| ОЦЕНКА ФИНАНСОВОЙ УСТОЙЧИВОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, УЧАСТВУЮЩИХ В РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР |
|
| 14.07.2025 г. | ||||||
|
DOI: 10.21045/2071-5021-2025-71-3S-22
Обухова О.В., Сычёв Ю.П., Жукова А.Н. Резюме Актуальность. Оптимизация ресурсного обеспечения здравоохранения включает в себя эффективное использование финансовых, кадровых и материально-технических ресурсов. Внедрение эффективных механизмов финансирования, повышение квалификации медицинских работников, обновление материально-технической базы медицинских организаций и оптимизация логистических процессов позволяет обеспечить доступность и качество медицинской помощи при ограниченных финансовых возможностях. В данных условиях возрастает роль выбора показателей для оценки финансово-экономического состояния медицинских организаций. Цель: сформировать перечень показателей, отражающих финансовое состояние медицинских организаций государственной формы собственности, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Материалы и методы. Проведен обзор литературы по вопросам финансовой устойчивости медицинских организаций. Методы исследования: анализ и обобщение. Результаты. В результате проведенного исследования сформирован перечень показателей оценки финансового состояния медицинской организации, направленных на выявление проблемных зон и обоснования наиболее эффективных решений по повышению финансовой устойчивости организации. Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости внедрения системы регулярного мониторинга ключевых финансово-экономических показателей государственных медицинских организаций. Ключевые слова: финансовая устойчивость медицинской организации; кредиторская задолженность; обязательное медицинское страхование; субсидии; финансовая зависимость
Контактная информация: Обухова Ольга Валерьевна, email:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
ASSESSMENT OF THE FINANCIAL STABILITY OF STATE-OWNED MEDICAL
ORGANIZATIONS PARTICIPATING IN THE IMPLEMENTATION OF THE TERRITORIAL
COMPULSORY HEALTH INSURANCE PROGRAM Abstract Significance. Optimization of resource provision of healthcare includes the efficient use of financial, human and material and technical resources. The introduction of effective financing mechanisms, advanced training of medical workers, updating the material and technical base of medical organizations and optimization of logistics processes ensure the availability and quality of medical care with limited financial capabilities. In these conditions, the role of assessing the financial and economic condition of medical organizations increases. Purpose: to substantiate the list of indicators reflecting the financial condition of state-owned medical organizations participating in the implementation of the territorial compulsory medical insurance program. Materials and methods. An analytical review of the literature using the method of content analysis devoted to the issues of financial sustainability of medical organizations was conducted. Research methods: analytical, content analysis, generalizations. Results. The authors conducted a study of scientific literature devoted to issues of effective management of the financial condition of medical organizations, the choice of indicators reflecting financial stability in the conditions of activity in the compulsory medical insurance system. Conclusion. As a result of the study, a list of indicators for assessing the financial condition of a medical organization was formed, aimed at identifying problem areas and substantiating the most effective solutions to improve the financial stability of the organization. Keywords: financial stability of a medical organization; accounts payable; compulsory medical insurance; subsidies; financial dependence
Corresponding author: Olga V. Obukhova, email:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Введение Оценка финансово-экономического состояния государственной медицинской организации представляет собой многоаспектный аналитический процесс, ориентированный на установление степени результативности использования активов, выявление потенциальных финансовых угроз и возможностей, а также поддержание стабильного функционирования организации в условиях волатильной макроэкономической среды [1]. Этот анализ имеет решающее значение для разработки обоснованных управленческих решений, стратегического планирования и мониторинга достижения целевых показателей. В научной литературе, посвященной вопросам повышения экономической эффективности медицинских организаций и оптимизации использования бюджетных ассигнований, акцентируется внимание на том, что управление "показателями здоровья через совершенствование работы медицинской организации позволяет своевременно и в достаточном объеме изыскивать ресурсы, прежде всего финансовые, на направления, которые способствуют достижению максимальной эффективности деятельности медицинских организаций" [2]. Пожидаева Т.А. с соавт. [3] в своем исследовании подчеркивает значимость оценки эффективности деятельности медицинских учреждений в контексте действующих бюджетных ограничений. Анализируя экономическую эффективность медицинских организаций, многими исследователями [4-6] выделяется такой ключевой индикатор, как использование коечного фонда. Проблема рационального использования коечного фонда сохраняет свою актуальность, что подтверждается исторической ретроспективой, в частности, методическими рекомендациями Минздрава СССР от 1974 года, направленными на углубленный анализ использования коечного фонда в медицинских организациях [7]. Регулярный мониторинг динамики данного параметра в целом и в разрезе профилей медицинской помощи, а также сопоставление плановых и фактических значений позволяют повысить рациональности расходования ресурсов и снижению экономических потерь организации. В исследовании Курнакиной Н.В. [5] уделяется особое внимание необходимости комплексной оценки эффективности деятельности медицинских организаций, уделяя особое внимание экономическому анализу и, в частности, показателю выполнения планируемого финансового результата. Автор трактует данный показатель как ключевой элемент финансового механизма, отличающийся относительной простотой определения. При этом отмечается, что выполнение плановых объемов медицинской помощи не всегда коррелирует с достижением плановых значений финансового результата, и наоборот. В связи с этим, подчеркивается значимость повышения эффективности деятельности медицинских учреждений на локальном уровне. Вышеназванные факторы обуславливают необходимость выбора ключевых показателей, характеризующих эффективность управления ресурсами здравоохранения, влияющими, в конечном счете, на обеспечение своевременной и качественной медицинской помощи. Цель: сформировать перечень показателей, отражающих финансовое состояние медицинских организаций государственной формы собственности, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Материалы и методы В рамках исследования были изучены нормативно-законодательные акты и научные публикации по финансово-экономическому состоянию государственных медицинских организаций. Поиск источников осуществлялся в базах данных eLibrary, справочно-правовых систем КонсультантПлюс и Гарант, с использованием ключевых запросов: «финансово-экономическое состояние медицинских организаций», «государственные медицинские организации», «оптимизация финансовой устойчивости», «эффективность деятельности медицинских организаций», «экономическое регулирование здравоохранения». Критерии включения источников: публикации на русском языке, научные статьи и нормативные акты по государственным медицинским организациям, работы отечественных авторов. Методы исследования: анализ и обобщение. Результаты В результате проведенного исследования факторов, влияющих на риск образования дефицита финансовых средств, в целях осуществления регулярного мониторинга финансового состояния государственной медицинской организации, осуществляющей деятельность в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), могут быть рекомендованы следующие показатели: • численность прикрепленного и/или обслуживаемого населения; • площади неиспользуемых помещений; • доходы; • финансовая зависимость; • доля расходов на оплату труда прочего персонала в расходах на оплату труда основного персонала; • доля остатков материальных запасов медицинского назначения в фактических расходах на закупку материальных запасов медицинского назначения; • обеспеченность объемами оказания специализированной медицинской помощи; • выполнение плана ОМС; • финансовые санкции со стороны страховых медицинских организаций (СМО) и территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС); • наличие сверхнормативных круглосуточных постов медицинских работников; • финансовые потери от нецелевого использования средств ОМС; • просроченная кредиторская задолженность. Обсуждение полученных результатов В контексте оценки финансового состояния медицинской организации (МО), представляющей собой комплексную характеристику способности эффективно управлять ресурсами, особую важность приобретает понятие финансовой устойчивости. Финансовая устойчивость государственных медицинских организаций характеризуется способностью организации выполнять свои финансовые обязательства в установленные сроки, обеспечивая текущую деятельность и развитие в долгосрочной перспективе. Оценка данного показателя позволяет выявить проблемные зоны в финансовом состоянии МО, принять своевременные меры по их устранению и повысить эффективность использования ресурсов. Получение информации о финансовом состоянии в оперативном режиме позволяет обосновать принятие управленческих решений, разработать стратегию улучшения ситуации, развития организации и привлечения инвестиций. В настоящее время на финансовую устойчивость МО, оказывающей помощь в условиях обязательного медицинского страхования, могут влиять множество факторов, как внешних, так и внутренних. Исследование научных публикаций, посвященных вопросам оценки финансового состояния медицинских организаций, позволило сформулировать следующий перечень основных внешних факторов, влияющих на финансовую устойчивость МО: • низкий уровень подушевых нормативов и/или тарифов за оплату медицинской помощи, не покрывающие полностью расходы медицинских организаций и наличие обязательств, не подкрепленных адекватным финансовым обеспечением [8]; • необеспечение плановыми объемами оказания медицинской помощи в соответствии с фактической мощностью МО и нерациональная сеть медицинских организаций и/или структура оказываемой медицинской помощи [9]; • межтерриториальные расчеты [10]; • неоплата или неполная оплата «сверхплановых» объемов и/или стоимости оказанной медицинской помощи [11,12]. Несмотря на наличие внешних причин, способных повлиять на финансовую устойчивость МО, не стоит забывать и о внутренних факторах, которые непосредственно зависят от профессиональных качеств руководителя, его умения выстраивать грамотную команду вокруг себя, своевременно и четко реагировать на риски. К числу основных внутренних факторов можно отнести [12]: • Принятие обязательств сверх утвержденных плановых значений • Содержание излишних и неиспользуемых площадей медицинских организаций; • Недоукомплектованность врачами-специалистами, недостаточная материально-техническая оснащенность медицинских организаций; • Невыполнение доходного плана; • Нецелевое использование бюджетных средств и средств ОМС; • Образование незапланированных расходов по исполнительным листам; • Применение санкций к МО за нарушения, выявленные в ходе проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; • Низкая исполнительная дисциплина работников. Одним из основных показателей планирования деятельности МО является численность прикрепленного и/или обслуживаемого населения. Данный показатель оказывает влияние на такие параметры функционирования МО, как объем подушевого финансирования на прикрепившихся лиц, коечный фонд МО, штатную численность МО и другие. В связи с тем, что финансирование большей части медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется по подушевому принципу на прикрепившихся лиц, при отрицательной динамике численности прикрепленного населения, как естественной, связанной с миграцией и убылью населения, так и технической, вызванной отсутствием пациента в электронном регистре прикрепленных лиц по различным техническим ошибкам, МО теряет определенную часть доходов. В таком случае рост доходов может обеспечиваться в основном за счет ежегодной индексации базовой ставки ОМС. Следует отметить, что возможные финансовые риски в амбулаторных подразделениях намного ниже, чем в стационарных, из-за преобладающей системы подушевого финансирования. Изменение численности прикрепленного и/или обслуживаемого населения МО оказывает существенное влияние на ее ресурсное обеспечение. Так, снижение данного показателя может привести к необходимости сокращения коечного фонда организации, а также ее медицинского персонала. В свою очередь, рост численности прикрепленного и/или обслуживаемого населения может стимулировать увеличение мощности МО и численности ее персонала. Миграция и убыль населения, как уже отмечалось выше, может приводить к уменьшению объема оказываемых услуг и побудить к проведению оптимизационных мероприятий по сокращению ресурсов и мощностей МО. При этом, проводя такую оптимизацию, необходимо уделять отдельное внимание и высвобождаемым помещениям в целях недопущения роста неэффективных расходов МО, так как она продолжает нести налоговые и коммунальные расходы на площади, которые уже не могут приносить доходов. Далеко не всегда руководитель МО имеет возможность самостоятельно устранить проблему с наличием неиспользуемых помещений. Зачастую для решения данной проблемы требуется привлечение учредителя. Возможными решениями в данном случае, могут выступать такие мероприятия, как сдача в аренду неиспользованных площадей (если возможно), использование помещений для оказания платных услуг, вывод их из эксплуатации, размещение иных объектов социального значения или передача в казну. Доходы – следующий важнейший показатель в деятельности МО, который оказывает значительное влияние на ее финансовую устойчивость [5]. На этапе составления плана финансово-хозяйственной деятельности (ПФХД) можно определить, насколько он сбалансирован между доходами и расходами, т.е. насколько планируемые доходы МО способны покрыть планируемые и необходимые для исполнения своих основных задач расходы. Грамотно составленный ПФХД позволяет руководителю организации принять своевременные меры реагирования с целью недопущения образования просроченной кредиторской задолженности. Для составления ПФХД используется информация, направленная учреждению органом-учредителем о планируемых к предоставлению из бюджета объемах субсидий, а также информация территориального фонда ОМС о распределении плановых объемов оказания медицинской помощи в рамках ОМС. Важно подчеркнуть, что медицинская организация государственной формы собственности выполняет социальную миссию и ее доходы, в отличие от коммерческой деятельности, призваны восстанавливать произведенные и необходимые расходы для оказания медицинской помощи населению. Отметим, что расходы МО могут быть как постоянными, связанными с содержанием имущества и персонала МО, так и переменными, связанными с расходами материальных ресурсов, непосредственно задействованных в оказании медицинской помощи. Переменные расходы, в основном, зависят от объема оказываемых услуг, и в случае сокращения доходов обладают существенно меньшими рисками для финансовой устойчивости медицинской организации, так как в подобном случае сокращается и расходование средств на материальные ресурсы (медикаменты, медицинский расходный материал и т.д.), применяемые в процессе оказания помощи. Постоянные же расходы, не зависящие от объема оказания медицинской помощи, в случае уменьшения доходов по причине сокращения объемов услуг, могут провоцировать риск образования у МО расходов, неподкрепленных соответствующими доходами. Ведь сокращение объемов помощи может приводить к высвобождению определенных помещений, к простою коек круглосуточного пребывания, неполной загрузке персонала МО, а это влечет к появлению неэффективных расходов, связанных с содержанием указанных помещений, расходам на оплату труда неполностью загруженного медицинского персонала. При оценке уровня финансовой устойчивости МО отдельное внимание уделяется выполнению доходного плана. Расходы учреждения планируются заранее, исходя из запланированной суммы доходов и, в случае невыполнения доходного плана, возникает риск возникновения принятых финансовых обязательств, не подкрепленных соответствующими доходами. Регулярный контроль над выполнением доходного плана позволяет руководителю МО принимать своевременные меры реагирования и избегать финансовых потерь. Рекомендуется планировать доходы и производить его анализ, отдельно по каждому подразделению. Нередко возникает ситуация, при которой при выполнении плановых объемов оказания медицинской помощи, доходный план не выполняется. Возможными причинами такого явления могут быть:
Последний показатель особенно свойствен при оплате медицинской помощи в стационарных условиях методом клинико-статистических групп (КСГ). Поэтому необходимо производить детальный анализ выполнения плана ОМС в разрезе структуры заболеваемости, КСГ. Нередко возникает ситуация, обусловленная, как правило, некорректным заполнением первичной медицинской документации, при которой плановые объемы выбираются «дешевыми» КСГ, вследствие чего доходный план не выполняется, а расходы, которые несет медицинская организация, не восстанавливаются, и возникает риск образования просроченной кредиторской задолженности. Во избежание подобной ситуации следует уделять отдельное внимание руководителя каждого структурного подразделения к полноте и качеству заполнения первичной медицинской документации, проводить обучение медицинского персонала правилам группировки КСГ. В вопросе финансовой устойчивости МО, оказывающей специализированную помощь, важную роль играет обеспеченность плановыми объемами в условиях круглосуточного и дневного стационаров. Отметим, что в случае неполной загруженности коек круглосуточного стационара, организация несет значительные финансовые риски, описанные выше. Как правило, штатная и фактическая численность работников рассчитывается исходя из мощности МО. Так, например, при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара расчет штатной численности производится исходя из количества коек, и в случае, когда часть коек не обеспечена плановыми объемами, МО продолжает нести невозмещаемые расходы на оплату труда персонала. При оценке финансового состояния МО важно оценивать способность выполнять поставленные перед ней задачи в рамках государственного задания и ОМС в пределах установленных тарифов и утвержденных на их основе лимитов финансирования без привлечения дополнительного субсидирования в виде иных целевых субсидий на покрытие дефицита средств. Высокий процент финансовой зависимости организации от регионального бюджета свидетельствует о неспособности МО самостоятельно покрывать все необходимые расходы без дополнительной финансовой поддержки со стороны учредителя. Следующим разделом оценки областей неэффективноых расходов является административно-управленческий персонал (далее – АУП), включающий руководство МО, различные экономические, бухгалтерские, кадровые, контрактные, хозяйственные и прочие вспомогательные службы, без которых существование МО на сегодняшний день не представляется возможным. При этом, расходы на содержание АУП не относятся к непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи, а это влечет дополнительную нагрузку на финансовую устойчивость МО. В связи с этим, штатная численность АУП должна рассчитываться строго в соответствии с требуемым объемом работ, в целях недопущения образования и развития неэффективных расходов. В соответствии с рекомендациями Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений предельная доля расходов на оплату труда АУП в общем фонде оплаты труда работников МО должна составлять не более 40 процентов [13]. Отдельное внимание при оценке финансово-хозяйственной деятельности МО следует уделять остаткам материальных запасов медицинского назначения. Наличие чрезмерно высоких остатков медикаментов и материальных запасов медицинского назначения на аптечных складах МО может негативно сказываться на уровне ее финансовой устойчивости. В МО, особенно имеющих финансовые трудности и нуждающихся в дополнительном субсидировании со стороны учредителя, рекомендуется осуществлять регулярный контроль за остатками материальных запасов на складах. Данное обстоятельство связано с тем, что финансовая ответственность перед поставщиком товаров у организации наступает с момента непосредственной поставки товаров на склад, а доходы, возмещающие данные затраты, поступят постепенно, в течение года, после оказания медицинской помощи. Таким образом, чрезмерные остатки материальных запасов медицинского назначения могут приводить к «искусственному» дефициту средств по другим статьям затрат, а также к образованию и развитию просроченной кредиторской задолженности. Необходимость финансового обеспечения расходов медицинской организации, связанных с финансовыми санкциями со стороны СМО и ТФОМС, наложенными по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, является еще одним из аспектов зоны неэффективных расходов. На сегодняшний день всё большую актуальность и большее влияние на финансовую устойчивость МО оказывают нарушения, связанные с предъявлением к оплате медицинской помощи, оказанной сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи и/или сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи. [11] Данный фактор также является следствием неполной обеспеченности коек плановыми объемами, при этом, кроет в себе еще более высокие финансовые риски, чем недозагруженность коек круглосуточного стационара. Если во втором случае, МО продолжает нести лишь постоянные расходы, то в случае с применением финансовых санкций за превышение распределенных объемов оказания медицинской помощи, помимо постоянных расходов, МО несет еще и переменные расходы, связанные с использованием материальных ресурсов в процессе лечения пациента. Грамотное планирование загрузки коечного фонда, с обязательным учетом сроков ожидания оказания помощи, позволяет минимизировать финансовые риски Причинами к применению санкций к МО могут служить различные обстоятельства [12]: • нарушения и дефекты в оформлении медицинской документации; • нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц; • нарушения при оказании медицинской помощи с летальным исходом; • нарушения, приводящие к оказанию медицинской помощи ненадлежащего качества и т.д. Указанные нарушения могут привести к полному или частичному удержанию средств с МО за уже оказанную ею медицинскую помощь. Таким образом, медицинская помощь оказана, все необходимые расходы на ее оказания произведены, а компенсация не получена, или получена не в полном объеме, что создает серьёзные риски образования просроченной кредиторской задолженности. Руководителю каждой МО необходимо уделять отдельное внимание данному показателю. Регулярно проводить работу с выявленными дефектами, работу над ошибками с персоналом МО, составлять акты разногласий и оспаривать спорные решения экспертов СМО и т.д. Еще одним фактором в деятельности любого подразделения МО, оказывающего специализированную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара и влияющего на объем неэффективных расходов, является содержание избыточных круглосуточных постов медицинского персонала. Так, каждый час работы в ночное время оплачивается в повышенном размере по сравнению с работой в нормальных условиях [16], минимальный размер которого составляет 20 процентов часовой тарифной ставки (оклада (должностного оклада), рассчитанного за час работы) [17]. Следует отметить, что конкретные размеры повышения оплаты труда за работу в ночное время устанавливаются в каждом субъекте РФ отдельно и, как правило, имеют значение выше 20 процентов должностного оклада за каждый час работы в ночное время. Кроме того, один круглосуточный пост включает в себя минимум 4,75 штатных единиц медицинского персонала. Конкретное число штатных единиц рассчитывается исходя из продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности, а также в зависимости от числа коек круглосуточного пребывания в соответствии с порядками оказания медицинской помощи. В этой связи отдельно следует отметить медицинские организации, расположенные в сельских местностях. Как правило, к ним относятся районные, центральные районные и участковые больницы. Зачастую в данных типах организации при небольшом общем числе коечного фонда действуют многопрофильные стационарные подразделения, предполагающие наличие круглосуточных постов, как минимум среднего медицинского персонала, в каждом из них. Отметим, что в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, при оказании специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара планового характера, один круглосуточный пост среднего медицинского персонала утверждается в среднем на 15 коек. Кроме того, нередко встречаются случаи наличия в подразделениях, оказывающих плановую медицинскую помощь круглосуточные посты врачебного персонала. При планировании и фактическом произведении расходов, необходимо помнить и о нецелевых расходах в рамках ОМС [18], причинами которых часто становятся: направление средств ОМС на зарплату, не участвующих в реализации территориальной программы ОМС, компенсация расходов на обучение (повышение квалификации) сотрудников по программам, не входящим в территориальную программу ОМС, доплата сотрудникам из средств ОМС за вредные условия труда без проведения СОУТ, оплата капитального ремонта, оплата труда работников, не имеющих необходимое образование, приобретение основных средств стоимостью свыше 400 тыс. руб. за единицу, или приобретение медицинских изделий, используемых для проведения медицинских вмешательств, лабораторных и инструментальных исследований стоимостью свыше 1 млн. рублей (в случае отсутствия у МО просроченной кредиторской задолженности за счет средств ОМС) и т.д. При оценке уровня финансовой устойчивости МО одним из основных показателей является наличие у нее кредиторской задолженности. И если наличие текущей кредиторской задолженности является вполне естественным в деятельности МО, то наличие и рост просроченной кредиторской задолженности заслуживают серьезного внимания [18]. Просроченная кредиторская задолженность является итоговым финансовым показателем, отражающим негативные результаты финансово-хозяйственной деятельности МО. Вопросам, связанным с причинами возникновения просроченной кредиторской задолженности, посвящена публикация [19, 20]. Заключение Устойчивое финансовое состояние медицинской организации оказывает существенное влияние на доступность и качество оказываемой медицинской помощи. По итогам проведенной работы можно сделать вывод, что на финансово устойчивое положение медицинской организации оказывает влияние множество различных факторов, как внутренних, так и внешних. Тщательный анализ текущего финансово-экономического состояния медицинской организации – одна из важнейших составляющих в вопросе обеспечения ее финансовой устойчивости. Если грамотно составленный план финансовой деятельности на будущий период позволяет заблаговременно спрогнозировать те риски и трудности в деятельности, с которым может столкнуться организация в будущем, то анализ ее финансово-экономического состояния в течение года дает руководству информацию о ее текущем состоянии, о том, насколько выполняются установленные планы, какие организационные процессы требуют незамедлительного вмешательства и внесения корректировок. Таким образом, мониторинг финансового-экономического состояния медицинской организации можно определить как действия по сбору, обработке и анализу информации, касающейся ее финансов. Библиография
References
Дата поступления: 29.04.2025 Просмотров: 33
Добавить комментарий
|
||||||
| Последнее обновление ( 15.07.2025 г. ) | ||||||
| « Пред. | След. » |
|---|