УДК 613.952:613.99(470.51-25)

Данилова К.А.
Ижевская государственная медицинская академия

Novel nursery protocols for advanced medical care to parents-unsupervised children
Danilova K.A.
Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk

Резюме. Нестабильность социально-экономической и политической жизни страны в последние годы значительно расширила число и негативное действие различных факторов, активно формирующих детскую безнадзорность и бездомность. Каждый год в домах ребенка остается 15 тыс. новорожденных детей, более 300 тыс. рождается вне брака, 50 тыс. родителей каждый год лишаются родительских прав Каждый из этих детей нуждается в медико-социальной реабилитации и социально правовой охране, что требует активного вмешательства государства, всех его социальных институтов, общественности и организации всесторонней помощи детям, оставшимся без попечения родителей В отечественном здравоохранении, в последнее время широко внедряются новые сестринские технологии: организована медико-социальная помощь различным категориям больных, созданы обучающие программы по формированию медицинских знаний и умений. Однако в педиатрическую службу новые сестринские технологии внедряются не достаточно. Детям, оставшимся без попечения родителей госпитализированных в лечебные учреждения, необходим особый уход, внедрение сестринского процесса, обеспечение качественной медицинской помощи. В данной статье дана медико-социальная характеристика детей, оставшихся без попечения родителей, госпитализированных в МУЗ ГКБ № 4 г. Ижевска и МЛПУ «Специализированный Дом ребенка» г. Воткинска за 2006-2010 гг., комплексная оценка условий жизни семьи, включающая социально-гигиенические, социально-демографические, социально-экономические характеристики, изучены репродуктивные установки женщин, отказавшихся от родительских прав. По результатам исследования были разработаны и внедрены в лечебно-профилактические учреждения инновационные сестринские технологи по реабилитационным мероприятиям, школа матерей.

Ключевые слова: дети, оставшиеся без попечения родителей, инновационные сестринские технологии, лечебно-реабилитационные мероприятия, факторы риска, репродуктивные установки женщин.

The resume. Background: Unstable social, economic, and political situation in Russia in recent years significantly enlarged number and impact of risk factors propulsive for children’s careless and homeless status. Annually - 15,000 newborns are left at maternity hospitals, 300,000 children are born in single parent family, 50,000 parents are legally deprived of their parental rights. Every child from such social contingents is in need of medical social rehabilitation and social legal safeguard, which in turn necessitates state intervention and engagement of social institutions and public opinion for the purpose of apprehensive aid to parents-supervision-deprived children.

Materials and Methods: Recently, novel nursery protocols has been created in the public health of Russia: medical and social care adapted to special social contingents has been formed and training programs for medical knowledge and skills has been specially developed (insufficient introduction of these novelties in common nursery practice being still quite an issue). Hospitalized children that are deprived of parents care need a special attitude involving promoted nursery activity aimed at completed convalescence.

In this study, medical and social profile of hospitalized parents-unsupervised children from Izhevsk Municipal Clinical Hospital No.4 and from Votkinsk’ establishment for therapy and prevention (called ‘Specialized House of Child’) had been formed, and combined assessment of conditions of pre-hospitalization life had been made focusing on social demographic and social economic characteristics of their original families. A special investigation into reproduction determinations of those females that had been deprived of parental rights was also carried out.

The results of this study have been implemented for the development and practical introduction into therapy and prevention establishments of innovative nursery protocols and rehabilitation measures for parents-care-deprived children; also a course for maternity determination was organized.

Key words: parents-unsupervised children, risk factors, innovative nursery protocols, therapeutic and rehabilitation measures, deliverance-past females, parental rights-deprivation, reproduction determinations.

Нестабильность социально-экономической и политической жизни страны в последние годы значительно расширила число и негативное действие различных факторов, активно формирующих детскую безнадзорность и бездомность (Альбицкий В.Ю., 1999; Кривенко Е.И., 2000; Подлужная М.Я., 2004; Сердюков А.Г., 2007; Матвеева Е.А., 2008; Микиртичан Г.Л., 2010). Российская Федерация занимает первое место в мире по числу официально зарегистрированных детей-сирот. Каждый год в домах ребенка остается 15 тыс. новорожденных детей, более 300 тыс. рождается вне брака, 50 тыс. родителей каждый год лишаются родительских прав (Болотников И.Ю., 2009). Социальное сиротство представляет собой многофакторную проблему. Увеличение числа детей-«отказников» связано с прогрессирующей тенденцией разрушения нравственных устоев семьи, бездуховностью, утратой человеческих ценностей. По официальной статистике в России насчитывается около 2 млн. детей, оставшихся без попечения родителей (Исупова О.Г., 2002; Ибрагимов А.И., 2007).

Каждый из этих детей нуждается в медико-социальной реабилитации и социально правовой охране, что требует активного вмешательства государства, всех его социальных институтов, общественности и организации всесторонней помощи детям, оставшимся без попечения родителей (Ахтямова О.В., 2004; М Подлужная.Я., 2004; Воробьева Е.А., 2008). Однако до настоящего времени полностью не отработана четкая система медицинской, психолого-педагоги-ческой и социально-правовой реабилитации детей, оставшихся без попечения родителей, в рамках конкретной организационно-правовой структуры (Баранов А.А., 2004; Микиртичан Г.Л., 2010; Waeber R., 1994; Callister L.C., 2005).

В отечественном здравоохранении, в последнее время широко внедряются новые сестринские технологии: организована медико-социальная помощь различным категориям больных, созданы обучающие программы по формированию медицинских знаний и умений (Ибрагимов А.И., 2007; Friedman M., 1992; Callister L.S., 2005). Однако в педиатрическую службу новые сестринские технологии внедряются не достаточно. Детям, оставшимся без попечения родителей госпитализированных в лечебные учреждения, необходим особый уход, внедрение сестринского процесса, обеспечение качественной медицинской помощи (Перфильева Г.М., 1999; Поляков И.В., 2006; Двойников С.И., 2008; Злобина Г.М., 2010).

Цель исследования: совершенствование медицинской помощи детям, оставшимся без попечения родителей на основе комплексного социально-гигиенического исследования и разработки методических рекомендаций по уходу за детьми.

Задачи исследования.

1. Проанализировать заболеваемость детей, оставшихся без попечения родителей.
2. Дать медико-демографическую, социально-экономическую, социально-гигие-ническую, социально-психологическую характеристику семье, выявить условия жизни, факторы риска, формирующие отказ от ребенка.
3. Изучить организацию медицинской помощи детям, оставшимся без попечения родителей и разработать мониторинг состояния здоровья детей, индикаторы качества оказания сестринской помощи и сестринского процесса.
4. Разработать и оценить систему сестринских лечебно-реабилитационных мероприятий и рекомендации по уходу за отказными детьми.

Для достижения цели было проведено медико-социальное исследование детей, оставшихся без попечения родителей, госпитализированных в МУЗ ГКБ № 4 г. Ижевска и МЛПУ «Специализированный Дом ребенка» г. Воткинска за 2006-2010 гг., состоящее из 5 этапов. Исследование проводилось в столице Удмуртской Республики Ижевске, где проживает 1 528 500 человек (по состоянию на 1.01.2009) из них детское население составляет 305 630 человек.

На первом этапе проанализирована имеющаяся информация о заболеваемости, физическом развитии детей, оставшихся без попечения родителей (204 ребенка), а также результаты отчетов Министерства здравоохранения и Министерства образования УР по форме 103-рик «Сведения о выявлении и устройстве детей и подростков, оставшихся без попечения родителей». Единицей наблюдения явился, ребенок, оставшийся без попечения родителей получивший медико-социальную помощь за исследуемый период. Объем наблюдений на данном этапе составил 8120 ребенок.

На втором этапе проведено ретроспективное изучение состояния здоровья женщин, отказавшихся от родительских прав. Дана характеристика образа жизни женщин, уровень образования, занятость, состояние здоровья, определены социально-психологические факторы риска отказа от родительских прав. Материалами для исследования послужили данные выкопировки из учетно-отчетной документации МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Ижевска, компьютерной базы данных ГУЗ «Республиканского медицинского информационно-аналитического центра» г. Ижевска, годовых отчетов о заболеваемости, социологический опрос по специально разработанной анкете, состоящей из 33 вопросов. Объем обработанной информации составил 310 единиц наблюдения за 2006-2010 гг.

На третьем этапе проведено ретроспективное изучение и анализ социально-гигиенических аспектов причин отказа от родительских прав, общая заболеваемость, антропометрические исследования. Источником информации

служили материалы, полученные по алгоритму «История развития новорожденного» – 277 детей, находящихся в Муниципальном лечебно-профилактическом учреждении «Специализированный Дом ребенка» г. Воткинска. Проведен анализ инновационных сестринских технологий – 108 единиц наблюдения. Исследованы репродуктивные установки 310 женщин, (две сравнительные группы) для разработки методических рекомендаций по программе «Школа матерей».

На четвертом этапе дана медико-социологическая характеристика семьи, условия проживания, уровень образования членов семьи, образа жизни, состояния здоровья, определено отношение к созданию семьи, социально-экономические, социально-гигиенические, социально-психологические факторы отказа от родительских прав. Исследование проводилось по разработанной анкете, состоящей из 3 разделов и 94 вопросов. В соответствии с целью объектом исследования явилась семья, отказавшаяся от родительских прав, в группе сравнения семья, ребенка госпитализированного в МУЗ ГКБ № 4 г. Ижевска.

На пятом этапе на основании разработанной методики оценки качества работы персонала со средним специальным образованием и внедренного ежедневного мониторинга позволило объективно оценить уровень качества работы, выявить основные недостатки на этапах оформления медицинской документации, выполнения врачебных назначений, трудовой дисциплины, дана характеристика качества оказания медицинской помощи в динамике, качество ухода за детьми, оставшимся без попечения родителей

Анализ медицинской документации, позволил дать характеристику социального статуса ребенка. Установлено, что наиболее частой причиной поступления детей в МУЗ ГКБ № 4 является отказ родителей 188 детей (92,4±1,8%), в том числе одного из них, от ребенка, второе место занимают «брошенные» дети – (4,9±1,5%), истинное сиротство составляет лишь в (0,4±0,4%) случаев (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика причин поступления детей в МУЗ ГКБ № 4, %

Причинами отказа от ребенка чаще всего является трудное материальное положение (45,0±3,4%), неудовлетворительные жилищно-бытовые условия приводят к отказу в (18,6±2,7%), наличие двух и более детей (28,4±3,1), нежеланный ребенок (4,4±1,4%). Неизлечимое заболевание у ребенка заставляет родителей отказываться от него редко (3,5±1,2%).

Анализ структуры заболеваемости детей в МУЗ ГКБ № 4 г. Ижевска показал, что у детей преобладали состояния перинатального периода и различные поражения ЦНС, на них приходится (43,3%) всех заболеваний, второе место занимают болезни органов дыхания (21,6%), на третьем месте стоят врожденные пороки развития (14,0%). Последующее место занимает класс заболеваний эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ (7,9%) (рис. 1).

Рис. 1. Структура заболеваемости детей, оставшихся без попечения родителей, %

У большинства детей в периоде новорожденности выявлена сочетанная патология. Большинство детей при поступлении из роддомов г. Ижевска имели 3 и более заболеваний.

Выявлена сильная прямая связь уровня здоровья детей и заболеваемости матери (ρ=0,7), и патологий развившихся во время беременности (ρ=0,8).

Проведено изучение массы тела отказных детей при рождении, госпитализированных в МУЗ ГКБ № 4 г. Ижевска. Средняя масса тела детей составила 2400,4 31,6 г. Показатели распределились следующим образом: большинство детей (62,9%) имели массу тела менее 2500г., у (35,8%) новорожденных показатели находились в пределах нормы (рис. 2).

Рис. 2. Характеристика детей по массе тела при рождении, %

При оценке физического развития детей дома ребенка в 2007 г половина детей (53,4%) имели низкий рост, 46,6% – дефицит массы тела 1–2 степени, 5,7% – избыток массы тела 1–2 степени, в связи с чем 36,4% детей были отнесены к группе с дисгармоничным физическим развитием. В 2008 г. среди детей дома ребенка имели низкий рост 52,1%, дефицит массы тела 1–2 степени – 35,1%, дисгармоничное физическое развитие – 28,7%. В 2009 г. имеют низкий рост 53,7% детей, дефицит массы тела 1–2 степени – 36,8%, избыток массы тела – 4,2%, дисгармоничное физическое развитие – 30,5%.

При изучении нервно-психического развития (НПР) выявлено, что более 80,0% детей имеют II и III группы НПР с отставанием по основным показателям: активной речи, сенсорике, навыкам. Количество детей с IV и V группами НПР остаётся на одном уровне (рис. 3).

В структуре нервно-психических заболеваний в 2009 г. в доме ребенка преобладали дети с органическим поражением центральной нервной системы с нарушением психики, задержкой психического, моторного и речевого развития, дети с умственной отсталостью, невропатией и неврозами, а также дети, страдающие эписиндромом (соответственно 35,7; 14,7; 12,5; 1,8 на 100 обследованных).

Рис. 3. Распределение детей дома ребенка по группам НПР за 2007-2009 гг., %

Все дети состоят на диспансерном учете. Нервно-психические заболевания преобладают у мальчиков (56,8% в 2007 г., 55,1% в 2008 г. и 53,6% в 2009 г.).

При изучении акушерско-гинекологического анамнеза выявлено, что у матерей имеют место высокая распространенность медицинских абортов, осложнения после предыдущих родов, перенесенные венерические заболевания, патология матки (соответственно 71,0, 43,5, 29,9 и 15,7 на 100 обследованных). Экстрагенитальная патология диагностирована у 59,3 из 100 матерей. Частота преждевременных родов у всех изученных нами возрастных групп женщин возросла в 2,5 раза. Выявлен высокий уровень психических отклонений (6,5 на 100 обследуемых). Количество заболеваний на одну беременную составило более трех. Во время беременности женщины употребляли наркотики (12,5 на 100), курили (78,0 на 100), злоупотребляли алкоголем (52,1 на 100 обследованных матерей и 67,0 на 100 отцов). В возрастных группах от 20 до 25 лет и от 26 и старше 100,0% женщин, имеющих вредные привычки, постоянно нигде не работали. Женщины, имеющие вредные привычки, во всех возрастных группах в 2,8 раза чаще рожают детей вне брака, чем женщины, не имеющие вредных привычек. В возрастной группе до 19 лет 50,0 из 100 женщин живут вне брака, не имеют постоянного места работы и места жительства. Выявлена высокая положительная корреляционная зависимость между возрастом и частотой вредных привычек женщин (ρ=0,87).

Уровень здоровья беременных женщин оказывает влияние на состояние здоровья новорожденных. В возрастной группе женщин до 19 лет все новорожденные выписаны из роддома с клиническим диагнозом: перинатально-гипоксическое поражение ЦНС, конъюгационная желтуха новорожденных, внутриутробное инфицирование (соответственно 50,0, 33,0 и 17,0 на 100 обследованных). В возрастной группе женщин от 20–25 лет 66,7 из 100 новорожденных имели поражение ЦНС; при выписке из роддома у 100,0% новорожденных конъюгационная желтуха, а у женщин от 26 лет и старше – 33,0 из 100 детей внутриутробно инфицированы.

Средний возраст женщин, отказывающихся от детей, составил 24,5 года. Среди женщин, отказавшихся от родительских прав, имели непостоянную работу 49,5 из 100 опрошенных, преобладали цыгане (36,5 на 100 опрошенных) (табл. 4). В результате комплексного социально-гигиенического изучения семей, отказавшихся от родительских прав, были получены следующие данные: в ряду причин, влияющих на отказ матери от ребенка не маловажное место занимает неполная семья – (49,6 на 100 опрошенных), далее следует тяжелое материальное положение 24,0 на 100, 13,1 из 100 приходится на юных матерей, матери имеющие различные заболевания (13,3 из 100).

Таблица 4

Характеристика женщин, отказавшихся от детей по национальному признаку (на 100 опрошенных)

Женщины, отказавшиеся от родительских прав, имели среднее или средне-специальное, неоконченное высшее, высшее образование (соответственно 64,4, 9,9 и 7,4 из 100 опрошенных). В группе уровень образовательный ценз женщин был выше: неоконченное высшее образование имели 33,0 из 100 опрошенных, высшее – 34,4.

Жилищные условия женщин, отказавшихся от родительских прав, распределились следующим образом: 67,5 из 100 проживают на жилплощади, общей с родителями; в своем доме проживают 8,4 из 100; в однокомнатной квартире – 1,2 из 100 опрошенных, в двухкомнатной – 4,8 из 100; в коммунальной –4,9 из 100, в общежитии – 7,2, снимают квартиру – 6,0 из 100 опрошенных.

Нами определены факторы риска (ОР) отказа от родительских прав, включающие социально-экономические: (отсутствие работы – 2,9, неполная семья, мать одиночка – 4,6, низкая материальная обеспеченность – 3,9, неблагоприятные жилищные условия – 2,0, мигранты – 4,9, образование матери ниже среднего – 2,3); социально-гигиенические (злоупотребление алкоголем – 3,6, наркотиками родителями, одним из родителей – 4,2); социально-психологические (агрессивное поведение отца ребенка – 3,9, изнасилование, нежеланный ребенок – 5,8); здоровье родителей (ВИЧ-инфицированная мать – 2,9; отец – 2,2).

Мы определили мнение медицинских сестер о необходимости внедрения карты-мониторинга за детьми, оставшимися без попечения родителей, и программы обучения «Школы матерей». Среди способов получения новых знаний по улучшению качества ухода за отказными новорожденными детьми, были названы: совершенствование каждым медицинским работником профессиональных знаний и умений, путем чтения медицинской литературы, посещения семинаров, конференций и обмена опытом, внедрение инновационных сестринских технологий (95,6 на 100). Карта-мониторинг, по мнению медицинского персонала: способствует контролю за уходом (35,8 на 100); дает возможность составлять индивидуальный план; решить проблемы ребенка (9,8 из 100); позволяет медицинской сестре действовать в рамках её компетенции (24,4 из 100); обеспечивает оказание ежедневной помощи и профилактики осложнений (12,5 из 100); оформление занимает непродолжительное время (17,5 на 100 опрошенных).

Предложенная карта-мониторинг эффективна в отношении улучшения качества ухода за отказными детьми 54,9 ответов, обеспечивает медико-социаль-ную адаптацию ребёнка 28,7 ответов, дает возможность оценить качество медицинской помощи 16,4 ответа на 100 опрошенных медицинских сестер.

Нами проведен анализ работы «Школы матерей» (68,4 из 100) медицинских сестер выразили готовность к педагогической деятельности и считают, что исходя из своих профессиональных возможностей, могут формировать знания у матери. Медицинские сестры выразили мнение, что программа обучения матерей формирует навыки ухода, указывает на преимущества грудного вскармливания, социально-психологически адаптирует мать к рождению – 48,3; 39,6; 14,7 на 100 опрошенных соответственно.

Результаты «Школы матерей» показали следующее: 12,5 на 100 опрошенных женщин, считают необходимым кормить ребенка грудью, 37,2 из 100 тщательно соблюдать режим питания и отдыха.

Результаты внедрения программы по совершенствованию ухода за детьми, представлены в табл. 6.

Таблица 6

Характеристика физического развития детей грудного возраста

Начало фиксации головы ребенка в группе наблюдения 2,5 мес., в группе (р<0,05) сравнения – 2,8 мес. Выявлена статистически достоверная разница увеличения массы тела ребенка в возрасте 1 мес. (р<0,05), время начала гуления (р<0,05).

Таким образом, в Удмуртской Республике число детей, оставшихся без попечения родителей, с 2006 по 2010 г. выросло на 17,1% и составляет 3,3% от численности детского населения. В структуре заболеваемости детей преобладают патологии нервной системы, нервно-психические заболевания, врожденная патология. Определен недостаточный уровень физического развития детей и его отклонения, проявляющиеся в основном низким ростом (64,1%), дефицитом массы тела 41,0% и в связи с этим дисгармоничным физическим развитием 30,8%. Распределение по группам нервно-психического развития выявило, что 83,2% детей имеют II и III группы нервно-психического развития. Медико-социальный портрет женщины, отказавшейся от родительских прав, был следующим: одинокая либо проживающая без брака, средний возраст – 24,5 лет, имеющая среднее образование, не работающая, по национальности цыганка, имеет вредные привычки, проживающая в плохих социально-экономических условия, имеющая хронические заболевания. На основе исследования было установлено, что разработанные методика и программа комплексного исследования семьи позволяют установить ряд закономерностей в отношении влияния социально-экономических, социально-гигиенических и социально-психологических факторов на формирование девиантного поведения женщин, учет которых при осуществлении программы сестринской помощи и патронажа позволяет предусмотреть повышение эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий и рекомендаций по уходу за отказными детьми и проводить профилактику отказа.

Список литературы

1. Иншакова Е.Ю. Касимовская Н.А. Роль медицинской сестры в повышении качества жизни детей-инвалидов //Научные исследования в сестринском деле 2008. № 3. С. 44-49.
2. Калининская А.А., Чижикова Т.В., Кудрявцев А.А., Сулькина Ф.А. Роль среднего медицинского персонала в организации первичной медико-санитарной помощи населению /Медико-организационные аспекты медицинской помощи в новых экономических условиях. Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 105-летию со дня рождения академика АМН СССР, профессора А.А. Минха. Часть II. 28 августа 2009 г. С. 30 – 31.
3. Косова С.А. Роль семьи в реабилитации детей с хронической патологией: комплекс клинико-социологических исследований по материалам Республики Хакасия: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008. 22 с.
4. Подлужная, М.Я., Кривенко Е.И., Аверьянова Н.И. Состояние здоровья и организация медико-социальной реабилитации детей, оставшихся без попечения родителей. Пермь, 2004. 107 с.
5. Эффективность сестринских технологий в совершенствовании ухода за детьми, оставшихся без попечения родителей: информационное письмо /Составители Н.М. Попова, К.А. Данилова, Г.Б. Медведева. Ижевск, 2009. 24 с.

References

1. Inshakova EYu, Kasimovskaya NA. Rol meditsinskoy sestry v povyshenii kachestva zhizni detey-invalidov [Role of a nurse in improving QOL of disabled children]. Nauchnye issledovaniya v sestrinskom dele 2008;(3):44-49.
2. Kalininskaya AA, Chizhikova TV, Kudryavtsev AA, Sulkina FA. Rol srednego meditsinskogo personala v organizatsii pervichnoy mediko-sanitarnoy pomoshchi naseleniyu [Role of middle medical staff in organizing primary medical sanitary care for population]. In: "Mediko-organizatsionnye aspekty meditsinskoy pomoshchi v novykh ekonomicheskikh usloviyakh". Proceedings of International Conference. Chapter II. Moscow 2009 Aug 28. p. 30-31.
3. Kosova SA. Rol semi v reabilitatsii detey s khronicheskoy patologiyey: kompleks kliniko-sotsiologicheskikh issledovaniy po materialam Respubliki Khakasiya [Role of family in rehabilitation of children with chronic pathology: a clinical sociological meta-analysis in the Republic of Khakassia] [PhD. Thesis]. Moscow; 2008. 22 p.
4. Podluzhnaya MYa, Krivenko EI, Averyanova NI. Sostoyanie zdorovya i organizatsiya mediko-sotsialnoy reabilitatsii detey, ostavshikhsya bez popecheniya roditeley [Health condition and organization of medical social rehabilitation of parents’ supervision-deprived children]. Perm; 2004. 107 p.
5. Effektivnost sestrinskikh tekhnologiy v sovershenstvovanii ukhoda za detmi, ostavshikhsya bez popecheniya roditeley: informatsionnoe pismo [Efficiency of nursery technologies for the improvement of care for parents’ supervision-deprived children. Informative letter]. Popova NM, Danilova KA, Medvedeva GB, compilers. Izhevsk, 2009. 24 p.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*