А.А. Калининская¹, П.Б. Абдурашидова², Л.М. Алиева^1
1ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздравсоцразвития России, Москва
²Республиканская детская консультативная поликлиника Республики Дагестан

Scientific approach to the organizational foundations of the service of medical advice and diagnosis for children population: illustrated through the pattern of the Republic of Dagestan
A.A.Kalininskaya¹, P.B.Abdurashidova², L.M.Aliyeva^1
1 Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow
² Republican pediatric medical advisory clinic of the Republic of Dagestan

Резюме. Проблема организации и обеспечения амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам остается одной из сложных и нерешенных в здравоохранении. Особенно актуальна эта проблема для Республики Дагестан, имеющей свои национальные особенности: многодетность, многоукладность семей, низкий уровень культуры матерей (особенно в сельской местности). Доля детей первого года жизни на врачебном участке составляет 15% (в РФ – 3) [2,5].

В статье представлены региональные особенности заболеваемости детей и подростков в Республики Дагестан, изучена медицинская активность населения; проведен сравнительный анализ объемов и характер консультативно–диагностической помощи детям и подросткам, проживающим в разных зонах доступности муниципальной помощи в Республики Дагестан. Сельские жители не могут в полном объеме получить медицинскую помощь ввиду низкой транспортной доступности центральных районных больниц. В итоге в условиях ограничения финансирования центральных районных больниц стали оказывать медицинскую помощь в основном жителям административных центров сельских муниципальных городских округов. Разработаны и апробированы в условиях эксперимента организационные формы работы дневного стационара на базе Республиканской детской консультативной поликлиники оценена его медико-социальная эффективность и экономическая значимость; представлен комплекс мероприятий и пути совершенствования внебольничной помощи детям и подросткам в Республики Дагестан с учетом этапности ее оказания.

Целесообразно расширение прав глав сельских поселений и повышения их ответственности за здоровье сельских жителей. Представляется целесообразным на уровне субъекта Российской Федерации принятие закона (пакета законов) о здравоохранении на территориях с низкой плотностью населения и целевое выделение финансовых средств для организации общих врачебных практик в сельской местности, в том числе в рамках Национального проекта «Здоровье».

Ключевые слова. Дети, подростки, консультативно-диагностическая помощь, зоны доступности медицинской помощи, организационно-диагностическая модель.

Summary. Organization and provision of the service of medical advice and diagnosis for children and adolescent population is a delicate problem in the healthcare system far from being solved as yet. It is most topical for the Republic of Dagestan as there exist certain features of national specificity in this field: large-sized families having many children, varying lifestyles within one family due to highly mixed population of the Republic, women insufficiently cultivated as mothers, especially in rural environment. The mean proportion of infants upon a medical district reaches 15%, while in the Russian Federation on a whole it does not exceed 3%.

To outline certain measures for solving the problems identified in organization and provision of the service of medical advice and diagnosis for children and adolescent population in the Republic of Dagestan.

Locally varying features of children and adolescent morbidity were investigated into in all territories of this Republic. Rate of response through involvement in medical activity of the citizens was estimated along statistical techniques. Districts of the Republic differing in accessibility of medical care for children and adolescents were compared for the volume and main stream of provision of medical advice and diagnosis-making for them.

Rural dwellers are not rarely in a position to take access to medical care in a needed volume due to low transport accessibility of central district hospitals. As a result, central district hospitals have switched - under the pressure of limited funding - to provision of medical care mainly to the population of administrative centers of rural and urban municipalities. Experimental approaches to organization of one day hospital based in the Republican children’s clinic were developed and approved. Its medical and social efficiency and economic role were appreciated, as well. The current condition of outpatient medical care for children and adolescents was assessed for the structure of its primary and referral components and comprehensive measures and ways for its improvement were outlined.

Conclusions:

1. Extension of rights of heads of rural settlements aimed at increasing their responsibility for the health condition of the inhabitants was considered feasible in this trial.
2. Adoption of the law (or a package of laws) - for Constituent Territories of the Russian Federation - on healthcare in localities with low density of the population was considered essential in funding general practitioners in the countryside context.
3. Development of the National Project entitled “Health” is considered to enter this framework also.

Key words. Children;, adolescents; consultation and diagnostic care; areas of accessibility of medical care, organizational model of diagnosis.

Актуальность исследования. Учитывая неблагополучные тенденции в состоянии здоровья детей практически во всех регионах страны, высокий уровень заболеваемости, в том числе хроническими формами болезней, чрезвычайно важным является обеспечение доступности квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе [6,7].

Республика Дагестан (РД) отличается климатогеографическими особенностями, недостаточной обеспеченностью ресурсами, низким социально-экономическим развитием и характером воспроизводства, прогрессивным демографическим типом населения, низким уровнем медицинского обеспечения, особенно выраженными в сельской местности, где проживает 58,3 % коренного населения республики. Эти различия в последние годы значительно усугубились вследствие военных действий в приграничной Республике Чечня [1,3,4].

Низкая доступность медицинской помощи жителям села РД обусловлена высокогорьем и бездорожьем. В отдельных районах в течение 2-3 месяцев дороги не проходимы для автотранспорта. В республике проблема доступности медицинской помощи особо актуальна в связи с тем, что добираться до областных (краевых, республиканских) учреждений при современных социально-экономических условиях для большинства населения становится сложно. В РД сельское население составляет около 60%, при этом более 60% трудоспособного сельского населения – безработные.

Качество медицинской помощи детям и подросткам остается низким, что и определяет высокие показатели смертности детей, особенно на селе. Основу системы медицинского обеспечения детей составляют контроль за состоянием здоровья и факторами, определяющими его формирование, активизация профилактической работы.

Учитывая неблагополучные тенденции в состоянии здоровья детей в РД, чрезвычайно важным является обеспечение доступности квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Это необходимо еще и потому, что около 80% больных детей начинают и заканчивают лечение в поликлинических учреждениях.

Несмотря на социальную и экономическую значимость проблемы совершенствования системы оказания медицинской помощи детскому населению на догоспитальном этапе, научных исследований проведенных в этом направлении в РД крайне мало.

Цель исследования разработка и научное обоснование рекомендаций по совершенствованию организации консультативно – диагностической помощи детям и подросткам в Республике Дагестан.

Численность населения в Республике Дагестан составляет 2641 тыс. человек, в том числе дети – 626 тыс., подростки – 143 тыс. Доля детей и подростков, проживающих в сельских поселениях составила 62,4%. Дети и подростки РД по принципу расселения были сгруппированы по 5 признакам, проживающие в горной зоне – 22,9%, в предгорной зоне (13,8), на равнинной зоне (26,8), в городах республики (без столицы г. Махачкала) (19,4), в г. Махачкала (17,1).

Существует ряд проблем социально–экономического характера, осложняющих доступность специализированной медицинской помощи детскому населению РД.

Во-первых, сложившийся крайне низкий уровень жизни населения РД, около 90% населения республики находятся за чертой бедности, что определяет Дагестан, как регион социального бедствия. Величина среднедушевого прожиточного минимума в РД в 2,4 раза ниже, чем в РФ.

Во-вторых, геополитическое положение Республики Дагестан осложнено войной в Чечне, что создает дополнительную нагрузку на экономику и социальную сферу региона.

В-третьих, сложная медико-географическая ситуация. Средняя плотность населения в республике составляет 43,2 человек на 1 кв.км. Территория Дагестана заселена неравномерно. Значительная часть населения проживает в горных и предгорных районах Дагестана. В РД большое число мелких населенных пунктов с числом жителей от 50 до 100. Их удельный вес составляет 19%. Многие населенные пункты в зимний период не имеют устойчивой, стабильной связи с районными центрами. Есть села, дороги к которым даже в летние месяцы доступны только пешеходам.

Низкая доступность медицинской помощи населению РД в силу географического расселения жителей, а также сложившаяся сеть амбулаторно-поликлинических учреждений и межмуниципальные разъединение ЛПУ затрудняют оказание специализированных видов медицинской помощи детям и подросткам в отдаленных сельских поселениях.

Республика Дагестан характеризуется высокой рождаемостью. Показатель (2009 г.) составил 18,5 на 1000 населения, (городского населения – 14,8; сельского – 15,9). В РФ показатель рождаемости составил (12,4), в ЮФО (14,0).

В Республике Дагестан высокий показатель младенческой смертности (в 2009 г.) – 14,9 на 1000 родившимися живыми, что значительно выше, чем в среднем по России – 8,1 и по ЮФО – 10,3.

Обеспеченность врачами в Республике Дагестан составила 32,6 на 10000 населения (в РФ – 44,1). Обеспеченность средними медицинскими кадрами в РД составила 78,5 на 10000 населения (в РФ – 94,1).

Обеспеченность больничными койками в РД составила 67,6 на 10000 населения, что намного ниже, чем в среднем по РФ (90,1.), Южном Федеральном округе (87,1).

Сложившая инфраструктура медицинских учреждений, а также межмуниципальное разъединение ЛПУ осложняет организацию специализированной медицинской помощи жителям сельских муниципальных образований, не соблюдается этапность в ее оказании.

В процессе исследования нами был проведен анализ заболеваемости (по обращаемости) и впервые выявленной заболеваемости детей и подростков республики Дагестан по классам болезней и по отдельным нозологическим формам заболеваний.

Изучение показало, что частота заболеваемости (по обращаемости) детей в РД составила 1720,4 на 1000 детского населения; в Российской Федерации этот показатель выше в 1,3 раза (2270,0‰). Более низкий показатель заболеваемости в республике Дагестан связан с низкой доступностью медицинской помощи детям в РД, а также низкой медицинской активностью населения, в том числе матерей.

Анализ заболеваемости (по обращаемости) детей в зависимости от классов болезней установил, что на первом месте по частоте заболеваемости детей в РД класс болезней органов дыхания – 495,1 на 1000 детского населения; на втором месте болезни органов пищеварения (268,6), далее следуют травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (133,7); болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекшие иммунный механизм (122,5), болезни глаз и придаточного аппарата (100,7), некоторые инфекционные и паразитарные болезни (91,3); болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (89,1) и др.

Сравнение показателей заболеваемости (по обращаемости) детей в Республике Дагестан и в РФ свидетельствует о том, что обращаемость детей по поводу болезней органов дыхания в республике Дагестан в 2,3 раза ниже, чем в РФ, что в свою очередь связано с низкой доступностью первичной медицинской помощи детям в отдаленных сельских районах и плохой кадровой обеспеченностью.

В то же время заболеваемость детей болезнями органов пищеварения в республике Дагестан в 1,7 раза выше, чем в РФ; эта тенденция также отмечается в исследовательских работах Б.И. Валиевой (2006), А.Н. Гасанова (2006). Углубленный анализ заболеваемости по обращаемости детей в РД в сравнении с Российской Федерацией болезнями органов пищеварения показал, что в республике Дагестан дети чаще (в 2,8 раза) болели неинфекционным энтероколитом и колитом, в чаще болели функциональными расстройствами желудка (1,4 раза), у них чаще регистрировалась язвенная болезнь желудка. В РД у детей чаще отмечалась зараженность глистной инвазией (91,3 на 1000 детей), что в определенной мере провоцирует развитие желудочно-кишечной патологии. Большое значение имеет также неполноценное питание детей в семьях, в дошкольных и школьных учреждениях.

В республике Дагестан отмечена более высокая (выше в 3,4 раза) по сравнению с РФ заболеваемость детей болезнями крови, кроветворных органов и отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм. Дети в РД в 3,7 раза чаще, чем в РФ больны анемией, что определяет эту патологию как краевую для Дагестана.

Показатель частоты впервые выявленной заболеваемости у детей составил 1223,2‰ (РФ – 1775,1). Ранговые места в структуре впервые выявленной заболеваемости распределились почти таким же образом, как и заболеваемости по обращаемости. На первом месте класс болезней органов дыхания (495,1 на 1000 детей); на втором – класс болезней органов пищеварения (268,6); на третьем – травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (93,9); на четвертом – болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушении, вовлекающие иммунный механизм (81,7); на пятом – инфекционные и паразитарные болезни (72,3); на шестом – болезни кожи и подкожной клетчатки (63,0) и др.

При этом частота впервые выявленных анемий у детей в республике Дагестан в 4,4 раза больше, чем в РФ; частота неинфекционных энтеритов и колитов выше в 3 раза, функциональных расстройств желудка чаще в 1,5 раза.

Изучение показало, что заболеваемость подростков по обращаемости в Дагестане составила 1788,7‰, и впервые выявленная заболеваемость 1109,3‰. Анализ показателей по классам болезней установил, что у подростков и у детей РД отмечено сходство в распределении ранговых мест в структуре общей и впервые выявленной заболеваемости. Так, наибольшая частота заболеваемости по обращаемости подростков была связана с болезнями органов дыхания 329,0 на 1000 подростков, болезнями органов пищеварения (325,6), последующие места занимали классы болезней глаз и придаточного аппарата (154,4), травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (149,2), болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (134,7), болезни кожи подкожной клетчатки (113,8) и др.

Проведенный анализ заболеваемости (впервые выявленной и по обращаемости) детей и подростков в республике Дагестан свидетельствует о наличии у них специфики патологии, связанной с климатогеографическими национальными особенностями региона.

Первичная инвалидность детей и подростков в РД составила 55,3 на 10 тыс. соответствующего возраста (РФ – 29,0, ЮФО – 39,6); в городах показатель составил (55,0), в сельской местности (55,5). Наибольшая частота первичной инвалидности была связана: психическими расстройствами – 8,7‰; болезнями нервной системы (8,6); врожденными аномалиями (7,7),болезнями костно-мышечной системы (3,3);болезнями системы кровообращения (3,3), болезнями системы пищеварения (2,9); болезнями мочеполовой системы (2,8) и др.

В целях совершенствования организационных форм оказания консультативно-диагностической помощи детям и подросткам РД, а также для улучшения качества медицинских услуг по месту проживания ребенка, нами были проведены социологические опросы родителей. Опросы показали, что только 39,1 % родителей регулярно посещали амбулаторно-поликлинические учреждения с детьми раннего возраста. Причинами нерегулярного посещения явились отдаленность амбулатории от места жительства и плохая организация профилактической, санитарно-просветительной работы с родителями и др.

По результатам социологического опроса выявлено, что только ¼ матерей обращались к врачу при недомогании ребенка, 76 % когда ребенок серьезно заболел, при этом 32 % родителей не выполняли рекомендации участкового врача, 68 % - не были удовлетворены качеством оказанной медицинской помощи. Причины неудовлетворенности: низкая квалификация врачей (31%), несвоевременность обслуживания вызовов на дому (17%), невнимательное отношение врача (13 %) и др.

Проведенная нами экспертиза амбулаторных карт показала, что у детей в возрасте от 1 до 2 лет качество и регулярность профилактического наблюдения не соблюдалась врачом в 57 % случаев, медицинской сестрой – в 48 %.

Результаты исследования свидетельствует о низкой медицинской активности родителей и недостаточном объеме профилактической работы с детьми раннего возраста. Для улучшения качества профилактической работы и охраны здоровья детей и подростков необходимо использовать различные формы медицинского информирования, широко использовать средства массовой информации, используя при этом телевидение, радио, печать, дискуссии, анкетирование.

Следует отметить плохую доступность специализированной медицинской помощи детям и подросткам РД, плохое качество диагностики, а также низкую профессиональную грамотность врачей первичного звена.

В то же время выявлены проблемы здравоохранения, созданные самим населением: стремление жителей РД к обращаемости в республиканские ЛПУ за специализированной медицинской помощью. Зачастую эти обращения были выполнены без направления врача и не были обоснованы. Вышесказанное определяет необходимость разработки механизмов этапности в оказании консультативно-диагностической помощи детям и подросткам РД, в первую очередь это касается сельского населения. Важно развитие общих врачебных практик на селе. Следует также готовить педиатров общей практики для работы в сельских поселениях. Обеспеченность ВОП в РД (2006 г.) составила 0,21 на 10 тыс. населения (РФ - 0,44). Следует положительно оценить, что ¾ ВОП в республике Дагестан работают на сельских врачебных участках.

Проведенное исследование свидетельствует о необходимости разработки мероприятий и целевых программ, касающихся здорового материнства и детства в первую очередь в отдаленных горных районах РД, важно адекватное внедрение семейной медицины, а также улучшение доступности специализированной медицинской помощи в первую очередь на селе.

Медицинская помощь населению, в том числе детскому в РД, оказывается в 47 республиканских учреждениях и их филиалах, в том числе в 20 диспансерах; 36 ЦРБ, 3 межрайонных, 102 участковых, 16 городских и поселковых больницах, 218 самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждениях и 1077 ФАП.

Специализированная консультативно – диагностическая помощь детям и подросткам РД оказывается в 22 из 28 республиканских учреждениях, однако детям, проживающим в сельских поселениях специализированная медицинская помощь мало доступна. Доля сельских детей в РД составила 62,4 %.

Основным учреждением, в котором оказывается специализированная консультативно-диагностическая помощь детям и подросткам в РД, является Республиканская детская консультативная поликлиника (РДКП). В поликлинике осуществляется организационно-методическое руководство работой детских муниципальных лечебно-профилактических учреждений республики. РДКП рассчитана на 300 посещений в смену, прием ведется 16 специальностям. При поликлинике открыт дневной стационар на 15 коек.

Изучение показало что, наиболее велика обращаемость детей и подростков за консультативно-диагностической помощью в РДКП по поводу болезней органов пищеварения (15,2%); болезней мочеполовой системы (11,9); врожденных аномалий, пороков развития, деформации и хромосомных нарушений (10,7); болезней органов дыхания (9,8); болезней системы кровообращения (8,9) и др. При этом довольно велика доля обращений без уточненного диагноза с шифром «симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния» (12,8), что свидетельствует о недостаточном квалификационном уровне врачей-специалистов в РД, а также о низком качестве заполнения медицинской документации.

В процессе анализа нами выявлены имеющиеся особенности обращаемости за консультативно-диагностической помощью детей и подростков из разных зон проживания.

Дети и подростки, проживающие в горной зоне, чаще обращаются за консультативно-диагностической помощью, чем проживающие в г. Махачкала по поводу следующих заболеваний: отдельные состояния, возникшие в перинатальном периоде чаще в 5,5 раза; врожденных аномалий – в 2,3 раза; болезней нервной системы – в 1,6 раза; болезней эндокринной системы – в 1,3 раза и др. В то же время дети и подростки г. Махачкала чаще обращаются за консультативной помощью по поводу травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин в 5,5 раза, болезней органов пищеварения в 2,4 раза, болезней органов дыхания в 1,9 раза.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы при организации и планировании консультативно – диагностической помощи детям и подросткам в зависимости от зоны их проживания.

Проведенная нами экспертиза показала, что зачастую в республиканских учреждениях детям оказываются медицинские услуги, которые могли быть реализованы на предыдущих этапах оказания медицинской помощи. Это обусловлено не только отсутствием врачей специалистов и диагностической аппаратуры на местах, а также несоблюдением этапности оказания медицинской помощи в условиях межмуниципального деления.

Анализ показал, что велика обращаемость детей и подростков РД за консультативно – диагностической помощью РДКП не обоснованно и без направлений. Проведенная экспертиза установила, что ⅓ обращений детей и подростков к врачу офтальмологу и ¼ обращений к отоларингологу и 16% к невропатологу в РДКП были не обоснованы и могли быть выполнены на уровне нижестоящих ЛПУ. В большей части медицинская помощь этим больным могла быть оказана врачом общей практики.

Необоснованность обращаемости детей и подростков в республиканские учреждения за консультативно – диагностической помощью связана также с плохой обеспеченностью врачебными кадрами, особенно в сельских муниципальных образованиях, низкой квалификацией врачей первичного звена и врачей специалистов.

Все вышесказанное определяет необходимость разработки кардинальных мер по совершенствованию организационных форм оказания консультативной помощи детям и подросткам в РД. Доступность медицинской помощи должна строиться на принципах соблюдения этапности оказания консультативно – диагностических услуг по уровням иерархии.

Важно усилить первичное звено здравоохранения квалифицированными врачами педиатрами, а также врачами общей практики, владеющими смежными знаниями по офтальмологии, отоларингологии, неврологии, хирургии и др. При этом следует решать на региональном уровне вопросы дифференцированной оплаты труда этих специалистов. Необходимо активизировать развитие выездной врачебной службы на селе.

На основе результатов проведенного исследования нами разработан комплекс мероприятий по совершенствованию консультативно-диагностической помощи детскому населению РД с учетом географических особенностей территории.

Проблемами здравоохранения сельских муниципальных образований в РФ остаются неудовлетворительное состояние ресурсной базы ЛПУ, низкая квалификация медицинского персонала, неукомплектованность и текучесть медицинских кадров. Экономическое положение сельских учреждений здравоохранения усугубляет нерациональное использование ресурсов, несбалансированность амбулаторного и стационарного звеньев, отсутствие преемственности в оказании медицинской помощи.

Система организации специализированной консультативно-диагностической медицинской помощи детям и подросткам должна строиться на основе этапности и преемственности ее оказания.

На схеме 1 представлена организационно-функциональная модель организации медицинской помощи детям и подросткам в РД. Модель включает четыре этапа. I этап – учреждения первичной медико-санитарной помощи (ФАП, офисы общих врачебных практик, врачебные амбулатории, участковые больницы); II этап –оказания специализированной медицинской помощи включает муниципальные городские районные и центральные районные больницы и амбулаторно-поликлинические учреждения (отделения); III этап – межмуниципальные (межрайонные) детские консультативно-диагностические центры (МДКДЦ); IV этап – республиканский детский консультативно-диагностический центр (РДКДЦ).

Проведенное моделирование планирует организацию и межмуниципальных (межрайонных) консультативно-диагностических центров в г.г. Дербенте, Буйнакске, Кизляре и в г. Махачкала.

С принятием федеральных законов «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации (№95-ФЗ от 04.07.2003), «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (№131-ФЗ от 06.10.2003), ограничивающих полномочия между уровнем субъекта Российской Федерации (государственным) и уровнем муниципальных образований (муниципальным), изменилась система межбюджетных финансовых отношений внутри субъектов РФ, что в еще большей степени актуализировало проблему реформирования сельского здравоохранения.

В связи с принятием этих законов муниципальным образованиям переданы полномочия по организации первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), а полномочия по оказанию специализированной медицинской помощи закреплены за субъектами РФ и федеральными центрами. В условиях дефицита финансовых средств в муниципальных образованиях данная правовая норма реально создает угрозу финансовой самодостаточности муниципального здравоохранения, что усугубляет снижение и без того невысокого уровня оказания медицинской помощи сельскому населению.

Федеральным Законом «Федеральным Законом «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» и приоритетным Национальным проектом в области здравоохранения не предусмотрено включение ФАП в ОМС, хотя ФАП оказывают медицинскую помощь как неработающему, так и работающему населению, проводят профилактическую работу и диспансеризацию прикрепленного населения.

Схема 1. Функционально-организационная модель организации медицинской помощи детям и подросткам в Республике Дагестан

Сельские жители не могут в полном объеме получить медицинскую помощь ввиду низкой транспортной доступности ЦРБ. В итоге в условиях ограничения финансирования ЦРБ стали оказывать медицинскую помощь в основном жителям административных центров сельских муниципальных городских округов.

Целесообразно расширение прав глав сельских поселений и повышения их ответственности за здоровье сельских жителей. Представляется целесообразным на уровне субъекта РФ принятие закона (пакета законов) о здравоохранении на территориях с низкой плотностью населения и целевое выделение финансовых средств для организации общих врачебных практик в сельской местности, в том числе в рамках Национального проекта «Здоровье».

Список литературы

1. Айвазова З.Н. Комплексное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья подростков в условиях крупного города: Автореф. дис….канд. мед. наук. М. 2007. 24 с.
2. Валиева Б.И. Научное обоснование системы организации и обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста, проживающим в сельской местности: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2006. 24 с.
3. Гаджиев Р.С. Семейный врачебный участок. М: Медицина. 1988. 272 с.
4. Гаджиев Р.С. Врач общей практики (семейный врач) М.: Медицина. 2005. 542 с.
5. Гасанов А.Н. Научное обоснование системы обеспечения качества и эффективности диспансеризации детей и подростков в условиях детских городских поликлиник: Автореф. дис. …канд.мед.наук. М. 2006. 23 с.
6. Стародубов В.И., Цыбульская И.С., Суханова Л.П. Охрана здоровья матери и ребенка как приоритетная проблема современной России //Современные медицинские технологии. 2009. №2. С. 11-16.
7. Чичерин Л.П., Лешкевич И.А., Прошин В.А., Михальская Е.В. К вопросу о реформировании педиатрической службы //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. № 3. С. 21-28.

References

1. Ayvazova Z.N. Kompleksnoye sotsialno-gigiyenicheskoye issledovaniye sostoyaniya zdorovya podrostkov v usloviyakh krupnogo goroda [Complex social and hygienic examination of adolescents’ health in condition of megacity]. [PhD. Thesis]. Moscow; 2007. 24 p.
2. Valiyeva B.I. Nauchnoye obosnovaniye sistemy organizatsii i obespecheniya kachestva ambulatorno-poliklinicheskoy pomoshchi detyam rannego vozrasta, prozhivayushchim v selskoy mestnosti [Scientific grounds for the system of organization and provision of quality ambulatory-polyclinic care to young children in rural areas]. [PhD. Thesis]. Moscow; 2006. 24 p.
3. Gadzhiyev R.S. Semeynyy vrachebnyy uchastok [Family health care district]. Moscow: Meditsina; 1988. 272 p.
4. Gadzhiyev R.S. Vrach obshchey praktiki (semeynyy vrach) [General practice doctor (family doctor)]. Moscow: Meditsina; 2005. 542 p.
5. Gasanov A.N. Nauchnoye obosnovaniye sistemy obespecheniya kachestva i effektivnosti dispanserizatsii detey i podrostkov v usloviyakh detskikh gorodskikh poliklinik [Scientific grounds for the system of providing quality and efficient dispensary examination of children and adolescents in city children polyclinics]: [PhD. Thesis]. Moscow; 2006. 23 p.
6. Starodubov V.I., Tsybulskaya I.S., Sukhanova L.P. Okhrana zdorovya materi i rebenka kak prioritetnaya problema sovremennoy Rossii [Maternity and child health protection as a priority problem in present-day Russia] //Sovremennyye meditsinskiye tekhnologii. 2009. №2. S. 11-16.
7. Chicherin L.P., Leshkevich I.A., Proshin V.A., Mikhalskaya Ye. V. K voprosu o reformirovanii pediatricheskoy sluzhby [On the problem of reforming pediatric service]. Problemy sotsialnoy gigiyeny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2006;(3):21-28.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*