УДК:614.1(314.144):[613.9]:616-036.8]

Лисицин В.И.
Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого, г. Новгород

Nonviolent mortality: specific features of the Novgorod region
V.I.Lisitsin
The Jaroslav Mudry Novgorod State University, Novgorod

Ключевые слова: персонифицированная база данных; ненасильственная смерть; непосредственные причины ненасильственной смерти; основные причины ненасильственной смерти.

Key words: patient specific database; nonviolent mortality; direct reasons of nonviolent mortality; principal causes of nonviolent mortality.

В современный период, когда проблема снижения смертности населения страны приобретает все большее значение, встает задача изучения всех факторов, способствующих сохранению ее высокого уровня.

Одним из основных методических инструментариев для многоаспектного изучения смертности является применение четкого понятийного аппарата, который определен в существующих классификациях смерти [1, 8, 9, 10, 12]. Не проводя подробный анализ представленных классификаций, отметим то, что все они выделяют две категории смерти – смерть насильственную и смерть ненасильственную. Категория смерти – это наиболее общая характеристика смерти, указывающая на этиологическое происхождение фактора, вызвавшего патологический процесс, завершившейся смертью. Факторы, вызывающие развитие патологического процесса, могут быть внешними, связанными с действием окружающей среды, самого человека или других людей, либо «внутренними», обусловленными закономерным течением имеющихся у человека заболеваний. Деление факторов на «внешние» и «внутренние» в определенной степени условно [8].

Одной из проблем общей смертности является ненасильственная смерть, исследований которой явно недостаточно [2, 3, 11, 16, 19]. Ненасильственная смерть – это смерть, которая наступает в результате какого-либо заболевания: соматического, инфекционного или какого-либо иного патологического состояния, не связанного напрямую с внешним воздействием. При данной категории смерти не нарушаются какие либо правовые нормы. Но так как, нередко ненасильственная смерть по своим внешним проявлениям (внезапность, необычность обстановки или обстоятельств, предшествующее незначительное внешнее воздействие другие) может вызвать подозрение на насильственный характер, поэтому все случаи ненасильственной смерти подлежат исследованию, проводимую в Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ). Ненасильственная смерть подразделяется на виды в зависимости от заболеваний тех или иных органов и систем.

Сложность в изучении ненасильственной смерти связана с тем, что официальная статистика не фиксирует случаи данной категории смерти, которые «растворяются» в общей смертности. В отчетах о деятельности БСМЭ приводятся данные о числе случаев ненасильственной смерти в структуре причин смерти по результатам судебно-медицинской экспертизы трупов, но подробно статистические сведения не представлены. Поэтому разработка случаев ненасильственной смерти по данным официальной статистики невозможна.

В настоящее время, когда все больше в проведение статистических исследований внедряются современные компьютерные технологии, становится возможным углубленная разработка данных о смертности. Одним из таких направлений является разработка персонифицированной базы данных (ПБД) умершего населения, с помощью которой можно разрабатывать обширную статистическую информацию. Такая ПБД умершего населения сформирована под руководством автора в Новгородской области, что позволило рассмотреть аспекты ненасильственной смерти, которые невозможны для изучения по данным государственной статистики.

Персонификация заключалась в присвоении каждому умершему идентификационного номера. Структура ПБД основывалась на признаках «Медицинского свидетельства о смерти» (форма 106/у 08). В основу формирования ПБД были положены все возможные источники получения сведений об умерших, исходя из того, что регистрация случаев смерти проводится в различных медицинских учреждениях в зависимости от места наступления смерти. Поэтому, перед началом исследования все медицинские свидетельства о смерти были разделены на 3 группы по признаку места наступления смерти: умершие в стационаре, дома или в другом месте. Затем, внутри каждой группы было проведено распределение по виду учреждения, выдавшего медицинское свидетельство о смерти – амбулаторно-поликлиническое учреждение, стационар, Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ). Материалы этих трёх источников взаимно дополняют друг друга, и только их сочетание дает возможность получить полную информацию обо всех умерших.

Кроме того, мы сочли необходимым ввести дополнительные признаки, которые можно получить из «Медицинской карты стационарного больного» (форма 003/у), «Протокола патолого-анатомического исследования» (форма 013/у), «Акта судебно-медицинского исследования трупа» (форма 173/у). Все необходимые данные выкопировывались на разработанную нами «Карту изучения смертности», что позволило персонифицировать собранные данные.

Изучая смертность по месту регистрации случаев смерти, установлено, что 55,8% случаев зарегистрированы в амбулаторно-поликлинических учреждениях, 23,4% - в Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) и в 20,8% - в стационарах.

В результате разработки статистических данных было выявлено, что регистрация случаев ненасильственной смерти возможна только в Бюро судебно-медицинской экспертизы.

Анализ причин ненасильственной смерти в зависимости от пола и возраста проводился с позиций непосредственной и основной причин смерти.

Провоцирующим фактором, способствующим наступлению ненасильственной смерти является состояние алкогольного опьянения. Поэтому одним из дополнительных признаков ПБД стал признак «степень алкогольного опьянения», который может быть зарегистрирован только в Бюро судебно-медицинской экспертизы, где проводится анализ на содержание алкоголя в крови. Степень выраженности алкогольного опьянения оценивалась по таблице [18]:

I степень 0,3-0,5‰ незначительное влияние алкоголя

II степень 0,5-1,5‰ легкое опьянение

IIIстепень 1,5-2,5‰ опьянение средней степени

IVстепень 2,5-3,0‰ сильное опьянение

Vстепень 3,0-5,0‰ тяжелое отравление алкоголем, может наступить смерть

VIстепень 5,0-6,0‰ смертельное отравление

Из сформированной информационной базы для исследования были взяты данные за 2008 год. В изучаемый период доля ненасильственной смерти среди всех случаев составила 17,1%, а в Бюро судебно-медицинской экспертизы зарегистрировано 52,6% случаев ненасильственной смерти, что соответствует частоте 257,1 случаев на 100000 всего населения. Среди умерших преобладают лица мужского пола – 72,2% (406,3 случая на 100000 всего мужского населения), женского пола - 27,8% (131,6 случая на 100000 всего женского населения).

Закономерности ненасильственной смертности рассматриваются в трех возрастных группах: младший трудоспособный возраст – 20-39 лет, старший трудоспособный возраст – 40 – 59 (для женщин – 40-54) лет, пожилой возраст – 60 лет и старше (для женщин 55 лет и старше). Наибольшую значимость случаи ненасильственной смерти имеют для трудоспособного населения – той группы, которая определяет рост российской смертности в постсоветский период и наибольшее отставание показателей продолжительности жизни в России от европейских уровней [4, 5, 6, 7, 13, 14, 15, 17, 20]. Половозрастное распределение случаев ненасильственной смерти представлено в таблице 1. Основная масса случаев смерти приходится у мужчин на старшие трудоспособные возраста, у женщин – на пожилые, что связано с гендерными различиями возрастного распределения умерших. Ненасильственная смертность мужчин в трудоспособных возрастах значительно превышает смертность женщин. Наибольшее превышение отмечается в возрасте 20 – 39 лет – в 4,3 раза. Вместе с тем, в пожилых группах частота ненасильственных смертей практически в 2,5 раза выше для женщин.

Таблица 1

Распределение случаев ненасильственной смерти по полу и возрасту.

При изучении непосредственных причин ненасильственной смерти, необходимо учитывать тот факт, что при заполнении медицинского свидетельства о смерти не всегда заполняется соответствующая строка. По нашим данным только в 75,2% была указана непосредственная причина смерти. Основная причина смерти указана во всех медицинских свидетельствах о смерти.

Ведущей непосредственной причиной смерти и в мужской и в женской популяциях является острая сердечная недостаточность, однако у мужчин ее частота почти в 3 раза превышает частоту у женщин. Все остальные непосредственные причины ненасильственной смерти также преобладают у мужчин, исключение составляет острое нарушение мозгового кровообращения, которое в 2,8 раза чаще встречается у женщин (таблица 2).

Таблица 2

Структура и частота непосредственных причин ненасильственной смерти среди мужчин и женщин в возрасте от 20 лет и старше.

Половозрастные особенности непосредственных причин ненасильственной смерти представлены в таблицах 3 и 4.

Среди мужского населения во всех исследуемых возрастах ведущей непосредственной причиной ненасильственной смерти является острая сердечная недостаточность, причем удельный вес ее возрастает от 56,4% среди молодых людей до 76,3% среди лиц старше 60 лет. Второе - третье места делят интоксикации и острая коронарная недостаточность, причем, если у молодых (20-39 лет) и пожилых (старше 60 лет) большую значимость имеет острая коронарная недостаточность, то среди 40-59-летних – интоксикации. Среди других непосредственных причин смерти мужчин следует обратить внимание на острое нарушение мозгового кровообращения - причину, которая выходит на четвертое по значимости место в молодых группах (6,4%), тогда как среди 40-59-летних и особенно среди пожилых ее значимость почти вдвое ниже (3,4% и 2,8% соответственно).

Таблица 3

Структура и частота непосредственных причин ненасильственной смерти среди мужского населения.

В женской популяции ведущая роль среди непосредственных причин ненасильственной смерти также принадлежит острой сердечной недостаточности, причем, как и у мужчин, ее вклад от молодых к пожилым возрастам существенно возрастает: от 37,5% среди 20-39-летних до 70,4% среди женщин старше 55 лет. Особенностью непосредственных причин ненасильственной смерти у женщин является высокая частота острого нарушения мозгового кровообращения, которое занимает второе место во всех возрастных группах. Причем, как и у мужчин, вклад этой причины максимален среди молодых – 25% всех случаев, тогда как среди 40-54-летних он существенно меньше – 16,5%, а среди женщин пенсионного возраста – меньше более чем вдвое – 10,7%. У молодых женщин картина ненасильственной смерти исчерпывается практически тремя основными причинами: острой сердечной недостаточностью, острым нарушением мозгового кровообращения и интоксикацией, а такие причины как «острая коронарная недостаточность» и «острая дыхательная недостаточность» в возрасте 20-39 лет не регистрируются вообще. В возрастах старше 40 лет картина причин ненасильственной смерти более разнообразна.

Таблица 4

Структура и частота непосредственных причин ненасильственной смерти среди женского населения.

Анализ основных причин ненасильственной смерти выявил преобладание трех классов болезней: системы кровообращения, органов дыхания и органов пищеварения, на долю которых приходится 95,1% всех случаев (табл. 5).

Таблица 5

Структура и частота случаев основных причин ненасильственной смерти среди мужчин и женщин в возрасте от 20 лет и старше.

Ведущими заболеваниями в этих классах, которые и определяют основные причины смерти мужчин и женщин стали: хроническая ишемическая болезнь сердца – 65,7% у мужчин и 56,6% у женщин и алкогольная кардиомиопатия –33,2% у женщин и 24,5% у мужчин - от всех заболеваний болезней системы кровообращения; пневмония – 93,7% у мужчин и 90,5% у женщин - от всех болезней органов дыхания; острый панкреатит – 52,4%, (44,6% у мужчин и 26,7% у женщин) алкогольный цирроз печени – 50,6% у женщин и 24,6% у мужчин - от всех болезней органов пищеварения. Таким образом, заболевания, являющиеся основными причинами мужской и женской ненасильственной смерти одинаковы, однако их ранговые места имеют определенные различия (табл.5).

Изучение структуры и частоты основных причин ненасильственной смерти в зависимости от пола и возраста выявил определенные различия (таблицы 6 и 7).

Таблица 6

Структура и частота основных причин ненасильственной смерти среди мужского населения.

У мужчин во всех возрастах лидируют болезни системы кровообращения, причем их вклад увеличивается от 62,8% среди 20-39-летних до 81,9% среди лиц старше 60 лет. Существенно, что 6 из 10 случаев ненасильственной смерти в молодых возрастах от болезней системы кровообращения вызваны алкогольной кардиомиопатией; в старших трудоспособных возрастах ее вклад несколько снижается, но все же остается значительным – 4 из каждых 10 случаев; даже в пенсионных возрастах алкогольная кардиомиопатия определяет 2 случая ненасильственной смерти из каждых 10 умерших от болезней системы кровообращения.

Среди болезней органов пищеварения, ставших основной причиной ненасильственной смерти мужчин, в молодых возрастах лидирует острый панкреатит, определяя более половины случаев ненасильственной смерти от болезней органов пищеварения; в более старших возрастах картина становится более разнообразной, где на фоне сокращения острых состояний растет доля хронических алкогольно обусловленных причин (доля алкогольного цирроза растет от четверти всех случаев смерти в результате болезней органов пищеварения среди 40-59-летних до почти 60% их в возрастах старше 60 лет).

Таблица 7

Структура и частота основных причин ненасильственной смерти среди женского населения.

Общие возрастные закономерности основных причин ненасильственной смерти мужчин и женщин схожи. Вместе с тем, есть и определенные особенности. Так, и в мужской и женской популяциях первое место занимают болезни системы кровообращения, причем доля их нарастает с возрастом. Вместе с тем, у женщин в молодых возрастах роль болезней системы кровообращения практически вдвое ниже, чем у мужчин (39,1% и 62,8% соответственно), а вклад болезней органов пищеварения во столько же раз выше (28,3% и 13,3% соответственно). Особенностью женской смертности от болезней системы кровообращения является также наличие острого инфаркта миокарда и цереброваскулярных болезней среди причин ненасильственной смерти. Что касается болезней органов пищеварения, то у женщин алкогольный цирроз печени занимает первое место во всех возрастных группах, тогда как у мужчин он выходит на первые позиции только в старших возрастах (60 и более лет), а в населении трудоспособного возраста занимает второе место с существенно меньшим удельным весом, чем у женщин (таблицы 6 и 7).

Важным моментом, определяющим наступление ненасильственной смерти, является алкогольное опьянение, которое способствует развитию осложняющих состояний, убыстряющих наступление летального исхода.

В состоянии алкогольного опьянения в момент наступления ненасильственной смерти находились 19,7% мужчин и 16,9% женщин. При этом, находились в состоянии алкогольного опьянения 48,2% умерших, у которых непосредственной причиной смерти стала острая сердечная недостаточность, 35,9% умерших с основной причиной смерти - хроническая ишемическая болезнь сердца, 52,1% умерших с посмертно установленным диагнозом алкогольная кардиомиопатия.

И у мужчин и у женщин частота алкогольного опьянения увеличивается с возрастом – в 7,9 раза у мужчин (от молодых в возрасте 20-39 лет до пожилых в возрасте 60 лет и старше) и в 7,8 раза – у женщин (от молодых в возрасте 20-39 лет до лиц в возрасте 55 лет и старше). Наибольший удельный вес занимает вторая и третья степени алкогольного опьянения во всех возрастных группах мужчин и женщин (таблицы 8 и 9). При этом примерно пятая часть мужчин, умерших внезапно, имела пятую степень алкогольного опьянения, а если учесть и шестую степень, то можно констатировать, что от четверти до трети мужчин умерших внезапно в состоянии алкогольного опьянения, имели такую ее степень, что именно эта причина смерти и могла стать основной. У женщин тяжелые степени опьянения среди умерших внезапно, констатируются лишь в возрастах старше 40 лет, и доля этих случаев несколько меньше, чем у мужчин. Вместе с тем, отсутствие таких случаев по данным регистрации среди молодых женщин отнюдь не означает, что таких фактов нет вовсе, возможно, что в связи с более низкой смертностью женщин необходим более длительный период наблюдения для их достоверного учета.

Таблица 8

Распределение случаев ненасильственной смерти среди мужчин по степени алкогольного опьянения.

Таблица 9

Распределение случаев ненасильственной смерти среди женщин по степени алкогольного опьянения.

Для оценки резервов сокращения смертности рассмотрим вклад ненасильственной смертности в общую смертность населения. Как следует из таблицы 10, около 77% случаев смерти от болезней системы кровообращения молодых мужчин 20-39 лет и 64% среди их ровесниц рассматриваются как случаи ненасильственной смерти.

Иными словами, три четверти смертей мужчин и две трети смертей женщин в возрастах до 40 лет от болезней сердечно-сосудистой системы могут быть предотвращены. Если учесть, что основная часть смертей в этих возрастах определяется алкогольной кардиомиопатией, или произошла в состоянии алкогольного опьянения, то очевидны резервы сокращения потерь от болезней системы кровообращения, связанные с оздоровлением образа жизни молодых людей. Аналогичные масштабы потенциального сокращения смертности следуют из анализа ситуации по болезням органов пищеварения и дыхания. Две трети случаев смерти молодых мужчин 20-39 лет и более половины случаев смерти их ровесниц от болезней органов пищеварения обусловлены случаями ненасильственной смерти (табл. 10). Доминирующий алкогольный фактор в формировании этих потерь за счет смертности от острого панкреатита и алкогольного цирроза также свидетельствует о высокой предотвратимости смертности за счет мер профилактики и оздоровления образа жизни.

Таблица 10

Вклад ненасильственной смертности в общую смертность населения в возрасте 20-39 лет (на 100000 населения соответствующего пола и возраста).

В трудоспособных возрастах старше 40 лет описанная картина принципиально не отличается, ни в отношении масштабов потенциальной предотвратимости, ни в отношении ведущих ее причин, что свидетельствует о наличии крайне высоких нереализованных резервов снижения людских и экономических потерь только за счет мер по оздоровлению образа жизни и сокращению алкогольного вклада в смертность (табл. 11). Так, до 84% смертности мужчин 40-59 лет и более 70% смертей женщин этого же возраста от болезней системы кровообращения расцениваются как случаи ненасильственной смерти. При хронической ИБС более 9/10 всех смертей определяются случаями ненасильственной смерти, к которым относятся и более половины случаев смерти женщин от инфаркта миокарда. При болезнях органов пищеварения вклад ненасильственной смерти у лиц старше 40 лет заметно снижается в сравнении с молодыми группами - до 28,8% для мужчин и 48,7% у женщин. Но это не свидетельствует о более низкой предотвратимости потерь, поскольку роль алкогольного фактора прямо (алкогольный цирроз печени) или косвенно (острый панкреатит) влияющего на смертность остается крайне высокой.

Таблица 11

Вклад ненасильственной смертности в общую смертность мужского населения в возрасте 40 – 59 лет и женского населения в возрасте 40 – 54 года (на 100000 населения соответствующего пола и возраста).

Даже в возрастах старше 60 лет резервы снижения смертности, связанные с сокращением ее ненасильственной компоненты, очень велики. В случае болезней системы кровообращения 14,6% случаев летального исхода мужчин и 8,4% случаев – женщин являются случаями ненасильственной смерти. При болезнях органов пищеварения данной категорией смерти являются практически четверть случаев смерти пожилых людей; при болезнях органов дыхания вклад ненасильственной смертности аналогичен: 24,7% для мужчин и 18,2% для женщин. Если же рассматривать вклад ненасильственных случаев смерти от диагнозов прямо обусловленных алкогольным фактором, то масштабы вероятного сокращения потерь оказываются такими же, как и в трудоспособном населении: при алкогольной кардиомиопатии и алкогольном циррозе печени – более 80%, при остром панкреатите – около 50% (табл. 12).

Таблица 12

Вклад ненасильственной смертности в общую смертность мужского населения в возрасте 60 лет и старше и женского населения в возрасте 55 лет и старше (на 100000 населения соответствующего пола и возраста).

Проведенное исследование показало высокую аналитическую ценность персонифицированных баз данных, аккумулирующих все сведения об умерших из различных источников на одно лицо. Только с помощью ПБД открывается возможность исследовать те аспекты смертности населения, которые не разрабатываются официальной статистикой, но имеют принципиальное значение для разработки эффективных стратегий по ее снижению.

Феномен ненасильственной смерти оказался очень распространенным, особенно среди населения трудоспособного возраста. Он определяет решающую часть людских потерь от ведущих причин (болезней системы кровообращения, органов пищеварения и органов дыхания), что свидетельствует о высокой предотвратимости сложившихся уровней смертности в наиболее активных группах населения.

Значительная часть случаев ненасильственной смерти связана с алкоголем, как прямо (алкогольная кардиомиопатия, острый панкреатит, алкогольный цирроз), так и косвенно (ненасильственная смерть в состоянии алкогольного опьянения), что определяет антиалкогольные меры как ведущую стратегию снижения предотвратимых потерь здоровья населения в трудоспособных возрастах.

Список литературы

1. Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа. М.: «Медицина», 1976. С. 35-37.
2. Вирганская И.М. Внезапная смерть и алкоголь //Здравоохранение Российской Федерации.1991. № 6. С. 18-22.
3. Витер В.И.. Судебно-медицинские аспекты скоропостижной смерти /В.И. Витер, А.В. Пермяков. Ижевск: «Экспертиза», 2000. 152 с.
4. Дубровина Е.В. Причины роста смертности трудоспособного населения России //Преждевременная и предотвратимая смертность в России – критерий потери здоровья населения: Научные труды Всероссийской научно-практической конференции 30-31 мая 2006 года. М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2006. С. 246-249.
5. Здоровье населения России в социальном контексте 90-ых годов: проблемы и перспективы [Под ред. В.И. Стародубова, Ю.В.Михайловой, А.Е. Ивановой]. М.: Медицина, 2003. 288 с.
6. Иванова А.Е., Семенова В.Г. Новые явления российской смертности //Народонаселение. 2004. № 3. С. 85-93.
7. Иванова А.Е., Семенова В.Г., Дубровина Е.В. Смертность российской молодежи: долгосрочные тренды и современные особенности //Российская молодежь: проблемы и решения. М.: ЦСП, 2005. С. 318-361.
8. Корсаков С.А. Курс лекций по судебной медицине. URL: http://www.med-pravo.ru/SudMed/Lectures/LecturesOgl.htm (Дата обращения 12.05.2010).
9. Кузнецов Л.Е. Судебно-медицинская экспертиза: Книга практического врача. М., 2002. 85 с.
10. Лисицин В.И. Методический подход к разработке классификации причин смерти населения /Охрана здоровья населения – национальный приоритет государственной политики: Сб. трудов ННЦ СЗО РАМН [Под редакцией чл.-корр. РАМН, проф. В.А. Медика]. - М.: Медицина, 2006. – Т.5. – 50-55
11. Новоселов В.П., Шешукова Ю.Е. Некоторые показатели смертности населения г. Новосибирска по данным ОГУЗ «НОБСМЭ» за 2003-2007 гг //Атуальные вопросы судебной медицины и экспкртной практики. 2008. Вып. 14. URL: http://journal.forens-lit.ru/node/26 (Дата обращения 12.05.2010).
12. Попов В.Л. Судебно-медицинская экспертиза //Справочник. СПб., 1997. С. 257-260.
13. Потенциал травматической смертности населения России трудоспособных возрастов (на примере Кировской области) /Семенова В.Г., Дубровина Е.В., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н., Гаврилов Л.А. //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2005. № 2. С. 11-14.
14. Проблемы и резервы снижения смертности в Липецкой области /Иванова А.Е., Семенова В.Г., Сабгайда Т.П., Евдокушкина Г.Н. //Социальные аспекты здоровья населения. 2008. № 1. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/53/30/ . (Дата обращения: 14.04.2010).
15. Семенова В.Г. Обратный эпидемиологический переход в России. М.: ЦСП, 2005. 235 с.
16. Скоропостижная смерть /Бабаханян Р.В., Заславский Г.И., Сафрай А.Е., Попов В.Л. Санкт-Петербург, 1999.
17. Стародубов В.И., Иванова А.Е. Медико-демографическая ситуация в России: проблемы и перспективы //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. Мечникова. 2003. № 3. С. 83-87.
18. Хохлов В.В., Кузнецов Л.Е. Судебная медицина //Руководство. Смоленск: 1998. С. 391.
19. Чернобай В.В. Современные тенденции в динамике насильственной и ненасильственной смерти. URL:http://www.sudmed.ru/index.php?autocom=articles&code=showarticle&id=57 (Дата обращения 14.05.2010).
20. Юдинцева И.В. Судебно-медицинские и социально-гигиенические аспекты смерти трудоспособного населения: Дис. … канд. мед. наук М., 2009. 177 с.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*