УДК:[613.95:616-002.5]:[616.98:578.828HIV:618.5](470.54)

Нечаева О.Б.¹, Скачкова Е.И.², Подымова А.С.³, Попкова Г.Г.³, Эйсмонт Н.В.^3
1 - ФГУ ЦНИИОИЗ, Москва
² - Минздравсоцразвития России, Москва
³ - Свердловский областной противотуберкулезный диспансер, г. Екатеринбург

Efficiency of vaccine of Calmette and Guerin immunization in children born by HIV-infected mothers
Nechaeva O.B.¹, Skachkova E.I.², Podymova A.S.³, Popkova G.G.³, Eysmont N.V.^3
1 - Federal Public Health Institute, Moscow
² - Ministry of Health and Social Development , Moscow
³ - Sverdlovsk regional antitubercular dispensary , Ekaterinburg

Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, вакцина БЦЖ, дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей

Key words: tuberculosis, HIV-infection , vaccine of Calmette and Guerin, children born by HIV-infected mothers.

Введение

Туберкулез, во все времена и во всех странах считавшийся показателем социально-экономического неблагополучия, к 90-м годам начал приобретать в Российской Федерации характер национальной проблемы [6]. Начало XXI века характеризуется стабилизацией эпидемической ситуации по туберкулезу [3]. Серьезную опасность для больных туберкулезом представляет ВИЧ-инфекция [5]. Максимум заболеваемости туберкулезом женщин России приходится на фертильный возраст 25-34 года, что отражает эпидемиологическое неблагополучие по туберкулезу в стране [1, 4]. Шанс выявить туберкулез среди неработающих молодых женщин значительно выше, чем среди женщин старше 45 лет и мужчин в возрасте 15-44 года [2].

В Российской Федерации на конец 2009 года от ВИЧ-инфицированных матерей родилось почти 62 тысячи детей, у 6,7% из них в последующем была подтверждена ВИЧ-инфекция.

Свердловская область занимает первое место по численности детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (10,3% от всех детей, родившихся в России). Родили детей более 40% ВИЧ-инфицированных женщин. Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, в последние годы составляют 1,6-1,7% от всех родившихся в области детей.

Учитывая высокую распространенность в Свердловской области туберкулеза, ВИЧ-инфекции и сочетания этих двух заболеваний (в настоящее время ВИЧ-инфекцию имеет каждый шестой впервые заболевший туберкулезом) нами был подготовлен и далее утвержден министром здравоохранения Свердловской области и главным государственным санитарным врачом по Свердловской области приказ от 18.08.2004 г. № 588-п / 01/1-175 «Об оказании противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным гражданам Свердловской области». Приказ обеспечивает проведение иммунизации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей и детей, рожденных от женщин с сомнительным результатом иммуноблота на ВИЧ, против туберкулеза вакциной БЦЖ-М в роддоме после принятия комиссионного решения о вакцинации. При этом проводится полное обследование окружения беременной женщины и новорожденного на туберкулез. На время выработки иммунитета ребенок разобщается с источником туберкулезной инфекции не менее двух месяцев.

Материал и методы

В Свердловской области дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, прививаются в плановом порядке в большинстве роддомов более трех лет. В роддомах города Екатеринбурга начали прививать детей позже, чем в других муниципальных образованиях области. До 2004 года детей также прививали против туберкулеза, если при поступлении в роддом не было известно о наличии ВИЧ-инфекции у матери, так как женщина не состояла на учете в женской консультации.

Был изучен портрет ВИЧ-инфицированной матери у 559 женщин. У 228 женщин (40,8 ± 2,1%) родились дети, у которых в последующем была установлена ВИЧ-инфекция. У 368 женщин (65,8 ± 2,0%) дети были привиты вакциной против туберкулеза БЦЖ.

Проведен эпидемиологический анализ среди детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, которые наблюдались в Свердловском областном и Екатеринбургском городском центрах СПИДа. Всего исследовался 871 ребенок, в том числе у 235 детей (27,0 ± 1,5%) установили ВИЧ-инфекцию и 636 детей без ВИЧ-инфекции с длительностью наблюдения за детьми не менее двух лет. В каждой группе дети были разделены на две подгруппы: основная – привитые против туберкулеза и контрольная – не привитые против туберкулеза.

Дети на период окончания наблюдения, которым была установлена ВИЧ-инфекция (235 детей), имели возраст менее 1 года – 0,4 ± 0,4%, от 1 года до 2 лет – 13,6 ± 2,2%, старше 2 лет – 86,0 ± 2,3% детей. Среди ВИЧ-инфицированных привиты против туберкулеза 115 детей (48,9 ± 3,3%), не привиты – 120 детей.

Дети, которым ВИЧ-инфекция установлена не была (636 детей), имели возраст старше двух лет. Были привиты против туберкулеза 485 детей (76,3 ± 1,7%), не привиты – 151 ребенок.

Таким образом, среди детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, от туберкулеза вакциной БЦЖ привили 600 детей (68,9 ± 1,6% – основная группа), не привили – 271 ребенок (контрольная группа).

Результаты и обсуждение

Представим портрет 559 ВИЧ-инфицированных матерей и характеристику ВИЧ-инфекции среди них:

- возраст при регистрации ВИЧ-инфекции: до 15 лет - 0,5 ± 0,3%, 15-17 лет - 6,8 ± 1,1%, 18-19 лет - 18,3 ± 1,6% (до 19 лет - 25,6 ± 1,8%), 20-24 года - 52,4 ± 2,1% (менее 25 лет - 78,0 ± 1,8%), 25-29 лет - 13,9 ± 1,5%, 30 лет и более - 8,1 ± 1,2%;

- возраст при рождении детей: до 19 лет - 10,9 ± 1,3%, 20-24 года - 63,9 ± 2,0% (менее 25 лет - 74,8 ± 1,8%), 25-29 лет - 19,7 ± 1,7%, 30 лет и более - 5,5 ± 1,0%;

- большая часть женщин имела образование ниже общего среднего (47,4 ± 2,1%) или среднее (33,6 ± 2,0%), редко среднее специальное (17,0 ± 1,6%) или высшее (2,0 ± 0,6%);

- при рождении ребенка ВИЧ-инфицированные матери были школьницами или студентками (6,1 ± 1,0%), находились на иждивении (14,8 ± 1,5%), были рабочими (14,3 ± 1,5%), служащими или инженерно-техническим работником (11,4 ± 1,3%), безработными (33,8 ± 2,0%), инвалидами (0,2 ± 0,2%), заключенными (0,4 ± 0,3%), имели прочее социальное положение (19,0 ± 1,7%);

- женщины на период рождения ребенка редко были замужем (29,7 ± 1,9%) или разведены (4,7 ± 0,9%); большая часть женщин в браке никогда не состояла (65,6 ± 2,0%);

- более трети женщин (38,3 ± 2,1%) до родов не состояла на учете в женской консультации; в первые три месяца беременности встала на учет четвертая часть женщин (24,0 ± 1,8%);

- ВИЧ-инфекция зарегистрирована наиболее часто до беременности, закончившейся рождением ребенка (58,7 ± 2,1%), реже во время нахождения в роддоме (19,9 ± 1,7%) или после родов (12,1 ± 1,4%), у части женщин (9,3 ± 1,2%) диагноз был установлен после выявления ВИЧ-инфекции у ребенка;

- ВИЧ-инфекция редко выявлялась в центрах СПИДа (28,4 ± 1,9%), чаще в общих поликлиниках (25,8 ± 1,9%) и стационарах (13,1 ± 1,4%), при других обследованиях (32,7 ± 2,0%);

- при рождении детей наиболее часто (53,8 ± 2,1%) отмечалась третья стадия ВИЧ-инфекции, редко (3,2 ± 0,7%) – четвертая и пятая;

- у каждой второй женщины (52,6 ± 2,1%) путем передачи ВИЧ-инфекции были наркотики, почти каждая третья (30,2 ± 1,9%) заразилась ВИЧ-инфекцией половым путем; пути передачи ВИЧ-инфекции были прямо противоположными со средними данным по Свердловской области (женщины области в последние годы заражаются путем введения наркотиков в 15-17% случаев);

- женщины часто болели наркоманией (41,7 ± 2,1%), вирусным гепатитом (36,7 ± 2,0%) и заболеваниями, передающимися половым путем (8,9 ± 1,2%);

- антиретровирусную терапию (АРВТ) во время беременности получали 18,6 ± 1,6% женщин, в период родов профилактическое лечение получило 71,2 ± 1,9% женщин, а после родов – только 3,8 ± 0,8% женщин; особенно мало (5,7 ± 1,5%) получали специфическую терапию во время беременности женщины, у детей которых в последующем была установлена ВИЧ-инфекция;

- у большинства женщин роды были первыми (75,7 ± 1,8%) и проходили естественно (93,8 ± 1,0%); редко делалось кесарево сечение (5,7 ± 1,0%) или использовались щипцы (0,5 ± 0,3%);

- после родов женщины ребенка, как правило, не кормили (88,4 ± 1,4%);

- от ребенка женщины редко отказывались (10,9 ± 1,3%); большинство детей из роддома были выписаны в семью;

- заболело туберкулезом до родов 1,6 ± 0,5% ВИЧ-инфицированных матерей, еще у 2,5 ± 0,7% женщин туберкулез был установлен во время или после родов;

- в процессе наблюдения 1,6 ± 0,5% матерей умерли от СПИДа и 0,9 ± 0,4% умерли от туберкулеза.

В табл. 1 представляем портрет 871 ребенка, родившегося от ВИЧ-инфицированных матерей, в том числе у 235 из них была установлена ВИЧ-инфекция, у 636 детей в процессе наблюдения не менее двух лет после рождения ребенка ВИЧ-инфекцию не установили.

Таблица 1

Портрет детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей (проценты)

Большая часть детей (600) была привита против туберкулеза вакциной БЦЖ. В табл. 2 представим характеристику формирования туберкулезного иммунитета у детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей.

Таблица 2

Характеристика формирования туберкулезного иммунитета у детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей (проценты)

По полу дети распределились поровну: 49,9 ± 1,7% мальчиков и 50,1 ± 1,7% девочек. При рождении дети имели развитие более 6 баллов по шкале АНГАР (83,1 ± 1,3%). Дети, как правило, рождались доношенными и весили более 3 кг (55,7 ± 1,7%) или от 2,5 до 3 кг (31,0 ± 1,6%). Дети при рождении имели рост более 50 см (63,9 ± 1,6%) и от 45 до 50 см (31,2 ± 1,6%), редко менее 45 см (4,9 ± 0,7%).

После рождения у детей были выявлены тяжелые заболевания: наркомания (3,6 ± 0,6%), вирусный гепатит (8,4 ± 0,9%) и передающиеся половым путем (7,2 ± 0,9%).

Поскольку матери редко отказывались от детей, большая их часть воспитывалась в ее семье (81,5 ± 1,3%) или в семьях родственников (12,5 ± 1,1%), редко жили в детском доме или больнице (6,0 ± 0,8%).

Зафиксированный контакт с туберкулезным больным был у 4,1 ± 0,7% детей.

Имели вес менее 2 кг только 3,3 ± 0,6% детей – противопоказание для проведения прививки в роддоме вакциной БЦЖ-М. Остальных детей можно было прививать, если бы не было других противопоказаний. Всего противопоказания для проведения прививок БЦЖ в роддоме, кроме ВИЧ-инфекции у матери, были у 5,2 ± 0,8% детей.

Против туберкулеза было привито 68,9 ± 1,6% детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Дети с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции были привиты вакциной БЦЖ в половине случаев (48,9 ± 3,3%), а без ВИЧ-инфекции – в значительном большинстве (76,3 ± 1,7%). Прививали преимущественно (92,7 ± 1,1%) вакциной БЦЖ-М, часто в роддоме (44,2 ± 1,7%).

У детей с ВИЧ-инфекцией вакцинацию проводили наиболее часто (75,7 ± 4,0%) в роддоме, так как у многих матерей не было известно о наличии ВИЧ-инфекции – женщины не наблюдались в женской консультации или встали на учет в последние месяцы беременности и не были обследованы на ВИЧ-инфекцию. Детей, у которых ВИЧ-инфекция не была установлена в процессе наблюдения, прививали в роддоме в трети случаев (36,7 ± 2,2%).

У 4 детей (0,7 ± 0,3% от привитых вакциной БЦЖ) было в последующем отмечено осложнение на прививку: у 2 детей пост БЦЖ-синдром, у 1 ребенка холодный абсцесс и у 1 ребенка – язва. В процессе наблюдения у 16 детей (1,8 ± 0,5%) наступил «вираж» туберкулиновых проб, в том числе среди привитых против туберкулеза – в 0,7 ± 0,3% случаев, среди не привитых вакциной БЦЖ – в 4,4 ± 1,2% случаев (P<0,01).

В процессе наблюдения 20 детей, рожденных от ВИЧ-инфицированной матери (2,3 ± 0,5%), заболели туберкулезом, в том числе у 17 ВИЧ-инфицированных детей (7,2 ± 1,7%) и у 3 детей без ВИЧ-инфекции (0,5 ± 0,3%) (P<0,001). Заболели туберкулезом 5 детей, привитых вакциной БЦЖ (0,8 ± 0,4%), и 15 детей, не привитых против туберкулеза (5,5 ± 1,4%) (P<0,001). У детей был выявлен наиболее часто туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (13 детей) и первичный туберкулезный комплекс (6 детей), редко регистрировалась деструкция легочной ткани (1 ребенок) и чаще бактериовыделение (5 детей). В последующем один не привитый вакциной БЦЖ ВИЧ-инфицированный ребенок умер от туберкулеза.

Интересные данные были получены при анализе влияния прививки против туберкулеза БЦЖ на течение ВИЧ-инфекции. Как уже было сказано ранее, ВИЧ-инфицированные матери, у детей которых в последующем была зарегистрирована ВИЧ-инфекция, редко получали антиретровирусную терапию во время беременности (5,7 ± 1,5%) и в период родов (50,9 ± 3,3%), так как часто (46,1 ± 3,3%) до поступления в роддом не состояли на учете в женской консультации. Женщины, у детей которых не зарегистрирована ВИЧ-инфекция, менее часто (32,9 ± 2,6%) не состояли на учете в женской консультации, чаще получали антиретровирусную терапию во время беременности (27,5 ± 2,5%) и в период родов (85,2 ± 2,0%).

Женщины, дети которых были привиты вакциной БЦЖ и не привиты против туберкулеза, одинаково часто получали антиретровирусную терапию во время беременности (соответственно в 19,6 ± 2,1% и 16,8 ± 2,7% случаев) и в период родов (соответственно в 71,7 ± 2,3% и 70,2 ± 3,3% случаев), так как социальный состав ВИЧ-инфицированных матерей существенно не отличался. Дети, привитые против туберкулеза и не привитые вакциной БЦЖ, одинаково часто получали антиретровирусную терапию в период родов (соответственно в 69,8 ± 1,9% и 66,8 ± 2,9% случаев) и после родов (соответственно в 39,7 ± 2,0% и 31,4 ± 2,8% случаев).

Между тем, в последующем была зарегистрирована ВИЧ-инфекция у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, среди привитых вакциной БЦЖ существенно реже, чем среди не получивших прививку против туберкулеза – 19,2 ± 1,6% против 44,3 ± 3,0% (P<0,001).

В раннем детском возрасте умерли от разных причин 1,0 ± 0,4% детей, привитых вакциной БЦЖ и 4,8 ± 1,3% детей, не привитых против туберкулеза (P<0,01).

Далее мы разделили детей с ВИЧ-инфекцией на две группы: привитых вакциной БЦЖ (115 детей) и не принятых вакциной БЦЖ (120 детей). Информацию на данных детей представляем в табл. 3.

Таблица 3

Характеристика ВИЧ-инфицированных детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей (проценты)

При этом отмечаем: ВИЧ-инфицированные матери, у которых в последующем родились дети с ВИЧ-инфекцией, в период беременности получали антиретровирусную терапию только в 5,7 ± 1,5% случаев (дети привиты против туберкулеза – 4,6 ± 2,0%; не привиты против туберкулеза – 7,0 ± 2,4%). Привитые БЦЖ ВИЧ-инфицированные дети получали антиретровирусную терапию в период родов реже, чем не привитые против туберкулеза (35,7 ± 4,5% против 67,5 ± 4,3%, P<0,001). Особенно редко лечились дети, привитые вакциной БЦЖ-1 (6,1 ± 4,4%).

Между тем, у привитых БЦЖ детей ВИЧ-инфекция развилась позже, чем у детей, которые не были привиты против туберкулеза: в возрасте до 1 года жизни – соответственно в 25,2 ± 4,0% и 45,0 ± 4,5% случаев (P<0,002), в возрасте старше двух лет – соответственно в 53,9 ± 4,6% и 22,5 ± 3,8% случаев (P<0,001). При этом в течение 18 месяцев жизни у привитых против туберкулеза ВИЧ-инфекция была зарегистрирована всего у 37,4 ± 4,5% детей. Поэтому сроки наблюдения в центрах СПИДа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей и привитых против туберкулеза, должны быть увеличены, так как по нашим данным вакцина БЦЖ не только предотвращает развитие ВИЧ-инфекции, но и увеличивает сроки ее развития.

Чтобы понять причины более позднего развития ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей и привитых вакциной БЦЖ-1 и БЦЖ-М, необходимо проанализировать патогенез развития ВИЧ-инфекции и формирования специфического иммунитета у вакцинированных БЦЖ.

Инфицирование вирусом иммунодефицита человека возможно как внутриутробно, так и при прохождении через родовые пути. Проникнув в организм человека, возбудитель способен прямо инфицировать довольно много разных типов дифференцированных клеток: прежде всего СD4-лимфоциты (хелперы), а также моноциты/макрофаги, альвеолярные макрофаги легких, клетки Лангерганса, фолликулярные дендритные клетки лимфатических узлов, клетки олигодендроглии и астроциты мозга [7].

Основным способом попадания ВИЧ внутрь клетки является его связывание со специфическим рецептором клеточной оболочки (молекулой CD4) с последующей пенетрацией путем эндоцитоза или через плазматическую мембрану. После проникновения вирусного генома в цитоплазму информация с вирусной РНК с помощью обратной транскриптазы переписывается на ДНК. Затем к образовавшейся однонитевой структуре ДНК с помощью того же фермента достраивается вторая нить ДНК, а линейная промежуточная форма ДНК транспортируется в ядро, где приобретает кольцевую форму, интегрируется с ДНК клетки, превращаясь в ДНК-провирус [1].

С момента интеграции начинается стадия латентной инфекции, при этом транскрипции и трансляции с генов вируса нет. Подобно другим возбудителям медленных вирусных инфекций ВИЧ может длительное время находиться в организме человека в состоянии носительства, не вызывая клинических симптомов болезни. Ключевым вопросом патогенеза ВИЧ-инфекции является активация провируса. При этом активирующими факторами могут выступать различные антигены, цитокины, клеточные транскрипционные факторы, собственные и гетерологические трансактиваторы и др. Процессы активации транскрипции и синтез белков-предшественников иногда принимают взрывообразный характер.

Завершающим этапом морфогенеза ВИЧ является сборка вирусных частиц и выход их из клетки. Инфицированная клетка, в которой прошел цикл активной репликации вируса, подвергается прямой деструкции и цитолизу. Этот процесс, называемый еще цитонекрозом, есть один из основных феноменов цитопатогенного действия ВИЧ. Причиной уменьшения СD4-клеток могут быть цитокины, секретируемые инфицированными ВИЧ макрофагами: фактор некроза опухолей и интерлейкин-1. Их повышенная секреция запускает механизм запрограммированной гибели клетки — апоптоз [1].

Активированные СD8-лимфоциты способны затормозить этот процесс посредством секреции других цитокинов [1]. Полагают, что данный механизм определяет длительность бессимптомной фазы. А именно образование большого числа активированных СD8-лимфоцитов происходит при формировании начиная с 7-ой недели специфического клеточного иммунитета при вакцинации ребенка БЦЖ-вакциной.

Более того, при параллельном формировании специфической аллергической реакции замедленного типа образуются вещества, способные разрушать инфицированные вирусом Т-лимфоциты, а именно интерлейкин-2, интерферон-гамма и лимфотоксин.

Активные процессы аллергии и формирования иммунитета отодвигают в инфицированном организме такие наблюдаемые при патогенезе ВИЧ-инфекции процессы, как нарушение функционального состояния Т-лимфоцитов, проявляющееся существенным снижением их способности реагировать на различные митогены и антигены еще задолго до очевидного падения Т-хелперов, уменьшение активности нормальных киллеров.

Мы можем предполагать, что процессы формирования специфической аллергии и иммунитета также способствуют и снижению числа инфицированных клеток организма ребенка, особенно в первые 6 месяцев после вакцинации на пике иммунного ответа.

Выводы

1. ВИЧ-инфицированные матери рожали детей преимущественно в возрасте до 25 лет (74,8%), имели образование ниже среднего или общее среднее (81,0%), редко работали (25,7%), никогда не состояли в браке (65,6%). ВИЧ-инфекция у женщин, родивших детей, наиболее часто регистрировалась в детском возрасте (7,3%) и от 18 до 24 лет (70,7%), часто в роддоме или после родов (41,3%), вследствие употребления наркотиков (52,6%), что способствовало развитию наркомании (41,7%) и вирусного гепатита (36,7%). В период беременности женщины нередко не состояли на учете в женской консультации (38,3%) и не получали антиретровирусную терапию (81,4%).
2. Противопоказания для проведения прививок БЦЖ в роддоме, кроме ВИЧ-инфекции у матери, имели 5,2% детей. Привито против туберкулеза 68,9% детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, преимущественно (92,7%) вакциной БЦЖ-М, часто в роддоме (44,2%). Среди привитых против туберкулеза в раннем детском возрасте реже наступал «вираж» туберкулиновых проб (0,7% против 4,4%, P<0,01) и отмечалось заболевание туберкулезом (0,8% против 5,5%, P<0,001), меньше была общая летальность (1,0% против 4,8%, P<0,01).
3. У детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, привитых вакциной БЦЖ, существенно реже, чем среди не получивших прививку против туберкулеза, развилась ВИЧ-инфекция (19,2% против 44,3%, P<0,001), хотя привитые и не привитые дети одинаково часто получали антиретровирусную терапию в период родов и после родов, а их матери – одинаково часто получали антиретровирусную терапию во время беременности и в период родов.
4. Несмотря на то, что привитые БЦЖ ВИЧ-инфицированные дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, в процессе родов реже получали антиретровирусную терапию, у них ВИЧ-инфекция развивается позже, чем у детей, не привитых против туберкулеза: в возрасте до 1 года жизни – соответственно в 25,2% и 45,0% случаев (P<0,002), в возрасте старше двух лет – соответственно в 53,9% и 22,5% случаев (P<0,001).
5. Вакцина БЦЖ не только способствует уменьшению инфицированности и заболевания туберкулезом, но и увеличивает сроки развития ВИЧ-инфекции, а в ряде случаев и предотвращает ее у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

Список литературы

1. Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Скачкова Е.И., Сон И.М., Галкин В.Б., Данилова И.Д., Пашкевич Д.Д. Заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации // Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. М., 2010. С. 22-60.
2. Нечаева О.Б., Кожекина Н.В. Туберкулез у женщин детородного возраста в Свердловской области // Российский медицинский журнал, 2009. № 1. С.6-9.
3. Скачкова Е.И., Шестаков М.Г., Темирджанова С.Ю. Динамика и социально-демографическая структура туберкулеза в Российской Федерации, его зависимость от уровня жизни // Туберкулез и болезни легких. 2009. № 7. С. 4-8.
4. Туберкулез в Российской Федерации 2006 г. Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации / Е.П. Какорина, Л.А. Михайлова, Ю.В. Михайлова, И.М. Сон, Е.И. Скачкова, С.Е. Борисов, Е.М. Богородская, М.В. Шилова, В.В. Пунга, А.С. Кононец, С.В. Сидорова, Е.М. Белиловский, И.Д. Данилова, В. Якубовяк, А. Коробицын, В. ван Гемерт. – М.: ООО «Издательство «Триада», 2007. 126 с.
5. Фролова О.П., Белиловский Е.М., Шинкарева И.Г., Юрасова Е.Д. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации и ее влияние на заболеваемость туберкулезом // Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. М., 2010. С. 128-139.
6. Шилова М.В. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации к началу 2009 г. // Туберкулез и болезни легких. 2010. № 5. С. 14-21.
7. Folks T.M. and Clyde E.Hart // The Life Cycle of Human Immunodeficiency Virus Type I. // AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention) Philadelphia-New York. 1997.Vol.746. P.29-45.

References

1. Belilovskiy EM, Borisov SE, Skachkova EI, Son IM, Galkin VB, Danilova ID, Pashkevich DD. Zabolevaemost tuberkulezom v Rossiyskoy Federatsii [Tuberculosis morbidity in Russian Federation]. V kn: Tuberkulez v Rossiyskoy Federatsii v 2009 g. Analiticheskiy obzor statisticheskikh pokazateley po tuberkulezu, ispolzuemykh v Rossiyskoy Federatsii [In: Tuberculosis in Russian Federation in 2009. Analysis and review of statistical measures of tuberculosis used in Russian Federation]. Moscow; 2010. p. 22-60.
2. Nechaeva OB, Kozhekina NV. Tuberkulez u zhenshchin detorodnogo vozrasta v Sverdlovskoy oblasti [Tuberculosis in fertility age females in Sverdlovsk Region]. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal 2009;(1):6-9.
3. Skachkova EI, Shestakov MG, Temirdzhanova SYu. Dinamika i sotsialno-demograficheskaya struktura tuberkuleza v Rossiyskoy Federatsii, yego zavisimost ot urovnya zhizni [Dynamics and structure of tuberculosis in Russian Federation. Dependence from living standards]. Tuberkulez i bolezni legkikh 2009;(7):4-8.
4. Kakorina EP, Mikhaylova LA, Mikhaylova YuV, Son IM, Skachkova EI, Borisov SE, Bogorodskaya EM, Shilova MV, Punga VV, Kononets AS, Sidorova SV, Belilovskiy EM, Danilova ID, Yakubovyak V, Korobitsyn A. V. van Gemert. Tuberkulez v Rossiyskoy Federatsii 2006 g. Analiticheskiy obzor osnovnykh statisticheskikh pokazateley po tuberkulezu, ispolzuemykh v Rossiyskoy Federatsii [Tuberculosis in Russian Federation in 2006. Analysis and review of statistical measures of tuberculosis used in Russian Federation]. Moscow: OOO «Izdatelstvo «Triada», 2007. 126 p.
5. Frolova OP, Belilovskiy EM, Shinkareva IG, Yurasova E.D. VICh-infektsiya v Rossiyskoy Federatsii i ee vliyanie na zabolevaemost tuberkulezom [HIV-infection in Russian Federation and its influence on tuberculosis morbidity]. V kn.: Tuberkulez v Rossiyskoy Federatsii v 2009 g. Analiticheskiy obzor statisticheskikh pokazateley po tuberkulezu, ispolzuemykh v Rossiyskoy Federatsii [In: Tuberculosis in Russian Federation in 2009. Analysis and review of statistical measures of tuberculosis used in Russian Federation]. Moscow; 2010. p. 128-139.
6. Shilova MV. Epidemicheskaya obstanovka po tuberkulezu v Rossiyskoy Federatsii k nachalu 2009 g [Epidemic situation with tuberculosis in Russian Federation at the start of 2009]. Tuberkulez i bolezni legkikh 2010;(5):14-21.
7. Folks TM and Clyde E.Hart. The Life Cycle of Human Immunodeficiency Virus Type I. AIDS (Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention) Philadelphia-New York. 1997. Vol.746. P. 29-45.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*