Т.П. Васильева¹, С.А. Линовицкая¹, А.С. Чумаков¹, В.В. Сазанов², И.Г. Халецкий³, О.Н. Песикин ¹, В.М. Куксенко^4
1 - ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова» Минздравсоцразвития РФ, Иваново
² - «Отделенческая поликлиника на станции Сольвычегодск» ОАО «РЖД», Архангельская область, г. Котлас
³ – ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», г. Нижний Новгород
⁴ – ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, г. Иваново

Technique of evaluation and condition of personal potential of pregnant women as consumer resource of perinatal services quality
T.P.Vasileva¹, S.A.Linovitskaja¹, A.S.Chumakov¹, V.V. Sazanov², I.G.Haletskij³, O.N. Pesikin¹, V.M.Kuksenko^4
1 - V.N.Gorodkov Ivanovo scientific research institute of motherhood and the childhood of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Ivanovo
² - Solvychegodsk station polyclinic, Arkhangelsk region, Kotlas
³ - Nizhniy Novgorod state medical academy, Nizhni Novgorod
⁴ - Ivanovo state medical academy, Ivanovo

Резюме. В улучшении качества перинатальных услуг необходимо учитывать потребительский фактор как социальный компонент его ресурсообеспечения, количественная оценка которого может быть получена на основе предложенной комплексной методики определения личного потенциала беременных. Данная методика позволяет получить количественную интегральную оценку качественных характеристик потребителя медицинских услуг, в частности, беременных женщин как потребителей перинатальных услуг. Предложено использование семи компонентов (медико-биологического, культурного, саморазвития, поведенческого, психологического, социального, информационного) и комплекс формул для получения их количественной оценки, а также для получения сводной оценки. Проведенное социально-гигиеническое исследование (756 женщин) показывает, что оценка личного потенциала беременных имеет социальную значимость, так как выявлена прямая зависимость уровня удовлетворенности беременных перинатальными услугами от уровня их личного потенциала, а также имеет медицинскую значимость, так как выявлена прямая зависимость результативности перинатальных услуг от уровня личного потенциала беременных. Отмечено снижение дефектности перинатальных услуг за счет снижения дефектов участия в перинатальной профилактике беременных-потребителей этих услуг с более высоким уровнем их личного потенциала. В ходе исследования апробирована разработанная методика интегральной оценки приверженности беременных профилактике по четырем показателям (целеполагание к успеху профилактики, постоянство саморазвития, постоянство самоконтроля, постоянство самоотказа от поведенческих факторов риска на период беременности). Доказательством практической значимости этого показателя может явиться выявленное достоверно меньшее число дефектов участия беременных в перинатальной дородовой профилактике. Полученные данные доказали теоретическую и практическую значимость предложенной методики комплексной оценки личного потенциала беременных как потребителей перинатальных услуг в научном обосновании предложений по улучшению их качества.

Ключевые слова. Перинатальные услуги, качество, потребительский ресурс, методические аспекты

Summary. In quality improvement perinatal services it is necessary to consider the consumer factor as social component of its resource provision. Its quantitative estimation could be received on the basis of the offered complex technique of evaluation of personal potential of pregnant women. The given technique allows to receive a quantitative integrated estimation of qualitative characteristics of the consumer of medical services, in particular, pregnant women as consumers of perinatal services. Use of seven components (medical and biologic, cultural, self-development, behavioural, psychological, social, informational) and a complex of formulas for getting their quantitative estimation, and also for getting a summary estimation is suggested. The carried out social and hygienic research (756 women) shows, that the estimation of personal potential of pregnant women has the social importance as direct correlation of level of satisfaction of pregnant women with perinatal services and level of their personal potential is revealed, and also there is medical importance as inverse relationship of productivity of perinatal services with level of personal potential of pregnant women is revealed. Decrease of deficiency of perinatal services at the expense of decrease in defects of participation in perinatal prevention during maintenance of pregnant women-consumers of these services with higher level of their personal potential is noted. The study tested the developed method of integral evaluation of adherence of pregnant women to prevention according to four indicators (goal-setting to the success of prevention, constant self-development, self-consistency, constancy of cessation from behavioral risk factors during pregnancy). Evidence of the practical relevance of this indicator could be a significantly smaller number of detected defects in pregnant women participating in prepartum perinatal prevention. The obtained data have proved the theoretical and practical importance of the offered technique of a complex estimation of personal potential of pregnant women as consumers of perinatal services in a scientific substantiation of proposals on improvement of their quality.

В проблеме улучшения качества медицинских услуг важное значение придается вопросам ресурсного обеспечения, среди которых в последние годы привлекает внимание исследователей социальный (потребительский) ресурс [1]. Социальный аспект качества медицинских услуг характеризуется, на наш взгляд, не только социальной эффективностью медицинской услуги, то есть удовлетворенностью потребителей их качеством, но в большей степени он характеризуется потребительскими факторами риска нарушения технологии оказания услуги, формирования неблагоприятного исхода. Эти факторы, связанные с характеристиками пациента (информационными, поведенческими, личностными, социальными, культурными, медико-биологическими), сопровождаются развитием дефектов участия пациента в процессе получения медицинской услуги [2, 3], приводят к снижению медицинской эффективности оказанной медицинской услуги. Исходя из этого представлялось возможным смещение приоритетов исследования потребителей из сферы участника вневедомственной системы контроля качества медицинских услуг в сферу непосредственного обеспечения этого качества. Данные проблемы нами прослежены на примере беременных женщин-потребителей перинатальных услуг. Это обусловлено не только медико-социальной значимостью улучшения качества воспроизводства населения, снижения числа репродуктивных потерь за счет материнской и перинатальной смертности, но и конкретностью периода времени оказания перинатальных услуг, индикаторов их результативности и объема мероприятий.

По данным многолетнего мониторингового наблюдения популяции беременных Ивановской области с использованием автоматизированной программы «Мониторинг здоровья и качества медицинского обеспечения беременных и женщин, завершивших беременность», разработанной ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова» Минздравсоцразвития РФ (свидетельство о регистрации программных средств для ЭВМ №2010614816 от23.06. 2010) и внедренной с 1994 года, выявлено, что осложненное течение беременности отмечено у 78,6% беременных женщин, имевших гинекологические заболевания, против 54,0% у не имевших. Частота осложненного течения беременности составила у женщин, не болевших в предшествующем году острыми заболеваниями, 50,8%, у болевших с кратностью 4 и более раз - 77,8, с повышенной массой тела -74,2%, с дефицитом - 66,4%, с минимальной степенью вредных привычек была 14,6%, с умеренной - 64,5% и с высокой - 75,0%. Частота осложненного течения родов выше в группе женщин, имевших возникшую или обострившуюся во время беременности экстрагенитальную патологию, дефицит или избыток массы тела, за счет большей частоты аномалий родовой деятельности, преждевременного разрыва плодных оболочек, кровотечений [4, 5, 6]. Проведенные дополнительно выборочные исследования (756 беременных.) также доказали достоверное влияние психологической, культурной, инновационной, информационной характеристик на частоту осложненного течения беременности. При этом отмечена высокая распространенность неблагоприятных характеристик среди беременных. Так, почти у каждой второй имеются свойства характерные меланхоликам, повышенный или пониженный уровень коммуникабельности, инертное и отрицательное отношение к рождению данного ребенка, отказ от здоровья как приоритетной жизненной ценности, у каждой третьей - авторитарные наклонности, неблагоприятные типы тактик выхода из конфликта (избегание, противоборство, компромисс, приспособление). Лишь треть опрошенных беременных женщин осуществляет профилактическое саморазвитие (много читают по медицине, смотрят телепередачи, слушают радиопередачи, посещают лекции) (36,4%), что вероятно определило снижение общепрофилактической и специальной по вопросам перинатальной профилактики медицинской информированности у 79,7%. Полученные данные показали, что:

1. характеристики женщины оказывают влияние на качество оказываемых перинатальных услуг, о чем свидетельствуют выявленных различия осложненного течения беременности, родов, послеродового периода при различии характеристик;
2. характеристики имеют различия по степени выраженности параметров и существуют одновременно;
3. выявленные параметры имеют сочетанный характер, о чем свидетельствует высокая частота их регистрации, что определяет необходимость комплексного подхода к оценке характеристик беременных.

В проведенных исследованиях доказана значимость таких комплексных показателей как «степень риска перинатальной» смертности, «группа здоровья беременных» [4,7 и др.]. По данным популяционного исследования с использованием автоматизированного мониторинга беременных (средние данные за 2008-2010 гг.) первая группа здоровья имелась у 13,1%, вторая - у 53,4% и третья - у 33,5%, низкая степень риска перинатальной смертности - у 24,3% женщины, средняя - у 57,1% и остальных – высокая. Необходимо отметить, что оба этих показателя изменяются к концу беременности в сторону их ухудшения. Нам представляется, что это связано не только с дополнительными факторами риска, но также и с методикой, накапливающей неблагоприятные характеристики. Кроме того, в этих комплексных показателях отсутствуют психологическая, культурная, инновационная, информационная, поведенческая характеристики, которые необходимо учитывать при поиске путей улучшения потребительского ресурса качества перинатальных услуг в связи с выявленным влиянием на результативность этих услуг.

Нами предложены и апробированы в проведенных социально-гигиенических исследованиях качества перинатальной профилактики [2, 3], методики определения двух комплексных показателей состояния беременных как потребителей перинатальных услуг: 1.показатель «приверженность беременных перинатальной профилактике», 2.показатель «личный потенциал беременных». Суть методики оценки показателя «приверженность перинатальной профилактике» заключается в определении по тест-карте четырех характеристик:

1. целеполагание к успеху профилактики, которое определяется по градациям ответов на вопрос «какое место занимает здоровье собственное и данного ребенка как жизненная ценность»;
2. постоянство саморазвития, которое определяется по градациям ответов на вопросы «какое постоянство посещения школы здоровья, материнства, психопрофилактической подготовки к родам» и «какое постоянство получения медицинской информации из СМИ» (отсутствует, непостоянно, постоянно),
3. постоянство самоконтроля, которое определяется по градациям ответов на вопрос «какое выполнение рекомендаций врача» (не выполняла, неполностью и несвоевременно, полностью и своеременно);
4. постоянство самоотказа от поведенческих факторов риска на период беременности, которое определяется по градациям ответов на вопрос «какой отказ от поведенческих факторов риска») и расчете среднебалльной оценки и ее отношения к оптимальной (3,0 балла) в %.

Доказательством практической значимости этого показателя может явиться выявленное достоверно меньшее число дефектов участия беременных в перинатальной дородовой профилактике [2]. Проведенные социально-гигиенические исследования показали, что уровень приверженности современных беременных женщин перинатальной профилактике недостаточен, о чем свидетельствует снижение фактической среднебалльной оценки показателя относительно эталона на 30,0±2,4%.

Суть методики определения комплексного показателя личный потенциал беременных заключается в использовании семи групп характеристик (компонентов) (медико-биологическая, поведенческая, социальная, психологическая, инновационная, информационная, культурная), значимость которых доказана выявленным влиянием на результативность перинатальных услуг и удовлетворенность беременных этими услугами [3,2]. Методической особенностью является включение не только неблагоприятных для качества перинатальных услуг, но и благоприятных градаций. При этом под личным потенциалом беременной как потребителя перинатальных услуг понималась совокупная оценка социальных, психологических, биологических, поведенческих, информационных характеристик, соотносящаяся с оптимальной. При этом для оценки некоторых компонентов потенциала с учетом физиологической специфики беременности как периода жизни женщины дополнительно к базовой методике оценки личного потенциала потребителя [1] внесены изменения.

Так, в медико-биологический компонент, под которым понималась совокупность параметров биологического и медицинского порядка, включены такие параметры как: «степень риска перинатальной смертности», «акушерская патология»; «экстрагенитальная патология», «факторы риска перинатальной и материнской смертности». В поведенческий компонент, под которым понимается совокупность параметров, характеризующих образ жизни беременной как потребителя перинатальных услуг, включены своевременность явки при взятии на учет, регулярность профилактических явок, посещение занятий по психофизиоподготовке к родам, отказ от вредных привычек (самолечения, переедания, алкоголя, курения), высокой хозяйственно-бытовой активности. В психологический компонент, под которым понимается совокупность параметров, характеризующих психологический статус, дополнительно к таким параметрам как тип темперамента, направленность личности, уровень коммуникабельности, конфликтность; уровень эмпатии (от англ. empathy — сочувствие, сопереживание, умение поставить себя на место другого, проникновение в субъективный мир другого) — когнитивная осведомленность и понимание эмоций и чувств другого человека) включены «желанность ребенка» (градации – отрицательная, инертная, положительная); «приоритетность здоровья ребенка как жизненной ценности» (градации – 1 ранговое место, 2 ранговое место, 3 и более); «приоритетность собственного здоровья как жизненной ценности» (градации – 1 ранговое место, 2 ранговое место, 3 и более).

В информационный компонент личного потенциала, под которым понимается совокупность параметров, характеризующих медицинскую информированность, включена оценка информированности по перинатальной профилактике (о правах беременной и семьи, территориальном порядке оказания акушерско-гинекологической помощи, признаках и методах диагностики акушерской и перинатальной патологии, факторах риска перинатальной и материнской смертности; неблагоприятном влиянии лекарственных препаратов на плод, методах предупреждения возникновения и обострения патологии у плода, значении ранней явки и регулярных профилактических явок к врачу, выполнении рекомендаций, о возможностях перинатальной профилактики). Компонент «саморазвитие» дополнен сбором данными о посещении беременной «Школы матерей», занятий по психофизиоподготовке к родам.

В «культурный компонент», под которым понималась совокупность параметров, характеризующих культуру беременной как потребителя перинатальных услуг, включен уровень умений по охране собственного здоровья, самоконтролю за состоянием плода, рационального питания, физической активности беременной. Сбор материала осуществляется по формализованной «Матрице личного потенциала потребителя», где расположены все компоненты и их параметры с указанием балльной оценки. Последовательное продвижение по матрице дает возможность определить балльную оценку компонента, затем потенциала в целом. Количественная оценка параметров давалась по трехбалльной системе, при этом 3 балла соответствовало оптимальному уровню параметра, 2 балла – промежуточному, 1 балл – низкому уровню. Данные опроса при заполнении матрицы могут дополняться (уточняться) сведениями из первичной медицинской документации об уровне здоровья, медицинской активности женщины, психологическим тестированием, тестами по информационной готовности. Программа обработки полученных данных включала получение интегральной оценки личного потенциала беременных как потребителей с использованием предложенных алгоритмов и формул.

Алгоритм расчета консолидированной оценки компонентов включает:

1шаг - определение градаций параметров по каждому компоненту потенциала (в баллах), при этом количественная оценка выделенных параметров личного потенциала потребителей медицинских услуг давалась по трехбалльной системе (3 балла соответствовало оптимальному, 2 балла - промежуточному, 1 балл – низкому уровню параметра);

2 шаг - получение средней оценки компонента как средневзвешенное оценок параметров, входящих в тот или иной компонент по нижеуказанным формулам. Формулы расчета комплексной оценки компонентов имеют вид:

1.Медико-биологического компонента-

MBSp= (S+LO+ P+V+ SPR+ АО+ РО):n,

где S- параметр «уровень здоровья», LO- параметр «личные ограничения», P- параметр «половая принадлежность»; V – параметр «возрастная группа»; SPR- параметр «степень риска перинатальной смертности»; АО – параметр «акушерские осложнения»; РО – параметр «перинатальные осложнения»; n- число беременных женщин;

2.Социального компонента-

SSp = (Sg+UO+МP+E): n,

где SG- параметр «социальная группа», UO – параметр «уровень образования»; МP – параметр «место проживания»; E– параметр «материальное положение»; n- число беременных женщин;

3.Поведенческого компонента (образа жизни)-

Ap= (F+G+R+D+М):n,

где F – параметр «физическая активность», G – параметр «гигиеническая активность», R- параметр «рекреационная активность», D – параметр «хозяйственно-бытовая активность», М – параметр «медицинская активность»; n- число беременных женщин;

4.Психологического компонента-

LSp=(Т+NL+Кm+Кf+E+ FR+ PSR+ PSS+ Мu): n,

где Т- параметр «тип темперамента»; NL- параметр «направленность личности»; Кm – параметр «уровень коммуникабельности»; Кf – параметр «уровень конфликтности»; E- параметр «уровень эмпатии»; FR- параметр «желанность ребенка»;PSR- параметр «приоритетность здоровья ребенка как жизненной ценности»; PSS- параметр «приоритетность собственного здоровья как жизненная ценность»;Мu - параметр «уровень мотивации к успеху»;n- число беременных женщин;

5. Информационного компонента –

МI= (МIо + МIs): n,

где МI- средняя сводная оценка медицинской информированности беременных, МIо- средняя оценка общей профилактической медицинской информированности беременных по вопросам охраны здоровья человека, МIs- средняя оценка специальной профилактической медицинской информированности беременных по вопросам охраны здоровья беременной и ребенка; общей профилактической медицинской информированности - МIо = (PrI+ОI+DI+LI+PI):n, где PrI- параметр «общая правовая профилактическая информированность»; ОI – параметр «общая организационная профилактическая информированность»; DI – параметр «общепрофилактическая диагностическая информированность»; LI – параметр «общая лечебная информированность»; PI – параметр «общая профилактическая информированность»; n- число беременных женщин; специальной информированности по перинатальной профилактике- МIs = (PrI+ОI+DI+LI+PI):n, где PrI- параметр «специальная правовая профилактическая информированность»; ОI – параметр « специальная организационная профилактическая информированность»; DI – параметр « специальная диагностическая информированность»; LI – параметр « специальная лечебная информированность»; PI – параметр «специальная профилактическая информированность»; n- число беременных женщин;

6.Саморазвития-

SRp = (IP+IТ+IR+IKM+IIM) : n,

где IP- использование печатных источников для повышения медицинской информированности; IТ – использование телевизионных источников для повышения информированности; IR – использование радио для повышения информированности; IKM – использование коллективных методов (лекций, и т.д.) для повышения информированности; IIM - использование индивидуальных методов для повышения информированности; n- число беременных женщин;

7.Культурного компонента–

MКIp=(SK+FK+IK+KPit+KP) : n,

где SK – санологическая культура, FK – физическая культура, IK- информационная культура, KPit – культура питания, KP – культура поведения, n- число беременных женщин;

3 шаг - определение индекса соответствия фактической оценки оптимальной по однотипной формуле для каждого компонента: ISK=ISK_f/ISKmax* 100%,

4 шаг - определение интегральной оценки личного потенциала (средневзвешенной значений компонентов),

5 шаг- для определения индекса соответствия потенциала оптимальному значению используется формула: SISp= Σ ISK_I : n, где: SISp– итоговый индекс соответствия качественных характеристик потребителя оптимальному уровню; ISK _I – индексы по отдельным компонентам. Критериями интегральной оценки отдельных компонентов и показателя личного потенциала беременных в целом определены: низкий уровень - отклонение от эталона на 70% и более; средний - от 30 до70%; высокий - до 30%.

Интегральная оценка личного потенциала исследованных беременных женщин к началу получения перинатальных услуг составила 15,3 балла, что соответствует 72,8±2,0% от оптимального значения (95%доверительный интервал 68,9-76,7%). По данным ранжирования компонентов личного потенциала беременных с учетом степени их среднебалльных оценок эталонным выявлено, что наибольший резерв повышения имеют «поведенческий» компонент (1 ранг), затем «информационный» (2 ранг) и «психологический» (3 ранг), далее «культура потребителя» (4 ранг), социальный (5 ранг), медико-биологический (6 ранг) и саморазвития (7 ранг). Достоверным отличием личного потенциала беременных женщин-инвалидов явилось снижение резерва медико-биологического и социального компонентов. В то же время отмечен более высокий уровень приверженности перинатальной профилактике (р<0,05). О теоретической значимости предложенного комплексного показателя свидетельствует возможность получения новой научной информации о беременных как потребителях перинатальных услуг, а о практической значимости - выявленные достоверные различия в социальной и медицинской эффективности перинатальных услуг у беременных разным уровнем личного потенциала. Так, частота низкой удовлетворенности беременных оказанными перинатальными услугами составила в группе с низким уровнем личного потенциала 74,0% против 54,0% с высоким; число дефектных перинатальных услуг - 92,1% против 59,3%. Причем это различие было обусловлено в первую очередь более высокой частотой дефектов, связанных с участием самой беременной женщины (в 3,5 раза) (по врачу разница 2,6 раза), что проявилось, в частности, повышением частоты дефектов профилактики перинатальной патологии в период беременности (p<0,05) .

По итогам апробации комплекса мер, включающих использование предложенной методики комплексной оценки потребительского ресурса качества перинатальных услуг и мер его коррекции, обоснованных состоянием этой оценки, отмечено повышение уровня личного потенциала беременных на 14,3% по сравнению с исходной оценкой за счет поведенческого (индекс реализации возрос с 55,8 до 86,7%), информационного (индекс реализации возрос с 60,0 до 86,7%) и психологического (индекс реализации возрос с 69,7 до 80,0%) компонентов; уровня приверженности беременных перинатальной профилактике в 1,3 раза (р<0,05); повышения коэффициента социальной эффективности за счет удовлетворенности беременных c 0,64 до 0,80 (р<0,05),снижения дефектности перинатальных услуг с 16,3 до 10,9 сл. на 1 услугу и частоты дефектных перинатальных услуг – с 75,7% (95% доверительный интервал 69,7-81,7%) до 55,4% (95% доверительный интервал 64,8-45,6%).

Список литературы

1. Чумаков А.С. Потребительский ресурс качества медицинских услуг. Иваново: МИК. 2009. 394 с.
2. Алексеева Е.Г. Социально-гигиеническое исследование соотношения роли врача и беременной женщины в профилактике перинатальной патологии и пути повышения ее эффективности. Автореф…дисс. канд. мед. наук. Москва. 2011. 24 с.
3. Васильева Т.П., Чумаков А.С., Истратова Т.А., Водолажская С.В., Арсеенкова О.Ю. Комплексный подход к оценке результативности дородовой перинатальной профилактики в системе «врач - беременная женщина» //Проблемы управления здравоохранением. 2010. №5 (54). С. 30-35
4. Васильева Т.П., Посисеева Л.В., Дубисская Л.А., Парейшвили В.В. Охрана здоровья беременных на территориальном уровне. Иваново. МИК. 2000. 153 с.
5. Подсвирова О.В. Оптимизация методических и медико-организационных аспектов управления факторами, определяющими качество перинатальной профилактики. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Иваново. 2004. 24 с.
6. Дубисская Л.А. Научное обоснование управления профилактикой материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в регионе с низким уровнем рождаемости. Автореф. дис. …канд. мед. наук. Иваново. 1996. 22 с.
7. Фролова О.Г., Николаева Е.Н., Косиченко С.Г., Прохорова Л.М., Пугачева Т.Н. Методологические подходы к оценке здоровья беременных женщин и детей /Актуальные проблемы перинатологии: Сборник научных трудов. М. 1982. С. 36-41.
8. Фролова О.Г., Николаева Е.И., Мироничева Н.К., Пугачева Т.П., Карачарова Л.Ф. Принципы оценки акушером-гинекологом здоровья женщины вне- и в период беременности /Профилактика в охране материнства и детства. Сборник научных трудов. Москва. 1985. С. 29-32.

References

1. Chumakov A.S. Potrebitelskiy resurs kachestva meditsinskikh uslug [Consumer resources of medical service quality]. Ivanovo: MIK. 2009. 394 p.
2. Alekseyeva Ye.G. Sotsialno-gigiyenicheskoye issledovaniye sootnosheniya roli vracha i beremennoy zhenshchiny v profilaktike perinatalnoy patologii i puti povysheniya eye effektivnosti. [Social and health study of the balance between the doctor’s and pregnant woman’s roles in perinatal pathology prevention and ways for increasing its efficiency]. [PhD. Thesis]. Moscow. 2011. 24 p.
3. Vasilyeva T.P., Chumakov A.S., Istratova T.A., Vodolazhskaya S.V., Arseyenkova O.Yu. Kompleksnyy podkhod k otsenke rezultativnosti dorodovoy perinatalnoy profilaktiki v sisteme «vrach - beremennaya zhenshchina» [Complex approach to assessing the efficiency of pre-delivery perinatal prevention in the “doctor-pregnant woman ” system]. Problemy upravleniya zdravookhraneniyem 2010;54(5):30-35.
4. Vasilyeva T.P., Posiseyeva L.V., Dubisskaya L.A., Pareyshvili V.V. Okhrana zdorovya beremennykh na territorialnom urovne [Pregnant women’s health protection a regional level]. Ivanovo: MIK; 2000. 153 p.
5. Podsvirova O.V. Optimizatsiya metodicheskikh i mediko-organizatsionnykh aspektov upravleniya faktorami, opredelyayushchimi kachestvo perinatalnoy profilaktiki [Optimization of methodical and health management aspects for the factors, which define perinatal prevention quality]. [PhD. Thesis]. Ivanovo. 2004. 24 p.
6. Dubisskaya L.A. Nauchnoye obosnovaniye upravleniya profilaktikoy materinskoy i perinatalnoy zabolevayemosti i smertnosti v regione s nizkim urovnem rozhdayemosti [Scientific grounds for management of maternal and perinatal morbidity and mortality prevention in regions with low birthrate]. [PhD. Thesis]. Ivanovo. 1996. 22 p.
7. Frolova O.G., Nikolayeva Ye.N., Kosichenko S.G., Prokhorova L.M., Pugacheva T.N. Metodologicheskiye podkhody k otsenke zdorovya beremennykh zhenshchin i detey [Methodological approaches to health assessment in pregnant women and children]. In: Aktualnyye problemy perinatologii: Sbornik nauchnykh trudov. Moskow. 1982. P. 36-41.
8. Frolova O.G., Nikolayeva Ye.I., Mironycheva N.K., Pugacheva T.P., Karacharova L.F. Printsipy otsenki akusherom-ginekologom zdorovya zhenshchiny vne- i v period beremennosti [Principles of woman’s health assessment by obstetrician-gynecologist during the pregnancy and out-pregnancy periods]. In: Profilaktika v okhrane materinstva i detstva. Moscow. 1985. P. 29-32.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*