УДК:616.12:616.12-008.331.1(470.344)

Ильченко И.Н.¹, Макарова Н.В.², Ерусланова Р.И.^2
1 - Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва
² - Российский государственный социальный университет, филиал в г. Чебоксары , Чебоксары

Arterial hypertension and total cardiovascular risk in the population of Chouvash Republic
Ilchenko I.N.¹, Makarova N.V.², Eruslanova R.I.^2
1 - I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow
² - State Russian Social University, Cheboksari branch, Cheboksari

Ключевые слова: артериальная гипертония, суммарный риск, модель SCORE, Чувашия.

Key words: arterial hypertension, total cardiovascular risk, SCORE model, Chouvashia.

Заболеваемость артериальной гипертонией (АГ) как в РФ, так и в мире остается высокой, что определяет ее большую медицинскую и социальную значимость. Среди населения России старше 20 лет стандартизованная по возрасту распространенность АГ составляет 39% у мужчин и 41% – у женщин [5] . В «Эпидемиологическом Обследовании больныХ в европейской чАсти России» (ЭПОХА) также установлена высокая распространенность АГ, равная 39,7%, однако эффективно леченая АГ зарегистрирована лишь у 7% [4]. В рамках исследования ЭПОХА установлены значительные региональные различия как в распространенности АГ, так и в степени выраженности определяющих ее факторов. В связи с этим, актуальной задачей общественного здравоохранения является не только внедрение современных эпидемиологических технологий в реальную практику, но и учет региональных особенностей формирования и распространения АГ для повышения эффективности лечения.

В Чувашской Республике (ЧР) отмечается высокая распространенность болезней, связанных с повышенным уровнем артериального давления (АД). По данным официальной статистики, ежегодно при обращении в медицинские учреждения АГ впервые регистрируется у 3,5 тыс. пациентов [2]. Имеет место высокая частота основных фатальных и нефатальных осложнений АГ (мозгового инсульта и инфаркта миокарда), требующая активизации работы по выявлению, эффективному лечению и наблюдению больных АГ, совершенствованию организации мероприятий по ее профилактике среди населения и целевых групп.

Цель исследования – изучение региональных особенностей распространенности АГ, значимости определяющих ее факторов и оценка 10-летнего суммарного риска сердечно-сосудистой смертности у жителей Чувашии для формирования приоритетов профилактики.

Материал и методы. В 2002-2005 гг. обследована репрезентативная выборка населения ЧР, сформированная для изучения АГ в Европейской части Российской Федерации в рамках многоцентровой эпидемиологической научно-практической программы «ЭПОХА». Использовались унифицированные эпидемиологические, клинические, лабораторные, биохимические, инструментальные методы и критерии.

Отбор представительной выборки, составившей 0,3% населения ЧР, проводился с опорой на существующие территориально-административные структуры (21 муниципалитет), носил ступенчатый, иерархический характер. Проведенная в соответствии с количеством жителей рандомизация с расчетом «шага» в 132 тыс. единиц определила список первичных выборочных единиц – 10 центров (муниципалитетов) исследования. Из общего списка муниципальных медицинских учреждений случайным образом отбирались лечебные учреждения и в каждом из них – 4 врачебных участка с численностью обслуживаемого населения 1,5-2,5 тыс. (вторичная выборочная единица). С каждого участка отбиралось по 25 домохозяйств, включающих группу лиц (семью) (третичная выборочная единица). Случайная представительная выборка из всей генеральной совокупности неорганизованного населения ЧР старше 15 лет составила 3090 чел. с высоким (83%) откликом респондентов, проживавших в 10 административных центрах, в равной степени представлявших городское (50,4%) и сельское население (49,6%). Сравнительный анализ соответствия сформированной выборочной совокупности с генеральной совокупностью населения по данным переписи 2002 г. подтвердил представительность выборки для всего взрослого населения ЧР.

Программа обследования включала: сбор сведений с использованием стандартного структурированного вопросника, объективное обследование респондентов по протоколу с использованием стандартных методик, клинико-инструментальное обследование, отбор образцов венозной крови и определение в ней параметров липидного, углеводного, электролитного и пуринового обменов в аккредитованной и стандартизованной лаборатории Республиканского кардиологического центра. При обследовании популяции использовали единую стандартную анкету, состоящую из структурированного вопросника, включавшего блоки информации о социально-демографических характеристиках (демографическом, социально-экономическом и профессиональном статусе); перенесенных заболеваниях, наследственности и вредных привычках (опрос о курении, употреблении алкоголя, поваренной соли и физической активности); информированности об АГ, результатах ранних измерениях АД и лечении (наименования лекарственных средств, дозы, кратность и режим приема препаратов с акцентом на последние две недели).

АД измеряли ртутным сфигмоманометром по стандартному протоколу в положении респондента сидя, на правой руке, трехкратно после 5-минутного отдыха; результаты регистрировались с точностью до 2 мм рт. ст., в анализ включали средние значения трех измерений. К категории лиц с АГ отнесены обследуемые, у которых были зарегистрированы уровни АД >140/90 мм рт. ст.

По уровню образования выделялись 3 категории: с низким уровнем (начальное, незаконченное среднее), средним (среднее, среднее специальное) и высоким (высшее, незаконченное высшее).

Проводилось ранжирование территорий республики по эколого-биохимическим характеристикам в соответствии с данными В.Л. Сусликова с соавт. и Республиканского центра Роспотребнадзора. Условно выделялись 3 субрегиона с различной степенью природного и антропогенного загрязнения металлами объектов окружающей среды и биосред человека: 1-ый – относительно благоприятный; 2-ой (Присурский) – неблагополучный и 3-ий (Приволжский) – промежуточный.

Для расчета ожидаемого суммарного сердечно-сосудистого риска смерти для населения Чувашии использовалась идеология SCORE, построенная на основании наблюдения за смертностью в когортах исследований LRC и MONICA, проводившихся в Москве и Санкт-Петербурге, начиная с 1975 г., с последующим 25-летним периодом проспективного наблюдения [7]. Данные по двум мегаполисам использовались в качестве референсных, их сравнивали с результатами одномоментного эпидемиологического обследования населения Чувашии. Размер данной подвыборки ограничивался возрастом 30-74 года и составил по Чувашии 1123 человека (сопоставимая с Москвой и Санкт-Петербургом часть выборки). Для построения профиля риска и расчета суммарного риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) учитывались следующие прогнозирующие факторы: систолическое артериальное давление (САД), пол, возраст, частота сердечных сокращений (ЧСС), общий холестерин (ОХС) и холестерин липопротеидов высокой плотности, индекс массы тела (ИМТ), уровень образования, курение, статус ишемической болезни сердца (ИБС).

Выделялись следующие группы расчетных рисков: низкий – <4%, умеренный – 4-5%; высокий – 5-8%; очень высокий - >8%.

Статистический анализ данных проводился с использованием системы статистического анализа SAS в лаборатории биостатистики ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития России (руководитель – канд. физ.-мат. наук Деев А.Д.). Для определения профиля суммарного риска использовали линейный регрессионный анализ. 10-летний риск смерти от ССЗ вычислялся из профиля риска по формуле.

Результаты и обсуждение. Распространенность АГ в Чувашии составила 30,7%, что ниже аналогичного показателя в Европейской части России [1, 4]. При этом частота АГ второй и третьей степени тяжести составила 53,4% среди выявленных лиц с АГ. Данное обстоятельство свидетельствует о неудовлетворительном контроле АД у больных с АГ в Чувашии. С увеличением возраста частота АГ линейно возрастала с 1,9% в 15-19 лет до 86,7% в возрасте старше 80 лет. Женщины чаще страдают АГ, чем мужчины (p <0,02) (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность АГ в популяции в зависимости от пола и возраста

Вклад медико-биологических факторов в развитие АГ и других ССЗ хорошо изучен и описан в литературе. Чувашская Республика в данном случае не является исключением. Две трети лиц с АГ в Чувашии имеют 2 и более модифицируемых медико-биологических фактора риска. Так, лица с АГ чаще имеют избыточную массу тела (56,4%), избыточно потребляют соль (37,8%), чаще употребляют алкоголь выше безопасных доз (42,7%), страдают низкой физической активностью (33,7%) по сравнению с лицами без гипертензии (17,5, 29,9, 34,6, 17,1% соответственно; p <0,001). Страдающие АГ женщины (55,9%) и мужчины (43,5%) чаще имели повышение ОХС по сравнению с лицами без АГ (40,0 и 32,8% соответственно) (p <0,02). Как следует из табл. 1, вероятность развития АГ достоверно повышается в 1,4-1,9 раза при наличии повышенных показателей ЧСС, повышении ИМТ и связанных с ней показателей, повышении уровней триглицеридов в крови (ТГ), избыточном потреблении соли и проживании в экологически неблагоприятном субрегионе ЧР.

Таблица 1

Вероятность наличия АГ (ОШ*) в зависимости от пола, возраста и факторов риска по данным множественной логистической регрессии

Примечание: * – отношение шансов; ** – доверительный интервал.

Среди пациентов с АГ около трети (28,5%) имели сочетание с ИБС, определяемой клинически. Поэтому набор переменных, используемых в качестве прогнозирующих факторов для моделирования, был представлен не только возрастно-половыми характеристиками, но и уровнями САД, ЧСС, ОХС и холестерина липопротеидов высокой плотности, ИМТ, статусом ИБС.

В настоящем исследовании установлена взаимосвязь между некоторыми социальными и этническими факторами и развитием АГ среди населения Чувашии. Социальный статус, занятость, род деятельности, образовательный ценз, условия жизни и работы связаны с наличием или отсутствием АГ. Так, жители сельских районов имели АГ реже горожан (26,2 и 35,1% соответственно; p <0,01). Занятые трудовой деятельностью респонденты болели АГ реже не занятых лиц (26,9 и 34,5% соответственно; p <0,001). Высокая распространенность АГ среди работающего населения (26,9%), при умственном характере труда составила 25,8%, при физическом – 27,8%, что определяет актуальность ее профилактики в организованных коллективах по месту работы. Безработные страдали АГ чаще (22,4%), чем домохозяйки (16,5%; p <0,05). Полученные результаты свидетельствуют о негативном влиянии социальных характеристик на развитие АГ среди населения Чувашии.

Лица с начальным уровнем образования имели АГ чаще (мужчины – 32,2%, женщины – 34,3%), чем лица со средним (28,9 и 27,5%) и высшим (27,3 и 23,8%; p <0,05) образованием. Низкий уровень образования являлся независимым фактором риска не только для АГ, но и для развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), что согласуется с данными литературы. Так, в ходе проспективных эпидемиологических исследований, проведенных в России, было показано, что уровень образования для взрослого населения страны является независимым маркером риска развития ССО, а традиционные медико-биологические факторы риска (поведенческие, биологические) обладают различной прогностической значимостью при различных уровнях образования [3].

Среди этнической когорты русских, проживающих на территории республики, АГ распространена чаще (39,4±1,8%), чем в чувашской (28,1±1,0%) и других национальных группах населения (26,4±3,1%; p <0,001), приближаясь к показателю по РФ. Распространенность АГ среди мужчин и женщин русской национальности составила соответственно 36,4 и 41,8% и также была выше показателей чувашской (25,7 и 29,6%; p <0,001) и других национальных групп (22,8 и 32,4%; p <0,001). Преобладание в популяции этнической группы чувашей (67,7%) определяет более низкие показатели частоты АГ в регионе.

Малоизученным представляется комплексный вклад социально-этнических, социально-экологических и других характеристик в развитие АГ и в прогнозирование жизни населения России. Вместе с тем, в большинстве своем данные факторы являются управляемыми. В табл. 2 представлены стандартизованные по возрасту уровни САД для населения Чувашии в зависимости от некоторых социально-этнических и социально-экологических характеристик. Из табл. 2 следует, что как у мужчин, так и у женщин отмечаются достоверно более высокие цифры САД среди городского населения, среди лиц с низким уровнем образования, жителей экологически неблагополучных регионов Чувашии.

Таблица 2

Стандартизованные по возрасту средние уровни САД (мм рт. ст.) для взрослого населения Чувашии в зависимости от некоторых социально-этнических и социально-экологических характеристик

Аналогичные зависимости для населения Чувашии прослеживаются по суммарному профилю риска с учетом всего комплекса прогнозирующих факторов, включенных в линейную регрессионную модель. Данная закономерность справедлива как для мужского, так и для женского населения ЧР. В табл. 3 представлен стандартизованный по возрасту 10-летний риск смерти от ССЗ для населения Чувашии. Установлены существенные различия в риске смерти для мужского и женского населения. При этом все мужчины попадают в категорию очень высокого риска смерти, а мужчины, проживающие в городе, русские по национальной принадлежности и с низким уровнем образования имеют еще более высокие показатели риска.

Таблица 3

Стандартизованный по возрасту 10-летний риск смерти от ССЗ (%) для взрослого населения Чувашии в зависимости от некоторых социально-этнических и социально-экологических характеристик

Как следует из табл. 3, суммарный 10-летний риск смерти от ССЗ женского населения Чувашии относится к категории низкого. Из числа социальных факторов только уровень образования хорошо разделяет чувашских женщин по степени риска смерти от ССЗ. При этом женщины с низким уровнем образования имеют почти в 2 раза больший риск смерти, характеризующийся как «умеренный», по сравнению с женщинами с высоким уровнем образования с «низким» риском. Таким образом, по показателям 10-летнего суммарного риска смерти от ССЗ для населения Чувашии продемонстрированы неблагоприятные тенденции для мужского населения в целом и отдельных социально-этнических групп населения. Очевидно, что для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий в отношении АГ и ССЗ необходимо своевременное выявление и наблюдение за группами лиц с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском смерти. Кроме того, представляются оправданными для внедрения целевые профилактические программы, ориентированные на уязвимые группы населения с учетом специфики региона [6, 7, 9, 10]. Сравнивая суммарный сердечно-сосудистый риск смертности населения Чувашии с аналогичными показателями для населения Москвы и Санкт-Петербурга (рис. 2), обращает на себя внимание тот факт, что мужское население Чувашии характеризуется более высокими показателями риска смерти от ССЗ (10,2%), чем мужское население двух крупных мегаполисов (7,9 и 7,1% соответственно).

Рис. 2. 10-летний суммарный риск смерти от ССЗ (в %) в Чувашии, Москве и Санкт-Петербурге.

При этом оказалось, что по уровням отдельных факторов риска, включенных в прогностическую модель, в Москве, Санкт-Петербурге и Чувашии отмечаются аналогичные тенденции только для ЧСС и наличия ИБС. В частности, распространенность ИБС среди мужчин в Чувашии составила 12,8% против 3,1-3,2 в Москве и Санкт-Петербурге. Как известно, лица с ИБС имеют значительно больший риск смерти от ССЗ по сравнению с лицами без ИБС, имеющими только факторы риска. Отмеченные межпопуляционные различия могут быть также объяснены различной методикой выявления лиц с ИБС: в Москве и Санкт-Петербурге ИБС выявлялась по результатам стандартного эпидемиологического опроса, а в Чувашии – на основании данных клинического обследования. По результатам сравнительного анализа 10-летний риск смерти для мужского населения всех трех регионов был значительно выше, чем для женского населения, что согласуется с данными литературы [1, 6]. По данным исследования INTERHEART, первый инфаркт миокарда у мужчин развивается в среднем на 9 лет раньше, чем у женщин, что связано с более высокой распространенностью дислипидемий и курения в мужской популяции [8].

Таким образом, оценка суммарного риска смерти от ССЗ в настоящее время является надежным инструментом определения вероятности фатальных событий в ближайшее десятилетие и управления риском [9, 10]. Данная методология позволяет просто и надежно формировать группы умеренного, высокого и очень высокого суммарного риска, дифференцировать лечебно-профилактическую тактику ведения и наблюдения за данными группами лиц, что, безусловно, способствует повышению эффективности контроля. При организации скриннинговых и профилактических мероприятий на уровне региона следует использовать не только стратегии высокого суммарного риска, но и активно формировать целевые программы профилактики для отдельных групп населения. Для ЧР такими целевыми программами может быть охвачено мужское население, жители городов, социально незащищенные группы населения, в т. ч., с низким уровнем образования и доходов.

Выводы

1. Проведенное эпидемиологическое исследование распространенности АГ среди жителей Чувашии выявило ряд особенностей. Так, частота АГ составляет 30,7%, что значительно выше данных официальной статистики (4,4%); ее частота выше среди женщин (33,0%) по сравнению с мужчинами (27,6%); среди городских жителей (35,1%) по сравнению с сельскими (26,2%); среди лиц с начальным уровнем образования (33,2%) по сравнению с имеющими среднее (28,2%) и высшее образование (25,6%); среди не занятых трудовой деятельностью (34,5%) по сравнению с работающими (26,9%); в этнической группе русских (39,4%), по сравнению с чувашской (28,1%).
2. Высокие уровни АД, соответствующие АГ 2-3-ей степени тяжести, составили 53,4% среди всех выявленных лиц с АГ. У 28,5% лиц АГ была отягощена ИБС.
3. 10-летний риск смерти от ССЗ в Чувашии составляет для мужского населения 10,2%, для женского – 3,5%. Профиль риска по совокупности прогностических факторов и 10-летний риск смерти от ССЗ в Чувашии выше для городского населения, русских, лиц с низким уровнем образования.
4. Для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий в отношении АГ и снижения фатальных исходов вследствие ССЗ следует использовать технологии высокого суммарного риска, а при планировании лечебно-профилактических вмешательств ориентироваться не только на взрослое население в целом, но и на наиболее уязвимые группы с учетом специфики региона.

Список литературы

1. Артериальная гипертония и риск сердечно-сосудистой смертности в городской сибирской популяции /Симонова Г.И. Никитин Ю.П., Глушанина О.М.. Малютина С.К., Щербакова Л.В. //Бюллетень СО РАМН. 2006. № 4 (122). С. 88-92.
2. Макарова Н.В., Ильченко И.Н. Эпидемиология артериальной гипертонии на уровне региона Европейской части России: вопросы профилактики //Общественное здоровье и здравоохранение. 2009. № 2. С. 12-20.
3. Новый способ оценки индивидуального сердечно-сосудистого суммарного риска для населения России /Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Калинина А.М. Деев А.Д., Глазачев О.С.. Гусев Е.И., Беляева И.А., Сударев А.М. //Кардиология. 2008. № 5. С. 85-89.
4. Распространенность артериальной гипертонии в Европейской части Российской Федерации. Данные исследования ЭПОХА /Агеев Ф.Т., Фомин И.В., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. //Кардиология. 2004. № 11. С. 50-53.
5. Роль систолического и диастолического артериального давления для прогноза смертности от сердечно-сосудистых заболеваний /Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г., Шестов Д.Б. //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. № 1. С. 10-15.
6. Чепурина Н.А., Шальнова С.А., Деев А.Д. Прогностическая значимость суммарного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и факторов, его определяющих: 10-летнее наблюдение выборки мужчин-государственных служащих //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2009. № 1. С. 1-15.
7. Шальнова С.А., Оганов Р.Г., Деев А.Д. Оценка и управление риском сердечно-сосудистых заболеваний для населения России //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. № 4. С. 4-11.
8. Campbell D.J. Why do men and women differ in their risk of myocardial infarction? //Eur Heart J. 2008. № 29. Р. 835-836.
9. European Guidelines on cardiovascular disease and prevention in clinical practice. 4^th Joint European Societies’ Task Force on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice //Eur J Cardiovasc Rehabil. 2007. № 4.
10. Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial hypertension of the European Society of hypertension and of European Society of Cardiology //J Hyperten. 2007. № 25. Р. 1105-1187.

References

1. Simonova GI. Nikitin YuP, Glushanina OM, Malyutina SK, Shcherbakova LV. Arterialnaya gipertoniya i risk serdechno-sosudistoy smertnosti v gorodskoy sibirskoy populyatsii [Arterial hypertension and risk of cardiovascular mortality in urban Siberian population]. Byulleten SO RAMN 2006;122(4):88-92.
2. Makarova NV., Ilchenko IN. Epidemiologiya arterialnoy gipertonii na urovne regiona Evropeyskoy chasti Rossii: voprosy profilaktiki [Epidemiology of arterial hypertension at Regional level of European part of Russia. Prevention aspects]. Obshchestvennoe zdorove i zdravookhranenie 2009;(2):12-20.
3. Oganov RG, Shalnova SA, Kalinina AM, Deev AD, Glazachev OS, Gusev EI, Belyaeva IA, Sudarev AM. Novyy sposob otsenki individualnogo serdechno-sosudistogo summarnogo riska dlya naseleniya Rossii [A new way of individual evaluation of cardiovascular cumulative risk in population of Russia]. Kardiologiya 2008;(5):85-89.
4. Ageev FT, Fomin IV, Mareev VYu, Belenkov YuN. Rasprostranennost arterialnoy gipertonii v Evropeyskoy chasti Rossiyskoy Federatsii. Dannye issledovaniya EPOKHA [Prevalence of arterial hypertension in European part of Russia. Data from the survey “Epoch”]. Kardiologiya 2004;(11):50-53.
5. Shalnova SA, Deev AD., Oganov RG, Shestov DB. Rol sistolicheskogo i diastolicheskogo arterialnogo davleniya dlya prognoza smertnosti ot serdechno-sosudistykh zabolevaniy [Factors of systolic and diastolic arterial tension in prognosis of mortality from cardiovascular diseases]. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2002;(1):10-15.
6. Chepurina NA, Shalnova SA, Deev AD. Prognosticheskaya znachimost summarnogo riska razvitiya serdechno-sosudistykh zabolevaniy i faktorov, ego opredelyayushchikh: 10-letnee nablyudenie vyborki muzhchin-gosudarstvennykh sluzhashchikh [Prognostic value of the measure “cumulative risk of developing cardiovascular diseases” in association with .factors sensitive to it. 10-year experience of selected studying of male public servants]. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya 2009;(1):1-15.
7. Shalnova SA, Oganov RG, Deev AD. Otsenka i upravlenie riskom serdechno-sosudistykh zabolevaniy dlya naseleniya Rossii [Evaluation and control of risk of cardiovascular diseases for the population of Russia]. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2004;(4):4-11.
8. Campbell DJ. Why do men and women differ in their risk of myocardial infarction? Eur Heart J. 2008;(29):835-836.
9. European Guidelines on cardiovascular disease and prevention in clinical practice. 4th Joint European Societies’ Task Force on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur J Cardiovasc Rehabil 2007; Issue 4.
10. Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial hypertension of the European Society of hypertension and of European Society of Cardiology. J Hyperten 2007;25:1105-1187.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*