УДК: 614.212:[616-051:616-082]

Шеин А.Ф.
Региональная дирекция медицинского обеспечения на Московской железной дороге, Москва

Analysis of Efficiency of innovative activity in healthcare facilities
Shein A.F.
Regional administration for health care provision of Moscow railway, Moscow

Ключевые слова: эффективность, инновации, ЛПУ, интегральная оценка деятельности, анализ.

Key words: efficiency, innovations, healthcare facilities, an integrated assessment of activity, analysis.

Введение: Лечебно-профилактическая деятельность является вероятностной системой, так как на ее объемы и результаты существенное влияние оказывают демографическая ситуация, эпидемиологическая и социально-экономическая обстановка в обществе, а также и те трансформации, которые происходят непосредственно в учреждениях, осуществляющих медицинскую помощь населению на основе инноваций. В процесс трансформации или реорганизации деятельности ЛПУ на основе инноваций вовлекаются не только члены трудовых коллективов и их администрация, но и пациенты. При этом происходит столкновение и согласование интересов между руководителями ЛПУ, персоналом реорганизуемого медицинского учреждения и пациентами. Интерес руководителя ЛПУ связан, главным образом, с эффективностью деятельности вверенного ему учреждения. Персонал или конкретный работник связывает свои интересы с конкретным ЛПУ, как с местом работы, источником дохода, возможностью роста профессионального и социального статуса, что, в свою очередь, в современных экономических условиях зависит от эффективности объемов и качества оказываемых услуг, а последние способствуют финансовой устойчивости ЛПУ. Эффективность деятельности ЛПУ и его финансовая стабильность дает населению возможность получать доступную, высококвалифицированную медицинскую помощью на основе современных технологий.

В связи с этим возникает необходимость анализа показателей деятельности ЛПУ в условиях инноваций, основанных как на традиционных, так и на нетрадиционных методиках. Кроме того, для оценки эффективности инноваций целесообразно изучать динамику состояния здоровья пациентов, получающих медицинскую помощь в исследуемом лечебно-профилактическом учреждении.

Результаты исследования: Одним из критериев эффективности внедрения различных инновационных процессов может служить оценка качества оказываемой медицинской помощи, которая складывается из внутреннего и внешнего контроля, основанных на использовании объективных и субъективных критериев.

Внутренняя система оценки качества медицинской помощи пациентам лечебно-профилактического учреждения включает в себя оценку уровня качества медицинской помощи, основанную на определении для каждого обратившегося в лечебное учреждение соответствия конечных результатов воздействия комплекса медицинских мероприятий (диагностических и лечебных, реабилитационных и оздоровительных, профилактических) ожидаемым. Эта оценка носит интегральный характер, учитывающий не только степень выраженности медицинских мероприятий, но и характеристики здоровья (объективную и субъективную) данного пациента.

Интегральная оценка результата лечения больного рассчитывалась по модифицированной нами общеизвестной формуле расчета уровня качества медицинской помощи пациентам (УКМП_п):

формула 1, где

А₁ – оценка выполнения блока диагностических мероприятий (%);
А₂ – правильность и полнота постановки диагноза (%);
B – выполнение блока лечебных мероприятий (%);
C – выполнение блока реабилитационных мероприятий (%);
D – выполнение блока оздоровительных мероприятий (%);
E – характеристика качества медицинских услуг по оценке здоровья пациентов на основании выполнения диагностических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий (%);
G – характеристика качества медицинской помощи по субъективной оценке пациентами своего здоровья (%).

Особое место в оценке качества оказания медицинской помощи имеет анализ предоставления медицинских услуг пациентам, страдающим инкурабельными заболеваниями (IV стадия злокачественного новообразования и др.).

в этом случае критериями качества предоставляемых медицинских услуг следует считать создание для больных зоны медицинской комфортности, предполагающей регулярный патронаж, бесперебойное обеспечение медикаментами, в том числе анальгетиками, профилактика пролежней и др. В этом случае уровень качества медицинской помощи инкурабельным пациентам (УКМП_ип) можно рассчитать по формуле, приведенной ниже:

формула 2, где

А₁ – оценка выполнения блока диагностических мероприятий (%);
А₂ – правильность и полнота постановки диагноза (%);
B – выполнение блока лечебных мероприятий (%);
C – выполнение блока реабилитационных мероприятий (%);
D – выполнение блока оздоровительных мероприятий (%);
F – характеристика качества медицинских услуг по оценке здоровья пациентов, имеющих инкурабельное заболевание, на основании выполнения комплекса медицинских мероприятий (%);
G – характеристика качества медицинской помощи по субъективной оценке пациентами своего здоровья (%).

Оценка выполнения блока диагностических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных (профилактических) мероприятий проводится экспертным путем на основании детального изучения и анализа врачебных назначений, оформления медицинской документации, сравнения перечня осуществляемых мероприятий конкретному больному со стандартным набором по медико-экономическим стандартам (МЭС), разработанных страховыми компаниями. Кроме того, при экспертизе качества медицинской помощи учитывается мнение пациентов об изменении в состоянии здоровья в результате полученного комплекса медицинских услуг.

При проведении экспертизы проведенные мероприятия нами оценивались по 5-ти блокам (или 5-ти частям единого лечебно-диагностического процесса). Экспертное заключение по каждому блоку формировалось с использованием оценочных шкал (шкалы оценки блока диагностических, лечебных, реабилитационных, оздоровительных мероприятий и диспансеризации с учетом оценки здоровья пациента), представленных в таблице 1, и выражалось в процентах. Три последних блока, представленных в таблице, являются отражением эффективности проводимых медицинских мероприятий, позволяющих определить качество медицинской помощи по объективным и субъективным критериям.

Определение уровня качества медицинской помощи каждому пациенту (УКМП_п), обратившемуся в лечебно-профилактическое учреждение, может лежать в основе оценки деятельности врача (УКМП_вр), группы врачей (УКМП_гр._вр), отделения (УКМП_отд) и учреждения в целом (УКМП_учр).

Таблица 1

Экспертная шкала определения уровня качества медицинской помощи

Рассматривая эти показатели в динамике можно оценить уровень квалификации медицинского персонала отдельных подразделений, степень оснащенности лечебно-профилактического учреждения в целом и каждого отделения, уровень внедрения новых технологий в деятельность врачебных кадров. При определении уровня качества оказываемой медицинской помощи конкретным врачом (УКМП_вр) была использована следующая формула (3):

, где

УКМПп_1-n – уровень качества медицинской помощи, рассчитанный по каждому пациенту
УКМПп_1-n – уровень качества медицинской помощи, рассчитанный по каждому пациенту, страдающему инкурабельным заболеванием
n – общее число пациентов, которым была оказана медицинская помощь данным врачом.

Показатель, характеризующий уровень качества оказываемых медицинских услуг каждым врачом, следует анализировать в динамике и в сравнении друг с другом, что позволяет изыскивать пути оптимизации и совершенствования медицинской помощи пациентам.

Уровень качества медицинской помощи по каждому отделению (УКМП_отд) лечебно-профилактического учреждения складывается из результатов УКМП_п пациентов, прошедших через отделение, и вычисляется по следующей формуле (4).

Для этого УКМП_п по каждому пациенту, получившему медицинскую помощь в данном отделении, суммируются, а сумма делится на число пациентов, прошедших через отделение. Данный показатель может анализироваться в сравнении с профильными отделениями и в динамике.

В то же время следует учитывать, что для отдельных лечебно-диагностических служб (эндоскопическая, лабораторная, радиоизотопная, анестезиология и реанимация, лечебная физкультура, физиотерапевтическая и др.), оказывающих медицинские услуги пациентам, госпитализированным в клинические отделения, уровень качества медицинской помощь не возможно рассчитать по вышеописанной методике, поэтому качество их работы целесообразно оценивать по количеству претензий, предъявляемых клиническими отделениями.

К претензиям следует отнести следующие: недостоверные анализы, приведшие к повторным, дополнительным исследованиям; необоснованный отказ от выполнения назначений; несвоевременное проведение назначенных исследований; отсутствие обеспеченности лечебного процесса соответствующими процедурами, лекарствами, оборудованием, инструментарием, перевязочными средствами, белье и др.; осложнения во время проведения исследований, манипуляций, возникших по вине медицинского персонала; недобросовестное, халатное отношение к функциональным обязанностям.

При оценке качества работы вспомогательных служб учитывается количество претензий к каждому подразделению со стороны клинических отделений, выраженное в процентах (1 претензия составляет 2%). В этом случае показатель качества медицинской помощи данным подразделением вычисляется, как разность между 100% (при отсутствии претензий) и общей суммой претензий, представленных в процентах.

По ЛПУ в целом величина УКМП_учр рассчитывается и анализируется аналогично показателю по отделению, иными словами, эффективность работы всего учреждения зависит от уровня качества медицинской помощи, оказываемой каждому пациенту в основных и параклинических отделениях (формула 5).

Определение УКМП_учр проводится с учетом УКМП_п по каждому пациенту, получившему медицинскую мощь в основных и параклинических отделениях. Данный показатель может анализироваться в сравнении с профильными учреждениями и в динамике за ряд лет. Это дает возможность выявлять причины, способствующие как снижению, так и росту уровня оказания медицинских услуг населению.

Для обеспечения достоверности определения уровня качества профессиональной деятельности медицинских работников лечебно-профилактических учреждений, взятых для проведения исследования, система внутреннего контроля, действующая постоянно и оперативно, включала в себя 3 ступени. На всех ступенях контроля качества для расчета показателей использовалась методика и экспертная шкала, приведенные выше. При определении степени выполнения того или иного блока медицинских мероприятий учитывались медико-экономические стандарты (МЭС), разработанные страховыми компаниями по каждой нозологической форме.

1-я ступень контроля осуществлялась заведующими отделениями, которые оценивали качество медицинской помощи, оказанной каждому пациенту (по законченному случаю) и отдельно по каждому врачу.

2-ая ступень контроля проводилась заместителем главного врача по лечебной работе, который осуществляет расчет качества медицинской помощи путем ежедневной экспертной оценки не менее 20% историй болезни лиц, закончивших лечение в стационаре и не менее 10% из числа лиц, закончивших лечение в поликлинике. Для чего он так же использует экспертную шкалу оценки уровня качества медицинский помощи, предоставляемой отдельными врачами своим пациентам (УКМП_п и УКМП_вр). Сопоставление уровней качества лечения на 1-ой и 2-ой ступенях контроля позволяет оценить не только качество медицинской помощи, но и качество контроля, осуществляемого заведующими отделениями.

3-я ступень контроля проводится экспертами клинико-экспертной комиссии (КЭК) и оценивает качество медицинской помощи в целом по лечебно-профилактическому учреждению (УКМП_учр). Роль КЭК не ограничивается участием в системе внутреннего контроля качества, поскольку представители КЭК контактируют с системой ОМС, осуществляющей на основании стандартов медицинской помощи систему внешнего контроля качества медицинской помощи и производящей оплату лечебному учреждению каждого законченного случая. Естественно, это требует особой квалификации медицинских работников рассматриваемого уровня, поэтому на данной ступени контроля качества привлекаются хорошо подготовленные эксперты, умеющие анализировать и оценивать различные точки зрения, оригинальные подходы к лечению, а не только четкое соблюдение имеющихся стандартов медицинской помощи.

Для экспертизы качества медицинской помощи КЭК использует:

• акты проведения экспертной оценки качества медицинской помощи в соответствии с МЭС экспертной комиссии;
• анализ медицинских услуг, не заложенных в МЭС, но фактически выполненных пациентам;
• результаты обходов главного врача лечебно-профилактического учреждения и его заместителей;
• выписки из протоколов врачебных конференций; докладные записки на имя главного врача лечебно-профилактического учреждения и его заместителей;
• акты ЦГСЭН по соблюдению требований санитарно-эпидемического режима в лечебно-профилактическом учреждении;
• объяснительные записки 1-ой ступени контроля качества (заведующие отделениями);
• протоколы 2-ой ступени контроля качества (заместитель главного врача).

Анализ объяснительных записок, составляемых 1-ой ступени контроля качества заведующими отделениями, и протоколов, составляемых заместителем главного врача по лечебной работе на 2-ой ступени контроля качества, позволяет оценить качество контроля, осуществляемых на предшествующих уровнях.

В качестве организационной инновации, позволяющей оптимизировать систему контроля качества медицинской помощи в деятельности исследуемых учреждений, был внедрен контроль за оформлением первичной медицинской документации, начиная с поступления и заканчивая выпиской пациента. Как показал организационный эксперимент подобный контроль целесообразно возложить на отдел АСУ. Цель контроля заключается в ежедневных и тщательных проверках работы операторов, которые вводят паспортные данные пациентов и сведения по медицинскому страхованию, поскольку при заполнении медицинской документации наиболее часто встречаются именно эти ошибки, что в конечном итоге отражается на уровне оплаты труда медицинского персонала.

Выявленные в ходе проверок ошибки заносят в специально разработанный “Лист проверки данных пациента” (таблица 2). В том случае, если пациент поступил в экстренном порядке без документов, то ежедневно оформляются памятки для заведующих отделениями с целью выяснения всех сведений о поступившем пациенте, что необходимо страховой медицинской организации для оплаты законченного случая.

Таблица 2

Дата заполнения: “____”__________200__год

Проверил ___________________________________________(Ф.И.О.)

Интегральная оценка оказания качества медицинской помощи в исследуемых учреждениях каждому пациенту (по врачу, отделению и учреждению) производилась по шкале, в которой расчетный уровень качества оценивался по трем градациям: “высокий”, “средний”, “низкий” и “крайне низкий” (таблица 3). Разработанные в процессе настоящего исследования методики оценки качества предоставляемых медицинских услуг, были апробированы и внедрены в деятельность исследуемых медицинских учреждений.

В процессе проведения организационного эксперимента в исследуемых учреждениях амбулаторного и стационарного типа была изучена динамика изменения уровня качества оказываемой медицинской помощи. Анализ динамики интегральной оценки качества УКМП по вышеприведенным критериям, который представлен в следующем параграфе настоящей работы, позволяет сделать вывод об объективном улучшении качества выполнения медицинских услуг за период с 2006 г. по 2010 г. в учреждениях, взятых под наблюдение.

Таблица 3

Экспертная шкала интегральной оценки качества медицинской помощи пациентам, прошедшим через учреждение

Ведущими факторами, способствовавшими повышению рассматриваемого показателя, явилось внедрение системы объективных и субъективных критериев оценки качества с учетом КТУ в деятельность каждого врача, подразделения и учреждения в целом, а так же разработанной на этой основе системы дифференцированной доплаты труда в зависимости от конечных результатов профессиональной деятельности медицинского персонала. Между качеством и перечисленными признаками установлена прямая сильная корреляционная зависимость, равная Q = +0,701, m= ±0,0252, p<0,001 (от внедрения четких критериев их оценки) и Q = +0,795, m= ±0,0252, p<0,001 (от внедрения дифференцированной оплаты труда).

Выводы: Анализ эффективности использования интегральной оценки качества оказания медицинской помощи пациентам может применяться для анализа работы всего учреждения в целом, каждого подразделения и конкретного врача. Результаты анализа целесообразно учитывать при определении мер морального и материального поощрения, в том числе, размера надбавок к заработной плате.

Список литературы:

1. Нестеренко Е.И., Голухов Г.Н., Полунина Н.В. Методологические основы реформирования ЛПУ в современных экономических условиях.// М.:«Мегатрон» -2001 г.- 224 с.
2. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение.//Учебник – М.: ГЭОТАР-Мед, 2002.- С.82-93.
3. Максимова Т.М. Современное состояние, тенденции и перспективы оценки здоровья населения//М.: ПЕРСЭ, - 2002.- 79 с.
4. Медив В.А., Токмачёв В.С.,Фишман Б.Б. Статистика в медицине и биологии: руководство в 2 т.// под ред. Ю.М. Комарова - М.: Медицина -2000.- Т. 1-412 с.
5. Здравоохранение в России-2009. Статистический сборник//Федеральная служба государственной статистики (Росстат). – М.: 2009.-367 с.
6. Савашинский С.И. Принятие управленческих решений в организации лечебно-диагностического комплекса//В сборнике науч. Трудов. Проблемы территориального здравоохранения. М.: 2005.-С. 13-19.
7. Лебедев А.А., Гончарова М.В., Серебрянский О.Ю., Лебедев Н.А. Инновации в управлении медицинскими организациями.//Из-во «Литтера» под редакцией Академика РАМН, д.м.н., профессора Лисицына Ю.П.- М.- 2010 г.- 172 с.

References

1. Nesterenko EI, Golukhov GN, Polunina NV. Metodologicheskie osnovy reformirovaniya LPU v sovremennykh ekonomicheskikh usloviyakh [Foundations of guidelines for reforming of establishments for preventive treatment under present economic conditions]. Moscow: Megatron; 2001. 224 p.
2. Lisitsyn YuP. Obshchestvennoe zdorove i zdravookhranenie. Uchebnik [State of health of the population and public health. Textbook]. Moscow: GEOTAR-Med; 2002. p. 82-93.
3. Maksimova TM. Sovremennoe sostoyanie, tendentsii i perspektivy otsenki zdorovya naseleniya [Current condition, trends, and prospective evaluation of state of health of population]. Moscow: PERSE; 2002. 79 p.
4. Mediv VA, Tokmachev VS, Fishman BB. Statistika v meditsine i biologii: rukovodstvo v 2 t. Vol. 1. Pod red. Komarova YuM [Komarov YuM, editor. Statistics in medicine and biology. Guidelines in 2 volumes] Moscow: Meditsina; 2000. 412 p.
5. Zdravookhranenie v Rossii-2009. Statisticheskiy sbornik [Public health in Russia in 2009. Statistical data collection]. Moscow: Federalnaya sluzhba gosudarstvennoy statistiki; 2009. 367 p.
6. Savashinskiy SI. Prinyatie upravlencheskikh resheniy v organizatsii lechebno-diagnosticheskogo kompleksa [Decision-making for controlling and providing the combined service of diagnosis and treatment]. Problemy territorialnogo zdravookhraneniya. Sbornik nauchnykh trudov [In: Problems of non-federal public health. Collection of scientific studies]. Moscow; 2005. p. 13-19.
7. Lebedev AA, Goncharova MV, Serebryanskiy OYu, Lebedev NA. Innovatsii v upravlenii meditsinskimi organizatsiyami. Pod red. Lisitsyna YuP [Lisitsyn YuP, editor. Innovations in controlling medical establishments]. Moscow: Littera; 2010. 172 p.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*