А.Г. Ластовецкий¹, Д.А. Дейнеко², М.В. Лебедев^3
1 ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации
² Бюро судебно-медицинской экспертизы Ставропольского края, Ставрополь
³ Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н.Бурденко, г. Пенза

Identifying some mechanisms of damaging factor at auto-pedestrian accident during forensic examination

A.G. Lastovetsky¹, D.A. Deineko², M.V. Lebedev^3
1 Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
² Bureau of Forensic Medical Examination, Stavropol
³ Penza Regional Clinical Hospital named after N.N. Burdenko, Penza

Резюме. Автомобильная травма по своей социальной весомости наиболее значимая, так как детально анализируется и комментируется органами информации и общественностью. Философия оценки дорожно-транспортного происшествия (ДТП), в результате которого погибает человек, опирается на оценку поверхностных факторов. Фактически из поля зрения исследователя исчезают факторы причинности как основа порождающая следствие в виде травмы, которая во многих случаях становится несовместимой с жизнью. В Российской Федерации только за 2009-2012 годы в ДТП погибло около 113 тыс. и ранено почти 1100 тыс. человек, включая 1/3 погибших (38 тыс.) пешеходов. Исследование повреждений у граждан в автомобильных авариях с учетом клинических и судебно-медицинских заключений установили своевременность оказанной медицинской помощи при травме и обеспечили проведение реконструкции обстоятельств и условий возникновения повреждений.

Оценен трассологический механизм и степень повреждений при оказании медицинской помощи в свете требований Решения 64-й сессии Генеральной Ассамблеи ООН от 02 марта 2010 года, которая объявила периода с 2011 по 2020 годы «Десятилетием действий по обеспечению безопасности дорожного движения», Постановления Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 года №100 «О федеральной целевой программе «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах» и ряда др. нормативных актов. Установлены общие закономерности механизма повреждений при наезде автотранспортного средства на пешехода и осуществлена скорость прибытия медицинских специалистов на место происшествия и доставка пострадавшего в стационар. Причинами высоких значений рисков погибнуть и получить ранения пешеходами являются нарушения водителями правил дорожного движения, большая скорость движения транспортных средств, пригодность человека современным требованиям управляемого транспорта и неудовлетворительный уровень общечеловеческой культуры. Исследование способствовало лучшему пониманию механизмов развития дорожно-транспортных происшествий и повреждающих факторов, не обеспечивающих выживание человека.

Ключевые слова: ДТП; автомобильная травма; повреждающий фактор.

Summary. Traffic injury has most significant social response as it is being comprehensively analyzed and grossly elaborated upon by media and public at large. Philosophy of evaluating a fatal road traffic accident is based on analysis of surface factors. Casual factors as basis for generative consequences - the traffic injury that is fatal in many cases practically drop out of the investigator's sight. In 2009-2012 fatal road accidents in Russia accounted for about 113,000 deaths with one third of them being pedestrians (38,000); almost 1,100,000 people were injured.  Analysis of injuries received at road traffic accidents with due regard to clinical and forensic medical reports helped to evaluate timeliness of medical care for injuries and   reconstruct accident's circumstances and conditions.

The article also reviews trace evidence and degree of damage at the time of medical care provision in view of the requirements stipulated by the  Resolution adopted by the 64^th United Nations General Assembly on March 2, 2010, that  proclaim the period 2011-2020 as the Decade of Action for Road Safety, Decree of the Government of the Russian Federation of February 20^th, 2006 # 100 "On "Improving road safety in 2006-2012" Federal Target Program, and a number of other regulations.

The analysis identified a common consistent pattern of damage mechanism of auto-pedestrian accident and estimated time of arrival of the medical team at the place of accident and time of transportation of the injured to a hospital. Traffic violation, high speed, failure of drivers to meet requirements of modern vehicles and low human values and behavior philosophy are the underlying causes of high risks of death or injuries of pedestrians.

The analysis helped to better understand mechanisms of road traffic accidents and damaging factors that discourage survival.

Keywords: road traffic accident; traffic injury; damaging factor.

Актуальность. Автомобильная травма по своей социальной значимости наиболее весомая, так как всегда освещается, анализируется и комментируется органами информации и общественностью. Травмы, полученные в условиях транспортных происшествий, вызваны различными повреждающими факторами и отличаются большим морфологическим разнообразием, что очень важно при оказании медицинской помощи (МП) пострадавшим. Полученные повреждения, установление действий и поведенческих реакций водителей, пассажиров и пешеходов, а также реконструкции обстоятельств травмы и оказанная МП обеспечивают детальный анализ дорожно-транспортного происшествия (ДТП).

Мировое сообщество прикладывает организационные, технологические усилия для предупреждения автотравм и совершенствования системы безопасности на транспорте. В ближайшее время зарубежные специалисты предполагают вдвое сократить ДТП и гибель пешеходов за счет применения автоматизированных средств остановки автомобиля перед препятствием, применения пешеходами специальной светоотражающей одежды, разделением потоков движения и многих других специальных приемов.

В Российской Федерации только за 2009-2012 годы погибло около 113 тыс. и ранено почти 1100 тыс. человек в дорожно-транспортных происшествиях, включая 1/3 погибших (38 тыс.) пешеходов, при совершаемых ежегодно 500 млн. нарушений правил дорожного движения. Ежегодный статистический анализ, проводимый органами МВД, Российским центром судебно-медицинской экспертизы Минздрава России (РЦСМЭ), свидетельствует о том, что объем выполняемых экспертиз и обследований живых и погибших лиц в ДТП, несмотря на оказанную своевременную МП, постоянно растет (2,3,6,7).

Сравнение численности погибших в ДТП пешеходов в различных странах показывает, что в России отмечается самое большое число погибших пешеходов в сравнении с экономически развитыми странами. Для них среднее значение социального риска составляет 10 погибших пешеходов на 100 тысяч населения, а для нас почти на порядок больше. Некоторые специалисты предполагают, что этот показатель является наиболее удачным, однако абсолютные величины составляют более правильную статистику. В 2012 году улицы городов оснащены радарами и камерами-фиксаторами нарушений, собраны десятки млрд. руб., а число погибших и получивших травмы не уменьшилось, как не уменьшилось число водителей, управляющих средством повышенной опасности в алкогольном опьянении, следовательно, в этих ситуациях присутствуют факторы, которые плохо диагностируются различными специалистами. Кроме того значительная разница в показателях, погибших в России и в странах, с которыми производится сравнение, определяется низким уровнем общечеловеческой и профессиональной культурой, а также умением и способностью выявлять лиц непригодных к управлению транспортными средствами.

В процессе исследования осуществлено выявление повреждений у граждан, погибших или пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, установление своевременности оказанной МП при травме, возникшей от столкновения человека с автомобилем, позволяющих провести реконструкцию обстоятельств и условий возникновения травмы от столкновения движущегося автомобиля с человеком. В этих целях использованы и применены: описательная статистика с анализом непрерывных данных и установлением среднего арифметического, коэффициента вариации, верификация статистического вывода с использованием метода чувствительности, специфичности и алгебраической модели конструктивной логики.

Оценена степень повреждений и определена своевременность оказания МП при ДТП. Учитывались Решения 64-й сессии Генеральной Ассамблеи ООН об объявлении периода с 2011 по 2020 годы «Десятилетием действий по обеспечению безопасности дорожного движения» от 2 марта 2010 года, Постановления Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 100 «О федеральной целевой программе «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах» (в ред. Постановлений Правительства РФ от 18.08.2007 N 528, от 02.06.2008 N 423, от 15.07.2008 N 538, от 14.02.2009 N 132, от 02.08.2011 N 642), Решения 62-го Международного конгресса Скандинавского нейрохирургического общества от 27-30 мая 2010 и ряда др. нормативных актов.

Под автомобильной травмой (АТ) принято понимать повреждения или комплекс повреждений, причиняемых человеку наружными или внутренними частями движущегося автомобиля, а также повреждения, возникающие при соударении тела с дорожным покрытием.

Пешеходы, пересекающие «зебру» на регулируемых и нерегулируемых переходах, в первой половине 2012 года в России погибли в 600 и ранены в 9600 случаях. Все это предполагает, что условия управления транспортным средством не обеспечивают безопасного поведения или за рулем автомобилей сидят водители, которые не должны управлять средством повышенной опасности. Поэтому предупредительные меры, направленные на создание безопасной среды обитания с учетом проектировки транспортных средств и полос дорожного движения с эргономическими характеристиками и др. решениями, предупреждающими аварийность, являются одним из эффективных решений.

В течение трех кварталов 2012 года по вине пьяных водителей произошло более 12500 ДТП, в которых 1800 человек ранено и 1600 погибло.

Все это позволило провести обзор текущего состояния дел в области исследований предикторов риска агрессивного поведения и квалифицировать гибель пешеходов как результат принудительного воздействия на их здоровье и жизнь или насилия, в результате которого погибают ни в чем не повинные граждане, идущие по пешеходному переходу, ожидающие общественный транспорт на остановках и т.д. (8). В настоящее время отсутствует профессионально-психологический отбор пригодности к управлению транспортным средством. По существу водитель не оценивается как человек-оператор с точки зрения инженерной психологии, однако отнесен к «агрессивной» группе лиц деятельности с опасными формами поведения, которая занимает одно из первых мест по причине смертности в перечне проблем общественной жизни и личной безопасности гражданина (4).

Существующие оценки такого поведения водителя в ДТП в системе установление причинно-следственных отношений сводятся к простым оценочным критериям типа «не справился с управлением автомобиля», «совершил наезд в состоянии алкогольного или наркотического опьянения», наезд на человека совершил в силу «недостаточно опыта» и т.д., и поэтому столь эффективно регистрируется следствие ДТП - наезд автотранспортного средства на пешехода и нанесение ущерба жизни и здоровью человеку как категория обычного рядового явления. Если водитель был без признаков воздействия алкоголя и других веществ, то в лучшем случае он будет осужден на незначительный срок и условно как совершивший преступление по неосторожности.

В объяснении водители описывают свои неудачи следующими суждениями: «Пешеход выбежал на дорогу внезапно». «Двигался со скоростью 30 км в час, внезапно появился пешеход (на зебре)». «Не заметил» и т.д., с применением различных психологических уловок ухода от ответственности и защитных конфабуляций. Почти всегда стандартным описанием являлось утверждение водителей о том, что автомобиль двигался со скоростью 30 км в час и менее, и пешеход на дороге, переходе появился внезапно и т.д.

Оценка мастерства водителей специалистами ГИБДД. Во всех случаях в представленных актах вина водителей настолько очевидна, что даже в случаях нарушения гражданами правил перехода дороги, жизнь пешехода зависела от действий водителя. Однако почти всегда специалисты ГИБДД отмечают о том, что водитель превысил скорость, был невнимателен и не справился с управлением. Факты суицида пешеходов не установлены, поэтому все случаи рассматривались и подтверждались оформленными актами сотрудников ГИБДД и органами дознания, и при детальном ознакомлении с изложенными фактами очевидцев, специалистов дорожного движения и водителей, действия водителей оценивались, как неумение распределять внимание при управлении автомобилем и непрофессиональные действия. В 756 объяснительных записках водителей (в данных наблюдениях исключены 2 случая управления автомобилем в состоянии алкогольного опьянения), которые совершили наезд, присутствовали утверждения о том, что водитель не заметил пешехода, человек появился внезапно перед движущимся объектом; автомобиль, управляемый участником дорожного движения двигался со скоростью 30-40 км в час и, как правило, не более 60 км в час, что совершенно не соответствует объективной действительности. При этом в протоколах присутствуют указания о тормозном пути превышающие утверждения водителей (более 6 метров) и более того, в 45 случаях об отсутствии его. Установлена вина во всех случаях водителей и лишь в 48 случаях пешеходы осуществляли переход дороги в неустановленном правилами месте. В итоге следует отметить, что существующие правила дорожного движения водителями в большинстве случаев нарушаются, в частности, не соблюдается скоростной режим и правила проезда регулируемых и нерегулируемых переходов, что является одной из главных причин гибели пешеходов.

Поэтому все случаи гибели пешеходов являются следствием неудачного поведения водителей транспортных средств на дороге. При этом водителями не соблюдаются правила дорожного движения, что выражается в несоблюдении скоростного режима, в незначительном числе случаев в управлении автомобилем в нетрезвом состоянии, в управлении автомобилем профессионально непригодными к этому виду профессиональной деятельности граждан, а также в отсутствии водительского опыта.

Факторный анализ. Механизм нанесения травм пешеходам приводит к повреждениям несовместимых с жизнью. Причинно-следственные отношения, как правило, затрагиваются не столько врачом-специалистом, психологом, органами дознания, сколько последним специалистом в этом длинном исследовательском ряду - судмедэкспертом по мере поставленных задач органами дознания или государственной экспертизы и носят исключительно эмпирический подход, не исследуя главную фигуру ДТП - водителя.В соответствии сфакторным анализом «конденсирование» тестовых оценок, сведение их к относительно малому числу независимых переменных и для выделения факторов, необходимых для описания индивидуальных различий тестовых результатов, как правило, не открывает сущность произошедших событий в ДТП и действий водителя (1,4,5). А водитель действительно может быть и не виновен, он просто не должен был находиться за органами управления автомобиля как профессионально непригодный.

Факторный анализ представляет собой не только метод статистической обработки исходных данных для обобщений, но и широкий научный метод подтверждения гипотез относительно природы возникновения процессов исследования умершего в стационаре или погибшего на месте дорожно-транспортного происшествия человека, с учетом его пребывания в стационаре или непосредственной доставки с места ДТП в морг (7). Ежегодно в России каждые 10-15 минут в ДТП гибнет1 человек и 2 становится инвалидом. Общие количественные показатели ДТП в России в период 2001-2011 годов и прогнозное решение представлены в табл. 1.

Таблица 1

Общие показатели ДТП в России, погибших и раненых в них за 2001-2011 годы и прогноз на 2012-2914 годы

Из табл. 1 следует, что абсолютные показатели ДТП системно повышаются с 2001 года до 2007 года, со 162 тыс. до почти 234 тыс. случаев, с увеличением частоты гибели граждан с 31 тыс. до 33 тыс. Затем отмечается некоторое  снижение, как числа ДТП в 2008 году до 218 тыс., так и частоты гибели людей до 30 тыс. Некоторые колебания количества дорожно-транспортных происшествий отмечается в промежуток до 2011 года со снижением частоты гибели людей до 28 тыс. с последующим повышением в 2012 году. Колебания некоторых количественных показателей ДТП, погибших и раненых, зависят от точности учета, точки зрения руководства МВД и заинтересованности различных органов, участвующих в системе расследования и учета.

В показателях статистики в 1996-2008 годах специалисты ГИБДД считали погибшими в ДТП только тех, кто умирал в течение 7 дней после аварии, что обеспечивало вымывание части истинных потерь в результате произошедших ДТП. Все, кто умирал позднее в больницах, в общую сводку официальных данных не попадали, при этом многие терялись и продолжают теряться в общей статистике смертности, и создавалось впечатление явного снижения умерших и травмированных. С 2009 года порядок учёта погибших в ДТП изменён - срок наблюдения за пострадавшими в ДТП увеличен с 7 до 30 суток, однако и в этих условиях соответствующее сопровождение не осуществлялось.

В исследовании принимались к сведению пространственный и временной факторы угрозы, положение объекта по отношению к источнику опасности и его экспозиция на человека (∆_t), которые всегда являются скоротечными и фиксируются специалистами ГИББД. Учитывалась степень угрозы воздействия негативных факторов в дорожно-транспортном происшествии как очень опасного явления, которое равно математическому ожиданию его числа или вероятности их реализации в течение короткого периода времени ф, которые рассматривались как цепь сложных событий:

a_n= л_nk_t∆_t;Q_В= Q_В (ф / ∆_t ) = 1 - ( -л_n k_t ∆_t ), где

ф - продолжительность нахождения объекта в зоне неблагоприятного воздействия негативных факторов опасного явления в интервале времени ф; 

л_n - частота воздействия в предположении пуассоновского потока опасных явлений;

k_t = ф / ∆_t временной фактор учитывался как фактор воздействия; = Q_В (ф / ∆_t ) - условия вероятности реализации опасного явления в интервале времени ф.

Пешеходы, к сожалению, не всегда соблюдают правила дорожного движения. Они забывают о значимости человеческой жизни, переходят дорогу в не установленных местах, не аккуратно используют обочину дороги и т.д., что, как показывают наши исследования, приводит в 10% к трагическим последствиям. При этом эта категория граждан находится в расцвете сил и представлены возрастной категорией 18-32 года. Некоторые показатели числа погибших, включая погибших на пешеходном переходе в табл. 2.

Таблица 2

Показатели числа столкновения автомобиля с пешеходом и число погибших в них граждан и детей

Из табл.2 следует, что общая частота наездов на граждан с начала 2004 года по 2011 год снижается, уменьшается число погибших. Однако чистота погибших пешеходов на «зебре» увеличивается, в основе чего лежат психологические и технические причины. В частности, неверное нанесение линии «стоп», отсутствие ее в зоне пешеходного перехода, как правило, заканчиваются гибелью пешеходов.

22 мая 2012 года Госавтоинспекция разработала изменения в правила применения технических средств организации движения с учетом предложения по внесению изменений в правила применения технических средств организации дорожного движения, которые должны улучшить ситуацию на дорогах и снизить число наездов на пешеходов. Изменения касаются, прежде всего, организации и обустройства пешеходных переходов, повышения их видимости, оснащения средствами принудительного снижения скорости транспортных средств. Предложен ряд изменений в критерии введения светофорного регулирования. Особое внимание в материалах уделено обустройству пешеходных переходов вблизи образовательных учреждений и т.д., которые направлены в Росстандарт и в настоящее время рассматриваются в соответствующих технических комитетах по стандартизации.

Угрозы для пешеходов в дорожно-транспортном происшествии настолько значительные, что они в редких случаях поступают в ЛПУ на лечение продолжительностью от 2 до 13 суток и в редких случаях до 20-30 дней, которые все равно заканчиваются летальным исходом.

Степень угрозы для людей на зебре при переходе дороги (включая в неустановленном правилами месте) предполагает возможность прогнозирования момента наступления опасного события или явления, зависящего от величины ошибки 1-го рода - вероятности того, что опасное явление в рассматриваемом интервале времени произошло, хотя не было предсказано и, следовательно, меры защиты не были реализованы, что получило подтверждение при статистическом анализе травмы. При этом значительную роль играет ситуационныйфакторугрозы. ДТП как конфликт интересов на дороге, учитываемый коэффициентом: k_cф=`1/N,

где N - число представляющих для противоположной стороны потенциальный интерес объектов рассматриваемой стороны конфликта.

В этом случае феноменологический метод наиболее прост в применении, который обеспечивает надежные результаты, и не исключает детерминистский подход, предусматривающий анализ последовательности этапов развития аварийной ситуации, начиная от исходного события через последовательность предполагаемых стадий воздействия повреждающего фактора и всегда является ошибкой человека сидящего за рулем или пешехода в отдельности, или того и другого участника ДТП. При этом осмысление развития Федеральной целевой программы, в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 октября 2005 г. N 1707-р «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах», где Государственными заказчиками Программы выступают Министерство внутренних дел Российской Федерации, Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерство образования и науки Российской Федерации, Федеральное дорожное агентство (в ред. Постановления Правительства РФ от 02.06.2008 N 423, от 02.08.2011 N642) показало, что эти ведомства не исследуют все звенья ДТП и все усилия нацелены на следствие, которым является ДТП. Поэтому основой  этого явления является исследование человеческого фактора, которым серьезно никто не занимается. Эти же ведомства являются исполнителями целевой программы. В этой программе довольно «умело» реализованы показатели различных задач, направленных на существенное повышение эффективности функционирования системы государственного управления в области обеспечения безопасности дорожного движения на федеральном, региональном и местном уровнях управлениях. Однако вней нет самого главного источника опасности человека-оператора-водителя.

При этом важнейшими целевыми показателями являются сокращение количества лиц, погибших в результате ДТП на основе снижения транспортного риска (количество лиц, погибших в результате дорожно-транспортных происшествий, на 10 тыс. транспортных средств); снижения социального риска (количество лиц, погибших в результате дорожно-транспортных происшествий, на 100 тыс. населения); снижение тяжести последствий (количество лиц, погибших в результате дорожно-транспортных происшествий, на 100 пострадавших); сокращения количества мест концентрации ДТП, что требует особого анализа, так как за этими показателями исчезнет трагичность и некорректность поведения лиц - участников дорожного движения. Поэтому решение такой сложной проблемы, как эффективное снижение гибели людей в ДТП возможно двумя направлениями. Первый - профессионально-психологический отбор лиц пригодных к управлению транспортным средством. Второй - техническое обеспечение водителя, средствами предупреждения развивающейся опасной ситуации, включая средства предупреждения столкновения и т.д.

Программа первого этапа - 2006-2007 годов не принесла существенного улучшения, так как на наш взгляд существенных изменений в системе человек - ДТП не произошло. По-прежнему часть умерших граждан, пострадавших в ДТП вымывалось из показателей статистики. Таким же оказался II этап - 2008-2012 годы, где сокрытие погибших стало более сложной проблемой, так как увеличен срок отслеживания летального исхода таких лиц, однако и тут лица пострадавшие в ДТП более установленного срока, а это число может достигать до 3%. Кроме того, по-прежнему не осуществлено теоретическое и практическое осмысление типажа лиц, совершивших наезд на пешеходов в состоянии алкогольного опьянения, как проявление характерологических особенностей психопатической личности. Анализ поведенческих реакций пешеходов подтверждается показателями неудачных исходов и складывающейся тенденцией аварийности. Риск пострадать в ДТП в настоящее время настолько велик, что пешеход может пострадать на автобусной остановке, на переходе, тротуаре или в других самых необычных местах. Поэтому расчет погибших, раненых пешеходов на 10 тыс. транспортных средств, на 10 тыс. родившихся и 100 тыс. не приводит к пониманию развития ситуационных решений и не влияет на  реконструкцию произошедших событий, о чем свидетельствует увеличение числа автомобилей, к примеру, по сравнению к 2010 году, почти в полтора раза.В 2011-2012  годах в России продано еще полмиллиона автомобилей. Кроме того, на дорогах страны ездят большое число иностранных водителей по доверенности из государств СНГ или бывших союзных республик на своих автомобилях и автомобилях наших граждан, которые не очень утруждают себя соблюдением правил дорожного движения.

Вероятность выжить пешеходу возможно в том случае, когда автомобиль или иной вид транспортного средства двигались со скоростью не более 15-20 км/ч, когда расчетные показатели вероятности гибели могут стремиться к нулю. При столкновении на более высоких скоростях, вероятность гибели увеличивается, а при скорости в 60 км в час она стремиться к единице и оказание медицинской помощи попросту не результативна. Пешеход - участник ДТП, как показывают наши наблюдения, чаще погибает либо на месте, либо умирает в стационаре, несмотря на оказанную своевременно МП.Поэтому решение проблемы предупреждения дорожно-транспортного травматизма, это разделение потоков автомобильного транспорта и пешеходов, которая в настоящее время экономически не осуществима.

На общем фоне роста абсолютных значений количества ДТП с участием пешеходов, наблюдается устойчивое снижение доли данного вида ДТП от общего количества с 48,6 % в 2001 году до 30 % в 2011 году, однако тяжесть последствий ДТП для пешеходов остается в прежней, а это один из важнейших критериев. Более того доля ДТП по вине пешеходов в общем количестве ДТП уменьшилась с 30,2 % до 12,8 % и характеризуется уменьшением количества погибших пешеходов. В целом, пешеходы стали более осторожны при переходе проезжей части, а водители, несмотря на ужесточение правил дорожного движения и выделения специальных полос во многих городах страны, по-прежнему менее аккуратны и не уступают дорогу пешеходам на наземных переходах и могут управлять автомобилем в нетрезвом состоянии.

Численность ДТП по вине водителей транспортных средств в отношении пешеходов характеризуется значительным увеличением. Число ДТП, причиной которых было нарушение правил проезда пешеходных переходов, в последнее время увеличилось в 3 раза. Рост количества ДТП, в которых погибают пешеходы, свидетельствует о том, что проблема «защиты» пешеходов не решается, а ее решение лежит в сфере человеческого фактора и инженерной психологии (эргономики), воплощенные в человека, управляющего автомобилем - средством повышенной опасности. Все это предполагает введение и применение таких приемов и средств как детальное изучение личности водителей до того, как человек сядет за руль автомобиля и определение степени его пригодности к управлению средством повышенной опасности. В своей основе с юношеских лет гражданин должен готовиться как теоретически, психологически, так и интеллектуально должен готовиться к возможности управлять транспортным средством. В сложившейся ситуации человек должен понимать, что управление автомобилем ему не дано, точно так же, как не дано ему быть, исполнителем вокала на оперной сцене, и в этом нет ничего обидного. Кроме того, при решении проблемы сохранения жизни взрослых пешеходов и детей все средства хороши и возможно следует двигаться по пути технологического предупреждения водителя автомобиля или иного движущегося средства с любыми препятствиями и в том числе, предупреждая наезд на пешехода. Более того, следует организовать предупредительные меры на участках нерегулируемых пешеходных переходов.

Анализ тренда по относительному показателю гибели пешеходов на 10 тысяч транспортных средств должен системно падать и в 2012 году число погибших может составить 3,2 пешехода на 10 тысяч транспортных средств. Однако такой расчет не только порочный, но и вредный, так как предполагает бессилие принимаемых мер, а точней - непринятие мер защиты граждан. Статистические показатели свидетельствуют о том, что только за первое полугодие 2012 года продано в России 230 тыс. автомобилей и за органы управления автомобилем село не менее 50-60 тыс. неопытных водителей, которые управляли автомобилем только с инструктором. При этом из этого числа почти половина женщин, которые в силу психофизиологических особенностей испытывают значительные трудности в области пространственной и объемной ориентации при определенных условиях соблюдения правил дорожного движения и нуждаются в несколько специализированной подготовке. Кроме того около 10-15% водителей не просто не имеют навыков вождения, а они по своим психофизиологическим качествам вообще не должны управлять автомобилем. Количество транспортных средств увеличится на 10 миллионов единиц, что предполагало количество погибших пешеходов в 2012 году должно соответствовать уровню 2004 года или возможно более значимому показателю (14720 человек).

Дорожно-транспортные происшествия исследованы в классификации ведущих профессионалов МВД Российской Федерации, судебно-медицинских экспертов и исследований зарубежных специалистов, в частности, с использованием методик идентификации столкновения движущегося автомобиля с человеком (наезд на пешехода), формирование различных видов травм в соответствии сФедеральным законом от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» на основе объективности, научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всестороннего и полного объема, дающих определить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных. К сожалению, к настоящему времени не удается решить и предусмотреть многие предупредительные меры безопасности пешеходов. Исходя из полноты многофакторного анализа, детализация портрета погибших пешеходов по социальному, профессиональному, образовательному, возрастному цензу, реконструкция произошедших событий и др. показателям, формирующим детализацию поступков погибшего пешехода, имеет особое значение в оценке безопасного поведения граждан, что было исследовано с применением Алгебраической модели конструктивной логики (АМКЛ).

Статистический метод включал массив верифицированных данных регистра смертности за 5 лет (2007 - 2011 гг.) 2355 случая ДТП (V01 - V89.9), из которых 943 (V01 - V09.9) несчастных случаев, произошедших с пешеходами, закончившиеся гибелью граждан. В ряде случаев, после ДТП, они были доставлены в стационар, им проведено лечение, но умерли в результате повреждения органов и систем на основании установленной совокупности исследуемых объектов. При этом вероятность негативных событий за интервал времени ∆_tоценивался через их частоту (интенсивность) получения дорожно-транспортной травмы как потока случайных событий.

Повреждающий эффект с оценкой воздействующих ударных перегрузок в некоторых случаях учитывался и подкреплен признанными показателями исследований больницы Джексона в Майами, Центра судебной медицины в Ванкувере и Массачусетсским университетом на антропоморфических андроидах (виртуальных манекенах). При этом сразу следует отметить, что во всех случаях бригада скорой медицинской помощи оказывала скоровспомощные мероприятия спустя 15-10 минут с последующей доставкой пострадавших в течение 10-15 минут в стационар, сопровождающиеся легочно-сердечной реанимацией и противошоковой терапией, что свидетельствует о быстрой и своевременной помощи пострадавшим в соответствии с существующими нормативными требованиями и руководством для врачей скорой и неотложной помощи.

Это позволило проанализировать факторы составляющие угрозу жизни пешеходов от дорожно-транспортных происшествий (ДТП), характерных для жителей Москвы, с применением количественной оценки с учетом графиков изменения суммарного числа случаев (в % от общего числа пострадавших пешеходов) по выбранному фактору при заданных диапазонах изменения остальных факторов. Использование нелинейной математической модели с помощью Алгебраической модели конструктивной логики (АМКЛ) позволили учесть ряд факторов и обозначений из числа показателей, представленных в медицинском свидетельстве о смерти:

X1 - Значение цели, по величине равное 1 для пешеходов (внешние причины V01 - V09.9).

Х2 - Номер группы кодов травм (МКБ-Х) в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней» 10 пересмотра, которая представлена трехзначной рубрикой S (S00-S99) и Т (Т00-Т32, Т51-Т65, Т79-Т98) класса ХIХ (Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия) и трехзначной рубрикой V(V1-V89) класса ХХ (Внешние причины заболеваемости и смертности). В блоках рубрики S использованы различные виды повреждений частей тела. В рубрике Т (T00-T07) используются различные виды повреждений нескольких областей тела. В блоке T08-T14 - травмы, не уточненной части туловища, конечности. Рубрики T15-T19, T20-T32 отражали последствия проникновения инородного тела через естественные отверстия (T20-T32) и т.д., преимущественно наблюдающиеся при травме пешеходов (V01-V79) и вид автотранспортного средства (АТС), при взаимодействии с которым возникла травма. Кроме того кодировалось место происшествия.

Таблица 3

Перечень факторов исследованных в произошедших в ДТП с гибелью пешеходов

Количественная оценка (V01-V89.9) осуществлена в диапазоне Min и Max показателей с указанием номера группы, кодов травм, возраста в годах, занятости, последовавшей смерти, признака места смерти (город или село), указания пола, образования, семейного  положения и месяца смерти.

В представленных математических моделях показаны результирующие составляющие (пронумерованы), в которых сочетанность факторов X_2...10 указана логическим оператором - знаком конъюнкции (&, читается: «и»). Каждая результирующая составляющая влияет на результат (выбранную цель) с мощностью (обозначенной «М»). Учитывая, что отдельные значения факторов слабо связаны с соседними значениями, было осуществлено три расчета: без исключения факторов; с исключением  фактора  занятости; с исключением фактора занятости Х4 и Х5, где последовал летальный исход.

Выполненные расчеты оценивались по наличию эффективных результирующих и приемлемому числу совпадения целевых и нецелевых строк с учетом изменений в 2009 году представление значений переменных Х4, Х5, Х8, Х9 и перекодировки показателей 2007-2008 годов в формат 2009-2011 годов (9). Исследование осуществлено по первым пяти самым информационным составляющим, что обеспечило получение 542 результирующих показателей и способов формирования портрета погибшего пешехода.

Осуществлен анализ возрастного фактора и смертности по месяцам по причине наличия более мощных первых составляющих и расчет по третьему варианту в целях достижения результата с меньшим числом факторов и сравнительно небольшого совпадения целевых и нецелевых строк. Некоторые показатели причин смерти в Российской Федерации на 10 тыс. родившихся представлены в табл. 4.

Таблица 4

Некоторые показатели причин смерти в РФ на 10 тыс. родившихся

В результате анализа установлено, что модель представлена в виде большого числа результирующих, описывающих различные аспекты портрета погибшего пешехода.

Повреждения в результате столкновения человека с движущимся транспортом являются наименее изученной областью, возникают в несколько фаз (этапов) и отличаются разным механизмом травматического воздействия (преимущественно от тупого), локализуются на различных частях тела, на разных его поверхностях и, как правило, могут достоверно, или косвенно отражать форму, размеры поверхности части или детали автомобиля. Общие показатели погибших и раненых в ДТП, как правило, не выделяли категорию граждан - пешеходов.

Следует отметить, что во всех случаях ведущими факторами летального исхода являлись травма черепа, повреждение головного мозга и периферической нервной системы, внутренних органов, сочетанных повреждений и внутренние кровотечения (2,7,8). Оценка всех исследованных смертных и летальных исходов пешеходов не зависела от своевременности оказанной медицинской помощи (МП). При этом иногда пострадавшие пешеходы доставлялись в стационар с использования вертолетной авиации МЧС, что оценивается как самый быстрый и эффективный способ транспортировки в единой системе оказания медицинской помощи.

Таблица 5

Вид автомобильной травмы и механизмы образования повреждений у пешеходов в исследовании 

В ДТП в результате первичного удара пешехода автомобилем в 98% от всех случаев образуются самые разнообразные повреждения: ссадины, кровоподтеки, ушибленные и ушибленно-рваные раны, переломы, разрывы и отрывы внутренних органов. Объем травм в основном зависит от массы и скорости автомобиля, а их локализация - от высоты расположения его ударяющих частей. Повреждения могут отражать форму и размеры поверхности части автомашины: дугообразные или полукольцевидные кровоподтеки от фар; полосовидные, параллельные друг другу ссадины от ребер передней облицовки капота и др. Передним буфером причиняются поперечные или поперечно - оскольчатые переломы («бампер-перелом») костей бедра или голени. Первичный удар относительно плоской и широкой ударяющей поверхностью автомобиля, сопровождается образованием повреждений одновременно на нескольких частях тела. Локализация и характер таких травм во многом зависели от положения тела и рельефа той поверхности, которая в момент удара обращена к автомашине. Первичный удар приводит к общему сотрясению тела, последствиями которого возникают кровоизлияния в прикорневую зону легких и парааортальную клетчатку, под эпикард у основания сердца, в связочный аппарат печени, в область ворот селезенки и почек, в брыжейку. Образуются разрывы связочного аппарата внутренних органов, а иногда при ударах значительной силы наблюдаются полные отрывы сердца и селезенки. Кроме того первичный удар по задней поверхности туловища приводил к резкому «хлыстообразному» повреждению: кровоизлиянию в связочный аппарат и разрыву связок, перелому остистых отростков, задней клиновидной компрессии и вывихов тел позвонков (7).

При этом из исследованных 2355 дорожно-транспортных происшествий (ДТП) 943 произошло в тот момент, когда пешеход пересекал дорогу поперек, или находился на зебре пешеходного перехода, о чем свидетельствуют характерный след принятого на тело первичного бокового удара справа или слева с повреждением голени, бедра, а затем множественных повреждений скелета пострадавших, внутренних органов, лечившихся в незначительном количестве случаев в стационаре и в итоге умерших от полученных преимущественно повреждений головного и спинного мозга, множественных сочетанных повреждений костей скелета, внутренних органов и внутреннего кровотечения.

В местах воздействия травмирующего фактора обнаружены ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны, переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей, уровень которых позволяет определить высоту и форму выступающих деталей автомобиля (бампера, блок-фары и т.д.), а также общую локализацию и последовательность ударного повреждения тела или, как некоторые специалисты считают, общего сотрясение всего тела, которые в конечном итоге являются проявлением закона перехода количественных повреждений в принципиально новое качество, проявляющееся в различных изменениях гемолитического профиля, балансных нарушениях биохимических показателей и т.д. и заканчивающихся смертельным исходом.

Во всех ситуациях существуют системы безопасности на объектах, которые используются пешеходами, и устанавливаются, в частности, для того, чтобы воспрепятствовать развитию инициирующих событий (аварийных ситуаций) вызывающих аварию. Это бордюрные укладки, возвышающийся тротуар, пешеходный переход в виде возвышающейся нанесенной специальной краской ребристой зебры, светофоры, указатели, правила и т.д., которые во многих случаях срабатывают и не позволяют перерастать событиям в аварийные ситуации, и таким образом защищают пешехода.

Таблица 6

Распределение  умерших  в  результате произошедших ДТП  пешеходов (мужчин  и  женщин)  по  соответствующим номерам  групп  кодов травм

В этих условиях, что доказано в эксперименте на автомобилях иностранных моделей, которыми пользуются наши граждане (а у них тормозная система на порядок эффективней наших отечественных), при скорости 55 км в час кинетическая энергия (КЭ) равна Ѕ массы (М) умноженной на скорость (н²) в квадрате, что в конечном итоге КЭ равна 1,267 млн. джоулей или эквивалентно 0,75 брикета динамита. Практически прочность любой кости и тем более мягкие ткани не могут противостоять такой энергии.

Почти все случаи гибели граждан в ДТП явились следствием удара бампера, блок-фара (высота их расположения) автомобиля, направленного на идущего или стоящего человека, при котором энергия движущего транспортного средства ведет к краш-повреждению в короткий промежуток времени и формированию на подошве и каблуках обуви следов скольжения (параллельные, поверхностные, линейные повреждения), которые способствовали установлению направления удара с последующим  забрасыванием тела на капот и ударом в лобовое стекло или переднюю боковую стойку кабины с формированием переломов плоских костей скелета, особенно костей свода и основания черепа и, как правило, теменной кости, рвано-ушибленные раны. Все указанные случаи гибели людей сопровождались такими эволютивными поступательными этапами воздействующей силы, при которой при столкновении с легковой автомашиной тело после первичного удара забрасывается на капот, и приводит к образованию повреждений головы и груди. Травмы возникали и оставляли следы преимущественно от тупого воздействия предметов. Эти повреждения отражали форму и размеры выступающих деталей бампера, капота, фары, радиаторной решетки и конструкции лобового стекла, стойки и даже щеток дворников. У всех погибших выявлены небольшие ушибленные раны, окруженные круглым осаднением в сочетании с круглым дырчатым или оскольчато-дырчатым переломом мозгового и лицевого черепа от удара о головку крепления стеклоочистителя, лобовое стекло или переднюю стойку. При повреждениях лобового стекла краями осколков в 32% причинены царапины и поверхностные резаные раны на открытых частях тела (кистях, лице). В 14% при воздействиях на больших скоростях автомашины вторая фаза отсутствовала. В 37% случаев отмечено падение тела на грунт с последующими повреждениями от воздействия широкой и неровной поверхности грунта или асфальта в виде осаднений или ушибленных ран на выступающих частях головы (надбровные дуги, скуловые области, нос, подбородок) и конечностях (на коленях, локтях, большом и малом возвышениях ладонной поверхности). В 7% случаях при падении тела на грунт характер повреждений обусловливается сочетанием двух механизмов травматического воздействия удара и трения, а также широкой и неровной поверхностью грунта. Травмы локализовались на голове и конечностях. Во всех случаях помимо стресса получает удар мозг или сотрясение головного мозга), так действуют ударные перегрузки в диапазоне 15-50 G, а при ударе в торс - до 80-100 и более G. При ударе лицом повреждения в виде терто-осадненных или ушибленных ран располагаются на его выступающих частях (надбровных дугах, скуловых областях, носе, подбородке). Площадь осаднений обширна, на их фоне видны множественные прямолинейные параллельные друг другу глубокие царапины или поверхностные раны. Такие же осаднения наблюдались на коленях, локтях, ладонной поверхности кистей и т.д. Переломы черепа, как правило, ограничиваются трещинами свода, идущими чаще через теменную область, и опускались на основание. Переломы конечностей отличались непрямым характером, в частности, лучевой кости (в типичном месте), хирургической шейки плечевой и бедренной костей, вывихи головки этих костей и др.

Важнейшим фактором при ДТП является быстрое оказание медицинской помощи (МП), которая не уменьшает роль повреждающего фактора. Практически все 943 человека погибли из-за грубых травмирующих повреждений центральной нервной системы и внутренних кровотечений не совместимых с жизнью, несмотря на оказываемую медицинскую помощь. Более того, оказание МП не специалистами является порочной практикой, особенно при травме головного мозга и позвоночника. Более того приближение стационарных учреждений к трассам, различные ситуационные решения на основе оказания помощи с применением аптечек является иллюзией возможной МП. В этом случае лучшим вариантом является оказание помощи и доставка пострадавшего специальными бригадами на вертолетах, где в кратчайшие сроки пострадавший доставляется в клинику, что определяет своевременную и качественную медицинскую помощь пострадавшему в ДТП.

ВЫВОДЫ

1 В Российской Федерации только за 2009-2012 годы погибло около 113 тыс. и ранено почти 1100 тыс. человек в дорожно-транспортных происшествиях, включая 1/3 погибших (38 тыс.), включая одну треть детей (12 тыс.), что составило 37% от общего числа погибших пешеходов, при совершаемых ежегодно 500 млн. нарушений правил дорожного движения. Все смертные и летальные случаи пешеходов обусловлены повреждающими факторами при наезде автомобиля с нанесением грубых повреждений центральной, периферической системе, скелету, внутренним органам, сопровождающиеся внешними и внутренними кровотечениями.

2 При увеличивающейся численности автомобильного транспорта и появляющихся ежегодно значительного числа неопытных водителей необходимо осуществлять специальные мероприятия типа ограничение для неопытных водителей скоростного режима до 40-45 км в час в течение ряда лети т.д., так как именно эта категория в сложных дорожных условиях движения осуществляет грубые ошибки, получившие общественную огласку.

Основное количество дорожно-транспортных происшествий, в которых пострадали пешеходы, приходится на города и населенные пункты (около 87%), в которых экстенсивными темпами увеличивается число автомобилей и реализация обеспечения безопасности дорожного движения пешеходов в соответствии с программой «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах»не возможна из-за особенностей дорог в населенных пунктах и городах, некорректной разметки на дорогах и оборудования пешеходных зон.

3 В исследуемый период на пешеходных переходах погибло 94% граждан. У всех погибших пешеходов на месте дорожно-транспортного происшествия или умерших в стационаре при внешнем осмотре и вскрытии установлены множественные тяжелые повреждения лицевого и мозгового черепа, переломы костей скелета, множественные повреждения мягких тканей различных анатомических областей и внутренних органов, а также внешние и внутренние кровотечения, совокупность и тяжесть которых были обусловлены наездом транспортного средства на человека, оказались несовместимыми с жизнью и  привели к летальному исходу.

У погибших взрослых и детей установлены множественные ссадины и ушибы на подбородке и на передней поверхности шеи, кровоподтеки в области губ, обширные кровоизлияния в мягкие ткани теменной, лобной и височной областей; множественные поверхностные кровоизлияния в кору головного мозга, кровоизлияния под мягкие мозговые оболочки височной, теменной, затылочной областей и отек головного мозга; открытые и закрытые переломы нижней челюсти и повреждение зубных рядов, и другие повреждения в мягких тканях шеи, в окружности подъязычной кости и хрящей гортани, т.е. клиническая картина обширных повреждений мягких тканей, костей скелета и головного мозга, не позволяющие медицинским специалистам сохранить жизнь пешеходам, независимо от применения самых современных методов оказания медицинской помощи и технологий.

В области груди, живота и спины установлены массивные кровоизлияния в мягкие ткани на уровне  ребер, с отслоением кожи; закрытые переломы ключиц и ребер; множественные разрывы легких, массивные кровоизлияния и острая буллезная эмфизема, гемоторакс; массивные кровоизлияния в клетчатку переднего средостения; очаговые кровоизлияния в эпикард у места отхождения аорты; кровоизлияния в забрюшинной клетчатке поясничной области; надрывы капсулы и разрывы селезенки и печени, а также повреждения нижних, верхних конечностей и суставов. В результате чего летальный исход наступил от сочетанной тупой травмы тела с повреждением костей скелета, лицевого и мозгового черепа, мозга внутренних органов и развитием массивной кровопотери, что квалифицируется как  тяжкий вред здоровью.

4 Использование Алгебраической модели конструктивной логики обеспечила детальное исследование 943 умерших в стационаре и погибших на месте дорожно-транспортного происшествии пешеходов на основе исследования и расчета показателей с различными масками, исключающими некоторые факторы и обеспечивающими формулирование истории и портрет граждан погибших в ДТП.

5 Портрет погибшего пешехода представлен преимущественно сравнительно молодыми мужчиной и женщиной 18-38 лет, которые пересекали пешеходный переход на зеленый сигнал светофора. Они учатся или уже имеют среднеспециальное или высшее образования. Одна третья случаев это женщина фертильного возраста, обеспеченная материально, работающая на производстве, в институте или в сфере обслуживания и воспитывающая одного или двух детей школьного возраста, занимающие определенное место в обществе.

6  Всем пострадавшим оказана своевременная медицинская помощь и обеспечена доставка в клинику в течение 10-15 мин., а также своевременная качественная специализированная врачебная помощь, которая из-за значительных повреждающих факторов результатов не принесла.

Список литературы

1. Абланская ЛВ, Бабешко ЛО, Баусов ЛИ, Бывшев ВА, Гринева НВ, Дрогобыцкий ИН,идр. Экономико-математическое моделирование. Москва: Экзамен; 2006. С 117-134.
2. Дедов А.А. Структура детского дорожно-транспортного травматизма в Воронежской области.Вестник новых медицинских технологий2011;ΧVIII(2):513-515.
3. Дейнеко Д.А. Анализ причин смерти лиц пожилого возраста по данным танатологического отдела Бюро СМЭ РО.В кн.: 61-я итоговая научная конференция молодых ученых за 2007 год. Тезисы докладов. Ростов-на-Дону: Ростовский государственный медицинский университет. 2007. С.169.
4. Анастази Анна. Дифференциальная психология. Индивидуальные и групповые различия в поведении. Пер. с англ. Москва: Апрель Пресс, Изд-во ЭКСМО-Пресс; 2001.752 с.
5. Кэмпбелл Д. Модели экспериментов в социальной психологии и прикладных исследованиях. Пер. с англ. Москва: Прогресс; 1980. С. 34-63.
6. Ластовецкий А.Г. Категория риска врачебной ошибки и ее вероятность. В кн.: Профессия и здоровье. Материалы VII Всероссийского конгресса. Москва, 25-27 ноября 2008. Москва: Дельта; 2008. С. 532-536.
7. Ластовецкий АГ, Дейнеко ДА. Некоторые критерии экспертной оценки травмы при дорожно-транспортных происшествиях.Вестник новых медицинских технологий.[Электронныйжурнал]. 2012;(1). URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2012-1/4173.pdf(Дата обращения 17.04.2013)
8. Пиголкин ЮИ, Попов ВЛ, Дубровин ИА. Судебная медицина. Учебник. Москва. 2011.424 с.
9. Словарь русского языка. Москва:Русский язык; 1986.С. 394.
10. Хромушин В.А. Использование алгебраических моделей конструктивной логики в медицине и биологии.В кн.: Общественное здоровье и здравоохранение: профилактическая и клиническая медицина. В сб.:XXXXV научно-практическая конференция профессорско-преподавательского состава Тульского государственного университета. Тула. 2009.С.147-154.

References

1. Ablanskaya LV, Babeshko LO, Bausov LI, Byvshev VA, Grineva NV, Drogobytskiy IN, et al. Economical and mathematical modeling. Moscow: Ekzamen; 2006. P. 117-134. (in Russian).
2. Dedov AA. Structure of children road traffic injures in Voronezh region. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy 2011;ΧVIII(2):513-515.(in Russian).
3. Deyneko DA. Analysis of causes of death in the elderly using the thanatological data of forensic medical examination in Rostov region. In: 61-th Final Conference of Young Scientist 2007. Rostov-on-Don. Rostov state medical university. Conference Proceedings. P. 169.(in Russian).
4. Anastasi A. Differential psychology. Индивидуальные и групповые различия в поведении. Transl. from Eng. Moscow: April-Press, EKSMO-Press; 2001. 752 p.
5. Campbell D. Models of experiments in social psychology and applied researches. Moscow: Progress; 1980. P. 34-63.
6. Lastovetskiy A.G. Category of medical malpractice risk and its probability. In: «Profession and Health» 7^th All-Russia Congress, 2008 November 25-27; Moscow. Conference Proceedings. Мoscow: Delta; 2008. P. 532-536.(in Russian).
7. Lastovetskiy A.G., Deyneko D.A. Some criteria of an expert assessment of road traffic injuries. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. [Internet Journal]. 2012 [cited 2013 Apr 17];(1). Available from: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2012-1/4173.pdf(in Russian).
8. Pigolkin Yu.I., Popov V.L., Dubrovin I.A. Forensic medicine. Moscow. 2011. P. 145-274.(in Russian).
9. Russian language dictionary. Moscow: Russkiy yazyk; 1986. P. 394.(in Russian).
10. Khromushin V.A. Implementation of the algebraic models of constructive logics in medicine and biology. In: "Public health and healthcare: preventive and clinical medicine" XXXXV scientific and practical conference of the professor and teaching staff of Tula state university. Conference Proceedings. Tula. 2009. P. 147-154.(in Russian).

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*