DOI: 10.21045/2071-5021-2024-70-4-7

Русанова Н.Е.
Институт социально-экономических проблем народонаселения ФНИСЦ РАН, Москва, Россия

Резюме

Актуальность. Внедрение в практику общественного здравоохранения вспомогательных репродуктивных технологий, основанных на экстракорпоральном оплодотворении, исключает прямое воздействие репродуктивных патологий на индивидуальное деторождение, но актуализирует вопросы о том, какие элементы репродуктивного здоровья оказывают наибольшее влияние на принятие решений о рождении ребенка и как меняется их роль в самосохранительном поведении.

Цель работы. Выявление основных направлений влияния современных методов вспомогательной репродукции на самосохранительное поведение населения.

Материалы и методы. По открытым данным официальной и отраслевой российской и зарубежной статистики, а также материалам русскоязычных и англоязычных научных публикаций проведен анализ основных показателей, характеризующих изменение самосохранительного поведения населения под влиянием вспомогательных репродуктивных технологий. Использование вторичной социологической информации и некоторых результатов текущего авторского опроса студентов медицинского университета позволило определить перспективы вспомогательной репродукции как внешнего фактора репродуктивного здоровья.

Результаты. Обобщающей характеристикой нарушений репродуктивного здоровья является бесплодие, эффективным методом коррекции которого уже почти полвека является вспомогательная репродукция, основанная на экстракорпоральном оплодотворении. Постоянное совершенствование программ вспомогательных репродуктивных технологий сделало их современным фактором самосохранительного поведения, создав возможности для рождения здоровых детей не только при бесплодии, но и при субфертильности на фоне хронических неинфекционных заболеваний, а также при угнетении репродуктивной функции после онколечения. По мере расширения доступности программы вспомогательной репродукции стали использоваться в качестве альтернативного зачатия и даже косвенно повлияли на контрацептивное поведение, обусловив выбор в пользу комфортной, но ранее считавшейся необратимой, стерилизации. Этим определяются социально-медицинские перспективы вспомогательных репродуктивных технологий, но препятствием к их практической реализации может стать стоимость, в России намного превышающая финансовые нормативы экстракорпорального оплодотворения по обязательному медицинскому страхованию.

Заключение. Проведенное исследование показало основные современные тенденции и расширение масштабов влияния вспомогательной репродукции на самосохранительное поведение населения. Из-за уменьшения численности и ухудшения здоровья населения репродуктивного возраста актуальной общегосударственной проблемой становится снижение уровня рождаемости, при котором повышается значимость рождений, невозможных без применения вспомогательных репродуктивных технологий. Это особенно важно на фоне роста неинфекционных заболеваний, приводящих к субфертильности, и «социального бесплодия» без репродуктивных патологий, которые успешно корректируются с помощью экстракорпорального оплодотворения. Однако коммерциализация и информационная популяризация программ вспомогательных репродуктивных технологий формирует завышенные ожидания у части населения, рассчитывающего стать родителями в любом возрасте независимо от состояния здоровья. Возникают новые требования к официальному обоснованию показаний и противопоказаний к экстракорпоральному оплодотворению, с одной стороны, и к более точному учету индивидуальных репродуктивных возможностей самосохранительного поведения, с другой.

Ключевые слова: вспомогательные репродуктивные технологии; экстракорпоральное оплодотворение; бесплодие; субфертильность.

Контактная информация: Русанова Нина Евгеньевна, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией данной статьи.
Соблюдение этических стандартов. Данный вид исследования не требует прохождения экспертизы локальным этическим комитетом.
Для цитирования: Русанова Н.Е. Влияние вспомогательной репродукции на самосохранительное поведение населения. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2024; 70(4):7. Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1629/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2024-70-4-7

THE IMPACT OF ASSISTED REPRODUCTION ON SELF-PRESERVATION BEHAVIOR OF THE POPULATION
Rusanova N.E.
Institute of Socio-Economic Studies of Population — Branch of the Federal Center of Theoretical and Applied Sociology of the Russian Academy of Sciences, Moscow, Russia

Abstract

Significance. The introduction of assisted reproductive technologies based on in vitro fertilization into public health practice eliminates the direct impact of reproductive pathologies on individual childbearing, yet raises questions about which elements of reproductive health have the greatest impact on decision-making about giving birth to a child and how their role in self-preservation behavior is changing.

The purpose of the study is to identify the main directions of the influence of modern methods of assisted reproduction on self-preservation behavior of the population.

Material and methods. Based on open data from official and sectoral Russian and foreign statistics, as well as materials from Russian and English-language scientific publications, the analysis of the main indicators characterizing changes in self-preservation behavior under the influence of assisted reproductive technologies was carried out. The use of secondary sociological information and certain results of the current author's survey of medical university students made it possible to determine the prospects of assisted reproduction as an external factor of reproductive health.

Results. A generalizing characteristic of reproductive health disorders is infertility, while assisted reproduction based on in vitro fertilization has been the most effective method of correction for almost half a century. Continuous improvement of assisted reproductive technology programs has made them a modern factor of self-preservation behavior, creating opportunities for the birth of healthy children not only in case of infertility, but also in case of subfertility against the background of chronic non-communicable diseases, as well as in case of inhibition of reproductive function after cancer treatment. As the availability of assisted reproduction programs expands, they began to be used as an alternative conception and have even indirectly influenced contraceptive behavior, leading to the choice in favor of comfortable, yet previously considered irreversible, sterilization. This determines the social and medical prospects of assisted reproductive technologies, however, an obstacle to their practical implementation may be the cost, which in Russia far exceeds the financial standards of in vitro fertilization under compulsory health insurance.

Conclusion. The study showed the main current trends and extended scope of the impact of assisted reproduction on self-preservation behavior. Due to decrease in the number and health deterioration of the health of the population of reproductive age, a decrease in the birth rate becomes an urgent national challenge, which increases the importance of births that are impossible without the use of assisted reproductive technologies. This is especially important against the background of the increase in non-communicable diseases, leading to subfertility, and “social infertility” without reproductive pathologies, which are successfully corrected with in vitro fertilization. However, the commercialization and information popularization of assisted reproductive technology programs create inflated expectations among a certain segment of the population who expect to become parents at any age, regardless of health status. There are new requirements for official justification of indications and contraindications to in vitro fertilization, on the one hand, and for a more accurate account of individual reproductive capabilities of self-preservation behavior, on the other.

Keywords: assisted reproductive technologies; in vitro fertilization; infertility; subfertility.

Corresponding author: Nina E. Rusanova, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about author:
Rusanova N.E., https://orcid.org/0000-0002-1859-2345
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Competing interests. The author declare the absence of any conflicts of interest regarding the publication of this paper.
Compliance with ethical standards. This study does not require a conclusion from the Local Ethics Committee.
For citation: Rusanova N.E. The impact of assisted reproduction on self-preservation behavior of the population. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia [serial online] 2024; 70(4):7. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1629/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2024-70-4-7 (In Rus).

Введение

Самосохранительное поведение как социально-демографическая категория сформировалась лишь в начале 1980-х гг., когда после обобщения данных комплексных исследований были определены соответствующие показатели и детерминанты. Сформулированная А.И. Антоновым дефиниция самосохранительного поведения как системы действий и отношений, направленных на сохранение здоровья и увеличение продолжительности жизни, позволило выделить его основные показатели, стратегии, детерминанты [1, с. 131]. Такой подход предполагает, в частности, учет всех изменений, происходящих в процессе эволюции содержания категории здоровья как «физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствия болезней и физических дефектов» [2]. Поскольку «обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения» [2], усиливается взаимосвязь между здоровьем и репродуктивным выбором, т.е. возможностью индивида оставить потомство и свободой решать, делать ли это, когда и как часто [3]. Выбор может быть добровольным, когда планируется время, число и интервалы рождения детей с помощью методов предохранения и прерывания беременности, и вынужденным, при инфертильности (бесплодии) и субфертильности (ограничений зачатия, сохранения беременности или рождения здорового ребёнка из-за нерепродуктивных нарушений). Внедрение в практику общественного здравоохранения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), основанных на экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО), позволило принципиально исключить прямое воздействие репродуктивных патологий на индивидуальное деторождение, но актуализировало вопросы о том, какие элементы репродуктивного здоровья оказывают наибольшее влияние на решения о рождении ребенка и как меняется их роль в самосохранительном поведении.

Материалы и методы

По открытым данным официальной и отраслевой российской и зарубежной статистики, а также материалам русскоязычных и англоязычных научных публикаций проведен анализ основных показателей, характеризующих изменение самосохранительного поведения населения под влиянием вспомогательных репродуктивных технологий. Использование вторичной социологической информации и некоторых результатов текущего авторского опроса студентов медицинского университета позволило уточнить перспективы вспомогательной репродукции как внешнего фактора репродуктивного здоровья.

Результаты

Комплексной характеристикой репродуктивного здоровья стало бесплодие как заболевание, связанное с невозможностью достичь беременности парой фертильного возраста, но появление ВРТ и развитие программ медико-ассоциированной репродукции (МАР) позволило заметно снизить влияние этой патологии. По разным оценкам, в России сегодня бесплодны 10-20% населения репродуктивного возраста, т.е. ок. 5 млн пар, причем у 70% из них выявлено сочетание мужских и женских причин [4]. До сих пор не проводилось общероссийских исследований медико-социальных аспектов бесплодия, но работы, описывающие его распространение, свидетельствуют о региональной дифференциации, причем уровень заболеваемости может различаться в разы [5]. Так, проведенное ФГБМУ «НМИЦАГП им. ак. В.И. Кулакова» ретроспективно-проспективное многоцентровое наблюдательное исследование 7004 респондентов, обратившихся в 17 репродуктивных центров из 8 Федеральных округов России в 2016 и 2020 гг., подтвердило, что факторы распространенности бесплодия, определенные еще во второй половине ХХ в., с тех пор принципиально не изменились: возраст, образ жизни, состояние окружающей среды, инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), искусственные аборты, а также качество оказания медицинской помощи, косвенным отражением которого являются осложнения послеабортного и послеродового периода [5]. Медицинская помощь при бесплодии охватывает профилактику, диагностику и лечение, но в большинстве стран доступна не всем, поскольку не входит в национальные перечни гарантированной бесплатной медицинской помощи. В России программы ВРТ включены в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) с 2013 г. По данным отчетов регистров Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) за период наблюдения (1995-2021 гг.) в стране было проведено 1543342 циклов ЭКО, результатом которых стало рождение 369326 детей, однако динамика этих показателей различалась (рис. 1).

Рис. 1. Динамика числа циклов ЭКО, числа новорожденных и числа циклов, необходимых для рождения 1 ребенка, за 1995-2021 гг. (Россия)

Источник. [6]

За указанные годы число новорожденных после ЭКО увеличилось в 65,6 раз (с 545 до 35727), число циклов ЭКО – в 43,8 раз (с 3690 до 161705), а число циклов, необходимых для рождения одного ребенка снизилось в полтора раза (с 6,77 до 4,53). Такая ситуация в целом позитивна, однако ее развитие нельзя назвать равномерным: в 2001-2003 гг. на фоне начавшейся тенденции к снижению числа циклов, необходимых для рождения одного ребенка, произошел рост этого показателя почти до уровня 1995 г., затем снижение вновь продолжилось до 2015 г., после чего начался медленный подъем, продолжающийся до настоящего времени. Причинами практикующие репродуктологи называют увеличение числа обращений в клиники репродукции женщин старше 39 лет, которым для достижения беременности априори требуется больше циклов, а также общее ухудшение здоровья, связанное с изменениями окружающей среды, питания, повышенным уровнем стресса. По данным вышеупомянутого опроса, больше половины обратившихся рассматривали ЭКО как возможность забеременеть в любом возрасте: в 2020 г. женщинам было, в среднем, 34 года, мужчинам - 35,5 лет, а доля женщин старше 40 лет выросла в четыре раза по сравнению с 2016 г.; средняя длительность бесплодия, т.е. периода, в течение которого пара хотела бы забеременеть, составила ок. четырех лет [5].

Осложнения в послеабортном или послеродовом периоде наблюдались почти у каждой третьей респондентки, около половины женщин указали перенесенные операции на репродуктивных органах, после которых осложнилось зачатие. Это соответствует общероссийской ситуации: даже после успешного завершения беременности каждая третья женщина страдает анемией, каждая шестая – болезнями мочеполовой системы, а увеличившийся более чем вдвое удельный вес сахарного диабета – с 0,4% до 10,4% за 2010-2022 гг. - показал, что такое заболевание встречается у каждой десятой беременной (рис. 2).

Рис. 2. Заболеваемость беременных женщин некоторыми неинфекционными болезнями (Россия)

Источник. [7]

Среди заболеваний, осложняющих течение беременности и негативно влияющих на принятие пронатальных репродуктивных решений, значительное место занимают неинфекционные заболевания (НИЗ). НИЗ длятся долго, возникают в результате сочетания генетических, физиологических, экологических и поведенческих факторов, охватывают широкий спектр состояний, среди которых доминируют сердечно-сосудистые и хронические респираторные заболевания, диабет, злокачественные новообразования (рак) и психические расстройства [8]. Распространенность НИЗ быстро растет среди женщин репродуктивного возраста, и все чаще беременность начинается на фоне уже существующих заболеваний или связанных с ними факторами риска (ожирением, отсутствием физической активности, нездоровым питанием и проч.) [9]. Так, доля женщин 15-39, которым ежегодно впервые ставился диагноз, означающий злокачественное новообразование, в 2010-2022 гг. составляла 5,6-6,03% от общего числа заболевших всех возрастов, в некоторые годы количественно приближаясь к 20 тыс. чел. (рис. 3).

Рис. 3. Динамика заболеваемости женщин 15-39 лет злокачественными новообразованиями, % (Россия)

Источник. Рассчитано по: [7]

Риски нарушения здоровья во время беременности различаются в зависимости от состояния с НИЗ: в 2021 г. гестационный сахарный диабет (ГСД) осложнял 16,7% беременностей у женщин 20-49 лет в мире [8], увеличивая возможность аномалий развития плода, затруднений родов и мертворождений, а ранее выявленные сердечно-сосудистые заболевания, ишемическая болезнь и врожденные пороки сердца поражают 1-4% беременных женщин, но вносят значительный вклад в материнскую смертность [9]. Тем самым ускоряется акушерский переход от материнской смертности по прямым причинам (кровотечение, инфекции и проч.), к материнской смертности по косвенным причинам, среди которых доминируют НИЗ [10]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признает растущее бремя НИЗ и их влияние на исходы беременности как серьезную проблему общественного здравоохранения [11].

Обсуждение полученных результатов

ВРТ как наиболее эффективный способ практической коррекции репродуктивных нарушений существуют с 1978 г., когда на свет появился первый ребенок, зачатый с помощью ЭКО. Этому предшествовали многие десятилетия лабораторных исследований, которые показали принципиальную возможность разграничения ликвидации причин таких нарушений и их последствий: например, ЭКО позволяло забеременеть при отсутствии или непроходимости маточных труб, но не восстанавливало, а лишь замещало функцию. Нарушения здоровья и диагноз «бесплодие» оставались, во многих случаях для следующих рождений тоже требовалось ЭКО, что приходилось учитывать в индивидуальном самосохранительном поведении.

ВРТ стремительно развиваются и показания к их применению расширяются, однако сохраняются состояния здоровья, при которых ЭКО противопоказаны. В России сегодня большинство НИЗ сюда не входят, за исключением самых тяжелых форм, с высокой степенью вероятности обострения под влиянием беременности и родов, но во многих случаях такие противопоказания не абсолютны. Например, при злокачественных новообразованиях вопрос о применении программ ВРТ решается совместно с врачом-онкологом, при сахарном диабете с терминальной почечной недостаточностью ЭКО возможно после трансплантации почки, при некоторых заболеваниях системы кровообращения – после хирургической коррекции. Болезни органов дыхания препятствуют ЭКО только при развитии тяжелой дыхательной недостаточности, а психические расстройства – в случае тяжелых стойких психозов и слабоумия. Острые воспалительные заболевания любой локализации у женщины и ИППП остаются временным противопоказанием к ВРТ до их излечения, но ВИЧ, напротив, является показанием к ВРТ, и лишь при прогрессировании заболевания ЭКО откладывается до перехода в стадию ремиссии [12]. Уменьшение числа патологий, при которых ЭКО противопоказаны или неэффективны, происходит благодаря внедрению самых прогрессивных ВРТ, где ярким примером является криоконсервация репродуктивного материала у пациентов со злокачественными опухолями различных локализаций. Опыт крупнейших мировых репродуктивных криобанков в Великобритании, США, Израиле, Бельгии показывает перспективы этого направления в связи с тенденцией к росту числа НИЗ, снижающих фертильность в репродуктивном возрасте, хотя пока его нельзя назвать популярным, в том числе из-за медицинских ограничений [13].

Возраст рождения первого ребенка постоянно увеличивается, физиологическое снижение естественной фертильности становится не только распространенной причиной невозможности спонтанного зачатия, но и снижает эффективность ЭКО. Несмотря на отсутствие масштабных популяционных исследований, локальные теоретические расчеты показали, что, если пара потенциальных родителей выбирает естественное зачатие, то попытки забеременеть следует начинать не позднее 32 лет при намерении ограничиться одним ребенком, 27 лет – двумя детьми, 23 лет – тремя детьми. Если ЭКО рассматривается как вариант зачатия, то при ориентации на однодетную семью первую попытку забеременеть можно отложить до 35 лет, двухдетную – до 31 года, трехдетную – до 28 лет [14].

По мере расширения общедоступного применения ЭКО, ВРТ стали использоваться в качестве альтернативного зачатия и даже косвенно повлияли на контрацептивное поведение. Примером является рост случаев добровольной хирургической стерилизации, наблюдаемый в последние годы во многих странах - в России за 2010-2022 гг. число таких операций, ранее считавшихся необратимыми для женщин, стало больше на 2,5 тыс., т.е. на 20% [7]. Одной из причин практикующие репродуктологи называют возможности восстановления фертильности с помощью ЭКО, результативность которого зависит не столько от исходного состояния репродуктивной функции, сколько от возраста женщины [15]. При противопоказаниях к ЭКО восстановить фертильность можно с помощью реверсивных операций, но и они эффективны для женщин моложе 40 лет [16]. Можно предположить, что современные возможности восстановления фертильности или использования ЭКО как альтернативного способа зачатия в качестве ее заместительного варианта снижают традиционные опасения женщины остаться бесплодной после искусственного аборта – проводимый в 2024 г. с участием автора опрос студентов-медиков одного из московских университетов показал, что 20% респондентов вообще не применяют контрацепцию, а 25% предпочитают неэффективные методы типа прерванного акта, поскольку допускают аборт по многим причинам.

Специфической проблемой взаимного влияния ЭКО и контрацепции является спонтанная беременность после успешных ЭКО-родов. Локальные качественные зарубежные исследования показали, что неожиданная повторная беременность, самостоятельно наступившая в момент, когда женщина не готова к ней морально или физически, оказывается потенциальной угрозой для здоровья матери и ребенка, поднимая, кроме прочего, вопрос об аборте. По мнению опрошенных женщин, им необходима подробная информация о шансах забеременеть после ЭКО без лечения бесплодия [17].

Взаимосвязь абортов и ЭКО неоднозначна. Уже первые исследования П. Стептоу в области ЭКО финансировались за счет прибыли от деятельности гинекологической клиники, где проводились разные операции, в том числе, искусственные аборты. Сегодня программы ВРТ допускают аборты после зачатия в результате ЭКО, и даже суррогатные матери называют причины для этого – например, опрос одного из практикующих агентств суррогатного материнства в США в 2023 г. показал, что 3% опрошенных суррогатных матерей допускают прерывание беременности из-за выявленных незначительных косметических дефектов плода, 13% готовы прервать беременность при любых отклонениях от нормы, 50% допускают прерывание беременности только по серьезным медицинским причинам, угрожающим жизни, по рекомендации врача [18].

Растущий спрос на разные программы ВРТ, связанные и не связанные с нарушениями здоровья, способствовали формированию рынка ЭКО-услуг со специфическими институциональными характеристиками, современный объем которого маркетинговые исследования оценивают в 10–12 млрд долларов США [19]. Взаимозависимость разных направлений репродуктивного регулирования приводит к выделению на рынке ЭКО «бюджетного» и «коммерческого» сегментов с различными группами целевых потребителей. В «бюджетном» сегменте это традиционные семейные пары репродуктивного возраста с диагнозом «бесплодие», для которых эффективны «рутинные» протоколы, как правило, финансируемые или софинансируемые государственными/региональными/муниципальными бюджетами. Большинство потребителей «коммерческого» сегмента не имеют нарушений здоровья, но нуждаются в ЭКО по социальным причинам или из-за опасений за их возникновение в будущем.

Дискуссии о фертильности сегодня стала частью качественной онкологической помощи, клинические руководства рекомендуют консультировать пациентов о возможности бесплодия сразу после постановки диагноза и предлагать варианты снижения рисков нарушения репродуктивного здоровья в зависимости от вида лечения и возраста. На момент постановки диагноза женщины могут прибегнуть к криоконсервации зрелых ооцитов/эмбрионов и ткани яичников, а также созреванию ооцитов in vitro; после лечения возможна криоконсервация ооцитов/эмбрионов; мужчинам с диагностированным раком доступна криоконсервации сперматозоидов до начала лечения и дополнительно после его завершения. Однако это требует систематизированного мониторинга потребности в сохранении фертильности и обеспечения ее доступности, что становится отдельной финансовой проблемой, решение которой зависит от национальных особенностей репродуктивного регулирования – например, законы, обязывающие медицинские страховые компании предоставлять соответствующие целевые выплаты, приняты лишь в 16 штатах США [20]. В Швеции расходы на криоконсервацию мужских половых клеток покрываются государственной системой здравоохранения, но лишь для мужчин не старше 55 лет [21]. По данным локальных исследований, лишь 18-24% молодых мужчин используют криоконсервацию до онколечения, объясняя это недостатком знаний о риске бесплодия на момент постановки диагноза, поэтому большинство из них относится к группам с достаточно высоким социально-экономическим статусом [20,21]. В России процедура криоконсервации эмбрионов и гамет, а также перенос размороженных эмбрионов стала доступна за счет средств ОМС с 2018 г., оставляя владельцу лишь оплату хранения полученного материала; это позволило репродуктивным центрам привлекать пациентов акциями типа «Криоконсервация онкобольным – бесплатно!».

Актуальной проблемой является сохранение фертильности у онкобольных детей и подростков, поскольку, по оценкам ВОЗ, ежегодно этот диагноз выявляется у 400000 детей и подростков от 0 до 19 лет. Наиболее распространены лейкемия, лимфомы, нейробластомы, опухоли головного мозга и опухоли Вильямса, но в странах с хорошей доступностью онкологической помощи более 80% заболевших детей излечивается [22]. Однако и противоопухолевая терапия, и перенесенное в детстве основное заболевание могут спровоцировать репродуктивную дисфункцию и бесплодие во взрослом возрасте [23,24]. Сохранение фертильности у детей и подростков при терапии злокачественных новообразований становится одним из ключевых аспектов лечения и дополнительным осложняющим медико-психологическим фактором, но различные методики с использованием ЭКО существенно повышают вероятность наступления беременности в репродуктивном возрасте [25]. Важную роль в принятии решения о возможности проведения процедур, направленных на сохранение фертильности у онкобольных детей, играют родители, дающие разрешение на осмотр ребенка, пока ему не исполнится 15 лет.

Одной из характеристик здоровья населения является число и удельный вес родившихся с врожденными аномалиями («врожденными заболеваниями», «врожденными пороками развития», «врожденными дефектами развития»), т.е. структурными или функциональными отклонениями от нормы, которые проявляются в период внутриутробного развития и могут быть выявлены до рождения, во время рождения, а иногда лишь на более поздних этапах жизни (под термином «врожденный» понимается наличие при рождении или в дородовой период) [26]. По оценкам, от врожденных заболеваний в течение первых 28 дней жизни в мире ежегодно умирают 240000 новорожденных, и еще 170000 детей в возрасте от одного месяца до пяти лет [26]. В России уже больше 10 лет с таким диагнозом ежегодно рождается 50-60 тыс. чел. и этот показатель демонстрирует тенденцию к снижению, но доля таких новорожденных медленно растет, хотя до сих пор не превышает 4% (рис. 4).

Рис. 4. Родившиеся с врожденными аномалиями (Россия)

Источник. Рассчитано по: [7]

Учитывая стойкий неблагоприятный тренд рождаемости, встает задача выявления этих генетических отклонений уже на стадиях зачатия, для чего проводится, независимо от статуса фертильности, предимплантационное генетическое тестирование (ПГТ). Основной задачей включения данного метода в программы ВРТ является повышение их эффективности, увеличение частоты имплантации при одновременном снижении частоты невынашивания беременности. Это особенно важно для пациенток возрастных, с привычным невынашиванием, повторными неудачами имплантации или в случаях тяжелого мужского бесплодия, но одновременно необходимо рассматривать эмбрион как «индивидуального пациента» с соответствующими правами [27]. Такая неоднозначность приводит к тому, что, хотя наличие наследственных заболеваний, для предупреждения которых необходимо ПГТ, является основанием для проведения программы ЭКО и переноса криоконсервированных эмбрионов [12], в ОМС оно не входит. Затраты на проведение сложных генетических анализов в разы превышают средние нормативы финансовых затрат на один случай ЭКО, предусмотренных программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ок. 130 тыс. руб. в 2022-2023 гг.) [28]: «Cредний норматив медицинской помощи при ЭКО включает полный цикл ЭКО с криоконсервацией эмбрионов, размораживание криоконсервированных эмбрионов с последующим переносом эмбрионов в полость матки. При этом хранение криоконсервированных эмбрионов не включается в стоимость медицинской помощи при ЭКО за счет средств ОМС. Средний норматив финансовых затрат на один случай ЭКО соответствует стоимости полного цикла ЭКО без применения криоконсервации эмбрионов и представляет собой усредненную стоимость случая ЭКО с учетом проведения у части пациентов неполных циклов и проведения в отдельных случаях полного цикла с криоконсервацией эмбрионов без их хранения» [29, п. 4.1.2].

Результаты почти полувекового применения ЭКО в общественном здравоохранении показали, что ВРТ почти не изменили рождаемость количественно, прибавляя даже в самых благоприятных условиях не более 7% новорожденных в год, но заметно влияют на ее качество. До сих пор нет однозначного мнения о последствиях ЭКО как для зачатых таким образом детей, так и для их матерей: во многих исследованиях изучались исходы беременности, а также краткосрочные (перинатальные) и долгосрочные (в детском, подростковом и молодом возрасте) исходы у родившихся после ВРТ [14]. Несмотря на то, что большинство таких детей здоровы, отмечается повышенный риск неблагоприятных перинатальных исходов, врожденных аномалий, в первую очередь сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и центральной нервной систем. Было выявлено, что многие врожденные патологии обусловливались именно бесплодием, а не ВРТ как методом его лечения, поскольку у детей, рожденных от субфертильных родителей, показатели здоровья оказывались аналогичными показателям здоровья детей, зачатым с помощью ВРТ. Однако каждый этап ЭКО (стимуляция яичников, культивирование in vitro, криоконсервация), может представлять самостоятельный риск для беременных и новорожденных. Возникает задача разграничения эффектов конкретных процедур ЭКО и эффектов собственно бесплодия, а также учета долгосрочных последствий различных программ ВРТ, обусловленных различиями в образе жизни между теми, кто применяет их по медицинским и немедицинским показаниям.

Немногочисленные исследования возрастных рисков для матерей и новорожденных, зачатых с помощью ЭКО, показывают их усиление из-за повышения вероятности НИЗ [14]. Другой побочный эффект рождения ребенка в старших возрастах - повышенный риск врожденных дефектов, избежать которого не всегда возможно из-за существенных затрат на дополнительную пренатальную диагностику, государственное финансирование которой не предусмотрено.

Заключение

Проведенное исследование показало основные современные тенденции и расширение масштабов влияния вспомогательной репродукции на самосохранительное поведение населения. Из-за уменьшения численности и ухудшения здоровья населения репродуктивного возраста актуальной общегосударственной проблемой становится снижение уровня рождаемости, при котором повышается значимость рождений, невозможных без применения вспомогательные репродуктивные технологии. Это особенно важно на фоне роста неинфекционных заболеваний, приводящих к субфертильности, и «социального бесплодия» без репродуктивных патологий, которые успешно корректируются с помощью экстракорпорального оплодотворения. Однако коммерциализация и информационная популяризация программ вспомогательных репродуктивных технологий формирует завышенные ожидания у части населения, рассчитывающего стать родителями в любом возрасте независимо от состояния здоровья. Таким образом, возникают новые требования к официальному обоснованию показаний и противопоказаний к экстракорпоральному оплодотворению, с одной стороны, и к более точному учету индивидуальных репродуктивных возможностей самосохранительного поведения, с другой.

Библиография

1. Антонов А.И. Проблемы изучения самосохранительного поведения населения в демографии. В кн. Демографическое поведение и возможности социального воздействия на него в условиях социализма. Москва: АН СССР. Институт социологических исследований, Советская социологическая ассоциация; 1986. С. 131 
2. Устав ВОЗ. Режим доступа https://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd48/basic-documents-48th-edition-ru.pdf (Дата доступа: 25.07.2024)
3. ВОЗ. Вопросы здравоохранения. Режим доступа Репродуктивное здоровье (who.int) (Дата доступа: 25.07.2024)
4. Корнеева И.Е., Назаренко Т.А., Перминова С.Г., Митюрина Е.В., Цыбизова Т.И., Дашиева А.Э. Медико-социальные факторы бесплодия в России. Акушерство и гинекология 2023; 3: 65-72 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.279
5. Лебедев Г.С., Голубев Н.А., Шадеркин И.А., Шадеркина В.А., Аполихин О.И., Сивков А.В., Комарова В.А. Мужское бесплодие в Российской Федерации: статистические данные за 2000-2018 годы. Экспериментальная и клиническая урология 2019; 4: 4-12 Doi: 10.29188/2222-8543-2019-11-4-4-12
6. Отчет регистра РАРЧ за 2021 г. Режим доступа RegistrVRT_2021.pdf (rahr.ru) (Дата доступа: 15.06.2024)
7. Здравоохранение в России. 2023. Статистический сборник. Москва: Росстат, 2023, 179 с.
8. Международная федерация диабета. Режим доступа: Атлас диабета Глобальный доклад о данных о диабете 2000 — 2045 гг. (diabetesatlas.org) (Дата доступа 25.07.2024)
9. Ramlakhan KP, Johnson MR, Roos-Hesselink JW. Pregnancy and cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol. 2020;17(11):718–31.
10. Cross J. Communicable and Non-Communicable Diseases and Maternal Health Does in Undergo Obstetric Transition. J Preg Child Health/ 2021; 8: 497. DOI: 10.4172/2376-127X.1000497 Режим доступа: Journal of Pregnancy and Child Health - Communicable and Non-Communicable Diseases and Maternal Health does it Undergo Obstetric Transition (omicsonline.org) (Дата доступа: 25.07.2024)
11. Собрание подгруппы по диабету во время беременности Группы по разработке рекомендаций 29-30.04.2024. Режим доступа: Собрание подгруппы по диабету во время беременности Группа по разработке рекомендаций (who.int) (Дата доступа: 25.07.2024)
12. О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях по их применению. Приказ Минздрава России от 31.07.2020 N 803н. Режим доступа: 0001202010190041.pdf (rahr.ru) (Дата доступа: 25.07.2024)
13. Юпатов Е.Ю., Курманбаев Т.Е., Шмидт А.А., Тимошкова Ю.Л., Галимова И.Р. Криоконсервация репродуктивной ткани — возможность сохранения фертильности (обзор литературы). Проблемы репродукции 2020; 26(5):99–106. https://doi.org/10.17116/ repro20202605199
14. Schroeder M, Badini G, Sferruzzi-Perri AN, Albrecht C. The Consequences of Assisted Reproduction Technologies on the Offspring Health Throughout Life: A Placental Contribution. Front. Cell Dev. Biol. 2022. 10:906240. doi: 10.3389/fcell.2022.906240
15. Malacova E, Kemp A, Hart R, Jama-Alol K, Preen DB. Effectiveness of in vitro fertilization in women with previous tubal sterilization. Contraception. 2015 Mar; 91(3):240-4. doi: 10.1016/j.contraception.2014.12.001.
16. Esercan A, Ekmekci E. Can tubal reversal be an alternative to IVF? Cohort study. Anatolian Curr Med J / ACMJ / acmj. January 2023;5(1):14-17. doi:10.38053/acmj.1179603
17. Thwaites A, Hall J, Barrett G, Stephenson J. Contraception after in vitro fertilisation (IVF): a qualitative study of the views of women who have had spontaneous pregnancies after successful IVF. Reprod Health. 2022 Feb 8;19(1):40. doi: 10.1186/s12978-022-01349-2.
18. State of Surrogacy 2023. Режим доступа: 37327456_1.pdf (qr-code-generator.com) (Дата доступа: 25.07.2024)
19. Прогноз развития рынка услуг ЭКО в России. 09.06.2022. Режим доступа: demo.pdf (gidmark.ru) (Дата доступа: 25.07.2024)
20. Yang EH, Strohl HB, Su HI. Fertility preservation before and after cancer treatment in children, adolescents, and young adults. Cancer. 2024 Feb 1;130(3):344-355. doi: 10.1002/cncr.35108.
21. Rodriguez-Wallberg, K. A., Anastacio, A., Vonheim, E., Deen, S., Malmros, J., Borgström, B. Fertility preservation for young adults, adolescents, and children with cancer. Upsala Journal of Medical Sciences, 2020; 125(2), 112–120. https://doi.org/10.1080/03009734.2020.1737601
22. Глобальная инициатива ВОЗ по борьбе с детским раком: расширение доступа, повышение качества, спасение жизней. Всемирная организация здравоохранения. 2021 https://apps.who.int/iris/handle/10665/347370 
23. Gerstl B., Sullivan E., Koch J. et al. Reproductive outcomes following a stem cell transplant for a haematological malignancy in female cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Support Care Cancer 2019;27(12). DOI: 10.1007/s00520-019-05020-8
24. McCarten K.M., Nadel H.R., Shulkin B.L., Cho S.Y. Imaging for diagnosis, staging and response assessment of Hodgkin lymphoma and non-Hodgkin lymphoma. Pediatr Radiol 2019;49(11). DOI: 10.1007/s00247-019-04529-8
25. Адамян Л.В., Сибирская Е.В., Пивазян Л.Г., Обосян Л.Б., Ананьева В.С., Лаевская А.А. Методы сохранения фертильности у онкологических больных в детском возрасте. Опухоли женской репродуктивной системы 2023;19(4):123-131. https://doi.org/10.17650/1994-4098-2023-19-4-123-131
26. Врожденные заболевания. Информационный бюллетень ВОЗ. 27.02.2023. Режим доступа: Врожденные заболевания (who.int) (Дата доступа: 25.07.2024)
27. Адамян Л.В., Елагин В.В., Пивазян Л.Г., Исаева С.Г. Преимплантационное генетическое тестирование в гинекологии — быть или не быть? Проблемы репродукции 2023;29(3):16‑24.
28. О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов. Постановление Правительства РФ от 28.12.2020 N 2299 (ред. от 19.11.2021). Раздел VII. Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования. Режим доступа: VII. Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования Постановление Правительства РФ от 28.12.2020 N 2299 (ред. от 19.11.2021) О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (sudact.ru). (Дата доступа: 25.07.2024)
29. Письмо Минздрава России от 31.01.2024 № 31-2/И/2-1602 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024-2026 годы» Письмо Минздрава России от 31.01.2024 № 31-2_И_2-1602.pdf (mofoms.ru)

References.

1. Antonov AI. Problemy izucheniya samosokhranitel'nogo povedeniya naseleniya v demografii [Problems of studying the self-preservation behavior of the population in demography]. In: Demograficheskoe povedenie i vozmozhnosti sotsial'nogo vozdeystviya na nego v usloviyakh sotsializma [Demographic behavior and the possibilities of social influence on it in the conditions of socialism]. (Po materialam mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii v Vil'nyuse, 1985). Redkol.: Antonov A.I. (otv. red.) i dr. M: AN SSSR. Institut sotsiologicheskikh issledovaniy, Sovetskaya sotsiologicheskaya assotsiatsiya; 1986. p. 131. (In Rus.).
2. Constitution of the World Health Organization. Available from: https://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd48/basic-documents-48th-edition-ru.pdf (Date accessed: July 25, 2024). (In Rus.).
3. World Health Organization. Available from: Reproductive health (who.int) (Date accessed: July 25, 2024). (In Rus.).
4. Korneeva IE, Nazarenko TA, Perminova SG, Mityurina EV, Tsybizova TI, Dashieva AE. Mediko-sotsial'nye faktory besplodiya v Rossii. [Medical and social factors of infertility in Russia] Akusherstvo i ginekologiya 2023; 3: 65-72 (in Rus.) https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.279
5. Lebedev GS, Golubev NA, Shaderkin IA, Shaderkina VA, Apolihin OI, Sivkov AV, Komarova VA. Muzhskoe besplodie v Rossiyskoy Federatsii: statisticheskie dannye za 2000-2018 gody. [Male infertility in the Russian Federation: statistical data for 2000-2018]. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya. 2019;(4): 4–12. Doi: 10.29188/2222-8543-2019-11-4-4-12 (in Rus.)
6. Otchet registra RARCh za 2021 g. [Report of the RAHR Register for 2021]. Available from: RegistrVRT_2021.pdf (rahr.ru). (Date accessed: July 25, 2024). (In Rus.).
7. Zdravookhranenie v Rossii. 2023. [Healthcare in Russia]. Statisticheskiy sbornik. Moscow: Rosstat, 2023, 179 p. (In Rus.).
8. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas 2021. Available from: IDF Diabetes Atlas 2021 | IDF Diabetes Atlas (diabetesatlas.org) (Date accessed: 25.07.2024)
9. Ramlakhan KP, Johnson MR, Roos-Hesselink JW. Pregnancy and cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol. 2020;17(11):718–31.
10. Cross J. Communicable and Non-Communicable Diseases and Maternal Health Does in Undergo Obstetric Transition. J Preg Child Health/ 2021; 8: 497. DOI: 10.4172/2376-127X.1000497 Available from: Journal of Pregnancy and Child Health - Communicable and Non-Communicable Diseases and Maternal Health does it Undergo Obstetric Transition (omicsonline.org) (Date accessed: 25.07.2024)
11. Meeting of the Diabetes in pregnancy subgroup Guideline Development Group 29-30.04.2024. Available from: Meeting of the Diabetes in pregnancy subgroup Guideline Development Group (who.int) (Date accessed: 25.07.2024)
12. O poryadke ispol'zovaniya vspomogatel'nykh reproduktivnykh tekhnologiy, protivopokazaniyakh i ogranicheniyakh po ikh primeneniyu [On the procedure for the use of assisted reproductive technologies, contraindications and restrictions on their use]. Prikaz Minzdrava Rossii ot 31.07.2020 N 803n. Available from: 0001202010190041.pdf (rahr.ru) (Date accessed: 25.07.2024) (In Rus.).
13. Yupatov EYu, Kurmanbaev TE, Shmidt AA, Timoshkova YuL, Galimova IR. Kriokonservatsiya reproduktivnoy tkani — vozmozhnost' sokhraneniya fertil'nosti (obzor literatury). [Cryopreservation of reproductive tissue — the possibility of preserving fertility (literature review)]. Problemy reproduktsii. 2020; 26(5):99–106. https://doi.org/10.17116/repro20202605199 (In Rus.).
14. Schroeder M, Badini G, Sferruzzi-Perri AN, Albrecht C. The Consequences of Assisted Reproduction Technologies on the Offspring Health Throughout Life: A Placental Contribution. Front. Cell Dev. Biol. 2022. 10:906240. doi: 10.3389/fcell.2022.906240
15. Malacova E, Kemp A, Hart R, Jama-Alol K, Preen DB. Effectiveness of in vitro fertilization in women with previous tubal sterilization. Contraception. 2015 Mar; 91(3):240-4. doi: 10.1016/j.contraception.2014.12.001.
16. Esercan A, Ekmekci E. Can tubal reversal be an alternative to IVF? Cohort study. Anatolian Curr Med J / ACMJ / acmj. January 2023;5(1):14-17. doi:10.38053/acmj.1179603
17. Thwaites A, Hall J, Barrett G, Stephenson J. Contraception after in vitro fertilisation (IVF): a qualitative study of the views of women who have had spontaneous pregnancies after successful IVF. Reprod Health. 2022 Feb 8;19(1):40. doi: 10.1186/s12978-022-01349-2.
18. State of Surrogacy 2023. Available from: 37327456_1.pdf (qr-code-generator.com) (Date accessed: 25.07.2024)
19. Prognoz razvitiya rynka uslug EKO v Rossii. 09.06.2022. Available from: demo.pdf (gidmark.ru) (Date accessed: 25.07.2024)
20. Yang EH, Strohl HB, Su HI. Fertility preservation before and after cancer treatment in children, adolescents, and young adults. Cancer. 2024 Feb 1;130(3):344-355. doi: 10.1002/cncr.35108.
21. Rodriguez-Wallberg, K. A., Anastacio, A., Vonheim, E., Deen, S., Malmros, J., Borgström, B. Fertility preservation for young adults, adolescents, and children with cancer. Upsala Journal of Medical Sciences, 2020; 125(2), 112–120. https://doi.org/10.1080/03009734.2020.1737601
22. WHO global initiative for childhood cancer: increasing access, advancing quality, saving lives. 2021. https://apps.who.int/iris/handle/10665/347370 
23. Gerstl B., Sullivan E., Koch J. et al. Reproductive outcomes following a stem cell transplant for a haematological malignancy in female cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. Support Care Cancer 2019;27(12). DOI: 10.1007/s00520-019-05020-8
24. McCarten K.M., Nadel H.R., Shulkin B.L., Cho S.Y. Imaging for diagnosis, staging and response assessment of Hodgkin lymphoma and non-Hodgkin lymphoma. Pediatr Radiol 2019;49(11). DOI: 10.1007/s00247-019-04529-8
25. Adamyan LV, Sibirskaya EV, Pivazyan LG, Obosyan LB, Ananyeva VS, Laevskaya AA. Metody sokhraneniya fertil'nosti u onkologicheskikh bol'nykh v detskom vozraste. [Methods for preserving fertility in childhood cancer patients] Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy. 2023;19(4):123-131. https://doi.org/10.17650/1994-4098-2023-19-4-123-131 (In Russ.) 
26. Congenital disorders. WHO Fact sheets. 27.02.2023. Available from: Congenital disorders (who.int) (Date accessed: 25.07.2024)
27. Adamyan LV, Elagin VV, Pivazyan LG, Isaeva SG. Preimplantatsionnoe geneticheskoe testirovanie v ginekologii — byt' ili ne byt'? [Pre-implantation genetic testing (PGT) in gynecology — to be or not to be?] Problemy reproduktsii. 2023;29(3):16‑24. (In Russ.)
    https://doi.org/10.17116/repro20232903116
28. O Programme gosudarstvennykh garantiy besplatnogo okazaniya grazhdanam meditsinskoy pomoshchi na 2021 god i na planovyy period 2022 i 2023 godov. Postanovlenie Pravitel'stva RF ot 28.12.2020 N 2299 (red. ot 19.11.2021). Razdel VII. Srednie normativy finansovykh zatrat na edinitsu ob"ema meditsinskoy pomoshchi, srednie podushevye normativy finansirovaniya. Available from: https://sudact.ru/law/postanovlenie-pravitelstva-rf-ot-28122020-n-2299/programma-gosudarstvennykh-garantii-besplatnogo-okazaniia/vii (sudact.ru) (Date accessed: 25.07.2024)
29. Pis'mo Minzdrava Rossii ot 31.01.2024 № 31-2/I/2-1602 «O formirovanii i ekonomicheskom obosnovanii territorial'nyh programm gosudarstvennyh garantij besplatnogo okazaniya grazhdanam medicinskoj pomoshchi na 2024-2026 gody» (mofoms.ru)

Дата поступления: 24.07.2024

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*