| МОТИВАЦИЯ ВРАЧЕЙ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ДИСТАНЦИОННОГО МОНИТОРИНГА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ |
|
| 24.12.2025 г. | ||||||
|
DOI: 10.21045/2071-5021-2025-71-6-8
Шадеркин И.А., Лебедев Г.С., Леляков А.И., Федоров И.А. Резюме Актуальность. Актуальность темы продиктована диссонансом между объективно доказанными преимуществами дистанционного мониторинга и субъективными факторами, сдерживающими его внедрение в практику. Даже технически совершенные системы рискуют остаться невостребованными без решения проблемы мотивации врачей, что ограничит потенциал цифровой трансформации здравоохранения. Цель. Выявить основные факторы, мотивирующие врачей использовать дистанционный мониторинг в своей практике, а также барьеры, препятствующие его внедрению. На основании выявленных факторов и барьеров предложить комплекс мер, направленных на разных участников экосистемы дистанционного мониторинга. Материалы и методы. Для выполнения поставленной цели исследования был проведен анализ научной литературы и данных по теме внедрения и использования дистанционного мониторинга здоровья и других телемедицинских технологий. Поиск и анализ информации осуществлялся в общедоступных электронных базах данных: Medline, PubMed, Google Scholar, Elibrary. Результаты. Мотивация врачей к использованию дистанционного мониторинга имеет достаточно сбалансированный и прагматичный характер и в первую очередь определяется клинической пользой для пациента и повышением эффективности их собственной работы. На основе этой структуры мотивации был разработан комплекс мер, включающий адресные рекомендации для всех участников и заинтересованных сторон, направленный на усиление этих ключевых факторов. Заключение. Внедрение дистанционного мониторинга пациентов – это не столько технический проект, сколько комплексная организационная трансформация системы здравоохранения. Для её успешной реализации необходимы скоординированные усилия всех участников: от разработчиков, создающих качественные и удобные продукты, до изменения процессов работы клиник, обновления нормативного регулирования и финансирования со стороны государства, а также готовности самих врачей и пациентов перейти к новому формату взаимодействия. Ключевые слова: дистанционный мониторинг; телемедицина; мотивация врачей; барьеры внедрения.
Контактная информация: Леляков Андрей Иванович, email:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
PHYSICIANS MOTIVATION TO USE REMOTE PATIENT MONITORING Abstract Significance. The relevance of the topic is dictated by the dissonance between the objectively proven advantages of remote patient monitoring and the subjective factors hindering its implementation in practice. Even technically advanced systems risk remaining unclaimed without solving the problem of physicians’ motivation, which will limit the potential for digital transformation of healthcare. Purpose. To identify the main physicians’ motivation factors to use remote patient monitoring in their practice, as well as barriers preventing its implementation. To propose a set of measures based on the identified factors and barriers aimed at different participants in the remote monitoring ecosystem. Material and methods. To achieve this research goal, an analysis of scientific literature and data on the implementation and use of remote patient monitoring and other telemedicine technologies was carried out. Information was searched and analyzed in publicly available electronic databases: Medline, PubMed, Google Scholar, Elibrary. Results. Physicians' motivation to use remote monitoring is quite balanced and pragmatic, and is primarily determined by the clinical benefit to the patient and the increased effectiveness of their own work. A set of based on this motivation structure measures has been developed including targeted recommendations for all participants and stakeholders, aimed at strengthening these key factors. Conclusions. The implementation of remote patient monitoring is not so much a technical project as a comprehensive organizational transformation of the healthcare system. Its successful implementation requires coordinated efforts by all participants: from creating high-quality and user-friendly products developers to changing the processes of clinics, updating normative regulation and government funding, as well as the willingness of doctors and patients themselves to switch to a new format of interaction. Keywords. remote patient monitoring; telemedicine; physicians motivation; implementation barriers
Corresponding author: Leliakov Andrey, email:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Введение Дистанционный мониторинг показателей здоровья (ДМ, англ. remote patient monitoring, RPM) – это система постоянного наблюдения за состоянием пациентов с использованием электронных устройств (например, тонометров, глюкометров, носимых сенсоров), телекоммуникационных технологий и специализированных цифровых платформ для передачи данных медицинским специалистам в режиме реального времени. Такая технология обеспечивает непрерывный сбор физиологических параметров (артериального давления, уровня глюкозы, ЭКГ и других), позволяя своевременно корректировать терапию, предотвращать осложнения и повышать приверженность пациента лечению. Глобально ДМ признается в качестве инструмента повышения доступности и эффективности медицинской помощи, особенно для пациентов с хроническими заболеваниями [1]. В период пандемии COVID-19 применение дистанционных технологий возросло экспоненциально, и очевидно, что в будущем этот формат оказания помощи станет неотъемлемой частью здравоохранения [2]. Однако долгосрочное внедрение ДМ в клиническую практику требует готовности медицинского персонала, особенно врачей, активно использовать эти решения. Фундаментом для внедрения ДМ служит нормативно-правовая база России. Ключевым документом является Постановление Правительства РФ № 140 от 26.02.2022 г. «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ)», устанавливающее задачи цифровизации, порядок интеграции данных и требования к защите информации в здравоохранении. Дополняют регуляторную основу Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 91.1, регламентирующая телемедицинские услуги), отраслевые приказы Минздрава РФ, в том числе Приказ № 193н от 11.04.2025 «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий», конкретизирующий применение дистанционного наблюдения, а также профильные клинические рекомендации, регламентирующие использование ДМ при ряде хронических заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия и другие). Реализованный в 2023–2025 гг. пилотный проект «Персональные медицинские помощники» (ПМП) стал катализатором внедрения ДМ в отечественную практику. В эксперименте участвовали 10 регионов (включая Республику Татарстан, Новосибирскую область, Ханты-Мансийский автономный округ (АО)); более 23 тыс. пациентов с гипертонией и сахарным диабетом были обеспечены отечественными глюкометрами и тонометрами, передающими данные на централизованную платформу. Результаты признаны успешными, в том числе:
Опыт пилотного проекта подтвердил необходимость территориального масштабирования ДМ и расширения на другие нозологии (например, хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)), а также дальнейшего развития ИИ-сервисов для поддержки врачебных решений. В настоящее время в Министерстве здравоохранения идет клинико-экономическая оценка эффективности дистанционного мониторинга для принятия решения о тиражировании проекта с 2025 г. Основным барьером при попытках широкого внедрения ДМ остается недостаточная мотивация врачей к его использованию. Несмотря на технологическую готовность инфраструктуры и регуляторную поддержку, процесс внедрения нередко тормозится по ряду причин:
Таким образом, актуальность темы продиктована диссонансом между объективно доказанными преимуществами ДМ и субъективными факторами, сдерживающими его внедрение в практику. Даже технически совершенные системы рискуют остаться невостребованными без решения проблемы мотивации врачей, что ограничит потенциал цифровой трансформации здравоохранения. Настоящая работа направлена на восполнение этого пробела через анализ структурных, экономических, психологических и организационных детерминант вовлеченности медицинского персонала в использование ДМ, а также барьеров и стратегий их преодоления на основе международного опыта последних лет. Цель работы - выявить основные факторы, мотивирующие врачей использовать дистанционный мониторинг в своей практике, а также барьеры, препятствующие его внедрению. На основании выявленных факторов и барьеров предложить комплекс мер, направленных на разных участников экосистемы дистанционного мониторинга. Материалы и методы Исследование выполнено в формате обзорной аналитической работы. Был проведён поиск публикаций в международных научных базах данных (PubMed, Medline, Google Scholar, Elibrary), дополненный целевым ручным поиском отдельных источников. Ключевые слова и словосочетания для поиска на английском языке: physician’s motivation, telemonitoring, remote patient monitoring, personal medical devices, wearable device, mobile applications, IoT. Период публикаций охватывал последние 10 лет (2015–2024 гг.). Поисковый запрос, например, имел вид: physician AND (motivation OR acceptance OR adoption) AND ("remote patient monitoring" OR telemonitoring OR "personal medical device" OR "mobile applications" OR wearable OR IoT). В результате обнаружено 435 потенциально релевантных источников. После первичного отбора по названиям и аннотациям 54 статьи были отобраны для углубленного анализа. Из них 32 публикации полностью соответствовали критериям (тематика мотивации врачей в контексте ДМ и телемедицинских технологий) и были включены в обзор. Дополнительно 4 источника были идентифицированы вручную вне базового поиска. Таким образом, совокупно проанализировано 36 источников, преимущественно англоязычных, опубликованных в высокорейтинговых рецензируемых журналах. Результаты Характеристика публикаций Типы исследований. Выборка включает как эмпирические, так и аналитические работы. Количественные исследования представлены опросами врачей, анкетированием и анализом данных использования платформ ДМ (9 публикаций). Качественные исследования включают методики интервью и фокус-групп для выявления восприятия и опыта врачей (8 публикаций). Значительную часть составили обзоры: систематические обзоры (8 публикаций) и обзорно-аналитические статьи (4 публикации), обобщающие накопленные данные без строгого протокола. Кроме того, 4 работы применяли смешанные и нестандартные подходы (например, umbrella review, scoping review). Таким образом, подборка сбалансирована между источниками первичных данных и синтетическими обзорами, что позволяет рассмотреть проблему и с практической, и с теоретической сторон. География исследований. Большинство работ выполнены в странах с развитым здравоохранением. Лидирует Европа (13 публикаций: Германия – 5, Франция – 3, Великобритания – 1, Нидерланды – 1, Норвегия – 1, Дания – 1; также 1 европейский мультинациональный обзор). Почти сопоставимо представлена Северная Америка (10 публикаций: США – 9, Канада – 1). Азиатские страны – 4 работы (Китай – 2, Саудовская Аравия – 1, мультинациональный азиатский обзор – 1). Латинская Америка – 2 (Бразилия и пан-региональное исследование), Австралия и Океания – 2 (обе Австралия). Кроме того, 6 обзорных статей анализировали данные сразу из нескольких стран или глобально. География охватывает широкий круг, хотя явный перевес за Европой и США. Это отражает нынешний фокус исследований по ДМ, но накладывает ограничения на экстраполяцию выводов для систем здравоохранения иного типа. Участники и целевые группы. Практически во всех исследованиях основное внимание уделено врачам различного профиля. Чаще всего объектом изучения выступали врачи первичного звена – терапевты, врачи общей практики (упомянуты в 14 публикациях), что логично, поскольку они являются «входными воротами» системы здравоохранения и ключевыми исполнителями программ диспансерного наблюдения. В 13 работах фигурируют врачи-специалисты, преимущественно кардиологи, эндокринологи (диабетологи) и педиатры – эти специальности наиболее вовлечены в дистанционное ведение хронических больных. В 7 источниках изучались смешанные группы медиков (и первичное звено, и узкие специалисты), ещё в 7 – наряду с врачами рассматривалась роль среднего медицинского персонала (медицинские сёстры, ассистенты) в реализации программ ДМ. Лишь 3 работы описывали мнения врачей обобщённо, без указания специализации. В совокупности можно заключить, что фокус исследований оправдано сделан на врачах (прежде всего, амбулаторного звена), которые принимают решения о применении ДМ и непосредственно взаимодействуют с пациентами. Одновременно отмечается важность междисциплинарного подхода – успешные программы ДМ опираются не только на врачей, но и на медицинских сестёр, ИТ-специалистов, администраторов и других работников, однако мотивация именно врачей во многом определяет исход внедрения. Таким образом, отобранные публикации представляют современные (2017–2025 гг.) международные исследования, посвящённые мотивирующим факторам и барьерам внедрения телемедицинских технологий (в частности, дистанционного мониторинга) среди врачей. Они охватывают разнообразные методологии и в основном данные развитых систем здравоохранения. Ключевые целевые группы – врачи амбулаторного звена и специалисты по хроническим заболеваниям, что отражает актуальный фронт развития ДМ. Далее на основе этой выборки проводится анализ факторов, влияющих на мотивацию врачей, и барьеров, препятствующих использованию ДМ, с разбивкой по уровням возникновения проблем. Факторы мотивации врачей к применению дистанционного мониторинга На основании анализа литературы можно выделить комплекс мотивирующих факторов, влияющих на готовность врачей использовать системы дистанционного мониторинга. Они затрагивают разные плоскости: от клинической целесообразности до личностных установок врача. Ниже перечислены основные группы факторов с кратким описанием. 1. Клиническая польза для пациента. Эта категория объединяет всё, что связано с прямой выгодой технологии для здоровья и благополучия пациентов, а также улучшением взаимодействия врача с пациентом. Сюда относятся объективное улучшение клинических показателей и контроля заболевания у пациентов, более раннее выявление ухудшений состояния, снижение частоты госпитализаций и обращений за неотложной помощью, повышение приверженности лечению и активное участия пациента в контроле болезни, улучшение качества коммуникации врач – пациент (за счёт регулярной обратной связи), общее улучшение качества жизни больных и формирование чувства безопасности. Это абсолютно доминирующий мотиватор. Наличие доказанных положительных эффектов для пациентов значительно повышает внутреннюю готовность врача применять новые инструменты наблюдения [1,2,5-7,10,12,13,15,16,19,23-26,29,31-37]. 2. Повышение эффективности работы врача. Факторы этой группы связаны с воспринимаемой полезностью ДМ для ежедневной медицинской практики. Врачи более мотивированы, если технология облегчает им работу: экономит время, оптимизирует рабочие процессы, снижает рутинную нагрузку. В частности, сюда входит ощущение полезности и функциональности системы, ожидание, что она повысит эффективность ведения пациентов, автоматизирует сбор данных и выполнение рутинных задач (например, формирование отчетов), позволит дистанционно отслеживать состояние большого числа пациентов без пропуска важных изменений. Если ДМ интегрирован в клинический рабочий процесс и действительно упрощает жизнь врачу (например, сокращает число очных визитов при сохранении контроля над пациентом), то мотивация резко возрастает [1,2,4-8,12,14-17,19,20,24,29,31,32,34,36,37]. 3. Внутренняя мотивация и личностные качества. Речь идёт о психологической предрасположенности врача к инновациям и его нематериальной удовлетворённости от использования новых инструментов. Многие врачи испытывают профессиональный интерес к технологиям, хотят быть на переднем крае медицины. Такой инновационный энтузиазм служит мощным мотиватором. Также выделяют альтруистические установки – стремление улучшать помощь пациентам с помощью всех доступных средств; удовлетворение от роста профессиональной компетентности – ощущение, что освоение ДМ повышает квалификацию; так называемую автономную мотивацию (внутреннее желание, а не внешнее давление, побуждающее к действию); гедонистические мотивы – удовольствие от работы с гаджетами, новыми программами; когнитивные мотивы – интерес как к интеллектуальному вызову; и мотивы статуса – понимание, что освоение инноваций может улучшить репутацию, карьерный рост, принести признание коллег. Не у всех врачей эти факторы выражены одинаково, но в целом благоприятная личная установка на инновации значительно облегчает внедрение [1,11,12,18,22,25,27,30,32,35]. 4. Материальная мотивация является критическим «гигиеническим» фактором, она традиционно играет большую роль, особенно в системах со значительной долей сдельной оплаты труда. В данном случае речь о прямой или косвенной финансовой выгоде для врача или медицинского учреждения от использования ДМ. В странах с развитым страхованием здоровья важно наличие тарифов и компенсаций за дистанционное ведение пациентов. Если за анализ удалённых данных или телеконсультации врач получает вознаграждение (сопоставимое с очным приёмом), это становится стимулом внедрять такие услуги. Дополнительные источники дохода (например, оплата за каждого пациента на ДМ или бонусы за достижение целевых показателей здоровья) также относятся сюда. В целом справедливая оплата и возмещение затрат – необходимое условие мотивации врача в рыночной модели здравоохранения. Отсутствие же адекватной оплаты, как показывают опросы врачей, способно существенно снизить готовность медицинских работников внедрять новые технологии [5,6,11,17,21,22,30,37]. 5. Социальное и профессиональное окружение. Мнение окружения и социальное влияние зачастую формируют установки человека. Для врача имеет значение, поддерживают ли его коллеги применение новых технологий, поощряет ли руководство, есть ли положительные примеры. Если в профессиональном сообществе распространено скептическое отношение к ДМ, отдельный врач может опасаться осуждения или непонимания, что снижает его энтузиазм. И наоборот, положительная референтная группа, например, наличие в коллективе лидера по цифровым новшествам, который вдохновляет остальных, служит мощным драйвером принятия ДМ. Фактор конформности (стремления соответствовать ожиданиям коллег и нормам сообщества) особенно проявляется у более молодых специалистов. Если применение ДМ становится профессиональным трендом или требованием (например, рекомендуется ассоциациями, считается признаком современности клиники), врачи склонны придерживаться этих норм. Таким образом, социальное одобрение и поддержка со стороны коллег, пациентов, руководства является существенным мотиватором для внедрения ДМ [1,13,17,18,20,30]. 6. Организационная и системная поддержка. Данная группа факторов отражает роль внешней среды – инфраструктуры, руководства, системы здравоохранения – в формировании мотивации. Врачи более склонны пользоваться ДМ, если созданы все необходимые условия: техническая инфраструктура (надежный интернет, интеграция платформы ДМ с электронной медкартой), административная поддержка (распоряжения руководства, выделение времени в графике на дистанционную работу), доступное обучение и помощь по техническим вопросам. Чёткие регламенты и инструкции по использованию системы также снижают неопределённость и тревогу перед новым. Кроме того, вовлечение самих врачей в процесс разработки и выбора инструментов (так называемый co-design) повышает чувство сопричастности и уверенность, что технология соответствует реальным нуждам практики. Если врач ощущает, что система (больница, поликлиника) заинтересована и помогает ему в освоении ДМ, его мотивация возрастает. Таким образом, наличие инфраструктуры, регламентов, обучения и ресурсов является важным мотивирующим фактором [11,18,25,26,34]. 7. Воспринимаемая простота и надежность технологии. Согласно модели принятия технологий (TAM, technology acceptance model), простота использования – один из ключевых факторов. Если система ДМ сложна, ненадежна, требует от врача больших временных затрат на освоение и постоянного решения технических проблем, мотивация быстро сходит на нет. Напротив, интуитивно понятные интерфейсы, минимализм действий со стороны врача, редкие сбои – все это повышает доверие к системе. Важна также совместимость с привычными рабочими инструментами (например, с медицинской информационной системой клиники), тогда врач не тратит время на дублирование записей. В итоге чем выше ожидаемая легкость и надёжность применения ДМ, тем выше готовность врача интегрировать её в практику. Многие исследования подтверждают, что негативный пользовательский опыт или сложность технологий являются демотивирующими факторами, а положительный опыт использования способствует принятию инновации [1,11,18,20,25]. Таким образом, мотивация к использованию ДМ носит достаточно сбалансированный и прагматичный характер. При заметной доле внутренней мотивации, а также социального и профессионального влияния врачи все же видят в технологии инструмент, который помогает им лучше выполнять свою работу (польза + эффективность), а их мотивация зависит от того, насколько система поддерживает это использование (организационная поддержка + финансы). Полученные нами результаты можно представить в виде круговой диаграммы, показанной на рис.1.
Данная диаграмма наглядно демонстрирует иерархию ключевых факторов, определяющих готовность врачей к внедрению телемедицинских технологий, в том числе дистанционного мониторинга показателей здоровья пациентов. Чем больше доля фактора на диаграмме, тем выше его субъективная ценность в глазах медицинского сообщества и, следовательно, тем значительнее будет отдача от инвестиций и мер, направленных на его усиление. Необходимо, однако, подчеркнуть, что мотивация врачей носит комплексный характер. Нельзя считать, что какой-то один фактор (например, только материальные стимулы или только внутренний интерес к технологиям) является решающим – обычно действует совокупность детерминант. Концепция «полимотивации» врачей, развитая в социологических работах, гласит, что поведение медиков определяется множеством мотивов одновременно. Так, А.Е. Чирикова (2019) в исследовании столичных врачей показала, что их мотивационная иерархия представляет собой подвижное образование: материальные стимулы имеют большое значение, но сформулированы самими врачами как «не только деньги» [38]. Для устойчивой мотивации требуется сочетание достойной оплаты с обеспечением хороших условий труда, возможностями профессионального роста, поддержкой со стороны системы. Причём профессиональное развитие и самореализация могут оказаться тем долгосрочным мотиватором, к которому, в отличие от денежного вознаграждения, не возникает привыкания. С другой стороны, исследования в регионах России фиксируют более «консервативную» структуру мотивации медицинских работников: опросы 2014–2018 гг. выявили, что в основе мотивации бюджетных врачей лежат внешние стимулы – требования к государству обеспечить справедливую оплату труда и современное оборудование; внутренние же устремления (самодетерминация) выражены слабее [39]. Иными словами, достойная зарплата и оснащённость рабочего места остаются базовыми факторами повышения качества работы врачей в российских реалиях. Это важно учитывать при разработке мер по вовлечению врачей в новые цифровые практики: необходимы как материальные стимулы, так и нематериальные факторы, меняющие культуру и условия работы. Барьеры внедрения дистанционного мониторинга Для успешного масштабирования программ ДМ недостаточно мотивировать врачей – необходимо также устранить барьеры, мешающие внедрению на разных уровнях. Анализ источников позволяет сгруппировать основные препятствия по пяти ключевым участникам (стейкхолдерам) и уровням ответственности: разработчики и производители, медицинские организации, система здравоохранения (государство, регуляторы, страховщики), медицинские работники, а также пациенты и общество. Такой системный подход облегчает формирование адресных стратегий по их преодолению. Ниже перечислены основные барьеры внедрения ДМ с разбивкой по уровням, каждый снабжён ссылками на источники, где он упоминался. 1. Барьеры на уровне производителей систем и устройств (Technology & Solution Providers). Эти проблемы связаны с особенностями самих технологий дистанционного мониторинга – их функциональностью, дизайном, возможностями интеграции. Вопросы безопасности и конфиденциальности данных. Использование ДМ порождает риски утечки чувствительных медицинских данных. Уязвимости в системах защиты, недостаточное шифрование, несанкционированный доступ – всё это вызывает обоснованные опасения у врачей и организаций. Без гарантированной кибербезопасности многие не готовы внедрять дистанционный мониторинг, опасаясь ответственности за возможное раскрытие информации о пациентах [2,5,7,13,16,20,21,25,26,28,31,32,37]. Отсутствие интероперабельности и интеграции с электронной медицинской картой. Многие решения ДМ плохо совместимы с существующими электронными медицинскими системами клиник. Данные с устройств могут не передаваться напрямую в электронную карту, требуя ручного ввода, или поддерживаться не всеми платформами. Отсутствие единых стандартов обмена данными приводит к фрагментации информации. В результате врачи сталкиваются с дублированием работы и дополнительной нагрузкой при использовании ДМ. Этот барьер неоднократно отмечался, и его устранение – задача, прежде всего, для разработчиков программного обеспечения (ПО) и оборудования [2,10,15,19,24,25,28,31,33-35,37]. Техническая ненадёжность и сложность использования. Сюда относятся сбои в работе устройств и приложений, неинтуитивный интерфейс, трудности с подключением (например, сопряжение по Bluetooth), частые ложные срабатывания сигналов и другие. Если технология нестабильна или требует от врача и пациента высоких технических навыков, внедрение тормозится. Врачи указывают, что сложные в обращении гаджеты и приложения отнимают слишком много времени и нервов, сводя на нет потенциальную пользу [2,5,11-13,15,19,26,28,31,32]. Отсутствие стандартизации и валидации данных. Разработчики предлагают разнообразные устройства, которые генерируют разрозненные форматы данных. Не всегда проведена независимая клиническая валидация измерений – точность и медицинская значимость собираемых показателей остаются под вопросом. Врачи, не доверяя качеству данных, не спешат полагаться на них при принятии решений. Таким образом, нехватка стандартов и сертификации подрывает доверие к ДМ [2,6,7,15,18,31,36]. 2. Барьеры на уровне медицинских организаций (Healthcare Organizations & Administration). Эти препятствия обусловлены внутренними процессами, ресурсами и культурой конкретных медицинских организаций (больниц, поликлиник), где предстоит внедрять ДМ. Нехватка кадровых и временных ресурсов. Дистанционный мониторинг создаёт новые потоки информации, требующие внимания. В идеале, в штате должны появиться специальные сотрудники (например, координаторы по ДМ, медицинские сёстры для первичного анализа данных), которые разгружают врачей. На практике же нередко пытаются возложить эти обязанности на лечащих врачей без выделения им дополнительного времени. В результате повышается нагрузка на и без того занятых специалистов. Отсутствие дополнительно выделенных кадров и времени для работы с ДМ является серьёзным барьером. Врачи отмечают, что у них нет лишних часов на анализ поступающих удалённых показателей, обзвон пациентов и прочую дополнительную, связанную с использованием ДМ деятельность, если она не будет специально организована [1,2,7,10,12,14,16,19,22,24,25,36]. Недостаточное обучение и техническая поддержка. Внедрение новых технологий требует обучения персонала. Однако не всегда проводятся качественные учебные программы: врачей могут лишь ознакомить с интерфейсом, не обеспечив полноценного навыка. Кроме того, отсутствует постоянная техническая поддержка – при возникновении проблем врачу не к кому обратиться оперативно. Дефицит компетенций приводит к стрессу и ошибкам, что отпугивает от использования ДМ. Устаревшие навыки, особенно у старшего поколения врачей, и отсутствие цифровой грамотности усугубляют ситуацию [2,5,8,13,15,23,24,26,28,32,34]. Высокая стоимость внедрения и обслуживания. Для клиники установка системы ДМ – финансово затратный процесс: закупка или аренда оборудования для пациентов, программных лицензий, оплата каналов связи, содержание IT-инфраструктуры. Дополнительно – расходы на обучение персонала, возможно, на выплату стимулирующих доплат. Если источники финансирования не очевидны, медицинские организации не спешат внедрять новые практики. В бюджетных организациях этот барьер особенно актуален: даже при желании внедрить ДМ может не быть целевых средств [5,8,10,12,20,33,36,37]. Недостаточная организационная поддержка и неясные регламенты. Во многих учреждениях отсутствуют внутренние положения, определяющие, как именно использовать ДМ: кто отвечает за мониторинг поступающих данных; как интегрировать их в работу врачей; какие действия предпринимать при выявлении отклонений и другие вопросы. Если нет четких протоколов и поддержки со стороны руководства, врачи остаются один на один с новой задачей, которую им сложно вписать в существующую рутину. Организационная структура зачастую не адаптирована под новые технологии – отсутствуют выделенные должности или подразделения под телемониторинг, не налажен междисциплинарный обмен информацией. Всё это демотивирует и приводит к тому, что попытки отдельных энтузиастов «тонут» в общей инертности системы [11,12,20,21,25,36]. 3. Барьеры на уровне государства и регуляторов (Government & Payers). Здесь речь о системных факторах: законодательстве, финансировании, стандартизации, которые находятся в ведении органов власти и страховых систем. Недостаточное или нестабильное возмещение затрат (реимбурсация). Как уже отмечалось, отсутствие четких тарифов и гарантий оплаты дистанционного ведения пациентов является одним из самых упоминаемых барьеров. Если страховые компании или государство не покрывают трудозатраты врача на ДМ, последние не видят стимула брать на себя дополнительную работу. В ряде стран (например, США) введение специальных страховых кодов на RPM существенно повысило интерес врачей, но в иных местах тарифы остаются символическими. Более того, неопределенность политики возмещения (когда временные повышенные выплаты в период пандемии могут быть отменены) приводит к неуверенности в будущем и нежеланию инвестировать силы в новую практику [8]. Для долгосрочной мотивации важно закрепить прозрачную и адекватную систему оплаты дистанционных услуг [8,11,14,17,23,25,29,30,33-36]. Несовершенство нормативно-правовой базы. Правовая неопределенность в сфере телемедицины также мешает врачам чувствовать себя уверенно. Вопросы лицензирования деятельности (например, можно ли консультировать пациентов из другого региона или страны), распределения юридической ответственности между врачом и пациентом при дистанционном ведении, признания результатов измерений, выполненных пациентом самостоятельно, – всё это требует четкого регулирования. Если закон не успевает за практикой, у врачей возникают опасения нарушить правила. Например, кто виноват, если осложнение у пациента не было распознано по переданным данным? До какого момента врач несет ответственность? Такие пробелы в законодательстве тормозят инициативы «на местах» [5,7,8,10,12,13,23,24,26,37]. Отсутствие национальных стандартов и клинических протоколов по дистанционному мониторингу. Связано с предыдущим пунктом, но больше касается методического аспекта. Не разработаны единые клинические рекомендации: при каких диагнозах показано дистанционное наблюдение, какие параметры следует мониторировать, с какой частотой, каковы целевые ориентиры и пороговые значения для вмешательства. Без этого каждый врач действует на свой страх и риск, что снижает уверенность. Кроме того, нет стандартов качества для самих устройств и сервисов – врачи не уверены, что данные с конкретного гаджета соответствуют медицинским требованиям [20,23,36,37]. 4. Барьеры, связанные с медицинскими работниками (Healthcare Professionals). Этот блок фактически дополняет тему мотивации, выделяя конкретные препятствия на уровне индивидуальных установок и навыков врачей и медицинского персонала. Увеличение рабочей нагрузки и «усталость от оповещений». Врачей серьезно беспокоит перспектива постоянного потока уведомлений от систем ДМ: десятки сигналов в день о выходе показателя за пределы, которые нужно просмотреть и решить, требуется ли вмешательство. Без эффективной фильтрации эти сигналы могут перерасти в информационный шум, вызывая цифровое переутомление. Анализ литературы показывает, что врачи, уже имевшие опыт ДМ, часто жалуются на усталость от оповещений – состояние, когда из-за чрезмерного числа оповещений снижается внимательность и терпение. Если внедрение ДМ ведет к заметному увеличению нагрузки без компенсации, это серьезный демотиватор [1,7,10,12-16,19,24,25,28,29,36]. Сопротивление изменениям и низкая цифровая грамотность. Человеческий фактор: не все врачи готовы выходить из зоны комфорта и осваивать новые инструменты. Консерватизм и приверженность устоявшимся методам лечения нередко приводят к тому, что нововведения воспринимаются в штыки. Особенно это касается врачей старшего поколения, менее уверенно владеющих компьютером и современными гаджетами, у них может проявляться технофобия или скептицизм по отношению к цифровым решениям. Кроме того, некоторые врачи опасаются, что телемедицина со временем вытеснит традиционную практику, что, в свою очередь, угрожает их профессиональной идентичности. Все эти психологические барьеры требуют времени и обучения для их преодоления [8,13,15,18,24-26,28,32,34]. Опасения по поводу качества диагностики и коммуникации с пациентом. Значительная доля медиков выражает скептицизм относительно клинической эффективности ДМ. Есть мнение, что удаленный контроль параметров не способен заменить полноценного очного осмотра, что велика вероятность упустить какие-то симптомы вне регистрируемых показателей. Также врачи обеспокоены снижением качества коммуникации с пациентом при дистанционных взаимодействиях: отсутствие личного контакта может ухудшить взаимопонимание, доверие, комплаентность. Особенно это важно для уязвимых категорий пациентов (например, пожилые, с когнитивными нарушениями), где личный прием играет большую роль. Пока не будет достаточных доказательств того, что ДМ не ухудшает диагностику и взаимоотношения с пациентом, часть врачей будет относиться к нему настороженно [5,6,11,13,15,20,26,27,32]. Скептицизм в отношении доказательности. Некоторые специалисты указывают на недостаток крупномасштабных исследований, однозначно доказавших улучшение исходов при применении ДМ для разных категорий пациентов. Результаты разрозненных исследований противоречивы: где-то показано снижение смертности и госпитализаций, где-то эффект незначителен. Такая неопределенность снижает готовность менять отлаженную практику на новую. Врачи предпочитают дождаться официальных рекомендаций и убедительных данных, прежде чем полностью довериться новым технологиям [6,15,27,33]. 5. Барьеры со стороны пациентов и общества (Patients & Society). Хотя фокус нашей работы – мотивация именно врачей, контекст пациентских факторов тоже важен: если пациенты не будут участвовать в процессе ДМ, то и врачи не смогут реализовать свои планы. В этой группе обозначены следующие ключевые барьеры: Озабоченность пациентов конфиденциальностью данных. В некоторых случаях пациенты выражают беспокойство за сохранность своих данных при передаче через интернет, боятся, что информация попадет к третьим лицам. Столкнувшись с сопротивлением или отказом значительной части пациентов участвовать в ДМ из-за таких причин, врачи могут потерять мотивацию продвигать эту идею [2,5,7,13,16,20,21,25,26,28,31,32,37]. Финансовое, цифровое и технологическое неравенство пациентов. Если приобретение устройств или оплата связи ложатся на плечи пациента, далеко не все готовы нести эти расходы. К тому же не все пациенты имеют необходимые устройства или доступ в интернет для участия в программах дистанционного мониторинга. Особенно это касается пожилых людей, жителей отдаленных или неблагополучных районов. Кроме того, многие не обладают достаточными цифровыми навыками, чтобы уверенно пользоваться приложениями или приборами. В итоге врач может столкнуться с ситуацией, когда значительная часть его диспансерной группы просто не в состоянии технически участвовать в ДМ – это, безусловно, будет демотивировать начинать такую практику [2,6-8,21,29,32,35]. Низкая приверженность и мотивация пациентов. Даже если технические условия есть, сами пациенты не всегда дисциплинированно выполняют рекомендации: меряют показатели нерегулярно, забывают передавать данные, не реагируют на обратную связь. Особенно при длительном стабильном течении болезни энтузиазм пациентов угасает. Со стороны врача это выглядит как отсутствие отдачи – они тратят время на внедрение ДМ, а пациенты не используют его должным образом. Такая ситуация способна разочаровать врача в ДМ [2, 19, 24, 2]. Перечисленные барьеры показывают, что задачи, стоящие на пути широкого внедрения ДМ, выходят за рамки сугубо медицинских вопросов. Необходимо комплексное решение на техническом, организационном, социальном и персональном уровнях. Далее в разделе рекомендаций рассматриваются стратегии, выработанные международным опытом, для преодоления этих препятствий и повышения мотивации всех участников процесса. Рекомендации по повышению мотивации и преодолению барьеров На основании выявленных факторов мотивации и барьеров внедрения можно предложить комплекс мер, направленных на разных участников экосистемы дистанционного мониторинга. Международный опыт последних лет свидетельствует, что успех достигается при одновременном воздействии на всех уровнях: от совершенствования самих технологий до изменений в системе здравоохранения и обучении конкретных пользователей. Ниже представлены рекомендации, сгруппированные по стейкхолдерам, с указанием целей и конкретных шагов. 1. Рекомендации для производителей систем и устройств (Technology & Solution Providers). Цель: создавать удобные, надежные и интегрируемые решения, которые будут помощником, а не обузой для врача. Обеспечить бесшовную интеграцию с электронной медицинской картой и другими системами. Необходимо разрабатывать или использовать готовые открытые API и стандартизированные протоколы обмена данными, чтобы решения ДМ легко подключались к электронным медицинским картам и больничным информационным системам без ручного дублирования информации. Полная интероперабельность устраняет один из главных технологических барьеров и экономит время врачей. (Пример: интеграция платформы ДМ с национальной системой ЕГИСЗ, реализованная в пилоте ПМП) [2,5,7,26,31,35]. Повышать удобство использования (usability) и надежность. Производителям следует инвестировать в человеко-ориентированный дизайн: создавать интуитивно понятные интерфейсы, продумывать логику, удобную для врача, минимизировать число действий для выполнения операций. Также важна техническая устойчивость устройств: стабильное соединение, быстрая передача данных, защита от сбоев. Чем менее заметны технологии для пользователя (работают «тихо, по умолчанию»), тем выше шанс их принятия. Регулярное проведение usability-тестирований с участием медицинских специалистов поможет выявить узкие места и улучшить дизайн [12,14,18,32]. Внедрять интеллектуальную аналитику и фильтрацию оповещений. Для преодоления проблемы «усталости от оповещений» новые системы должны оснащаться алгоритмами искусственного интеллекта для первичной обработки данных. Искусственный интеллект может выделять клинически значимые тренды, отфильтровывать ложные или несущественные уведомления, группировать и упорядочивать оповещения. Таким образом, до врача будет доводиться уже обработанная информация – только та, что требует внимания. Это резко снижает нагрузку и повышает доверие к системе [5,19,31,35]. Проводить независимую сертификацию и клиническую валидацию. Производителям следует активно получать признание регулирующих органов и профессиональных сообществ, подтверждая точность и клиническую эффективность своих устройств и приложений. Публикация результатов испытаний, наличие маркировок качества повышает доверие врачей. Независимый аудит кибербезопасности также обязателен. По сути, рынок ДМ должен прийти к состоянию, когда у врачей не возникает вопросов «насколько можно верить этим цифрам» [6,7,13,16]. Вовлекать врачей в со-дизайн и пилотирование. Лучший способ создать продукт, который будут использовать – делать его вместе с конечными пользователями. Производителям стоит привлекать практикующих врачей на ранних этапах разработки (совместный дизайн), а также в бета-тестирование в реальных клиниках. Обратная связь от врачей поможет адаптировать функционал под реальные рабочие процессы. В результате получится решение «от врачей для врачей», что само по себе повысит их мотивацию пользоваться таким инструментом [11,15,26,28,32,37]. 2. Рекомендации для медицинских организаций (Healthcare Organizations & Administration). Цель: создать поддерживающую среду, перераспределить ресурсы и изменить внутренние процессы для эффективной работы с использованием ДМ. Разработать внутренние регламенты и клинические протоколы использования дистанционного мониторинга. Администрации медицинской организации необходимо чётко прописать все аспекты внедрения: кто и как обучает пациентов работе с устройствами, кто мониторит поступающие данные (врач или специально назначенная медсестра), как фиксировать эти данные в карте, какой алгоритм действий при отклонениях. Также важно определить зоны ответственности: например, врач отвечает за коррекцию терапии, ИТ-отдел – за техническую работоспособность системы, регистратура – за организацию выдачи приборов пациентам и так далее. Наличие понятных рабочих процессов снимает неопределенность и тревогу у персонала [2,12,36]. Внедрить модель перераспределения нагрузки. В учреждениях, активно использующих ДМ, целесообразно вводить новые роли, например, «менеджер по дистанционному мониторингу» (часто это квалифицированная медсестра). Такой специалист берет на себя первичный просмотр данных, отсев незначительных случаев, связь с пациентами по рутинным вопросам. Врач же подключается, только в соответствии со своей компетенцией. Этот подход уже показал свою эффективность: например, в ряде программ по гипертонии и сердечной недостаточности введение позиций телемедицинских медицинских сестёр позволило уменьшить нагрузку на врачей и повысить удовлетворенность работой. Кроме того, важно учитывать это при планировании рабочего времени, возможно, выделять врачам часы именно для дистанционного ведения пациентов [15,19,24,26,29]. Реализовать непрерывное обучение и техническую поддержку персонала. Вместо разового инструктажа при запуске, необходима система постоянного повышения компетенций. Это могут быть регулярные тренинги, разбор кейсов, создание «Школы цифровых навыков» внутри учреждения. Полезно выделять «цифровых чемпионов» из числа сотрудников – наиболее продвинутых в ИТ врачей или медсестер, которые будут консультировать коллег и поддерживать интерес к нововведениям. Также должна работать служба техподдержки (или выделенный ИТ-специалист), куда врач может оперативно обратиться при сбоях. Наличие поддержки убирает страх «остаться один на один с проблемой» и повышает уверенность персонала [2,3,5,7,8,10-13,16,18,20,21,23,24,26-28,32-34,37]. Применять поэтапное внедрение и пилотные проекты. Нежелательно сразу требовать от всех врачей применять ДМ для всех пациентов. Правильнее начать с малого, например, выбрать одно отделение или категорию пациентов (скажем, только диабетики) и запустить проект там, с наиболее мотивированной командой. После отработки процессов и получения позитивных результатов можно постепенно присоединять другие подразделения. Такой пилотный подход позволит учесть ошибки, продемонстрировать успех скептикам и сформировать группу внутренних экспертов, которые затем помогут масштабировать практику. Пример: пилотный проект ПМП в 10 регионах РФ, предшествующий планируемому внедрению по всей стране. [21,33]. 3. Рекомендации для государства и регуляторов (Government & Payers). Цель: сформировать стабильные «правила игры», стимулирующие внедрение технологий, и обеспечить справедливую оплату удаленной работы. Внедрить адекватную и прозрачную систему возмещения затрат за дистанционный мониторинг. На уровне ОМС и частных страховщиков должны быть разработаны тарифы на телемедицинские консультации и услуги дистанционного мониторинга, сопоставимые (где оправданно) с оплатой очных визитов. Например, в США с 2018 г. введены отдельные коды для оплаты RPM, что заметно повысило участие врачей, хотя дальнейшее финансирование требует постоянной поддержки. Для российской системы важно законодательно закрепить, чтобы трудозатраты врача на анализ дистанционных данных оплачивались, иначе широкого внедрения не добиться. Также стоит предусмотреть стимулирующие выплаты за достижение определенных показателей здоровья пациентов в программах ДМ [2,5,8,11,13,15,16,17,22,23,25,28-30,33,35,36]. Обновить нормативно-правовую базу под реалии телемедицины. Необходимо снять правовые неопределенности: прописать порядок оказания медицинской помощи с применением ДМ, указав права и обязанности врачей и пациентов. Решить вопросы межрегионального ведения (чтобы врач мог законно наблюдать пациента из другого субъекта РФ), электронного документооборота (юридическая сила записей и назначений, сделанных дистанционно), регламентации ответственности (кто отвечает при наступлении неблагоприятного исхода, например, если пациент не выполнил рекомендации, полученные удаленно). Четкое законодательство снизит страх врачей перед использованием новых технологий [5,13,23,36]. Разработать национальные клинические рекомендации и стандарты качества для дистанционного мониторинга. Министерству здравоохранения и профессиональным сообществам следует подготовить методические документы, описывающие, как и когда применять дистанционный мониторинг. Например: «Дистанционный мониторинг при артериальной гипертензии: методические указания» с четким протоколом действий, перечнем показателей, алгоритмом реагирования на изменения и другими рекомендациями. Также нужны стандарты для устройств (точность, частота измерений, обязательная сертификация). Наличие таких рекомендаций легитимизирует технологию в глазах врача: он будет чувствовать поддержку профессионального сообщества и ясно понимать как действовать [2,6,13,25]. Стимулировать интероперабельность и использование единых платформ. Государству важно задать требования к совместимости новых решений с государственной информационной системой (ЕГИСЗ) и локальными ЭМК. Например, включать условие интероперабельности в критерии допуска медицинских изделий на рынок или в программы государственных закупок. Также целесообразно развивать единые федеральные платформы телемедицины, к которым могут подключаться разные приборы через стандартизированные модули – это снимет с врачей и медицинских организаций проблему выбора между несовместимыми продуктами [2,5,13,23,26,31]. Поддерживать образовательные программы и повышать цифровую грамотность. На национальном уровне следует реализовывать инициативы по обучению как врачей, так и пациентов работе с цифровыми технологиями здоровья. Финансирование курсов, создание онлайн-ресурсов, обмен лучшими практиками между регионами – все это вложения в человеческий капитал, без которого техника работать не будет. Кроме того, важно популяризировать сам ДМ среди населения, чтобы сформировать спрос «снизу» и убрать страхи у пациентов [8,13,17,24,33,35,36]. 4. Рекомендации для самих медицинских работников (Healthcare Professionals). Цель: активно осваивать новые компетенции и участвовать в формировании цифровой среды здравоохранения. Проявлять проактивность в обучении и внедрении технологий. Врачам рекомендуется не отвергать новые инструменты, а стараться разобраться в них, посещать доступные обучающие мероприятия, пробовать ДМ на ограниченной выборке пациентов. Важно формировать «запрос снизу» – доносить руководству и разработчикам обратную связь: что удобно, что мешает, какие функции нужны. Такая активная позиция ускорит доработку систем под реальные нужды и покажет администрации, что персонал заинтересован, а не пассивно сопротивляется [6,10,11,18,29,35]. Развивать навыки цифрового взаимодействия с пациентами. Телемедицина требует несколько иного подхода к коммуникации: нужно уметь четко излагать мысли в сообщениях, поддерживать контакт на расстоянии, обучать пациента пользованию устройствами. Врачам стоит совершенствовать эти навыки – благо, появляются методические материалы и тренинги по эффективной дистанционной коммуникации. Особенно важно научиться мотивировать пациентов к активному участию в мониторинге, преодолевать их сомнения [2]. Объединяться в профессиональные сообщества по обмену опытом. Обмен успешными кейсами и обсуждение сложностей с коллегами помогает быстрее учиться. Рекомендуется создавать внутри своего учреждения или региона рабочие группы по телемедицине, участвовать в профильных сообществах онлайн (форумы, чаты), где врачи делятся удачными практическими решениями использования ДМ в своей работе. Так формируется коллективная экспертиза и каждому отдельному врачу проще перенимать опыт, чем изобретать всё с нуля [11,17,18]. 5. Рекомендации, ориентированные на пациентов и общество (Patients & Society). Цель: обеспечить инклюзивность технологий и повысить медицинскую грамотность населения, создав благоприятный фон для внедрения ДМ. Программы цифровой инклюзии и поддержки пациентов. Государству и НКО стоит позаботиться о том, чтобы у малообеспеченных, пожилых и уязвимых групп были необходимые устройства и доступ к интернету. Возможны инициативы по выдаче базовых приборов (глюкометров, тонометров с передачей данных) на льготной основе. Также полезно организовать службы волонтеров или соцработников, своего рода «цифровых навигаторов», которые помогут пациентам установить приложения, научат ими пользоваться, будут на связи при затруднениях. Параллельно должны создаваться простые наглядные инструкции, видеоролики для пациентов по работе с конкретными устройствами. Цель – чтобы ни один пациент не отказался от участия в ДМ из-за банальной технической неграмотности [14,24,26,29,31]. Разъяснительная работа о преимуществах и безопасности ДМ. Медицинским организациям и профильным ведомствам следует проводить информационные кампании для населения, объясняя, как дистанционный мониторинг помогает улучшить контроль болезни, приводит к сохранению здоровья и какие меры принимаются для защиты персональных данных. Чем больше пациент доверяет технологии и понимает её пользу для себя, тем охотнее он будет соблюдать регламент мониторинга. Повышение уровня доверия у пациентов, в свою очередь, облегчает работу врачей и мотивирует их продолжать практику [26,29]. Использование геймификации и инструментов повышения приверженности. Международный опыт показывает, что различные элементы мотивации пациентов – напоминания, награды, визуализация прогресса, соревновательные элементы – способны существенно повысить вовлеченность в телемониторинг. Рекомендуется внедрять такие подходы в мобильных приложениях и платформах ДМ: например, делать понятные графики достижений, давать виртуальные «значки» за регулярные измерения, устраивать программы лояльности. Это повышает интерес пациентов, а мотивированный пациент, в свою очередь, мотивирует врача, видящего результат своих усилий [2,7,26]. Заключение Внедрение дистанционного мониторинга показателей здоровья пациентов – это не столько технический проект, сколько комплексная организационная трансформация системы здравоохранения. Для её успешной реализации необходимы скоординированные усилия всех участников: от разработчиков, создающих качественные и удобные продукты, до изменения процессов работы клиник, обновления нормативного регулирования и финансирования со стороны государства, а также готовности самих врачей и пациентов перейти к новому формату взаимодействия. Представленные в статье меры образуют комплексную «дорожную карту» такой трансформации, адресуя ключевые барьеры на каждом уровне для всех участников и заинтересованных сторон. Успешность внедрения будет зависеть от того, насколько удастся показать врачам, что технология станет для них помощником, а не новым источником нагрузки и стресса, будет честно и прозрачно интегрирована в систему оплаты труда, подкреплена реальной организационной поддержкой (обучение, техника, интеграция в электронную медицинскую карту), сможет поддержать и усилить, а не подменить их внутреннюю мотивацию и профессиональный интерес. Особо следует подчеркнуть, что дистанционный мониторинг представляет собой не только инструмент наблюдения за пациентами с уже установленными диагнозами, но и перспективное средство профилактики хронических заболеваний в будущем, при условии широкой интеграции в клиническую практику. Опыт пилотного проекта «Персональные медицинские помощники» в России продемонстрировал клиническую эффективность и экономическую целесообразность дистанционного мониторинга, однако его масштабирование по стране потребует преодоления обозначенных препятствий и учёта факторов мотивации врачей. Применение международных стратегий – финансового стимулирования, обучения, поддержки инфраструктуры – должно быть адаптировано к российской системе здравоохранения для достижения максимального эффекта. Решение проблемы мотивации врачей и снятие барьеров позволит в полной мере реализовать потенциал цифровой медицины, повысив качество и доступность помощи для пациентов, и обеспечить успех медицинских программ на национальном уровне. Библиография
References
Дата поступления: 21.11.2025 Просмотров: 11
Добавить комментарий
|
||||||
| Последнее обновление ( 29.12.2025 г. ) | ||||||
| « Пред. | След. » |
|---|