УДК: 614.1:618.439:[618.5/85](470+571)

Суханова Л.П., Кузнецова Т.В.
ФГУ ЦНИИОИЗ, Москва

Perinatal problems of reproduction of the population of Russia (according to analysis of №№ 13,32 statistical forms)
Sukhanova L.P., Kuznetsova T.V.
Federal Public Health Institute, Moscow

Ключевые слова: заболеваемость новорожденных, неонатальная и перинатальная смертность, врожденные пороки развития, поздние аборты, новорожденные с экстремально низкой массой тела, дети от ВИЧ-инфицированных женщин.

Key words: diseases of newborns, neonatal and prenatal mortality, congenital developmental defects , late abortions, newborns with extremely low body weight, newborns from HIV-infected women.

Затяжной процесс депопуляции в России, продолжающийся в течение почти двух десятилетий, характеризуется превышением уровня смертности (14,2 на 1000 населения в 2009 г.) над уровнем рождаемости (12,4), сохраняющейся естественной убылью (-1,8) и демографическим старением населения при устойчивом снижении числа детей и женщин фертильного возраста, что резко ухудшает прогноз демографического развития в стране на ближайшую и отдаленную перспективу. 

Главным фактором, обеспечивающим демографическую безопасность страны, является эффективность репродуктивного процесса как в количественном отношении (число деторождений), так и в качественном (уровень жизнеспособности родившегося потомства). Последний в свою очередь характеризуется качеством здоровья рожденных детей, а также уровнем и структурой репродуктивных потерь.

Репродуктивные потери как невосполнимая утрата жизненного потенциала «на старте жизни» принципиально отличаются от смертности всех других возрастных групп населения с позиций потенциальной демографии, поскольку нерожденные дети или умершие в младенчестве представляют собой безвозвратные потери человеческого капитала – утрату репродуктивного, трудового, интеллектуального, оборонного потенциала страны. И в этом смысле не имеет значения фактор, который обусловил смерть жизнеспособного плода (ребенка) – биологический, социально-экономический или медико-организационный. Важен сам факт необратимого «выбывания» нерожденного жизнеспособного плода или погибшего ребенка из популяции не только текущего поколения, но и всех последующих.

С этих позиций отсутствие учета мертворождаемости, т.е. внутриутробной смерти жизнеспособного плода, в общей смертности населения является не иначе как демографической ошибкой, особенно если принять во внимание высокий уровень предотвратимой мертворождаемости как «необоснованной» гибели плода, уровень которой в России существенно превышает «несокращаемый биологический минимум».

Статистический мониторинг перинатальных показателей в сопоставлении с показателями интенсивности деторождения выявил закономерную связь репродуктивных и демографических параметров, отражающую детерминированность их едиными социально-экономическими факторами. Количественные и качественные репродуктивные показатели, будучи зависимы от социально-экономической ситуации и качества жизни населения, в то же время характеризуют степень социального благополучия, являясь объективным популяционным признаком репродуктивной активности и индикатором эффективности процесса воспроизводства [24].

Снижение интенсивности деторождения в России в 90-х годах сопровождалось ростом репродуктивных потерь на всех этапах раннего онтогенеза и ухудшением качества рождающегося потомства - увеличением частоты рождения маловесных детей в популяции, ростом перинатальной патологии. При сопоставлении уровня перинатальной, младенческой и материнской смертности, а также числа маловесных детей с показателем рождаемости в динамике за 1991-2009 гг. выявлена сопряженность этих параметров, подтверждаемая отрицательной корреляционной связью уровня репродуктивных потерь с рождаемостью (табл.1).

В таблице 1 представлены данные по перинатальным и младенческим потерям в динамике за 19 постсоветских лет (1991-2009 гг.), подтверждающие сказанное. Более выраженная связь коэффициента рождаемости с потерями доношенных детей (коэффициент корреляции показателя их смертности с рождаемостью за период 1991-2009 гг. составил -0,88) объясняется большей достоверностью показателя смертности и мертворождаемости доношенных в связи с лучшей регистрацией их гибели в сравнении с недоношенными.

Сопоставление погодовых темпов изменения рождаемости с темпами роста (снижения) младенческой и перинатальной смертности (рис.1) выявляет противоположную направленность параметров: в годы роста рождаемости происходит снижение потерь плодов и младенцев и наоборот - падение коэффициента рождаемости сопровождается увеличением потерь, что характеризует единство количественных и качественных параметров репродуктивного процесса.

Рис.1. Погодовые темпы изменения коэффициента рождаемости, младенческой и перинатальной смертности в России (% к предыдущему году).

Таблица 1

Динамика перинатальной и младенческой смертности в России и коэффициенты корреляции показателей репродуктивных потерь с рождаемостью и долей населения с доходом ниже прожиточного минимума (1991-2009 гг.)

*Данные Росстата ** Показатели рассчитаны по статистической форме №32

Максимальное снижение числа деторождений происходило в годы социально-экономического кризиса 1992-1993 гг. (на 11,6 и 12,2% от уровня предыдущего года по показателю рождаемости на 1000 населения и на 11,1 и 10,8% по абсолютному числу родившихся детей). В 1999 г., когда показатель рождаемости достиг своего «дна» - минимального значения 8,3 на 1000 населения, снизившись на 5,7% от уровня предыдущего года и на 31,4% от дореформенного уровня 1991 г., наблюдалось закономерное ухудшение физического развития родившихся детей – деформация весовой структуры родившихся детей - рост числа «маловесных» детей (массой тела менее 2500 г) на 15,5% за 8 лет (с 5,51 на 100 родившихся живыми в 1991 г. до 6,36 в 1999 г.) и на 5,65% от уровня предыдущего года – рис. 2., табл.2.

Рис. 2. Динамика числа недоношенных и «маловесных» детей (на 100 живорожденных) в сопоставлении с показателем рождаемости (на 1000 населения) в России в 1991-2009 гг.

В 2000-х годах - период постреформенной стабилизации социально-экономических параметров - отмечается рост рождаемости, обусловленный прежде всего структурным демографическим фактором [15].

За период 1999-2009 гг. на фоне роста рождаемости (с 8,3 до 12,4 на 1000 населения, или на 49,4%) и суммарного коэффициента рождаемости (с 1,19 до 1,54 или на 29,4%) произошло улучшение показателей физического развития рождающегося потомства - снижение частоты рождения маловесных детей (с 6,36 до 5,48%, или на 13,8%).

Как известно, благополучная тенденция рождаемости была прервана в 2005 г. снижением числа деторождений (на 3,3% от уровня 2004 г. по абсолютному числу родившихся и на 1,92 по показателю рождаемости) с последующим восстановлением позитивной динамики деторождений.

В течение последних двух лет (2008-2009) происходит отчетливое снижение темпов роста числа родившихся (рис.1.табл.1), «предвещая» прогнозируемый спад рождаемости как следствие неблагоприятной трансформации возрастной структуры населения России в перспективе [15].

Общий позитивный тренд рождаемости в течение 2000-х годов происходит при существенном изменении возрастной структуры рожающих женщин – устойчивом увеличении числа деторождений у женщин более старшего репродуктивного возраста. Как показывает анализ возрастных коэффициентов рождаемости, в течение последних двух лет число родившихся детей у женщин возрастной группы 25-29 лет (91-93,7 на 1000 женщин в 2008-2009 г.) впервые за все годы превысило число родившихся у женщин 20-24 лет (89,8-90,3) - рис.3.

Рис.3. Динамика возрастных коэффициентов рождаемости (число родившихся за год на 1000 женщин данного возраста) - данные Федеральной службы государственной статистики.

«Позднее материнство» является главной особенностью рождаемости сегодня и обусловлено объективными причинами – материально-экономическими, социальными, психологическими, более ответственным отношением женщины к карьере [14]. В то же время «постарение рождаемости» чрезвычайно важный фактор не только в социологическом и демографическом аспектах, но и в клинической акушерской и перинатальной практике, поскольку поздний возраст женщины является самостоятельным фактором риска развития патологии и матери, и плода.

Таблица 2

Распределение родившихся в России детей по массе тела при рождении в 1991-2009 гг. (% к общему числу родившихся живыми массой тела 1000г и более)

* изменение показателя к 2009 г. в отношении 1991 г. ±%
** изменение показателя к 2009 г. в отношении 1999 г. ±%

Таблица 3

Заболеваемость родившихся в России детей в 1991-2009 гг. (на 1000 родившихся живыми массой тела 1000г и более)

* изменение показателя к 2009 г. в сравненнн с 1999 г. (±%)

Одним из наиболее важных параметров здоровья рождающегося потомства является структура новорожденных по массе тела при рождении, поскольку масса тела родившегося ребенка характеризует условия внутриутробного развития плода и является интегральным показателем состояния репродуктивного здоровья женщины, течения гестационного процесса и качества жизни матери. Именно поэтому число родившихся детей с низкой массой тела (менее 2500г) эксперты ВОЗ считают объективным критерием социально-экономического благополучия населения.

В России этот тезис убедительно подтверждается приведенной выше динамикой данного показателя в течение переходного периода, когда число «маловесных» детей нарастало в течение социально неблагополучного периода 90-х годов с последующим довольно устойчивым снижением в течение последних девяти лет. Одновременно происходило изменение числа относительно крупных детей массой тела «3500г и более» - снижение их доли с 41% в 1991 г. до 37% в 1999 г. с последующим увеличением в 2000-2009 гг. до исходного уровня 1991 г. (41,0%) – табл. 2.

Важно отметить, что изменение структуры родившихся детей по массе тела сопровождается диссоциацией динамики числа «маловесных» детей и недоношенных: так, если до 1998 г. число последних превышало число «маловесных», то с 1999 г. ситуация кардинально изменилась (рис. 4).

Рис.4. Разность числа недоношенных и маловесных детей (в % к числу недоношенных) в России в динамике 1991-2009 гг.

На рис. 4 отражена разность числа родившихся недоношенными и «маловесными», число которых и в настоящее время превышает число недоношенных на 5,38%. Этот крайне неблагоприятный факт означает, что часть доношенных детей имеют при рождении массу тела менее 2500г, т.е. рождаются с синдромом задержки внутриутробного роста плода (ЗВУРП), что в свою очередь предопределяет высокий уровень заболеваемости детей и рост уровня детской инвалидности, поскольку именно этот контингент детей обусловливает хронические патологические состояния на последующих этапах развития ребенка. Превышение числа маловесных детей над числом недоношенных отражает неблагополучие репродуктивного здоровья женщин и качества жизни на уровне популяции и может быть связано с тем, что в репродуктивный процесс сегодня вступают женщины, чей период полового созревания пришелся на неблагоприятные 90-е годы. Рост числа родившихся детей с ЗВУРП может быть обусловлен увеличением возраста рожающих женщин («постарением рождаемости»), что в свою очередь является дополнительным фактором роста экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости беременных. При этом особую значимость имеет увеличение у этих женщин (обычно с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом из-за перенесенных абортов) частоты инфекций, передаваемых половым путем, что способствует внутриутробному инфицированию плода с развитием плацентарной недостаточности и синдромом ЗВУРП [2].

Высокая заболеваемость рождающихся в современной России детей является неизбежным следствием низкого уровня здоровья беременных, причем тенденции заболеваемости новорожденных вполне закономерно соответствуют темпам изменения уровня патологии матери.

Мониторинг заболеваемости новорожденных в России за 19 лет постсоветского периода (1991-2009 гг.) выявил также двухфазную динамику показателей (табл.3). Число родившихся больными и заболевших детей катастрофически увеличивалось с 173,7 на 1000 живорожденных в 1991 г. до 406,8 в 2005 г., или в 2,3 раза (за счет всех учитываемых нозологических форм) с последующим снижением показателя до 361,3 в 2009 г.

Снижение заболеваемости за последние 4 года (на 11,2%) произошло за счет уменьшения частоты внутриутробной гипоксии и асфиксии при родах на 32,6% (с 158,7 на 1000 родившихся живыми в 2005 г. до 107,1 в 2009 г.), перинатальных инфекций на 26,3% (с 22,8 до 16,8‰), родовой травмы на 21,5% (с 40,4 до 31,7‰), врожденных аномалий на 12,1% (с 33,1 до 29,1‰), гематологических нарушений на 13,1% (с 13,0 до 11,3‰), а также замедления роста и недостаточности питания – на 7,9% (с 94,8 до 87,3‰).

Однако, несмотря на позитивные тенденции заболеваемости, у рождающихся сегодня детей регистрируется чрезвычайно высокий уровень патологии, существенно превышающий дореформенные показатели 1991 г. Сегодня больным рождается каждый третий ребенок при недопустимо высоком уровне управляемой патологии, которую в большинстве случаев можно было предотвратить за счет эффективной пренатальной помощи или выбора адекватного метода родоразрешения и бережного ведения родов.

К предотвратимой патологии относится, прежде всего, родовая травма новорожденного, частота которой, несмотря на снижение, остается на очень высоком уровне – каждый 30-й рождающийся сегодня ребенок.

Рост частоты респираторных нарушений новорожденных (с 31,9 до 39,1 на 1000 живорожденных за 1999-2009 гг.), происходит преимущественно за счет увеличения частоты респираторного дистресс-синдрома как у недоношенных, так и у доношенных детей. Частота врожденной пневмонии в течение 1999-2009 гг. увеличилась на 41,0% - с 5,72 до 8,06‰, аспирационной пневмонии - на 31,6% с 0,83 до 1,10‰. Весьма тревожным является продолжающийся рост частоты аспирационных неонатальных синдромов (с 4,29‰ в 1999 г. до 5,00 в 2009 г., или на 16,5%), в большей степени у доношенных детей – (с 3,76 до 4,90‰, или на 30,4%). Известно, что данная патология является предотвратимой и характеризует интранатальную гипоксию плода – прежде всего при нарушении родовой деятельности и дефектах акушерской помощи в родах, в том числе неконтролируемой родостимуляции и других формах акушерской агрессии в родах [7; 13].

Неблагоприятная динамика предотвратимой респираторной патологии у новорожденных, продолжающийся рост ее прежде всего у доношенных детей характеризует низкое качество перинатальной помощи в общей сети родовспоможения при своевременных родах и при этом является фактором роста заболеваемости органов дыхания у детей старшего возраста.

Анализ показателей респираторной патологии по регионам выявил важную закономерность – в регионах с минимальной частотой регистрируемой респираторной патологии отмечается наибольшая летальность и наоборот. Коэффициенты корреляции показателей заболеваемости и летальности отрицательные и по различным нозологическим формам колеблются в пределах от r=-0,27 до r=-0,49. Так, в 15 регионах с максимальной частотой аспирационного синдрома (11,4‰ по среднерегиональному показателю) летальность составила 0,7%. В то же время в «благополучных» по уровню заболеваемости регионах (с низким показателем частоты - 0,91‰ по среднерегиональному значению) летальность достигла 6,4 на 100 заболевших, т.е. в территориях с недостаточной диагностикой респираторной патологии наблюдается больше смертельных исходов. Следовательно, речь идет о разных критериях диагностики, определяющих различную частоту патологии, и для получения объективного представления о ситуации с управляемой неонатальной заболеваемостью надо учитывать не только ее уровень, но и летальность.

В структуре заболеваемости новорожденных сегодня особого внимания заслуживает такая патология, как «другие церебральные нарушения» (регистрируются у детей массой тела «1000 г и более» лишь с 2009 г.), занимающие четвертое место по частоте (68,1 на 1000 родившихся живыми) после традиционно преобладающих в неонатальной заболеваемости внутриутробной гипоксии и асфиксии (107,1‰), замедления роста и недостаточности питания (87,3‰) и неонатальной желтухи (78,9‰). Преобладание «других церебральных нарушений» в Ингушской республике и Калмыкии (223,0 и 200,6‰ соответственно, т.е. в 3 раза выше общероссийского уровня) отражает недостаточность дифференциальной диагностики поражений ЦНС новорожденных и необходимость применения объективных методов исследования - нейросонографии и др.

Внутрижелудочковые кровоизлияния у недоношенных детей, составлявшие 25,0 на 1000 родившихся живыми в 1998 г. (год, после которого была прекращена их регистрация по статистической форме №32), незаметно для нас увеличились до 40,5 на 1000 в 2009 г. (год, когда возобновлен их учет) и в структуре смертности недоношенных составили 9,1% (табл.3, 4).

Таблица 4

Заболеваемость доношенных и недоношенных новорожденных в родовспомогательных учреждениях. Российская Федерация. 2009 год.

Врожденные пороки развития и наследственные заболевания у новорожденных заслуживают особого внимания в связи с очевидной необходимостью снижения "генетического груза популяции" в неблагоприятной демографической ситуации в России. При современном уровне пренатальной диагностики и возможности предотвратить рождение детей с некорригируемой тяжелой наследственной и врожденной патологией, в т.ч. хромосомными нарушениями, эта патология является, по-существу условно предотвратимой. И рост частоты врожденных пороков развития плода (ВПР) в течение постсоветского периода (с 18,8‰ в 1991 г. до 29,1 в 2009 г.) следует расценивать не иначе, как проявление низкой эффективности пренатальной диагностики ВПР. Одной из причин этого может быть недостаточная доступность и низкое качество пренатальной диагностики.

Надо сказать, что в литературе последних лет появились возражения против применения пренатальной диагностики (ПД) и прерываний беременности при выявлении пороков развития и наследственных заболеваний плода. Авторы считают, что пренатальная диагностика нарушений развития плода «разрушает духовно-нравственные ориентиры» в обществе, а кроме того, способствует снижению рождаемости и углублению демографического кризиса в России [10;20]. Авторы приводят данные о возможных осложнениях при инвазивных методах ПД (амниоцентезе, биопсии хориона). И заключают: «ребёнок-инвалид имеет право на жизнь»; «требуется неотложная государственная поддержка правового регулирования статуса эмбриона, противоабортных программ и программ, поддерживающих создание полноценной семьи, материнство и многодетность». Авторы осуждают тактику пренатальной диагностики, а прерывания беременности при выявлении пороков развития плода называют «евгеническими абортами», возражая против такого «приоритетного» подхода к профилактике инвалидности с детства в России. Разделы статьи отражают отношение автора к проблеме: «тоталитарный характер программ массовой пренатальной диагностики и евгенических абортов»; «профилактика» болезни путем уничтожения «пациента»; «пренатальная диагностика как фактор риска гибели нерожденных детей, женского бесплодия и депрессий».

Тем не менее, пренатальная диагностика ВПР, способствующая предупреждению рождения детей с тяжелыми некорригируемыми врожденными и наследственными заболеваниями путем прерывания беременности, является в мировой практике способом снижения числа детей с ВПР и улучшения уровня здоровья населения. Кроме того, пренатальная диагностика позволяет выявить корригируемые патологические состояния плода, например, синдром амниотических перетяжек, с успешной их коррекцией в периоде внутриутробного развития [25]. В России, согласно Приказу Минздрава от 28.12.2000 №457 «О совершенствовании пренатальной диагностики и профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей», утвержден порядок и методы пренатального обследования, в том числе медико-генетического, и определена тактика ведения беременности в зависимости от выявленной патологии плода.

В табл.5 представлены данные (получены впервые в 2009 г.) о частоте прерывания беременности в связи с выявленными пренатально пороками развития плода (статистическая форма №13) в федеральных округах России.

Таблица 5

Данные о частоте прерывания беременности в связи с пороками развития плода по федеральным округам России (2009 г., данные статистических форм 13 и 32)

Как видно из таблицы, аборты по поводу ВПР плода составили в целом по России 0,24 от числа всех абортов и 40,4% от числа абортов по медицинским показаниям с колебаниями показателя от 35,0% в ЦФО до 45,6 в Приволжском ФО. На 100 родившихся число абортов по поводу ВПР плода составило 0,36 по России с колебаниями показателя от 0,25 (Центральный ФО) до 0,53 (Уральский ФО). На 100 родившихся детей с пороками развития число прерванных беременностей по поводу ВПР составило в России 12,4 с колебаниями от 7,0 в ЦФО до 20,2 в Уральском ФО.

В то же время число живорожденных детей с ВПР колебалось от 39,8 на 1000 родившихся живыми в Дальневосточном ФО (каждый 25-й рожденный ребенок) до 19,9 на 1000 в Южном. При этом в Центральном ФО, где меньше всех прервано беременностей по поводу врожденных пороков плода, число родившихся с ВПР детей составило 35,4 на 1000 - при 29,1 на 1000 в России. Это с очевидностью характеризует недостаточность пренатальной диагностики ВПР в регионах Центрального ФО.

Таким образом, заболеваемость новорожденных определяется, с одной стороны эндогенными причинами (генетическими факторами, состоянием здоровья беременной, течением беременности), с другой - экзогенными факторами, к которым надо отнести не только качество жизни женщины и внешние условия, но и медико-организационные дефекты акушерской и перинатальной помощи, обусловливающие предотвратимую патологию ребенка прежде всего в процессе его рождения.

В современных условиях актуальными являются данные о роли социального положения женщины в развитии перинатальной патологии – в частности о более высокой частоте родовой травмы у новорожденных от матерей с низким социальным статусом [12].

Прямая корреляционная связь доли бедного населения в регионе с доходом ниже прожиточного минимума с уровнем перинатальных потерь (r=+0,49), а также родовой травмы (r=+0,39), выявленная по 80 регионам России, подтверждает социальную значимость неонатальной патологии.

Следовательно, главным резервом снижения неонатальной патологии является повышение социального благополучия и уровня жизни населения, снижение заболеваемости женщин, а также совершенствование медицинской помощи на всех этапах развития плода и рождения ребенка. Первостепенной задачей родовспоможения является исключение управляемой неонатальной патологии – прежде всего родовой травмы, гипоксических и респираторных нарушений - за счет более бережного родоразрешения и предотвращения гипоксически-травматических повреждений плода в родах [7;13]..

Если показатели физического развития плода, в том числе весовая структура родившихся детей, зависят от условий внутриутробной жизнедеятельности и характеризуют прежде всего репродуктивное здоровье и социальное благополучие населения, то уровень и структура перинатальной смертности (ПС) определяются качеством акушерской и неонатальной помощи, являясь одним из основных критериев оценки деятельности учреждения родовспоможения.

При этом особая важность анализа ПС состоит в том, что факторы, способствовавшие наступлению летального исхода у плода и ребенка, в том числе дефекты медицинской помощи, в концентрированном виде отражают негативные моменты и недостатки, имеющие место и у выживших детей. И, таким образом, анализ уровня, структуры и причин ПС позволяет определить пути совершенствования организации и качества перинатальной помощи.

Снижение перинатальной смертности в России более чем в два раза за 19 лет (с 17,9 в 1991 г. до 7,8‰ в 2009 г., по данным Росстата) происходило в большей степени за счет ранней неонатальной смертности, показатель которой сократился почти в три раза - с 8,9 до 3,1‰.

Мертворождаемость за тот же период снизилась лишь на 46% - с 8,7 до 4,7‰, и соответственно доля ее в структуре ПС увеличилась до 60,3%.

Анализ динамики ПС по структурным компонентам выявил, что за 1991-2009 гг. в наибольшей степени снизилась интранатальная мертворождаемость - с 3,13 до 0,83‰ (в 3,8 раз) - рис. 5.

Рис. 5. Динамика перинатальной смертности по структурным компонентам: анте- и интранатальная мертворождаемость (на 1000 родившихся живыми и мертвыми), постнатальная смертность детей в возрасте 0-6 суток (на 1000 родившихся живыми) в России в 1991-2009 гг.

Это, бесспорно, характеризует улучшение качества родоразрешения и обусловлено прежде всего ростом числа кесаревых сечений в интересах плода. Постнатальные потери детей 0-6 дня жизни уменьшились также весьма существенно - в 2,9 раз за анализируемый период – с 8,9 до 3,1‰.

В минимальной степени снизилась антенатальная мертворождаемость - всего на 28,9%за 19 анализируемых лет (с 5,67 до 4,03‰), притом, что в 1997 и 1999 гг. происходил значительный рост показателя (до 5,98 и 5,84‰), отражающий снижение уровня родовспоможения в 90-х годах.

Современная перинатальная ситуация характеризуется устойчивым ростом доли антенатальной смерти плода - до 82,9% в структуре мертворождаемости и 54,9% среди всех перинатальных потерь в 2009 г., что свидетельствует о низком качестве пренатальной диагностики гипоксии плода и недостаточной медицинской помощи женщинам при беременности как в женских консультациях, так и в акушерских стационарах. При этом во многих регионах в последние годы большинство случаев антенатальной гибели плода наступает в условиях родовспомогательного стационара, что свидетельствует о крайне неблагополучной ситуации с пренатальной помощью в отделениях патологии беременных акушерских учреждений [24].

Важно отметить также, что основной контингент женщин с антенатальной смертностью составляют социально неблагополучные беременные [6], и с этих позиций рост удельного веса дородовой гибели плода в структуре мертворождаемости и ПС может быть показателем социального неблагополучия популяции.

Характерно, что в регионах с более высоким уровнем антенатальных потерь наблюдается большая доля их в мертворождаемости и наоборот – низкий удельный вес антенатальной смерти плода в регионах с меньшим уровнем антенатальной смертности (табл. 6).

Таблица 6

Регионы с максимальной и минимальной долей антенатальной мертворождаемости (2009 г.)

Так, в 14 регионах России с наибольшим удельным весом антенатальных потерь в структуре мертворождаемости и перинатальной смертности средний по регионам показатель дородовой гибели плода составил 4,56 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, в то время как в 14 регионах с минимальным удельным весом дородовой гибели – 3,66 на 1000.

Курцер М.А. с соавт.(2010) [9] на основании детального анализа 30 случаев антенатальной мертворождаемости вводят новый термин - «синдром внезапной смерти плода» (по аналогии с существующей в МКБ-Х нозологией «синдром внезапной смерти младенца» - R95), понимая под этим «смерть плода, наступившую без видимых причин, не диагностированных во время беременности, родов и при патолого-анатомическом исследовании».

Соглашаясь принципиально с возможностью развития данного варианта внутриутробной смерти, хочется отметить необходимость более тщательного анализа социально-экономических факторов семьи, с учетов данных литературы о преобладании среди беременных с дородовой гибелью плода социально неблагополучных женщин [6]. В этой связи надо сказать также, что в профилактике синдрома внезапной смерти младенца, по аналогии с которым Курцер М.А. с соавт. назвали дородовую смерть плода, наиболее успешно зарекомендовали себя методы воздействия на социально-демографические факторы риска (Кравцова Л.А. (2010) [8]).

По мнению Л.А. Кравцовой (2010), важным механизмом танатогенеза синдрома внезапной смерти младенца является также жизнеугрожающая аритмия, в связи с чем автор считает актуальной разработку способов профилактики синдрома с акцентом на кардиальные механизмы его развития.

Оценивая особую значимость антенатальной мертворождаемости, необходимо отметить, что сохранение ее высокого уровня (при минимальных темпах снижения показателя) является проблемой не только с перинатальных позиций, но и с точки зрения угрозы акушерского кровотечения и риска материнской смертности [18], поскольку развивающиеся при дородовой гибели плода нарушения гемостаза у беременной женщины являются фактором риска развития тяжелых коагулопатических кровотечений в родах и послеродовом периоде, являющихся до настоящего времени одной из наиболее значимых причин материнской смерти. Частота патологической кровопотери при «синдроме мертвого плода» достигает 21,0% [17]. Проведенный нами корреляционный анализ по 80 регионам России выявил положительную связь показателя антенатальной мертворождаемости с частотой кровотечений (r=+0,39), что подтверждает высокую значимость предотвращения антенатальной мертворождаемости как меры профилактики акушерских кровотечений, а значит снижения материнской смертности.

Следовательно, проблема снижения антенатальной мертворождаемости приобретает в настоящее время особое значение как реальный резерв сокращения и перинатальной, и материнской смертности.

Вторым неблагоприятным фактом в ПС является высокая доля доношенных детей (50,6% в 2008 г.) вследствие отставания темпов снижения их гибели в сравнении с потерями недоношенных.

Так, уровень перинатальной смертности недоношенных в акушерских стационарах устойчиво снижался в 2,5 раза за 1991-2009 гг. - с 200,6‰ до 79,2‰ – прежде всего за счет уменьшения ранней неонатальной смертности в 3,5 раза (с 93,2‰ до 26,8‰) и мертворождаемости в 2,2 раза (с 118,4‰ до 53,8‰). Именно эта сверхблагополучная динамика ПС недоношенных детей (существенно превышавшая ПС доношенных) определила благоприятные тенденции общего показателя ПС и младенческой смертности в России. В то же время перинатальная смертность доношенных плодов и детей за 1991-2009 гг. снизилась всего на 23,3% (с 4,16 и 3,19‰), а мертворождаемость даже выросла за 19 лет на треть – с 1,50‰ до 2,03‰.

Эти данные характеризуют нарастающую диспропорцию качества медицинской помощи в акушерских учреждениях страны - опережающие темпы развития реанимационно-интенсивной помощи в стационарах третьего уровня (где рождается большая часть недоношенных детей) в сравнении с базовой акушерской и перинатальной помощью в родовспомогательных учреждениях первого-второго уровня, где происходит большинство своевременных родов. Следовательно, сегодня основным резервом повышения здоровья рождающихся детей на популяционном уровне является необходимость улучшения качества базовой акушерской и перинатальной помощи в широкой сети учреждений родовспоможения 1-2-ого уровня.

Однако неблагоприятное соотношение доношенных и недоношенных детей в структуре ПС (в сторону преобладания доношенных) с большой долей вероятности свидетельствует и о неполной регистрации погибших маловесных плодов и детей. Недорегистрации маловесных умерших детей способствует отсутствие в отечественной статистике официального учета плодов 22-27 недель, что создает возможность «перебрасывать» погибших детей очень низкой массы тела (1000-1499 г), а иногда и большей, в «плоды» менее 1000 г, не подлежащие регистрации и учету в ПС [1]. По мнению авторов, неполная регистрация смертности этих детей является в то же время и механизмом фальсификации (занижения) показателя младенческой смертности в России. Надо полагать, что предстоящая «перинатальная реформа» с введением критериев перинатального периода с 22 недель беременности исключит проблему недорегистрации маловесных плодов.

В нозологической структуре неонатальной смертности в акушерском стационаре лидируют респираторные нарушения (36,1%), на втором месте ВПР (21,4%), на третьем – внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (14,6%), четвертом - перинатальная инфекция (12,2%). Внутрижелудочковые кровоизлияния занимают пятое место, составляя 5,7% от числа умерших и достигая 9,1% в структуре смертности недоношенных детей (табл. 7).

В структуре причин перинатальной смертности по-прежнему лидируют внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (55,4% в 2009 г.), респираторные расстройства (15,3), большинство из которых являются предотвратимыми осложнениями, и врожденные аномалии развития (11,0%).

В отношении материнских причин ПС обращает на себя внимание относительный рост рубрики «причина не установлена», устойчиво занимающей с 2005 г. второе ранговое место и составившей в 2009 г. 26,3% - после «осложнений со стороны плаценты, пуповины и оболочек» (35,3%) опередив рубрику «состояния матери, не связанные с настоящей беременностью» (17,9%), «осложнений беременности» (16,2%) и «осложнений родов и родоразрешения», снизившихся до 2,5%.

Эта ситуация является крайне неблагоприятной и означает или отсутствие объективного анализа материнских причин гибели ребенка, или – что еще хуже – отсутствие материнской патологии, способствовавшей гибели ребенка, и тогда речь идет о некачественной медицинской помощи прежде всего в процессе родов. В классической работе А.Г.Талалаева и Г.А.Самсыгиной (1992) [26], при анализе причин ПС авторы – на основании того, что у трети женщин не было выявлено ни исходных заболеваний, ни патологии при беременности - делают весьма жесткий вывод, что эти случаи ПС обусловлены недостаточным уровнем акушерской помощи в родах практически здоровым женщинам.

В таблице 8 приведена динамика показателей ПС по ее компонентам (мертворождаемости и ранней неонатальной смертности) по федеральным округам России.

Таблица 8

Динамика перинатальной смертности, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности в динамике за 2003-2009 гг. по ФО России (данные Росстата)

Таким образом, проблема снижения перинатальной смертности сегодня – это прежде всего сокращение антенатальной мертворождаемости - путем улучшения пренатальной диагностики нарушений состояния плода не только при амбулаторном наблюдении, но и в акушерском стационаре. В плане регистрации ПС важно учитывать данные об антенатальной мертворождаемости раздельно по женской консультации и родильному дому. Это повысит ответственность персонала акушерских учреждений за неблагоприятные перинатальные исходы, а также позволит руководству службы родовспоможения наиболее объективно оценивать уровень перинатальной помощи и оперативно устранять ее дефекты.

Наиболее достоверным критерием оценки качества акушерской помощи следует считать показатель ПС у доношенных детей.

Особого внимания заслуживает анализ уровня и структуры ранних неонатальных потерь как компонента младенческой смертности, являющейся одним из основных показателей демографического развития. В структуре младенческой смертности в России – по мере ее снижения - доля умерших детей первой недели жизни устойчиво сокращается: с 50% в 1991 г. (когда уровень ранней неонатальной смертности составлял 8,9‰ при показателе младенческой 17,8‰) до 37,8% в 2009 г. (3,08‰ и 8,14‰ соответственно).

Устойчивая тенденция снижения доли умерших детей первой недели жизни среди погибших в возрасте 1 года, обусловленная опережающими темпами снижения ранней неонатальной смертности (рис.6), должна нас настораживать, поскольку объективной закономерностью снижения младенческой смертности является первоочередное сокращение постнеонатальных потерь, вызванных экзогенными причинами и потому более управляемых. И по мере опережающих темпов снижения постнеонатальных потерь доля умерших детей первой недели жизни должна закономерно возрастать, что и происходит в странах Евросоюза (проанализировано нами ранее [23]).

Рис. 6. Погодовые темпы снижения младенческой и ранней неонатальной смертности в России в 1991-2009 гг. (рассчитано по показателям Росстата)

И, следовательно, наш оптимизм в оценке столь успешного сокращения младенческой смертности (с 16,9 в 1999 г. до 8,1‰ в 2009 г.) - за счет преимущественного снижения числа умерших детей первой недели жизни - недостаточно оправдан, поскольку при этом игнорируется факт нарушения объективной закономерности уменьшения показателя. Сомнения в истинности столь быстрого его снижения основаны на анализе динамики возрастной структуры младенческой смертности в регионах с неустойчивым показателем младенческой смертности. Сокращение младенческой смертности в России в 2009 г. (с 8,5 в 2008 г. до 8,1‰) произошло за счет 49 регионов, в которых смертность младенцев снизилась с 8,73 до 7,66‰ по среднерегиональному показателю (в 2008 г. в этих регионах погибли 9256 младенцев из 1060379 родившихся живыми, а в 2009 г. – 8314 из 1085444).

В то же время в 31 регионеⁱ в 2009 г. отмечен рост младенческой смертности с 7,82‰ по среднерегиональному показателю в 2008 г. (когда умерли 4760 детей из 608859 родившихся) до 8,76‰, (умерли 5536 из 631898 детей), причем характерно, что в 2008 г. показатель в данных регионах был ниже общероссийского. При этом доля новорожденных в регионах с негативной динамикой показателя составляла лишь 36,6% от числа умерших младенцев (что ниже среднероссийского уровня) – против 39,1% в регионах, где динамика младенческой смертности правильная, стабильно позитивная, без «обратного» повышения). Следовательно, низкая доля умерших на первой неделе жизни в структуре младенческой смертности (т.е. «неправильная» ее структура с точки зрения объективных законов снижения младенческих потерь) является прогностически негативным фактом и свидетельствует о нестабильной ситуации с младенческой смертностью.

Иллюзия улучшения ситуации с младенческой смертностью в нашей стране исчезает при анализе причин смерти детей первого года жизни, в структуре которых на третье «призовое» место в 2009 г. вышли «внешние причины» - травмы и отравления (7,1%) - после состояний перинатального периода (45,2%, первое место) и врожденных пороков развития (25,0, второе место). Т.е. внешние причины смерти детей первого года жизни впервые в обозримый период наблюдения опередили болезни органов дыхания (6,6% в 2009 г.), инфекционные и паразитарные болезни (3,5%).

Вторым крайне неблагоприятным моментом в младенческой смертности явился рост смертности младенцев вне лечебных учреждений, составившей 20,1%. «На дому» в 2009 г. погиб 2871 ребенок из 14271 умерших до года. (В 2008 г. этот показатель был равен 16,0% - тогда на дому умерли 2308 из 14436). Без учета 5458 новорожденных, умерших в возрасте 0-6 суток, которые погибают практически все в стационаре, в 2009 г. на дому умерли 32,6% младенцев!!! – т.е. каждый третий ребенок.

Особого внимания в современном перинатальном акушерстве заслуживает ситуация с родившимися детьми экстремально низкой массы тела (ЭНМТ) – 500-999 г, которые в связи с предстоящим переходом России на критерии перинатального периода, рекомендованные ВОЗ – с 22 недель беременности и массы тела плода 500 г. - детально учитывались в 2009 г.

Число родившихся детей (плодов) массой тела менее 1000г составило в целом по России 0,28% в структуре всех родившихся живыми: 0,07% - живорожденные массой тела 500-749 г (1129 из 1736890 родившихся живыми) и 0,21% (3702) массой тела 750-999 г.

Колебания числа детей/плодов с ЭНМТ по федеральным округам составили от 0,20% в Южном ФО до 0,34% в Северо-Западном (табл.9).

Таблица 9

Региональный разброс числа живорожденных детей/плодов с ЭНМТ составил 7,5 раз - от 0,08-0,09% от числа в Еврейской АО и Республике Бурятия до 0,61-0,46% в Красноярской и Томской областях.

В структуре родившихся живыми массой тела менее 1000г три четверти (76,6%) составили дети массой тела 750-999г; доля детей/плодов массой тела 500-749г составила соответственно 23,4%, достигая лишь в некоторых регионах (например, в С-Петербурге) 43,7% от числа живорожденных с ЭНМТ массой тела менее 1000 г.

Выживаемость детей ЭНМТ на этапе акушерского стационара составила среди всех детей/плодов массой тела менее 1000г 49,2% (выжило 2379 детей из 4831); причем среди родившихся массой тела 500-749 г – 29,9%, а массой 750-999г – 55,1%). Уровень смертности и перинатальных потерь среди плодов/детей массой тела менее 1000г представлен на рис. 7.

Рис.7. Показатель общей смертности, смертности в возрасте 0-6 суток, мертворождаемости и перинатальных потерь (ПС) детей/плодов массой тела менее 1000г (500-750; 750-999г; 500-999г) на этапе акушерского стационара, 2009 г.

Среди всех мертворожденных (от 500 г и выше) дети/плоды с ЭНМТ составили 57,5% (11464 из 19927); в структуре умерших в возрасте 0-6 суток – 34,7% (2299 из 6625).

Общие перинатальные потери в акушерском стационаре (согласно форме №32) с учетом детей/плодов массой тела «500г и более» (всего 26552 погибших плодов/детей) составили в 2009 г. 15,1 на 1000 родившихся живыми и мертвыми; показатель мертворождаемости - 11,3‰ (19927 плодов), ранней неонатальной смертности 3,81 (6625). С учетом родившихся массой тела «750г и более» эти показатели составили соответственно 10,9; 7,53 и 3,38. Для родившихся массой тела «1000г и более», т.е. без учета детей с ЭНМТ менее 1000 г, эти показатели составили 7,35; 4,86 и 2,5‰.

Нозологическая структура смертности детей (плодов) с ЭНМТ отличается от таковой у детей массой тела 1000г и более. В структуре причин смерти детей (плодов) с ЭНМТ на первом месте, как и у детей массой тела «1000г и более», респираторные нарушения (39,8%). Однако на втором месте у детей (плодов) с ЭНМТ внутриутробная гипоксия и асфиксия (19,8%), на третьем – перинатальная инфекция (13,5%) и на четвертом месте – ВЖК (12,3%). Доля врожденных пороков развития и родовой травмы у детей с ЭНМТ существенно ниже, чем у детей массой «1000г и более» (рис.8).

Рис. 8. Структура неонатальной смертности в акушерском стационаре в зависимости от массы тела новорожденного ребенка (плода) при рождении (в % от числа умерших детей данной весовой группы)

Обсуждая проблему прерываний беременности в сроке 22-27 недель, (или поздних абортов, по критериям отечественного акушерства), нельзя не сказать о крайне неблагоприятных последствиях его для женщин. В 30,6% случаев беременность в этом сроке прервана путем кесарева сечения (против 21% кесаревых сечений при сроке гестации «28 недель и более»), причем летальность после этой операции при позднем аборте (0,26%) в 8 раз превышает таковую у родильниц (0,031%). Частота операций экстирпации и надвлагалищной ампутации матки при позднем аборте составила в 2009 г. 31,2 на 1000 прерываний беременности в сроке 22-27 недель, что в 19 раз выше частоты этих операций после родов (1,62 на 1000 родов). Летальность после гистерэктомии в сроке гестации менее 28 недель составила 3,3%, превысив в 1,7 раз таковую у родильниц (1,97). Столь неблагоприятные исходы «поздних абортов» являются доводом в пользу пересмотра критериев перинатального периода с 22 недель гестации исходя из интересов не только плода-ребенка, но и с позиций предотвращения ущерба здоровью женщины.

Зависимость перинатально-репродуктивных показателей от уровня жизни населения очевидна и характеризуется прямой коррелятивной связью доли населения с доходом ниже прожиточного минимума с показателями младенческой (r=+0,90) и перинатальной смертности (r=+0,89) за период 1991-2009 гг. На рис. 9 наглядно представлена сопряженность числа родившихся «маловесными» с долей бедного населения в стране. Почти полное соответствие динамики бедного населения и частоты родившихся маловесными подтверждает тезис о том, что параметры физического развития рождающихся детей тесно связаны с уровнем жизни и материальным благополучием населения – в годы, когда увеличивалась доля бедного населения, возрастало число рождающихся с низкой массой тела.

Рис. 9. Сопоставление доли населения с доходом ниже прожиточного минимума (диаграмма, левая шкала) и числа родившихся маловесных детей (график, правая шкала) в России в 1994-2009 гг.

Корреляционный анализ уровня репродуктивных потерь и численности населения с денежным доходом ниже прожиточного минимума по 80 регионам России за 2007-2008 гг. выявил наличие положительной связи доли «бедного» населения с показателями младенческой (r=+0,43 и +0,46) и перинатальной смертности (r=+0,40 и +0,49), причем в отношении смертности доношенных связь более значима (r=+0,43 и + 0,55 за эти годы).

Следовательно, и репродуктивные потери, и весовая структура рождающихся детей существенно зависят от уровня жизни населения, и снижение материального благополучия отражается на уровне перинатальных показателей, являясь фактором риска нарушения перинатального здоровья.

Социально неблагополучные беременные составляют основной контингент женщин с антенатальной смертностью [6], и с этих позиций рост удельного веса дородовой гибели плода в структуре мертворождаемости и ПС может быть показателем социального неблагополучия популяции.

Одной из важнейших отечественных проблем современной демографии, тесно связанной с уровнем жизни населения и снижающей демографический потенциал страны, является «социальное сиротство», как проявление специфической для России формы негативного репродуктивного поведения. В 2008 г. (единственный год, когда эти данные учитывались в статистической форме ГСН №32 - «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам») число новорожденных, от которых отказались родители (родственники) в акушерском стационаре, составило 6614 ребенка, или 3,94 на 1000 родившихся (каждый 250-й ребенок!), превысив показатель умерших новорожденных в акушерском стационаре в том же 2008 г. (2,93 на 1000 живорожденных). Таким образом, в количественном отношении проблема «социального сиротства» сегодня превышает даже проблему ранней неонатальной смертности.

Характерна и вполне закономерна прямая связь (r=+0,44) числа «отказных» детей с числом неуточненных (внебольничных) абортов, в число которых, как известно, входят криминальные аборты). Наличие прямой связи этих двух параметров, каждый из которых характеризует нежелание женщины иметь ребенка, подтверждает тезис о недопустимости отмены или ограничения абортов при нежелательной беременности, поскольку эти меры способны привести лишь к росту числа социальных сирот, создавая комплекс других проблем, достаточно широко известных в России. (Здесь мы не обсуждаем очевидных вредных последствий отмены абортов для женщины).

Значительное число детей, от которых отказались родители в родильном доме («отказные» дети»), как своеобразный маркер социального здоровья (вернее нездоровья) рождающихся сегодня детей, характеризует низкий уровень так называемой «эффективной рождаемости» [4] - термин, характеризующий не просто число рожденных детей, но тех, которые выживают, социализируются, участвуют в экономической жизни и по всем параметрам заменяют своих родителей.

Социальное нездоровье рождающихся детей (как и рожающих женщин) с учетом сохраняющейся высокой заболеваемости и инвалидности детского населения, не позволяет согласиться с оптимистичной оценкой ситуации с воспроизводством населения в стране. Речь идет об устойчивой долговременной тенденции снижения репродуктивного потенциала населения России. Оценка сугубо количественной динамики рождаемости создает иллюзию благополучия демографического развития, однако «рождаемость для рождаемости», без учета качественных характеристик рождающегося потомства, очевидно, может явиться источником новых социальных, медицинских и демографических проблем в перспективе.

Очевидно, что необходимым условием обеспечения эффективного воспроизводства населения является должный уровень репродуктивного и соматического здоровья родителей, в том числе отсутствие наследственной патологии, а также благоприятное течение гестационного процесса и родов, исключающее травматическое и гипоксическое повреждение плода. Важную роль в исходе беременности играют условия жизни - социальные, экономические. Б.Т. Величковский (2009) [3], сформулировавший понятие «социального стресса» в современном российском обществе, считает, что только улучшение социального положения и повышение экономического благополучия населения способно обеспечить демографическое развитие страны и реально улучшить качество рождающегося потомства. Для этого необходимы системные регулярные меры по повышению уровня жизни всего населения, уменьшению социального расслоения населения и устранению «социального стресса». Прямая коррелятивная связь уровня перинатальной и младенческой смертности с долей бедного населения (с уровнем доходов ниже прожиточного минимума) объективно подтверждает зависимость здоровья рождающегося потомства от качества жизни населения.

В связи с особой значимостью для здоровья популяции ВИЧ-инфекции, мы проанализировали имеющиеся в статистической форме №32 сведения о числе родившихся детей от ВИЧ-инфицированных матерей за 9 лет - с 2001 г. по настоящее время (табл. 10).

Таблица 10

Увеличение числа родов у ВИЧ-инфицированных женщин почти в 4 раза за 8 лет (с 1,49 в 2001 г. до 5,65 на 1000 родов в 2009 г.) отражает рост распространенности ВИЧ-инфекции в популяции. Разный уровень частоты ВИЧ-инфекции по регионам России проявляется в 80-кратном разбросе показателя распространенности ее среди рожениц – от 0,24 на 1000 родов в республике Калмыкия до 19,4 в Иркутской области в 2009 г.

По мере увеличения числа родов у ВИЧ-инфицированных женщин в динамике за 2001-2009 гг. отмечается тенденция к нормализации показателей, характеризующих уровень социального здоровья этого контингента. Об этом свидетельствует, во-первых, снижение доли не состоявших под наблюдением в женской консультации (с 20,5% до 13,5% за 2003-2009 гг.), хотя показатель продолжает превышать таковой в популяции - 2,25% - в 6 раз), во-вторых, уменьшение числа матерей, отказавшихся от новорожденного ребенка (с 5,29% в 2005 г. до 3,12% в 2009 г.). В сравнении с числом «отказных» детей в популяции (3,94 на 1000 в 2008 г.) число отказов от детей среди ВИЧ-инфицированных (49,6 на 1000 в том же году) выше в 12 раз. Наконец, сокращение за пять лет на 24,3% уровня перинатальных потерь среди ВИЧ инфицированных женщин (с 18,1 на 1000 родившихся в 2004 г. до 13,7 в 2009 г.) также подтверждает тезис о том, что распространение ВИЧ-инфекции происходит не только среди маргинальных слоев общества, но в общей популяции и согласуется с приводимыми данными об увеличении гетеросексуального пути передачи ВИЧ-инфекции.

В то же время превышение показателя перинатальной смертности у ВИЧ-инфицированного контингента над популяционным уровнем в 1,7 раз – в сочетании с отмеченными особенностями поведения этих беременных - характеризует определенные социальные отличия данного контингента.

Относительно состояния здоровья детей от ВИЧ-инфицированных женщин известно, что вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в группе беременных женщин без применения химиопрепаратов была высокой – 34,6% [5]. До 2000 г. среди рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами число ВИЧ-инфицированных детей составляло 19,3%; после введения комплекса мероприятий, направленных на снижение уровня передачи ВИЧ от матери ребенку, включая трехэтапную химиопрофилактику, показатель снижен до 4,4% [19].

Характерно, что среди женщин, прерывающих беременность, число ВИЧ-инфицированных существенно ниже – 4,5 на 1000 абортов в 2009 г. (по данным статистической формы №13), что может быть связано с меньшей полнотой обследования женщин прерывающих беременность в сравнении с рожающими. В Иркутской области отмечена более чем двукратная разница показателя распространенности ВИЧ-инфекции у женщин в родах в сравнении с абортами (19,4 и 9,1 на 1000 родов и абортов соответственно).

Региональный разброс показателя ВИЧ-инфицированности при абортах (от 0,2 на 1000 абортов в Амурской области и республике Тыва до 24,2 в Самарской области, или в 120 раз) в 1,5 раза выше, чем в отношении разницы частоты ВИЧ-позитивных женщин среди рожающего контингента.

Таким образом, на фоне роста распространенности в популяции числа ВИЧ-инфицированных беременных по динамике показателей, характеризующих медико-социальное поведение этих женщин, можно говорить о тенденции приближения контингента ВИЧ-инфицированных женщин к популяции, т.е. об уменьшении степени их «маргинализации».

Актуальной проблемой воспроизводства населения в современных условиях является проблема вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), прежде всего экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), которые некоторыми авторами рассматриваются как один из способов повышения рождаемости в стране. Основанием для этой позиции является рост числа бесплодных браков – на 26,9% за последние пять лет [25]. Однако в России методы ВРТ сегодня не решают демографической проблемы и не занимают значимого места в процессе воспроизводства населения. Так, согласно статистической форме №30, в 2009 г. в учреждениях Минздрава ЭКО проведено 13112 женщинам, из них беременность наступила у 4107 (в 31,3%), а это значит, что даже если все эти женщины доносят беременность до срока родов, это составит лишь 0,24% от числа родов в стране. То есть доля их ничтожно мала и составляет лишь треть от уровня перинатальных потерь (13838 по данным Росстата: 8380 мертворождений и 5458 умерших в возрасте 0-6 суток), большинство которых можно было предупредить при обеспечении должного качества медицинской помощи.

Впрочем, проблему ВРТ следует рассматривать не столько с демографических позиций, сколько с гуманистических как имеющую, большую психологическую и социальную значимость для бесплодной семьи, обретающей собственного желанного ребенка. Однако считать эти методы весомым фактором роста рождаемости в стране, видимо, преждевременно. На сегодня остается нерешенной финансовая сторона проблемы ВРТ (прежде всего ЭКО), поскольку выделяемые на них квоты слишком малы для того, чтобы эти весьма дорогостоящие методы были демографически значимы.

Обеспечение должного качества акушерской и перинатальной помощи и совершенствование организации службы охраны материнства и детства является фактором демографического развития, поскольку родовспоможение есть инструмент формирования здоровья населения, от которого зависит будущее нации. Поэтому показатели родовспоможения служат критерием оценки эффективности деятельности исполнительных органов. (Впрочем, при оценке уровня материнской и перинатальной смертности следует учитывать, что регистрируемые официальной статистикой параметры всегда лучше реальных из-за неполной регистрации случаев смерти матери и ребенка. Своеобразный парадокс состоит в том, что сверхвысокая социально-демографическая и политическая значимость репродуктивных показателей является фактором, определяющим их недостоверность, поскольку всякая система, как известно, работает прежде всего на контролируемые показатели).

Наиболее неблагоприятная динамика перинатальных параметров отмечалась в 90-х годах - рост уровня антенатальной мертворождаемости, перинатальных потерь доношенных плодов и детей, неонатального сепсиса, гемолитической болезни, частоты родовой травмы новорожденных (табл.1, 3). При этом характерно, что в те же годы в стране отмечался рост числа акушерских осложнений - кровотечений, родового сепсиса, аномалий родовой деятельности, летальности при кесаревом сечении [24], что характеризует кризисное состояние службы родовспоможения в 90-е годы.

Однако и в настоящее время – как показал представленный анализ перинатальных показателей - желаемого улучшения качества акушерской помощи в России не достигнуто. О дефектах медицинской помощи как причине перинатальной патологии свидетельствуют многочисленные данные литературы [7;13;24:26], а также отмеченная выше высокая частота предотвратимых заболеваний новорожденных и неблагоприятная структура перинатальной смертности, в которой половину составляют доношенные дети. Как свидетельствует анализ перинатальных исходов, за последние два десятилетия в большей степени снизился риск смерти плода и ребенка; однако угроза потери здоровья ребенка и матери фактически сохраняется на исходном уровне – прежде всего из-за дефектов медицинской помощи при своевременных родах в стационарах низкой степени риска. Следовательно, предпринимаемые в настоящее время меры по модернизации службы родовспоможения недостаточно эффективны. И причиной этого является не только недостаточность финансирования и неэффективное использование имеющихся средств (из-за разобщенности управления средствами), но отсутствие единой системы управления отраслью, неадекватная подготовка и использование кадрового потенциала специалистов, ответственных за охрану здоровья матери и ребенка, что влечет за собой несогласованность их действий и малую их эффективность [22]. Современная стратегия модернизации службы родовспоможения путем создания сети перинатальных центров на основе использования высокотехнологичной медицинской помощи не учитывает масштаба проблемы материнской и перинатальной заболеваемости и смертности и не обеспечивает профилактическую направленность службы на уровне популяции, что сегодня имеет первостепенное значение для решения проблемы.

Масштаб нарушений здоровья рождающихся сегодня детей (болен каждый третий ребенок!), высокий уровень предотвратимой перинатальной патологии, в том числе церебральной и респираторной, на фоне которой в последующем формируется инвалидность детей, диктует необходимость изменения стратегии развития родовспоможения в сторону повышения качества базовой акушерской помощи в общей сети родовспоможения.

Достигнутые успехи в перинатальных центрах, в которых ПС снижена до уровня европейских стран (до 2,6-5,3‰ в Центре планирования семьи и репродукции г. Москвы [16]), к сожалению, ограничиваются учреждениями третьего уровня, в то время как заболеваемость и смертность матери и ребенка в родильных домах и районных больницах существенно выше, и, хотя там происходят преимущественно нормальные роды у практически здоровых женщин, с минимальной степенью риска, именно эти учреждения «поставляют» основную перинатальную и материнскую патологию.

И понятно, что повышение уровня здоровья рождающегося поколения может быть достигнуто только при изменении идеологии реформирования перинатальной медицины - признании приоритета популяционной стратегии развития родовспоможения, основанной на совершенствовании базовой акушерской помощи, прежде всего в муниципальных учреждениях родовспоможения первого-второго уровня, где рождается большинство российских детей, но где и формируется перинатальная патология.

Речь идет о необходимости формирования новой стратегии развития родовспоможения, основой которой является переход от приоритета реанимационно-интенсивной помощи женщинам и детям высокого риска к базовой помощи каждой рожающей женщине и каждому рождающемуся ребенку, поскольку сегодня наиболее слабым звеном является родоразрешение «физиологического контингента» в учреждениях 1-2-ого уровня, и именно они должны быть сегодня в сфере нашего внимания как формирующие общественное здоровье в настоящем и будущем.

Вопрос о значимости и роли высоких технологий в акушерстве требует специального научного анализа, поскольку акушерство является особой отраслью медицины, основу которой составляет обеспечение физиологического процесса беременности и родов, и задача родовспоможения как отрасли – обеспечение на популяционном уровне благополучного течения беременности и безопасного родоразрешения всех рожающих в стране женщин. Именно это определяет необходимый и неизбежный консерватизм отрасли и первоочередное значение традиционного классического акушерства, спецификой которого является обеспечение физиологичных методов ведения родов, т.е. профилактическая направленность оказываемой помощи - в отличие от других сфер медицины, где технический прогресс и развитие качественно новых лечебно-диагностических методов определяет прогресс отрасли [22].

В акушерстве надобность в применении высокотехнологичной помощи возникает далеко не у всех беременных, рожениц и новорожденных; более того, необходимость в этих видах помощи чаще всего появляется при развитии осложнений, зачастую являющихся не только предотвратимыми (при своевременной терапии), но и «рукотворными», развивающимися от ятрогенных причин или вследствие необоснованной «акушерской агрессии».

Кроме того, существующая устойчивая тенденция модернизации службы родовспоможения путем создания сети перинатальных центров [27] при приоритетности высоких дорогостоящих технологий неизбежно сопровождается относительным снижением материальных и кадровых ресурсов в учреждениях первого-второго уровня, оказывающих помощь основной массе рожающих женщин («синдром обкрадывания»). В результате выделяемые на родовспоможение ресурсы используются непродуктивно в отношении главной популяционной задачи родовспоможения – обеспечения рождения здорового поколения, и число предотвратимых осложнений в родах как для матери, так и для ребенка практически не снижается.

Ухудшение ресурсной базы службы родовспоможения, высокий износ оборудования с превышением сроков его эксплуатации [21] являются объективной причиной низкого качества акушерской и перинатальной помощи в стране. Оценивая крайне негативную динамику ресурсного обеспечения службы родовспоможения, надо отметить продолжающееся сокращение числа акушерских коек (с 120,2 тыс. в 1990 г. до 79,6 тыс. в 2009 г.) и обеспеченности ими (с 31,8 до 20,9 на 10.000 женщин фертильного возраста, т.е. в 1,5 раза), что закономерно привело к повышению показателя занятости койки в родильных домах до 300 дней в 2009 году (!) при сокращении длительности пребывания больной на койке до 7,3 дней.

Наиболее неблагоприятная ситуация с качеством родовспоможения в бедных регионах. Подтверждением этого является, например, положительная коррелятивная связь доли бедного населения с показателем материнской смертности (r=+0,44), младенческой (r=+0,54) притом, что в бедных регионах ниже обеспеченность педиатрами и особенно неонатологами (r=-0,58). Постоянный дефицит педиатров, например в Южном ФО (16,9 на 10000 детей в 2008 г. при 21,2 в России), неонатологов [11] определяют актуальность проблемы кадрового обеспечения службы родовспоможения.

Таким образом, родовспоможение в настоящее время не может считаться абсолютно и повсеместно безопасным, обеспечивающим должный уровень здоровья населения и успешное демографическое развитие страны.

Для улучшения процесса воспроизводства населения необходимо изменение системы управления родовспоможением с выработкой новой идеологии и определением механизмов финансирования отрасли.

Первостепенное значение имеет осознание приоритетности первичной медицинской помощи при беременности и в родах и необходимости совершенствования акушерской помощи во всех акушерских стационарах, а не только в учреждениях третьего уровня. Важнейшую роль при этом играет решение проблемы материально-технического и кадрового обеспечения акушерских стационаров в широкой сети родовспоможения – на основе государственной поддержки службы родовспоможения на популяционном уровне. На уровне региона должны быть определены собственные приоритеты и разработан стратегический план мероприятий по обеспечению процесса воспроизводства населения с учетом местных особенностей.

Основой для принятия организационных решений по оптимизации акушерской и перинатальной помощи должен быть статистический контроль качества родовспоможения с анализом достоверной информации, прежде всего о негативных исходах родов - уровне материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, частоты предотвратимых осложнений в родах как со стороны матери, так и новорожденного. Для количественной оценки качества акушерской помощи предложен разработанный в Национальном информационном Центре США «индекс неблагоприятных исходов родов», «показатель взвешенной оценки» и «индекс тяжести» неблагоприятных исходов, являющиеся индикатором эффективности акушерской помощи [28].

Заключение

Анализ демографически значимых перинатальных проблем в России в течение постсоветского периода (высокая перинатальная смертность и заболеваемость новорожденных, частота рождения маловесных детей, социальное сиротство, рост числа новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей) позволяет заключить, что перинатальная ситуация в современной России – несмотря на увеличение числа деторождений в последние годы - не может оцениваться как благополучная, способствующая росту репродуктивного потенциала страны. Сопоставление перинатальных характеристик с репродуктивно-демографическими параметрами (динамикой рождаемости, возрастными коэффициентами рождаемости, числом бедного населения в регионе), выявляет связь количественных и качественных перинатально-репродуктивных показателей, которые, будучи зависимы от социальных и демографических факторов, в то же время характеризуют социальное благополучие населения и формируют здоровье популяции.

Характер перинатальной патологии (церебральной, респираторной, гипоксических расстройств), обусловленной влияниями медико-социальных факторов (дефекты акушерской и неонатальной помощи, бедность населения, социально зависимые заболевания), в полной мере отражает социально-экономические, демографические и медицинские проблемы в стране, являясь сегодня популяционным признаком социального неблагополучия населения и индикатором низкого качества родовспоможения.

Масштаб нарушений перинатального здоровья, определяемый высокой распространенностью патологии новорожденных (сегодня рождается больным каждый третий ребенок), обусловливающей высокую инвалидизацию детского населения и снижающей уровень общественного здоровья не только сегодняшнего, но будущих поколений, диктует необходимость принятия новой идеологии здорового материнства и детства - обеспечения безопасного родоразрешения на уровне популяции - т.е. каждой рожающей женщине и каждому рождающемуся ребенку.

Сегодняшняя стратегия модернизации родовспоможения, предлагаемая как безальтернативный способ повышения качества акушерской помощи и улучшения демографической ситуации в России, ориентирована на создание сети перинатальных центров и основана на внедрении реанимационной высокотехнологичной медицинской помощи контингентам высокого риска [27]. Однако данное направление развития службы малоперспективно с позиций возможности укрепления здоровья населения на уровне популяции.

Для реального повышения качества общественного здоровья и обеспечения рождения здорового поколения в целом должен быть признан приоритет популяционной стратегии развития родовспоможения, стратегии, основанной на совершенствовании базовой, первичной акушерской помощи женщинам и новорожденным во всех учреждениях родовспоможения, и прежде всего первого-второго уровня, где рождается большинство российских детей, но и формируется основная перинатальная и материнская патология. Вопрос о доминирующей роли и необходимости широкого внедрения высокотехнологичных методов в акушерскую практику требует специального научного анализа, в том числе с позиций экономической эффективности (с учетом затрат на реабилитационные мероприятия больным детям и инвалидам в результате перинатальных повреждений из-за дефектов базовой акушерской помощи при нормальных родах низкой степени риска).

В существующих демографических условиях в России первостепенное значение в деятельности службы родовспоможения имеет обеспечение оптимального течения беременности и безопасного родоразрешения путем оказания квалифицированной базовой медицинской помощи, исключающей развитие предотвратимых осложнений у матери и ребенка при физиологических своевременных родах на уровне популяции.

Выводы

1. В условиях устойчивой депопуляции в стране стратегическим направлением развития службы родовспоможения является популяционный подход - совершенствование медицинской помощи в широкой сети акушерских стационаров, прежде всего муниципального подчинения (родильных домах и районных больницах), где происходит подавляющее большинство родов в стране и формируется здоровье населения страны;
2. для реального повышения уровня здоровья рождающихся детей и общественного здоровья необходима переориентация родовспоможения и перинатальной медицины с приоритета высокотехнологичных дорогостоящих реанимационно-интенсивных методов в учреждениях третьего уровня к превентивной базовой медицинской помощи, исключающей развитие предотвратимой патологии при физиологических своевременных родах в муниципальных учреждениях 1-2 уровня;
3. основой для оценки качества родовспоможения и принятия управленческих решений по оптимизации акушерской помощи должен быть анализ базовой информации о популяционных перинатальных показателях с изучением качественных индикаторов деятельности службы и негативных исходов родов (уровень материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, с акцентом на анализ предотвратимых осложнений);
4. основой финансового обеспечения службы родовспоможения должно быть адекватное государственное финансирование учреждений (отделений) акушерского и неонатального профиля, обеспечивающее гарантированную качественную доступную медицинскую помощь каждой женщине в период беременности и родов и каждому новорожденному;
5. обязательным условием эффективной деятельности службы материнства и детства является достоверность учетных и отчетных статистических данных, прежде всего о неблагоприятных исходах беременности и предотвратимых осложнениях, включая ятрогенные;
6. для получения сопоставимых с международными показателей репродуктивных потерь в России и выявления истинного уровня перинатального здоровья, с целью объективного анализа репродуктивной ситуации и реальной оценки качества медицинской помощи необходимо совершенствование отечественной перинатальной статистики - введение учета перинатальных потерь согласно международным критериям жизнеспособности плода с 22 недель беременности и массы плода 500 г.

Список литературы

1. Баранов А.А., Игнатьева Р.К. Проблема недоучета перинатальных потерь /Смертность детского населения России. М.:Литерра, 2007. С.45-59.
2. Бубнова Н.И., Тютюнник В.Л., Михайлова О.И. Репродуктивные потери при декомпенсированной плацентарной недостаточности, вызванной инфекцией. //Акуш.и гинек. 2010. №4. С.55-58.
3. Величковский Б.Т. Жизнеспособность нации. Роль социального стресса и генетических процессов в популяции в развитии демографического кризиса и изменении состояния здоровья населения России. М. 2009. 176с.
4. Вишневский А.Г., Андреев Е.М., Богоявленский Д.Д., Захаров С.В., Иванова Е.И., Кваша Е.А., Сакевич В.И., Харькова Т.Л. Демографическая модернизация России, 1900-2000. Под ред. А.Г. Вишневского. М.:Новое издательство, 2006 . 608 с.
5. Деткова Н.В. Химиопрофилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. /Автореф. дисс…канд. М., 2003. 24с.
6. Жданова В.Ю., Трубникова Л.И., Таджиева В.Д., Измайлова Ф.А., Мартьянова Е.Н. ХХ1 век: анализ антенатальной смертности // Мат. Х юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2009. С.491-492.
7. Златовратская Т.В. Резервы снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в родильном отделении многопрофильной больницы. А/реф. дисс…докт.мед.наук. М., 2008. 48 с.
8. Кравцова Л.А. Современные аспекты синдрома внезапной смерти детей грудного возраста //Росс.вестник перинатологии и педиатрии. 2010. №2. С.60-67.
9. Курцер М.А., Кутакова Ю.Ю., Сонголова Е.Н., Чемезов А.С., Каск Л.Н. Перинатальная смертность в Москве. Синдром внезапной смерти плода /Материалы 5 Ежегодного Конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» М., 2110 г. С.38-39.
10. Массино Ю.С. Пренатальная диагностика в качестве евгенической медико-социальной программы в российском здравоохранении. Демография.ру. 01.02.2010. - http://www.demographia.ru/articles_N/index.html?idR=23&idArt=951
11. Орлов В.И., Афонин А.А., Зозуля В.С., Пиджакова С.С., Ширинг В.А., Васильева В.В., Селютина С.Н. Состояние и меры по улучшению акушерской и неонатологической помощи в Южном ФО//Здравоохранение РФ. 2010. №5. С.7-11.
12. Парамонова Т.К., Соловьева Е.П., Радынова С.Б., Беликова Е.Б., Тюрина Н.А. Основные факторы риска родового травматизма у новорожденных //Мат. Х юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя», М., 2009. С466-467.
13. Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н. Акушерский риск. М. «ЭКСМО». 2009. 285с.
14. Русанова Н.Е. Новые тенденции рождаемости в России // Народонаселение. 2007. № 3. С. 152-161:
15. Рыбаковский Л.Л. Стратегия демографического развития России на ближайшие 20 лет //http://www.perspektivy.info/rus/demo/strateg_demogr_razvitiya.htm
16. Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А., Кутакова Ю.Ю., Панина О.Б., Трофимова О.А. Кесарево сечение в современном акушерстве. //Акуш.и гинек. – 2007. - №2. – С3-8.
17. Салов И.А., Маринушкин Д.Н. Акушерская тактика при внутриутробной гибели плода //Мат. 1У Рос.форума «Мать и дитя», М.,2002, ч.1, С.516-519.
18. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. М.:Медиздат, 2003; 702с.
19. Соколова Е.В. Предупреждение передачи вируса иммунодефицита человека от матери ребенку в России. / Автореф. дисс…канд. М., 2003. 24с.
20. Соколова Н.А., Массино Ю.С. Пренатальная диагностика: приобретенная аномалия медицинской генетики //Демография.ру. 01.02.2010. http://www.demographia.ru/articles_N/index.html?idR=23&idArt=808
21. Сорокина З.Х. Современные технологии организации медицинской помощи новорожденным в акушерских стационарах //Проблемы управления здравоохранением. 2010. №4. С.23-27.
22. Стародубов В.И., Цыбульская И.С., Суханова Л.П. Охрана здоровья матери и ребенка как приоритетная проблема современной России // Современные медицинские технологии. 2009. №2. С.11-16.
23. Суханова Л.П., Скляр М.С. Детская и перинатальная смертность в России: тенденции, структура, факторы риска //Информационно-аналитический Вестник «Социальные аспекты здоровья населения», 2007, №4. http://vestnik.mednet.ru/content/view/46/30/
24. Суханова Л.П. Оптимизация перинатальной помощи как важнейший фактор сохранения здоровья населения России. – Диссер….докт.мед.наук. М., 2006. 335 с.
25. Сухих Г.Т., Адамян Л.В. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. /Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М.,2010. С.5-14.
26. Талалаев А.Г., Самсыгина Г.А. Перспективы снижения перинатальной смертности // Педиатрия. 1992., №1. С.7-10.
27. Широкова В.И. Филиппов О.С., Гусева Е.В., Состояние здоровья женщин и основные направления развития службы родовспоможения в Российской Федерации //Здравоохранение, 2009.-N 11.-С.25-31.
28. Nielsen P.E, Goldman M.B, Mann S, Shapiro D.E, Marcus R.G, Pratt S.D, Greenberg P, McNamee P, Salisbury M, Birnbach D.J, Gluck P.A, Pearlman M.D, King H, Tornberg D.N, Sachs B.P. Effects of teamwork training on adverse outcomes and process of care in labor and delivery: a randomized controlled trial // Obstet. Gynecol. 2007 Jan;109(1):48-55.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*