| ВРАЧЕБНЫЕ ПРАКТИКИ КОНСТРУИРОВАНИЯ ДОВЕРИЯ ПАЦИЕНТА В РАМКАХ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ КОНСУЛЬТАЦИЙ |
|
| 08.06.2026 г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
DOI: 10.21045/2071-5021-2026-72-2-19
Гаранин А.А., Иливицкая Л.Г., Кузовенкова Ю.А., Айдумова О.Ю. Аннотация Актуальность. На современном этапе повсеместное внедрение цифровых технологий вызывает коренные изменения в структуре и функционировании системы здравоохранения. На фоне происходящих изменений ключевой аспект взаимоотношений врача и пациента – доверие – приобретает особую значимость и требует нового осмысления. Переход от очных консультаций к телемедицинским форматам перестраивает доверие, затрагивая как межличностный уровень взаимодействия «врач–пациент», так и институциональные основы оказания помощи. Цель. Провести системный анализ работы врачей по конструированию доверия пациента в контексте телемедицинских консультаций. Материалы и методы. В ходе качественного исследования было опрошено 12 врачей по медицинской профилактике, занимающихся сопровождением пациентов на амбулаторном этапе после выписки из стационара. Для сбора данных применялся метод полуструктурированного интервью. Транскрипция интервью была сделана дословно. В качестве метода анализа данных использовался тематический анализ. Результаты. Врачи отмечают типичные проявления недоверия и нежелания общаться: активное отвержение, пассивное избегание, минимальная вовлечённость, обесценивание контакта и прямой отказ от телефонного обсуждения. Недоверие формируется на трёх уровнях: макро – негативный социотехнический контекст; мезо – институциональная неопределённость и новизна телемедицины; микро – возраст и опыт пациентов, ограничения технологии и вопросы приватности при отсутствии устойчивых отношений. В ответ врачи используют стратегии конструирования доверия: «стратегическое приукрашивание» опыта, демонстрацию эмпатии и заинтересованности, ссылка на госпитализацию, начальная коммуникативная адаптация, рефрейминг профессиональной идентичностью и углублённый опрос. Исходы варьируют от срыва общения до успешного перехода к продуктивному диалогу. Выводы. Телемедицинские консультации требуют от врачей освоения новой роли, в которой ключевой задачей становится конструирование доверия в дистанционном формате. Эффективность специалиста определяется уже не только клиническими компетенциями, но и его коммуникативными способностями, эмоциональным интеллектом и умением адаптироваться, чтобы оперативно нивелировать социальные и технологические барьеры. Ключевые слова: врач; пациент; телемедицина; телемедицинские консультации; доверие пациентов; интервью.
Контактная информация: Кузовенкова Юлия Александровна, email:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
MEDICAL
PRACTICES FOR BUILDING PATIENT TRUST DURING TELEMEDICINE
CONSULTATIONS Abstract Significance. Today, a widespread adoption of digital technologies is transforming the structure and functioning of the healthcare system. In this context, trust in the doctor-patient relationship becomes especially crucial and requires re‑evaluation. The transition from face-to-face consultations to telemedicine formats re-shapes trust, affecting both the interpersonal level of the doctor-patient interaction and the institutional foundations of care delivery. Purpose. To conduct a systematic analysis of physicians' practices in building patient trust during telemedicine consultations. Material and methods. This qualitative study involved interviews with 12 preventive medicine physicians providing outpatient follow-up care to patients after hospital discharge. Data were collected using semi-structured interviews. The interviews were transcribed verbatim, and the data were analyzed using thematic analysis. Results. The interviewed physicians reported typical manifestations of distrust and reluctance to communicate, including: active rejection, passive avoidance, minimal engagement, devaluation of the contact, and outright refusal of phone-based discussions. Distrust develops at three levels: the macro level: a negative sociotechnical environment; the meso level: institutional uncertainty and the novelty of telemedicine; the micro level: factors such as patients' age, prior experience, technology constraints, and privacy issues where stable relationships are lacking. In response, physicians employ trust‑building strategies: "strategic embellishment" of experience, demonstration of empathy and interest, reference to hospitalization, initial communicative adaptation, reframing through professional identity, and in‑depth questioning. Outcomes range from communication breakdown to successful transition to productive dialogue. Conclusion. Telemedicine consultations require physicians to adopt a new role in which the key task is to build trust remotely. A specialist's effectiveness is therefore determined not only by their clinical competencies but also by their communication skills, emotional intelligence, and adaptability in order to promptly overcome social and technological barriers. Keywords: physician; patient; telemedicine; telemedicine consultations; patient trust; interview.
Corresponding author: Yuliya A.
Kuzovenkova, email:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Введение В настоящее время процессы цифровой трансформации кардинально перестраивают систему здравоохранения, а формирующийся ландшафт цифровой медицины характеризуется повсеместным внедрением телемедицинских практик, органично встраиваясь в стандартные маршруты оказания помощи. На этом фоне с новой остротой актуализируется классическая для медицины проблема доверия, которая в социологии медицины традиционно рассматривается как системообразующий элемент отношений «врач-пациент» [1]. Именно доверие фундирует терапевтический альянс и определяет эффективность последующего лечения, влияя на полноту анамнеза, комплаентность и удовлетворенность пациента процессом и результатом лечения [2,3]. Изучение доверия пациентов в контексте телемедицины является относительно новым, но динамично развивающимся направлением исследований. Как в зарубежных, так и в отечественных работах отмечается, что цифровизация здравоохранения трансформирует традиционные модели взаимоотношений в диаде «врач-пациент», смещая фокус с исключительно межличностного доверия на более сложную, многокомпонентную структуру, включающую в себя в качестве самостоятельных объектов доверия не только врача, но также технологию и саму организацию, предоставляющую услугу [4-6]. Предметом активного научного анализа телемедицинских консультаций (ТМК) становятся факторы, способствующие повышению/понижению вовлеченности пациентов в телемедицинскую консультацию [6-8]. Отдельную группу исследований составляют работы, изучающие факторы, которые влияют на готовность использования телемедицинских услуг потребителями из различных социальных страт. Речь идет, как о факторах глобального уровня, например, пандемии COVID-19 [9,10], так и о социально-демографических факторах, например, о возрасте [10,11], гендерном факторе [12], уровне дохода [13], уровне образования и наличия предыдущего опыта обращения к телемедицинским консультациям [14]. При этом проблема доверия редко изучается как самостоятельный феномен. Она преломляется через такие аспекты, как оценка качества медицинской помощи, степень удовлетворённости пациентов [15-17] Настоящее исследование затрагивает узкоспециализированную область телемедицины – дистанционное наблюдение за пациентами после их выписки из стационара. За рубежом такая практика уже получила распространение как инструмент поддержания непрерывности терапии, своевременного обнаружения осложнений и сокращения числа повторных госпитализаций. Исследователи анализируют различные модели постгоспитального дистанционного взаимодействия: телефонное консультирование, электронный домашний мониторинг, онлайн видео-формат [18-20]. В отечественном здравоохранении этот формат работы с пациентами фактически не представлен, вследствие чего в российской научной литературе данная проблематика остаётся неизученной. Впервые практика послеоперационного телепатронажа в России была реализована Научно-практическим центром дистанционной медицины Самарского государственного медицинского университета в 2022 г. и до сих пор остается одним из немногих центров, реализующих эту медицинскую практику. Всё это позволяет утверждать, что исследование доверия пациентов в условиях постстационарного телемедицинского сопровождения является перспективным и малоразработанным направлением, имеющим значение для понимания процессов технической трансформации российской системы здравоохранения. Таким образом, объектом исследования является коммуникация врача и пациента в рамках телемедицинского сопровождения на амбулаторном этапе после выписки из стационара. Предметом исследования выступают врачебные практики конструирования доверия пациента врачу, технологии и медицинской институции с учетом возможных факторов дефицита доверия. Цель данной статьи – провести системный анализ работы врачей по конструированию доверия пациента в контексте телемедицинских консультаций. Под доверием врачу во время телемедицинской консультации мы понимаем готовность пациента полагаться на конкретного медицинского специалиста в дистанционном взаимодействии, основанная на убеждении в: (1) достоверности его личности (что по другую сторону действительно врач), (2) профессиональной компетентности, (3) осведомленности врача об индивидуальной клинической ситуации пациента. Доверие к технологии (телемедицинской) определяется как готовность пациента полагаться на технического посредника как на надежный канал обмена информацией (как вербальной, так и невербальной), основанная на убеждении, что она: (1) передается полно и двунаправленно, (2) свободна от искажений и потерь, (3) защищена от нежелательного доступа и разглашения. Под доверием пациента к медицинской институции (поликлинике, больнице, медицинской сети) мы понимаем готовность пациента вверять данной организации свое здоровье, время и персональные данные, полагаясь на нее как на целостную и надежную систему оказания медицинской помощи. Это доверие основано на убеждении в том, что данная институция: 1) легитимна и подотчетна; 2) организационно и клинически компетентна; 3) действует в интересах пациента. Методы и материалы Методологическая особенность нашего подхода – смещение исследовательского фокуса с позиции пациента, чья перспектива традиционно доминирует в работах на эту тему, на позицию врача, иными словами, мы рассмотрим, как видит врач проблему доверия пациента. Такой методологический выбор позволяет получить качественно иные результаты по сравнению с традиционными исследованиями доверия пациента, поскольку дает возможность выявить коммуникативные стратегии, разработанные для компенсации трудностей, возникших в результате изменившихся условий медицинской практики, а также описать причинно-следственные связи, под влиянием которых специалисты производят эти изменения. В работе поставлены следующие исследовательские вопросы:
Для проведения исследования было выбрано два качественных метода: полуструктурированное интервью для сбора данных и тематический анализ для обработки собранных материалов. В ходе исследования было опрошено 12 сотрудников (практически полный штат врачей) Научно-практического центра дистанционной медицины СамГМУ – врачей по медицинской профилактике, занимающихся сопровождением пациентов на амбулаторном этапе после выписки из стационара Клиник СамГМУ. Стаж работы в профессии у респондентов варьировался от 1 до 5 лет, в сфере телемедицины – от 3 месяцев до 3,5 лет (см. Приложение). Критерий включения респондентов в исследование – информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Для связи с пациентами врачи используют аудиоконференцсвязь. Размер выборки определялся логикой качественного исследования, в котором ключевым критерием формирования выборки является не статистическая репрезентативность, а достижение теоретического (информационного) насыщения. В ходе нашего исследования насыщение было зафиксировано после десятого интервью. Последующие интервью подтвердили устойчивость ранее выявленных тем и не привели к появлению новых кодов. Транскрипция была выполнена дословно, а авторы анализировали транскрибированные интервью методом тематического анализа, процедурно описанным А. Бриманом [21]. Отобранные первичные коды (фразы из интервью) были организованы в четыре темы: модели коммуникации в ситуации недоверия (тема 1), предполагаемые причины недоверия (тема 2), стратегии конструирования доверия врачами (тема 3), варианты исхода коммуникации (тема 4). Для эмпирической иллюстрации изложенных в статье позиций были выбраны соответствующие цитаты. Результаты Анализ интервью с врачами, занимающимися послебольничным сопровождением пациентов, позволил выявить ключевые особенности коммуникации в условиях технологической медиации и определить стратегии, вырабатываемые профессиональным сообществом для преодоления кризиса доверия. Первая тема – модели нежелательной коммуникации (табл. 1). Поведение пациента в ходе телемедицинской консультации является важным диагностическим инструментом. Оно позволяет определить, какой именно элемент системы – фигура врача, надежность технологии или репутация медицинской институции – является «слабым звеном» и требует первоочередного внимания для восстановления доверия и повышения эффективности дистанционной медицинской помощи. Таблица 1 Результаты анализа материала по теме «Модели нежелательной коммуникации»
Врачи-респонденты идентифицируют несколько устойчивых моделей поведения пациентов, сигнализирующих о нежелании вступать в коммуникацию или о выраженном недоверии (см. Табл. 1). Первая стратегия – активное отвержение. Пациент сразу проявляет враждебность, демонстрируя агрессивную реакцию с использованием нецензурной лексики, демонстративное завершение звонка: «Могут бросить трубку или вообще начинают ругаться» (Инф. 1), или: «не очень корректно отвечают, нецензурной лексикой» (Инф. 8). Вторая стратегия – пассивное избегание. Пациент не вступает в контакт на начальном этапе, игнорируя звонки, добавляя номер в черный список: «Не берут трубку» (Инф. 3, 8, 11), или: «добавил телефон в черный список» (Инф. 9). Третья стратегия – минимальная вовлеченность. Пациент отвечает, но не идет на глубокий диалог, давая короткие, уклончивые ответы: «У меня все нормально, у меня все хорошо, да, я все делаю, до свидания» (Инф. 5). Четвертая стратегия – обесценивание коммуникации. Пациент воспринимает телемедицинскую консультацию как неэффективный и бесполезный формат взаимодействия. Для него она – «обычная трата времени» (Инф. 1). Обесценивание формата ведет к обесцениванию содержания консультации, что сводит на нет ее терапевтический потенциал: «Ты пытаешься как-то помочь донести до пациента определенные нюансы его болезни: лечение, реабилитацию, профилактику этого заболевания. А в связи с тем, что есть недоверие к телемедицинским консультациям, от пациента нет отклика» (Инф. 8). Пятая стратегия – прямой отказ от обсуждения состояния здоровья по телефону: «Нет, я с вами говорить не буду о своем заболевании по телефону, не намерен... Мне надо, чтобы это было как-то конфиденциально» (Инф. 1). Эти стратегии по-своему распределены между тремя объектами доверия. Все пять стратегий, с точки зрения специалистов, в разных вариациях артикулируются пациентами в отношении фигуры врача как представителя медицинской институции. В свою очередь, недоверие к технологии и медицинской институции самой по себе проявляется только в двух стратегиях: обесценивание коммуникации и прямой отказ от разговора. При этом границы между уровнями условны: технологические и организационные сбои нередко конвертируются в недоверие к конкретному врачу, а коммуникативные промахи врача усиливают скепсис к технологии и институции. Вторая тема – предполагаемые причины недоверия (Табл 2.). Таблица 2 Результаты анализа материала по теме «Предполагаемые причины недоверия»
Анализ причин такого поведения позволяет выделить несколько уровней детерминации недоверия. На макроуровне доминирующим фактором выступает негативный социально-технический контекст, а именно — широкое распространение телефонного мошенничества. Врачи отмечают, что пациенты изначально настроены скептически к любым звонкам с незнакомых номеров (Инф. 1, 2, 8, 9, 11): «Мы все звоним со стационарного телефона, который у нас установлен, у всех единый номер. Он высвечивается, как номер клиники. Но все равно у людей есть недоверие, они думают, что звонят мошенники...» (Инф. 2). Дискурс мошенничества становится для пациентов основной рамкой интерпретации любого входящего звонка от неизвестного «медицинского» лица, что формирует установку «по умолчанию» на недоверие. В качестве дополнительного институционального барьера выступает региональная практика привлечения студентов в период COVID-19 к обзвону пациентов, что снижает статус звонящего в глазах реципиента до «студента, проводящего соцопрос»: «Зачем вы мне звоните? Вы что, студент что ли?» (Инф. 1). На мезоуровне доверие подрывают институциональные факторы, связанные с новизной и неясностью самой телемедицинской практики. Проблема носит двухсторонний характер. Во-первых, речь идет о незнакомой социальной роли. Специальность «врач по медицинской профилактике» не имеет устоявшегося образа в общественном сознании, в отличие от привычных фигур терапевта или хирурга. Пациенты, не обладая готовым «сценарием» взаимодействия с таким врачом, не понимают его функций и полномочий: «Для большинства пациентов наша специальность нестандартная. Мы участвуем в профилактике, и для них эта специальность новая» (Инф. 1). Во-вторых, непривычный формат структурированной телефонной поддержки на амбулаторном этапе усиливает эту неопределенность. Для пациента, чей опыт общения с системой здравоохранения ограничен очными визитами по поводу конкретного заболевания, звонок от врача после выписки может выглядеть непонятным и даже подозрительным: «Они могут просто не брать трубку, они могут не хотеть разговаривать, потому что они просто не понимают, для чего это нужно» (Инф. 10). На микроуровне причины недоверия связаны с целым комплексом факторов. Во-первых, возрастные характеристики пациентов обуславливают привычку к очному формату: «Это зависит от возраста. Мы знаем, что молодежь способна к чему-то новому. А когда человек становится старше, он тяготеет к своим привычкам: "Зачем нам вот этот компьютер, телефон, вот это все?"» (Инф. 7). Во-вторых, наличие опыта знакомства с данной технологией также вносит свой вклад в уровень доверия: «Например, есть пациенты 71-ого или 82-ого года рождения. Они уже знакомы с дистанционной медициной, имеют об этом представление. Старшее поколение не понимает, что это такое, не понимает, зачем это нужно. Они считают, что это обычная трата времени» (Инф. 1). В-третьих, на уровень доверия накладывают свой отпечаток ограничения самого технологического посредника. Отсутствие визуального контакта, является фундаментальным барьером для построения доверительных и эмпатичных отношений со стороны пациентов: «Как правило, когда ты видишь человека, тебе проще ему довериться, что-то рассказать, а когда тебе просто позвонили с какого-то незнакомого номера, некоторые люди скептически к этому относятся, меньше доверяют» (Инф. 4). В-четвертых, сами проблемы со здоровьем могут быть связаны с сенситивными сферами, что обостряет проблему приватности, и, следовательно, доверия в отношении телемедицинских технологий. Для откровенного обсуждения личных вопросов, особенно касающихся сенситивных сфер здоровья, пациенту необходимо высокое доверие к специалисту, которое крайне сложно сформировать в условиях анонимной дистанционной коммуникации: «Возможно, просто они не понимают до конца, с кем разговаривают и не хотят открываться. Особенно если, например, профиль деликатный: проктология, урология, гинекология, то они не хотят рассказывать что-то о себе» (Инф 2). В-пятых, проблема усугубляется отсутствием устоявшихся, доверительных отношений. И ключевым фактором в данном случае становится не сам факт телефонной коммуникации, а то, что консультацию проводит незнакомый специалист, а не постоянный лечащий врач, чей кредит доверия был заработан в ходе предыдущих взаимодействий: «Когда пациент имеет какую-то рамку приватности, что ему не хочется общаться с незнакомым врачом, который его не знает, обсуждать какие-то вопросы. И тут, мне кажется, дело именно не в телефонной коммуникации, а в том, что ты не его лечащий врач» (Инф 9). Иными словами, проблема заключается не в технологии как таковой, а в нарушении привычной и безопасной для пациента модели «свой врач». В-шестых, по мнению врачей, острой является проблема гарантий конфиденциальности. Пациенты выражают беспокойство о том, что их личная медицинская информация может выйти за пределы консультации: «Надо, чтобы это было как-то конфиденциально, чтобы никуда это не ушло на сторону» (Инф. 1). Эти опасения усиливаются на фоне общей цифровой незащищенности и высокого уровня мошеннической активности в обществе. Этот страх сохраняется даже в тех случаях, когда врачи сознательно избегают запроса чувствительных персональных данных, не относящихся напрямую к анамнезу: «И на фоне высокой мошеннической нагрузки на людей, они боятся что-то говорить, что-то отвечать. Хотя мы конфиденциальную информацию никакую не спрашиваем» (Инф. 8). Анализ предполагаемых причин недоверия показывает, что оно не является монолитным, а имеет разные источники, каждый из которых создает дефицит доверия к определённому элементу системы: врачу, технологии или институции. Макро-факторы (мошенничество, региональные практики) подрывают доверие к фигуре врача, заставляя пациента искать ответа на вопрос «Точно ли я разговариваю с врачом?». Факторы мезо-уровня (новизна роли и сервиса) преимущественно ставят под вопрос доверие к институции и, как следствие, – к фигуре врача как ее представителя. Микро-факторы в основном нацелены на технологию и связаны с социальными и личностными характеристиками пациентов (вопрос к безопасности, отсутствие визуального контакта, возраст, опыт и пр.), за исключением кейса «незнакомый врач», который напрямую бьет по межличностному доверию. В совокупности большинство причин сосредоточены вне зоны личного контроля отдельного врача и требуют институционально-технологических решений, дополняемых укреплением персональной верификации и преемственности «своего» врача. Третья тема – стратегии конструирования доверия и трансформация врачебной практики (Табл. 3). В ответ на выше рассмотренные системные вызовы врачи выработали комплекс адаптивных стратегий, направленных на конструирование доверия в условиях изначального скепсиса. Таблица 3 Результаты анализа материала по теме «Стратегии конструирования доверия»
Найденные стратегии свидетельствуют о трансформации профессиональных компетенций. Так, молодые специалисты практикуют «стратегическое приукрашивание» своего опыта, скрывая реальный стаж для преодоления предубеждений пациентов по поводу возраста врача: «Некоторые пациенты, если по голосу понимают, что беседует молодой специалист, могут начать задавать вопросы, какой у вас стаж работы, насколько часто вам встречались такие же пациенты, как и я, с таким заболеванием. Приходится вспоминать все свои практики за 6 лет обучения, то есть как-то немножечко где-то приукрасить» (Инф. 1) Это позволяет достаточно быстро легитимировать свой статус и предрасположить пациента к беседе. Власть и авторитет из институционально заданных становятся ситуативно конструируемыми в ходе диалога. В некоторых ситуациях врачи стремятся демонстрировать эмпатию и заинтересованность. Они акцентируют, что звонок – это проявление заботы и продолжение наблюдения. Фокусировка на том, что «интересовались моим самочувствием», трансформирует восприятие консультации из формальной обязанности в персональное внимание, что «располагает» пациента. Это указывает на рост значимости «эмоционального труда» в структуре врачебной деятельности: «А потом, когда они уже чувствуют, что интерес к их здоровью действительно есть, они начинают все-таки взаимодействовать, активнее рассказывать про себя, про то, как лечатся, задают вопросы» (Инф. 5). Отсылка к госпитализации. Данный способ предполагает, что врач в начале консультации не только полностью представляется, но и ссылается на конкретные детали недавней госпитализации пациента: «Большинство пациентов идут на контакт, когда узнают, кто с ними разговаривает, после того как я представляюсь им и сообщаю свое место работы и оказывается, что это та клиника, где они находились ранее на стационарном лечении» (Инф. 8). Такая персонализация демонстрирует осведомленность специалиста об истории болезни и его вовлеченность в лечебный процесс, и, как следствие, выступает простым и воспроизводимым приёмом установления доверия в телемедицинских консультациях. Часто озвучиваемой стратегией является начальная коммуникативная адаптация. Врачи подчеркивают важность первых минут для «предрасположения пациента к беседе». «Пациенты могут немножко настороженно относиться, но спустя две-три минуты разговора они идут на контакт» (Инф. 11). «Поначалу я бы сказала, что пациенты в первые минуты разговора относятся с таким недоверием» (Инф. 5). Ключевым элементом здесь является спокойное, вежливое объяснение целей и задач дистанционного сопровождения, подчеркивание его прикладной пользы для здоровья самого пациента. «Спокойно объясняешь человеку, что в ваших интересах эту консультацию провести, что это не только мне нужно, но и ему нужно, что это нужно для его здоровья. Если какие-то у вас есть недопонимания, их обязательно важно разъяснить» (Инф 10). Иногда врачи используют рефрейминг профессиональной идентичности, прибегая к «упрощению» своего статуса, представляясь более понятным «врачом-терапевтом» вместо «врача по медицинской профилактике». «Мы стараемся представиться, например, просто врач-терапевт. Во-первых, это располагает пациента к беседе… В первый месяц было сложно, потому что я, как по шаблону представляюсь всем, бросают трубку... А когда сейчас я сменил подход к пациентам, стал более упрощенно объяснять нашу суть, для чего вообще мы нужны, многие пациенты говорят: «Ой, спасибо, что интересовались моим самочувствием, очень приятно» (Инф. 1). Для компенсации отсутствия возможности физикального осмотра врачи используют углубленный опрос. «Если ты смог с человеком наладить нормальный вербальный контакт, если человек видит, что ты провел не просто полноценный опрос, а сверхполноценный опрос... То есть и в рамках дистанционной консультации можно достичь того же уровня доверия, что и в рамках очной» (Инф 10.). Такой подход позволяет продемонстрировать пациенту максимальную вовлеченность врача в решении его проблемы и создать ощущение полноты собранной о состоянии пациента информации. Анализ практик врачей показывает, что они не просто следуют протоколу, а активно вырабатывают и применяют креативные стратегии для преодоления первоначального недоверия пациентов. Эти стратегии призваны восполнить дефицит доверия к разным объектам – к фигуре врача, медицинской институции и технологии. В большинстве случаев после их применения значительная часть пациентов меняет свое первоначальное, зачастую настороженное, отношение к звонку врача. Однако, как отмечают респонденты, даже самые выверенные тактики не гарантируют стопроцентного успеха. Исход телемедицинских консультаций остается вариативным, поскольку всегда есть доля пациентов, чье недоверие не удается преодолеть в рамках одного удаленного взаимодействия. Четвертая тема – варианты исхода телемедицинских консультаций в ситуации недоверия (Табл. 4). Таблица 4 Результаты анализа материала по теме «Варианты исхода коммуникации со стороны пациента»
Исходы консультаций варьируются от полного провала коммуникации до успешной трансформации недоверия в продуктивный диалог. Наиболее благоприятный исход консультации имеет место тогда, когда у пациента возникает доверие врачу, они начинают задавать вопросы, более подробно описывать самочувствие, благодарить за консультацию: «Они понимают, что это как консультация на очном приеме у врача. Они понимают, что это, вопросы задают» (Инф. 1), или: «и он начинает рассказывать, что его действительно беспокоит» (Инф. 2), «могу сказать только, что они благодарны, что мы им звоним, они рады, что мы заботимся о них, проявляем внимание, узнаем по поводу их состояния» (Инф. 3). Доверие возникает post factum, через проявление внимания и компетентности. Однако, возможен противоположный вариант, когда особенно при изначальной агрессии или глубинном неверии, пациент не выходит на контакт. Врачи, следуя неформальному регламенту, не настаивают, прекращают разговор и вносят пациента в список «не беспокоить». Промежуточная ситуация характеризуется тем, что консультация проходит, но носит формальный характер. Пациент дает минимально необходимые ответы, но у врача сохраняется ощущение неполноты информации и субъективной недостоверности полученных данных: «Некоторые с таким же недоверием трубку в итоге кладут, таким образом есть консультация, которая буквально состоит из нескольких слов» (Инф 5), или «некоторые, скептически к этому относятся, меньше доверия» (Инф. 4). Непреодоленные проявления недоверия со стороны пациента напрямую определяют исход телемедицинской консультации, приводя к её преждевременному завершению или лишь формальному согласию с рекомендациями без последующей приверженности лечению. Поэтому своевременное распознавание и проработка этих сигналов становятся критически важным условием эффективности удаленного взаимодействия. Успех в данном случае определяется не столько медицинскими знаниями, сколько коммуникативными и психологическими компетенциями врача: его способностью преодолеть барьер отчуждения, выстроить грамотную коммуникацию, а также продемонстрировать эмпатию и заинтересованность в решении проблемы пациента. Обсуждение полученных результатов Полученные результаты показывают, что эффективность телефонных телемедицинских консультаций на этапе послебольничного сопровождения определяется не только содержанием медицинских рекомендаций, но и тем, удаётся ли врачу быстро преодолеть исходное недоверие пациента. Наши данные позволяют рассматривать доверие как значимый фактор, напрямую влияющий на полноту собираемой информации, качество дистанционной оценки состояния и вероятность того, что пациент будет следовать полученным рекомендациям. Выявленные модели нежелательной коммуникации показывают, что недоверие может быть адресовано разным объектам: врачу, технологии и медицинской организации. При этом границы между этими уровнями остаются подвижными: организационные и технические особенности легко переносятся пациентом на фигуру конкретного врача. Выявленная проницаемость границ между объектами доверия хорошо согласуется с моделями распределённого доверия, представленными в международной литературе [4,6]. В нашем материале причины недоверия распределяются по нескольким уровням. На макроуровне решающим фактором оказывается общий социальный контекст, прежде всего широкое распространение телефонного мошенничества. В результате входящий звонок от медицинского работника нередко изначально интерпретируется пациентом как потенциально опасный. Это указывает на значимость социально-контекстуального фактора, влияющего на доверие пациентов, который не фиксируется зарубежными авторами как значимый барьер для телемедицины. В то же самое время общая логика совпадает с данными работ о цифровом доверии в здравоохранении: готовность пациента взаимодействовать дистанционно зависит не только от медицинской ценности услуги, но и от ощущения безопасности коммуникационного канала и контроля над личной информацией [22]. На мезоуровне доверие подрывают новизна самой специальности и незнакомый формат послебольничного сопровождения. Если пациент не понимает, кто именно ему звонит и зачем это нужно после выписки, консультация может восприниматься как навязанная и не связанная с лечением. Для медицинской практики это имеет принципиальное значение: дефицит ясности в отношении роли специалиста снижает клиническую результативность контакта ещё до обсуждения симптомов и рекомендаций. Зарубежные исследования также показывают, что принятие телемедицины возрастает тогда, когда пациенту заранее понятны цель консультации, ожидаемая польза и место дистанционного взаимодействия в общем маршруте оказания помощи [23,24]. На микроуровне наши результаты подтверждают значимость факторов, уже известных по данным более ранних исследований: возраста пациента, отсутствия опыта телемедицинских консультаций [10,11,14]. Значимым результатом исследования стало описание стратегий, при помощи которых врачи пытаются конструировать доверие в условиях исходного скепсиса. Наиболее важными из них оказались начальная коммуникативная адаптация, объяснение цели звонка простым языком, отсылка к недавней госпитализации, демонстрация заинтересованности и эмпатии, а также более углублённый опрос как способ компенсировать отсутствие физикального осмотра. По сути, речь идёт о расширении коммуникативной компетентности: врачу недостаточно просто сообщить рекомендации, необходимо ещё и быстро легитимировать саму ситуацию дистанционного взаимодействия. В зарубежной литературе также подчёркивается, что в телемедицине навыки структурирования разговора, явного проявления внимания и поддержания терапевтического альянса приобретают особое значение [8,17,20,25], отношение пациентов к телемедицинским консультациям в целом зависит от качества взаимоотношений между медицинcким работником и пациентом [26]. Примечательно, что успешный исход консультации в нашем исследовании часто формировался не заранее, а уже в ходе самого разговора: по ходу беседы пациенты начинали задавать вопросы, подробнее описывать состояние и благодарить за внимание. Это позволяет говорить о доверии как о процессе, возникающем post factum, через последовательное подтверждение врачом своей компетентности, включённости и принадлежности к знакомой пациенту медицинской организации. Вместе с тем респонденты подчёркивали, что даже эффективные коммуникативные стратегии не гарантируют успеха во всех случаях: часть консультаций остаётся формальной, а часть не происходит вовсе. Телемедицинское сопровождение после выписки из стационара является новой практикой для российского здравоохранения, и полученные результаты могут представлять интерес для организаторов здравоохранения и медицинского образования. Так, выводы исследования стоит учитывать при подготовке врачей, работающих в телемедицине. В частности, дополнять дипломный и постдипломный этап медицинского образования курсами основ психологии и коммуникации в области телемедицины. Здесь обучение должно быть направлено на формирование у врачей новых коммуникативных компетенций с учетом сценариев разговора с представителями различных групп: с пожилыми людьми, с пациентами с деликатными проблемами здоровья, с теми, кто впервые сталкивается с подобным форматом общения. Кроме того, на основе выявленных стратегий может быть сформирован краткий коммуникативный протокол первого контакта: представление врача, указание медицинской организации, отсылка к факту госпитализации, краткое объяснение цели звонка и ожидаемой пользы для пациента. Подтверждение легитимности звонка. Практический интерес представляет внедрение понятных пациенту способов убедиться, что звонит действительно врач: единый узнаваемый номер, памятка при выписке, предварительное SMS-уведомление о предстоящем звонке, разъяснение правил работы с персональными данными. У представленного исследования есть ряд ограничений. Прежде всего, все опрошенные врачи работают в одной медицинской организации, а значит, их опыт может не отражать всего разнообразия институциональных контекстов. Кроме того, в работе представлена исключительно врачебная точка зрения. Изучение позиции самих пациентов не входило в задачи данного этапа. Следует также учитывать, что речь идёт о конкретном формате, и переносить выводы на все виды телемедицинских консультаций было бы некорректно. Наконец, выявленные закономерности описывают наиболее типичные коммуникативные паттерны и профессиональные интерпретации, но не претендуют на исчерпывающий охват всех возможных причин и проявлений недоверия. Заключение В целом, результаты исследования свидетельствуют о глубокой трансформации врачебной деятельности в цифровую эпоху. Врачи телемедицинских центров вынужденно осваивают новую роль – роль «менеджера дистанционного доверия». Помимо клинических компетенций, на первый план выходят коммуникативные навыки, эмоциональный труд и способность к быстрой ситуативной адаптации, так как специалист должен успеть в течение нескольких минут преодолеть технологические и социальные барьеры. Библиография:
References
Дата поступления: 13.01.2026 Приложение 1 Таблица респондентов
Просмотров: 14
Добавить комментарий
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Последнее обновление ( 14.06.2026 г. ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| « Пред. | След. » |
|---|