О журнале Издательская этика Редколлегия Редакционный совет Редакция Для авторов Контакты
Russian

Экспорт новостей

Журнал в базах данных

eLIBRARY.RU - НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

crossref.org
vak.ed.gov.ru/vak

GoogleАкадемия

Google Scholar

Вниманию авторов!
Плата с авторов за публикацию рукописей не взимается

C 2017 года редакция начинает публикацию материалов Документационного Центра Всемирной Организации Здравоохранения.

С 2016 года DOI присваивается всем научным статьям, публикуемым в журнале, безвозмездно. 
Главная arrow Архив номеров arrow №4 2009 (12) arrow Медико-социальные особенности формирования заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей дошкольного возраста
Медико-социальные особенности формирования заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей дошкольного возраста Печать
21.12.2009 г.

УДК: 616-036.865+613.954

Симанова С.Н.1, Терлецкая Р.Н.2
1
МУЗ «Химкинская детская городская поликлиника», г. Химки
2ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Medical and social features of formation of locomotor sytem diseases in children of preschool age
Simanova S.N.
1, Terletskaya R.N.2
1
«Children's city polyclinic», Khimki, Moscow region.
2 Scientific Centre for children’s health of the Russian Academy of Medical Science, Moscow. 

Представлены результаты анализа заболеваемости и инвалидности, обусловленной болезнями костно-мышечной системы, у детей и подростков Липецкой области. Выявлены неблагоприятные тенденции в динамике указанных показателей, особенно среди подросткового населения. При социологическом исследовании (анкетирование 300 родителей) были установлены этапы и особенности формирования ортопедической патологии у детей дошкольного возраста. Среди них значимыми были факторы, касающиеся наследственной предрасположенности, условий и образа жизни семьи, неблагоприятных воздействий окружающей среды, медицинской активности родителей, трудностей в диагностике и организации лечения этой группы детей. Results of the analysis of morbidity and disability caused by osteomuscular system diseases in children and adolescents in Lipetsk region are submitted. Unfavorable trends in the dynamics of the specified indicators are revealed especially among the adolescent population. With sociological examination (questioning of 300 parents) stages and features of formation of an orthopedic pathology in children of preschool age have been determined. Among them the following factors were marked as significant: hereditary predisposition, family conditions and life style, unfavorable environmental impact, medical activity of parents, difficulties in diagnostics and organizations of treatment of this group of children.

Ключевые слова: заболеваемость, инвалидность, опорно-двигательный аппарат, дети дошкольного возраста.

Key words: morbidity, disability, locomotor system, children of preschool age.

Обеспечение здоровья детей — главная задача общества. Дети и подростки являются основным ресурсом человеческого общественного и экономического развития. Состояние здоровья детского населения России за последние годы приобрело явно негативные тенденции [1, 2, 3].

В Российской Федерации число больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (ОДА), зарегистрированных учреждениями здравоохранения в 2007 г., составило среди детей 0–14 лет 1, 7 млн. человек и среди подростков 15–17 лет – 0,9 млн. человек или 3,6% и 7,6% соответственно от общего числа больных (форма 12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных в районе обслуживания лечебного учреждения»). В структуре общей заболеваемости болезни костно-мышечной системы (КМС) у детей занимают 8 место, у подростков - 4 место.

Хотя в структуре общей заболеваемости среди детского и подросткового населения болезни костно-мышечной системы составляют небольшой удельный вес, показатель заболеваемости у детей на 100000 детского населения превышает 8000 и у подростков 14000.

Актуальность проблемы заболеваемости ОДА определяется не столько ее масштабами, сколько социально-экономическими потерями. Социальными последствиями заболеваемости ОДА для государства являются снижение числа молодёжи призывного возраста и сокращение мобилизационного потенциала. Об этом свидетельствуют показатели медицинского освидетельствования юношей при подготовке к военной службе. В структуре негодности при первичной постановке на воинский учет болезни костно-мышечной системы в 2006 г. составляли 8,8%, при призыве - 17,9%, а в структуре возврата в первые 3 месяца - 20,6% [5].

Главное экономическое последствие потери здоровья в детском возрасте при данной патологии – это уменьшение численности трудового потенциала страны и связанное с этим недополучение валового внутреннего продукта [1]. В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано 25,4 тыс. детей в возрасте 0-17 лет, признанных инвалидами в связи с патологией ОДА (форма 19 «Сведения о детях-инвалидах»). Распространенность инвалидности, в связи с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани, составляет 8,4 на 10 000 детей в возрасте 0–17 лет (4,3% среди всех детей-инвалидов). Данная патология как причина инвалидности по обусловившему заболеванию занимает 7-ое место.

Липецкая область относится к числу стабильно благополучных территорий в Центральном регионе России по заболеваемости ОДА у детей и подростков, показатели которой значительно ниже российского и федерального уровня (табл. 1). Однако в ее динамике отмечаются неблагоприятные тенденции – достоверный рост заболеваемости особенно среди подростков.

Таблица 1

Заболеваемость болезнями костно-мышечной системы детей различных возрастных групп на 100 000 соответствующего возраста

   2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г.
В возрасте 0-14 лет
РФ 8047,5 7737,3 7864,1 8061,8 8029,8
ЦФО 9729,0 9669,1 9977,2 9907,9 9975,2
Липецкая область 4786,5 5032,6 4907,4 5108,7 5448,2
В возрасте 15-17 лет
РФ 12 112,9 12 102,8 13 247,6 14 250,3 14 213,2
ЦФО 13006,6 13314,2 14768,2 14998,7 15121,1
Липецкая область 8694,3 8669,6 9483,9 10155,3 10433,1

Распространенность инвалидности в связи с указанной патологией нарастает за счет детей подросткового возраста и ее показатели выше, чем в Центральном федеральном округе и в России в целом (табл. 2). Липецкая область среди субъектов Центрального федерального округа по уровню инвалидности в результате болезней костно-мышечной системы занимает 11 место. Вместе с этим этот факт можно расценивать не только как результат нарастания неблагоприятных исходов заболеваний ОДА, но и как результат достаточно полной регистрации детей-инвалидов при данной патологии.

Таблица 2

Инвалидность, обусловленная болезнями костно-мышечной системы, у детей различных возрастных групп на 10 000 соответствующего возраста

  2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г.
В возрасте 0-14 лет
РФ 8,6 8,32 7,71 7,31 7,14
ЦФО 8,39 8,59 8,04 7,53 7,31
Липецкая область 8,22 8,44 8,12 8,18 7,9
В возрасте 15-17 лет
РФ 15,1 15,17 14,8 14,69 14,01
ЦФО 13,39 14,3 14,3 15,18 15,14
Липецкая область 14,42 16,15 20,07 20,81 19,72

Изучение влияния различных факторов на состояние опорно-двигательного аппарата ребёнка является перспективным направлением отечественной и зарубежной медицины [4, 6, 7, 8]. Углубленный анализ природы ортопедических нарушений у детей требует понимания последовательности развития патологического процесса, определения приоритетности функциональных и структурных расстройств, исследования взаимовлияния различных систем и органов, выявления возможных предпосылок и условий развития нарушений ОДА. Решение этих вопросов обеспечит более высокий уровень оказания ортопедической помощи за счет своевременной стабилизации патологического процесса и профилактики формирования органических изменений.

Целью настоящего исследования явилось определение медико-социальных особенностей формирования заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей дошкольного возраста. Было проведено анкетирование 300 родителей детей, посещающих детские дошкольные учреждения г. Липецка, имеющие в своем составе специализированные ортопедические группы. Анкетирование проводилось при условии информированного согласия родителей, путем опроса врачом. Для решения поставленных задач были выделены две группы:

- основная группа - 150 детей, которые на момент исследования имели различные заболевания опорно-двигательного аппарата;

- группа сравнения - 150 детей, у которых указанная патология не отмечалась.

Основными позициями в анкетах для родителей были оценка состояния здоровья родителей, наследственной предрасположенности, социальных условий жизни семьи, наличия хронических заболеваний у ребенка и его физической активности, особенностей формирования заболеваний ОДА (структура, начало возникновения), доступности и удовлетворенности специализированной медицинской помощью.

Возраст родителей при рождении ребенка колебался от 20 до 42 лет в основной группе и от 18 до 46 лет в группе сравнения. Отцы были несколько старше матерей: в основной группе средний возраст отца составлял 27,1±4,7 года, матери - 25,5±5,0 лет; в группе сравнения - 28,1±3,8 года и 24,4±4,5 года соответственно. Достоверных различий возраста родителей по группам наблюдения не выявлено, p<0,05.

Было установлено, что группы наблюдения не различались и по возрасту детей. Так, дети с патологией ОДА были в возрасте от 1 года до 7 лет (средний возраст 4,9±1,6 года), в группе сравнения - от 3 до 7 лет (средний возраст 4,8±1,2 года). Наибольший удельный вес составляли дети в возрасте 4-6 лет и по возрастной структуре обе группы были идентичными.

Аналогичная ситуация отмечалась и в отношении гендерной структуры групп детей, которые состояли из почти одинакового числа мальчиков и девочек. В основной группе было 72 (48%) мальчика и 78 (52%) девочек, в группе сравнения - 74 (49,3%) и 76 (50,7%) соответственно.

Таким образом, изучаемые группы были идентичными по возрасту родителей, по возрастному и половому составу детей, что повышает достоверность проводимых исследований и позволяет вычленить факторы, влияющие на формирование заболеваний ОДА.

В результате опроса было установлено, что у детей основной группы отмечались различные отклонения со стороны костно-мышечной системы. При этом у 119 (79,3%) из 150 детей имела место сочетанная патология ОДА.

Следует отметить, что только 81 (54%) детей указанные нарушения были выявлены врачом-ортопедом. Чаще всего на нее впервые обращали внимание родители ребенка – в 40 (26,7%) случаях. При профилактическом осмотре заболевания ОДА были диагностированы у 21 (14%) ребенка.

Подавляющее большинство детей наблюдалось по поводу отклонений со стороны позвоночника – 125 (83,3%) (рис. 1).

Рис. 1
Рис. 1. Доля детей с различными заболеваниями ОДА (%)

В основном это были дети с нарушениями осанки – 90 (72%) из 125 пациентов. Имели место и более выраженные отклонения, такие деформации позвоночника как сколиоз (42 ребенка), кифоз (3 ребенка) и др. Значительную группу составляли дети с различными деформациями стопы 104 (69,3%). Прежде все это были пациенты с плоскостопием различной степени тяжести и плосковальгусными стопами – 98 (94,2%) из 104 пациентов. Наличие деформаций грудной клетки (воронкообразная, килевидная и др.) у детей отмечали 26 (17,3%), нижних конечностей - 19 (12,7%) родителей.

Болезни костно-мышечной системы у наблюдаемых детей диагностировались с рождения и до 7 лет, в среднем это составляло 3,6±0,9 года. У мальчиков заболевания ОДА выявлялись несколько раньше, чем у девочек 3,5±1,4 года против 4,2±1,0, однако различия не имели достоверный характер, p>0,05.

При сравнительном анализе сроков диагностики различных форм патологии ОДА было установлено, что деформации нижних конечностей и плоскостопие обнаруживались при рождении и на первом году жизни, а нарушение осанки, сколиоз и деформации грудной клетки в возрасте старше одного года (рис 2).

Рис. 2
Рис. 2. Диагностика различных форм патологии ОДА у детей в зависимости от возраста (%)

Для всех форм заболевания был характерен подъем их выявляемости у детей в возрасте 3-5 лет. Все случаи деформации нижних конечностей были диагностированы к 4 годам, грудной клетки к 5 годам, плоскостопие к 6 годам, а нарушения осанки и сколиоз продолжали выявляться до 7 лет.

С целью установления влияния состояния здоровья родителей на возникновение заболеваний ОДА проводился опрос о наличии у них хронической патологии до рождения детей. Следует отметить, что в обеих группах хронические заболевания у родителей имели место с одинаковой частотой – у 40 (26,7%) и 39 (26%) отцов и матерей основной и контрольной групп соответственно. При этом матери значительно чаще были больны по сравнению с отцами: в основной группе 24 (16%) против 8 (5,3%), в группе сравнения 24 (16%) против 7 (4,7%) случаев. Наличие хронической патологии у матери и у отца наблюдалось в 8 (5,3%) семьях как в основной группе, так и в группе сравнения.

Анализ структуры хронической заболеваемости родителей показал, что у детей с патологией ОДА матери достоверно чаще имели болезни органов пищеварения (6,7% против 2,7%) и костно-мышечной системы (6,0% против 4,0%). Болезни органов пищеварения у них были представлены хроническим гастродуоденитом и холециститом, а патология ОДА – остеохондрозом и сколиозом.

Особый интерес представляло выявление наследственной отягощенности патологией ОДА у наблюдаемых детей. Опрос показал, что в 59 (39,3%) семьях основной группы и в 47 (31,3%) семьях группы сравнения у ближайших родственников были заболевания ОДА. Преобладание наследственной отягощенности заболеваниями ОДА в основной группе может быть связано с повышенным вниманием родителей к той же патологии у родственников, какая наблюдается у детей. Однако различия оказались недостоверными, p<0,05. В обеих группах выявлялось преобладание наследственной отягощенности болезнями КМС по материнской линии: недостоверное в основной группе - 18% против 11,3% (p>0,05), и достоверное в группе сравнения – 14,7% против 7,3% (p<0,05). Наследственная отягощенность по отцовской и материнской линии отмечалась в 10% и 9,3% семей соответственно. Таким образом, у детей с заболеваниями ОДА чаще, чем в группе сравнения встречалась данная патология по отцовской линии (11,3% против 7,3%). Структура заболеваний ОДА у родственников наблюдаемых детей представлена на рисунке 3.

Рис. 3
Рис. 3. Наследственная отягощенность заболеваниями ОДА у детей различных групп (%)

Наиболее распространенными отклонениями со стороны ОДА у родственников детей обеих групп было плоскостопие, остеохондроз и сколиоз, в основной группе еще и деформация нижних конечностей. Как видно из рисунка, данная патология преобладала в семьях основной группы, но оно было достоверным только в отношении остеохондроза (22,6% против 10%) и деформаций нижних конечностей (10% против 0,7%), (р<0,05).

Достоверно чаще у детей с патологией ОДА по материнской линии отмечался сколиоз (15,3% против 3,3%), остеохондроз (15,3% против 7,3%), по отцовской линии - деформация нижних конечностей (8,7% против 1,3%). В группе сравнения отмечалась аналогичная ситуация в отношении сколиоза (10,7% против 6,0%), и остеохондроза (6,7% против 3,3%).

Существенным фактором, влияющим на возникновение заболеваний у детей является течение беременности и родов. Отклонения в течении беременности и родов отметили 64 (42,7%) матерей детей с патологией ОДА и 59 (39,3%) матерей из группы сравнения. Их сочетание отмечалось в 15 (10,5%) и 16 (10,6%) случаев, соответственно. ОРВИ и грипп во время беременности перенесли 14% матерей детей с заболеваниями ОДА и 20% матерей из группы сравнения.

Несмотря на отсутствие межгрупповых различий в целом, при структурированном анализе удалось установить особенности течения беременности и родов у матерей основной группы. Так, у них достоверно чаще отмечалась такая патология во время беременности как гестозы (7,3% против 4%), угроза прерывания беременности (6,7% против 4%), анемия (5,3% против 2%) и патология во время родов – гипоксия плода различной этиологии (6% против 3,3%).

Профессиональные вредности до рождения ребенка чаще имели родители основной группы: 28 (18,7%) матерей и 22 (14,7%) отцов против 18 (12%) матерей и 15 (10%) отцов группы сравнения. Однако различия не были достоверными. Вместе с этим, в основной группе было больше семей, в которых профессиональные вредности имели мать и отец – 13 (8,7%) против 6 (4%).

Среди профессиональных вредностей назывались химические и лекарственные вещества, шум, пыль, электромагнитное излучение, работа с компьютерами и др.

Вредные привычки в виде курения были зафиксированы достоверно чаще в семьях детей с заболеваниями ОДА – 72 (48%) против 46 (30,6%), p<0,05, но в основном за счет отцов. Доля курящих матерей в основной группе была значительно меньше (4,7%), чем в группе сравнения (12,7%), p<0,05.

На регулярный прием алкоголя чаще указывали родители основной группы, как матери, так и отцы – 8 (5,3%) против 5 (3,3%) и 23 (15,3%) против 16 (10,7%) соответственно. Но указанные различия не были значимыми p>0,05.

При опросе родителей выясняли общие условия жизни детей в семье. Было установлено, что подавляющее большинство семей проживали в отдельных благоустроенных квартирах – 125 (84%) из основной группы и 125 (83,3%) из группы сравнения. Полная семья была у 123 (82%) детей с патологией ОДА и у 124 (82,7%) детей группы сравнения. Одинаково часто родители расценивали психологический климат в семье как хороший – в 135 (90%) и в 145 (96,7%) случаев соответственно. Следует обратить внимание, что средний доход семьи на человека, где находились дети с патологией ОДА, был значительно ниже (2,5±1,4 тыс. руб.), чем в группе сравнения (6,6±5,0 тыс. руб.), p<0,05.

Известно, что на формирование патологии ОДА оказывает влияние заболеваемость ребенка и образ жизни. Анализ показал, что дети с патологией ОДА и без нее одинаково часто болели острыми и хроническими заболеваниями. На долю детей, имевших в анамнезе острые заболевания (ОРВИ, грипп, бронхиты, детские инфекции) в основной группе приходилось 70,7% (106 детей), в группе сравнения – 72% (108 детей). По мнению родителей, их дети имели хронические заболевания в 16 (10,7%) и 12 (8%) случаев, соответственно. Сравнительный анализ структуры хронической патологии не показал существенных различий. Так, в основной группе болезни органов пищеварения отмечались у 9 детей, атопический дерматит - у 4, болезни мочеполовой системы – у 3 и прочие – у 4 детей. В группе сравнения 7 детей имели болезни органов пищеварения, 3 - болезни мочеполовой системы, 1 ребенок – атопический дерматит и 4 детей – прочие заболевания.

Дети обеих групп одинаковое время в среднем проводили на свежем воздухе: в основной группе 2,2±1,0 часов, в группе сравнения 2,5±0,7 часов. В среднем на просмотр телепередач тратилось 1,6±0,9 и 1,5±0,9 часов, соответственно. Большинство из них вели подвижный образ жизни – 95,3% и 96,7% детей, соответственно. Вместе с этим, дети с патологией ОДА несколько чаще посещали гимнастические, хореографические кружки, занимались спортом – 50 (33,3%) против 36 (24%). Последнее, возможно, связано с рекомендациями специалистов при заболеваниях ОДА.

В связи с известной ролью рахита в формировании деформаций ОДА в анкету были включены вопросы о проведении его профилактики. Более половины детей обеих групп получали профилактические курсы витамина Д, препаратов кальция, УФ-облучение и другое - 103 (68,7%) ребенка основной и 91 (60,7%) ребенок группы сравнения. Обращало на себя внимание, что дети с заболеваниями ОДА достоверно чаще получали витамин Д (61,3% против 33,3%) и препараты кальция (14% против 6%), p<0,05. Это, возможно, было связано с более высоким риском развития у них рахита.

У ряда детей обеих групп отмечались различные деформации ОДА в грудном возрасте, которые были ликвидированы в последующем. В основном были деформации стоп (8,7% в основной группе и 6% в группе сравнения), рахитические деформации черепа, нижних конечностей и грудной клетки (4% и 2%), кривошея (4% и 3,3%), дисплазия тазобедренного сустава (0,7% и 5,3%).

Несмотря на наличие ортопедической патологии у 150 детей, лечение получали только 26 (17,3%) детей. При этом у 9 из них проводилось лечение в условиях стационара, 16 больных получали санаторно-курортное лечение. Вместе с этим, с 57 (38%) детьми проводили занятия лечебной физкультурой в домашних условиях; создавались благоприятные условия для функционирования ОДА: у 123 (82%) детей использовалась качественная обувь, у 105 (70%) детей подбиралась мебель по росту и у 97 (64,3%) детей использовалась жесткая постель. Следует отметить, что для детей без патологии ОДА родители создавали аналогичные условия в 74,7%, 55,3% и 59,3% соответственно.

На течение ортопедической патологии оказывает влияние регулярность и объем выполнения лечебных мероприятий. Половина (50,4%) респондентов сообщили, что все назначения врача выполняют полностью, 46,9% - частично и 2,7% - не выполняют.

Все респонденты ответили положительно о важности и необходимости организации ортопедических групп в детских дошкольных учреждениях. Причины такого ответа были разнообразными. Так, большинство из них испытывали затруднения при лечении своих детей – 85 (56,7%). По мнению 65 (43,3%) родителей лечение детей с патологией ОДА не вызывает у них затруднение.

Трудности при лечении детей с заболеваниями ОДА чаще (37,3%) всего связывали с тем, что лечебные мероприятия при данной патологии, как правило, требуют много времени (рис. 4).

Рис. 4
Рис. 4. Трудности, возникающие при лечении детей с заболеваниями ОДА, по мнению родителей (%)

Ряд родителей ссылались на материальные затруднения (15,3%) и недостаточную доступность некоторых видов лечения (8,7%). Иногда причиной затруднений при лечении было негативное отношение ребенка (5,3%). В единичных случаях были названы другие причины.

Таким образом, особенностями формирования патологии ОДА у детей дошкольного возраста являются:

  • - в структуре заболеваемости чаще всего отмечались отклонения со стороны позвоночника (нарушение осанки) и стопы (плоскостопие);
  • - для каждой формы заболевания были характерны определенные сроки выявления (начало и конец). Деформации нижних конечностей и плоскостопие обнаруживались при рождении и на первом году жизни, а нарушение осанки, сколиоз и деформации грудной клетки в возрасте старше одного года;
  • - у детей с патологией ОДА матери достоверно чаще имели болезни органов пищеварения и костно-мышечной системы;
  • - наследственная отягощенность заболеваниями костно-мышечной системы в целом преобладала у этой группы детей по отцовской линии. Сколиоз и остеохондроз чаще наблюдались у родственников по материнской линии, а деформация нижних конечностей - по отцовской линии;
  • - для течения беременности и родов у матерей характерны высокая доля таких отклонений как гестозы, угроза прерывания беременности и гипоксия плода различной этиологии;
  • - больше семей, в которых профессиональные вредности имели мать и отец;
  • - в семьях детей с заболеваниями ОДА вредные привычки в виде курения были зафиксированы достоверно чаще;
  • - более низкий средний доход семьи на человека;
  • - повышенный риск развития рахита;
  • - отсутствие влияния на развитие заболеваний ОДА острых и хронических заболеваний ребенка;
  • - низкая медицинская активность родителей при лечении данной патологии;
  • - затруднения при специализированном лечении (недостаток времени, материальные затруднения, недостаточная доступность, негативное отношение ребенка).

Список литературы

  1. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Региональные особенности здоровья детей – основа выбора приоритетов педиатрической науки и практики / Научная сессия академий. – М.: Наука, 2007. – С.68-69.
  2. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Зелинская Д.И., Терлецкая Р.Н. Инвалидность детского населения России / М.: Центр развития межсекторальных программ, 2008.- 240с.
  3. Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Оценка состояния здоровья детей (новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных учреждениях) / руководство для врачей.- М., 2008.- 424с.
  4. Малахов О.А. О состоянии ортопедо-травматологической помощи детскому населению Российской Федерации и перспективах ее развития. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. -2001.- № 3. – С. 3-6.
  5. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации.- М., 2006.- 154с.
  6. Шеметова Г.Н. Медико-социальная характеристика и подходы к профилактике болезней костно-мышечной системы. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2003.- № 6. – С. 9-12.
  7. Canavese F., Sussman M.D. Orthopaedic manifestations of congenital myotonic dystrophy during childhood and adolescence // J Pediatr Orthop.- 2009.-N 2.- P.208-213.
  8. Sankar W.N., Weiss J., Skaggs D.L. Orthopaedic conditions in the newborn // J Am Acad Orthop Surg.- 2009.- N 2.- P.112-122.

Просмотров: 13483

Ваш комментарий будет первым

Добавить комментарий
  • Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме.
  • Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:

Код:* Code
Предупреждать меня о новых комментариях к этой статье

Последнее обновление ( 12.01.2010 г. )
« Пред.   След. »
home contact search contact search