О журнале Издательская этика Редколлегия Редакционный совет Редакция Для авторов Контакты
Russian

Экспорт новостей

Журнал в базах данных

eLIBRARY.RU - НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА



crossref.org
vak.ed.gov.ru/vak

GoogleАкадемия

Google Scholar

Главная arrow Архив номеров arrow №2 2023 (69) arrow АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ РИСКА РАЗВИТИЯ МИКРОСОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА ДЛЯ СИСТЕМЫ ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ВРАЧА
АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ РИСКА РАЗВИТИЯ МИКРОСОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА ДЛЯ СИСТЕМЫ ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ВРАЧА Печать
18.05.2023 г.

DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-2-12

Первышин Н.А.1, 3, Лебедев А.А.2, Лебедева Е.А.3, Галкин Р.А.3
1 ГБУЗ Самарской области «Самарская городская поликлиника № 4 Кировского района»
2 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
3 ФГБОУ ВО "Самарский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Резюме

Актуальность: большинство экспертов солидарны во мнении, что регулярное и качественное диспансерное наблюдение пациентов с сахарным диабетом на амбулаторном этапе является необходимым условием предотвращения развития сосудистых осложнений. Решение этой задачи тесно сопряжено с разработкой и широким клиническим внедрением инструментов цифрового здравоохранения, автоматизированных рабочих мест врачей, алгоритмов поддержки принятия решений.

Цель: повышение качества и эффективности амбулаторной помощи пациентам с сахарным диабетом 2 типа путем цифровизации амбулаторного приема, применения программного обеспечения автоматизированного рабочего места врача-эндокринолога (АРМЭ СД), разработки алгоритма оценки риска развития микрососудистых осложнений в качестве элемента системы поддержки принятия решений.

Материалы и методы: на основании анализа результатов клинического опыта применения АРМЭ СД разработан алгоритм оценки риска развития микрососудистых осложнений, позволяющий оптимизировать комплекс мероприятий диспансерного наблюдения пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Результаты: продемонстрировано повышение эффективности и качества оказания медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом 2 типа при применении АРМЭ СД в клинической практике; разработан цифровой алгоритм оценки риска развития микрососудистых осложнений, предусматривающий стратификацию рисков их развития по выбранным критериям для каждого из классов; определен достаточный минимум диспансерных лабораторно-инструментальных исследований с учетом уровня убедительности рекомендаций; предложен алгоритм персонализированной коррекции терапевтических целей лечения с учетом индивидуальных особенностей пациента, в том числе стадии хронической болезни почек и диабетической ретинопатии.

Выводы: клиническое применение алгоритма оценки риска развития сосудистых осложнений, разработанного с учетом актуальных отечественных и зарубежных клинических рекомендаций, позволяет объективно в численных значениях оценить вероятность прогрессирования отдельных классов микрососудистых осложнений сахарного диабета у конкретного пациента, определить мероприятия персонифицированной программы диспансерного наблюдения и реабилитации. Для лабораторно-инструментальной верификации предложены обследования, обладающие наибольшей диагностической значимостью и пригодные к хранению и обработке в цифровом формате. По результатам оценки риска непосредственно во время амбулаторного приема алгоритм формирует рекомендации по дифференцированному выбору терапевтических целей лечения, что позволяет оптимизировать персонализированную программу диспансерного наблюдения пациента.

Ключевые слова: сахарный диабет; риск развития микрососудистых осложнений; система поддержки принятия решений; диабетическая нефропатия; диабетическая ретинопатия; диспансерное наблюдение.

Контактная информация: Первышин Николай Александрович, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией данной статьи.
Соблюдение этических стандартов. Письменное согласие участника на проведение опроса и обработку полученных сведений было получено до начала опроса. Исследование одобрено решением локальной этической комиссии.
Для цитирования: Первышин Н.А., Лебедев А.А., Лебедева Е.А., Галкин Р.А. Алгоритм оценки риска развития микрососудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом для системы поддержки принятия решений врача. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2023; 69(2):12. Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1477/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-2-12

ALGORITHM FOR ASSESSING THE RISK OF MICROVASCULAR COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH DM FOR A DOCTOR'S DECISION SUPPORT SYSTEM
Pervyshin N.A.1, 3, Lebedev A.A.2, Lebedeva E.A.3,
Galkin R.A.3
1 GBUZ Samara region "The Samara city policlinic No. 4 of Kirovsky district"
2 Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "N.I. Pirogov Russian National Research Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation
3 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "The Samara state medical university" of the Ministry of Health of the Russian Federation

Abstract

Relevance: most experts agree that regular and high-quality dispensary monitoring of patients with diabetes mellitus at the outpatient stage is a necessary condition for preventing the development of vascular complications. The solution of this problem is closely connected with the development and widespread clinical implementation of digital healthcare tools, automated workplaces of doctors, decision support algorithms.

Objective: to improve the quality and effectiveness of outpatient care for patients with type 2 diabetes mellitus by digitalizing outpatient admission, using the software of the automated workplace of an endocrinologist (AWPE DM), developing an algorithm for assessing the risk of microvascular complications as an element of a decision support system.

Materials and methods: based on the analysis of the results of clinical experience in the use of ARME DM, an algorithm for assessing the risk of microvascular complications has been developed, which allows optimizing the complex of measures for dispensary observation of patients with type 2 diabetes mellitus.

Results: demonstrated an increase in the efficiency and quality of medical care for patients with type 2 diabetes mellitus when using AWPE DM in clinical practice; developed a digital algorithm for assessing the risk of microvascular complications, providing stratification of the risks of their development according to the selected criteria for each of the classes; determination of a sufficient minimum of dispensary laboratory and instrumental studies, taking into account the level of credibility of recommendations; personalized correction of therapeutic goals of treatment taking into account the individual characteristics of the patient, including the stage of chronic kidney disease and diabetic retinopathy.

Conclusions: the clinical application of the algorithm for assessing the risk of vascular complications, developed taking into account current domestic and foreign clinical recommendations, allows objectively in numerical values to assess the probability of progression of certain classes of microvascular complications of diabetes mellitus in a particular patient, to determine the activities of a personalized program of dispensary observation and rehabilitation. For laboratory and instrumental verification, examinations with the greatest diagnostic significance and suitable for storage and processing in digital format are proposed. Based on the results of the risk assessment directly during the outpatient appointment, the algorithm forms recommendations for the differentiated choice of therapeutic treatment goals, which makes it possible to optimize the personalized program of dispensary observation of the patient.

Keywords: diabetes mellitus; risk of microvascular complications; decision support system; diabetic nephropathy; diabetic retinopathy; dispensary observation.

Contact information: Pervyshin Nikolay Alexandrovich, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Pervyshin N.A. - http://orcid.org/0000-0002-9609-2725
Lebedev A.A. - https://orcid.org/0000-0002-5087-9397
Lebedeva E.A. - http://orcid.org/0000-0001-6494-3778
Galkin R.A. - http://orcid.org/0000-0003-3665-3161
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Competing interests. The authors declare the absence of any conflicts of interest regarding the publication of this paper.
Compliance with ethical standards. The written consent of the participant to conduct the survey and to process the information obtained was obtained prior to the start of the survey. The studies were approved by the decision of the local ethics committee.
For citation: Pervyshin N.A., Lebedev A.A., Lebedeva E.A., Galkin R.A. Algorithm for assessing the risk of microvascular complications in patients with diabetes mellitus for a doctor's decision support system. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia [serial online] 2023; 69(2):12. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1477/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-2-12 (In Rus).

Введение

Глобальная задача, которую ставит перед собой врач-эндокринолог при лечении пациента с сахарным диабетом (СД), состоит в том, чтобы не допустить раннего развития и прогрессирования сосудистых осложнений СД, в особенности, до их терминальных стадий, когда все усилия медиков и применение высоких технологий уже не приносят желаемого результата. При этом большинство отечественных экспертов отмечает, что именно регулярное и качественное диспансерное наблюдение пациентов на амбулаторном этапе позволяет существенно отодвинуть сроки развития сосудистых осложнений. Приоритетное значение придается совершенствованию инструментов контроля качества амбулаторного лечения СД с применением современных информационных технологий. В Указе Президента РФ от 9.05.2017 № 203 "О Стратегии развития информационного общества в РФ на 2017-2030 годы" [1] отмечено, что «основными задачами применения информационных и коммуникационных технологий для развития социальной сферы является реализация проектов по повышению доступности качественных медицинских услуг». Для полноценного внедрения методик цифрового здравоохранения в повседневную клиническую практику необходимы соответствующие инструменты: стандартизованные формализованные протоколы амбулаторных консультаций, программное обеспечение для их заполнения, базы данных, способные систематизировать и сохранять первичную медицинскую информацию [2]. Реализовать поставленную задачу в сфере эндокринологии позволяют специфические программные модули - автоматизированные рабочие места врачей-эндокринологов (АРМЭ). Разработка и интеграция в систему поддержки решений врача АРМЭ СД алгоритма оценки риска развития сосудистых осложнений позволяет повысить эффективность динамического наблюдения и реабилитации пациентов с СД 2 типа путем стратификации рисков микрососудистых осложнений, определения необходимого диспансерного минимума лабораторно-инструментальных исследований, достаточного для уточнения терапевтических целей лечения по объективным критериям.

Цель исследования: повышение качества и эффективности амбулаторной помощи пациентам с СД 2 типа путем цифровизации амбулаторного приема, применения программного обеспечения автоматизированного рабочего места врача-эндокринолога (АРМЭ СД), разработки алгоритма оценки риска развития микрососудистых осложнений в качестве элемента системы поддержки принятия решений.

Материалы и методы

Программа АРМЭ СД [3] представляет собой программу для ЭВМ, позволяющую собирать актуальные медицинские данные пациента непосредственно в условиях амбулаторного приема с последующей распечаткой формализованного протокола для амбулаторной карты (Форма 025/у). Программное обеспечение прошло клиническую апробацию и с 2018 г. используется в повседневной амбулаторной работе в медицинских организациях г. Самара. Важной особенностью АРМЭ СД является сохранение и систематизация клинических данных пациента в виде структурированного электронного медицинского документа (СЭМД), что позволяет обеспечить полноценную работу интегрированной гибкой системы поддержки принятия решений. Программа в автоматическом режиме рассчитывает индекс массы тела (ИМТ), скорость клубочковой фильтрации (СКФ), степень ожирения и стадию хронической болезни почек. В дальнейшем ассортимент диагностических и реабилитационных алгоритмов может быть расширен на основании цифрового анализа факторов риска развития и прогрессирования сосудистых осложнений СД.

Результаты

Для оценки качества и эффективности амбулаторной эндокринологической помощи пациентам с СД с применением АРМЭ СД выполнено сравнительное контролируемое исследование хронометража рабочего времени, затраченного на оформление амбулаторного дневника и оценки качества оказания медицинской помощи на основании анализа первичной учетной медицинской документации [4].

В исследовании приняли участие 167 пациентов с СД 2 типа, зарегистрированных в федеральном регистре сахарного диабета (ФРСД), у всех получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании (см. таб. 1). Критерии включения в исследование: пациенты в возрасте старше 18 лет, находящиеся под диспансерным наблюдением с ранее выявленным СД 2 типа. Критерии исключения: а) пациенты с впервые выявленным СД 2 типа; б) с острыми интеркуррентными заболеваниями; в) с обострением хронических сосудистых осложнений СД.

Методы регистрации исходов. Оценка времени оформления первичной документации выполнена заведующим поликлиникой, при этом не учитывались затраты на антропометрию, выписку направлений, рецептов и др. Хронометраж проводился сплошным методом у всех пациентов, записавшихся на прием в дни проведения исследования и соответствующих критериям отбора. Даты и результаты измерений внесены в протокол, соответствуют базе данных амбулаторных посещений. Внутренний контроль качества (ВКК) выполнен врачебной комиссией в составе заведующего поликлиникой и заместителя главного врача по клинико-экспертной работе. В соответствии с положениями Приказа МЗ РФ от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" [5] разработана Карта ВКК, позволяющая дать количественную оценку качества амбулаторного приема пациента с СД в баллах по 16 критериям на основе анализа первичной медицинской документации. Отбор амбулаторных дневников для контроля качества происходил случайным образом, некоторые пациенты вошли в обе группы выборки («Время приема» и «ВКК»), чем обусловлено несоответствие количества участников арифметической сумме исследованных случаев.

Для статистического анализа использовали специализированное программное обеспечение: SPSS 25.0 (IBM Corporation, Armonk, New York, USA). Поскольку значительных отклонений исследуемых признаков от нормальности распределения выявлено не было, использованы параметрические методы анализа.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов с СД 2 типа, принявших участие в исследовании применения АРМЭ СД на амбулаторном приеме

  Группа "Время приема" Группа "ВКК" Общая группа
Участники, n 125 72 167
Пол (мужской/женский), n 51/74 15/57 56/111
Средний возраст, лет 63,34 ± 10,62 65,99 ± 12,37 63,95 ± 11,58
"Стаж" СД, лет 8,25 ± 6,45 7,99 ± 5,30 8,37 ± 6,13
ИМТ, кг/м2 31,35 ± 6,26 31,12 ± 5,88

31,27 ± 6,04

При анализе данных хронометража продемонстрирована статистически значимая (p<0,05) разница средних значений времени амбулаторного приема, которая составила: 3 мин 47 сек между подгруппами «АРМЭ повторно» и «Традиционные дневники»; 3 мин 43 сек между подгруппами «АРМЭ впервые» и «АРМЭ повторно» (см. таб. 2).

Таблица 2

Средние значения времени, затраченного врачом на амбулаторный прием пациентов с СД, сек, (М±SD)

Группа №1 "Хронометраж" t приема, сек. (М±SD)
подгруппа «Традиционные дневники» 604,44±53,69
подгруппа «АРМЭ впервые» 600,23±33,95
подгруппа «АРМЭ повторно»

377,50 ± 27,24

Внутренний контроль качества выявил статистически значимую (p<0,05) разницу средних значений оценки качества между подгруппой «АРМЭ» и контрольной на 20% (таб. 3, см. ниже).

Таблица 3

Средние значения показателей качества амбулаторного приема пациентов с СД, баллы, (М±SD)

Группа №2 "ВКК" Оценка качества, баллы, (М±SD)
подгруппа «Традиционные дневники» 0,74±0,06
подгруппа «АРМЭ»

0,94±0,02

Определено статистически значимое различие показателя качества в баллах (p<0,05) по отдельным критериям: «Описание жалоб», «Анамнез», «Объективный осмотр», «План обследования», «План лечения», «Назначение лекарственных препаратов», что свидетельствует о том, что полноценно и качественно собранная и систематизированная клиническая информация по жалобам, анамнезу (в особенности, сердечно-сосудистых событий) и объективному статусу оказывает существенное влияние на точность определения рисков развития и прогрессирования осложнений СД и выбор терапевтических целей лечения, мероприятий диспансерного наблюдения и реабилитации.

Обсуждение

Систематизация клинических данных амбулаторной консультации пациента, включая жалобы, данные анамнеза и общего клинического статуса и сопутствующей коморбидной патологии, дает возможность комплексной цифровой оценки факторов риска, оказывающих влияние на динамику развития микрососудистых осложнений. В рабочую концепцию алгоритма заложены следующие принципы:

  1. соответствие актуальным клиническим рекомендациям международных и отечественных экспертных групп с учетом уровня достоверности доказательств и уровня убедительности рекомендаций;
  2. работа алгоритма предусматривает стратификацию риска развития микрососудистых осложнений по классам; оценку параметров специфических диагностических маркеров, выбор терапевтических целей лечения;
  3. для количественной оценки рисков осложнений СД предложены схемы расчета численного значения по баллам для каждого из основных классов сосудистых осложнений: (диабетической ретинопатии (ДР), диабетической нефропатии (ДН);
  4. для раннего выявления и мониторинга каждого из отдельных классов осложнений выбран ограниченный минимум специфических лабораторно-инструментальных обследований в качестве объективных численных критериев (диагностических маркеров);
  5. численные значения степени риска и диагностических маркеров пригодны к сохранению и обработке в цифровом формате;
  6. на основании обработки данных оценки риска и диагностических маркеров непосредственно во время амбулаторного приема формируются дифференцированные рекомендации по диспансерному наблюдению в соответствии с принципами доказательной медицины.

В группе микрососудистых осложнений СД выделено два основных класса, оказывающих значимое влияние на прогноз пациента с СД: ретинопатия (ДР) и нефропатия (ДН). Для каждого из классов на основании международных и отечественных клинических рекомендаций разработаны оригинальные таблицы, позволяющие стратифицировать риск их развития и прогрессирования по балльной системе.

Верификация и определение стадии отдельных осложнений СД происходит в соответствии с ограниченным количеством специфических объективных маркеров (критериев), доступных к диагностике на амбулаторном этапе и пригодных к цифровой оценке и использованию в алгоритме. Для ДР это данные оптической когерентной томографии – ангиографии (ОКТ-А); для ДН СКФ и креатинин/альбуминовый индекс. Поскольку исходные клинические параметры пациента сохранены программой АРМЭ в ходе амбулаторного приема в виде СЭМД, для работы цифрового алгоритма не требуется дополнительных усилий и затрат профессионального времени на их ввод.

Итогом количественной оценки риска развития и прогрессирования того или иного микрососудистого осложнения СД и детерминированных диагностических критериев является формирование индивидуальной программы диспансерного наблюдения и реабилитации пациента, в которой выделено два блока: регламент и сроки проведения диспансерных лабораторно-инструментальных обследований и дифференцировка терапевтических целей лечения с учетом вероятности развития микрососудистых осложнений. Данная программа, составляемая ежегодно, также сохраняется в виде СЭМД, а также может быть выведена на печать для амбулаторной карты.

Присвоение значений баллов отдельным факторам риска выполнено на основании анализа Клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов в актуальной редакции и Консенсусов международных экспертных групп (EASD, 2022) [6]. Итоговая оценка риска прогрессирования сосудистого осложнения рассчитывалась путем суммирования баллов отдельных факторов риска. Для более точной объективной оценки прогностической значимости, чувствительности и специфичности предикторов и математического обоснования присвоенных значений необходимо проведение дополнительных исследований.

Оценка риска ретинопатии. ДР является тяжелым микрососудистым осложнением СД и одной из ведущих причин слепоты среди трудоспособного населения. Общепризнанными ведущими факторами риска возникновения и прогрессирования ДР являются длительность СД и уровень гликемического контроля [7]. Отдельным пунктом выделено наличие в анамнезе пациента пролиферативной формы ДР и/или панретинальной лазерной коагуляции сетчатки. Надо отметить, что в большинстве клинических ситуаций эти события сопутствуют друг другу, поскольку фотокоагуляция является ведущим методом лечения и профилактики роста новообразованных сосудов. Количественная оценка факторов риска развития и прогрессирования ДР по баллам представлена в таб. 4.

Таблица 4

Оценка факторов риска диабетической ретинопатии, баллы

Фактор Оценка в баллах
возраст ≥ 40 лет + 1 балл
«стаж» СД менее 5 лет + 1 балл
«стаж» СД от 5 до 10 лет + 2 балла
«стаж» СД равен или более 10 лет + 3 балла
delta HbA1c более, чем на 1,5% превышает целевое значение + 1 балл
САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или АГ в анамнезе + 1 балл
ДАД ≥ 90 мм рт.ст. и/или АГ в анамнезе + 1 балл
уровень ЛПНП ≥2,5 ммоль/л и/или ИБС, ИБМ, сосудистые события в анамнезе + 1 балл
уровень СКФ ≤ 90 мл/мин/1,73 м2 и/или ДН в анамнезе + 1 балл
Панретинальная ЛКС и/или пролиферативная ДР в анамнезе

+ 2 балла

Примечание: delta HbA1c - показатель достижения терапевтической цели контроля углеводного обмена, рассчитан как разница между целевым уровнем и реальным значением HbA1c на момент консультации. (delta HbA1c = Х – ЦУ HbA1c);
СКФ - скорость клубочковой фильтрации;
UACR - индекс соотношения альбумина и креатинина в моче;
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ИБМ - ишемическая болезнь мозга; ЛКС - лазеркоагуляция сетчатки.

Стратификация риска ДР: умеренный ≤ 2 балла; высокий от 2 до 4 баллов; очень высокий ≥ 4 баллов.

Второй шаг работы алгоритма позволяет определить сроки и регламент мероприятий динамического наблюдения пациента с учетом степени риска развития и прогрессирования ДР. Классические рекомендации предусматривают полноценную комплексную консультацию врача-офтальмолога, включающую визиометрию, биомикроскопию передней камеры глаза, биомикроскопию глазного дна под мидриазом, офтальмотонометрию всем пациентам с СД в момент постановки диагноза для своевременной диагностики диабетического макулярного отека (ДМО) [8]. При этом подчеркнуто приоритетное значение скрининговых ежегодных осмотров пациентов с СД для своевременной идентификации лиц с риском развития тяжелой ДР, предотвращения ее прогрессирования и утраты зрения. Кроме того, для визуализации патологии глазного дна могут быть использованы фоторегистрация глазного дна с применением фундус-камеры, и флюоресцентная ангиография. У каждого из перечисленных методов имеются свои преимущества и недостатки, однако для скрининга и мониторинга оптимальна диагностическая методика, отвечающая двум основным критериям: во-первых, неинвазивность обследования, что определяет свободный регламент его использования; во-вторых, объективная количественная оценка патологических изменений на глазном дне, что позволяет получить детерминированный признак, пригодный к цифровой оценке и использованию в компьютерном алгоритме в соответствии с принципами доказательной медицины.

OКT-А (оптическая когерентная томография-ангиография) – это неинвазивная методика, основанная на низкокогерентной интерферометрии, позволяющая получить изображение микрососудистого русла тканей глаза с использованием алгоритма амплитудной декорреляции с разделением спектра (split-spectrum amplitude decorrelation angiography, SSADA), разработанный D. Huang и Y. Jia. [9]. С помощью данного метода стало возможным детально визуализировать и оцифровать морфологические и структурные изменения в сетчатке, патологию витреоретинального интерфейса, а также проводить биометрические расчеты. Существенной особенностью является возможность проведения процедуры без мидриаза, что позволяет применять методику без ограничений при динамическом наблюдении пациентов. Важным преимуществом ОКТ-А является возможность получения количественной оценки микрокапиллярного кровотока в любом конкретном слое сосудистой оболочки [10]. ОКТ_А рассматривается как обследование второй очереди, показанное пациентам с СД при подозрении на ДМО с целью его количественной оценки и мониторинга, оценки структурных изменений тканей глазного дна (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств –1) [11].

Включение количественных показателей, определяемых ОКТ-А (плотность и индекс кровотока и площадь фовеолярной ановаскулярной зоны) в протокол комплексного обследования пациентов с СД позволяет значительно повысить эффективность диагностики ДР. Данные показатели информативны и специфичны при ДР и нарастают по мере прогрессирования заболевания. Неинвазивность, чувствительность и доступность методики ОКТ-А обеспечивают возможность ее широкого применения для скрининга, мониторинга и прогнозирования микрососудистых изменений сетчатки у больных СД, анализ количественных параметров ОКТ-А, характерных и специфичных для каждой из стадий ДР, имеет важное значение для объективной доказательной оценки патологических изменений в сетчатке [12], а также оценки эффективности лечебных мероприятий, пригодно для использования в цифровых алгоритмах.

При умеренном риске прогрессирования ДР ОКТ-А может послужить альтернативой комплексному инвазивному осмотру врача-офтальмолога, включающему визиометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, биомикроскопию глазного дна под мидриазом, офтальмотонометрию. При высоком риске стандартный инвазивный офтальмологический осмотр рекомендован 2 раза в год, при очень высоком риске 4 раза в год с дополнительным наблюдением в офтальмологическом диабетическом центре 2 раза в год.

Для пациентов с уже верифицированной высокой и очень высокой степенью риска развития (прогрессирования) ДР алгоритм акцентирует внимание врача на достижении терапевтических целей компенсации углеводного, липидного обмена и АД, выводя целевые значения в отдельное поле, дифференцируя их с учетом индивидуальных особенностей пациента и результатов стратификации рисков других сосудистых осложнений СД, пример представлен в таб. 5.

Таблица 5

Целевые значения показателей компенсации углеводного, липидного обмена и АД, сформированные алгоритмом оценки риска развития сосудистых осложнений (пример)

Целевое значение HbA1c 6,5%
Целевое значение САД ≤ 130 мм рт.ст
Целевое значение ДАД ≤ 85 мм рт.ст
Целевой уровень ЛПНП

≤ 2,5 ммоль/л

Оценка риска нефропатии. ДН - специфическое поражение почек при СД, приводящее к формированию узелкового или диффузного гломерулосклероза, с неблагоприятным клиническим исходом в терминальную почечную недостаточность [13]. Развитие и прогрессирование ДН имеет много сходных черт с ДР: скудная симптоматика на ранних стадиях, существенное влияние факторов риска на течение ДН, высокая вероятность диагностики осложнения одновременно с заболеванием (до 20-40% пациентов с СД 2 типа [14].

На первом этапе оценки риска развития ДН алгоритм предусмотрена стратификация нефрологического риска по балльной системе на основании клинических и анамнестических факторов (таб. 6, см. ниже).

Таблица 6

Оценка факторов риска ДН, баллы

Фактор Оценка в баллах
«стаж» СД менее 5 лет + 1 балл
«стаж» СД от 5 до 10 лет + 2 балла
«стаж» СД равен или более 10 лет + 3 балла
delta HbA1c более, чем на 1,5% превышает целевое значение + 1 балл
САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или АГ в анамнезе + 1 балл
ДАД ≥ 90 мм рт.ст. и/или АГ в анамнезе + 1 балл
СКФ ≤ 90 мл/мин/1,73 м2 и/или ДН в анамнезе + 2 балла
UACR ≥ 30 мг/г и/или ДН в анамнезе + 2 балла
уровень ЛПНП ≥2,5 ммоль/л и/или ИБС, ИБМ, нефатальные сосудистые события в анамнезе + 1 балл
панретинальная ЛКС и/или пролиферативная ДР в анамнезе + 1 балл

Примечание: delta HbA1c - показатель достижения терапевтической цели контроля углеводного обмена, рассчитан как разница между целевым уровнем и реальным значением на момент консультации. (delta HbA1c = Х – ЦУ HbA1c);
СКФ - скорость клубочковой фильтрации;
UACR - индекс соотношения альбумина и креатинина в моче;
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ИБМ - ишемическая болезнь мозга; ЛКС - лазеркоагуляция сетчатки.

Стратификация риска ДН: умеренный ≤ 2 балла; высокий от 2 до 4 баллов; очень высокий ≥ 4 баллов.

Вторым этапом алгоритм формирует оценку актуальных лабораторных показателей фильтрационной функции почек. Поскольку современная концепция классификации ДН основывается на определении стадии ХБП по величине СКФ и альбуминурии [15], именно эти параметры определяют регламент диспансерного мониторинга при ДН.

Согласно метаданным многих актуальных клинических исследований, динамика СКФ тесно взаимосвязана с сердечно-сосудистыми рисками и позволяет дифференцировать приоритеты терапии в соответствии с прогнозом, в частности определить какое из осложнений СД несет большую опасность для пациента: высокие сердечно-сосудистые риски при умеренных темпах прогрессирования ХБП или риск развития терминальной почечной недостаточности превышает риск летальных сердечно-сосудистых событий. На настоящее время исследования кардиоренального синдрома при СД еще не завершены и конкретные методические рекомендации по выбору терапевтической тактики на основании прогноза риска развития того или иного осложнения не разработаны. В дальнейшей перспективе дифференциальная стратификация рисков ДН и сердечно-сосудистых заболеваний по баллам, примененная в алгоритме оценки факторов риска развития сосудистых осложнений, позволит определять траекторию медикаментозной терапии с учетом кардио-и нефропротективных свойств сахароснижающих препаратов.

UACR, Urine Albumin-to-Creatinine Ratio - индекс соотношения альбумина и креатинина в моче. Согласно клиническим рекомендациям Российской Ассоциации Эндокринологов [16], это наиболее точный интегральный показатель динамики прогрессирования ХБП у пациентов СД. Величина UACR является индикатором системной эндотелиальной дисфункции нефронов, состояния проницаемости гломерулярного барьера, реабсорбционной способности проксимальных канальцев почек. Существенным моментом является тот факт, что согласно оценкам международных экспертных групп, UACR может быть использован не только для диагностики, но и для оценки прогноза ХБП при СД, являясь более значимым индикатором почечной дисфункции, чем степень альбуминурии.

Рекомендации по регламенту диспансерного мониторинга ДН, сформированные алгоритмом оценки риска развития диабетического поражения почек, предусматривает контроль UACR и СКФ всем трудоспособным пациентам с СД вне зависимости от выявленных рисков 1 раз в год. При умеренном риске ДН алгоритм рекомендует определение UACR и СКФ 2 раза в год. При высоком риске ДН значительно возрастает вероятность развития сопутствующих осложнений ХБП (АГ, анемии, электролитных, минеральных и костных нарушения) (ADA, 2019), поэтому в рекомендуемый комплекс динамического наблюдения пациента могут быть включены консультация нефролога, ОАК, ЛПНП, натрий и калий сыворотки 1 раз в год. При очень высоком риске ДН частота мониторинга диспансерного минимума повышена до 2 раз в год.

Аналогично рекомендациям при оценке рисков ретинопатии, пациентам с верифицированным высоким риском ДН, алгоритм дифференцирует терапевтические цели лечения (HbA1c, ЛПНП, АД) и выводит их в отдельную таблицу (таб. 5, см. выше).

Выводы

1) Применение АРМЭ СД в амбулаторной практике позволяет оптимизировать работу врача, сокращая затраты времени на заполнение первичной документации и повышая качество оказания медицинской помощи.

2) Разработанный алгоритм системы поддержки принятия решений для оценки развития и прогрессирования микрососудистых осложнений СД позволяет выделить группы высокого риска и составить персонализированную программу диспансерного наблюдения для конкретного пациента.

Библиография

  1. О Стратегии развития информационного общества в Российской Федерации на 2017–2030 годы: Указ Президента Российской Федерации от 09.05.2017 г. №203. Режим доступа: http://www.kremlin.ru/acts/bank/41919. (Дата обращения: 15.02.2023)
  2. Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В., Исаков М.А., Дедов И.И. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: что изменилось за последнее десятилетие? Терапевтический архив 2019; 91(10): 4–13. DOI: http://dx.doi.org/10.26442/00403660.2019.10.000364.
  3. Первышин Н.А., Зеленко Л.С., Галкин Р.А., Спиваков Д.А. Автоматизированное рабочее место врача-эндокринолога для приема пациентов с сахарным диабетом (АРМЭ СД). Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ № 2018619024 от 27 июля 2018 г. Режим доступа: https://www1.fips.ru/publication-web/publications/document?type= doc&tab=PrEVM&id=644BF10A-C871-4BB6-8E1A-84CC2F818D58. (Дата доступа: 02.02.2023)
  4. Первышин Н.А., Лебедева И.В., Лебедева Е.А., Галкин Р.А., Наговская Н.Г. Формализация и информатизация амбулаторного приема пациентов с заболеваниями щитовидной железы. Профилактическая медицина 2019; 22(6)24-33. DOI: http://dx.doi.org/10.17116//profmed20192206124
  5. Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи: Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н. Режим доступа: https://www.rncrr.ru/upload/Doc/N203.pdf. (Дата обращения: 15.02.2023)
  6. EASD, 2022. Режим доступа: https://www.easd.org/annual-meeting/easd-2022.html. (Дата доступа: 02.02.2023).
  7. Демидова Т.Ю., Кожевников А.А. Диабетическая ретинопатия: история, современные подходы к ведению, перспективные взгляды на профилактику и лечение. Сахарный диабет 2020; 23(1):95-105. DOI: http://dx.doi.org/10.14341/DM10273
  8. Klein R., Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol 1984; 102(4): 527–532. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/archopht.1984.01040030405011.
  9. Yali Jia, Ou Tan, Jason Tokayer, Benjamin Potsaid, Yimin Wang, Jonathan J. Liu et al. Split-spectrum amplitude-decorrelation angiography with optical coherence tomography. Opt Express 2012 Fed 13; 20(4): 4710–4725.
  10. Tokayer J, Jia Y, Dhalla AH, Huang D. Blood flow velocity quantification using split-spectrum amplitude-decorrelation angiography with optical coherence tomography. Biomed. Opt. Express 2013; 4(10): 1909-1924.
  11. Virgili G., Menchini F, Murro V, Peluso E, Rosa F, Casazza G. Optical coherence tomography (OCT) for detection of macular oedema in patients with diabetic retinopathy. Cochrane database Syst Rev 2011; (7):CD008081. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD008081
  12. Нероев В.В., Фадеева В.А., Охоцимская Т.Д. Визуализация аваскулярной зоны при диабетической ретинопатии методом ОКТ-ангиографии. Инфекция, иммунитет, фармакология 2016; (5): 138-140.
  13. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., Викулова О.К., Галстян Г.Р., Кураева Т.Л и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом Сахарный диабет 2019; 22(1): 1-144.
  14. Tuttle KR., Bakris GL, Bilous RW, Chiang JL, de Boer IH, Goldstein-Fuchs J, et al. Diabetic kidney disease: a report from an ADA Consensus Conference Diabetes Care 2014; 37(10): 2864–2883. DOI: http://dx.doi.org/10.2337/dc14-1296
  15. Levin A, Stevens PE, Bilous RW, Coresh J, De Francisco ALM, De Jong PE, et al. Kidney disease: Improving global outcomes (KDIGO) CKD work group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney International Supplements 2013;3(1):1-150. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/kisup.2012.73.
  16. Клинические рекомендации "Сахарный диабет 2 типа у взрослых" [Электронный ресурс]. Общественная организация "Российская ассоциация эндокринологов" 2019. Режим доступа: https://rae-org.ru/library/recommendations. (Дата доступа: 02.02.2023)

References

  1. On the Strategy for the Development of the Information Society in the Russian Federation for 2017–2030: Decree of the President of the Russian Federation dated 05/09/2017. №203. Available from: http://www.kremlin.ru/acts/bank/41919. [cited 2023 Feb 15] (in Rus).
  2. Shestakova MV, Vikulova OK, Zheleznyakova AV, Isakov MA, Dedov II. Diabetes epidemiology in Russia: what has changed over the decade? Therapeutic аrchive 2019; 91(10):4–13. DOI: http://dx.doi.org/10.26442/00403660.2019.10.000364
  3. Pervyshin NA, Zelenko LS, Galkin RA, Spivakov DA. Automated workplace of an endocrinologist for the reception of patients with diabetes mellitus (AWPE DM). Svidetel'stvo o gosudarstvennoy registratsii programm dlya EVM № 2018619024 ot 27 iyulya 2018 g. Available from: https://www.fips.ru/registers-doc-view/fips_servlet?DB=EVM&rn=5112&DocNumber=2018619024&TypeFile=html. [cited 2023 Feb 02]. (In Rus.).
  4. Pervyshin NA, Lebedeva IV, Lebedeva EA, Galkin RA, Nagovskaya NG. Formalization and informatization of an outpatient appointment among patients with thyroid diseases. Profilakticheskaya meditsina 2019; 22(6):24‑33. DOI: http://dx.doi.org/10.17116//profmed20192206124. (In Rus.)
  5. On the approval of the criteria for assessing the quality of medical care: Order of the Ministry of Health of Russia dated May 10, 2017 N 203n 203н. Available from: https://www.rncrr.ru/upload/Doc/N203.pdf. [cited 2023 Feb 15] (in Rus).)
  6. EASD, 2022. Режим доступа: https://www.easd.org/annual-meeting/easd-2022.html [cited 2023 Feb 02].
  7. Demidova TY, Kozhevnikov AA. Diabetic retinopathy: history, modern approaches to management, prospective views of prevention and treatment. Sakharnyy diabet 2020; 23(1):95-105. DOI: http://dx.doi.org/10.14341/DM10273
  8. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol 1984;102(4):527–532. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/archopht.1984.01040030405011. (In Rus.)
  9. Yali Jia, Ou Tan, Jason Tokayer, Benjamin Potsaid, Yimin Wang, Jonathan J. Liu et al. Split-spectrum amplitude-decorrelation angiography with optical coherence tomography. Opt Express 2012 Fed 13; 20(4): 4710–4725.
  10. Tokayer J, Jia Y, Dhalla AH, Huang D. Blood flow velocity quantification using split-spectrum amplitude-decorrelation angiography with optical coherence tomography. Biomed. Opt. Express 2013; 4(10):1909-1924. DOI: http://dx.doi.org/10.1364/BOE.4.001909.
  11. Virgili G, Menchini F, Murro V, Peluso E, Rosa F, Casazza G. Optical coherence tomography (OCT) for detection of macular oedema in patients with diabetic retinopathy. Cochrane database Syst Rev 2011; (7):CD008081. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD008081.
  12. Neroev VV, Fadeeva VA, Okhotsimskaya TD. Visualization of the avascular zone in diabetic retinopathy by OCT angiography. Infektsiya, immunitet, farmakologiya 2016; (5):138-140. (In Rus.).
  13. Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AY, Vikulova OK, Galstyan GR, Kuraeva TL, et al. Algoritmy spetsializirovannoy meditsinskoy pomoshchi bol'nym sakharnym diabetom. 9-y vypusk. [Algorithms of specialized medical care for patients with diabetes mellitus. 9th edition]. Sakharnyy diabet 2019;22(1):1-144. (In Russ.) DOI: http://dx.doi.org/10.14341/DM221S1
  14. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, Chiang JL, de Boer IH, Goldstein-Fuchs J, et al. Diabetic kidney disease: a report from an ADA Consensus Conference. Diabetes Care 2014;37(10):2864–2883. DOI: http://dx.doi.org/10.2337/dc14-1296.
  15. Levin A, Stevens PE, Bilous RW, Coresh J, De Francisco ALM, De Jong PE, et al. Kidney disease: Improving global outcomes (KDIGO) CKD work group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney International Supplements 2013; 3(1):1-150. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/kisup.2012.73
  16. Clinical recommendations "Type 2 diabetes mellitus in adults". Obshchestvennaya organizatsiya "Rossiyskaya assotsiatsiya endokrinologov", 2019. Available from: https://rae-org.ru/library/recommendations [cited 2023 Feb 02]. (In Rus.)

Дата поступления: 27.02.2023


Просмотров: 2398

Ваш комментарий будет первым

Добавить комментарий
  • Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме.
  • Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:

Код:* Code

Последнее обновление ( 20.06.2023 г. )
« Пред.   След. »
home contact search contact search