УДК: 614.212:616.314(470+571)

Сафонова М.Ю.
ООО «Интермедсервис», Москва

Necessity of implementing economic innovations in activity of health care facilities (by an example of dental health service)
Safonova M.Yu.
"Intermedservice" Company, Moscow

Ключевые слова: инновации, стоматологическая помощь, экономические новации, качество, оценка.

Key words: innovations, dental care, economic innovations, quality, assessment.

Введение: Социально-экономические изменения, начавшиеся в России в начале столетия, привели к заметному спаду производства, разрыву внутри республиканских хозяйственных связей, дефициту государственного бюджета и поиску средств для обеспечения развития здравоохранения. В связи с этим лечебно-профилактические учреждения встали перед необходимостью изыскивать дополнительные финансовые средства для обеспечения нужд и потребностей их деятельности, в том числе, своевременной оплаты труда персонала, питания больных, хозяйственных расходов, закупки медикаментов, инструментария, оборудования и др. Такие возможности могли дать экономические инновации в виде платных медицинских услуг, которые могут быть оказаны сверх программы ОМС.

Особая роль принадлежит изучению мнения медицинских работников о необходимости введения платных услуг в лечебно-профилактических учреждениях. Для этого была сформирована статистическая совокупность, объемом 348 единиц наблюдения, которая включала в себя врачей-стоматологов.

Результаты исследования: Следует отметить, что подавляющее большинство (93,1%) респондентов независимо от возраста и стажа работы положительно относятся к введению платных услуг различного характера (медицинских, социальных, сервисных и иных) в лечебно-профилактические учреждения государственного (муниципального) сектора здравоохранения, мотивируя свои ответы различными моментами. При этом 6,1% врачей убеждены в необходимости полного перевода отечественного здравоохранения на платную основу, причем удельный вес таких лиц у респондентов со стажем работы до 5 лет в 2,7-2,8 раза достоверно (p<0,05) больше, чем в других группах по стажу работы. Аналогичная закономерность выявлена при распределении ответов по возрастным группам, поскольку между профессиональным стажем и возрастом существует прямая, сильная достоверная корреляционная зависимость (ρ = +0,965; m = ±0,0018; p<0,0001).

В целом на 100 опрошенных 98–99 респондентов считают, что наличие у ЛПУ возможности предоставлять платные медицинские услуги позволяет улучшить материальное положение медицинских работников (таблица 1).

По мнению 83–84 врачей из 100 опрошенных введение платных медицинских и немедицинских услуг сверх обязательных стабилизирует материально-техническую базу лечебно-профилактического учреждения

Таблица 1

Ранговое распределение мнений врачей о преимуществе введения платных услуг в ЛПУ государственного стоматологического сектора здравоохранения (число случаев на 100 опрошенных)

государственного (муниципального) сектора здравоохранения, а также привлекает к работе в данных учреждениях специалистов-медиков высокой квалификации (в 77-78 случаях на 100 опрошенных), что повышает имидж ЛПУ. В половине случаев респонденты считают, что при таком подходе более интенсивно и более эффективно используется все имеющееся в учреждении оборудование, аппаратура. Каждый третий опрошенный отмечает, что введение платных услуг снижает в целом нагрузку на бюджетное здравоохранение, а каждый четвертый уверен в возможности увеличения инвестиций в научно-исследовательскую деятельность ЛПУ. Влияние возраста респондентов и стажа их работы на распределение перечисленных выше ответов не выявлено (p>0,05). Результаты анкетирования показали, что, как правило, положительное мнение врачей основано на сочетании нескольких преимуществ введения платных медицинских услуг в работу ЛПУ государственного (муниципального) сектора здравоохранения. В большинстве случаев (62,3%) врачи отмечают 3-4 причины, определяющие необходимость осуществления платных услуг населению, из которых лидирующее положение занимает возможность увеличения их заработной платы.

С точки зрения врачей наиболее предпочтительно введение в ЛПУ в разряд платных услуг, прежде всего, сервисного характера, что повышает комфортность пребывания пациентов в больницах (в 98,1 случаях на 100 опрошенных), затем социальные услуги, обеспечивающие надлежащий дополнительный уход за больным (в 96,7 случаях на 100 опрошенных), транспортное обслуживание пациентов (в 71,9 случаях на 100 опрошенных).

По мнению опрошенного врачебного персонала, объем платных медицинских услуг в практике лечебно-профилактических учреждений государственного (муниципального) сектора здравоохранения не должен превышать 14-15% от всех оказываемых услуг. Среди стоматологических услуг, по мнению врачей, в первую очередь, целесообразно переводить на платную основу услуги, касающиеся нетрадиционных методов диагностики и лечения (в 91,2 случае на 100 опрошенных), или те услуги, которые обладают уникальными свойствами (в 86,7 случаях на 100 опрошенных), а также те услуги, которые пациент хочет получить без очереди (в 81,9 случаях на 100 опрошенных).

В целом изучение мнений населения на уровне целевых и потенциальных потребителей платных услуг, оказываемых в лечебно-профилактических учреждениях, позволило: выявить отношение населения к введению платных стоматологических услуг в ЛПУ государственного (муниципального) сектора здравоохранения в зависимости возраста, пола, уровня образования и социальных положения; установить детерминанты спроса на платные медицинские услуги; определить структуру спроса на платные медицинские услуги. Исследование мнений медицинских работников дало возможность выявить отношение врачебного персонала к выполнению медицинских, социальных, сервисных и иных услуг в лечебно-профилактических учреждениях.

Рассмотренная экономическая инновация в работе исследуемых ЛПУ имеет условную степень новизны, ее новационный потенциал модифицирован с учетом особенностей объектов исследований и носит внутриорганизационный характер по особенностям инновационного процесса.

В качестве другой экономической инновации в лечебно-профилактических учреждениях, взятых под наблюдение, выступает разработанная в процессе настоящего исследования система экономических поощрений и депримирования, тесно связанная с системой оценки качества работы персонала. Следует учитывать, что оплата труда медицинского персонала базируется на разработке и внедрении новых форм материального стимулирования, она должна обеспечивать коллективную и личную заинтересованность в достижении высоких конечных результатов работы, отражая реальный вклад каждого члена коллектива в общие результаты деятельности лечебно-профилактического учреждения. Причем система оплаты труда должна строится не только на ее стимулировании, но и наказании за нерадивый труд (штрафы, увольнения, лишение права работы по специальности и т.д.). Это позволит не только в значительной мере перераспределить средства в пользу лучше работающих, но и добиться экономии за счет уменьшения сроков лечения, повторных обращений больных в ЛПУ из-за некачественного лечения и т.д.

С точки зрения стимулирующей функции заработной платы условно можно выделить три основные системы оплаты труда:

• стимулирующая
• оценивающая
• безразличная

Стимулирующей можно назвать систему оплаты труда, при которой происходит нацеливание на достижение какого-то конкретного результата, путем установления зависимости (прямой или обратной, поощряющей или наказывающей) оплаты от степени достижения поставленной цели при условии, что у работников есть возможность влиять на результат. Оценивающей следует называть ту систему оплаты труда, которая связана с каким-то конкретными показателями, но работники практически не могут сами влиять на объем работы, выполняемой ими. Безразличной можно назвать систему оплаты труда, когда оплата не зависит от конкретного объема работ.

Наиболее прогрессивной является стимулирующая система оплаты труда. Нередко эта система нацеливает на достижение нескольких показателей, порой взаимоисключающих или имеющих противоположную направленность. Так, например, увеличение объемных показателей и повышение качества. Для достижения целей стимулирования необходимо добиться либо того, чтобы была исключена внутренняя противоречивость самой системы стимулирования, либо, напротив, того, чтобы все направления стимулирования стали гармонично дополнять друг друга, а для этого в свою очередь необходимо, чтобы дополнительные затраты труда в любом из направлений получали одинаковую дополнительную оплату.

Однако применение стимулирующей системы оплаты труда имеет недостатки, требующие коррекции при ее использовании. В частности, необходимо учитывать, что на получение каждой дополнительной единицы эффекта (например, на обслуживание каждого последующего больного) по сравнению с предыдущей затраты труда увеличиваются за счет накопления усталости у медицинского работника, ограниченности его рабочего времени, что требует повышения интенсивности его труда и т.д. Степень же увеличения этих затрат труда для достижения различных показателей различна. Поэтому работникам обычно бывает выгодно отдавать приоритет тем показателям, которые обеспечивают достижение каждой последующей единицы при наименьшем увеличении дополнительных затрат труда.

Кроме того, если объем стоматологических услуг (количество пролеченных больных и т.д.), можно считать неограниченным, то, показатели уровня качества медицинской помощи необходимо связывать с оптимальным объемом выполняемых услуг. Поэтому при достижении оптимального уровня качества медицинской помощи (равного или близкого к 100,0%), работники меняют ориентацию на другие показатели, как правило, связанные с объемом труда. Следует учитывать, что достижение лучших показателей возможно за счет использования современного высоко эффективного оборудования, более действенных медикаментов. Естественно, что для конкретного работника будут более предпочтительны те направления его деятельности, где повысить зарплату можно не за счет собственного труда, а путем более широкого использования лучшей материально-технической базы.

На практике стимулирующая, оценивающая или безразличная системы оплаты труда в чистом виде встречаются редко - обычно применяется смешанный вариант. При определении основной оплаты труда используется безразличная, при начислении дополнительной - стимулирующая, а при премировании - оценивающая система оплаты. Обычно применяемые системы оплаты труда представляют собой сложные, многоплановые и многоступенчатые комплексы.

В связи с этим при разработке системы оплаты труда большое значение имеет анализ действенности и эффективности, как отдельных ее элементов, так и всей системы оплаты труда в целом. Под действенностью понимается достижение целей конкретных элементов (например, премирование при повышении качества), а под эффективностью - соотношение результатов с затраченными на их достижение средствами. Следует заметить, что наиболее действенной будет та система оплаты труда, при которой в зависимости от какого-то показателя устанавливается основная и дополнительная оплаты. Менее действенной будет та, при которой основная оплата зависит от одного показателя, а дополнительная от другого. Причем, если основная и дополнительная оплата действуют в противоположном направлении, то действенность будет наименьшей.

Определение размера должностного оклада предусматривает выплаты по основной ставке и надбавкам к ней. Размер основной ставки осуществляется на основании Положением “Об оплате труда работников здравоохранения Российской Федерации” по Единой тарифной сетке, учитывающей разряд и соответствующий ему тарифный коэффициент. Повышение тарифных ставок (окладов) производится за счет доплат и надбавок, которые устанавливаются в соответствии с действующими нормативными актами в связи с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями труда (увеличение основной ставки на 60%, 40%, 30%, 25%, и 15% от размера основной ставки) и с присвоением квалификационной категории, ученой степени и почетных званий. Доплаты медицинским работникам производятся за работу в ночное время в размере 50% от должностного оклада. Кроме того, работникам учреждений здравоохранения установлены надбавки за продолжительность непрерывной работы. Однако при установлении доплат и надбавок не учитываются условия труда, объем и качество профессиональной деятельности. В то же время сохранение в качестве основы базовой заработной платы по Единой тарифной сетке, безусловно, обеспечивает социальную защищенность медицинских работников, хотя и оборачивается меньшими стимулирующими возможностями такой системы оплаты труда.

В связи с вышеперечисленным, а так же учитывая результаты анкетирования медицинских работников исследуемых ЛПУ, отметивших неудовлетворенность существующей системой оплаты труда была разработана система премирования и депремирования. Для материального поощрения администрацией ЛПУ формируется премиальный фонд за счет экономии по фонду заработной платы, собственных средств и спонсорской помощи. Лишь за счет материального поощрения (выплата премий) может быть осуществлен дифференцированный подход к оплате труда. Начисление премии основывается на определении индивидуальных КТУ работника, учитывающих выполнение определенных видов и объемов работ. Следует помнить, что методика определения КТУ_с, размер премий персонала необходимо производить способами достаточно простыми и доступными для понимания каждого члена коллектива. Каждый работник должен быть уверен в том, что результат его деятельности основывается на объективных критериях качества и количества труда, а также учитывается в полной мере при решении вопроса о размерах премии.

С целью обеспечения объективного подхода к распределению премиального фонда ЛПУ приказом главного врача создается специальная премиальная комиссия, в задачи которой входит определение коэффициента трудового участия (КТУ) подразделений и конкретных работников. распределение премиального фонда осуществляется по этапам:

1 этап – распределение премий по подразделениям соответственно трудовому вкладу всего персонала отделения (ФПР_одт),

2 этап – распределение премий внутри отделения по коэффициенту трудового участия каждого сотрудника (КТУ_с).

Для адекватного распределения премий по отделениям используется коэффициент премий (КФ_пр), который вычисляется по учреждению в целом по формуле (4), в соответствии, с которой величина премиального фонда (ФПР) делится на величину фонда заработной платы по тарификации (ФЗП_т):

  формула 1, где

Полученный коэффициент используется для расчета фонда премий по каждому отделению (Фпр_отд), для чего ФЗП_т каждого отделения умножается на КФ_пр

ФПР_отд = ФЗП_отд х КФ_пр, формула 2

Однако премиальный фонд отделения может быть уменьшен в том случае, если премиальной комиссией будут наложены штрафные санкции, перечень которых изложен в таблице 2. Премиальная комиссия по учреждению и по отделениям создается приказом главного врача. В премиальную комиссию учреждения входят заместители главного врача по лечебной работе и по экономическим вопросам, председатель профкома, главная медицинская сестра, начальник отдела кадров. В каждом подразделении создаются свои рабочие комиссии по премированию, в которые входят представители всех категорий работников (заведующий отделением, врач, средний и младший медицинский персонал).

Таблица 2

Перечень штрафных санкций в ЛПУ, снижающих размер выплат премии по отделению и шкала их оценки

В том случае, если на отделение наложены штрафные санкции, то фонд премий отделения уменьшается на величину равную произведению ФПР_отд на сумму коэффициентов снижения выплат. Сэкономленные в этом случае средства направляются в Фонд для дополнительного поощрения подразделений (резервный фонд материального стимулирования), формируемый в размере 0,5% от премиального фонда учреждения. Из Фонда для дополнительного поощрения подразделений главный врач больницы, по согласованию с комиссией по премированию имеет право повысить премиальный фонд отделения на основании выполнения следующих критериев, в отдельных премировать конкретных работников за выполнение особо важных и сверхплановых работ.

Повысить премиальный фонд отделения при отсутствии штрафных санкций комиссия может при наличии следующих критериев:

• внедрение новых, прогрессивных методов работы диагностики и лечения,
• рациональное использование средств медикаментозных и перевязочных средств,
• рациональное использование оборудования, аппаратуры и инструментария,
• выработка по счет-фактуре,
• создание максимально комфортных условий для пациентов и др.

В свою очередь премиальный фонд отделения распределяется среди персонала в соответствии с коэффициентом трудового участия каждого сотрудника (КТУ_с), для расчета которого используется общепринятая и модифицированная нами формула:

КТУ_с = 1 + ∑Кр(+) + ∑Кр(–), формула 3, где

1 – это коэффициент, определяющий минимальную величину премии,
∑Кр(+) – это сумма критериев, повышающих коэффициент минимальной премии,
∑Кр(–) – это сумма критериев, понижающих коэффициент минимальной премии.

Таким образом, коэффициент премии может колебаться от 0,0 до 2,0.

При определении КТУ и соответственно начислении суммы премии не учитывался уровень качества оказываемой пациенту медицинской помощи, поскольку высокое качество выполнения медицинских услуг предусмотрено выплачиваемой работнику заработной платы. Выбор показателей в качестве повышающих или понижающих критериев основывался на функциональных обязанностях членов коллективного подряда. Для этого необходимо было пересмотреть и в ряде случаев детализировать функциональные обязанности всего медицинского персонала. Суть методики расчета повышающих или понижающих критериев деятельности персонала, лежащих в основе определения размера премии, своевременно была доведена до каждого работающего в ЛПУ. При выборе показателей обращалось внимание на малопривлекательные и мало престижные виды деятельности, неохотно выполняемые медицинским персоналом, но важные с точки зрения организации лечебно-диагностического процесса, поэтому их использовали в определении КТУ_с при осуществлении материального стимулирования.

При разработке критериев, повышающих или понижающих коэффициент минимальной премии, соблюдались следующие принципы:

• согласованность коллективных и личных интересов,
• достижение баланса повышающих и понижающих показателей,
• сопоставление и соизмерение критериев для сотрудников, работающих на разных участках.

Премия начисляется на тарифный оклад. Для определения объема доплат (премий) для каждого сотрудника отделения проводится оценка его КТУ_с, учитывающая по повышающим (таблица 3) и понижающим (таблица 4) критериям. Это позволяет более объективно оценивать вклад каждого работника в трудовой процесс подразделения по выполнению фактических объемов работ.

Таблица 3

Показатели, повышающие КТУ_с и их оценка

Таблица 4

Показатели, понижающие КТУ_с и их оценка

Выводы: Рассмотренная необходимость внедрения экономических инноваций дала возможность не только повысить уровень оплаты труда медицинского персонала, но и стимулировать повышение уровня качества медицинских услуг, она характеризуется относительной степенью новизны, по своему новационному потенциалу является модифицированной, а по особенностям инновационного процесса – межорганизационной.

Таким образом, рассмотренные экономические инновации характеризовались относительной степенью новизны, по своему новационному потенциалу являлись модифицированными или комбинированными, по особенностям инновационного процесса – межорганизационными. Следует констатировать, что правильная инновационная политика ЛПУ в действующих рыночных условиях является необходимым условием не только его выживания, но и развития.

Список литературы

1. Леонтьев В.К. О состоянии стоматологии в России и перспективах её развития//Стоматология. 2002, т. 81, №1.-С. 75-84.
2. Курбанов О.Р., Абакаров С.И., Гринин В.М. Особенности маркетинговых стратегий для негосударственных стоматологических учреждений//Стоматология.-2006.-№4.-С. 48-52.
3. Долгоаршинных А.Я. Организация внебюджетной стоматологической помощи в условиях рыночной экономики// Автореф. Дисс. …канд. Мед. наук.-М.:2002.-22 с.
4. Здравоохранение в России-2009. Статистический сборник//Федеральная служба государственной статистики (Росстат). –М.: 2009.-367 с.
5. Трифонов Б.В. Совершенствование организации и управления региональной стоматологической службой на основе мониторинга и ситуационного моделирования//Автореф. Дисс. …канд. Мед. наук.-М.:2009.-49 с.
6. Григин В.Г., Лезгишвили А.Э., Кузьмина А.В. Основные социально-демографические особенности стоматологической обращаемости в государственные и частные лечебные учреждения в современных условиях//Дентал форум. 2009, - №3 (31), - С. 54-57.
7. Лебедев А.А., Гончарова М.В., Серебрянский О.Ю., Лебедев Н.А. Инновации в управлении медицинскими организациями.//Из-во «Литтера» под редакцией Академика РАМН, д.м.н., профессора Лисицына Ю.П.- М.- 2010 г.- с.172.

References

1. Leontev VK. O sostoyanii stomatologii v Rossii i perspektivakh ee razvitiya [Present condition of stomatology in Russia and the prospects of its development]. Stomatologiya 2002;81(1):75-84.
2. Kurbanov OR, Abakarov SI, Grinin VM. Osobennosti marketingovykh strategiy dlya negosudarstvennykh stomatologicheskikh uchrezhdeniy [Specific marketing strategies in non-state stomatology establishments]. Stomatologiya 2006;(4):48-52.
3. Dolgoarshinnykh AYa. Organizatsiya vnebyudzhetnoy stomatologicheskoy pomoshchi v usloviyakh rynochnoy ekonomiki [Organization of non-state-budget stomatology aid under conditions of market economy] [PhD. Thesis]. Moscow; 2002. 22 p.
4. Zdravookhranenie v Rossii-2009. Statisticheskiy sbornik [Public health in Russia in 2009. Statistical data collection]. Moscow: Federalnaya sluzhba gosudarstvennoy statistiki; 2009. 367 p.
5. Trifonov BV. Sovershenstvovanie organizatsii i upravleniya regionalnoy stomatologicheskoy sluzhboy na osnove monitoringa i situatsionnogo modelirovaniya [Amelioration of organization and control of Regional stomatology services on the basis of monitoring and situation modeling] [PhD. Thesis]. Moscow; 2009. 49 p.
6. Grigin VG., Lezgishvili A.E., Kuzmina A.V. Osnovnye sotsialno-demograficheskie osobennosti stomatologicheskoy obrashchaemosti v gosudarstvennye i chastnye lechebnye uchrezhdeniya v sovremennykh usloviyakh [Population-based registry of calls for stomatology aid in state and private treatment establishments: Social and demographic specificity under present conditions]. Dental forum 2009; 3(31):54-57.
7. Lebedev AA, Goncharova MV, Serebryanskiy OYu, Lebedev N.A. Innovatsii v upravlenii meditsinskimi organizatsiyami. Pod red. Lisitsyna YuP. [Lisitsyn YuP, ed. Innovations in controlling medical establishments]. Moscow: Littera; 2010. P. 172

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*