DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-5-6

Руголь Л.В.
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия

Резюме

Актуальность. Пандемия COVID-19 привела к кризису в обществе, бросила серьезный вызов возможностям здравоохранения во всем мире. Отсутствие готовности отрасли к столь широкомасштабному и быстрому распространению вируса по всему миру было одним из основных факторов в борьбе с пандемией, с которым столкнулись медицинские организации и службы здравоохранения по всему миру. За время пандемии в Российской Федерации была кардинальным образом перестроена деятельность медицинских организаций, проведено их переоснащение современным медицинским оборудованием, интенсивно развивалась цифровизация, что позволило не допустить коллапса отрасли и в итоге успешно справиться с пандемией. Анализ итогов и последствий перестройки деятельности всей отрасли в целом, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь разных видов и в разных условиях, позволяет оценить готовность стационаров к работе в условиях чрезвычайных ситуаций и выработать рекомендации на будущее.

Цель исследования: на основе изучения динамики мощности, структуры коечного фонда и показателей его использования за 2019-2022 годы оценить готовность стационаров Российской Федерации к работе в условиях чрезвычайных ситуаций.

Материалы и методы: анализ численности коечного фонда, его структуры и показателей деятельности в доковидный период, период пандемии и ранний постковидный период на основе форм федерального статистического наблюдения №30 «Сведения о медицинской организации» в Российской Федерации и субъектах Российской Федерации. Методы описательной статистики, сравнительного анализа, аналитический.

Результаты. Продолжительная динамика сокращения коечного фонда и снижения показателя обеспеченности койками была однократно прервана в 2020 году, при этом динамика сокращения коек в сельской местности не прерывалась. В целом за период наблюдения общее число коек сократилось более чем на 30 тысяч, обеспеченность населения койками снизилась на 3%, уровень госпитализации - на 7%. Дефицит инфекционных коек для взрослых в начале пандемии, обусловленный предшествующим продолжительным процессом сокращения коек на фоне реструктуризации сети, был преодолен путем оперативного перепрофилирования коек иных профилей в инфекционные, разворачиванием дополнительных инфекционных коек в медицинских организациях и вне их для лечения пациентов с COVID-19. Число инфекционных коек для взрослых к концу 2020 года увеличилось в 7,5 раз, однако в дальнейшем вновь стало сокращаться, достигнув к концу 2022 года превышения значения 2019 года на 59,4%. Доля инфекционных коек для взрослых в сельской местности сократилась с 14 до 8%. Число инфекционных коек для детей при разнонаправленной динамике сократилось. Общее число инфекционных коек для взрослых и детей увеличилось в целом за период на 27%. В структуре инфекционных коек для взрослых доля коек для лечения COVID-19 варьировала от 92% в 2020 году до 34% в 2022 году, также функционировали дополнительно развернутые койки для лечения COVID-19. В динамике за период наблюдения снизилась средняя длительность пребывания на койке, средняя занятость койки, увеличилась госпитальная летальность. Отмечена значительная вариабельность показателей деятельности стационаров в регионах.

Заключение. В 2021-2022 годах больничные организации в РФ были готовы к отражению натиска повышенной инфекционной заболеваемости населения. Тем не менее, с учетом возобновившихся процессов сокращения коечного фонда, возникла необходимость прогноза дальнейшей устойчивости стационаров к чрезвычайным ситуациям. Проведенный анализ показал, что сокращение круглосуточных коек не должно осуществляться ради самого процесса сокращения. Решению по изменению мощности и структуры коечного фонда должен предшествовать тщательный предварительный анализ доступности специализированной помощи по каждому планируемому к сокращению профилю. Сокращение плановых госпитализаций и перенос сроков лечения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями были не вполне оправданными, что было подтверждено и другими исследованиями. Инфекционные койки должны функционировать в оптимальном количестве, способном справиться на первых порах возникновения чрезвычайной ситуации с увеличенным потоком пациентов. Площади инфекционных стационаров должны быть достаточны для размещения резерва коечных мощностей. Планирование сети больничных организаций должно предусматривать возможность обеспечения оказания специализированной медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями во время чрезвычайных обстоятельств в комплексе, в том числе плановой.

Область применения результатов. Планирование мощности и структуры стационаров

Ключевые слова: пандемия COVID-19; последствия пандемии; койки; показатели; динамика; готовность

Контактная информация: Руголь Людмила Валентиновна, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script .
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки
Конфликт интересов Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией данной статьи.
Соблюдение этических стандартов. Данный вид исследования не требует прохождения экспертизы локальным этическим комитетом.
Для цитирования: Руголь Л.В. Оценка готовности стационаров к работе в условиях чрезвычайных ситуаций. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2023; 69(5):6. Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1525/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-5-6

ASSESSING HOSPITAL EMERGENCY PREPAREDNESS
Rugol L.V.
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation

Abstract

Significance. The COVID-19 pandemic has led to a crisis in society and seriously challenged healthcare capabilities around the world. The industry's lack of preparedness for such a large-scale and rapid spread of the virus around the world was one of the major factors in the fight against the pandemic faced by medical organizations and health services around the world. During the pandemic, the Russian Federation (hereinafter referred to as the RF) has radically restructured activities of medical organizations, re-equipped them with modern medical equipment, and intensively developed digitalization, making it possible to prevent the collapse of the industry and ultimately successfully cope with the pandemic. Analysis of the results and consequences of the restructuring the entire industry, medical organizations providing medical care of various types and in different conditions, allows us to assess emergency preparedness of hospitals and develop recommendations for the future.

The purpose of the study was to assess hospital emergency preparedness in the Russian Federation based on the analysis of dynamics in bed capacity, structure of beds and utilization indicators in 2019-2022.

Material and methods: comparative analysis of the number of beds, its structure and utilization indicators in the pre-COVID period, the pandemic period and the early post-COVID period based on the federal statistical observation form No. 30 “Information about medical organization” in the Russian Federation and in the constituent entities of the Russian Federation. Methods included descriptive statistics, comparative analysis and analytics.

Results. A long-term trend towards reducing bed capacity and availability of beds was once interrupted in 2020, with the trend towards reducing the number of beds in rural areas remaining interrupted. In general, during the observation period, the total number beds decreased by more than 30 thousand, the population-to-bed ratio decreased by 3%, and the hospitalization rate dropped by 7%. The shortage of adult infectious disease beds at the beginning of the pandemic associated with the prior reduction of bed capacity against the background of the network restructuring was met by repurposing other beds to serve as infectious disease ones, and deploying additional infectious disease beds in and outside medical organizations to treat patients with COVID-19. The number of adult infectious disease beds increased 7.5-fold by the end of 2020. However, the number of adult infectious disease beds then started to decrease reaching a 59,4% increase by 2022 compared to 2019, but their share in rural areas decreased from 14% to 8%. The number of pediatric disease beds increased against the background of competing dynamics. Overall, during the period, the total number of pediatric and adult infectious disease beds increased by 27%. In the structure of adult infectious disease beds, the share of COVID-19 beds varied from 92% in 2020 to 34% in 2022; additionally deployed COVID-19 beds were also in operation. Over the observation period, the average bed length of stay and average bed occupancy decreased, while hospital mortality increased. Significant variability in hospital performance indicators across regions was registered.

Conclusion In 2021-2022, hospital facilities in the Russian Federation were prepared to meet the increased incidence of infectious diseases. However, the renewed processes of bed capacity reduction necessitated forecasting sustainability of hospitals in emergency situations. The undertaken analysis shows that a cut in the number of round-the-clock beds should not be guided by the mere process of reduction. The decision to change the bed capacity and structure should be preceded by a thorough preliminary analysis of specialized care availability by each specialty planned to be reduced. Reducing planned hospitalizations and postponing treatment of patients with chronic non-communicable diseases turned out to be not fully justified, which was confirmed by other studies. Infectious disease beds must function in optimal numbers to cope with the increased flow of patients in early stages of an emergency. The areas where infectious disease beds are deployed must be sufficient to realize the possibility of quickly increasing the capacity of an infectious disease hospital to the required level. Planning a network of hospitals should ensure a comprehensive specialized care delivery to patients with chronic non-communicable diseases during emergencies including planned care.

Scope of application: Hospital capacity and structure planning.

Keywords: COVID-19 pandemic; pandemic consequences; beds; indicators; dynamics; preparedness

Corresponding author: Ludmila V. Rugol, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Rugol L.V. http://orcid.org/0000-0003-2983-8774
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Competing interests. The authors declare the absence of any conflicts of interest regarding the publication of this paper.
Compliance with ethical standards. This study does not require a conclusion from the Local Ethics Committee.
For citation: Rugol LV. Assessing hospital emergency preparedness. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia [serial online] 2023; 69(5):6. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1525/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-5-6 (In Rus).

Введение

Недавняя пандемия новой коронавирусной инфекции привела к кризису в обществе, бросила серьезный вызов возможностям здравоохранения во всем мире, послужила причиной начала отрицательных демографических процессов в Российской Федерации (РФ), на первых порах затормозив темпы снижения показателей смертности населения, а затем и изменив направление тенденции показателя [1]. Отрасль столкнулась с огромными, требующими сиюминутного решения, проблемами по организации оказания медицинской помощи в целом, в том числе диагностического, лечебного процесса, реабилитации.

Структурно-функциональные преобразования отрасли, стартовавшие на рубеже веков, отразились ежегодным и практически повсеместным сокращением числа круглосуточных коек в РФ [2-4]. За период 2008-2017 годы общая коечная мощность медицинских организаций государственной системы здравоохранения РФ сократилась на 15,4%, показатель обеспеченности населения койками снизился на 17,8% [2]. Крайние значения показателя обеспеченности круглосуточными койками в субъектах РФ различались в 2,7 – 2,9 раза [3,4]. В последующие годы динамика сокращения круглосуточных коек сохранилась. В 2018 году показатель обеспеченности койками снизился до 71,2 на 10 тысяч населения, что на 2,7% ниже показателя 2016 года (73,2) [5,6]. Аналогичная динамика по сокращению наблюдалась по ряду профилей коек, в том числе терапевтическим, хирургическим, неврологическим, инфекционным, по другим же, например, онкологическим, паллиативным, напротив, наблюдалась динамика роста [2,5,6].

Уроки и последствия пандемии новой коронавирусной инфекции диктуют необходимость разработки методологических и практических аспектов адаптации здравоохранения к новым реалиям развития любых кризисных явлений и рисков в обществе в целях укрепления позиций национальной экономики в мировом экономическом пространстве [7-10]. 

Особого внимания требует система управления организацией и развитием медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, с учетом закономерностей долгосрочного развития больничных организаций с целью создания «подушки безопасности» на случай любых кризисных явлений [11].

На момент начала пандемии медицинские организации и службы здравоохранения оказались не готовы к широкомасштабному и быстрому распространению вируса по всему миру. Потребовалась кардинальная перестройка структуры, оснащенности и деятельности медицинских организаций. Отмеченный рядом исследователей рост госпитальной летальности в период пандемии был обусловлен не столько непосредственно заболеванием COVID-19, сколько обострением хронических неинфекционных заболеваний, их осложнениями на фоне инфекции, сворачиванием профилактических и диспансерных осмотров, что не позволяло выявлять заболевания на ранних стадиях, приводило к осложненному течению заболеваний [11,12]. Предпринятые изменения кадрового обеспечения отрасли в период пандемии [12] усугубили имеющийся кадровый дисбаланс между первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощью, отразились на ее доступности и качестве. Публикаций и научных исследований, посвященных решению проблемы обеспечения готовности отрасли здравоохранения к масштабным чрезвычайным ситуациям, оптимальной динамике ресурсного обеспечения в период чрезвычайных ситуаций, пока недостаточно.

Решение вопросов кадрового обеспечения медицинских организаций, оказывающих помощь в стационарных условиях, напрямую зависит от мощности и структуры коечного фонда медицинской организации, основного ресурсного обеспечения специализированной медицинской помощи.

Цель исследования: оценка готовности стационаров к работе в условиях чрезвычайных ситуаций на основе изучения динамики мощности, структуры и показателей использования коечного фонда в Российской Федерации за период с 2019 по 2022 год.

Материалы и методы

Были проанализированы в динамике общая коечная мощность медицинских организаций государственной системы здравоохранения РФ, субъектов РФ, структура коечного фонда, показатели его использования в доковидный период, в период разгара пандемии и ранний постковидный период. Использованы методы описательной статистики, аналитический, сравнительного анализа. Источником информации были формы федерального статистического наблюдения №30 «Сведения о медицинской организации» в целом по РФ и всех субъектов РФ за 2019-2022 годы, на основе которых были сформированы расчетные таблицы в формате Excel.

Результаты

В 2019 году в медицинских организациях государственной системы здравоохранения РФ функционировало 1 030 207 круглосуточных коек, из них 141 473 койки (13,7%) – в сельской местности (рис. 1). Обеспеченность населения койками составляла 70,2 на 10 тыс. населения, сельского населения – 37,9 на 10 тыс. сельского населения. За 2019 год на указанные койки поступило 29 604 128 пациентов, из которых 8,33 млн составили сельские жители (28,1%). Уровень госпитализации населения на все круглосуточные койки (УГ) достигал 201,7 на 1000 всего населения. Коэффициент использования круглосуточных коек, рассчитанный как отношение УГ на 10 тысяч населения к показателю обеспеченности койками (КСО) [13], составил в среднем по РФ 28,74. При средней длительности пребывания на койке в среднем по РФ 10,6 дня показатель средней занятости койки составил 311 дней в году, оборот койки – 29,2.

После 2019 года динамика числа круглосуточных коек изменила свою направленность на противоположную – в 2020 году число круглосуточных коек увеличилось на 1302, достигнув значения 1 031 509 коек, показатель обеспеченности койками увеличился до 70,6 на 10 тыс. населения. Однако число коек в сельской местности продолжало сокращаться – до 141153, их доля в общем количестве коек осталась практически неизменной, снизившись на 0,05%, обеспеченность сельского населения койками составила 38,0 на 10 тысяч. Увеличение числа развернутых круглосуточных коек в 2020 году не привело к увеличению числа госпитализированных, число поступивших на койки в 2020 году снизилось до 24 848 484 человек (на 4 755 644 чел. или на 16,1%), УГ снизился до 170,0 на 1000 населения (на 15,7% по сравнению с 2019 годом), а сельского населения на койки в сельской местности – с 64 до 53,0 на 1000 населения. КСО снизился до 24,09 (на 16,2%). При неизменной средней длительности пребывания на койке (10,6 дня) работа койки уменьшилась до 272 дней в году (на 12,5%).

Прирост числа коек произошел в основном за счет инфекционных для взрослого населения, значение которого возросло в 2020 году до 189 124, что в 7,5 раз превысило число указанных коек в 2019 году. Доля инфекционных коек для взрослых в 2019 году (25 050 коек) в структуре всего коечного фонда составляла 2,43%, а всех инфекционных коек – 5,05%. Значительный прирост инфекционных коек для взрослых в 2020 году привел к увеличению их доли в структуре коечного фонда до 18,3%. Число инфекционных коек для детей, напротив, сократилось с 26 956 в 2019 году до 21 037 в 2020 году (на 22,0%). В целом общее число инфекционных коек увеличилось за год с 52006 до 210 161 (более чем в 4 раза), их доля в структуре коечного фонда составила 20,4%. Нормативный показатель занятости инфекционных коек составляет 282 дня в году, в связи с чем динамика снижения средней занятости всех круглосуточных коек с 2020 года отчасти закономерна.

В 2021 году возобновился процесс сокращения коек, общее их число уменьшилось по сравнению с 2020 годом на 12 тыс., в том числе в сельской местности на 2249, а в 2022 году – еще почти на 20 тысяч, в том числе в сельской местности – на 2868, доля коек в сельской местности в структуре коечного фонда снизилась в 2022 году до 13,6% (рис. 1).

Рис. 1. Динамика числа круглосуточных коек и уровня госпитализации на 1000 населения в 2019-2022 годах

Число инфекционных коек для взрослых за счет сокращения и перепрофилирования невостребованных сократилось в 2021 году на 55 872 или на 29,5%, а в 2022 году еще на 93 321 или на 70,0% по сравнению с предыдущим годом, достигнув значения 39931, что все же на 59,4% превысило уровень значения 2019 года. Число инфекционных коек для детей после сокращения в 2020 году на 5919 постепенно ежегодно увеличивалось: на 2160 в 2021 и на 2905 в 2022 году, в итоге их число приблизилось к уровню 2019 года, на 854 не достигнув значения 2019 года (26102 койки) (рис.2).

В структуре коечного фонда доля всех инфекционных коек сократилась до 15,3% в 2021 году, а доля инфекционных коек только для взрослых – до 13,1%.

В сельских больницах число инфекционных коек для взрослых увеличилось в 2020 году более, чем в четыре раза, за счет перепрофилирования коек других профилей, но в 2021 году они так же, как и все инфекционные койки, подверглись сокращению - почти на 29%, тем не менее их число в три раза превысило значение 2019 года (на 7562 коек), в 2022 году инфекционные койки в сельской местности дополнительно сократились в 2,3 раза по сравнению с 2021 годом, в итоге их число на 35% превысило значение 2019 года (на 1250 коек). Доля инфекционных коек для взрослых в сельской местности уменьшилась с 14,2% в 2019 году до 12,0% в 2022 году. Число инфекционных коек для детей в сельской местности сократилось в 2020 году на 483, далее их число увеличивалось. Из всех инфекционных коек для детей доля коек в сельской местности сократилась с 6,7% в 2019 году до 6,2% в 2022 году. Доля всех инфекционных коек (для взрослых и детей) в сельской местности уменьшилась с 10,3% в 2019 году до 9,7% в 2022 году с увеличением их абсолютного числа на 1057 коек (таблица 1).

Таблица 1

Динамика числа инфекционных коек в 2019-2022 годах

*в общей структуре коечного фонда

В составе инфекционных коек в медицинских организациях в 2020 году были выделены койки для COVID-19: для взрослых – 174 830 коек, что составило 92,4% от числа инфекционных коек для взрослых и 6468 коек для детей – 30,7% от числа инфекционных коек для детей. Помимо коек для лечения COVID-19 в составе инфекционных коек в медицинских организациях, функционировали «кроме того - дополнительно развернутые койки для лечения пациентов с COVID-19», в 2020 году таких коек было 63 428. В 2021 году число инфекционных коек для взрослых для лечения COVID-19 сократилось до 117998 (на 56832, или на 32,5%), доля их в составе инфекционных коек для взрослых уменьшилась до 88,5%. Число коек для лечения COVID-19 для детей сократилось до 4832 (на 1636 – на 25,3%), их доля в составе инфекционных коек для детей уменьшилась до 20,8%. Число «кроме того - дополнительно развернутых коек для лечения пациентов с COVID-19» сократилось в 2021 году на 54,0% - до 34270 коек. В 2022 году процесс сокращения инфекционных коек продолжился - число коек для лечения взрослых пациентов с COVID-19 в составе инфекционных коек для взрослых сократилось – до 13631 (на 88,4%), для лечения детей в составе инфекционных коек для детей – до 1917 (на 60,3%) (рис.2). Число «кроме того, дополнительно развернутых коек для лечения пациентов с COVID-19» сократилось до 2262 (на 93,4%).

Рис. 2. Динамика числа инфекционных коек в 2019-2022 годах

В целом за период наблюдения общее число круглосуточных коек сократилось на 30 690 или на 3,0%, при этом общее число инфекционных коек увеличилось более чем на 14 тысяч или почти на 27,0% (рис.1,2); число кардиологических коек для взрослых сократилось на 2443 – на 5,2%; неврологических – на 3764 или на 6,7%; число онкологических коек для взрослых возросло на 377 или на 1,1%. Указанная динамика коечной мощности по профилям значительно изменила структуру коечного фонда.

Показатель обеспеченности населения круглосуточными койками за весь период наблюдения имеет отрицательную динамику, несмотря на небольшой его прирост в 2020 году (рис. 3). Тем не менее, по ряду профилей коек показатель демонстрировал динамику роста. На фоне снижения обеспеченности кардиологическими койками для взрослых– с 4,1 до 3,8, неврологическими – с 4,81 до 4,48, гастроэнтерологическими – с 0,7 до 0,6; обеспеченность онкологическими койками для взрослого населения возросла – с 2,93 до 2,95, инфекционными для взрослого населения – с 2,15 до 3,42 на 10 тысяч населения.

Рис. 3 Динамика обеспеченности населения РФ круглосуточными койками в 2019-2022 годах (на 10 тысяч населения)

Снижение показателя обеспеченности койками в целом за период наблюдения зафиксировано в 56 из 85 субъектов РФ. Максимальный его темп отмечен в Московской области – на 17,6% (с 63,3 в 2019 до 52,2 на 10 тыс. населения в 2022 году), при этом динамика была однонаправленной. В ряде субъектов РФ обеспеченность койками увеличилась: в Архангельской области – на 11,8%, Кировской – на 11,0%, Костромской – на 8,9%, Мурманской – на 8,5%, республиках Коми – на 10,6%, Карелия – на 10,3%, в Еврейской автономной области – на 7,5%, Камчатском крае – на 7,4%, Ивановской области – на 6,6%, Чукотском АО – на 6,5% (рис. 4).

На фоне снижения обеспеченности населения круглосуточными койками в целом по РФ на 3,1% уровень госпитализации, меняясь разнонаправленно в течение периода наблюдения, снизился на 7,1% (рис.5). При этом доля сельских жителей в структуре госпитализированных в 2022 году снизилась до 27,8%. Разброс УГ в 2019 году составлял от минимального значения 150,3 (Республика Ингушетия) до максимального 282,1 на 1000 населения в Чукотском АО – разница в 1,88 раза. Далее после Чукотского АО в ранговом убывании по значению показателя следовали Республика Тыва (264,3), Сахалинская (260,0) и Магаданская (250,5) области, Санкт-Петербург (233,7).

Рис. 4 Динамика обеспеченности населения (на 10 тысяч) круглосуточными койками государственной системы здравоохранения в субъектах РФ в 2019-2022 годах

В двух из перечисленных выше субъектах РФ (Республике Тыва и Сахалинской области) УГ при разнонаправленной динамике в течение периода наблюдения на фоне роста показателя обеспеченности койками в 2022 году несколько увеличился по сравнению с 2019 годом, в остальных – снизился: от 6,2% (в С.- Петербурге) до 17,3% в (Магаданской области). Однонаправленная динамика роста УГ к 2022 году на фоне роста показателя обеспеченности населения койками наблюдалась еще в шести субъектах РФ: в Кировской (на 6,0%), Архангельской (на 6,1%), Мурманской (на 8,7%) областях, республиках Марий Эл (на 1,1%), Коми (на 2,9%), Карелия (на 10,5%).

Рис.5. Динамика уровня госпитализации на 1000 населения в 2019-2022 годах

В ряде субъектов РФ на фоне роста обеспеченности койками уровень госпитализации снизился, как, например, в Ивановской (при росте обеспеченности койками на 6,6% УГ снизился на 1,8%), Костромской (при росте обеспеченности на 8,9% УГ снизился на 2,9%), Ярославской (рост обеспеченности на 1,6% сопровождался снижением УГ на 8,1%) областях, Камчатском крае (рост обеспеченности койками на 7,4% сопровождался снижением УГ на 7,4%). В 2022 году диапазон значений показателя УГ составил от 140,1 в Республике Ингушетия до 269,8 на 1000 населения в Республике Тыва – в 1,92 раза.

Динамика коэффициента эффективности использования коечного фонда оказалась разнонаправленной в течение периода наблюдения со снижением показателя в целом по РФ в 2020 году на 16,2%, с последующим ежегодным небольшим приростом. В 2022 году значение коэффициента оказалось на 4,1% ниже уровня 2019 года. Рост коэффициента за период наблюдения отмечен только в Московской области с отрицательной динамикой показателей обеспеченности койками и уровня госпитализации. В Республике Карелия и Москве коэффициент практически не изменился, в остальных субъектах РФ – снизился (таб.2).

Рост показателя обеспеченности инфекционными койками для взрослых в разной степени зафиксирован во всех субъектах РФ, в ряде из них показатель в 2022 году в 2,5 – 3,6 раза превысил среднероссийский уровень (таб. 2).

Таблица 2

Динамика некоторых показателей деятельности круглосуточных коек за 2019 и 2022 годы

УГ на инфекционные койки для взрослого населения в целом по РФ увеличился практически в два раза – с 7,1 на 1000 населения в 2019 году до 14,1 в 2022 году. Средняя длительность пребывания на инфекционной койке увеличилась с 8,2 дня до 9,7 – на 19,1%, закономерно снизился оборот койки с 33,9 до 26,8 - на 21,0%. Сократился показатель работы койки в году – на 7,1% (с 278 до 258 дней), однако эффективность использования коек за счет значительного роста УГ увеличилась, с ростом КСО с 32,9 до 41,2.

Средняя длительность пребывания на всех койках по РФ и в подавляющем большинстве субъектов РФ имела закономерную динамику снижения: в целом по РФ с 10,6 в 2019 году до 9,9 дней в 2022 году (на 7,0%). Рост показателя зафиксирован лишь в Чукотском автономном округе – с 13,9 дня до 14,4 (на 3,4%), в ряде субъектов показатель остался неизменным: в Орловской, Смоленской, Тамбовской областях, в Республике Дагестан, Чеченской Республике. При снижении средней длительности пребывания на койке оборот койки должен возрастать. Однако в период пандемии из-за снижения УГ и увеличения доли инфекционных коек снижение средней длительности пребывания на койке не привело к росту оборота койки, показатель даже снизился как в целом по РФ – на 1,7% (с 29,2 в 2019 году до 28,8 в 2022, с провалом до 25,7 в 2020 году), так и во многих субъектах РФ. Тем не менее в ряде субъектов РФ оборот койки закономерно увеличился, как, например, в Красноярской крае – на 13,2% (с 26,5 до 30,0), Кировской – на 10,7% (с 34,0 до 37,7), Тюменской – на 9,6% (с 34,0 до 37,2) областях, Ханты-Мансийском АО – на 8,0% (с 31,5 до 34,0), Ивановской – на 7,7% (с 28,1 до 30,3), Новосибирской – на 7,3% (с 30,8 до 33,1), Томской – на 6,2% (с 26,0 до 27,6), Кемеровской – на 6,0% (с 25,2 до 26,8), Московской – на 5,9% (с 30,3 до 32,0), Астраханской – на 5,6% (с 29,1 до 30,7) областях, в Приморском крае – на 5,3% (с 24,2 до 25,5), в республиках Марий-Эл – на 5,3% (с 27,1 до 28,6), Тыва – на 4,9% (с 27,1 до 28,5), Адыгея – на 3,4% (с 28,4 до 29,3), в Мурманской области – на 3,0% (с 28,9 до 29,8), в Алтайском крае – на 2,6% (с 26,4 до 27,1), в Республике Хакасия – на 2,2% (с 31,5 до 32,2), Курганской – на 2,1% (с 27,4 до 28,0), Новгородской – на 2,0% (с 28,2 до 28,7) областях. Во всех перечисленных субъектах РФ динамика показателей обеспеченности койками и УГ была различной по направлению и темпу изменения, но во всех этих субъектах РФ средняя длительность пребывания на койках сократилась.

Средняя занятость круглосуточной койки имела разнонаправленную динамику с тенденцией к снижению, в целом по РФ с 311 до 284 дней или на 8,6%. В 2019 году показатель от 330 дней в году и выше был зафиксирован лишь в четырех субъектах РФ (Тюменской, Тамбовской, Кировской областях, Ханты-Мансийском АО). Из них только в ХМАО обеспеченность койками увеличилась к концу периода наблюдения на 11,0%, в остальных из перечисленных – снизилась от 0,7% до 3,9%. Практически неизменным на протяжении всего периода наблюдения сохранялся показатель в Тюменской области, не зафиксировано существенной динамики близких к нормативному значению показателей работы койки в 2022 году по сравнению с 2019 годом в Астраханской и Новосибирской областях, низкого показателя в Республике Дагестан (273 дня). В 2020 году значение показателя занятости возросло в Кировской области до 382 дней в году, а в 2021 – до 406 дней, что свидетельствовало о дефиците коечного фонда в этом субъекте РФ, в 2022 году показатель снизился до нормативного уровня. Рост средней занятости койки на 4,3% отмечен в Красноярском крае. Максимальный темп снижения показателя (более 20,0%) отмечен в Кабардино-Балкарской Республике (с 308 до 244 дней в году), почти на 20% - в Камчатском крае (с 299 до 240 дней в году) и Тверской области (с 272 до 220 дней в году). В 2022 году значение показателя, близкое к нормативному, отмечено только в 8 субъектах (рис.6).

Рис. 6. Динамика средней занятости койки (в днях) в некоторых субъектах РФ в 2019-2022 годах

Снижение показателя занятости койки в целом за период наблюдения зафиксировано по большинству профилей коек, за исключением онкологических (не изменился, сохраняясь на уровне 330 дней в году). Так, занятость кардиологических коек для взрослых снизилась с 324 до 291 дня; неврологических – с 326 до 298 дней, гастроэнтерологических – с 321 до 294 дней в году.

Несмотря на то, что показатель госпитальной летальности не зависит напрямую от эффективности использования коечного фонда, был проведен его анализ в целом по РФ и в субъектах РФ. Ожидаемо, что на фоне пандемии показатель вырос и максимальный прирост был зафиксирован в 2021 году.

В 2020 году госпитальная летальность в среднем по РФ увеличилась в 1,6 раза, в 2021 году – еще на 25%, в итоге в 2021 году уровень больничной летальности превысил значение показателя в 2019 году в два раза. В 2022 году динамика общей больничной летальности изменилась, отмечено ее снижение более чем на треть, тем не менее показатель в 2022 году на 33,5% превысил уровень 2019 года (рис. 7).

Рис.7 Динамика госпитальной летальности в РФ и ряде субъектов РФ в 2019-2022 годах, %

Среди субъектов РФ в 2019 показатель общей госпитальной летальности различался в 6,7 раза. Наиболее низкие его значения – менее 1,0% были зафиксированы в ряде республик Северного Кавказа, Ямало-Ненецком и Чукотском автономных округах; наиболее высокие – 3,0% и выше в Севастополе, Республике Карелия и Ленинградской области. В 2020 году во всех субъектах РФ отмечен рост показателя, который продолжился в 2021 году. В 48 субъектах РФ из 85 показатель увеличился в 2021 году до 4,0% и выше, в девяти из которых достиг 5,0% и более, максимально в Республике Карелия – 5,9%. Однако в ряде субъектов РФ показатель в 2021 году снизился по сравнению с 2020 годом: в Чеченской Республике и в Республике Тыва. В 2022 году во всех субъектах РФ больничная летальность по сравнению с 2021 годом снизилась, в большинстве из них – на треть и более. Тем не менее превышение показателя в сравнении с 2019 годом отмечено во всех субъектах РФ с разбросом темпа прироста за период наблюдения от 2,0% в Республике Тыва (с 1,23 до 1,3%), 13,8% в Мурманской области (с 2,59 до 2,9%) до 60,0% и более: в республиках Бурятия (с 1,61 до 2,6%), Алтай (с 1,19 до 1,9%), Мордовия (с 1,58 до 2,6%), Адыгея (с 1,64 до 2,6%); в Орловской области (с 2,28 до 4,0%), Ненецком АО (с 1,1 до 1,9%), в Кабардино-Балкарской Республике (с 0,85% до 1,6%).

Динамика роста показателя госпитальной летальности за период наблюдения зафиксирована на многих профилях коек: кардиологических (с 2,0 до 2,2%), неврологических (с 4,71 до 5,11%), пульмонологических (с 1,98 до 2,96%), гастроэнтерологических (с 1,27 до 1,5%), инфекционных для взрослого населения (с 0,61 до 3,24%), терапевтических (с 2,03 до 2,36%), хирургических для взрослых (с 1,36 до 1,55%), травматологических для взрослых (с 0,52 до 0,56%), нейрохирургических (с 1,09 до 1,34%), сосудистой хирургии (0,51 до 0,63%), эндокринологических (с 0,57 до 0,82%). Не изменился показатель на гинекологических койках и койках для беременных и рожениц. Снижение летальности отмечено на онкологических койках – с 0,98 до 0,7%, гематологических – с 1,69 до 1,33%, ревматологических – с 0,12 до 0,08%, абдоминальной хирургии – с 1,07 до 1,0%, туберкулезных с 5,72 до 4,08%.

Обсуждение

Процессы реформирования сети медицинских организаций и реструктуризации коечного фонда с постепенным его сокращением были на короткое время прерваны начавшейся пандемией COVID-19. Развернутые дополнительные койки в медицинских организациях привели к небольшому росту показателя обеспеченности койками, а перепрофилирование коек в инфекционные значительно увеличило число и долю инфекционных коек, привело к изменению структуры коечного фонда. Указанные мероприятия в совокупности с развертыванием дополнительных коек для лечения COVID-19 вне медицинских организаций, ростом материально-технической оснащенности и решением кадрового вопроса позволили не допустить коллапса специализированной медицинской помощи, к такому выводу пришли и другие авторы в своих исследованиях [10,12]. Однако разнонаправленная динамика показателей обеспеченности койками и УГ населения в ряде субъектов РФ свидетельствует о допущенных просчетах органов управления здравоохранением этих субъектов РФ в процессе перестройки системы здравоохранения, возможно, необеспеченной доступности специализированной медицинской помощи при развертывании дополнительных коек, а, следовательно, неэффективных финансовых расходах на медицинскую помощь в стационарных условиях.

Снижение коэффициента эффективности использования коечного фонда (КСО) в 2020 году на 16,2% обусловлено значительным снижением УГ из-за сокращения плановых госпитализаций, в том числе с применением высоких технологий и оперативного лечения. В 2021 году на фоне нескольких волн инфекции система здравоохранения была уже полностью перестроена на борьбу с COVID-19 и готова к массовому поступлению пациентов с инфекцией в стационары, что позволило сократить невостребованные койки, поскольку плановая госпитализация, в том числе с применением высоких технологий и оперативного лечения, была еще ограничена. За счет роста показателя УГ, снижения показателя обеспеченности койками на фоне сокращения невостребованных коек, снижения средней длительности пребывания на койке и увеличения оборота койки КСО вырос на 12,5% по сравнению с 2020 годом, проигрывая всего 5,7% значению 2019 года.

Увеличение числа инфекционных коек в большей степени за счет развертывания и перепрофилирования коек в городских больницах, что послужило причиной снижения доли инфекционных коек в сельской местности, возможно, было обосновано, поскольку кадровое обеспечение медицинских организаций, расположенных в городской местности, намного выше. К тому же городские больницы, как правило, являются многопрофильными, в лучшей степени оснащенными медицинским оборудованием, что позволяет в комплексе оказывать специализированную медицинскую помощь пациентам с COVID-19, имеющим хронические заболевания, которые, как правило, обострялись во время инфекционного процесса.

Снижение показателя средней занятости круглосуточных коек на фоне пандемии обусловлено увеличением в структуре коечного фонда доли инфекционных коек, у которых норматив работы койки ниже 300 дней в году, снижением УГ населения в связи с сокращением плановых госпитализаций и откладыванием сроков проведения плановых оперативных вмешательств. Практически все субъекты РФ продемонстрировали снижение показателя средней занятости круглосуточных коек, что, в принципе, является доказательством достаточности числа коек для лечения инфекций после сокращения невостребованных коек в 2021 году.

Значительный разброс и разнонаправленная динамика показателя УГ населения в субъектах РФ может свидетельствовать о неравной доступности специализированной медицинской помощи для населения разных регионов по разным причинам, перераспределении потоков пациентов в другие субъекты РФ.

Динамика коэффициента эффективности использования коечного фонда, рассчитываемого как отношение УГ на 10 тысяч населения к показателю обеспеченности койками на ту же численность населения является одним из индикаторов обоснованности проводимых структурных преобразований, в том числе изменений мощности коечного фонда; доступности специализированной медицинской помощи. Низкий показатель обеспеченности койками не отражает в полной мере истинную обеспеченность населения субъекта РФ специализированной медицинской помощью, поскольку население может получать ее в ведомственных медицинских организациях и за пределами своего субъекта.

Сокращение средней длительности пребывания на койке вполне обосновано, поскольку на фоне внедрения новых методов лечения и современных методов диагностики, развития быстрыми темпами материально-технической базы медицинских организаций сроки интенсивного лечения пациентов сокращаются. Улучшение оснащенности диагностическим оборудованием подразделений, в том числе оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, позволяет обследовать пациентов на догоспитальном этапе в более полном объеме. Интенсивное развитие цифровых и телемедицинских технологий в здравоохранении улучшает преемственность медицинской помощи на всех этапах ее оказания, позволяет сократить сроки лечения в стационаре, организовать наблюдение за пациентом после проведенного курса лечения, снижает остроту кадровых проблем.

Рост госпитальной летальности, отмеченный и другими исследователями [11,12], в большей степени был обусловлен сочетанием инфекционного процесса с обострением сопутствующих хронических заболеваний, полиморбидностью госпитализированных пациентов старших возрастных групп [14]. Рост госпитальной летальности отмечался и в доковидный период [4-6]. Возможными причинами могли быть изменение структуры госпитализированной заболеваемости; снижение доли плановых госпитализаций и по социальным причинам; организация паллиативных коек. Определенную роль в этом играют рост ежедневной трудовой миграции населения, отрицательно сказывающейся на приверженности граждан к раннему обращению в медицинские организации, ухудшающей доступность медицинской помощи; снижение доли профилактических осмотров населения; позднее направление пациентов на стационарное лечение. Большое влияние на показатель оказывает работа подразделений скорой медицинской помощи, особенно уровень квалификации медицинского персонала скорой помощи. Естественно, что всплеск инфекционной заболеваемости не мог не сказаться на течении хронических неинфекционных заболеваний. А введенные ограничения на передвижение, снижение посещаемости населением медицинских организаций из-за боязни лишних контактов, отказ от профилактических осмотров и диспансеризации способствовали более позднему обращению пациентов в медицинские организации, ухудшению течения заболеваний, появлению, порой, тяжелых осложнений. Выраженные различия госпитальной летальности в субъектах РФ могут быть связаны с особенностями сети медицинских организаций и местности в плане доступности медицинской помощи, различием структуры коечного фонда, ресурсного обеспечения медицинских организаций, кадровыми проблемами, разной организацией работы первичного звена здравоохранения, в том числе по лечению пациентов с COVID-19. Снижение показателя госпитальной летальности в 2022 году на треть по сравнению с 2021 и на 16,4% по сравнению с 2020 годом, рост КСО на 1,7% в сравнении с 2021 и на 14,4% в сравнении с 2020 годом свидетельствуют о стабилизации деятельности медицинских организаций, что на фоне решения кадровых проблем, оптимальном финансировании, укреплении материально-технической базы медицинских организаций дает уверенность в готовности системы здравоохранения РФ к чрезвычайным ситуациям на современном этапе.

Заключение

Проведенное исследование показало, что сокращение плановых госпитализаций, перенос сроков лечения в стационаре неэкстренных случаев были не вполне оправданными на фоне роста обеспеченности койками, что подтверждается значительным снижением УГ, средней занятости койки и КСО.

Возобновившиеся с 2021 года процессы сокращения круглосуточных коек были, вероятно, обусловлены невостребованностью коек на фоне сокращения плановых госпитализаций; а в сельской местности и в ряде регионов, возможно, и с обострившейся кадровой проблемой, нерешенными вопросами доступности для населения больничных организаций, отсутствием рациональных схем маршрутизации, что не позволяло организовать работу койки с оптимальной нагрузкой и приводило, порой, к необоснованному решению о необходимости сокращения коек. Процессы реструктуризации сети с сокращением коек и стационаров малой мощности зачастую бывают не до конца и не повсеместно продуманными и обоснованными, поскольку первичное звено пока не готово взять на себя основные объемы оказания медицинской помощи населению, выполняя, зачастую, роль диспетчеров. Снижение доступности специализированной медицинской помощи усугубляет проблему оказания качественной и доступной медицинской помощи в малых населенных пунктах, удаленных регионах и сельской местности. Решению по изменению мощности и структуры коечного фонда должен предшествовать тщательный предварительный анализ доступности специализированной помощи по каждому планируемому к сокращению профилю. Дальнейшее сокращение круглосуточных коек видится нерациональным, напротив, необходимы дополнительные мощности в ряде субъектов РФ, а также резервы коечных мощностей в крупных городах. Проблема – в оптимальной структуре коечного фонда в разных регионах РФ и обеспечении оптимальной доступности специализированной медицинской помощи для населения. Инфекционные койки должны функционировать в количестве, обеспечивающем на первое время возможность массового поступления пациентов на срок, необходимый на преобразования отрасли с наименьшими потерями, необходим резерв инфекционных коек, способный быстро включиться в процесс оказания специализированной медицинской помощи. При перестройке системы здравоохранения на период пандемий и других чрезвычайных ситуаций следует предусмотреть возможность организации оказания специализированной медицинской помощи пациентам с хроническими неинфекционными заболеваниями по профилю, в том числе инфицированным или имеющим сопутствующее иное острое инфекционное заболевание, с целью предотвращения возможных осложнений с неблагоприятными последствиями. Для реализации указанной возможности необходимо стратегически планировать развертывание профильных отделений в непосредственной близости к инфекционным стационарам на случай возникновения вспышек инфекционных заболеваний и профильных отделений для пациентов с сопутствующими иными поражениями и полиморбидной патологией в структуре многопрофильных больниц. Как оптимальное решение вопроса – необходимо строительство новых современных зданий больниц взамен старых.

Библиография

1. Нигматулин Р.И. Пандемийный и демографический кризис. Условия преодоления. Представительная власть - XXI век: законодательство, комментарии, проблемы 2021; 190-191(7-8): 1-12. DOI: 10.54449/20739532_2021_7-8_1.
2. Руголь Л.В., Сон И.М., Стародубов В.И., Погонин А.В. Некоторые итоги реформирования здравоохранения. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2018; 64(6): 1. Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/ view/1023/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2018-64-6-1
3. Бантьева М.Н., Кузнецова В.П., Руголь Л.В. Основные показатели стационарной помощи в Российской Федерации в динамике за 2010-2016 годы. Вестник новых медицинских технологий [Электронное издание] 2018; 5: 2-5. Режим доступа: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2018-5/2-5.pdf (дата доступа 18.05.2023). DOI:10.24411/2075-4094-2018-16214.
4. Щепин В.О. Структурно-функциональный анализ коечного фонда лечебно-профилактических организаций государственной системы здравоохранения Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2014; 1: 15–19.
5. Руголь Л.В., Сон И.М., Люцко В.В. Организация специализированной помощи в условиях центральных районных и районных больниц. Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики 2021; (2): 536-552. DOI: 10.24412/2312-2935-2021-2-536-552.
6. Руголь Л.В. Научное обоснование подходов к модернизации специализированной медицинской помощи. Доклад на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию создания ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России «Современное здравоохранение: уроки прошлого и взгляд в будущее» (Москва, 13-14 ноября 2019г.) Режим доступа: https://mednet.ru/images/materials/news/_2019/14/2/Rugol.pdf.
7. Буров М.П. Государственное регулирование национальной экономики: современные парадигмы и механизмы развития российских регионов. Москва: ООО ИТК «Дашков и К»; 2018. 343 с.
8. Буров М.П. "Ковидный" кризис и адаптация России к новым реалиям посткризисного развития: наука, технологии, экономика, общество. Москва-Берлин: ООО «Директ-Медиа»; 2021. 296 с.
9. Чубарова Т.В. Эффективное здравоохранение как условие воспроизводства человеческого потенциала: современные вызовы для социальной политики. Экономическая безопасность 2021; 4 (3): 607-628. DOI:10.18334/ecsec.4.3.112706.
10. Перхов В.И., Песенникова Е.В. Об обеспечении устойчивости функционирования здравоохранения в чрезвычайных ситуациях. Менеджер здравоохранения 2021; 4: 4-12. DOI 10.21045/1811-0185-2021-4-4-12.
11. Улумбекова Г.Э., Гиноян А.Б. Уроки пандемии COVID-19 для здравоохранения России. Научные труды Вольного экономического общества России 2022; 234 (2): 54-86. DOI: 10.38197/2072-2060-2022-234-2-54-86.
12. Миргородская О.В., Поликарпов А.В., Голубев Н.А., Огрызко Е.В., Шелепова Е.А. К вопросу об организации медицинской помощи населению и ее ресурсном обеспечении во время пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 в Российской Федерации. Профилактическая медицина 2022; 25(5): 28-36. DOI:10.17116/profmed20222505128.
13. Руголь Л.В. Научное обоснование мероприятий по совершенствованию организации работы центральных районных больниц в современных условиях: автореф. дис…. д-ра мед. наук. Москва. 2023. 48 с.
14. Сайфутдинов Р.Р., Сайфутдинов Р.Г, Ахметов Р.У., Сайфутдинова Т.В. Особенность госпитальной летальности при COVID-19. Дневник казанской медицинской школы 2022; 36 (2): 15-25.

References

1. Nigmatulin RI. Pandemic and demographic crisis. Overcoming conditions. Predstavitel'naya vlast' - XXI vek: zakonodatel'stvo, kommentarii, problemy 2021; 190-191(7-8): 1-12. DOI 10.54449/20739532_2021_7-8_1. (In Rus). DOI 10.54449/20739532_2021_7-8_1.
2. Rugol' LV, Son IM, Starodubov VI, Pogonin AV. Some results of healthcare reforming. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia [serial online] 2018; 64(6): 1. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1023/30/ lang,ru/. (In Rus.). DOI: 10.21045/2071-5021-2018-64-6-1.
3. Bant'eva MN, Kuznetsova VP, Rugol' LV. Main indicators of inpatient care in the Russian Federation in the dynamics for 2010-2016. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy [Elektronnoe izdanie] 2018; 5: 2-5. Available from: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2018-5/2-5.pdf (Date accessed: May 18, 2023). DOI:10.24411/2075-4094-2018-16214. (In Rus). DOI: 10.24411/2075-4094-2018-16214.
4. Shchepin VO. Structural and functional analysis of the bed Fund of medical and preventive organizations of the state health system of the Russian Federation. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2014; 1: 15–19. (In Rus).
5. Rugol' LV, Son IM, Lyutsko VV. Organization of specialized care in the conditions of central district and district hospitals. Sovremennye problemy zdravookhraneniya i meditsinskoy statistiki 2021; (2): 536-552. (In Rus). DOI 10.24412/2312-2935-2021-2-536-552.
6. Rugol' LV. Nauchnoe obosnovanie podkhodov k modernizatsii spetsializirovannoy meditsinskoy pomoshchi [Scientific substantiation of approaches to the modernization of specialized medical care Scientific substantiation of approaches to the modernization of specialized medical care]. Doklad na Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem, posvyashchennoy 30-letiyu sozdaniya FGBU «TsNIIOIZ» Minzdrava Rossii «Sovremennoe zdravookhranenie: uroki proshlogo i vzglyad v budushchee» [Modern healthcare: lessons from the past and a look to the future] (13-14 Nov 2019 Moscow) Available from: https://mednet.ru/images/materials/ news/_2019/14/2/Rugol.pdf. (Date accessed: May 18, 2023).
7. Burov MP. Gosudarstvennoe regulirovanie natsional'noy ekonomiki: sovremennye paradigmy i mekhanizmy razvitiya rossiyskikh regionov [State regulation of the national economy: modern paradigms and mechanisms for the development of Russian regions]. Moscow: OOO ITK «Dashkov i K»; 2018. 343 p. (In Rus).
8. Burov MP. «Kovidnyy» krizis i adaptatsiya Rossii k novym realiyam postkrizisnogo razvitiya: nauka, tekhnologii, ekonomika, obshchestvo [«Covid» crisis and russia's adaptation to new realities of post-crisis development]. Moscow-Berlin: OOO «Direkt-Media»; 2021. 296 p. (In Rus).
9. Chubarova TV. Effective healthcare as a condition for the reproduction of human potential: modern challenges for social policy. Ekonomicheskaya bezopasnost' 2021; 4 (3): 607-628. DOI: 10.18334/ecsec.4.3.112706. (In Rus).
10. Perkhov VI, Pesennikova EV. About ensuring stability of functioning of health care in emergency situations. Menedzher zdravookhraneniya 2021; 4: 4-12. DOI 10.21045/1811-0185-2021-4-4-12. (In Rus).
11. Ulumbekova GE, Ginoyan AB. Lessons of the COVID-19 pandemic for russian healthcare. Nauchnye trudy Vol'nogo ekonomicheskogo obshchestva Rossii 2022; 234 (2): 54-86. DOI: 10.38197/2072-2060-2022-234-2-54-86. (In Rus).
12. Mirgorodskaya OV, Polikarpov AV, Golubev NA, Ogryzko EV, Shelepova EA. On the issue of organizing medical care for the population and its resource provision during the pandemic of a new coronavirus infection (COVID-19) in the Russian Federation. Profilakticheskaya meditsina 2022; 25(5): 28-36. (In Rus). DOI: 10.17116/profmed20222505128.
13. Rugol' LV. Nauchnoe obosnovanie meropriyatiy po sovershenstvovaniyu organizatsii raboty tsentral'nykh rayonnykh bol'nits v sovremennykh usloviyakh [Scientific substantiation of measures to improve the organization of work of central district hospitals in modern conditions]: Dr.Med.Sci [thesis]. Moscow. 2023. 48 p. (In Rus).
14. 14. Sayfutdinov RR., Sayfutdinov RG, Akhmetov RU., Sayfutdinova TV. The peculiarity of hospital mortality in COVID-19. Dnevnik kazanskoy meditsinskoy shkoly 2022; 36 (2): 15-25. (In Rus).

Дата поступления: 19.10.2023

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*