DOI: 10.21045/2071-5021-2024-70-5-9

^1,2Шинкарева Н.В., ¹Горенков Р.В., ¹Александрова О.Ю., ³Фержауи А.С., ⁴Курмангулов А.А., ²Морозова Е.Н.
¹ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко», Москва, Россия;
²ГБУЗ Московской области «Красногорская больница», Красногорск, Россия;
³ГКУ Московской области «Центр внедрения изменений Министерства здравоохранения Московской области», Красногорск, Россия;
⁴ ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Тюмень, Россия

Резюме

Актуальность. Поликлиники Московской области отличаются по мощности, площади зданий, кадровой укомплектованности, оснащению оборудованием, организацией процессов оказания амбулаторной медицинской помощи. Для повышения доступности медицинских услуг в рамках ведомственного проекта «Поликлиника: перезагрузка» внедряется стандарт поликлиник с применением инструментов и методов бережливого производства. При этом отмечается разный результат внедрения проекта.

Цель: оценить эффективность внедрения стандарта поликлиник Московской области на доступности медицинской помощи и факторы, влияющие на эффективность внедрения лучших практик организации процессов.

Материалы и методы. Анкетирование 39 главных врачей медицинских организаций с поликлиниками, включенными в проект «Поликлиника: перезагрузка». Анализ чек-листов 100 взрослых поликлиник, включенных в проект «Поликлиника: перезагрузка».

Методы: наблюдение, статистический, аналитический, анкетирование.

Результаты. Внедрение стандартов поликлиник улучшает доступность амбулаторной помощи и комфортность пребывания пациентов. На эффективность внедрения стандарта влияют ряд факторов (снижает – наличие дефицита площади помещений поликлиники, выраженный износ здания, снижающий эксплуатационную способность помещений поликлиники, дефицит кадров, недостаточное оснащение медицинским оборудованием, сопротивление сотрудников изменениям). Разные результаты организации оказания неотложной помощи, диспансеризации, выписки льготных рецептов, обследования при плановой госпитализации и т.д.

Ограничения: описываемый стандарт поликлиник Московской области для взрослых поликлиник должен быть адаптирован при наличии дефицита площадей, выраженного кадрового дефицита, недостаточного оснащения диагностическим и лабораторным оборудованием.

Выводы. Внедрение стандарта поликлиник с применением инструментов и методов бережливого производства отличается по результату от 89,45% до 100%. Для эффективного внедрения стандарта поликлиник необходимо учитывать различные исходные ресурсные возможности поликлиник. Наибольшее значение, повлиявшее на результаты внедрения, по мнению главных врачей, имели кадровый дефицит, оснащение поликлиник флюорографом, маммографом, вовлеченность руководства и сотрудников поликлиник в проектную деятельность, обучение сотрудников бережливому производству, возможность проведения в поликлинике полного лабораторного и инструментального обследования и др. факторы.

Ключевые слова: инструменты и методы бережливого производства в здравоохранении; поликлиники; стандарт поликлиник.

Контактная информация: Шинкарева Наталья Владимировна, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией данной статьи.
Соблюдение этических стандартов. Данный вид исследования не требует прохождения экспертизы локальным этическим комитетом
Для цитирования: Шинкарева Н.В., Горенков Р.В., Александрова О.Ю., Фержауи А.В., Курмангулов А.А., Морозова Е.Н. Анализ эффективности внедрения бережливых технологий в рамках реализации ведомственного проекта «Поликлиника: перезагрузка». Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2024; 70(5):9. Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1653/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2024-70-5-9

EFFECTIVENESS ANALYSIS OF IMPLEMENTING LEAN TECHNOLOGIES WITHIN THE FRAMEWORK OF THE DEPARTMENTAL PROJECT “POLYCLINIC: REBOOT”
^1,2 Shinkareva N.V., ¹ Gorenkov R.V., ¹ Aleksandrova O.Yu., ³ Ferjaoui A.V., ⁴Kurmangulov A.A., ² Morozova E.N.
¹National Research Institute of Public Health named after N.A. Semashko, Moscow, Russia;
²Krasnogorsk City Hospital, Krasnogorsk, Russia;
³Center for Implementation of Changes of the Ministry of Health of the Moscow Region, Krasnogorsk, Russia;
⁴Tyumen State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Tyumen, Russia

Abstract

Significance. Polyclinics in the Moscow region differ in capacity, building size, staffing, equipment, and organization of processes of outpatient care delivery. To increase accessibility of medical services, within the framework of the departmental project “Polyclinic: Reboot” a standard of polyclinics is being introduced using lean manufacturing tools and methods. At the same time, different results of the project implementation are being registered.

The purpose of the study is to evaluate effectiveness of implementing the polyclinic standard in the Moscow region and its impact on availability of medical care and factors affecting effectiveness of implementing best practices in organizing different processes.

Material and methods. 39 chief doctors of medical organizations with polyclinics included in the “Policlinic: Reboot” project were surveyed through a questionnaire. Checklists of 100 adult polyclinics included in the “Polyclinic: Reboot” project were analyzed.

Methods: observation, statistical, analytical, questioning.

Results. The introduced polyclinic standards improve both availability of outpatient care and comfort of patients. Effectiveness of the standard implementation is influenced by a number of factors (and it is reduced by a shortage of space in the polyclinic premises, pronounced wear and tear of the building, that lowers the operational capacity of the polyclinic premises, staff shortages, insufficient medical equipment, employee resistance to changes). Different results in organizing emergency care provision, medical examination, issuing preferential prescriptions, examinations during planned hospitalization, etc.

Limitations: the described standard of polyclinics in the Moscow region for adult clinics must be adapted in case of a shortage of space, pronounced staffing shortage, and insufficient diagnostic and laboratory equipment.

Conclusion. Implementation of the polyclinic standard using lean manufacturing tools and methods differs in results from 89.45% to 100%. To effectively implement the standard, it is necessary to take into account different initial resource capabilities of polyclinics. According to chief doctors, the most important factors that influenced the implementation results included staffing shortages, equipment with a fluorograph and mammograph, involvement of the management and polyclinic employees in project activities, training employees in lean production, possibility of conducting a full laboratory and instrumental examination in the polyclinic, and other factors.

Keywords: tools and methods of lean manufacturing in healthcare; polyclinics; polyclinic standard.

Corresponding author: Natalya V. Shinkareva, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about the authors:
Shinkareva N.V., https://orcid.org/0000-0002-3648-9181
Gorenkov R.V., https://orcid.org/0000-0003-3483-7928
Alexandrova О.Yu, https://orcid.org/0000-0002-0761-1838
Ferjaoui A.V., https://orcid.org/0009-0005-2757-9192
Kurmangulov A.A., https://orcid.org/0000-0003-0850-3422
Morozova E.N., https://orcid.org/0009-0005-0971-2885
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Competing interests. The authors declare the absence of any conflicts of interest regarding the publication of this paper.
Compliance with ethical standards. This study does not require a conclusion from the Local Ethics Committee.
For citation: Shinkareva N.V., Gorenkov R.V., Aleksandrova O Yu, Ferjaoui A.V, Kurmangulov A.A., Morozova E.N. Effectiveness analysis of implementing lean technologies within the framework of the departmental project "Polyclinic: Reboot". Social'nye aspekty zdorov'a naselenia [serial online] 2024; 70(5):9. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1653/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2024-70-5-9. (In Rus).

Введение

С 2016 года в медицинских организациях внедряется федеральный проект «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» и его региональная составляющая «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» с применением инструментов и методов бережливого производства [1].

По опыту как зарубежных, так и отечественных медицинских организаций, внедрение проектов с применением бережливого производства тесно связано со стандартизацией процессов и повышением качества оказания амбулаторной медицинской помощи. При этом отмечается положительный эффект как при организации процессов в стационарах, так и в первичном звене здравоохранения: организация неотложной помощи в клинической больнице общего профиля, оптимизация процесса диспансеризации взрослого населения, сокращение времени ожидания у кабинетов забора крови и др. кабинетов, стандартизация процессов [2-10].

В организации первичной медико-санитарной помощи Московской области внедрялся ведомственный проект «Поликлиника: перезагрузка», который учитывал требования «Новой модели медицинской организации» и дополнительно включал стандартизацию основных процессов.

Однако тиражирование внедрения стандартов в поликлиники не всегда приводит к выполнению целевых показателей. Анализ зарубежной литературы показывает, что только в части случаев, описывающих применение бережливого производства, удалось получить положительный эффект [11]. Среди факторов, влияющих на конечный результат стандартизации поликлиник, значимыми как Московской области, так и в целом по стране являются кадровый дефицит врачей и среднего медицинского персонала, проблемы ограниченного финансирования первичного звена здравоохранения [9,12]. Также стоит учитывать различные архитектурно-планировочные особенности зданий поликлиник, которые напрямую влияют на возможность разделения потоков пациентов за счет организации фильтр-бокса с отдельным входом для температурящих пациентов, организацию зоны комфортного ожидания, внедрение эффективной модели диспансеризации в отделениях профилактики с удобной для пациентов логистикой кабинетов и т.д.) [13].

Цель: оценить эффективность внедрения стандарта поликлиник Московской области в рамках ведомственного проекта «Поликлиника: перезагрузка» в медицинских организациях и определить факторы, влияющие на результаты внедрения.

Материалы и методы

Для оценки эффективности внедрения проекта в Московской области разработан чек-лист результатов достижения критериев, который утвержден Приказом министра здравоохранения Московской области [14].

Чек-лист включает в себя 6 блоков: навигация, расположение кабинетов 1 этажа, информирование для пациентов, комфорт для пациентов, лечебно-диагностические процессы, цифровизация. Каждый блок разбит на разделы и содержит критерии, которые имеют разный вес в процентах (в зависимости от сложности его достижения). Таким образом, можно количественно оценить эффективность изменений в рамках реализации проекта. В полном варианте чек-лист представлен в Приложении 1 «Чек-лист оценки реализации методических рекомендаций по организации работы поликлинических отделений (поликлиник) медицинских организаций государственной системы здравоохранения Московской области для взрослого населения».

В Московской области на конец 2023 года первичную медико-санитарную помощь оказывали 412 поликлиник, из них 145 детских. В рамках ведомственного проекта «Поликлиника: перезагрузка» было принято решение в 2023 году привести к единому стандарту 150 поликлиник (из них 100 взрослых, 50 детских).

Проанализированы чек-листы 100 взрослых поликлиник Московской области до и по окончании проекта «Поликлиника: перезагрузка». Чек-листы на старте проекта у 8 поликлиник оценивались сотрудниками регионального центра организации первичной медико-санитарной помощи (РЦ ПМСП), у 92 поликлиник – на основании самооценки.

По окончании проекта оценку по чек-листам проводили сотрудники РЦ ПМСП и центра медицинской инспекции.

В ходе подготовки проекта 7 поликлиник были исключены в связи с недостижением критериев по ряду причин – капитальный ремонт; увольнение заведующего поликлиникой; неготовностью сотрудников к реализации проекта; небольшое количество прикрепленного населения (менее 5тыс.) и одновременно неукомплектованность кадрами. Выбывшие из первоначального списка проекта поликлиники заменены на другие поликлиники. Авторы считают важным это дополнение, т. к. у проекта есть вышеперечисленные ограничения.

Согласно методологии бережливого производства проводилось анкетирование 6221 пациентов, из них: 3544 человека посетивших поликлинику до проекта «Поликлиника: перезагрузка» и 2677 – по окончании проекта. Для анкетирования в зоне регистратуры включенных в проект поликлиник были размещены QR-коды с опросником по 5-бальной системе оценки удовлетворенности комфортностью пребывания в поликлинике; удовлетворенности работой и вежливостью сотрудников; удовлетворенности качеством оказания услуги.

Методы: анкетирование, наблюдение, аналитический, статистический.

Результаты

Положительные результаты внедрения бережливого производства отмечаются как в медицинских организациях за рубежом, так и в отечественных. [9-13, 16-18]. Сокращение времени ожидания медицинской помощи, сокращение потерь при оказании медицинской помощи, повышение качества медицинских услуг и, как следствие, повышение удовлетворенности пациентов.

Аналогичные результаты отмечаются и при внедрении ведомственного проекта «Поликлиника: перезагрузка», что объективно видно в увеличении среднего показателя достижения критериев проекта по чек-листу на 22,44%.

Данный проект представляет собой комплексный подход к управлению медицинскими организациями первичного звена здравоохранения, включающий стандартизацию внешнего вида поликлиник, условий комфортного пребывания пациентов и налаживание всех основных процессов.

Внедрение стандарта поликлиник Московской области осуществлялось в несколько этапов. Определение основных направлений для стандартизации поликлиник проводилось на основании анкетирования пациентов и сотрудников поликлиник, анализа обращений пациентов на портал «Добродел», а также с учетом стратегических целей и задач Министерства здравоохранения Московской области.

Для определения целевых показателей (сроки проведения диспансеризации взрослого населения, обследования на плановую госпитализацию, медико-социальную экспертизу, времени ожидания забора крови в поликлиники и т.д.) проводились проекты в поликлиниках с применением инструментов и методов бережливого производства (хронометраж, картирование, анализ выявленных проблем с применением диаграммы Исикавы, диаграммы спагетти, метода Киплинга, метода 5 почему и др.) [15]. На основании этих проектов были устранены основные потери, определены сроки оказания услуг в поликлиниках, выстроены эффективные модели проведения диспансеризации взрослого населения, выписки льготных рецептов (ЛЛО), организации неотложной медицинской помощи в поликлинике, работы кабинета забора крови, обследования пациентов для прохождения медико-социальной экспертизы (МСЭ), плановой госпитализации, кабинета для наблюдения пациентов с хронической сердечной недостаточностью (кабинет ХСН).

Также учитывалась комфортность пребывания пациентов в поликлинике, которая складывалась из стандартизации работы регистратуры (определен внешний вид регистраторов, разработаны речевые модули и проведено обучение регистраторов), выделение дежурных по этажу, которые своевременно реагировали бы на возникающие проблемы и предупреждали конфликтные ситуации, размещение навигации по брендбуку «Наша поликлиника» и «Служба здоровья», организация зоны комфортного пребывания пациентов, наличие вендинговых аппаратов и буфетов, приведение в порядок туалетов (таб. 1)

Все это включено в методические рекомендации по организации работы поликлиник, утвержденные Распоряжением Министерства здравоохранения Московской области (МЗ МО).

Всего в медицинских организациях Московской области было реализовано более 400 проектов с применением инструментов и методов бережливого производства, лучшие модели организации основных процессов легли в основу стандарта поликлиник Московской области.

Проекты проводились по 27 процессам организации амбулаторной помощи, таким как «Стандартизация процесса забора крови», «Стандартизация кабинета неотложной помощи», «Организация профилактических медицинских осмотров и первого этапа диспансеризации взрослого населения», «Стандартизация направления на консультацию к узким специалистам», «Организация кабинета ЛЛО (выписки рецептов пациентов, находящихся на льготном лекарственном обеспечении)», «Сокращение времени прохождения обследования пациентов на диспансерном наблюдении» (в том числе «Организация кабинета ХНИЗ (для диспансерного наблюдения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями»), «Сокращение оформления пациентов на плановую госпитализацию», «Сокращение времени оформления пациентов на МСЖ», «Организация кабинета ХСН», «Стандартизация работы администратора» и др.

Таблица 1

Достижение основных показателей стандарта поликлиник Московской области в результате реализации проекта "Поликлиника: перезагрузка"

Если рассматривать по основным критериям проекта, то 100% поликлиник организовали систему информирования, зону комфортного ожидания, внедрили стандарт регистратуры (открытые регистратуры, регистраторы одеты в единую форму, все регистраторы прошли обучение и используют в работе речевые модули, быстро предоставляют запрашиваемую информацию) и привели в порядок туалеты. Таким образом, критерии, которые требуют административных решений, были реализованы в каждой поликлинике.

Организация работы кабинета забора крови включала в себя открытие расписания в единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС) с электронным направлением на забор крови по назначению врача. Время на 1 забор венозной крови 3 минуты. Пациенты приходят к назначенному времени, что привело к сокращению ожидания у кабинета забора крови с 45 минут до 9 минут в среднем. На пробирку с биоматериалом наклеивается штрихкод с информацией о пациенте. Проведена интеграция лабораторной информационной системы (ЛИС) в ЕМИАС, таким образом результаты анализов автоматически подгружаются из лаборатории в ЕМИАС и личный кабинет пациента на региональном портале госуслуг (РПГУ). Данный процесс реализован в 100% поликлиник.

Выписка листков нетрудоспособности в электронном виде реализована в 100% поликлиник.

Стандартизация оказания неотложной медицинской помощи включает в себя организацию кабинета неотложной помощи с отдельным входом для температурящих пациентов, с навигацией у центрального входа в поликлинику (для обеспечения разделения потоков пациентов), с разработкой стандартной операционной процедуры (СОП) по оказанию неотложной помощи пациентам в полном объеме удалось реализовать в 89% поликлиник.

В 85% поликлиник организован кабинет для выписки рецептов пациентам, находящихся на льготном лекарственном обеспечении (кабинет ЛЛО). Это позволило обеспечить централизацию данного процесса, усилить контроль за персонифицированной заявкой на ЛЛО, контролировать выписку лекарственных препаратов каждому пациенту за счет удобных отчетов по заявленным на пациента лекарственным препаратам, дате и количестве упаковок, полученных препаратов в аптеке. При необходимости коррекции терапии сотрудник кабинета ЛЛО вносит информацию в дополнительную заявку по ЛЛО. Также, организована выписка рецептов для пациентов, состояние которых стабилизировано, через телемедицинскую консультацию (тем самым повысилась доступность данной услуги для маломобильных пациентов и пациентов, проживающих на отдаленных территориях). Все рецепты выписываются в электронном виде. В 15 поликлиниках вместо кабинетов ЛЛО открыли ячейки у терапевтов в ЕМИАС для выписки рецептов в связи с тем, что прием ведут не более 2-3 терапевтов в смену и выделение отдельного кабинета ЛЛО нецелесообразно.

Навигацию по брендбуку смогли заказать и установить 39% поликлиник, т.к. изначально на это не выделялся бюджет. После выделения субсидии на навигацию 79% поликлиник установили навигацию по брендбуку.

Внедрение эффективной модели диспансеризации взрослого населения (ДВН) на основании лучших практик удалось реализовать в 66% поликлиник. Критерии, вызвавшие сложности: не все поликлиники оснащены флюорографом, маммографом, не в каждом отделении профилактики есть бесконтактный тонометр для определения внутриглазного давления, дефицит площадей и небольшая мощность поликлиники не позволяют выделить помещения под отделение профилактики с отдельным кабинетом забора крови, смотровой, диагностическим кабинетом и кабинетом консультирования, ограничиваясь организацией кабинета профилактики и часть мероприятий перекладывая на терапевтов, врача-офтальмолога, кабинеты забора крови и функциональной диагностики поликлиники с выделением ячеек для диспансеризации взрослого населения. В 9% поликлиник вместо кабинетов профилактики открыты ячейки у терапевтов (нецелесообразно организовывать кабинеты в поликлиниках, в которых ведут прием по 1-2 терапевту в смену).

С целью улучшения охвата пациентов, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), внедрялся электронный паспорт участка, который по окончании проекта был внедрен в 78% поликлиник. В 32 поликлиниках был организован кабинет ХНИЗ, что позволило сократить количество посещений поликлиники с 4-5 до 2-3 и пройти все обследования за 1 день [15].

Только в 23% поликлиник соблюдаются расположение кабинетов 1 этажа, т.к. архитектурно-планировочные особенности поликлиник не позволяют разместить все рекомендуемые кабинеты на 1 этаже.

Организовали электронную очередь в кабинет неотложной помощи 16% поликлиник, что обусловлено финансово-экономическими возможностями медицинских организаций.

Если рассматривать динамику достижения критериев по чек-листам в целом по всем показателям, выраженность прироста колебалось от 3,45% до 57,95%. Такой диапазон зависит ряда факторов, в том числе от исходного состояния поликлиник, от степени вовлеченности в проект руководства и сотрудников медицинской организации (так минимальный прирост был необходим одной из поликлиник для достижения базового уровня проекта) и от ряда других факторов.

В целом эффективность внедрения ведомственного проекта оценивалась по динамике достижения критериев по чек-листу утвержденного стандарта поликлиник Московской области 100 взрослыми поликлиниками до и по окончании проекте (см. таблицу 2, рисунок 1).

Таблица 2

Динамика достижения критериев по чек-листу 100 взрослыми поликлиниками до и по окончании проекта (при p < 0,05)

Рис. 1. Достижение критериев по чек-листу 100 взрослыми поликлиниками до проекта и по окончании проекта (при p < 0,05)

До проекта минимальное значение по чек-листу составляло – 30,5%, максимальное – 84,5%, а по окончании проекта – 79,45% и 100% соответственно (целевой показатель 80% и более по чек-листу). Только 2 из 100 взрослых поликлиник достигли 100% по чек-листу. Нет ни одной поликлиники, в которой не было бы прироста по чек-листу.

Чтобы определить, какие факторы повлияли на эффективность реализации данного проекта, было проведено анкетирование экспертов: 39 главных врачей медицинских организаций, участвующих в проекте (в Московской области только 3 поликлиники являются отдельным юридическим лицом со своим главным врачом, остальные представляют собой структурные подразделения более крупных медицинских организаций) (см. таб. 3).

Оценка проводилась по 10-ти бальной шкале, где 10 - фактор имеет максимальное влияние на успешность внедрения проекта, 1 – фактор абсолютно не имеет значения для успешного внедрения проекта.

Таблица 3

Анализ факторов, влияющих на эффективность внедрения проектов с применением инструментов и методов бережливого производства, в том числе тиражирование лучших практик (при p < 0,05).

Отмечается вариабельность среднего показателя факторов от 9,13 (оснащение поликлиники рентгенологическим оборудованием, флюорографом, маммографом) до 7,95 (отсутствие финансирования проекта). Отдельно выделен фактор «другое» (единичные предложения по оснащению компьютерной и оргтехникой, цифровизации, сокращению количества отчетов, юридической поддержке врача). Суммарно средний показатель «Другого» составил 6,67.

Наиболее значимым фактором для успешного внедрения ведомственного проекта «Поликлиника: перезагрузка», по мнению экспертов, является наличие рентгенологического оборудования, флюорографа, маммографа (M=9,3; SD=1,49).

При этом все респонденты отмечают кадровый дефицит как один из определяющих факторов для успешного внедрения проекта (M=9,03; SD=1,2).

Третьим фактором по влиянию на эффективность внедрения проекта является вовлеченность сотрудников в проектную деятельность, наличие мотивации (M=8,92; SD=1,35).

Из таблицы видно, как распределяется приоритет у главных врачей при оценке факторов, влияющих на внедрение стандарта поликлиник.

Обсуждение

Реализованные в поликлиниках проекты с применением инструментов и методов бережливого производства определили требования по доступности, времени протекания и алгоритм действий сотрудников для основных процессов амбулаторной помощи.

Улучшение организации профилактических мероприятий позволило сократить число посещений медицинских организаций при прохождении 1 этапа диспансеризации взрослого населения с 3-4 до 1-2, время пребывания в медицинской организации с 6 – 8 часов до 1,5-2 часов (по итогам реализованных проектов). Аналогичные результаты отмечаются и в других регионах России (Калининград, Севастополь, Ярославль, Киров, Ленинградская область) [9,18,19]. Ограничивающим фактором для внедрения эффективной модели диспансеризации стало ограничение площадей поликлиник с невозможностью выделить помещения под все кабинеты отделения профилактики, неукомплектованность кадрами в поликлиниках с мощностью менее 20 тысяч человек, а также мощность поликлиники менее 10 тысяч прикрепленного населения (на приеме в смену 1-2 терапевта), отсутствие оснащения поликлиники флюорографом и маммографом, смотровым кабинетом.

Для обследования пациентов на диспансерном наблюдении с хроническими неинфекционными заболеваниями в 36 взрослых поликлиниках был организован кабинет ХНИЗ. В остальных поликлиниках диспансерное наблюдение не было централизовано по ряду причин: дефицит площадей и, как следствие, невозможность выделить отдельный кабинет под кабинет ХНИЗ, кадровый дефицит сотрудников, поликлиники с малым числом обслуживаемого населения (менее 10 тысяч человек, в которых прием ведут 3-4 терапевта и нецелесообразно выделение кабинета ХНИЗ). Также отмечалось сопротивление руководства и сотрудников ряда поликлиник к кардинальным изменениям в организации данного процесса. В остальных поликлиниках Московской области проводились мероприятия по повышению охвата пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями диспансерным наблюдением за счет работы врачей-терапевтов участковых. В литературе не описан опыт организации кабинета ХНИЗ в поликлиниках других регионов страны, кроме Московской области.

Выстраивание процесса забора крови с применением цифровизации (электронное направление на анализы, использование штрих-кода на пробирках с кровью, подключение анализаторов и интеграция лабораторной информационной системы в единую медицинскую информационно-аналитическую систему) позволило сократить ожидание пациентов у двери в кабинет забора крови с 90 мин до 10 мин, процедуру забора крови с 5-7 мин до 3 мин, что подтверждают результаты внедренных проектов в поликлиниках как в Московской области, так и в других регионах, например, Нижнем Новгороде, Кирове [18,19,20], при этом не описывается опыт интеграции ЛИС в ЕМИАС. В Московской области результаты анализов крови подгружаются в ЕМИАС и в личный кабинет на единый портал госуслуг.

Централизация процесса выписки льготных лекарственных препаратов за счет создания кабинета выписки рецептов по льготному лекарственному обеспечению (ЛЛО) сократила ожидание записи на данную услугу с 2–7 дней до 1 дня, время пребывания пациента в поликлинике - с 45–60 минут до 15 минут. Отдельно стоит отметить повышение контроля за составлением персонифицированной заявки и дополнительной заявки в случае коррекции терапии. Применение телемедицинской консультации позволяет пациентам со стабильным течением хронического заболевания получить рецепт дистанционно и не тратить время на дорогу до поликлинику. Более того, повышается доступность к врачам-специалистам (эндокринологу, кардиологу, неврологу на 22, 11 и 7% соответственно) на тот пул пациентов, кто записался на прием только для получения рецептов (по данным 11 пилотных поликлиник). Описанный опыт других регионов, например, в Ленинградской области, представлен доврачебным кабинетом, где после приема врача и назначения льготных лекарственных препаратов идет выписка средним медицинским персоналом. Это увеличивает время пребывания пациента в поликлинике при получении данной услуги.

Ограничением для реализации кабинета ЛЛО является дефицит площадей с невозможностью выделить отдельное помещение, дефицит врачей (или малая мощность поликлиники), дефицит оборудования для проведения телемедицинских консультаций.

Стандартизация оформления пациентов на плановую госпитализацию, оформление на медико-социальную экспертизу, направление на консультацию к узким специалистам и на исследования также позволило в 2-3 раза сократить время прохождения обследования пациентов и количество посещений поликлиники. Авторы не встречали описания данных процессов в статьях. Ограничением для реализации данных процессов является отсутствие оснащения поликлиник флюорографом, маммографом, возможности проведения полного обследования в данной поликлинике, кадровый дефицит, сопротивление персонала изменениям в организации данных процессов.

Все это нашло отражение в показателях удовлетворенности пациентов амбулаторной помощью. Так, на начало проекта анкетирование 3544 пациентов показало удовлетворенность качеством оказания медицинской помощи и комфортностью пребывания в поликлинике у 74% пациентов, по окончании проекта – у 91% пациентов из 2677 прошедших анкетирование.

При рассмотрении динамики изменений организации работы взрослых поликлиник в рамках проекта отмечается большой диапазон в приросте между чек-листами до и по окончании проекта.

Это обусловлено многими факторами, перечисленными выше.

Исходно отмечается выраженная вариативность по архитектурно-планировочным особенностям поликлиник (наличие дефицита площадей, степень износа зданий, наличие кабинетов неотложной помощи и кабинетов профилактики, кадровой укомплектованности и оснащения оборудованием) [13]. Также огромную роль играет мотивация руководства медицинских организаций, обучение сотрудников бережливом производству, готовность руководства и сотрудников медицинских организаций к изменениям.

Выводы

1. Стандартизация основных процессов позволяет достичь положительных результатов в повышении доступности медицинской помощи и, как следствие, удовлетворенности пациентов качеством амбулаторной медицинской помощи. Однако, отмечаются разные результаты достижения показателей проекта «Поликлиника: перезагрузка»: от 79,45% до 100%.
2. Очевидно достижение результатов зависит от архитектурно-планировочных особенностей поликлиник, ресурсной обеспеченности поликлиник, кадрового дефицита, заинтересованности персонала, наличия финансирования.
3. Наибольшее значение, повлиявшее на результаты внедрения, по мнению главных врачей, имели кадровый дефицит, оснащение поликлиник флюорографом, маммографом, вовлеченность руководства и сотрудников поликлиник в проектную деятельность, обучение сотрудников бережливому производству, возможность проведения в поликлинике полного лабораторного и инструментального обследования.
4. Подход к внедрению стандартов должен быть дифференцирован с учетом различных исходных параметров и возможностей поликлиник.

Библиография

1. Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Методические рекомендации (3-е издание с дополнениями и уточнениями) [сетевое издание]. Москва: Министерство здравоохранения Российской Федерации, ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России; 2023. Режим доступа: https://docs.cntd.ru/document/560498624
2. Кобякова О. С., Деев И. А., Куликов Е. С. и др. Опыт и результаты внедрения принципов бережливого производства в здравоохранение. Менеджер здравоохранения 2019; (4): 28-33.
3. Bahensky J.A., Roe J., Bolton R. Lean Sigma – Will It Work for Healthcare? Journal of Healthcare Information Management 2005; 19(1): 39–44. Режим доступа: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15682675/
4. Ben-Tovim D., Bassham J., Bolch D., Martin M., Dougherty M., Szwarcbord M. Lean thinking across a hospital: redesigning care at the Flinders Medical Centre. Australian Health Review 2007; 31(1): 10–15.
5. King DL, Ben-Tovim DI, Bassham J. Redesigning emergency department patient flows: application of Lean Thinking to health care. Emerg Med Australas 2006 Aug;18(4):391-397. DOI: 10.1111/j.1742-6723.2006.00872.x.
6. De Souza L. Trends and approaches in lean healthcare. Leadership in Health Services 2009; 22(2):121-139.
7. Toussaint J., Gerard R.A., Adams E. On the Mend – Revolutionizing Healthcare to Save Lives and Transform the Industry. USA: Lean Enterprise Institute, Cambridge; 2010. Р. 261.
8. Сочкова Л. В., Быкова М. М., Ким А. В., Носырева О. М. Опыт реализации пилотного проекта "Бережливая поликлиника" в поликлинике крупного города. Медицина и организация здравоохранения 2019;3(2):4-11.
9. Егоров В. А., Дроздова Л. Ю., Калинина А. М. Опыт применения методов Lean-технологий для организации процесса диспансеризации определенных групп взрослого населения. Профилактическая медицина 2018;21(3):16-20.
10. Деев И. А., Кобякова О. С., Шибалков Л. М., Протасова И. П., Бойков В. А., Барановская С. В., Суворова Т. А., Бабешина М. А. Оптимизация маршрутизации потоков пациентов как основа повышения организационной эффективности оказания амбулаторно-поликлинической помощи (опыт Томской области). Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины 2020;35(4):95-102. DOI: 10.29001/2073-8552-2020-35-4-95-102
11. Freytag, P.V., Arlbjørn J.S. ‘Evidence of lean: a review of international peer-reviewed journal articles’, European Bussiness Review 2013; 25 (2): 174-205
12. Шейман И.М. Шевский В.И., Сажина С.В. Приоритет первичной медико-санитарной помощи - декларация или реальность? Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2019; 65(1). Режим доступа: http:// vestnik.mednet.ru/content/view/1043/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2019-65-1-3
13. Шинкарева Н.В., Горенков Р.В., Курмангулов А.А., Александрова О.Ю., Орлов С.А., Шинкарев С.В. Анализ архитектурно-планировочных решений поликлиник как инструмент управления при внедрении бережливого производства. Менеджер здравоохранения 2023; 9:37–45. DOI: 10.21045/1811-0185-2023-9-37-45
14. Об оценке реализации в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Московской области методических рекомендаций по организации работы поликлинических отделений (поликлиник) медицинских организаций государственной системы здравоохранения Московской области: Приказ министра здравоохранения Московской области от 23.08.2023 №633. Режим доступа: https://smarteka.com/uploads/files/2023/10/05/4c7499ed-b3d8-466c-95ae-7904b23256546a13342a-e22f-4136-8788-1fb82b976f24.pdf
15. Реализация проектов по улучшению с использованием методов бережливого производства в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Методические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Москва. 2019. Режим доступа: https://docs.cntd.ru/document/561183959
16. Berwick Donald, Loehrer Saranya, Gunter-Murphy Christina. Journal of the American Medical Association 2017; 317(21): 2161–2162.
17. Шинкарева Н.В., Вишнякова Н.А., Александрова О.Ю., Горенков Р.В., Шинкарев С.В., Кустов Е.В. и др. Кабинет хронических неинфекционных заболеваний как лучшая практика организации диспансерного наблюдения. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н. А. Семашко 2023; (3): 56-62. DOI:10.25742/ NRIPH.2023.03.009.
18. Кондратьева И.Ю., Коптева Л.Н., Переслегина И.А., Боровкова Т.А. Стратегия внедрения бережливого производства в детской поликлинике. Организация здравоохранения и общественное здоровье 2018; (3): 10-14.
19. Григорович М.С., Cтариков А.В., Войтко С.Н., и др. Опыт оптимизации работы городской поликлиники, основанной на принципах бережливого производства и информатизации. Российский семейный врач 2018; 22(4): 19-24. DOI 10.17816/RFD2018419-24.
20. Школяренко А.В., Коробейникова Е.А., Шипачев К.В. Реализация приоритетного проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь». ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ 2019; 5(3): 24–31. DOI: 10.24411/2411-8621-2019-13003

References

1. A new model of a medical organization providing primary health care. Methodological recommendations (3rd edition with additions and clarifications) / Ministry of Health of the Russian Federation / Federal State Budgetary Institution "NMITs TPM" of the Ministry of Health of Russia / Moscow / 2023. URL: https://docs.cntd.ru/document/560498624
2. Kobyakova O. S., Deev I. A., Kulikov E. S. et al. Experience and results of implementing lean manufacturing principles in healthcare // Healthcare Manager 2019. No. 4. pp. 28-33.
3. Bahensky J.A., Roe J., Bolton R. Lean Sigma – Will It Work for Healthcare? Journal of Healthcare Information Management. – 2005. – No. 19(1). – R. 39–44. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15682675/
4. Ben-Tovim D., Bassham J., Bolch D., Martin M., Dougherty M., Szwarcbord M. Lean thinking across a hospital: redesigning care at the Flinders Medical Centre // Australian Health Review. – 2007. – № 31(1). – Р. 10–15.
5. King DL, Ben-Tovim DI, Bassham J. Redesigning emergency department patient flows: application of Lean Thinking to health care. Emerg Med Australas. 2006 Aug;18(4):391-7. doi: 10.1111/j.1742-6723.2006.00872.x. PMID: 16842310.
6. De Souza L. Trends and approaches in lean healthcare. Leadership in Health Services. 2009;22(2):121-139.
7. Toussaint J., Gerard R.A., Adams E. On the Mend – Revolutionizing Healthcare to Save Lives and Transform the Industry // Lean Enterprise Institute. – Cambridge, USA. – 2010. – Р. 261.
8. Sochkova L. V., Bykova M. M., Kim A. V., Nosyreva O. M. Experience in implementing the pilot project “Lean Clinic” in a clinic in a large city. Medicine and healthcare organization. 2019;3(2):4-11.
9. Egorov V. A., Drozdova L. Yu., Kalinina A. M. Experience in using Lean technology methods to organize the process of clinical examination of certain groups of the adult population. Preventive medicine. 2018;21(3):16-20.
10. Deev I. A., Kobyakova O. S., Shibalkov L. M., Protasova I. P., Boykov V. A., Baranovskaya S. V., Suvorova T. A., Babeshina M. A. Optimization routing patient flows as a basis for increasing the organizational efficiency of providing outpatient care (experience of the Tomsk region). Siberian Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2020;35(4):95-102. DOI: 10.29001/2073-8552-2020-35-4-95-102
11. Freytag, P.V. and J.S. Arlbjørn (2013) ‘Evidence of lean: a review of international peer-reviewed journal articles’, European Bussiness Review, 25 (2), pp.174-205
12. Sheiman I.M. Shevsky V.I., Sazhina S.V. Priority of primary health care - declaration or reality? Social aspects of public health [online publication] 2019; 65(1). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1043/30/lang,ru/. DOI: https://dx.doi.org/ 10.21045/2071-5021-2019-65-1-3
13. Shinkareva N.V., Gorenkov R.V., Kurmangulov A.A., Aleksandrova O.Yu., Orlov S.A., Shinkarev S.V. Analysis of architectural and planning solutions of clinics as a management tool in the implementation of lean manufacturing. Healthcare manager. 2023; 9:37–45. DOI: 10.21045/1811-0185-2023-9-37-45
14. Order of the Minister of Health of the Moscow Region dated August 23, 2023 №633 “On assessing the implementation in medical organizations of the state health care system of the Moscow Region of methodological recommendations for organizing the work of outpatient departments (polyclinics) of medical organizations of the state health care system of the Moscow Region” [online publication] 2023. URL: https://smarteka.com/uploads/files/2023/10/05/4c7499ed-b3d8-466c-95ae-7904b23256546a13342a-e22f-4136-8788-1fb82b976f24.pdf
15. Implementation of improvement projects using lean manufacturing methods in a medical organization providing primary health care. Methodological recommendations. Ministry of Health of the Russian Federation. Moscow. 2019 URL: https://docs.cntd.ru/document/561183959
16. Berwick Donald, Loehrer Saranya, Gunter-Murphy Christina. Journal of the American Medical Association. – 2017. – № 317(21). – Р. 2161–2162.
17. Shinkareva N.V., Vishnyakova N.A., Alexandrova O.Yu., Gorenkov R.V., Shinkarev S.V., Kustov E.V., Sementsov D.P., Zubko A.V. Cabinet chronic non-infectious diseases as the best practice for organizing dispensary observation // Bulletin of the National Research Institute of Public Health named after N. A. Semashko. 2023. No. 3. P. 56-62. doi:10.25742/ NRIPH.2023.03.009.
18. Kondratyeva I.Yu., Kopteva L.N., Pereslegina I.A., Borovkova T.A. Strategy for introducing lean manufacturing in a children's clinic // Health care organization and public health. 2018. No. 3. pp. 10-14.
19. Grigorovich M.S., Starikov A.V., Voitko S.N., et al. Experience in optimizing the work of a city clinic based on the principles of lean production and informatization // Russian Family Doctor. – 2018. – T. 22. – No. 4. – P. 19–24. doi10.17816/RFD2018419-24.
20. Shkolyarenko A.V., Korobeynikova E.A., Shipachev K.V. Implementation of the priority project “Creation of a new model of a medical organization providing primary health care” // ORGZDRAV: news, opinions, training. VSHOUZ Bulletin. 2019. Vol. 5, No. 3. pp. 24–31. doi: 10.24411/2411-8621-2019-13003

Дата поступления: 27.08.2024

Приложение 1

Чек-лист оценки реализации методических рекомендаций по организации работы поликлинических отделений (поликлиник) медицинских организаций государственной системы здравоохранения Московской области для взрослого населения

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*