DOI: 10.21045/2071-5021-2024-70-2-3

^1,2Тарасенко Е.А., ^1,2Русских С.В., ¹Васильева Т. П., ³Макарова Е.В., ^1,4Горбачева Н.А., ¹Ротов В.М.
¹ Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко», Москва, Россия
² Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», Москва, Россия
³ ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия
⁴ Липецкий филиал РАНХиГС, г. Липецк, Россия.

Резюме

Актуальность. Учет комплексного влияния социальных детерминант на здоровье населения крайне важен для методологической разработки стратегий по улучшению общественного здоровья.

Цель. Разработка рекомендаций по включению социальных детерминант здоровья в методологию разработки стратегий по улучшению общественного здоровья.

Материал и методы. Кабинетное исследование: анализ зарубежного и российского опыта использования термина «социальные детерминанты здоровья» в качестве методологической основы для разработки стратегий по улучшению общественного здоровья на основе изучения зарубежной научной литературы (поиск велся международных онлайн-базах данных научного цитирования Scopus и Pubmed по ключевому слову «социальные детерминанты здоровья»). Количественный онлайн-опрос и 2 фокус-группы.

Результаты. Социальные детерминанты здоровья относятся к широким категориям причин, факторов и ресурсов, которые оказывают прямое и косвенное влияние на общественное здоровье. Составляющие социальных детерминант общественного здоровья — экономическая стабильность в обществе, доступность образования, инфраструктура и среда обитания, а также общественный контекст и инклюзивность социума, в котором живут люди. Официальный учет влияния социальных детерминант на общественное здоровье в планировании и оказании медицинских услуг – это пока новелла в медицинском научном дискурсе и в практике оказания медицинской помощи нашей стране. Результаты исследования свидетельствуют о высоком потенциале использования термина «социальные детерминанты общественного здоровья» в качестве методологической базы для разработки стратегий по улучшению общественного здоровья, а также о том, что управленцы сферы здравоохранения и медицинские работники в большей степени могут оказывать влияние на доступ к медицинским услугам и к просветительской информации в области общественного здоровья, а также на нормы и ценности общества, способствующие широкому распространению и культурному укоренению поведенческих самосохранительных практик поддержания здоровья. Существует нехватка доступных высококачественных, многомерных и комплексных инструментов скрининга социальных детерминант общественного здоровья. В связи с этим есть необходимость в разработке нового интегрального показателя «индекс оценки качества социальной детерминанты» для внедрения его в практику оценки общественного здоровья.

Область применения результатов. Авторами были выработаны рекомендации органам управления здравоохранения и лечащим врачам по совершенствованию стратегий по улучшению общественного здоровья с учетом использования социального конструкта «социальные детерминанты здоровья.

Ключевые слова: социальные детерминанты здоровья; общественное здоровье; система здравоохранения; оценки качества социальной детерминанты здоровья; индекс социальной уязвимости; разработка стратегий по улучшению общественного здоровья; учет социальных детерминант здоровья при планировании схем лечения пациентов.

Контактная информация. Тарасенко Елена Анатольевна, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование: исследование проведено в ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко» в рамках плановой НИР.
Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией данной статьи.
Соблюдение этических стандартов: исследование одобрено Межвузовским Комитетом по этике, протокол № 4 от 13.04.2023. Респонденты подписали информированное согласие на участие в исследовании и дали согласие на публикацию результатов социологических опросов.
Для цитирования: Тарасенко Е.А., Русских С.В., Васильева Т.П., Макарова Е.В., Горбачева Н.А., Ротов В.М. Социальные детерминанты здоровья как методологическая основа для разработки стратегий по улучшению общественного здоровья: зарубежный опыт и уроки для России. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2024; 70(2):3. Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1583/27/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2024-70-2-3

SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH AS A METHODOLOGICAL BASIS TO DEVELOP STRATEGIES ON PUBLIC HEALTH IMPROVEMENT: FOREIGN EXPERIENCE AND LESSONS FOR RUSSIA
^1,2Tarasenkо Е.А., ^1,2Russkikh S.V., ¹Vasilieva T.P., ³Makarova E.V., ^1,4Gorbacheva N.A., ¹Rotov V.M.
¹ National Research Institute of Public Health named after N.A. Semashko, Moscow, Russia
² National Research University Higher School of Economics, Moscow, Russia
³ Russian University of Medicine of the Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
⁴ Lipetsk Branch of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), Lipetsk, Russia.

Abstract

Significance. Analyzing the complex impact of social determinants on population health is extremely important for methodological development of strategies on public health improvement.

The purpose of the study was to develop recommendations on incorporating social determinants of health into the strategy development methodology for public health improvement.

Material and methods. Desk research: analysis of foreign and Russian scientific literature related to the introduction of the term “social determinants of health” as a methodological basis for developing strategies on public health improvement on the basis of international research (the search was conducted against Scopus and Pubmed online databases using the keyword “social determinants of health”). An online quantitative survey and 2 focus groups were conducted as well.

Results. Social determinants of health refer to broad categories of causes, factors and resources that have a direct and indirect impact on public health. The components of the social determinants of public health include economic stability in society, access to education, infrastructure and living environment, as well as a social context and inclusiveness of society in which people live. Taking into account the impact of social determinants on public health in planning and delivering medical services is still a novelty in the medical scientific discourse as well as care delivery practice in our country. The study results indicate a high potential of using the term “social determinants of public health” as a methodological basis for developing strategies to improve public health and show that health managers and doctors can have a greater influence on access to health services and educational information in the field of public health, as well as norms and values of society that contribute to a widespread and cultural imprinting of behavioral practices related to health maintenance. There is a lack of high quality, multidimensional and comprehensive screening tools for social determinants of public health. In this regard, there is a need to develop a new integral indicator “the index of quality evaluation of social determinants” to be introduced into the practice of public health evaluation.

Scope of application. The authors propose recommendations for health authorities and attending physicians to develop strategies on improving public health, with due regard to the social construct of “social determinants of health”.

Keywords: social determinants of health; public health; healthcare; quality evaluation of social determinants of health; social vulnerability index; development of strategies on public health improvement; use of social determinants of health in planning patient treatments.

Corresponding author: Еlena А. Tarasenkо, еmail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Tarasenkо EA, http://orcid.org/0000-0001-5070-1735
Russkikh SV, http://orcid.org/0000-0002-3295-1424
Vasilieva TP, https://orcid.org/0000-0003-4831-1783
Makarova EV, https://orcid.org/0000-0003-3767-8475
Gorbacheva NA, https://orcid.org/0000-0002-0673-8837
Rotov VM, https://orcid.org/0000-0002-4164-3745
Acknowledgments. The study was conducted at the N.A. Semashko National Research Institute of Public Health as part of a planned research project.
Competing interests. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest in connection with the publication of this article.
Compliance with ethical standards: The study was approved by the Interuniversity Ethics Committee, Protocol No. 4 as of 13.04.2023. All respondents signed an informed consent to participate in the study, and agreed to the publication of the results of sociological surveys.
For citation: Tarasenkо EA, Russkikh SV, Vasilieva TP, Makarova EV, Gorbacheva NA, Rotov VM. Social determinants of health as a methodological basis to develop strategies on public health improvement: foreign experience and lessons for Russia. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia [serial online] 2024; 70(2):3. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1583/27/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2024-70-2-3 (In Rus)

Введение

Теоретический концепт «социальные детерминанты здоровья» – это основополагающее понятие в области народонаселения и общественного здоровья, социальной эпидемиологии. К привлечению внимания мировой научной общественности к данному теоретическому концепту важнейшую роль сыграла работа Глобальной комиссии по социальным детерминантам здоровья Всемирной организации здравоохранения, определившей социальные детерминанты здоровья как «немедицинские факторы, влияющие на состояние здоровья», «обстоятельства, в которых люди рождаются, растут, живут, работают и стареют» и «фундаментальные факторы этих условий» [1] Социальные детерминанты здоровья относятся к широкой категории социальных и экономических причин, факторов и ресурсов, оказывающих комплексное влияние на состояние общественного здоровья. Так, возможности выбора здорового образа жизни дома, по соседству, в школе и на работе могут иметь решающее значение для улучшения популяционного здоровья, а специальные меры государственной политики и вмешательства со стороны медицинского сообщества, направленные на социальные детерминанты здоровья (прежде всего на образование, уход в раннем детстве, городское планирование, повышение доходов и занятости населения) могут существенно улучшить здоровье населения и уменьшить неравенство в отношении здоровья [2].

Цель исследования. Разработка рекомендаций по включению социальных детерминант здоровья в методологию разработки стратегий по улучшению общественного здоровья.

Материалы и методы

1. Кабинетное исследование. В настоящем исследовании применен метод структурирования информации зарубежной и российской научной литературы. Поиск источников проводился, по ключевым словам, «social determinants of health» / «социальные детерминанты здоровья», в международной базе данных научного цитирования Scopus и поисковой системе по биомедицинским исследованиям PubMed, а также в российской базе научного цитирования Elibrary.ru. (на 4 уровне – на уровне общественного здоровья)
   В рамках исследования проведена стратификация научных публикаций, связанных с социальной детерминантой здоровья (PubMed – 26 906 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=social%20determinants%20of%20health&filter=simsearch2.ffrft&filter=simsearch3.fft) и Elibrary.ru – 37 (https://www.elibrary.ru/keywords.asp)), на основе критериев отбора, предложенных российскими исследователями [3]. Отбор проводился с использованием шкал уровня значимости научных публикаций (крайне высокий, высокий, средний, низкий, крайне низкий) для науки и практики на основе данных об их цитировании и на основе рейтингов журналов и индексирования в базах данных, в связи с чем отобрано и в статье подробно проанализировано 88 научных источников, из них 72 зарубежных научных статьи на английском языке, и 16 научных статей – на русском языке.
2. Количественный онлайн-опрос, проведенный авторами в апреле-мае 2023 года. Было опрошено 100 респондентов, работающих в системе здравоохранения РФ. Характеристики основных групп участвующих в опросе респондентов отражены в таблице 1.

Таблица 1

Общий профиль респондентов

Показатель	Характеристика	Значение, %
Возрастная группа	До 45 лет включительно /	90%
	46 лет и старше	10%
Место работы	Поликлиники и больницы	26%
	Органы управления здравоохранением	8%
	Медицинские ВУЗы, НИИ	20%
	Страховые медицинские организации, фармкомпании, аптечные организации	13%
	Другое	32%

3. Качественное социологическое исследование: проведение двух фокус-групп с практикующими врачами - учащимися магистерской программы «Управление и экономика здравоохранения» НИУ ВШЭ 02 и 09 июня 2023 г, посвященных текущему состоянию, возможностям и перспективам применения данных о социальных детерминантах здоровья в организации медицинской помощи населению (общее количество участников фокус-групп – 17 респондентов).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась в программе JASP 0.17.1. (University of Amsterdam, Нидерланды) с использованием описательной статистики, параметрических и непараметрических методов. Учитывая непараметрический характер данных, сравнение межгрупповых различий проводилось с использованием U-критерия Манна-Уитни при ненормальном. Гамма-корреляции (g) использовали для выявления взаимосвязи количественных величин. При проверке статистических гипотез критический уровень значимости принимался равным 0,05.

Результаты

Теоретический концепт «социальные детерминанты здоровья» (англ. термин “social determinants of health”) имеет тесную взаимосвязь с такими понятиями как «различия или неравенство в области здоровья» или «неравенство в социальных детерминантах здоровья», «социальные факторы риска здоровью» и «социальное здоровье». Важно отметить, что существуют некоторые отличия в толковании теоретического концепта «социальные детерминанты здоровья», его структуры и связанных с ним понятий, поскольку разные исследователи по-своему интерпретируют его (см. таблицу 2).

Таблица 2

Определение содержания теоретического концепта «социальные детерминанты здоровья» и связанных с ним понятий
(составлено авторами)

На основе анализа зарубежной и российской научной литературы можно вычленить следующие составляющие социальных детерминант общественного здоровья:

• Экономическая стабильность, включающая в себя занятость, наличие продовольственной безопасности и жилья, постоянный доход и финансовая стабильность [11-13].
• Доступность образования, включая качественный уход за детьми в раннем детстве, доступности и качество школьного и специального профессионального образования, знание официального государственного языка и общую грамотность [14, 15].
• Доступность и качество медицинской помощи, включающей в первую очередь доступность и качество первичной медицинской помощи, а также доступ широких слоев населения к информации в области сохранения здоровья и медицинской грамотности [16, 17].
• Инфраструктура и среда обитания, в которую входит: доступ к чистой воде и к продуктам, поддерживающим здоровый рацион питания; отсутствие /небольшой уровень преступности и насилия; доступность жилья и отсутствие жилищных проблем; благоприятные условия окружающей среды [18, 19].
• Общественный контекст, в котором живут люди, включая инклюзивное общество, социальную сплоченность и справедливость, отсутствие дискриминации, поддерживающее ближнее окружение [20, 21].

Стоит выделить работы зарубежных ученых, описывающих положительное влияние вмешательств властей и медицинских работников в жизнь местных сообществ, направленных на улучшение здоровья или сокращения расходов на медицинскую помощь, которые могут представлять интерес для разработчиков государственной политики в области здравоохранения и практикующих врачей, стремящихся использовать социальные услуги для улучшения здоровья или снижения затрат [22].

Например, такие социальные детерминанты как наличие жилья, постоянный доход и финансовая стабильность оказывают большое влияние на психическое и неврологическое здоровье населения. Инициативы на уровне местных сообществ по обеспечению доступа к жилью, предотвращению бездомности и оказанием помощи бездомным с проблемами психического здоровья, а также выявление и помощь таким социальным группам, таких как молодежь и пожилые, длительное время остающиеся бездомными, улучшали их психическое здоровье [23]. Различия в неврологическом здоровье создаются и сохраняются под влиянием социальных и поведенческих детерминант здоровья. Эти факторы включают, помимо прочего, межличностные предубеждения, институциональные факторы, которые приводят к неравному доступу к медицинской помощи, такие как социально-экономический статус, сегрегация, район проживания, доступ к здоровой пище. Влияние этих социальных детерминант можно наблюдать при всех неврологических заболеваниях, в том числе при инсульте, эпилепсии, головной боли, боковом амиотрофическом склерозе, рассеянном склерозе и деменции. Вмешательства, направленные на улучшение справедливости в отношении неврологического здоровья, требуют многоуровневых подходов к устранению этих взаимозависимых факторов [24].

Социальные детерминанты здоровья можно назвать движущими силами в формировании здоровья детей. Прежде всего, социальных детерминант здоровья влияют на материнские и перинатальные исходы. Так, новозеландские ученые установили, что неблагоприятные материнские и перинатальные исходы (смертность и тяжелая заболеваемость) были связаны с социально-экономическими переменными и переменными состояния здоровья для 97% рождений в Новой Зеландии в период с 2003 по 2018 год (~970 000 рождений). Переменные включали жилищные, экономические, медицинские, преступные и семейные обстоятельства. Логистическая регрессия исследовала взаимосвязь между неблагоприятными результатами и социальными детерминантами с поправкой на демографию (социально-экономические лишения, образование, паритет, возраст, проживание в сельской/городской местности и этническую принадлежность) [25]. А канадские ученые дали оценку влияния социальных детерминант здоровья и неблагоприятного детского опыта на здоровье пациентов, посещающих Детскую больницу Британской Колумбии в Ванкувере, Британская Колумбия, Канада по программе черепно-лицевой расщелины неба. Пациенты с расщелиной неба и черепно-лицевыми аномалиями имели сложные потребности, выходящие за рамки хирургической и медицинской помощи, которую они получали. Исследователи установили, что крайне важно, чтобы все бригады по расщелине и черепно-лицевой хирургии включали социальные истории в рабочий процесс своей клиники и реагировали на эти дополнительные потребности детей, так как не все семьи в состоянии удовлетворить потребности своих детей [26].

В Детской больнице в Цинциннати (США) было проведено значительное исследование, демонстрирующее, что социальный опыт в детстве может повлиять на результаты здоровья в более позднем возрасте. В течение десяти лет Детской больнице в Цинциннати осуществляли вдумчивый и надлежащий скрининг, чтобы определить, связано ли нарушение комплаентности в приеме лекарств у детей с отсутствием продовольственной безопасности, жилищными проблемами, проблемами образования, или проблемами личной безопасности, такими как насилие в семье, доме или по соседству или другими факторами, которые могут помешать ребенку быть здоровым. В качестве основы для скрининга применялся опросник для сбора скрининга по социальным детерминантам здоровья «Неблагоприятный детский опыт/переживания» [27]. Данный опросник представляет собой показатель из 10 пунктов, используемый для измерения детской травмы. Опросник оценивает 10 типов детских травм, связанных с социальными детерминантами здоровья. Пять являются личными: физическое насилие, словесное оскорбление, сексуальное насилие, физическое пренебрежение и эмоциональное пренебрежение. Пять связаны с другими членами семьи: родитель-алкоголик, мать, ставшая жертвой домашнего насилия, член семьи в тюрьме, член семьи, у которого диагностировано психическое заболевание, и исчезновение родителя в результате развода, смерти или оставления [28].

Важно отметить, что значительное влияние социальных детерминант на общественное здоровье отчасти иллюстрирует неудачу многих развитых стран в достижении положительных результатов в повышении уровня популяционного здоровья среди различных групп населения, несмотря на быстрый прогресс в медицине и здравоохранении. Так, например, уровень смертности от онкологических заболеваний в Соединенных Штатах за последние десятилетия снизился, однако некоторые социальные группы населения получили мало пользы от медицинских достижений в области профилактики, раннего выявления и лечения онкологических заболеваний, а также ухода за выжившими. Есть определенные существенные различия в клинических исходах между социальными группами населения с низким и высоким социально-экономическим статусом. У групп с низким социально-экономическим статусом продолжает происходить множество потенциально предотвратимых смертей от рака, как результат, непропорционально тяжелое бремя от таких заболеваний ложится на именно неблагополучное население [29].

Социальные детерминанты здоровья оказывают существенное влияние на результаты лечения пациентов с травмой. Эксперты в сфере здравоохранения отмечают, что в США финансовые затраты на медицину не приносят желаемого результата в отношении общественного здоровья, поскольку не устраняется основная причина: устранение систематических различий между социальными группами населения в области социальных детерминант. И эти различия приводят к ухудшению здоровья и росту неравенства в отношении здоровья. Нацеливание ресурсов на наиболее уязвимые группы населения и увязывание планов здравоохранения с общественными организациями для воздействия на социальные детерминанты здоровья с самого начала является экономически эффективным ср