А.А. Модестов ¹, С.А. Косова ¹, Ю.С. Неволин ², А.З. Фаррахов ³, С.А. Федоткина ^4
1 - Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук, г. Москва
² - Центр здоровья для детей, г. Краснотурьинск Свердловской области
³ - Министерство здравоохранения, г.Казань, республика Татарстан
⁴ - Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский колледж, Санкт-Петербург.

Health centers for children: problems and perespectives 

A.A. Modestov ¹, S.A. Kosova ¹, Ju.S. Nevolin ², A.Z. Farrakhov ³, S.A. Fedotkina ^4
1 - Scientific Centre of Children Health under the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
² - Health Centre for Children, Krasnoturyinsk city, Sverdlovsk region
³ - Ministry of Health, Kazan, Republic of Tatarstan
⁴ - St. Petersburg Medical University, Medical College, St. Petersburg

Резюме. Представлены результаты трехэтапного многоцентрового исследования, проведенного в течение 2011-2012 гг.  На первом этапе проведен анализ сводной годовой отчетной формы №68 «Сведения о деятельности центра здоровья» России, что  позволило: 1)  выявить  положительную динамику посещений Центров здоровья, свидетельствующую о растущей профилактической направленности работы специалистов первичного звена детского здравоохранения, школьной медицины; 2) установить, что примерно у 60% осмотренных детей выявляются генетические, поведенческие и метаболические факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний; 3) сделать вывод о том, что Форма № 68  нуждается в значительной доработке, поскольку не несет сведений, необходимых для общероссийского мониторинга здоровья детей; 4)  констатировать, что до настоящего времени не прописаны порядок и стандарты работы Центров здоровья с посетителями.

Второй этап исследования включал проведение серии on-line опросов  1010 родителей в сети интернет для определения видов и форм подачи информации по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни с последующим проведением интернет-конференций, что позволило сделать следующие выводы: 1)  наиболее сложным в  on-line общении  является  не формирование  группы единомышленников, а объединение различий; 2) модератору необходимо концентрировать внимание на усилиях, которые родителям и/или другим членам семьи  необходимо направить для достижения необходимых результатов.

Опрос 143 участковых врачей-педиатров показал, что педиатрическое сообщество не пользуется новым форматом коммуникаций в социальных сетях, а использует традиционные модели общения с пациентом и его семьей ориентированные на личный контакт и симптомы болезни. 

На третьем этапе проведен SWOT-анализ деятельности ЦЗ, что позволило определить первоочередные меры, определяющих их успешное взаимодействие как внутри системы здравоохранения, так и вне ее.

Исследование показало, что Центры здоровья для детей - это новая для России технология, призванная своевременно выявлять в детской популяции лиц с определенным набором донозоологических отклонений и способствовать созданию эффективно действующей профилактической среды, включающей семью, самого ребенка, а также специалистов образовательных и медицинских учреждений.

 Ключевые слова. Центр здоровья; дети; первичная профилактика; здоровый образ жизни; интернет-технологии.

Summary. The article summarizes results of the three-phase multicenter study implemented in 2011-2012. The first phase included analysis of a consolidated annual reporting form #68 "Health Center Performance Data". The analysis has the following findings: 1. Positive dynamics in utilization of Health centers in Russia has been identified implying increased prevention activities performed by child health primary care specialists and school medicine; 2. Genetic, behavior and metabolic risk factors of chronic non-communicable diseases have been found in 60% of children examined; 3. The Form #68 needs to be significantly updated as it lacks information required for all-Russia monitoring of child health; 4. As of today, Health Centers' procedures and standards of work with clients remain unspecified.

The second phase included a series of on-line surveys of 1010 parents through Internet to identify types of information about prevention and health promotion and methods of presenting this information. The survey was followed by a web-based conference that provided the following conclusions: 1. It is merging differences that is most challenging in on-line communication rather than developing an affinity group; 2. Moderator should focus on efforts that parents and/or the family have to undertake to achieve the desired results.

Survey of 143 primary care pediatricians showed that the pediatric community does not use new forms of communication through social networks, relying on traditional method of communication with patients and the family based on face-to-face contact and disease symptoms.

The third phase included SWOT-analysis of health centers' performance that defined high priority measures to ensure successful cooperation between centers both inside and outside health care system.

The study showed that health centers for children are a new technology in Russia aimed at early detection of children with a range of pre-nosological disorders in pediatric population and encouragement of enabling environment for effective prevention evolving the child, his/her family, health care providers and educators.

Keywords. Health center; children; primary prevention; healthy life, internet technology.

Актуальность исследования

Современные тенденции в здоровье детского населения России неутешительны. По данным официальной статистики заболеваемость детей различных возрастных групп характеризуется постоянным ростом по большинству классов болезней. Частота вновь выявленных случаев болезней в детском населении выросла за 2002-2010 гг. у детей в возрасте 0-14 лет с 157223,8 до 189415 на 100 тыс. (20,5%), а у подростков - почти в 1,5 раза (с 96625 до 141079 на 100 тыс.) [5, 29]. Более высокими темпами в детской популяции  увеличивалась частота случаев хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ): новообразований (на 60,2%), болезней нервной системы (на 33,4%), болезней уха (на 15,7%). Растет заболеваемость детей в возрасте до 14 лет, обусловленных поведенческими факторами риска (болезни органов дыхания, травмы и отравления, болезни мочеполовой системы и др.). Увеличивается доля случаев табакокурения, наркомании, алкоголизма (у детей и подростков) и токсикомании (у детей), протекающих с вредными для здоровья последствиями [4, 7, 23,]. Оценка здоровья детей школьного возраста [14] показала, что в 2010 году в России к первой группе здоровья относилось 20,7%, ко второй - 59,2%, к третьей - 18,3% детей, четвертую и пятую группу здоровья (инвалидизирующие заболевания) имели 1,8% школьников.

В то же время, известно, что официальная статистика заболеваемости характеризуется  неполнотой регистрации событий, обусловленных тем, что в поле зрения попадают лишь случаи обращения за медицинской помощью. Ситуация усугубляется дефицитом специалистов, особенно в сельской местности, низкой плотностью населения и экономическими возможностями региона [8, 16]. Это отчетливо демонстрируют результаты проведенного в ФГБУ РАМН  многоцентрового исследования исчерпанной заболеваемости детского населения в зависимости от типов поселений на основе специально разработанной программы для ЭВМ - «SOC/PEDIATRIA-3», которая позволяет получить информацию по всему спектру МКБ-10 в разрезе возраста, пола, организованности, места жительства ребенка [1, 5, 22].

Результаты исследования показали, что в крупных городах исчерпанная заболеваемость - показатель, полученный с применением медицинских осмотров, требующих привлечения кадровых и финансовых ресурсов, незначительно отличаются от уровня накопленной заболеваемости по данным об обращаемости за три года,  полученной на основе электронной программы (±4%) (рис.1, 2).

Рисунок 1. Соотношение общей, накопленной и исчерпанной заболеваемости детей 0-14 лет в крупных городах (на 1000 детей)

Рисунок 2. Соотношение общей, накопленной и исчерпанной заболеваемости детей 0-14 лет в малых городах (на 1000 детей).

Это означает, что информация о накопленной заболеваемости по обращаемости дает адекватное представление о здоровье детей, проживающих в крупных городах. В малых городах и сельских поселениях суммарный недоучет заболеваемости  в сравнении с данными официальной статистики составляет до 65 % для детей 0-14 лет и до 80% для подростков, что ориентирует на проведение качественных  медицинских осмотров с использованием всего спектра специалистов, обозначенных соответствующими ведомственными приказами.

Изменить ситуацию со здоровьем детского населения призвана новая стратегия профилактики, которая нашла свое отражение в ряде документов последних лет [8, 13, 16-22, 31], направленная на разработку и реализацию массовых профилактических программ, формирование у населения потребности в здоровом образе жизни и переориентации усилий специалистов здравоохранения на работу с ещё здоровыми детьми (основные модели здоровьесохранительного поведения закладываются детском возрасте).

Однако на этом пути есть проблемные зоны клинико-организационного характера.

Традиционно, составной клинической частью модели самосохранительного поведения являются углубленные медицинские осмотры и  диспансеризация детского населения [11, 24]. К сожалению, существующая система их проведения не обеспечивает достаточную выявляемость начальных стадий хронических заболеваний, хотя эти данные могут сыграть значительную роль в процессе планирования медицинских услуг и определения приоритетов профилактики в системе здравоохранения. Ситуацию не изменили  технологии скрининг диагностики в виде АКДО - (автоматизированного комплекса диспансерных обследований), оценивающие состояние здоровья детей по ряду показателей: физическое развитие, физическая подготовленность, острая заболеваемость по обращаемости и пропуску занятий по болезни, частота отклонений артериального давления от возрастно-половых норм, комплексная оценка по группам здоровья [3].

В организационном контексте не изменилась и первичная медико-санитарная помощь детскому населению, которая по-прежнему ориентирована на болезнь и ее лечение, а  не на  нужды ребенка в отношении здоровья. Ситуация усугубляется тем, что отношения медицинского персонала с ребенком и его родителями  ограничиваются моментом посещения и не ориентированы на длительные индивидуальные взаимоотношения [10]. Особенно ярко видны издержки этой патерналистической модели общения при анализе  распространенности  хронических НИЗ (ХНИЗ) в основе которых лежат социальные детерминанты здоровья - условия, в которых люди рождаются, растут, живут, работают и стареют, включая системы здравоохранения [9]. Эти обстоятельства формируются под воздействием распределения денег, власти и ресурсов на глобальном, национальном и местном уровне, на которые, в свою очередь, оказывает воздействие проводимая политика [25].

В качестве инструмента контроля над распространением ХНИЗ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила в 2001 г. мониторинг факторов риска их развития - STEPS [6], который предусматривает поэтапный подход. На первом этапе данные по основным факторам риска собираются при помощи анкетирования, на втором  проводятся физикальные обследования, на третьем осуществляется забор крови (исследование биологических маркеров, не только крови) для биохимических исследований.

Данный принцип положен в основу  проведения скрининговых обследований населения в центрах здоровья (ЦЗ), открытых в соответствии с Приказами [15, 16, 20] в субъектах РФ в 2009 году (502 ЦЗ, в том числе  193 для  детей  в возрасте от 0 до 17 лет). ЦЗ являются структурными подразделениями  учреждений здравоохранения субъектов РФ.

Цель исследования: определение роли и места центров здоровья для детей в  системе  профилактической помощи и формировании здорового образа жизни: проблемные зоны   и перспективы развития.

Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось в 2011-2012 гг. и включало  3 этапа. На первом был проведен анализ сводной годовой отчетной формы №68 «Сведения о деятельности центра здоровья» России.

На втором этапе была проведена серия on-line опросов среди родителей в сети интернет для определения видов и форм подачи информации по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни (ЗОЖ).

На третьем этапе для более подробного анализа деятельности и выявления «слабых» и «сильных» сторон ЦЗ был организованы рабочие экспедиции в различные регионы страны с целью изучения их деятельности и  специфики работы.

Использованы методы: аналитический, экспертный,  SWOT-анализ, on-line опросы.

Результаты исследования

Выявлено несколько типов организации ЦЗ для детей, которые функционируют в составе:

- детских муниципальных поликлиник;

- областных, краевых, республиканских консультативных детских поликлиник;

- городских детских больниц и физкультурных диспансеров;

- центров медицинской профилактики.

Размещение ЦЗ в составе медицинских учреждений  определило основные потоки детского населения на обследование: дети, направленные врачами-педиатрами,  школьными  врачами, самостоятельно обратившиеся. Для выполнения годового плана работы (в среднем, 7000 посещений) специалисты ЦЗ ведут прием детей уже имеющих хроническую патологию и используют выездные формы работы, к чему мало приспособлено техническое оснащение ЦЗ. Последнее не позволяет по традиционной схеме организовать  школы здоровья и обеспечить обратную связь с родителями детей, у которых выявлены симптомы хронических заболеваний или факторы риска их возникновения.

Основным преимуществом обследования в ЦЗ перед диспансеризацией является наличие унифицированного для страны инструментария по сбору информации о пациенте,  инструментальному скринингу, позволяющему дать объективную оценку уровня выявленной патологии и факторов риска неинфекционных заболеваний, а также создание электронной базы для последующего статистического анализа и получения объективных эпидемиологических данных (отчетная форма № 68).

В ходе исследования было выявлено, что посещаемость ЦЗ довольно низкая во всех субъектах Российской Федерации. За 2010 год  в детские ЦЗ обратилось 200034 ребенка в возрасте от 0 до 17 лет (0,8% от численности детского населения в страны). Из числа обратившихся 98,04 тыс. человек были признаны здоровыми (49%), факторы риска выявлены у 101234 детей (51%). В 2011 году обратилось уже 961778 человек (3,7% от общего числа детей в стране), что в 5 раз больше в сравнении с предыдущим годом. Из них первично - 889323 ребенка (92,5%). Здоровым признан только каждый третий ребенок из обратившихся 32,2% (309477), с функциональными отклонениями в здоровье и с выявленными факторами риска - 644235 детей (67,8%). Среднее число детей, обратившихся в один ЦЗ, составило 4983 человека (20 детей в день).

За 9 месяцев 2012 года, детские ЦЗ посетили 795735 детей (на конец года, данный показатель составит около 1 млн., т.е. около 3,8% детского населения), в том числе 706995 (88,8%) первично, а 11,2% детей были на повторном приеме после  посещения школы здоровья. Среди обратившихся только 252,5 тыс. детей (31,7%) были признаны здоровыми. У остальных (63,3%) были выявлены факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний.

Анализ  соотношения здоровых детей в общей численности, осмотренных по восьми федеральным округам в 2011 г. выявил следующие особенности.

1. В Уральском, Сибирском и Дальневосточном ФО были обследованы  275 тыс. детей, что составляет 3,7% от их общей численности.  Среди осмотренных доля здоровых детей составила соответственно  30,4%- 29,4%- 30%.

2. В Центральном, Северо-Западном и Южном ФО через ЦЗ прошло 332 тыс.  детей - 3%  от их общей численности, а доля здоровых составила  35,4%-35%- 36,7%.

3. Наиболее высокий процент  здоровых  детей отмечен   в Северо-Кавказском ФО - 56%, а низкий в Приволжском ФО - 23,4%. Общая численность обследованных в этих территориях детей составила 79,3 тыс. и 275 тыс. соответственно. В первом из двух округов осмотрено 3,2%, а во втором 5,1% от обшей численности детского населения.

Если учесть, что количество детей в России на исследуемый период во всех ФО составляло 26 млн. 250 тыс. детей, а в первой и второй группах здоровья (контингент, подлежащий осмотру) состоит 20 млн. 764 тыс. детей (около 80%), то на их осмотр  понадобится не менее 20 лет. В настоящее время продолжается дискуссия о целесообразности осмотра детей в возрасте 0-4 года. В том случае, если будет принят порядок, определяющий  осмотр в ЦЗ с пятилетнего возраста, то  при сложившейся ситуации на это понадобится около 18 лет.

В соответствии с Приказом  Минздравсоцразвития РФ N 597н  ЦЗ оплачивается только одно комплексное обследование  ребенка в году.  Посещение школ здоровья оплачивается отдельно. В этой связи представляет интерес  соотношение первичных и повторных визитов детей в ЦЗ в разрезе каждого ФО. В среднем по РФ в 2011 г. было сделано 72 455 повторных визитов, что составило 7,5% общего числа. Лидером по повторным визитам является ЦФО - 10,2%. Затем следуют Южный и Уральский ФО, где доля повторных визитов составляет 8,4% в каждом;  Приволжский ФО- 8,1%; Северо-Кавказский ФО- 6,8%; Сибирский 4,6%; Северо-Западный -2,8%; Дальневосточный  -0,8%. Разница между лидером и аутсайдером составляет почти в 13 раз! 

Можно предположить, что повторные визиты делают дети, прошедшие через школы здоровья, а  аутсайдеры ЦЗ Северо-Западного и Дальневосточного ФО, ограничиваются только комплексными осмотрами детей.

Для подтверждения высказанного предположения нами была изучена ситуация с повторными визитами в Дальневосточном ФО, в состав которого входят 9 субъектов федерации. В пяти из них: Р.Саха, Еврейская АО, Чукотский АО, Камчатский край и Магаданская область - повторных визитов детей в ЦЗ в 2011 г. не было.  В трех субъектах их доля составила: Хабаровский край -  0,5%; Амурская область-0,5%; Сахалинская область-6,5%. Исключением является  Приморский край, где повторный визит зафиксирован у каждого второго посетителя ЦЗ  - 49,6%.  Подобная ситуация не отмечена нами ни в одном из 82 субъектов Федерации.     

Более глубокий  анализ проделать невозможно, так как Ф. 68 не включает сведений о возрасте и поле детей даже в разрезе двух возрастных групп (0-14 и 15-17 лет), характера факторов риска: поведенческих, генетических, конституционных и т.д. Не обозначены наименования школ здоровья и численность детей прошедших через них.  Нет данных о стоматологическом здоровье детского населения при наличии в составе ЦЗ стоматолога гигиенического.

Таким образом, анализ деятельности ЦЗ для детей за 2010- 2011 гг. позволяет сделать следующие выводы.

1. Выявлена  положительная динамика посещений ЦЗ, что  свидетельствует о растущей профилактической направленности работы специалистов первичного звена детского здравоохранения, школьной медицины и развитии здоровьесохраняющей стратегии поведения семей  с детьми. При этом, численность контингента, осмотренного в течение календарного года не превышает в среднем 3.7% от количества  детей, проживающих в субъекте федерации.

2. Ежегодно, специалистами ЦЗ,  примерно у 60% детей выявляются генетические, поведенческие и метаболические факторы риска развития ХНИЗ (гипергликемия, избыточная масса тела, гиподинамия, склонность к артериальной гипертензии и т.п.), в связи с чем, возникает необходимость  в динамическом наблюдении у врачей поликлиники, проведении повторных обследований в ЦЗ и посещении школ здоровья.

3. Форма № 68 «Сведения о деятельности центра здоровья» нуждается в значительной доработке, так как не несет сведений, необходимых для общероссийского мониторинга здоровья детей, который должен свидетельствовать о создании профилактической среды в педиатрии.

4. Значительная дифференциация территорий в части повторных визитов детей в ЦЗ и очень высокий процент детей с факторами риска  (60% и более) связаны с тем, что до настоящего времени не прописаны порядок и стандарты работы ЦЗ с посетителями.

5. Для ЦЗ актуальным является сам факт привлечения посетителя (ребенок, ребенок с родителями), считающего себя здоровым, на первичное обследование с целью выявление факторов риска развития неинфекционных хронических заболеваний и проведения бесед с врачами и медицинскими сестрами, направленных на формирование мотивации  вести здоровый образ жизни [12, 18].

Второй этап исследования включал проведение серии on-line опросов среди родителей в сети интернет (один из эффективных инструментов интернет-маркетинга)  для определения видов и форм подачи информации по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни (ЗОЖ) с последующим проведением интернет-конференций. К особенностям on-line опроса можно причислить его массовую доступность, оперативность и относительную простоту проведения [27]. Платформой для проведения on-line опросов, была выбрана группа справочно-информационного центра для родителей г. Москва «Столица детства».  Группа зарегистрирована в самом популярном из российских ресурсов социального медиа - социальной сети «ВКонтакте»  По данным международной исследовательской группы TNS,  в 2011 году средняя суточная российская аудитория сети «ВКонтакте» составляла 13 млн человек [32], тогда как у мирового лидера социальных сетей, Facebook - всего 1,6 млн. пользователей из РФ в сутки. Объем аудитории сообщества «Столица детства» (http://vk.com/stolicadetstva_com), на 27.03.2013, составляет 37,5 тыс. человек.   В основном, это женщины (70,1%), есть и представители мужского пола (29,9%). Участники группы - лица репродуктивного возраста, в основном, принадлежащие к следующим возрастным категориям: до 24 лет (63,2%), 24-30 лет (23,7%), старше 30 лет - 13,1%, в основном, это жители мегаполисов и крупных городов страны, таких как Москва (37,7%), Санкт-Петербург (6%), Новосибирск (4,6%) и другие. Оn-line опросы проводятся на регулярной основе и включают в себя вопросы о состоянии здоровья детей, наличии хронических заболеваний и методах их лечения, о частоте посещения поликлиники, о навыках ведения ЗОЖ и т.д.

В апреле 2012 года, нами был проведен стартовый опрос относительно информации о ЦЗ,  в котором приняло участие 701 человек. Результаты опроса показали, что 80,5% (564 человека)  ничего не слышали о  такой структуре, как ЦЗ для детей,  всего 3,6% родителей (25 человек) узнали об этой структуре из беседы с педиатром. Самым распространенным источником получения информации о ЦЗ были СМИ - их указали 71 человек (10,1%), узнали от знакомых - 41 родитель (5,8%).

Следующий опрос родителей «Об источнике получения знаний о здоровом образе жизни (ЗОЖ)» - включал 309 респондентов и выявил следующее: 87,7% опрошенных считали, что здоровье детей - это совместная забота родителей, врачей, учителей и государства. В то же время 85,8% респондентов (265 человек) считали, что основные знания о ЗОЖ ребенок получает в семье, далее идут - сверстники (3.6%), интернет, телевидение (3,3%). В образовательных учреждениях - в детском саду и школе - 3,2% и 2,6% соответственно. Только 2 родителя из 309 опрошенных (0,65%) считали, что их ребенок получает знания о том, как быть здоровым от врача-педиатра. Полученные нами результаты опросов родителей, в интерактивном режиме подтверждаются данными информационного портала Минздравсоцразвития РФ «Такздорово.ру» (http://www.takzdorovo.ru/). Согласно проведенному опросу (3070 человек), 80,8% взрослых не знали о существовании ЦЗ для детей.  Следующий опрос (5418 человек) показал, что  максимальная ответственность, с точки зрения родителей, по формированию здоровьесохранительного поведения лежит на семье ребенка (71,7% опрошенных). Остальное приходится на интернет и ТВ (8,6%), сверстников (7,8%) образовательные учреждения (6,5%). Завершают данные опроса получение знаний от врача-педиатра (3,2%) и из журналов и книг (2,1%). 

Как результат опросов, одним из авторов статьи было проведено 2 on-line конференции для родителей на сайте «Такздорово.ру» (http://www.takzdorovo.ru/). Их тематика касалась диспансеризации детского населения и обеспечения досуга ребенка.  Вопросы родителей были настолько разными по форме и неожиданными по содержанию, что, отвечая на них, мы сделали следующий выводы:

- наиболее сложным в  on-line общении  является  не формирование  группы единомышленников, а объединение различий;

- модератору необходимо концентрировать внимание на усилиях, которые родителям и/или другим членам семьи  необходимо направить для достижения необходимых результатов.

С учетом полученных данных о низкой значимости такого источника знаний как врач-педиатр, нами было опрошено 143 участковых врача-педиатра на предмет использования социальных сетей для продвижения здорового образа жизни и профилактики хронических заболеваний у детей.  Результаты  опросов свидетельствуют о том, что педиатрическое профессиональное сообщество не пользуется новым форматом коммуникаций в социальных сетях, а использует традиционные  модели общения с пациентом и его семьей ориентированные на личный контакт и симптомы болезни.  Основными причинами ограничений, по мнению респондентов, является отсутствие времени и личной мотивации, доступа в интернет на рабочем месте, знаний относительно wellness-коучинга[i] и самоменеджмента[ii] хронических заболеваний, неумение пользоваться интернет-ресурсами.

В настоящее время на базе ЦЗ для детей детской городской больницы г. Краснотуринска  Свердловской области нами отрабатывается контент, инструментарий и методы продвижения ЗОЖ в среду школьников с помощью специально подготовленных  сверстников (on-line волонтеров).

В ходе третьего этапа исследования нами была изучена  работ ЦЗ в различных субъектах федерации: г Москва (ЦЗ при ДГП №26, ЦЗ на базе ДГП №125), Республика Татарстан (ЦЗ на базе детской республиканской клинической больницы), г. Красноярск (ЦЗ на базе ДГП №2), г.Краснотурьинск (ЦЗ на базе ГБ), г.Чебоксары (ЦЗ на базе реабилитационного центра Республиканской детской клинической больницы  МЗСР Чувашии), г.Зеленоград (ЦЗ при ДГП №54).

Сбор информации о работе ЦЗ осуществлялся в контексте последующего проведения SWOT-анализа, метода стратегического планирования, используемого для оценки факторов и явлений, влияющих на выбранный проект, учреждение. Методология SWOT предполагает сначала выявление сильных и слабых сторон, отражающих внутреннюю среду организации,  а также угроз и возможностей (внешняя среда организации). Затем установление цепочек связи между ними, которые в дальнейшем могут быть использованы для формулирования стратегии дальнейшего развития организации [12].

Все факторы делятся на четыре категории: strengths (сильные стороны), weaknesses (слабые стороны),  opportunities (возможности) и threats (угрозы). Представленные внутренние и внешние факторы либо способствуют достижению поставленных перед учреждением цели и задач или осложняют их.

В ходе рабочих экспедиций были выявлены следующие слабые зоны и угрозы в деятельности ЦЗ, представленные в табл. 1 в виде  матрицы SWOT- анализа,  составленной на основе мнения экспертов, в качестве которых выступили сотрудники лаборатории организации  медицинской помощи детскому населению ФГБУ «НЦЗД» РАМН. Экспертам был использован следующий алгоритм оценки.

1. Анализ возможностей технологических ресурсов ЦЗ для детей

2. Оценка  контингента, прошедшего обследование в ЦЗ в 2011 г. (пол, возраст, факторы риска)

3. Наличие порядка и стандартов обследования детского населения

4. Интернет-ресурсы ЦЗ

5. Формулирование экспертами сильных и слабых сторон деятельности ЦЗ, возможностей и угроз.

Таблица 1  

Матрица SWOT- анализа деятельности детских центров здоровья.

При анализе деятельности детских ЦЗ, анализе сводных отчетных форм  и результатов on-line опросов, были выявлены следующие сильные стороны:

1. Структура комплексного обследования ребенка в Центре здоровья основана на поэтапном подходе ВОЗ к эпиднадзору факторов риска хронических заболеваний STEPS, разработанном в 2005 году [6].  Она включает анкетный опрос, сбор данных инструментального и лабораторного обследований и осмотр специалистом (врач-педиатр, стоматолог-гигиенист) Такой интегральный подход в скрининговых исследованиях основных показателей здоровья населения, основанный на инструментальной оценке возможных отклонений в сочетании со скринингом биохимический показателей (глюкоза крови, липиды) и осмотром врача  является инновационным направлением современной медицины, позволяющим  оперативно  определять  факт  наличия  выраженных отклонений или заболеваний  на основе  количественных  показателей,  характеризующих  выраженность  этих отклонений.

2. Единый алгоритм оказания комплексного обследования на всей территории РФ. Мониторинг закупок медицинской техники для детских ЦЗ, осуществленных в 2010 году (ссылка) показал, что  более 85% Центров здоровья России оснащены одинаковым оборудованием, что свидетельствует  о едином алгоритме проведения обследования. Инструментальные методики и оборудование, главной особенностью которых является высокая пропускная способность в сочетании с использованием ряда инновационных диагностических комплексов, позволяет проводить оценку состояния как ряда функций организма в целом (биоимпедансметрия), так отдельных органов и систем (газоанализ и спирометрия  - для легочной системы, кардиовизор - для определения функционального состояния сердца). Типовая комплектация ЦЗ позволяет за короткий промежуток времени (до 20 минут) получить исчерпывающую информацию о здоровье ребенка, пришедшего на обследование и зафиксировать ее в базе данных компьютера.

3. Единая информационная система регистрации посетителей и хранение данных результатов обследования. По инициативе Минздравсоцразвития  РФ был разработан программный продукт - комплекс прикладных программ «Центр здоровья»[iii], позволяющий вести базу регистрации посетителей, вносить сведения об обследовании ребенка с последующей их печатью на бумажном носителе. Таким образом, ЦЗ является единственной структурой системы здравоохранения, в которой изначально (в день создания структуры) заложено ведение электронной базы посетителей. В перспективе, становится возможным проведение мониторинга состояния здоровья детей, осуществление обработки электронной базы данных, с последующим анализом на уровне учреждения, на уровне муниципальных образований, регионов, на федеральном уровне Полученные данные могут быть использованы для  планирования и своевременного обеспечения кастомизированными[iv] профилактическими мероприятиями детей из групп риска развития ХНИЗ, в установленные нормативные сроки. Следует отметить, что для поддержания информационных ресурсов ЦЗ, в требуемом объеме и для получения данных из ЦЗ о проведенных обследованиях в оперативном режиме, необходимы квалифицированные программисты.

4. Индивидуальный подход при выдаче рекомендаций по ведению ЗОЖ - визуальное отображение результатов обследования. Прежде считалось, что информации о последствиях для здоровья определенного стиля поведения будет достаточна для формирования соответствующего отношения к здоровью и изменения в желательную сторону. Однако  данный подход не учитывает многих социальных и психологических факторов, участвующих в принятии решения, а также само наличие навыков принятия решения о ведении ЗОЖ (самоменеджмент здоровья). В настоящее время, критерием эффективности его формирования выступает не поведение, а реальное улучшение характеристик здоровья [30].

Ряд методик, применяемых в ЦЗ, имеют цветовое сопровождение результатов обследования, по аналогии с цветами светофора: «зеленая зона» - показатели в норме, «красная» выше нормы (угрожающее состояние), и «желтая зона» - пограничные значения. Таким образом, появилась возможность отобразить состояние здоровья визуально, в доступной и простой для понимания форме, как для родителей, так и для самого ребенка. Как правило, при обнаружении показателей ребенка в «желтой» или «красной» зоне, родители проявляют обеспокоенность и уже с большим интересом и мерой ответственности относятся к рекомендациям специалистов, что способствует повешению мотивации к ведению здорового образа жизни.

В ряде территорий РФ, успешно работают семейные ЦЗ (до настоящего времени не имеющие  организационной, нормативной и юридической базы для работы). Их деятельность направлена на сохранение здоровья семьи в целом. Рекомендации по питанию, физической активности и проведению досуга не могут принципиально отличаться в пределах одной семьи, ведь важной составляющей здоровья ребенка является и создание психологического комфорта среди членов семьи [28]. 

Анализ экспертами слабых сторон деятельности ЦЗ показал следующее.

На первое место по значимости эксперты поставили обучение кадров принципиально новым методам диагностики и интерпретации полученных результатов. Они мотивировали это тем, что работа  со специалистами в данном направлении является стратегической задачей, поскольку новейшие  скрининговые методики исследования (биоимпедансометрия, кардиовизор) позволяют на основе полученных показателей сформировать нозологический  прогноз, с возможностью дальнейшего планирования и осуществления целевых профилактических и лечебных мероприятий,  как на индивидуальном, так и групповом уровнях.

Особый акцент был сделан на обучение специалистов новым технологиям  работы с различными возрастно-половыми группами детского населения и поиск путей их мотивации  вести здоровый образ жизни. До недавнего времени, эффективным считалось санитарное просвещение (проведение публичных лекций, приём в кабинете у специалиста, тематические занятия в школе по формированию ЗОЖ). Сейчас приоритет отдается формированию мотивации вести ЗОЖ, чему способствуют   коучинг, трансактный анализ и др.,  интернет-технологии: общение в социальных сетях, ведение блогов, форумов по интересам, on-line консультации специалистов.

На второе место эксперты поставили наличие новых навыков работы медицинского персонала  ЦЗ с  учетно-отчетной документацией. Специалисты ЦЗ столкнулись с огромным массивом документации и обновленной законодательной базой. Приказы Минздравсоцразвития РФ, определяющие цели и задачи Центров здоровья, создание совершенно новой нормативно-правовой базы, регулирующей деятельность Центра на функциональной основе, создание с «нуля» внутрицентровой документации (устав, положение, должностные инструкции, информированное согласие родителей, а также заполнение и анализ новых форм учетно-отчетной документации).

Третью позицию среди слабых сторон ЦЗ заняли особенности формирования потоков детского населения на обследование. Согласно вышеупомянутым приказам,  в ЦЗ должны направляться дети, относящиеся к 1 и 2 группам здоровья, которые могут обратиться с родителями или самостоятельно  без их участия, по назначению врача-педиатра, врача детского образовательного учреждения.  В этой связи, перед заведующим ЦЗ поставлена непростая задача по формированию потоков детского населения, что чрезвычайно сложно сделать, так как в приказах не прописан порядок направления детей на обследование.

Далее следует организация выездной работы ЦЗ в населенные пункты, которые находятся в зоне обслуживания центра. Данный вопрос требует особого внимания как в городской, так и в сельской местности. С одной стороны, это связано с тем, что часть  оборудования мало приспособлено к такой работе (в частности, это касается рабочего места стоматолога-гигиениста), с другой, сложно выйти на контакт с родителями детей и дать им соответствующие рекомендации, осуществить повторное обследование детей, организовать работу школы здоровья. Для этого необходим поиск инновационных методов дистанционной профилактической работы.

Замыкает «слабые стороны» организации работы ЦЗ  несогласованность мнений среди участников медицинского сообщества о месте и роли детских центров здоровья в системе медицинской  профилактики и формирования ЗОЖ. «Противники» считают, что это малоэффективная надуманная структура в системе здравоохранения, так как в поликлинических учреждениях есть кабинеты здорового ребенка, отделения/кабинеты медико-социальной помощи, центры и кабинеты медицинской профилактики, центры планирования семьи, физкультурные диспансеры и т.п. По их мнению, организация ЦЗ внесла  неоправданные изменения в структуру учреждений здравоохранения: предоставление площадей, оснащение, отвлечение специалистов и т.п. Безусловно, сторонников полезности ЦЗ становится все больше, однако данная дискуссия отрицательно влияет не только на внутрисистемную интеграцию ЦЗ с другими медицинскими учреждениями, оказывающими профилактическую помощь, но и приводит к дезинформации населения о возможностях инновационного профилактического центра здоровья.

Проведенный SWOT-анализ позволил определить 3 блока первоочередных  мер, определяющих успешное  взаимодействие ЦЗ с факторами внешней среды и повышение эффективности профилактических услуг внутри системы здравоохранения.

Маркетинговый блок:

1) Информирование родителей о месторасположении ЦЗ и графике работы, доступности получения важнейших сведений о состоянии здоровья ребенка, бесплатности оказанных услуг, особенно на начальных этапах работы ЦЗ.

2) Проведение информационных бесед, круглых столов, презентаций в учреждениях системы здравоохранения, с озвучиванием «сильных сторон» ЦЗ, их функций и способов интеграции в систему оказания профилактической помощи в педиатрии. Формирование положительного имиджа ЦЗ среди «лидеров мнений» в медицинском сообществе.

3) Применение интернет-технологий для проведения просветительской деятельности среди детей и родителей, направленной на  формирование навыков укрепления здоровья, ведения здорового образа жизни (сообщества в социальных сетях, ведение форумов, блогов, где специалисты ЦЗ и специально обученные волонтеры будут выступать в качестве модераторов).

Организационный блок:

1) Регулирование вопросов обучения врачей и медицинских сестер, работающих в ЦЗ: диагностика заболевания на этапе «предболезни», выявление ресурсов здоровья, принципы ведения ЗОЖ, технологии работы с различными видами семей [2] (техника краткого консультирования [26] , wellness-коучинг, формирование моделей здоровьесохранительного поведения);

2) Контроль над качеством оказания услуги (комплексное обследование, школы здоровья, их хронометраж, алгоритм проведения) при стационарном и выездном типах обслуживания, при работе с организованным коллективом. Рациональная эксплуатация оборудования, своевременное сервисное обслуживание и обеспечение расходными материалами;

3) Осуществление регулярного мониторинга состояния здоровья детей для научных исследований и разработок профилактических программ.

Медико-социальный блок:

1) Совместное обучение родителей и детей  в рамках оздоровительных  программ, школ здоровья. Применение методик для приобретения навыков здоровьесохранительного поведения детей с учетом их возрастно-половых особенностей (например, гигиеническим навыкам по  уходу за полостью рта и телом, культуре приема пищи);

2) Изучение медицинской активности семей, посещающих ЦЗ, как индикатора сознательно сформированного образа жизни в семье.

3) Организация при ЦЗ отделения волонтеров, занимающихся продвижением идей здорового образа жизни в детско-родительскую среду (родители, дедушки, бабушки, дети - особенно среди подростков, активно занимающихся физической культурой и спортом), с обязательным учетом медико-социального статуса семьи.

Резюме

Таким образом, ЦЗ для детей - это новая для России технология, призванная своевременно выявлять в детской популяции лиц с определенным набором донозоологических отклонений и способствовать созданию на региональном и муниципальном уровнях эффективно действующей профилактической среды, включающей семью, самого ребенка, а также специалистов образовательных и медицинских учреждений. Центры здоровья технологически ориентированы на максимально точное выявление лиц с определенным набором донозологических отклонений, и по сути  - это переход на трехступенчатую систему здравоохранения: центры здоровья (профилактическое звено) - поликлиника и госпитальное звено.

Эффективная ра6ота ЦЗ позволит сочетать как тактические мероприятия, основанные на групповых и популяционных прогнозах, так и осуществлять стратегические задачи - сохранять здоровье здоровых. Центры здоровья вправе стать координирующими учреждениями в вопросах здорового образа жизни. Создание единой профилактической среды в стране  возможно при обеспечении межсекторальной работы, а именно - тесное взаимодействие системы здравоохранения и образования и при этом - активное привлечение семьи в данный процесс.

Список литературы:

1. Альбицкий ВЮ, Модестов АА, Косова СА, Бондарь ВИ, Волков ИМ. Новые подходы к изучению заболеваемости  детского населения страны (программа «SOC/PEDIATRIA-2». Системная интеграция в здравоохранении [Электронный научный журнал] 2010;8(2). URL: http://www.sys-int.ru/ru/journals/2010/2-8/novye-podhody-k-izucheniyu-zabolevaemosti-detskogo-naseleniya-strany-programma (Дата обращения: 24.03.2013)
2. Артюхов ИП, Капитонов ВФ, Модестов АА, Новиков ОМ. Семейная медицина. Социально-гигиенические проблемы Новосибирск: Наука; 2005. 264 с.
3. Баранов АА, Кучма ВР. Руководство по применению автоматизированных технологий скрининг диагностики нарушений здоровья детей в образовательных учреждениях (методические рекомендации). Москва - Санкт-Петербург. 2010. 77 с.
4. Баранов АА, Альбицкий ВЮ, Иванова АА, Терлецкая РН, Косова СА. Тенденции заболеваемости и состояние здоровья детского населения Российской Федерации. Российский педиатрический журнал 2012;(6): 4-9.
5. Баранов АА, Альбицкий ВЮ, Модестов АА, Косова СА, Бондарь ВИ, Волков ИМ. Заболеваемость детского населения России. Москва: ПедиатрЪ. 2013. 280 с.
6. Бонита Р, де Куэртен М, Дуайер Т, Ямрожик К, Винкельман Р. Мониторинг факторов риска неинфекционных заболеваний. Принцип поэтапной реализации, предложенный ВОЗ. Краткий обзор. Женева: ВОЗ. 2001. 17 с.
7. Гончарова ОВ, Соколовская ТА, Луняшина МВ, Коротков ЮА, Сковердяк ЛА, Овезов ИА. Первичный анализ деятельности центров здоровья для детей. Вопросы статистики 2012;(8):70-74.
8. Государственная программа развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г.: Распоряжение Правительства РФ № 2511-p от 24 декабря 2012. [Интернет] 2012. URL: http://www.rosminzdrav.ru/health/72 (Дата обращения: 25.04.2013)
9. Доклад о состоянии здоровья в Европе. ВОЗ. 2005 г. [Интернет]. URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/82456/E87325R.pdf (Дата обращения: 21.03.2013)
10. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2009 г. Здоровье и системы здравоохранения. Женева: ВОЗ; 2010. 141 с.
11. Иванова ИВ, Черная НЛ, Штанюк МГ, Шумова ТГ. Скрининговая диагностика в совершенствовании диспансеризации детей. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2008;(5): 27-29.
12. Котлер Ф. Основы маркетинга [Пер. с англ.]. М.: Ростинтэр; 1996. 704 с.
13. Курс на оздоровление: европейская стратегия профилактики, 2006 г. [Интернет]. URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/76528/E89306R.pdf (Дата обращения: 21.03.2013)
14. Кучма ВР, Скоблина НА, Милушкина ОЮ, Бокарева НА, Ямпольская ЮА. Характеристика морфофункциональных показателей московских школьников 8-15 лет (по результатам лонгитудинальных исследований). Вестник Московского университета 2012;(1):76-83.
15. О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 августа 2009 г. N 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака": Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 430н от 8 июня 2010 года. [Интернет]. URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=102627 (Дата обращения: 29.03.2013)
16. О мерах по реализации постановления правительства российской федерации от 18 мая 2009 г. № 413 "О финансовом обеспечении в 2009 году за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан российской федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака": Приказ Минздравсоцразвития РФ от 10.06.2009 № 302н (ред. от 19.08.2009)" [Интернет]. URL: http://www.rg.ru/2009/06/24/mery-finansirovanie-dok.html (Дата обращения: 29.03.2013)
17. О национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 гг.: Указ Президента РФ. [Интернет]. URL: http://президент.рф/acts/15530 (Дата обращения: 29.03.2013)
18. О распределении субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации в 2011-2012 годах: Распоряжение Правительства Российской Федерации от 27.12.2010 года № 2396-р. [Интернет]. URL: http://www.bestpravo.ru/rossijskoje/rx-postanovlenija/g2n.htm (Дата обращения: 29.03.2013)
19. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ [Интернет]. URL:http://base.garant.ru/12180688/ (Дата обращения: 27.03.2013)
20. Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 августа 2009 г. N 597н. [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/12169847/ (Дата обращения: 29.03.2013)
21. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (в ред. от 25.06.2012 N 89-ФЗ, от 25.06.2012 N 93-ФЗ): Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 n323-фз. [Интернет]. URL: http://www.referent.ru/1/190056 (Дата обращения: 29.03.2013)
22. Программа для ЭВМ SOC/PEDIATRIA-3 «Программа для анализа заболеваемости детского населения по данным электронных баз регистрации муниципальных поликлиник и результатов медицинских осмотров». Реестр программ для ЭВМ №2011610938 от 25.01.2011 г.
23. Скворцова ЕС, Шурыгина ТЕ, Лившиц ВВ. Социально-гигиеническая характеристика употребления алкоголя подростками, учащимися профессиональных училищ в России (данные мониторинга 2006-2007 гг.). Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал] 2010;15(3). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/223/30/lang,ru/ (Дата обращения: 28.03.2013)
24. Соболева НП, Сковердяк ЛА, Коробова ТВ. Основные направления работы центров медицинской профилактики (межведомственный подход). Михайлова Ю.В., редактор. Москва: РИО ЦНИИОИЗ; 2004. 128 с.
25. Социальные детерминанты здоровья и благополучия подростков. Женева: ВОЗ; 2012. 252 с.
26. Терапевтическая психология. Основы консультирования и психотерапии [Пер. с англ.]. Москва: Эксмо; 2002. 624 с.
27. Успенский ИВ. Интернет, как инструмент маркетинга. СПб.: БХВ. 2000. 315 с.
28. Целуйко ВМ. Психология современной семьи. Москва: ВЛАДОС; 2004. 288 с.
29. Яковлева ТВ, Альбицкий ВЮ. Проблемы и пути формирования здорового образа жизни населения Российской Федерации. Москва: М-Студио; 2011. 216 с.
30. Яковлева ТВ, Иванова АА, Терлецкая РН. Проблемы формирования здорового образа жизни у детей и учащейся молодежи. Казанский медицинский журнал 2012;93(5):792-795.
31. EUROHIS: Разработка общего инструментария для опросов о состоянии здоровья. Москва: Права человека; 2003.193 с.
32. Facebook привлек 5 млн. российских пользователей. [Интернет]. URL: http://www.dv-reclama.ru/russia/analytics/detail.php?ELEMENT_ID=21905 (Дата обращения: 21.10.2012)

References

1. Al'bitskiy VYu, Modestov AA, Kosova SA, Bondar' VI, Volkov IM. New approaches to studying children morbidity in the country («SOC/PEDIATRIA-2» program). Sistemnaya integratsiya v zdravookhranenii [Internet] 2010 [cited: 2013 Mar 24]; 8(2). Available from: http://www.sys-int.ru/ru/journals/2010/2-8/novye-podhody-k-izucheniyu-zabolevaemosti-detskogo-naseleniya-strany-programma (in Russian).
2. Artyukhov IP, Kapitonov VF, Modestov AA, Novikov OM. Family medicine. Social and health problems. Novosibirsk: Nauka; 2005. 264 p. (in Russian).
3. Baranov AA, Kuchma VR. Guidelines on application of automated technologies for screening diagnosis of health disorders in children in educational institutions (methodical recommendations). Moscow - St. Petersburg. 2010. 77 p. (in Russian).
4. Baranov AA, Al'bitskiy VYu, Ivanova AA, Terletskaya RN, Kosova SA. Tendencies of morbidity and health status of children population in the Russian Federation. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal 2012;(6): 4-9. (in Russian).
5. Baranov AA, Al'bitskiy VYu, Modestov AA, Kosova SA, Bondar' VI, Volkov IM. Morbidity of children population in Russia. Moscow: Pediatr; 2013. 280 p. (in Russian).
6. Bonita R, de Kuerten M, Duayer T, Yamrozhik K, Vinkel'man R. Monitoring of risk factors for non-communicable diseases. The principle of progressive implementation  proposed by WHO. A brief review . Geneva: WHO. 2001. 17 p. (in Russian).
7. Goncharova OV, Sokolovskaya TA, Lunyashina MV, Korotkov YuA, Skoverdyak LA, Ovezov IA. Primary analysis of health centers for children. Voprosy statistiki 2012;(8):70-74. (in Russian).
8. The government program of health care development in the Russian Federation up to 2020: the Regulation of the RF Government № 2511-p of 2012, December 24. [Internet] 2012. [cited 2013 Apr 25]. Available from: URL: http://www.rosminzdrav.ru/health/72 (in Russian).
9. The European Health Report. WHO. 2005. [Internet]. [cited 2013 Mar 21]. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/82456/E87325R.pdf) (in Russian).
10. The European Healthcare Report 2009. Health and healthcare systems. Geneva: WHO. 2010. 141 p. (in Russian).
11. Ivanova IV, Chernaya NL, Shtanyuk MG, Shumova TG. Screening diagnosis for improving medical examination in children. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2008;(5): 27-29. (in Russian).
12. Kotler F. Basics of Marketing [Translated from English]. Мoscow: Rosinter; 1996. 704 p. (in Russian).
13. Course on health: European prevention strategy  2006. [Internet]. [cited 2013 Mar 21]. Available from: URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/76528/E89306R.pdf (in Russian).
14. Kuchma VR, Skoblina NA, Milushkina OYu, Bokareva NA, Yampol'skaya YuA. Characteristics of morphofunctional indicators in Moscow school children of 8-15 ages (by the results of longitudinal researches). Vestnik Moskovskogo universiteta 2012;(1):76-83. (in Russian).
15. On regulatory changes in the Order of the Ministry of Health and Social Development of the RF of 2009 August 19,  N 597н "On organization of  health centers  to form a healthy life style in the citizens of the Russian Federation including reduction in tobacco and alcohol consumption ", the Order of the Ministry of Health and Social Development of the RF № 430н of 2010 June 8. [Internet]. [cited 2013 Mar 29]. Available from: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=102627 (in Russian).
16. On the measures on implementation of  the Regulation of the RF Government of 2009  May 18 № 413 "On financial provision from the federal budget in 2009 the measure aimed at formation of healthy life style in the  citizens of the Russian Federation including reduction in tobacco and alcohol consumption": the Order of the Ministry of Health and Social Development of the RF of 2009 June 10 № 302н (ed. 2009 August 19) [Internet]. [cited 2013 Mar 29]. Available from: http://www.rg.ru/2009/06/24/mery-finansirovanie-dok.html (in Russian).
17. On the national strategy for children for 2012-2017. The Decree of the President of the RF [Internet]. [cited 2013 Mar 29]. Available from: http://президент.рф/acts/15530 (in Russian).
18. On allocation of grants from the budget of the MHI Federal Fund to regional programs of healthcare modernization in the subjects of the RF in 2011-2012: the Regulation of the RF Government of 2010 December 27 № 2396-р [Internet]. 2012 [cited 2013 Mar 29]. Available from: http://www.bestpravo.ru/rossijskoje/rx-postanovlenija/g2n.htm (in Russian).
19. On mandatory health insurance in the Russian Federation: the Federal Law of 2010 November 29 N 326-ФЗ [Internet]. [cited 2013 Mar 27]. Available from: http://base.garant.ru/12180688/ (in Russian).
20. On organization of health centers  to form a healthy life style in the citizens of the Russian Federation including reduction in tobacco and alcohol consumption: the Order of the Ministry of Health and Social Development of the RF of 2009 August 19 № 597н [Internet]. [cited 2013 Mar 29]. Available from: http://base.garant.ru/12169847/ (in Russian).
21. On the basic principles of population health protection in the Russian Federation (ed. 2012 June 25 N 89-ФЗ, 2012 June 25 N 93-ФЗ): the Federal Law of the RF of 2011 November 21 n323-фз. [Internet]. [Cited 2013 Mar 29]. Available from: http://www.referent.ru/1/190056 (in Russian).
22. "The program for assessing children morbidity by using electronic registration data in municipal clinics and results of medical examinations" SOC/PEDIATRIA-3 computer program. Register of computer programs №2011610938 of 2011 Jan 25. (in Russian).
23. Skvortsova ES, Shurygina TE, Livshits VV. Social and health characteristics of alcohol consumption by adolescents, students of professional colleges in Russia (monitoring data 2006-2007). Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [Online Scientific Journal] 2010 [cited 2013 Mar 28]; 15(3). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/223/30/lang,ru/ (in Russian).
24. Soboleva NP, Skoverdyak LA, Korobova TV. The main directions of activity of health prevention centers (interagency approach). Mikhaylova YuV, editor. Moscow: RIO TsNIIOIZ; 2004. 128 p. (in Russian).
25. Social determinants of health and wellbeing in adolescents. Geneva : WHO; 2012. 252 p. (in Russian).
26. Therapeutic psychology. Basic principles of consulting and psychotherapy (Translated from English). Moscow: Eksmo; 2002. 624 p. (in Russian).
27. Uspenskiy IV. Internet as a marketing tool. St.Petersburg: BKhV. 2000. 315 p. (in Russian).
28. Tseluyko VM. Psychology of a modern family. Moscow: VLADOS; 2004. 288 p. (in Russian).
29. Yakovleva TV, Al'bitskiy VYu. Problems and ways of forming a healthy lifestyle in the population of the Russian Federation. Moscow: M-Studio; 2011. 216 p. (in Russian).
30. Yakovleva TV, Ivanova AA, Terletskaya RN. Problems of a healthy lifestyle in children and students. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal 2012;93(5):792-795. (in Russian).
31. EUROHIS: Development of general tools for health surveys. Moscow: Prava Cheloveka; 2003.193 p. (in Russian).
32. Facebook has attracted 5 million  Russian users. [Internet] 2011 [cited: 2012 Oct 21] Available from: http://www.dv-reclama.ru/russia/analytics/detail.php?ELEMENT_ID=21905 (in Russian).

Сведения об авторах:

Модестов Арсений Арсеньевич, д.м.н., проф. ФГБУ НЦЗД РАМН, 119991, г. Москва пр. Ломоносовский д.2 стр.4  e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Косова Светлана Алексеевна, к.м.н., ФГБУ НЦЗД РАМН, 119991, г. Москва пр. Ломоносовский д.2 стр.4  e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Неволин Юрий Сергеевич, зав. Центром здоровья для детей, 624440, Свердловская обл., г. Краснотурьинск, ул. Парковая 11, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Фаррахов Айрат Закиевич, к.м.н., Министр здравоохранения Республики Татарстан, 420111 г. Казань ул. Островского, д. 11/6, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Федоткина Светлана Александровна, к.м.н., доцент, Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский колледж, руководитель отделения дополнительных образовательных программ, 199034 г. Санкт-Петербург, Менделеевская линия д.5,  e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

[i] wellness-коучинг -  консультирование по вопросам здоровья, где здоровье рассматривается в стандарте ВОЗ - физическое, психологическое, духовное и социальное.

[ii] Самоменеджмент  хронических заболеваний- последовательное и целенаправленное управление собственными ресурсами организама, направленное на профилактику обострений и рецидивов хронических болезней.

[iii]  - ссылка на скачивание «ПК ЦЗ» -  http://mednet.ru/ru/czentr-zdorovya.html. Дата обращения 27.03.2013.

[iv] Кастомизация -  это адаптация имеющегося продукта под конкретного потребителя.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*