УДК:[614.8:614.8-052]:[614.8.084:614.88](470+571)«2009»

Колдин А.В., Зайцев А.А.
Федеральное государственное учреждение «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Москва

Аnalysis of activity of the disaster medicine service at a regional level in 2009
Koldin A.V., Zaitsev A.A.
Federal State Institution All-Russian Centre for Disaster Medicine “Zaschita” of Ministry of Public Health and Social Development, Moscow

Ключевые слова: служба медицины катастроф, территориальный центр медицины катастроф, чрезвычайные ситуации, медико-санитарные последствия, пострадавшие, поражённые, статистические показатели.

Key words: disaster medicine service, territorial center of disaster medicine service , emergency situations, health and sanitary consequences, injured, affected persons , statistic indicators .

В 2009 г. на территории Российской Федерации зарегистрировано 13 366 чрезвычайных ситуаций (далее – ЧС), что на 4,3 % меньше, чем в 2008г. Произошло снижение большинства видов ЧС, в том числе техногенных на 5%, природных на 27,8%, социальных на 1,3%. Исключение составили биолого-социальные ЧС, число которых в 2009 г. увеличилось на 21,1%, в основном за счет роста количества инфекционных болезней (табл. 1).

Таблица 1

Число ЧС и численность пострадавшего в них населения Российской Федерации в 2008 – 2009 гг.

На рис. 1 видно, что ведущее место в структуре ЧС продолжают занимать техногенные катастрофы - 12 482 (93,3% от всех ЧС за год). В структуре техногенных катастроф на долю аварий на автодорогах приходится 90,4%, пожаров и взрывов - 8,7%. В результате этих ЧС в 2009 г. пострадало около 30 тыс. чел., в том числе более 2 тыс. детей, из них около 9 тыс. чел. погибли, в том числе около 600 детей. В общем количестве ЧС социальные составили 3,3%, а биолого-социальные –3%.

По сравнению с предыдущим годом в 2009г. отмечается снижение количества аварий на автодорогах на 3,7%, а пожаров и взрывов - на 18,7%. Вместе с тем произошло увеличение количества ЧС, связанных с авариями пассажирских поездов и поездов метрополитена на 45,5%, а также авиационного транспорта - на 50%.

Наиболее значимыми ЧС в 2009 г. были:

• - пожар в кафе «Хромая лошадь» в г. Пермь, пострадало 236 чел., в т.ч. 156 чел. погибли;
• - крушение поезда «Невский экспресс» в Тверской области, в результате которого пострадало 138 чел., в т.ч. 27 чел погибли;
• - авария на Саяно-Шушенской ГЭС в Республике Хакасия, где пострадали 106 чел., в т.ч. 75 чел. погибли;
• - пожар в интернате для граждан пожилого возраста и инвалидов в Республике Коми, в результате которого 23 чел. погибли.

Как следует из материалов таблицы 2, распределение количества ЧС по федеральным округам Российской Федерации было неравномерным. Рост зафиксирован только в Северо-Западном округе (на 6,4%). Во всех других округах произошло снижение количества ЧС, наиболее значительное - в Уральском - на 20,2%, в Сибирском - на 10,6% и в Дальневосточном - на 7,5%.

Таблица 2

Распределение ЧС и пострадавшего в них населения по федеральным округам, 2008 - 2009 гг.

Рост общего количества ЧС в регионах отмечен в 35 субъектах Российской Федерации, в основном за счет техногенных, биолого-социальных и социальных ЧС, из них наиболее значительный в Чеченской Республике, Белгородской, Ивановской, Мурманской, Новгородской, Нижегородской областях.

В 2009 г. общая численность населения, пострадавшего при всех видах ЧС (пораженные и погибшие), составила 36 343 чел., что практически соответствует аналогичному показателю за 2008 г. (снижение составило менее 0,1%).

По сравнению с предыдущим годом число пострадавших в результате ЧС возросло в половине федеральных округов, том числе в Центральном на 14,2%; в Северо-Западном на 1,9%; в Приволжском на 0,4%. Рост в этих округах обусловлен увеличением количества ДТП и пожаров. Заметное снижение числа пострадавшего в ЧС населения отмечено в Сибирском (на 13,6%) и Дальневосточном (на 32,5%) федеральных округах. Увеличение данного показателя зафиксировано в 37 регионах. Наибольшие превышения значений 2008 г. отмечаются в Республике Хакасия (в 3,2 раза), Камчатском крае (в 2,6 раза), Тамбовской (в 2,4 раза), Астраханской (в 2,1 раз) и Ивановской (в 1,7 раз) областях. Одним из факторов, негативно влияющим на своевременность и качество организации медико-санитарного обеспечения пострадавших в ЧС в данных регионах, является слабые организационно-штатные возможности территориальных центров медицины катастроф (далее – ТЦМК), отсутствие в них штатных мобильных медицинских формирований, способных в круглосуточном режиме выезжать на ЧС и на месте происшествия проводить мероприятия по ее ликвидации [1].

Превышение среднероссийского уровня пострадавшего населения в ЧС (25,6 чел. на 100 тыс. населения) зарегистрировано в 14 субъектах Российской Федерации, большинство из которых со слабым уровнем экономического развития и, к сожалению, не лучшими ТЦМК. Наиболее существенное - в Кабардино-Балкарской Республике (в 9,5 раза), Республике Ингушетия (в 3,7 раза), Чеченской республике (в 3,6 раза). Данное обстоятельство является убедительным аргументом для обоснования необходимости ускорения принятия действенных мер по дальнейшему развитию службы медицины катастроф (далее – СМК) ряда регионов.

Наибольшая численность пострадавших, как и в предыдущем году, отмечается при техногенных (86,3% от всех пострадавших) и биолого-социальных (9,2%) ЧС. Из техногенных ЧС максимальные потери населения регистрируются при авариях на автомобильных дорогах. Их удельный вес в общей численности пострадавших при техногенных ЧС составил 85,2%, что соответствует значениям 2008г. Остается высокой численность пострадавших при пожарах и взрывах – до 12,0% от всех пострадавших в результате техногенных ЧС. Незначительное снижение количества пораженных в результате инфекционных и паразитарных заболеваний не повлияло на значимость доли этой группы в общей структуре пострадавших, которая составила в 2009 г. 6,7% от всех пострадавших в ЧС.

Рис. 2. Доля пострадавших при различных видах ЧС в 2008-2009гг.

Общее число погибших в ЧС в 2009г. уменьшилось на 4,1% и составило 25,9% от общего числа пострадавших, что на 1,1% ниже показателя 2008г.

В 38 регионах Российской Федерации уровень погибшего населения был выше среднероссийского (6,6 чел. на 100 тыс. населения), в т. ч. в республиках: Дагестан – в 3,2 раза, Хакасии – в 3,2 раза, Чеченской – в 3 раза, Кабардино-Балкарской – в 2,3 раза, Коми – в 1,8 раз; в областях: Ростовской – в 2,9 раза, Сахалинской – в 2 раза.

В 2009 г. медицинская помощь была оказана 26 998 пораженным в ЧС, из них 2 869 детям. На рис. 3 видно, что по тяжести поражения пострадавшие распределились следующим образом: крайне тяжелые – 5,2%; тяжелые – 13,2%; средней тяжести –29,7%; легкие – 51,9%. На протяжении последних трех лет наблюдается тенденция уменьшения удельного веса пострадавших в ЧС с крайне тяжелыми и тяжелыми степенями поражения и увеличения лиц с легкими степенями поражения.

Рис. 3. Распределение пораженных в ЧС по степени тяжести в 2007-2009 гг.

Уровень пораженного в ЧС населения, получившего медицинскую помощь, увеличился по сравнению с 2008 г. на 2,1% и составил 19,1 чел. на 100 тыс. населения. Аналогичный показатель для детей уменьшился с 14,7 чел. до 11,1 чел. на 100 тыс. детского населения.

В общей структуре видов медицинской помощи, оказанной пораженным в ЧС, продолжает расти доля доврачебной и первой врачебной помощи (рис. 4). В 2009 г. рост составил 4,0%, а доля квалифицированной и специализированной уменьшилась по сравнению с прошлым годом на 4,9%. Эти данные объясняют причину снижения количества госпитализированных в результате ЧС на 5,6%. В итоге на госпитальном этапе медицинскую помощь получили 58,7% от общего числа пораженных. Доля госпитализированных детей по сравнению с 2008 г. увеличилась на 9,3% и составила 72,3% от всех детей, которым была оказана медицинская помощь.

Рис. 4. Объем медицинской помощи, оказанной пораженным в ЧС в 2007-2009 гг.

Средняя продолжительность пребывания пораженных на лечении в стационаре уменьшилась по сравнению с 2008г. на 4,8% и составила 13,9 койко-дня, что соответствует среднероссийским значениям продолжительности лечения больных травматологического профиля.

Среди лиц, получивших медицинскую помощь, преобладали пораженные в результате аварий на автомобильных дорогах – 76,2%, инфекционные и паразитарные больные – 11,7%, пораженные в результате пожаров и взрывов - 3,9%. Эти же категории пораженных доминировали в общем объеме госпитализированных. Доля поступивших на стационарное лечение пораженных в результате аварий на автомобильных дорогах составила 72,1%, инфекционных и паразитарных больных – 13,1%, пораженных в результате пожаров и взрывов - 4,8%.

Распределение пораженных по лечебным учреждениям выглядит следующим образом: 34,2 % было госпитализировано в городские ЛПУ; 30,9% – в ЦРБ; 25,1% – в областные и специализированные ЛПУ; 9,8% – в прочие учреждения здравоохранения. Из общего числа госпитализированных в ЛПУ умерли 523 пораженных, что на 0,4% меньше, чем годом ранее. Уменьшение числа умерших в значительной степени является результатом совершенствования организации и повышения качества работы бригад СМП, в частности, при оказании медицинской помощи пострадавшим при авариях на автодорогах.

В 2009г. продолжался процесс развития сети службы медицины катастроф (далее – СМК) регионов и совершенствования деятельности территориальных центров медицины катастроф (далее – ТЦМК).

В настоящее время ТЦМК активно функционируют в 82 субъектах Российской Федерации. Не созданы ТЦМК лишь в Ненецком и Чукотском автономных округах. Аттестованы в качестве самостоятельных учреждений здравоохранения со статусом юридического лица 62 центра. Отсутствует аккредитация у 20 ТЦМК, в том числе в г. Санкт-Петербурге, Ленинградской, Ростовской, Владимирской, Курской, Орловской, Смоленской, Калининградской, Новгородской, Челябинской, Тюменской областях Республике Удмуртии и др.

Полагаем, что какой бы ни была мотивация отсутствия аккредитации, подобная форма существования центра далека от оптимального варианта. Учреждение здравоохранения, располагающее юридической самостоятельностью, может решать несравненно более сложные задачи. Это касается всех вопросов организации деятельности СМК на региональном и муниципальном уровнях, осуществления координирующих и контролирующих функций, в том числе в отношении готовности учреждений и формирований к оказанию экстренной медицинской помощи пораженным в ЧС, а также решения задач в режиме повседневного функционирования. В связи с данными обстоятельствами требование об обязательной аккредитации ТЦМК остается неизменным [2, 3].

Качество оказания помощи населению при ЧС определяется не столько количеством формирований, сколько уровнем их укомплектованности и профессиональной подготовки специалистов службы [4].

В 2009 г. продолжался процесс оптимизации численности формирований СМК. Общее количество формирований уменьшилось на 2,4%, в том числе бригад специализированной медицинской помощи СМК на 1,5%; бригад скорой медицинской помощи на 2,2%, санитарно-эпидемиологических бригад на 13,5%. Одновременно с этим возросло на 11,7% количество бригад экстренного реагирования ТЦМК, в том числе штатных на 42,9 %.

Общая численность медицинских и фармацевтических кадров, задействованных в СМК, в 2009г. увеличилась на 4%, при этом количество врачей возросло на 2,8%, среднего медицинского персонала на 4,4%. Из 203 913 специалистов, задействованных в СМК, более 69,2 % имеют квалификационные категории, в том числе 31,6% – высшую, а 27,8% – первую. Около 81 % медицинских работников имеют сертификаты специалистов.

В субъектах Российской Федерации ежегодно более 4 тыс. врачей в системе последипломного образования проходят обучение по медицине катастроф. В 2009г. такое обучение получили около 5 тысяч специалистов СМК. Хорошо организована эта работа в Приволжском, Уральском, Сибирском и Дальневосточном федеральном округах. В то же время в Центральном и, особенно, в Южном федеральных округах этому вопросу не уделяется должного внимания.

Расширение сферы деятельности центров, связанное с мероприятиями профилактического характера по поддержанию готовности СМК субъекта к ликвидации последствий возможных ЧС, потребовало совершенствования организационно-штатной структуры центров, введения соответствующих подразделений и ставок специалистов, обеспечивающих решение поставленных задач [5].

В 34 субъектах Российской Федерации созданы мобильные медицинские отряды, в том числе 6 отрядов являются штатными подразделениями ТЦМК. Сохраняется позитивная тенденция формирования новых штатных бригад в ТЦМК: 9 реанимационно-анестезиологических - в Липецком, 8 штатных бригад - в Московском областном, выездной трассовой бригады – в Нижегородском, бригады экстренного реагирования – в Саратовском, круглосуточная БЭР – в Ульяновском. Принципиально новая структура – акушерский реанимационно-консультативный центр создан в ТЦМК Свердловской области.

Число выездов, осуществленных формированиями СМК на ликвидацию последствий ЧС, сократилось на 3,7%, в том числе бригадами специализированной медицинской помощи СМК на 5,3%, бригадами скорой медицинской помощи на 3,1%. В то же время возросла интенсивность работы штатных медицинских формирований ТЦМК, в связи с чем, количество их выездов возросло на 15 %.

Успешная работа службы в значительной степени определялась высокой организацией оперативной подготовки специалистов. В 2009г. было проведено 14 248 тактико-специальных, командно-штабных учений и штабных тренировок с формированиями и учреждениями СМК по повышению готовности к работе в режиме ЧС, что на 11,5% больше данных предыдущего года. В общей тематике учений и тренировок в 2,9 раза возросло количество проводимых мероприятий по отработке навыков ликвидации медико-санитарных последствий техногенных аварий и катастроф. На 18,7% увеличилось количество учений и тренировок по ликвидации последствий ДТП, проводимых с учреждениями и формированиями СМК регионального и муниципального уровней. Кроме того отрабатывались вопросы оказания медицинской помощи пострадавшим при теракте, авариях на пожаро-взрывоопасных объектах, взаимодействие с другими аварийно-спасательными формированиями.

В то же время, следует отметить, что активность центров в этом важном направлении была различной. Так, значительное количество разнообразных по тематике учений на различных уровнях проведено в следующих центрах: Новосибирском, Тюменском, Омском, Алтайском (краевом), Самарском, Саратовском, Липецком, Калужском, Архангельском, Коми и др. и совершенно низкая активность, негативно влияющая на готовность региональной Службы, - в Ростовском, Бурятском, Алтайском (республиканском), Башкортостанском ТЦМК.

ТЦМК активно и настойчиво осуществляют проверки готовности к действиям в ЧС учреждений здравоохранения и органов управления здравоохранением в муниципальных образованиях. В регионах выполнено 3 020 проверок готовности учреждений здравоохранения к действиям в ЧС, что практически соответствует уровню 2008г., когда было зарегистрировано 3 058 проверок. Увеличилось количество проверок учреждений здравоохранения: станций скорой медицинской помощи, специализированных и городских учреждений здравоохранения. Уменьшилось количество проверок ЦРБ, областных (республиканских, краевых, окружных) ЛПУ, органов управления здравоохранения. По результатам проверок установлено, что предъявляемым требованиям соответствует 74% учреждений здравоохранения, ограниченно соответствует – 23,4% и не соответствует – 2,6% учреждений. По сравнению с предыдущим годом на 0,5% возросло количество ЛПУ различного уровня, получивших неудовлетворительную оценку по степени готовности к действиям в ЧС, в том числе ЦРБ – на 0,4%, специализированных учреждений здравоохранения – на 0,16%, областных больниц – на 0,24%. Из общего количества проверенных ЛПУ наибольшее количество учреждений здравоохранения, не готовых к действиям в ЧС, выявлено в Республике Тыва (50% СМП и ЦРБ, 30% областных ЛПУ), в Кировской области (18% ЦРБ, 30% областных ЛПУ), в Пензенской области (23% ЦРБ), в Саратовской области (14% проверенных ЦРБ).

Основными недостатками в обеспечении готовности формирований, учреждений и органов управления являются:

• низкая обеспеченность средствами связи, медицинским и специальным имуществом, СИЗ;
• низкое качество планирования и проведения тактико-специальной подготовки специалистов СМК, персонала учреждений по вопросам медицины катастроф;
• самоустранение ответственных работников (заместителей главных врачей) от проблем СМК;
• низкая исполнительская дисциплина и недостаточный контроль со стороны руководителей органов управления здравоохранением.

Активно функционируют в регионах аттестационные комиссии СМК, которые сформированы в 40 субъектах Российской Федерации. 2 721 специалист службы аттестован на статус спасателя. 24 ТЦМК имеют Свидетельства МЧС России на право проведения аварийно-спасательных работ.

В течение 2009 г. на статус спасателя аттестовано 1 817 человек, 42 учреждения здравоохранения, 2 формирования и 58 бригад.

Приоритетным направлением деятельности региональной СМК является создание учебных центров для обучения сотрудников служб, участвующих в ликвидации последствий ДТП, приемам оказания первой помощи пострадавшим в автомобильных авариях (далее - учебные центры). Данная задача реализуется в соответствии с Федеральной целевой программой «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах» [6].

В 2006-2009 гг. такие учебные подразделения были созданы в 59 субъектах Российской Федерации. В 2010 г. планируется открытие еще 5 учебных центров, в том числе 3 центров, получивших финансирование из федерального бюджета ранее (Липецкий, Смоленский, Кировский) и 2-х центров, получающих финансирование в текущем году (Магаданский, Рязанский). 49 Учебных центров работают на базе ТЦМК, остальные - на базах областных больниц, станций СМП и образовательных учреждений здравоохранения. Контингент обучаемых - преподаватели, обучающие водителей, водители, сотрудники МВД, ГИБДД, МЧС, спасатели, средние медицинские работники и другие группы населения. Обучение проводится с использованием манекенов. В 2009 г. обучено более 28 тыс чел, в том числе более 3 тыс водителей, 16 тыс сотрудников МВД, 11 тыс сотрудников МЧС, около 10 тыс работников СМП. Проведено 433 выездных занятия и 256 циклов, на которых обучено 10844 кандидатов в водители.

Опыт работы данных центров позволил выявить ряд проблем, затрудняющих их деятельность. В частности, отсутствует законодательная база, определяющая порядок создания и функционирования учебных центров. В связи с этим регионы самостоятельно определяют штаты центров, учебные программы, продолжительность циклов обучения и даже название. В ряде территорий функционируют учебные центры, в других - школы медицины катастроф, учебно-методические отделы или учебные классы.

Следующая проблема - лицензирование центров. В настоящее время 31 учебный центр имеет лицензии на право ведения образовательной деятельности, 28 - не лицензированы, из них 7 оформляют документы для лицензирования (Архангельская обл., Республика Карелия, Самарская обл., Республика Татарстан, Республика Удмуртия, Челябинская область, Новосибирская область). Основной причиной проблемы получения лицензии на образовательную деятельность является отсутствие федерального законодательства о лицензировании центров.

Для решения вопросов организации психофизиологической экспертизы сотрудников аварийно-спасательных формирований, специалистов СМК и оказания психологической помощи пострадавшим в ЧС в структуре ТЦМК имеется лаборатория психофизиологического обеспечения. Такие лаборатории функционируют в 22 центрах. Работа в этом направлении проводилась также ТЦМК г. Санкт-Петербурга, республик Мордовии, Башкортостана, Приморского края, Ярославской, Костромской, Тамбовской областей, в структуру которых не входят ЛПФО, но предусмотрены отдельные ставки психологов и психотерапевтов, которые работают на арендуемых базах. В 2009 г. проведено психофизиологическое тестирование более 3 тыс. чел. Освидетельствовано более 2 тыс. чел. Психологическую реабилитацию прошли около 700 сотрудников аварийно-спасательных формирований и СМК. Новые задачи по медицинскому освидетельствованию водителей автотранспортных средств повышенной опасности и сотрудников служб, участвующих в ликвидации последствий ДТП, способствуют изысканию новых методов организации работы психофизиологических лабораторий ТЦМК. Так в Республике Марий Эл создан специальный передвижной медицинский пункт, среди сотрудников которого работает психолог, что способствует оказанию психологической помощи участникам дорожного движения непосредственно на автомобильной дороге вблизи ДТП.

С целью распространения и обобщения опыта ликвидации последствий ЧС, изучения новых методов оказания медицинской помощи пораженным в регионах в 2009г. было проведено 238 конференций и семинаров, подготовлено 613 докладов и выступлений по актуальным проблемам СМК. В течение года было издано 17 сборников научно-практических работ и 145 монографий, опубликовано 512 статей по различным вопросам развития СМК.

Таким образом, можно констатировать, что СМК регионального уровня в 2009 г. успешно решала проблемы ликвидации медико-санитарных последствий ЧС и имела для решения этих задач необходимую материально-техническую базу.

Для дальнейшего повышения уровня готовности СМК в области защиты жизни и здоровья населения при различных ЧС необходимо сосредоточить усилия на реализации следующих направлений деятельности:

1. Завершить формирование организационно-штатной структуры ТЦМК в соответствии с требованиями приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.06.1996 г № 261 и от 27.10.2002 г. № 380 (в республиках Башкортостан и Удмуртской, Белгородской, Владимирской, Ивановской, Калужской, Тамбовской, Тульской, Астраханской и др. областей). Предусмотреть создание в ТЦМК медицинских формирований, способных оказывать экстренную медицинскую помощь пострадавшим в ДТП.
2. Провести аккредитацию ТЦМК как самостоятельных учреждений здравоохранения со статусом юридического лица (Владимирский, Курский, Орловский, Смоленский, Тульский, Калининградский и др.).
3. С целью организации действенной системы обучения приемам и навыкам оказания первой помощи участников дорожного движения продолжить создание при ТЦМК учебных центров по обучению водителей и сотрудников служб, участвующих в ликвидации последствий ДТП, приемам оказания первой помощи пострадавшим (в республиках Бурятии и Тыве, Тверской, Тульской, Астраханской, Пензенской, Курганской Кемеровской областях и др.).
4. Продолжать работу по созданию необходимых запасов средств специфической профилактики инфекционных заболеваний в регионах с высоким риском возникновения биолого-социальных ЧС и резервов медицинского имущества в ТЦМК из расчета на 500 пораженных в ЧС.
5. Внедрять новейшие технологические решения при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, включая ДТП, а также современные высокотехнологичные методы лечения пораженных (авиамедицинскую эвакуацию с использованием вертолетов, экспертно-консультативную систему, и т.д.).

Список литературы

1. Черняк С.И., Лукина И.Н. Особенности организационной структуры межрайонных центров медицины катастроф // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 5-летию создания Краевого центра медицины катастроф «Актуальные вопросы медицины катастроф Сибирского федерального округа», Барнаул, 2006 г., С. 32-35.
2. Гончаров С.Ф., Черняк С.И., Колдин А.В. Служба медицины катастроф регионального уровня // Вестник медицины катастроф. ТЦМК Омской обл., Омск, 2007. № 3. С. 48-65.
3. Гончаров С.Ф., Черняк С.И., Колдин А.В. Итоги деятельности и совершенствования службы медицины катастроф регионального уровня // Всероссийский центр медицины катастроф – 15 лет: Сб. науч. тр. (к 15 – летию образования) под ред. чл. Корр. РАМН С.Ф. Гончарова. – М.: ФГУ «ВЦМК «Защита»», 2008. С.41-48.
4. Жуков В.А., Скворцов А.Ф., Зайцева Л.А., Сахно В.И. Статистика патологии пораженных в ЧС, как информационная основа совершенствования учебных программ последипломной подготовки врачебных кадров СМП // Медицина катастроф. – 2002. - № 1. - С. 66-67.
5. Гончаров С.Ф., Лукина И.Н., Авраменко В.А. Влияние экономического фактора на организационно-штатную структуру территориальных центров медицины катастроф // Журнал «Медицина катастроф» № 4(60), 2007 г. С. 11-14.
6. Гончаров С.Ф., Бобий Б.В. Участие Всероссийской службы медицины катастроф в реализации мероприятий федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах» // Технология гражданской безопасности. – 2009. - № 1-2. - С. 34-41.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*