В.И. Скворцова¹, Г.С. Алексеева², Н.Ю. Трифонова^3
1Министерство здравоохранения Российской Федерации, Москва
²Городская клиническая больница № 20, Москва
³Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Analysis of medical organizational measures for prevention of strokes and rehabilitation of post-stroke conditions at the present stage
V.I. Skvortsova¹, G.S. Alekseeva², N.Yu. Trifonova^3
1Ministry of health of the Russian Federation, Moscow
²City clinical hospital #20, Moscow
³I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Резюме. Согласно международным медико-социальным исследованиям, в большинстве развитых стран мира инсульт занимает одно из лидирующих мест в структуре общей смертности населения. ВОЗ определяет инсульт «как быстроразвивающийся клинический синдром очагового (или генерализованного – при субарахноидальном кровотечении) нарушения функций мозга, длящийся более 24 часов или приводящий к смерти при отсутствии явных причин этого синдрома, кроме нарушения кровоснабжения». В России инсульт также является большой медицинской и социальной проблемой, занимая стабильно второе место в структуре смертности, уступая лишь сердечно-сосудистой патологии. Ежегодная смертность от инсульта в России составляет более 125 на 100 тыс. населения, занимая одно из первых мест в мире.

Инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения. По данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, более 30,0% пациентов, перенёсших инсульт, нуждаются в постоянном уходе, более 20,0% - не способны самостоятельно передвигаться, только чуть более 21,0% больных возвращаются в профессию. Инсульт требует не только повышенных обязательств со стороны семьи больного, но и является тяжёлым социально-экономическим бременем для общества.

В последние годы отмечается усиление интеграции неврологов, кардиологов, сосудистых хирургов и врачей других специальностей для совершенствования системы первичной и вторичной профилактики инсульта, повышение качества проводимой медико-социальной реабилитации постинсультных больных, активно идёт внедрение в медицинскую практику высокотехнологичные методы диагностики и лечения инсультов. Тем не менее, уровень инвалидности и смертности от инсульта в нашей стране остаётся на достаточно высоком уровне по сравнению с развитыми странами мира.

В сложившейся ситуации достичь каких-либо изменений можно только путём создания адекватной лечебно-профилактической помощи и внедрению новых подходов к поэтапной медицинской помощи постинсультным больным, которые должны базироваться на двух основных направлениях: уменьшение заболеваемости инсультом путём внедрения эффективных методов профилактики и снижение летальности при инсульте благодаря совершенствованию системы оказания качественной медицинской помощи.

Ключевые слова. Инсульт; постинсультные больные; медико-организационные мероприятия; эффективность, профилактика инсультов.

Summary. According to international medical social studies in the majority of countries stroke takes one of the leading places in the population mortality structure. WHO deefines strike as a “rapidly developing clinical signs of focal (or global) disturbance of cerebral function, with symptoms lasting 24 hours or longer or leading to death, with no apparent cause other than of vascular origin”. In Russia stroke is at the same time a major medical and social problem consistently taking the second place in mortality structure and being second only to cardio-vascular pathology. Annual rates of mortality from strokes in Russia exceed 125 per 100,000 of population taking one of the leading places in the world.

Stroke is the leading cause of population disability. According to data of National stroke association of the Russian Fedearation more than 30.0% of stroke patients need permanent care, 20.0% can’t walk independently, only about 21.0% are returning to their professional activity. Stroke demands not only higher engagement from patient’s family members but becomes a heavy socio-economic burden for the society.

During the last years, neurologists, cardiologists, cerebral surgeons and other medical professionals enhance their integrated efforts for improvement of the system of primary and secondary prevention of strokes, for increasing of quality of medical social rehabilitation for stroke patients. High-tech methods of diagnostics and treatment of strokes are actively introduced into practice. Nonetheless, levels of disability and mortality from strokes in our country remain rather high in comparison with the same in developed countries.

As things currently stand, any changes could be achieved only by the development of an adequate treatment and prevention care and introduction of a new approaches to a staged medical care for stroke patients. Such approaches should be based upon two main directions: decreasing of stroke morbidity by means of effective prevention methods and by reduction of lethality in stroke cases due to improvement of the system of high-quality medical care.

Keywords. Stroke; post-stroke patients; medical organizational measures; efficiency; stroke prevention.

Введение. Современная демографическая ситуация, негативные тенденции в показателях здоровья населения требуют решения одной из важнейших и первоочередных проблем здравоохранения – развития профилактикой направленности отрасли. В соответствии с установленными приоритетами должны определяться конкретные программно-целевые направления деятельности, разрабатываться стратегия и методология решения поставленных задач и формироваться государственная инвестиционная политика, которая определяет финансовые и иные ресурсы, направленные на решение поставленных задач.

Материалы и методы исследования: Комплексное медико-социальное исследование заболеваемости населения острым нарушением мозгового кровообращения состояло из нескольких этапов.

Объектами исследования стали: больные, перенёсшие инсульт (n=120), госпитализированные в стационар г. Москвы; лица, не имеющие данных заболеваний (контрольная группа) (n=45).

Проведение исследования и обработка полученной информации осуществлялись с применением статистического, аналитического, социологического и графоаналитического методов. Статистическая обработка данных социологического опроса проводилась с использованием статистического пакета SPSS версии 16.0 (SPSS inc., США) и Microsoft Excel.

Результаты и обсуждение: На состояние здоровья пациентов, по мнению некоторых авторов [2, 5, 7], влияют такие факторы риска, как вредные экологические условия, производственный, бытовой и уличный травматизм, курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотических и психоактивных средств, плохое питание, низкая физическая активность, слабый санитарно-эпидемиологический контроль за инфекционной патологией.

Факторы риска принято разделять на первичные (курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, гиподинамия, психоэмоциональный стресс) и вторичные (диабет, артериальная гипертензия, липидемия, холестеринемия, ревматизм, аллергия, иммунодефициты). Большинство факторов риска зависят от образа и условий жизни [2-4, 9-11].

Острое нарушение мозгового кровообращения в настоящее время является одной из основных причин инвалидизации населения. Инвалидами становятся 70—80% выживших после острого нарушения мозгового кровообращения, причем примерно 20—30% из них нуждаются в постоянном постороннем уходе.

Летальность у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения во многом зависит от условий лечения в остром периоде. Ранняя 30-дневная летальность после ОНМК составляет по нашим данным 35%. В стационарах летальность составляет 20%, а у лечившихся дома — 42,5% . В течение года умирает около 50% больных.

Анализ заболеваемости ОНМК в г. Москве показал, что в 2008 г. показатель составил 357,8 случаев на 100 тыс. населения, а в 2010 г. – 457,1 случая на 100 тыс. населения [1, 2, 8].

Образ жизни оказывает самое непосредственное влияние на состояние здоровья человека, причем образ жизни связан со многими факторами, в том числе с территорией проживания, национальностью, системой медицинского обслуживания.

Изучая образ жизни определенной категории населения путем анкетирования, можно выявить факторы риска, разработать профилактические мероприятия по оздоровлению и снизить финансовые затраты на целевые профилактические программы, в том числе на программы, направленные на снижение заболеваемости ОНМК, одним из самых грозных заболеваний из церебро-васкулярных болезней класса болезней системы кровообращения.

Формирование плана мероприятий достижения конечной цели по укреплению здоровья основаны как на оценке демографической ситуации в Москве, так и на совместной деятельности административных органов, органов учреждений здравоохранения и других ведомств, заинтересованных в снижении заболеваемости и профилактике заболеваний.

В соответствии с результатами анализа заболеваемости ОНМК, социологического проса больных, перенесших инсульт, в ходе исследования разработаны профилактические мероприятия, направленные на развитие личной, медицинской и общественной профилактики, включающей аспекты:

• - личной профилактики [9, 12];
• - медицинской профилактики с дифференцированным подходом к целям и задачам первичной, вторичной и третичной профилактики;
• - общественной профилактики.

Понятие личной профилактики включает в себя следующие разделы:

1. Ведение здорового образа жизни (рациональное питание, адекватная физическая активность, соблюдение режимов труда и отдыха, гармоничные семейные и сексуальные отношения, психогигиена, отсутствие вредных привычек).
2. Самоконтроль за состоянием здоровья (за весом, артериальным давлением).
3. Соблюдение гигиенических требований и норм.
4. Своевременное консультирование со специалистами в области укрепления здоровья и профилактики заболеваний.

При рассмотрении основных направлений развития и совершенствования медицинской профилактики необходимо дифференцировать ее цели и задачи в области первичной, вторичной и третичной профилактики касательно учреждений здравоохранения различного профиля.

Задачи органов и учреждений здравоохранения в области первичной профилактики включают в себя:

1. Разработку гигиенических требований и осуществление социально-гигиенического мониторинга, разработку соответствующих рекомендаций и реализация их в пределах компетенции.
2. Проведение индивидуального и группового консультирования, направленного на формирование здорового образа жизни (информационное обеспечение, гигиеническое воспитание, формирование действенной мотивации, оказание содействия и профессиональной помощи в борьбе с табакокурением, повышенным потреблением алкоголя, потребление наркотических средств).
3. Улучшение организации и повышение качества всех видов профилактических медицинских осмотров, формирование мотивации к сохранению здоровья.
4. Проведение диспансеризации для выявления рисков развития хронических соматических заболеваний и оздоровление лиц и контингентов населения, находящихся под воздействием неблагоприятных для здоровья факторов с применение мер медицинского и немедицинского характера.

Задачи органов и учреждений здравоохранения в области вторичной профилактики включают в себя:

1. Проведение целевых медицинских осмотров для раннего выявления заболеваний, являющихся факторами риска развития инсульта.
2. Проведение диспансеризации лиц с повышенным риском заболеваемости, направленной на снижение влияния регулируемых факторов риска, своевременную диагностику прединсультных состояний.
3. Проведение курсов профилактического лечения в созданных структурах «Школы здоровья для больных, перенёсших инсульт».

К задачам органов и учреждений здравоохранения в области третичной профилактики относятся:

1. Планомерное санитарно-гигиеническое воспитание и консультирование по вопросам сохранения и укрепления здоровья.
2. Проведение диспансеризации больных хроническими заболеваниями и инвалидов, включая диспансерные осмотры, наблюдение, лечение и реабилитацию.
3. Осуществление социально-психологической реабилитации.

Общественная профилактика включает разработку общественной политики укрепления здоровья, создание благоприятной окружающей среды, определяющей качество жизни, усиление общественной активности, развитие личных умений и знаний всех контингентов населения и переориентацию системы здравоохранения в соответствии с современными требованиями и задачами

Выводы: для оценки разработанных и внедрённых мероприятий по профилактике постинсультных состояний была проведена их оценка.

Для этого были взяты две группы больных: основная (посещавшая «Школу») и контрольная группа (не посещавшая «Школу»). Лекарственная терапия в основной и контрольной группах проводилась идентичная, полностью отвечающая современным требованиям.

После проведенного лечения 120 больных основной группы были направлены на обучение по программе «Школа постинсультных больных (ПИБ)». Контрольная группа больных с консервативным лечением без участия в «Школе ПИБ» (n=45), сопоставимая по полу и возрасту была направлена под наблюдение невролога по месту жительства.

Кроме стандартных программ, представленных в доступной литературе, больным была представлена дополнительная обучающая программа, разработанная нами специально для пациентов после инсульта.

Таким образом, в рамках программы «Школа ПИБ» было показано 2 видеофильма по следующим темам: «Основы ЗОЖ» и «Предупреждение и оказание первой помощи инсульте», проведено 4 урока по темам: «Наиболее значимые показатели лабораторных и инструментальных данных у пациентов после оказания реабилитационных мероприятий постинсультным больным», «Физические нагрузки у постинсультных больных», «Основы правильного питания у больных», «Выработка мотивации пациентов к лечению», разработаны и выданы пациентам «Памятки поведения постинсультных больных».

У всех больных перед началом исследования была произведена комплексная оценка качества жизни и проведен медико-социальный анализ.

Критериями эффективности лечения в клинической практике являются физикальные данные и лабораторные показатели. Традиционные медико-биологические параметры часто являются основными критериями эффективности лечения, но, к сожалению, не характеризуют самочувствие больного и его качество жизни в раннем послеоперационном периоде, которые могут значительно различаться у больных после оперативных вмешательств с сопоставимой частотой летальности и послеоперационных осложнений. За период наблюдения выявлено достоверное снижение АД, как в ОГ, так и в ГС (p<0,001). Но различия в динамике показателей АД между группами были высоко достоверными (p<0,001). Количество больных, достигших целевого значения АД за период наблюдения, больше в ОГ (p< 0,001), что отражено в таблице 1.

Таблица 1

Динамика АД и ЧСС в группах исследования (M±m)

После обучения достоверно увеличилось количество больных с целевым уровнем АД (<140/90мм рт. ст. и <130/80 мм рт. ст. для больных СД): через 6 месяцев произошло достоверное улучшение показателей на 60,1%, а через 12 месяцев – на 45,0% (p<0,001). В ГС через 6 мес. наблюдения доля больных, достигших целевого уровня АД, также увеличилась до 25,3% (p<0,01), но через 12 мес., только у 8,5% сохранились целевые показатели АД.

Через 12 месяцев проведен анализ эффективности клинического пути. Больным было предложено ответить на вопросы предложенных им ранее медико-социальной анкеты и опросника качества жизни с последующим занесением данных в сводную таблицу (таблица 2).

Таблица 2

Динамика качества жизни обследованных основной и контрольной групп в динамике по данным опросника SF-36

Из представленных ниже данных видно, что по всем шкалам опросника SF36 у больных и основной и контрольной групп отмечается увеличение показателей. Однако, у больных основной группы данное увеличение статистически более значимое (p<0,001).

Обобщая полученные результаты, можно заключить, что клинический путь и осуществляемая в его рамках обучающая профилактическая технология «Школа ПИБ» достоверно повышает уровень медицинской информированности больных, обеспечивает позитивную динамику целого ряда клинических, психологических показателей, уровней кардиоваскулярных ФР, а также интегральных показателей КЖ пациентов. Внедрение метода клинических путей в практику первичного звена здравоохранения также экономически обосновано, в связи с уменьшением числа госпитализаций, экстренных обращений за медицинской помощью, сокращением сроков лечения.

Список литературы

1. Виленский Б.Т. По материалам 5-го международного конгресса по проблеме инсульта (5-th word stroke congress). Ванкувер, Канада, 23-25 июня 2004 г. Неврологический журнал 2005;(4):55-62.
2. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). 2003; Выпуск 9:3-5.
3. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю. Эпидемиология инсульта в России. Геморрагический инсульт. Мастер-класс. Москва: 2004. C. 4-8.
4. Евзельман М.А. Организация помощи больным с ишемическим инсультом: Методическое пособие. Орёл; 2005. 145 p.
5. Ишемический инсульт Профилактика и лечение. Рекомендации EUSI, 2003.
6. Кузнецова И.В., Дымочка М.А. Роль факторов риска первичной инвалидности вследствие мозговых инсультов в решении вопросов их профилактики. В: Проблемы территориального здравоохранения. М. 2004. C. 172-175.
7. Кубанова А.А., Мартынов А.А., Пирогова Е.В. Возможности использования информационных и телекоммуникационных технологий в деятельности специализированных учреждений. В: Тезисы научных работ XI Всероссийского съезда дерматовенерологов и косметологов. Екатеринбург; 2010. C. 25-26.
8. Родионова Ю.М. Организация ухода за больными мозговым инсультом в восстановительном периоде во внебольничных условиях: Автореф. дисс.канд. мед. наук. Москва; 2012. 25 c.
9. Сквирская Г.П., Ильченко И.Н., Сырцова Л.Е., Абросимова Ю.Е. Структурно-функциональная модель профилактической деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений и специалистов: Методические рекомендации. Москва; 2009. 69 c.
10. Broderick JP, William M. Feinberg Lecture: Stroke therapy in the year 2025. Burden, breakthroughs and barriers to progress. Stroke 2004; 35(1):205-211.
11. Caplan LR. Stroke is best managed by neurologists. Stroke 2003; 34(11): 27-63.
12. Heuschmann PU, Kolominsky-Rabas PL, Visswiltz B, et al. Factors influencing duration of hospitalization after stroke in Germany. Dtsch Med Wochenshcr 2004;129:299-304.

References

1. Vilenskiy BT. Proceedings of the 5-th World Stroke Congress. Vancouver, Canada, June 23-25 2004. Neurological journal 2005;(4):55-62 (in Russian).
2. Gusev EI. Stroke problem in Russia. S.S. Korsakov Journal of neurology and psychiatry. Stroke (Supplement ) 2003; 9:S3-5 (in Russian).
3. Gusev EI, Skvortsova VI, Stakhovskaya LV, Ayriyan NYu. Epidemiology of stroke in Russia. Hemorrhagic stroke. Master-class. Moscow 2004. P. 4-8 (in Russian).
4. Evzel'man M.A. Providing health care to patients with ischemic stroke: Methodic Guides. Orel; 2005. 145 p. (in Russian).
5. Ischemic stroke. Prevention and treatment. EUSI Recommendations, 2003 (in Russian).
6. Kuznetsova IV, Dymochka MA. Role of risk factors of primary disability caused by cerebral stroke for solving prevention problems. In: Problems of Regional Healthcare. М. 2004. P. 172-175 (in Russian).
7. Kubanova AA, Martynov AA, Pirogova EV. Application of information and telecommunication technologies in specialized facilities. In: Proceedings of XI All-Russian Congress of dermatovenerologists and cosmetologists. Yekaterinburg; 2010. P. 25-26 (in Russian).
8. Rodionova Yu.M. Organization of healthcare to cerebral stroke patients in a rehabilitation period in outpatient conditions. Cand.Sci.Med [thesis]. Moscow; 2012. 25 p. (in Russian).
9. Skvirskaya GP, Il'chenko IN, Syrtsova LE, Abrosimova YuE. Structural and functional models of prevention activity for outpatient clinics and specialists: Methodic guides. Moscow; 2009. 69 p. (in Russian).
10. Broderick JP, William M. Feinberg Lecture: Stroke therapy in the year 2025. Burden, breakthroughs and barriers to progress. Stroke 2004; 35(1):205-211.
11. Caplan LR. Stroke is best managed by neurologists. Stroke 2003; 34(11): 27-63.
12. Heuschmann PU, Kolominsky-Rabas PL, Visswiltz B, et al. Factors influencing duration of hospitalization after stroke in Germany. Dtsch Med Wochenshcr 2004;129:299-304.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*