Суханова Л.П.
ЦНИИОИЗ Росздрава

Sukhanova L.P.
Federal Public Health Institute

Statistics of obstetric aid as a factor of providing quality of obstetric and perinatal care in Russia.

Родовспоможение как важнейшая отрасль здравоохранения имеет особую социальную и политическую значимость, особенно в современной демографической ситуации в России. Статистика родовспоможения чрезвычайно важна, поскольку характеризует, во-первых, здоровье рожающих женщин и рождающихся детей, а значит качество популяции, во-вторых – уровень службы охраны здоровья матери и ребенка, являясь в то же время основой для ее реформирования. При этом достоверность перинатальной и акушерской статистической информации, отражающей репродуктивное здоровье и тенденции воспроизводства населения, есть необходимое условие реального отражения демографической ситуации в стране как в количественном, так и в качественном отношении.

В настоящем анализе данных отчетов статистических форм №13 и 32 за 2006г. представлены конкретные сведения о состоянии репродуктивных показателей и службы родовспоможения как в целом по России, так и по регионам. Логический и статистический анализ информации позволяет оценить не только динамику представленных данных, но также качество и достоверность статистических показателей, характеризующих полноту наблюдения и обследования беременных, уровень заболеваемости женщин и новорожденных, осложнений в родах и характера перинатальных потерь. Мы считали целесообразным представить информацию в динамике за постсоветский период и в сопоставлении с предыдущим годом, а также  в сравнительном аспекте по субъектам РФ, что важно для возможности сопоставления данных по регионам.

Репродуктивная ситуация в современной России

В 2006 г в сравнении с 2005 г. наблюдалось увеличение числа родившихся детей с 1415799 в 2005 г. до 1457826, или на 3,0%, что характеризует репродуктивную ситуацию в стране как благоприятную (рис. 1).

Рис. 1. Динамика числа родов и абортов в России (абс. числа)

При этом число абортов уменьшилось в 2006 г. на 5,6% и составило 1407042, что меньше числа родов. Показатель числа абортов на 100 родившихся впервые снизился до уровня 96,0. Снижение числа абортов произошло преимущественно за счет медицинских легальных абортов (на 7,7% - с1202276 в 2005 г. до 1110124 в 2006 г.). Удельный вес медицинских легальных абортов снизился с 80,7% от числа всех абортов до 78,9%, а число их на 100 родившихся живыми и мертвыми – с 84,4 до 75,7 за те же годы. Таким образом, прежде всего, необходимо констатировать благоприятные тенденции в репродуктивном поведении женщин России в 2006г. Можно предположить, что принятые меры в 2007г., в частности, введение так называемого материнского капитала, будет способствовать дальнейшему повышению рождаемости в стране.

Снижение числа абортов в нашей стране происходит за счет учитываемых медицинских легальных абортов. При этом наблюдается неблагоприятное изменение структуры абортов,  в которой растет доля спонтанных прерываний беременности с 6,43-6,32% в 1991-1992гг. до 11,94% в 2006г. (рис. 2)

Рис. 2. Динамика удельного веса самопроизвольных абортов в России в 1991-2006гг. (% к общему числу абортов)

По частоте самопроизвольных абортов самыми благополучными являются республики Алтай (3,0 на 100 родившихся живыми и мертвыми), Удмуртская (3,1) и Карачаево-Черкессия (3,5 при 11,5 в России).  Наихудшие показатели в Новосибирской (24,9), Ульяновской областях (24,7) – табл.1.

Таблица 1.

Регионы с минимальным и максимальным числом самопроизвольных  абортов (на 100 родившихся живыми и мертвыми) в 2006г.

Частота медицинских легальных абортов варьирует по регионам от 1,6-1,9 на 100 родившихся в Ингушской и Чеченской республиках до 142,0-131,9 в Ленинградской и Магаданской областях (табл.2).

Таблица 2.

Частота медицинских легальных абортов по регионам

Характерно, что в Москве, занявшей третье место после Чеченской и Ингушской республик по минимальному числу артифициальных абортов (18,0 на 100 родившихся), доля самопроизвольных абортов в структуре всех прерываний беременности достигла в 2006г. 37,2% (12475 самопроизвольных из 33562 всех зарегистрированных абортов). При этом доля медикаментозных абортов составила лишь 0,42% от общего числа прерываний беременности (при 1,18% в России и 6,86-4,82% в Санкт-Петербурге и Тверской области), что косвенно позволяет предположить неполную регистрацию медицинских абортов в столице, видимо, за счет значительной доли абортов в коммерческих учреждениях.

Одним из наиболее важных показателей репродуктивного здоровья женщин и состояния службы охраны здоровья матери является частота поздних абортов. Доля поздних абортов в сроке 22-27 недель беременности не снижается в течение последних лет, увеличившись с 1,43% в 2004-2005г. до 1,46% в 2006г. (рис.3).

Рис.3. Динамика удельного веса абортов в сроке 22-27 недель беременности в России (в % к общему числу абортов)

Наиболее неблагополучная ситуация по показателю удельного веса поздних абортов среди всех абортов в Ингушской, Чеченской республиках, республиках Тывы и Бурятия. Лучшими регионами по этому показателю являются Вологодская, Волгоградская, Камчатская и Псковская области (табл.3).

Таблица 3

Регионы с минимальным и максимальным удельным весом поздних абортов (% к общему числу абортов в регионе) в 2006г.

Однако при анализе показателя поздних абортов на число родившихся детей (табл. 4) ситуация иная. В лучшие регионы попадает Чеченская республика, занявшая второе место (0,8 абортов в сроке 22-27 недель на 100 родившихся живыми и мертвыми) после Омской области (0,61). Худшими регионами оказались Хабаровский край (4,39) и Ивановская область (3,53), а также республики Тыва и Бурятия, сохранившие 3-4-е место среди регионов с неблагоприятными данными и по этому показателю (4,03 и 3,84 поздних аборта на 100 родившихся при показателе по России 1,40) – таблица 4.

Таблица4.

Число поздних абортов (на 100 родившихся живыми и мертвыми) и удельный вес поздних абортов у 15-19 летних (% к числу поздних абортов 22-27 недель)

Данный анализ убедительно показывает, как важен выбор наиболее значимого показателя при оценке ситуации. В данном случае очевидно, что важнее оценивать число поздних абортов на число родившихся детей, чем долю данного аборта среди всех прерываний беременности, когда изучаемый показатель определяется лишь соотношением других видов аборта.

Важно отметить, что весьма высока доля подростков 15-19 лет в структуре поздних абортов (22-27 недель), составившая в 2006г. по России 18,3%. И хотя показатель снизился в сравнении с 2005 г. (19,5%), однако высокий уровень поздних абортов у юных женщин свидетельствует о необходимости принятия мер по своевременному выявлению беременности и обследованию этого контингента для решения вопроса о сохранении или прерывании беременности. Доля позднего аборта у 15-19-летних достигает в Калининградской области 37,1% при частоте позднего аборта в регионе 1,26 на 100 родившихся, т.е. меньше чем в РФ (1,40) и 1,12% от числа всех абортов (1,46 в РФ). Высокая частота позднего аборта у 15-19-летних в республиках Хакасия (32,9% от всех абортов), республике Алтай (30,0), Магаданской области (26,9%) при числе позднего аборта на 100 родившихся соответственно 2,43, 0,91 и 1,40.Следовательно, при анализе важно изучать, в том числе возрастную структуру абортов, а не только общее их число – для выявления резервов улучшения ситуации в регионе.

В республике Тыва доля позднего аборта в сроке 22-27 недель у 15-19 летних достигла 11,5% от числа всех абортов у девушек этого возраста (при 2,63% в России), из чего следует вывод о позднем выявлении беременности у юных женщин наравне с проблемой полового воспитания подростков и контрацепции.

В результате опережающих темпов снижения числа поздних абортов в сроке 22-27 недель, регистрируемых по статистической форме №13 (в 3 раза за 1991-2006 гг.) в сравнении с темпом снижения числа родившихся в акушерских стационарах плодов массой тела 500-999г, регистрируемых по статистической форме №32 (в 2 раза за те же годы) наблюдается, во-первых,  уменьшение разницы между числом прерываний беременности в сроке 22-27 недель и числом родившихся в акушерских стационарах «плодов» (живыми и мертвыми). Во-вторых, доля плодов и детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) менее 1000г, родившихся в акушерском стационаре, увеличилась с 45,8% от числа всех рожденных в 22-27 недель в 1991 г. до 72,8-69,5% в 2005-2006 гг. (рис.4).

Рис. 4. Сопоставление числа поздних абортов в сроке 22-27 недель (по статистической форме №13) и числа плодов массой тела 500-999 г., родившихся в акушерских стационарах (форма №32) – (абс. числа, левая шкала);  доля плодов, родившихся в акушерском стационаре (правая шкала, % от числа абортов в сроке 22-27 недель).

Выживаемость детей с ЭНМТ, родившихся живыми в акушерском стационаре,  в течение 0-6 дней жизни увеличилась за 1991-2006гг. с 29,3% до  40,1% от числа живорожденных. В 2006г из 3272 родившихся живыми массой тела менее 1000г в акушерском стационаре всего умерло 2031, или 62,1%, из них в возрасте 0-6 дней – 1960 детей («плодов» по отечественной терминологии). Следовательно, всего в условиях акушерского стационара выжили 1241 детей с ЭНМТ, или 37,9% от числа родившихся живыми. Таким образом, можно констатировать очевидный рост выживаемости этого контингента детей, что косвенно характеризует повышение готовности отечественной службы родовспоможения к пересмотру критериев жизнеспособности плода и границ перинатального периода с 22 недель гестации.

Справедливости ради следует заметить, что в категорию «плодов» массой тела менее 1000г включаются и дети сроком гестации «28 недель и более», поскольку определяющим классификационным признаком при составлении таблицы 2245 статистической формы №32 является не гестационный возраст ребенка, а масса тела, и в графу «500-999г» включаются дети с ЭНМТ менее 1000г даже при сроке беременности свыше 28 недель (речь идет прежде всего о детях от многоплодной беременности и детях с ЗВУРП).

Проблема учета «плодов» и детей массой тела менее 1000г является одной из наиболее актуальных в родовспоможении [1; 2; 3] и требует решения не только с точки зрения статистики, но и в клиническом, социальном, экономическом, юридическом, медико-организационном аспекте и т.д. В настоящее время наибольшее число вопросов по данной проблеме возникает в благополучных территориях, где выживаемость детей с ЭНМТ довольно высока и существующий принцип регистрации их (в графе табл.2245 и табл. 2250) не удовлетворяет практическим задачам перинатальной и акушерской статистики. В этих регионах проводится и предлагается собственный учет «ранних преждевременных родов», детей с ЭНМТ и исходов.

Разночтение звучит уже в терминологии статистических форм №13 и №32. Так, в форме№13 учитываются аборты в сроке беременности 22-27 недель, т.е. классификационным признаком является срок гестации; в то же время в форме №32 учитываются «плоды» исходя из массы тела – 500-999г (табл.5).

Таблица 5.

Динамика числа родившихся плодов массой тела 500-999г (по форме№32) и числа поздних абортов в сроке 22-27 недель беременности (форма №13) и их соотношений в 1991-2006гг.

При общей тенденции уменьшения числа поздних абортов в сроке 22-27 недель (в 3 раза за 1991-2006 гг.) и менее выраженного снижения числа родившихся в акушерских стационарах плодов массой тела 500-999г (в 2 раза за те же годы) наблюдается уменьшение разницы между числом прерываний беременности в сроке 22-27 недель, регистрируемых по форме №13, и числом родившихся в акушерских стационарах плодов (согласно форме №32). При этом в гинекологических стационарах сегодня рождается 27,2-30,5% детей с экстремально низкой массой тела.

Благоприятная динамика абортов в России (снижение их частоты) сопровождается устойчивым уменьшением показателя материнской смертности (МС)  от абортов и доли их в структуре материнских потерь (с 24,8% в 1991г. до 13,6% в 2006, согласно данным Росстата) – рис.5.

Рис.5.  Динамика структуры материнской смертности по причинам смерти (% к числу умерших)

Однако анализ числа умерших от медицинских абортов в отношении не числа родившихся детей (как рассчитывается показатель МС), а числа самих абортов, выявляет менее благоприятную картину – показатель повышался в течение 90-х годов и в 2000г. в 4 раза превышал уровень 1991г., составляя 0,024 на 1000 медицинских абортов. В 2006 г. показатель снизился почти до исходного уровня 1991г., составив 0,007 на 1000 медицинских абортов (рис.6).

Рис.6.  Смертность от медицинского аборта (на 1000 медицинских абортов) - вверху и криминального (на 100 криминальных абортов) - внизу в динамике 1991-2006г.

Ситуация с МС от криминальных абортов в динамике 90-х годов еще более неблагоприятная – снижение числа этих абортов сопровождается довольно устойчивой тенденцией роста летальности от криминального аборта, достигавшей 3,73 на 100 криминальных абортов в 2004г. и снизившейся лишь до 3,28% в 2006г. Следовательно, у каждой 30-й женщины из числа зарегистрированных в медицинском учреждении криминальных абортов наблюдается летальный исход. (При этом, однако, надо учитывать, что в медицинские учреждения обращаются не все эти пациентки, а лишь женщины с осложненным криминальным абортом.)

Наибольший показатель летальности от криминального аборта отмечен в  Южном ФО, где умерло 6 женщин из 72 зарегистрированных криминальных аборта (8,33%) при минимальной частоте последнего (рис.7).

Рис. 7. Частота криминального аборта на 100 родившихся живыми и мертвыми (левая шкала, график) и  летальность на 100 криминальных абортов (правая шкала, диаграмма) по ФО в 2006г.

Следовательно, в настоящее время актуальной проблемой акушерско-гинекологической службы является смертность и летальность от абортов, прежде всего криминальных. Стремление к сокращению числа криминальных абортов как качественного критерия деятельности службы приводит к парадоксальному факту - в некоторых регионах число умерших от аборта вне ЛПУ (по статистической форме №13) превышает число зарегистрированных криминальных абортов.

Заболеваемость беременных (статистическая форма №32)

Число не наблюдавшихся в женской консультации в 2006 г. уменьшилось в сравнении с предыдущим годом с 3,70% до 3,58% от общего числа родов. Колебания показателя по регионам превысили 40 раз и составили от  минимального значения 0,52-0,83% в Республике Алтай и Белгородской области  до максимального 21,5-14,2% в Республиках Ингушетия и Чеченской республике.

Анализ показателей здоровья беременных выявил, что число заболевших женщин не имеет тенденции к снижению – 77,6% в 2005 г. и 79,6% в 2006 г., причем увеличение заболеваемости беременных обусловлено ростом экстрагенитальной  патологии – болезней системы кровообращения (с 10,6 до 10,9 на 100 закончивших беременность), сахарного диабета (с 0,16 до 0,18%), венозных осложнений (с 3,9 до 4,1%). Сохраняется на чрезвычайно высоком уровне и не имеет тенденции к снижению частота анемии беременных (41,5% в 2005 г., 41,6% в 2996 г.), патология мочеполовой системы (21,2-21,3% за те же годы). Это может быть обусловлено значительным увеличением возраста рожающих женщин, что в свою очередь имеет глубокие социальные корни. Благоприятным является уменьшение частоты гестоза беременных (с 21,6% в 2005 г. до 20,6%), особенно эклампсии и преэклампсии (с 2,4% до 2,0%), а также болезней щитовидной железы (с 8,3% до 8,0%).

Среди наблюдавшихся по поводу беременности женщин в 2006 г. отмечено снижение числа преждевременных родов с 3,44% в 2005 г до 3,29%, что согласуется с уменьшением числа родившихся недоношенными по акушерскому стационару – с 5,41% до 5,35%. Однако при этом увеличилось число абортов (с 3,98 от числа закончивших беременность в 2005 г. до 4,24%  в 2006 г.) – рис.8.

Рис.8. Исходы беременности у наблюдавшихся в женской консультации (на 100 закончивших беременность)

Столь разнонаправленные изменения показателей невынашивания и недонашивания, видимо, требуют особого анализа и интерпретации их разницы.

Уровень УЗИ-обследования беременных в пренатальном периоде на предмет выявления врожденных аномалий плода (96,9-96,5% в течение последних лет) способствовало уменьшению числа врожденных пороков развития у родившихся детей с 33,1‰ в 2005 г. до 30,9‰ в 2006 г. Большой региональный разброс частоты выявления ВПР (в 24 раза в 2006г., когда была начата регистрация этого показателя) может свидетельствовать о разных диагностических критериях оценки ВПР и разном качестве УЗ-исследования в регионах (табл.6).

Таблица 6.

Частота выявления ВПР (на 100 УЗИ)

Кроме того, в регионах, видимо, не налажена система единого учета выявленных пороков плода, выявляемых, как известно, в учреждениях разного уровня (ПЦ, роддомах, медико-генетических центрах и т.д.).

Роды и родовспоможение

Увеличение числа родов в стране с 1412740 в 2005 г. до 1454366 в 2006 г. сопровождалось ростом числа нормальных родов - с 33,7% до 34,9% (с колебаниями показателя в 2006 г. от 15,6% в Волгоградской до 61,9% в Самарской области).

В таблице 7  представлены некоторые данные о родовспоможении по ФО России в 2006г. (табл. 2210 формы №32).

Таблица 7.

Некоторые данные о родовспоможении в России в 2006г. по ФО

Региональный разброс частоты не наблюдавшихся в женской консультации составил 43 раза (табл.8). В сравнении с показателем в 2005 г (3,7%) по стране в целом отмечается положительная динамика показателя, хотя каждая 28-я женщина не наблюдается, а значит не обследуется при беременности.

Таблица 8.

Регионы с минимальным и максимальным числом не наблюдавшихся по беременности в  женской консультации (на 100 родов)

В 2006 г. отмечено уменьшение числа заболевших рожениц/родильниц (с 66,7 на 100 закончивших роды в 2005 г. до 64,8%). Как и у беременных, у рожениц/родильниц в 2006 г. отмечено снижение частоты гестоза (с 22,4 до 21,5%), в том числе эклампсии и преэклампсии (с 3,81 до 3,39%), а также болезней щитовидной железы (с 4,73 до 4,39%). При этом обращает на себя внимание существенная разница показателя у беременных (8,0% в 2006 г.) и рожениц/родильниц (4,39%). Это свидетельствует прежде всего о недорегистрации экстрагенитальной патологии в процессе родов.

В этом отношении исключением является сахарный диабет, частота которого, во-первых, увеличивается в динамике, что может быть обусловлено «старением» контингента рожающих женщин, а во-вторых, число больных рожениц/родильниц с этой патологией (0,20%) превышает число больных беременных (0,16%).

Относительно других нозологических форм существует многолетняя традиция - превышения показателя экстрагенитальной патологии у беременных над значением его у рожениц/родильниц. Так, частота патологии мочеполовой системы – 21,3% у беременных и 8,9% у рожениц/родильниц, болезней системы кровообращения – соответствнно 10,9 и 6,9%, венозных осложнений – 4,1 и 2,15%, щитовидной железы – 8,0 и 4,39%. Данная разница показателей характеризует очевидную недорегистрацию заболеваний в процессе родов, поскольку невозможно предположить, что перечисленная патология, существовавшая при беременности, исчезает в родах.

Таблица 9.

Заболеваемость рожениц/родильниц и осложнения родов и послеродового периода в России в2005-2006гг. на 1000 родов

В 2006г. отмечено некоторое уменьшение числа акушерских кровотечений (с 2,74 на 100 родов в 2005 г. до 2,71% в 2006 г.) за счет снижения числа кровотечений в связи с отслойкой и предлежанием плаценты (с 1,10 до 1,07%).

Однако при этом приходится констатировать некоторое увеличение частоты кровотечений в последовом и послеродовом периоде (с 1,57% в 2005 г. до 1,59% в 2006 г.) – при весьма благоприятной динамике показателя в течение предшествующих лет, когда именно это осложнение снижалось наиболее быстрыми темпами (с 2,43% в 2000 г. до 1,57% в 2005 г.) и обусловило положительную динамику акушерских кровотечений, снизившихся с 3,57% до 2,74 за указанные пять лет.

Учитывая высокую значимость кровотечений при беременности и в родах как потенциальной причины материнской смертности, с одной стороны, и как патологии, определяющей качество акушерской помощи, с другой,  приводим данные о динамике этой патологии по федеральным округам (рис. 9).

Рис. 9. Частота акушерских кровотечений по ФО (на 1000 родов) и темп изменения показателя в сравнении с 2005г (%)

В  2006г. увеличение частоты акушерских кровотечений отмечено в Северо-Западном и Южном ФО (рост на 11,2% и 10,8% соответственно), причем в Южном ФО  отрицательная динамика наблюдается при наиболее высокой частоте кровотечений (33,4 на 1000 родов при 27,1 в России).

Региональный разброс показателя частоты кровотечений весьма высок – от 13,8 на 1000 родов в Пензенской обрасти до 89,9 в Чеченской республике (табл.10).

Таблица 10.

Частота кровотечений по регионам  (на1000 родов), 2006г.

В 2006г. отрицательная динамика показателя отмечена в 31 регионе; остальные территории улучшили свои показатели  (табл. 11).

Таблица 11.

Распределение регионов в зависимости от динамики акушерских кровотечений в 2006г.  в сравнении с 2005г. (разница в %)

Анализ септических осложнений выявил на фоне общей неблагоприятной  тенденции показателя (увеличение с 1,06 на 1000 родов в 2004г. до 1,31-1,30 в 2005-2006г.) существенную разницу динамики перитонита после кесарева сечения и септических осложнений после родов через естественные родовые пути (рис.10).

Рис.  10. Динамика частоты  сепсиса на 1000 родов (вверху), перитонита на 1000 операций кесарева сечения и сепсиса на 1000 самопроизвольных родов (внизу) в России в 1991-2006гг.

Если частота  перитонита после кесарева сечения успешно снижалась с 4,66 на 1000 операций кесарева сечения в 1991г. до 0,38 в 2006г. (в 12 раз за анализируемый период), то частота сепсиса после самопроизвольных родов двукратно возросла за эти годы (с 0,75 до 1,50 на 1000 родов при увеличении в конце 90-х годов) и не имеет тенденции к снижению. Сепсис после самопроизвольных родов составляет в настоящее время 94,6% от всех септических осложнений, и это отражает важность профилактики этого абсолютно управляемого осложнения  в послеродовом периоде прежде всего в широкой сети учреждений родовспоможения.

По федеральным округам частота сепсиса колеблется в широком диапазоне при постоянном «лидерстве»  Уральского ФО – 6,47 на 1000 родов в 2006г. (каждая 150-я роженица!) при 1,30 в России (рис.  11).

Рис.  11. Частота  родового сепсиса и разлитой послеродовой инфекции (на 1000 родов)  по федеральным округам РФ, 2006г.

Неблагоприятна динамика частоты разрыва матки в родах; в течение последних лет отмечается даже негативная тенденция показателя (рис. 12).

Рис. 12. Динамика частоты разрыва матки (слева) и аномалий родовой деятельности (справа) в России в 1991-2006гг. на 1000 родов

При этом неблагоприятным фактом является увеличение удельного веса разрывов матки, происшедших в  стационаре с 74,6% в 2005г. до 78,7% в 2006г. Если раньше проблема разрыва матки была проблемой негоспитализированных женщин (чаще всего с рубцом на матке), т.е. проблемой наблюдения в женской консультации, то сегодня разрыв матки стал проблемой акушерского стационара, что является крайне тревожным, поскольку означает низкое качество акушерской службы в родовспомогательных стационарах.

В 2006 г. отмечено дальнейшее увеличение частоты кесарева сечения в стране (с 177,5 на 1000 родов в 2005 г. до 183,0 в 2006 г.), что при положительной динамике перинатальной и материнской смертности следует расценивать как позитивный фактор.

Частота кесарева сечения по регионам колеблется в 13,9 раз – от 18,2  на 1000 родов в Чеченской республике до  252,8‰ в Брянской области  (табл. 12).

Таблица 12.

Регионы с минимальной и максимальной частотой кесарева  сечения

В России продолжает снижаться частота операции наложения акушерских щипцов (до 1,74 на 1000 родов в 2006г.) при одновременном увеличении в последние годы вакуум-экстракции плода до 0,83 на 1000 в 2006г. (уровень конца 90-х годов) – рис. 13.

Рис. 13. Динамика частоты операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода  (на 1000 родов) в России в 1991-2006гг.

Положительным моментом является уменьшение в стране числа экстирпаций матки в родах и после них на 8,2% в 2006г. в сравнении с 2005г. – с 1,48 до 1,36 на 1000, что, к сожалению, сопровождалось повышением послеоперационной летальности на 8,3%  - с 2,0 до 2,17% (рис.14).

Рис. 14. Динамика частоты операции экстирпации матки в родах и после родов (на 1000 родов) и летальности (на 100 операций) в России в 1999-2006гг.

Колебания показателя по федеральным округам России  составили от 1,11‰ в Северо-Западном до 1,64‰ в Дальневосточном ФО (рис. 15) при максимальной летальности в последнем (4,10 на 100 операций при показателе 2,17 в России), что отражает неблагополучие ситуации с акушерской помощью на Дальнем Востоке.

Рис. 15.  Частота и летальность при операции экстирпации матки по федеральным округам РФ, 2006г.

Региональный разброс частоты экстирпации матки составляет 43,7 раза (от 0,15‰ в Чувашской республике до 6,55‰ в Астраханской области) – табл.13.

Таблица 13.

Регионы с минимальной и максимальной  частотой экстирпации матки в родах

Таким образом, на фоне некоторого улучшения показателей здоровья беременных и рожениц приходится с сожалением констатировать продолжающееся увеличение наиболее управляемой патологии в родах в 2006г. в сравнении с предыдущим годом - увеличение разрыва матки на 6,8%, кровотечений в последовом и послеродовом периоде на 1,2%, сепсиса после самопроизвольных родов на 1,4% - при сохраняющейся высокой частоте аномалий родовой деятельности и затрудненных родов.

Большой региональный разброс показателей говорит о сохраняющейся дифференциации регионов по социально-экономическому положению и качеству акушерской и перинатальной помощи, а также характеризует разные диагностические критерии оценки нормы и патологии.

Динамика заболеваемости новорожденных

В 2006г. впервые за анализируемый 16-летний период отмечена тенденция снижения заболеваемости новорожденных с 406,8 до 397,8‰, и хотя снижение небольшое – всего на  2,2%, но он означает перелом ситуации (табл.14).

Таблица 14.

Динамика заболеваемости новорожденных (на 1000 родившихся живыми)

Снижение заболеваемости новорожденных произошло за счет уменьшения частоты внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении (с 158,7‰ в 2005 г. до 152,2‰ в 2006 г., или на 4,1%), неонатальной желтухи (на 3,1%), перинатальных инфекций (на 4,9%), врожденных аномалий (на 6,7%).

Продолжилась положительная динамика структуры родившихся по массе тела - уменьшение  доли маловесных детей (массой менее 2500г) с 5,74% в 2005 г. до 5,65% в 2006 г. Число родившихся недоношенными уменьшилось с 5,41 в 2005 г. до 5,35% в 2006 г., что также характеризует позитивные сдвиги в здоровье рождающихся детей (рис. 16). При этом, однако, неблагоприятным является сохраняющееся превышение числа маловесных над числом недоношенных, т.е. часть доношенных детей по-прежнему рождаются с массой тела мене 2500г.

Рис. 16. Динамика числа недоношенных и маловесных новорожденных (на 100 родившихся живыми) в 1991-2006гг.

Соответственно улучшению весовой структуры родившихся, впервые за 16-летний период отмечено некоторое снижение числа детей с замедлением роста и недостаточностью питания (с 94,8‰ в 2005 г. до 92,4‰ в 2006 г.) - на фоне предшествующего устойчивого роста показателя от 23,6‰ в 1991 г. до 94,8‰ в 2005 г.).

Важным положительным моментом явилось уменьшение среди родившихся детей врожденных аномалий, являющихся одной из главных причин детской инвалидности. Частота этой патологии возрастала с 29,7‰ в 2002 г. до 33,1‰ в 2005 г. В 2006 г. показатель составил 30,9‰.

Отмечая снижение частоты ВПР у родившихся живыми, следует отметить рост доли ВПР в структуре умерших в акушерском стационаре (до 20,6% в 2006г.) при снижении удельного веса ВПР в структуре причин мертворождаемости (до 13,2%), что требует специального анализа  – рис. 17.

Рис. 17. Динамика удельного веса врожденных пороков развития (ВПР) в структуре перинатальной смертности (%)

Также впервые за все годы регистрации (с 1999 г.) в 2006 г. уменьшилось число детей с неонатальной желтухой (до 78,5‰) – частота которой устойчиво возрастала с 47,3‰ в 1999 г. до 81,1‰ в 2005 г.

Снижение частоты родовой травмы плода и новорожденного (с 94,8‰ в 2005 г. до 92,4‰ в 2006 г.) характеризует повышение качества интранатальной помощи в акушерских стационарах. В наибольшей степени (на 29,1%) уменьшилась внутричерепная родовая травма недоношенных детей, что может быть обусловлено расширением показаний к кесареву сечению при преждевременных родах.

В то же время надо отметить, что в 2006 г. произошло увеличение числа респираторных нарушений у новорожденных детей на 5,2% (с 37,5 в 2005 г. до 39,4‰), прежде всего за счет аспирационной пневмонии (на 22,8%), врожденной пневмонии (на 3,6% - с 7,7‰ до 8,1) и аспирационных синдромов (на 5,6% - с 4,9‰ до 5,2), т.е. преимущественно предотвратимой неонатальной патологии. Это свидетельствует о недостаточной перинатальной, прежде всего интранатальной помощи в процессе самопроизвольных родов и определяет направление поиска путей улучшения ситуации.

При анализе заболеваемости новорожденных обращает на себя внимание обратная зависимость показателей заболеваемости и летальности: проведенный по 80 регионам России корреляционный анализ выявил отрицателный коэффициент корреляции этих показателей (r= -0,39), максимально выраженный среди доношенных (r= -0,46). Показатели заболеваемости и летальности по федеральным округам РФ представлены ниже  (рис. 18).

Рис.  18. Соотношение показателей заболеваемости (на 1000 родившихся живыми) и  летальности  (на 100 заболевших) по федеральным округам РФв 2006 г.

Наиболее значимы эти данные в отношении родовой травмы новорожденных. Как видно из таблицы 15, в регионах с наибольшими показателями частоты родовой травмы летальность от этой патологии, как правило, ниже, чем в среднем по России и наоборот – минимальная частота родовой травмы сопровождается более высокими показателями летальности.

Таблица 15.

Сопоставление  частоты родовой травмы (на 1000 родившихся живыми) и летальности от нее (на 100 заболевших) по регионам России в 2006г.

Перинатальная смертность

В 2006 г., по данным Росстата, продолжилось снижение уровня перинатальной смертности в России до 9,6‰ (снижение на 5,9% с 2005г.). Ранняя неонатальная смертность уменьшилась при этом с 4,5‰ до 4,2 (на 6,7%); мертворождаемость снизилась с 5,7‰ в 2005 г. до 5,3‰ в 2006 г. (на 7%) – рис.19.

Рис. 19.Динамика перинатальной смертности в России (на 1000 родившихся)

Снижение мертворождаемости в стране происходит за счет интранатального компонента. В значительно меньшей степени сокращается антенатальная мертворождаемость – лишь на 1,7% (с 4,67 в 2005 г. до 4,59 в 2006г.), при устойчивом увеличении в динамике ее доли  в структуре мертворождаемости (до 81,1% - рис. 20). Это характеризует недостаточный уровень акушерской помощи при беременности и недостаточное пренатальное наблюдение и обследование в том числе в акушерском стационаре.

Рис. 20. Динамика показателя антенатальной мертворождаемости (левая шкала, график, на 1000 родившихся живыми и мертвыми) и ее удельного веса в структуре мертворождаемости (в %-правая шкала, диаграмма)  в России в 1991-2006гг.

В акушерских стационарах России показатель ПС в 2006 г. составил 8,97‰, что на 3,8% ниже уровня 2005 г. (9,32‰). Снижение показателя ПС произошло также в большей степени за счет ранней неонатальной смертности - с 3,53‰ до 3,33‰, или на 5,7%. Снижение мертворождаемости, как и в прежние годы, произошло за счет контингента недоношенных (с 51,9‰ до 49,2‰).

Суммарное снижение перинатальной смертности (ПС) в России (на 46,4% с 1991г.) происходит за счет за счет ранней неонатальной смертности  (на 52,8%) и мертворождаемости (на 39,1%). Однако положительная динамика показателя  ПС сопровождается нарастающей диспропорцией ее структуры - ростом удельного веса доношенных (до 49,8% в структуре ПС и 51,3% в мертворождаемости в 2006г.) – рис. 21.

Рис. 21. Динамика перинатальной смертности недоношенных – вверху и доношенных – внизу в акушерских стационарах России в 1991-2006гг. (на 1000 родившихся живыми и мертвыми)

Снижение ПС недоношенных (на 59,9% с 1991г.) произошло за счет мертворождаемости (на 58,4%) и ранней неонатальной смертности (на 64,8%). Динамика перинатальной смертности доношенных  характеризуется ростом показателя (на 13,7% с 1991г.) за счет прежде всего мертворождаемости (двукратное увеличение) при снижении ранней неонатальной смертности лишь на 37,6% за 15 лет. Констатируя положительную динамику ПС в России, надо отметить, что мертворождаемость доношенных детей не только не снижается, но имеет некоторую тенденцию к увеличению (3,02‰ в 2004 г.,  3,04‰ в 2005 г.,  3,07‰ в 2006 г.). На фоне позитивной динамики всех других компонент ПС, особенно контингента недоношенных детей, уровень мертворождаемости доношенных является главным резервом улучшения перинатальных показателей в последующем.

Столь разная динамика мертворождаемости недоношенных (устойчивое снижение) и доношенных (тенденция роста) определила неблагоприятное изменение структуры мертворождаемости, в которой доля доношенных устойчиво увеличивалась, составив в 2006 г. 51,3% от числа всех мертворожденных (рис.22).

Рис. 22. Динамика удельного веса доношенных в перинатальной смертности (%) и ее компонентах в 1991-2006г.

Анализ перинатальных потерь по весовым категориям выявляет неблагополучие в весовой группе «4000 и более грамм» - увеличение ПС с 3,9‰ в 2005 г. до 4,3‰ в 2006 г. (за счет роста мертворождаемости) - при положительной динамике показателя в других весовых категориях.

По федеральным округам России разброс показателя ПС и ее компонентам достаточно велик – от 8,3‰ в Уральском ФО до 11,3‰ в Дальневосточном (табл. 16).

Таблица 16.

Динамика перинатальной смертности, мертворождаемости (на 1000 родившихся живыми и мертвыми), и ранней неонатальной смертности (на 1000 родившихся живыми) по федеральным округам России в 2001-2006гг. (данные Росстата)

Если по показателю ПС устойчиво лидирует Дальневосточный ФО, то по уровню мертворождаемости первое место в 2006 г. занял наравне с Дальневосточным Северо-Западный ФО, а по ранней неонатальной смертности – Южный ФО. При этом характерно, что доля доношенных в структуре ПС и мертворождаемости превышает 50% в Северо-Западном, Южном и Дальневосточном ФО. В то же время благоприятная структура ПС Приволжском, Уральском и Сибирском ФО характеризует более достоверные данные о перинатальных потерях в этих округах (рис.23).

Рис. 23. Доля доношенных в структуре перинатальных потерь в акушерском стационаре (данные по 32 форме) по ФО в 2006 г.

Проведенный анализ структуры перинатальной смертности  по регионам России представлен в таблице 17.

Таблица 17.

Регионы с максимальными и минимальными перинатальными потерями в 2006 г.(ф.32)

При этом очевидно, что регистрируемый удельный вес доношенных, достигающий 75,2-87,5% среди перинатальных потерь и мертворожденных, означает лишь то, что родившиеся мертвыми недоношенные (прежде всего очень низкой массы тела – менее 1500г) просто не регистрируются в данном регионе, и соответственно данные о перинатальных потерях являются заниженными фактически двукратно.

В этом контексте следует привести данные Баранова А.А. и Игнатьевой Р.К. (2007), которые при оценке недоучета репродуктивных потерь указывают на «хорошо отлаженный механизм фальсификации показателей ранней неонатальной, а через нее и младенческой смертности за счет действующих критериев определения перинатального периода». Авторы на основании анализа соотношения числа родившихся живыми и мертвыми в маловесных группах (очень низкой и экстремально низкой массы тела) убедительно показывают недостоверность показателя смертности за счет «переброса» детей массой тела свыше 1000г в более низкую весовую группу, не учитываемую в ПС [1 ].

Данные статистических форм №32 и 14 позволяют анализировать структуру ранней неонатальной смертности (число умерших 0-6 дней) по этапам оказания медицинской помощи. По суммарным данным Минздравсоцразвития (статистические формы №14 и №32), показатель ПС составил в 2006г. 9,83‰ (14416 погибших в перинатальном периоде на 1466120 родившихся живыми и мертвыми), снизившись в сравнении с 2005 г. на 3,6%. При анализе ранней неонатальной смертности с учетом места смерти ребенка выявлено, что в акушерских стационарах в 2006г. умерло 4852 ребенка в возрасте 0-6 дня, т.е. около 80% новорожденных первой недели жизни умирает в родовспомогательных стационарах, и это определяет важность организации реанимационной неонатальной помощи в этих учреждениях.

Доля умерших детей первой недели жизни на вторых этапах выхаживания и в отделениях патологии новорожденных детских больниц составила в 2006г. 20,7% в структуре всей ранней неонатальной смертности (1270 детей из 6122 умерших в возрасте 0-6 дня).

В таблице 18 представлены сведения о числе умерших и мертворожденных по федеральным округам России с указанием места смерти ребенка.

Таблица 18.

Абсолютные данные и показатели перинатальных потерь по ФО России в 2006 г.

Как видно из таблицы, доля умерших в акушерских стационарах колеблется от 82,0% от числа умерших в возрасте 0-6 дней в Южном ФО до 71,2% в Уральском ФО. Удельный вес мертворожденных в структуре перинатальных потерь, рассчитанный по абсолютным числам, максимален в Северо-Западном ФО (764 из 1130, или 67,6%) и минимален в Южном (1577 из 3137, или 50,3%). Этот анализ важен с точки зрения определения резервов улучшения организации перинатальной помощи на территориях с учетом времени наступления перинатальной смерти (внутриутробной или постнатальной).

Доля умерших новорожденных первой недели жизни в специализированных неонатальных отделениях существенно варьирует по регионам - от 0% до 44,8% (соответственно существующей в регионе организационной модели неонатальной службы)  - табл.19. 

Таблица 19.

Доля умерших новорожденных 0-6 дня в специализированных неонатальных отделениях 2-го этапа (в % к числу умерших в возрасте 0-6 дня)

Характерно, что по федеральным округам наибольший показатель числа умерших на втором этапе (1,08 на 1000 живорожденных в Дальневосточном и 1,06 в Южном ФО) - при высоком уровне ранней неонатальной смертности в этих округах – рис. 24.

Рис. 24. Структура ранней неонатальной смертности по этапам оказания  медицинской помощи (число умерших 0-6 дней на 1000 родившихся живыми)

Доля умерших в отделения патологии новорожденных и на вторых этапах выхаживания недоношенных максимальна в Уральском ФО (28,8% при 20,7% в РФ), что при благополучном уровне ПС и ранней неонатальной смертности  в данном округе согласуется с большим процентом переведенных больных детей из родовспомогательных стационаров на второй этап  (9,9% от числа родившихся при 9,3% в РФ и 24,7% от числа заболевших при 23,3% в РФ) – рис.25.

Рис. 25. Число переведенных новорожденных из акушерских стационаров  в специализированные неонатальные отделения по ФО РФ (% к числу родившихся и к числу заболевших), 2006г.

Частота переводов новорожденных из акушерских стационаров в специализированные неонатальные отделения составила в 2006г. 9,3% от числа родившихся живыми (при 9,4% в 2005г.) с колебаниями показателя по регионам в 100 раз – от 0,27% в Чукотском АО до 27,1 в Таймырском АО, также отражая разную модель организации неонатальной службы в регионах (табл.18).

Таблица 18.

Регионы с минимальным и максимальным числом переведенных новорожденных из акушерского стационара в специализированные неонатальные отделения

От числа  родившихся больными и заболевших показатель числа переводов новорожденных составил  23,3% в целом по России (от 0,6% в Чукотском АО до 56,0% в республике Мордовия). Характерна положительная корреляционная связь показателей числа переведенных детей с показателем заболеваемости новорожденных (r=+0,33). В то же время корреляционная связь показателя доли переведенных детей от числа заболевших с показателем заболеваемости новорожденных отрицательная (r=-0,27), а с заболеваемостью доношенных -0,29. Значит, чем выше заболеваемость новорожденных в регионе, тем меньшая часть заболевших переводится в детскую больницу и наоборот.

Проблема  регистрации ВИЧ-инфицированных беременных женщин.

Неблагоприятным моментом является увеличение числа родов у ВИЧ-инфицированных женщин – с 4,70 в 2005 г. до 4,77 на 1000 родов в 2006 г., что отражает общие неблагополучные тенденции с ВИЧ-инфекцией в стране. При этом число не наблюдавшихся в женской консультации среди данного контингента женщин уменьшилось с 19,7% в 2005 г. до 16,7% в 2006г., что подтверждает мнение о том, что распространение ВИЧ-инфекции происходит не только среди маргинальных слоев общества, но в общей популяции и согласуется с приводимыми данными об увеличении гетеросексуального пути передачи ВИЧ-инфекции. В связи с тезисом о распространенности ВИЧ-инфекции в популяции закономерно уменьшение числа не наблюдавшихся в женской консультации среди ВИЧ-инфицированных женщин - с 19,7% в 2005 г. до 17,4% в 2006г., а также уменьшение числа детей, от которых отказались женщины в роддоме, с  5,25% в 2005г. до 4,93% в 2006г.

Данные о числе рожденных детей у ВИЧ-инфицированных женщин, перинатальной смертности и числе отказных детей по федеральным округам России представлены на рисунке 26.

Рис. 26. Частота рождения детей у ВИЧ+женщин по федеральным округам РФ (на 1000родов), перинатальная смертность у ВИЧ+женщин (на 1000 родившихся живыми и мертвыми) и процент детей, от которых отказались матери по ФО  (данные табл.2248 формы№32, 2006г.)

Характерно, что максимальные перинатальные потери (43,5 на 1000 родившихся живыми и мертвыми) наблюдаются в Дальневосточном ФО, где частота рождения этих детей минимальна (1,23 на 1000 родов при 4,79 в РФ), а наименьший показатель перинатальной смертности (9,7) в Приволжском ФО, где частота рождения детей у ВИЧ-инфицированных  женщин максимальна (11,2 на 1000 при 4,79 в России). Процент отказных детей максимален в Северо-Западном ФО – 11,2% (только в роддоме, без учета последующих «отказов»).

Сопоставление данных о распространенности ВИЧ-инфицированных женщин среди прерывающих беременность и рожающих, выявил, что число ВИЧ-инфицированных рожениц, учитываемых по статистической форме №32 (4,77 на 1000 родов) существенно превышает число ВИЧ-позитивных женщин среди прерывающих беременность по форме №13 (3,47). Столь существенную разницу показателей нельзя объяснить ничем иным, кроме уровня обследования беременных женщин, сохраняющих и прерывающих беременность. Последний контингент, очевидно, обследуется менее тщательно, чем женщины, сохраняющие беременность. Высокий коэффициент корреляции (+0,85) показателя частоты ВИЧ+ у этих двух  контингентов отражает очевидную связь показателей.

На рис.27 отражено различие показателей частоты ВИЧ-инфицированных беременных, прерывающих беременность и рожающих женщин - по федеральным округам России. Максимальная частота ВИЧ+женщин отмечается в Уральском ФО – 8,35 на 1000 у женщин, прерывающих беременность абортом, и 11,2 среди рожениц.

Рис. 27. Показатели частоты ВИЧ-инфицированных беременных при абортах (форма№13) и при родах (табл.2210 формы№32) по федеральным округам России, на 1000 женщин, 2006г.

Региональный разброс показателей частоты ВИЧ-инфицированных женщин среди прерывающих беременность от 17,9 на 1000 в Самарской области до 0,02 в  Новосибирской области (или в 900 раз!) - при соответствующих показателях у рожениц 18,2 и 0,83 (различие в 22 раза) - очевидно, характеризует не столько разный уровень распространенности ВИЧ-инфекции, сколько различный уровень обследования этих двух  контингентов. Так, в Новосибирской области почти в 40 раз выше число ВИЧ-инфицированных рожениц в сравнении с женщинами, делающими аборт!

Средний показатель частоты ВИЧ-инфицированных беременных составил по России 4,13 на 1000 женщин (11827 ВИЧ-инфицированных на 2861408 женщин, закончивших беременность родами или абортами), что характеризует весьма высокую распространенность ВИЧ-инфекции в стране (каждая 200-250-я беременная при очевидно недостаточном обследовании даже столь хорошо наблюдаемого контингента, каковым являются беременные). В сравнении с 2005г. в 2006г. отмечен рост показателя  - с 3,10 до 3,47 на 1000 прерывающих беременность (на 11,9%) и с 4,70 до 4,77 на 1000 рожениц (на 1,5%).

В таблице 20 приведены регионы с минимальным и максимальным уровнем ВИЧ-инфицированных беременных, при этом обращает на себя внимание принципиальное различие распространенности инфицирования у разных контингентов беременных – сохраняющих и прерывающих беременность, а также большой разброс разницы показателей по регионам.

Таблица 20.

Данные о частоте ВИЧ-инфицированных беременных при абортах и при родах (на 1000) по  регионам  России

Основные ошибки при заполнении статистических форм №13и 32.

Основными замечаниями по заполнению статистической формы №13  были:

1. Вновь введенная графа 7 табл.1000 «из них 15-17 лет» заполняется, как правило, верно, но неправильно оцифровываются последующие графы (в результате нарушается структура таблицы - граф 7-14).
2. Недопустимой ошибкой является то, что число медицинских (легальных) абортов заполняется не в строке 03, как должно, а в строке 04 («аборты по медицинским показаниям»).
3. Стремление уменьшить криминальные аборты доходит до того, что их число (строка 05) иногда оказывается меньше числа в строке 13 («умершие после прерывания беременности, начатого или начавшегося вне лечебного учреждения»).

Основные замечания по заполнению статистической формы №32  касаются таблицы 2245.

1. Главной ошибкой  заполнения таблицы 2245 является учет в графе 3 («Всего») числа плодов  массой тела 500-999г (по всем строкам 1-4). Графа 3 должна являться суммой чисел в графах  5-11. Отдавая себе отчет в происхождении данной ошибки (основанной на отечественной особенности учета перинатальных потерь с массы тела 1000г) и понимая, что в графу 4 вынужденно включаются также и дети со сроком гестации свыше 28 недель но массой менее 1000г (прежде всего при многоплодной беременности, при выраженной задержке внутриутробного развития плода), мы тем не менее вынуждены учитывать этих детей лишь в графе 4 таблицы 2245, не суммируя их с детьми массой тела 1000г и более. Исходы для категории детей и «плодов» менее 1000г фиксируются в таблице 2250 (графы 4-6), а для детей массой тела 1000г и более – в табл.2260. Таким образом, мы работаем в условиях «запрограммированного» противоречия, когда главным классификационным признаком при регистрации исходов (смерти) является масса тела родившегося плода/ребенка; в то же время в таблице 2210 число родов учитывается исходя из срока гестации (28 недель), и это противоречие мы условно принимаем за «правило», которое будет устранено при неизбежном переходе на критерии перинатального периода с 22 недель.
2. В таблице 2250 графы 5-6  и табл.2260 графы 6-9 сумма строк (стр4-6) не может превышать число умерших (мертворожденных) по строке 1, поскольку регистрируется лишь одна основная причина смерти ребенка (плода). В то же время графа 4 табл.2250 и графы 4-5 табл.2260, где регистрируются все заболевания, сумма строк может быть больше строки 1 («Всего новорожденных (плодов)»).
3. Наконец досадной технической ошибкой является представление абсолютных чисел в виде дробных, а также несоответствие данных на бумажном носителе данным, представленным в электронном виде.

Устранение отмеченных недостатков (не только формальных, но и смысловых) позволит повысить качество статистической информации по репродуктивному здоровью и родовспоможению, что является необходимым условием для выявления резервов улучшения оказываемой медицинской помощи.

Обсуждая представленные в статистических формах №13 и 32 данные,  следует отметить существующие недостатки отечественной статистики родовспоможения. Речь идет, прежде всего, о неоднозначной оценке явлений и патологических состояний в результате отсутствия унифицированного подхода к трактовке нормы и патологии по регионам страны. Так, колебания показателя нормальных родов от 16,4% до 56,6%; существующий разброс показателей частоты эклампсии и преэклампсии у рожениц и родильниц в 500 раз (от 0,37‰ в Вологодской области до 181,3‰ в 2006г. в С-Петербурге), частоты затрудненных родов (почти в 30 раз) отражает не столько различие в распространенности указанной патологии, сколько отсутствие единых критериев ее оценки. Различие частоты сепсиса почти в 400 раз по регионам (от 15,3‰ в 2006г. республике Северная Осетия до 0,04‰ в Алтайском крае) и в 20 раз по федеральным округам (от 5,8‰ в Уральском ФО до 0,30‰ в Дальневосточном) также характеризует разные клинические подходы к оценке патологии, причем в последние годы отмечается усугубление данной ситуации и увеличение регионального разброса показателей.

Различны диагностические подходы и при трактовке патологии новорожденных. Например, частота перинатальных инфекций различается по регионам в 300 с лишним раз (от 0,43‰ в Брянской области до 136‰ в Амурской); гематологических нарушений – в 60 раз (от 1,1‰ в республике Дагестан  до 67,9‰ в Кабардино-Балкарской республике); респираторных нарушений - в 10 раз (от 11,0 в Хабаровском крае до 110,2‰ в Псковской области), неонатальной желтухи в 30 раз (от 10,9‰ в Приморском крае до 326,5  в Чувашской республике - при увеличении показателя в данном регионе за последний год на 25%). Безусловно, речь идет о разных диагностических критериях в регионах.

Наиболее важной проблемой статистики родовспоможения является недостаточная достоверность некоторых регистрируемых данных, особенно касающихся предотвратимой акушерской и перинатальной патологии.

Парадокс состоит в том, что чрезвычайно высокая значимость показателей родовспоможения, прежде всего перинатальной и материнской смертности, характеризующих уровень социально-экономического развития страны и учитываемых на самом высоком правительственном уровне (вплоть до Президента страны), является основным фактором, обусловливающим неполную достоверность представляемых сведений.

В современных условиях финансирования, когда заработная плата персонала напрямую зависит от качественных показателей деятельности учреждения, появился дополнительный фактор «улучшения» качества работы за счет неполной регистрации предотвратимых осложнений (согласно перечню критериев качества медицинской помощи в приказе Минздравсоцразвития от 19.01.2007г. №50). В этих условиях первостепенное значение приобретает контроль за достоверностью предоставляемых сведений об управляемых осложнениях  и неблагоприятных перинатальных исходах и материнских потерях.

К сожалению, уже сегодня мы имеем не всегда достоверные данные об уровне и характере патологии; разная доля «субъективизма» при оценке и регистрации предотвратимой акушерской патологии, в основе которого лежит стремление «улучшить» качественные показатели службы родовспоможения, не позволяет представить истинную картину о качестве помощи и фактически препятствует совершенствованию службы.

Нарастающая диспропорция структуры перинатальной смертности – устойчивый рост удельного веса доношенных (до 51,3% в структуре мертворождаемости в 2006г.) с высокой степенью вероятности характеризует неполную регистрацию погибших плодов и детей низкой массы тела. Одним из основных факторов, обусловливающих возможность неполной регистрации перинатальной смертности в России, является то, что в ней учитываются лишь дети с 28 недель внутриутробного периода. Баранов А.А. и Игнатьева Р.К. (2007) при анализе проблемы недоучета перинатальных потерь в России называют основным «механизмом фальсификации показателей ранней неонатальной, а через нее и всей младенческой смертности», действующие критерии определения перинатального периода (с 28 недель гестации).

Отмеченный разброс показателя частоты акушерских кровотечений и несоответствие его динамики (снижение) динамике частоты анемии у рожениц и родильниц (увеличение) в регионах с большой долей вероятности свидетельствует о недорегистрации кровотечений, поскольку анемия после родов является в подавляющем большинстве случаев постгеморрагической и частота ее коррелирует с частотой акушерских кровотечений.

Таким образом, необходимым и главным условием эффективности статистического анализа является повышение достоверности представляемых сведений. Речь идет прежде всего о состояниях, являющихся критерием оценки качества акушерской помощи – перинатальной и материнской смертности (особенно в условиях стационара), акушерских кровотечениях, эклампсии и преэклампсии, сепсисе, родовом и акушерском травматизме (прежде всего разрыве матки), а также ятрогенных осложнениях и вынужденных оперативных вмешательствах, среди которых основной является операция экстирпации матки в родах и после них. Именно этой патологии должно уделяться особое внимание и именно она должна наиболее тщательно регистрироваться

Очевидно, что на уровне региона должен использоваться более широкий перечень статистических показателей - индикаторов качества акушерской и перинатальной помощи, прежде всего, показатели по городу и селу (при этом в первую очередь должна быть устранена наблюдающаяся в течение многих лет в России парадоксальная ситуация превышения перинатальных потерь в городе над показателем в селе, как один из критериев недорегистрации потерь в селе), данные о перинатальной смертности по уровню ЛПУ и в зависимости от наличия или отсутствия в нем отделений реанимации и второго этапа выхаживания новорожденных, что дает возможность рациональной организации перинатальной службы. Данные о частоте перенашивания беременности среди наблюдавшихся в женской консультации; о числе случаев антенатальной гибели плода и разрыва матки  в условиях акушерского стационара; о числе случаев массивной кровопотери, потребовавшей гемотрансфузии и т.д., - т.е. показатели рекомендованные ВОЗ как критерий качества медицинской помощи.

Абсолютно необходимыми сведениями являются данные о числе переводов не только детей, но и женщин (рожениц и родильниц) из родильного дома в больницы с указанием диагноза и исхода и персонифицированным анализом возникших в родах и после них критических состояний. Эти ситуации нуждаются в анализе не менее, чем случаи материнской смерти, поскольку отражают потенциальные факторы риска МС и соответственно определяют резервы улучшения акушерской и специализированной помощи. Особого внимания заслуживают показатели работы выездных реанимационных и акушерских и неонатальных бригад для конструктивного анализа неонатальной службы и родовспоможения в регионе, округе и в целом по стране.

Отмеченное неблагоприятное изменение структуры репродуктивных потерь (увеличение доли акушерской смерти в структуре материнской смертности, рост удельного веса доношенных детей в перинатальных потерях), рост предотвратимых акушерских осложнений (сепсиса, разрыва матки, атонических кровотечений), высокий уровень родовой травмы новорожденных и увеличение частоты респираторных нарушений, являющихся следствием интранатальной гипоксии плода (аспирационные синдромы и аспирационная пневмония) отражает недостаточный уровень акушерской и неонатальной помощи в общей сети здравоохранения и диктует необходимость изменения приоритетов в организации родовспоможения в сторону развития и улучшения качества медицинской помощи на уровне популяции - в ЛПУ 1-2 уровня (родильных домах и ЦРБ).

Основным направлением оптимизации перинатальной службы в России должна быть переориентация помощи на популяционный уровень – ЛПУ 1-2 уровня и повышение качества обслуживания женщин при доношенной беременности, своевременных родах, а также доношенных детей, т.е. изменение приоритетов построения службы родовспоможения от реанимационных технологий к превентивной перинатологии, с акцентом на родовспомогательные учреждения в общей сети здравоохранения. При этом перинатальной статистике  и статистике родовспоможения принадлежит главная роль в объективной оценке ситуации и принятии управленческих решений по оптимизации службы.

Таким образом, анализ данных, представленных в отчетах по статистическим формам №13 и 32 по субъектам РФ за 2006г., свидетельствует о благоприятных тенденциях репродуктивной ситуации в стране – уменьшении числа регистрируемых абортов при увеличении интенсивности деторождения, в результате чего число родившихся детей в отчетном году впервые превысило число абортов в стране.

Выявленные признаки улучшения репродуктивного здоровья женщин (уменьшение числа преждевременных родов и соответственно числа детей, родившихся недоношенными, снижение частоты гестоза и некоторых форм экстрагенитальной патологии), а также отмеченная тенденция снижения заболеваемости новорожденных (внутриутробной гипоксии, неонатальной желтухи, перинатальных инфекций, врожденных аномалий), как и улучшение структуры родившихся по массе тела сопровождаются неблагоприятной динамикой управляемой патологии в родах (септических осложнений после самопроизвольных родов, кровотечений в последовом и послеродовом периоде, разрыва матки) и продолжающимся ростом предотвратимой неонатальной патологии (врожденной пневмонии и аспирационного синдрома), что характеризует недостаточный уровень акушерской и перинатальной службы.

Большой региональный разброс показателей, с одной стороны, говорит о сохраняющейся дифференциации регионов по социально-экономическому положению и качеству акушерской и перинатальной помощи, с другой о различных диагностических критериях оценки физиологии и патологии репродуктивной функции женщины и здоровья плода и новорожденного.

Выявленные недостатки статистики родовспоможения (по статистическим формам №13 и 32), главными из которых являются недоучет репродуктивных потерь и предотвратимой патологии, а также неоднозначная оценка патологических состояний, диктуют необходимость совершенствования статистической информации в акушерстве и перинатологии. Основной задачей статистики родовспоможения на современном этапе является повышение достоверности представляемой информации и устранение имеющихся диспропорций в регистрируемой структуре акушерской патологии (превышение заболеваемости беременных над показателями у рожениц) и перинатальной смертности (недоучет умерших детей очень низкой массы тела), а также разработка унифицированного подхода к трактовке нормы и патологии.

Учитывая важность анализа показателей родовспоможения, при сдаче отчетных форм № 32 и 13 (для не формального, но фактического анализа данных) желательно присутствие главного акушера-гинеколога или специалиста МИАЦ, анализирующего статистическую информацию по родовспоможению.

В заключение хочу выразить надежду на то, что данный анализ окажется полезным всем заинтересованным в проблеме родовспоможения специалистам; автором с благодарностью будут приняты Ваши пожелания, предложения и критические замечания по проведенному анализу статистических данных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранов А.А., Игнатьева Р.К. Проблема недоучета перинатальных потерь // Смертность детского населения России. Серия «Социальная педиатрия. Выпуск 1. – М.:Литерра, 2007. – С.45-59.
2. Николаева Е.И., Фролова О.Г., Голубев В.А. Исходы прерывания беременности в 22-27 недель. //Акушерство и гинекология.- 2007, №2. – С59-60.
3. Погорелова Э.И.  О пересмотре медицинского свидетельства о перинатальной смерти // //Новые технологи в современном здравоохранении. Сборник научн.трудов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава. - М.,2007. - ч.2. с.70-74.
4. Суханова Л.П. Оптимизация перинатальной помощи как важнейший фактор сохранения здоровья населения России. – Диссер….докт.мед.наук. – М., 2006. – 335 с.

Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*