Н.П. Кирбасова, А.М. Магомедова, Р.Н. Шахсинова
Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова

Maternal and perinatal mortality in the Republic of Dagestan
N.P. Kirbasova, A.M. Magomedova, R.N. Shahsinova
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation

Резюме. Предмет исследования: материнская и перинатальная смертность в Республике Дагестан в 2005-20011гг. Тема исследования: материнская и перинатальная смертность в Республике Дагестан.

Цель работы: анализ структуры материнской и перинатальной смертности в 2005- 2011гг. в Республике Дагестан в сравнении с Российской Федерацией; взаимосвязь с географическими и демографическими особенностями;влияние сложившейся структуры службы родовспоможения на перспективу снижения материнской и перинатальной смертности, повышение качества родовспоможения.

Методология: изучение показателей общей численности населения, женского населения репродуктивного возраста, естественного прироста, рождаемости, структуры материнской и перинатальной смертности в регионе с учетом уровней оказания медицинской помощи в сравнении с Российской Федерацией.

Результаты. Для республики характерна территориальная раздробленность, отсутствие дорожного сообщения с райцентрами ряда районов в зимнее время; 11 районов-лавиноопасны. Численность женского населения репродуктивного возраста составляет 57 % общей численности населения, 55% из них проживают в селе. При сопоставимом с Российской Федерацией темпе роста рождаемости- 19,9% и 22,6%, темп снижения младенческой и перинатальной смертности в республике ниже. В Дагестане младенческая смертность снизилась на 19%, перинатальная-на 10%; в России- в 2 раза и на 1/3 соответственно; ранняя неонатальная смертность возросла на 63% (в России снизилась на 31%)за счет снижения доли мертворождаемости. Несмотря на однонаправленную динамику, темп снижения материнской смертности в республике в 1,5 раза ниже; уровень ее стабильно превышает таковой в Российской Федерации в 1,5-1,9 раза. Материнская смертность в селе в 2-5 раза выше, чем в городе. Отставание темпа снижения в Дагестане обусловлено ростом материнской смертности в селе на 35% на фоне снижения в городе на 51%. В учреждениях 1уровня (преимущественно в селе) проводится 26% родов, при этом 68% умерших-жительницы села. В структуре материнской смертности доля управляемых причин достигает 86-68%:токсикозы беременности, кровотечения, осложнения анестезии, посттрансфузионные и гнойно-септические осложнения.12,5%умерших не наблюдались во время беременности; высока доля родивших 3-х и более детей.

Область применения результатов: при оценке качества акушерской и неонатальной помощи; разработке программ совершенствования акушерской и неонатальной помощи.

Выводы. Организационная структура родовспоможения, сформированная без учета географических, демографических характеристик региона, структуры патологии беременности и родов тормозит снижение материнской и перинатальной смертности, повышение качества родовспоможения. Необходима оптимизация коечной мощности учреждений акушерского профиля 1-го, 2-го и, особенно,3-его уровней, численности и кадрового состава с учетом показателей рождаемости, паритета родов, материнской, перинатальной смертности, географических особенностей территории с введением научно обоснованных коэффициентов.

Ключевые слова: материнская смертность; структура материнской смертности; перинатальная смертность; особенности материнской и перинатальной смертности в Дагестане.

Summary. Subject of the study: maternal and perinatal mortality in the Republic of Dagestan in 2005-2011. Research topic: maternal and perinatal mortality in the Republic of Dagestan.

The aim of the study was to analyze structure of maternal and perinatal mortality in 2005 - 2011 in the Republic of Dagestan in comparison with the Russian Federation; relationship with the geographic and demographic peculiarities of the region, and impact of the existing structure of the obstetric service on future reduction of maternal and perinatal mortality and quality improvement of obstetric care.

Methodology: review of total population indicators, female population of reproductive age, natural increase, fertility, structure of maternal and perinatal mortality in the region with due regard to levels of medical care delivery in comparison with the Russian Federation.

Results. The Republic of Dagestan is characterized by territorial fragmentation, lack of road connections between regional centers and certain districts during winter time; 11 districts of the Republic are avalanche-prone. Female population of reproductive age accounts for 57% of the total population; 55% of them are rural dwellers. Though the Republic’s rates of growth in births are comparable to ones of the Russian Federation - 19.9% and 22.6%, the rates of decline in infant and perinatal mortality in the Republic are lower. In the Republic of Dagestan, infant mortality dropped by 19%, perinatal mortality - by 10% while in Russia infant mortality dropped twice and perinatal mortality dropped one third. Early neonatal mortality increased by 63% (while in Russia it decreased by 31%) due to reduced share of stillbirths. Despite a unidirectional dynamics, the rates of decline in maternal mortality in the Republic are 1.5 times lower, permanently exceeding the Russian Federation rates 1.5-1.9 times. Maternal mortality in rural areas is 2-5 times higher than in the city. Slower decline in the Republic of Dagestan is due to increased maternal mortality in rural areas by 35% against a decline in the city by 51 %. 26% of births are given at the first level care facilities (mainly in rural areas); rural dwellers account for 68% of maternal deaths. The share of manageable causes in the structure of maternal mortality adds up to 86-68%: toxemia of pregnancy, bleeding, complications due to anesthesia, post-transfusion and purulent-septic complications. 12.5% of women died were not on the antenatal follow up; the share of women with three or more children was high.

Scope of application: Results can be used to evaluate quality of obstetric and neonatal care, to develop programs aimed at improving obstetric and neonatal care.

Conclusions. The organizational structure of the obstetric service that is developed regardless of geographical and demographic peculiarities of the region and regardless of the regional structure of pregnancy and birth failures slowdowns reduction of maternal and perinatal mortality and quality improvement of obstetric care. Bed utilization at obstetric care facilities of the first, second and primarily the third level of care delivery as well as size and composition of workforce should be optimized with due regard to birth rates, births parity, maternal and perinatal mortality, geographical peculiarities of the region with introduction of evidence-based index.

Keywords: maternal mortality; structure of maternal mortality; perinatal mortality; specific characteristics of maternal and perinatal mortality in the Republic of Dagestan.

Охрана здоровья матери и ребёнка является важнейшей задачей государства. В Концепции развития здравоохранения до 2020 г. и демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. эти вопросы занимают значительное место. Анализ показателей родовспоможения является важным моментом, позволяющим повысить эффективность управленческих решений.

Республика Дагестан (РД) занимает территорию площадью 50,3 тыс. км², что составляет 0,3% территории Российской Федерации (РФ). Для республики характерна территориальная раздробленность, отсутствие дорожного сообщения с райцентрами ряда районов в зимнее время;11районов являются лавиноопасными. Численность населения на 1 января 2011 г. Составила 2 981374 человек, или 2% населения России. На 1 января 2010 г. плотность населения составила 53,9 человека на 1 км², что в 6,5 раза выше, чем в РФ.

В РД всего развернуто 1215 коек для беременных и рожениц, которые представлены 36 маломощными родильными отделениями Центральных районных больниц (в 29 из них проводится менее 500 родов в год, в 7 - менее1000), 9 родильными отделениями городских больниц (ЦГБ), 2-мя самостоятельными родильными домами и родильным отделением при Республиканской клинической больнице (65 родильных коек) в г. Махачкале. Перинатальный Центр отсутствует, его функции возложены на акушерское отделение Республиканской клинической больницы, которое весьма условно можно отнести к 3-ему уровню оказания помощи.

Обеспеченность населения врачами акушерами-гинекологами и акушерками на 1 января 2010 г составила 3,6 и 7,7 на 10000 женского населения при показателях в РФ - 5,16 и 8,38. Другими словами, при дефиците врачей акушеров-гинекологов на 44% по сравнению с РФ на фоне превышения рождаемости на 50%, специалисты вынуждены нести двойную нагрузку, что конечно влияет на качество родовспоможения.

Среднегодовая занятость акушерской койки в РД превышает аналогичный показатель в РФ на 27%, составляя в 2010 г. 345 и 272 дня соответственно, что с учетом уровня рождаемости свидетельствует о прямом дефиците акушерских коек. Географические особенности территории и ограниченные возможности 3-его уровня помощи дополнительно усугубляют ситуацию.

С 2007г. Дагестан демонстрирует положительную динамику демографических показателей (табл. 1). Прирост рождаемости к 2012г.в сравнении с 2005г. составил 24%. Показатель естественного прироста населения в РД, оставаясь положительным, с 1990 по 2000г. снижался. С 2000 г. естественный прирост населения имеет положительную динамику с увеличением к 2010 г. на 58%. В РФ этот показатель продолжает оставаться отрицательным, несмотря на замедление темпа снижения на 75%. Численность женщин фертильного возраста (14-49 лет) составила в республике в 2011 г. 813 250 или 57,3% общей численности населения;55% из них проживают в сельской местности. Это свидетельствует о высоком репродуктивном потенциале территории.

Таблица 1

Демографические показатели в Республике Дагестан.

В 2011 г. В Дагестане произошло 54181 родов, что на 9,6% больше, чем в 2008г. Из них в учреждениях родовспоможения 1 уровня принято 26% родов. Частота преждевременных родов составила в 2011г.-1,5%, что в 2 раза ниже, чем в среднем по РФ.

Младенческая смертность в 2011 г. в РД составила 14%о и превысила аналогичный показатель в РФ (7,4%о) в 1,9 раза. По сравнению с 2000 г. младенческая смертность в РФ снизилась в 2,04 раза. В Республике Дагестан, несмотря на однонаправленную динамику темп снижения показателя младенческой смертности в 2,6 раза ниже. За этот период времени младенческая смертность в РД снизилась только на 19%.

Показатель перинатальной смертности (ПС) в 2011 г. в РД составил 11,9%о, что в 1,7 раза выше, чем в РФ (7,2%о). При этом по сравнению с 2005г.он снизился в РД на 10%, тогда как в РФ за тот же период произошло снижение почти на 1/3. В структуре перинатальной смертности в РД в этот период 68-84% занимает ранняя неонатальная смертность.

В течение 2005-2010 гг. в РД изменилась структура ПС. Если в 2005 г. мертворождаемость составляла 65%, то в 2009 г. ранняя неонатальная смертность составила 63%. При этом показатель ранней неонатальной смертности в РД вырос по сравнению с 2005 г. на 63%; в РФ он снизился на 31%. Сохраняющаяся отрицательная динамика показателя ранней неонатальной смертности свидетельствует об увеличении разницы показателей ранней неонатальной смертности в РД и РФ. Ситуацию можно объяснить низким диагностическим потенциалом, отсутствием реальной возможности оказания реанимационной помощи новорожденным в родовспомогательных учреждениях, принявших осложненные роды, а также крайне ограниченными возможностями «современной маршрутизации» беременных высокого риска в учреждения 2-го и, особенно, 3-го уровней; дефицитом коечного фонда 3-го уровня а также недостаточным уровнем организации помощи на 3-ем уровне (отсутствует Перинатальный Центр).

Из числа закончивших беременность родами, в 2011 г. в РД, течение гестационного процесса осложнялось анемией у 51% (РФ-34%), болезнями мочеполовой сферы у 10,2% (РФ-18,8 %), гестозом у 8,5% (РФ-17,4%), болезнями щитовидной железы у 7,4 %, венозными осложнениями у 4,7% (РФ-4,5%), болезнями системы кровообращения у 1,6% (РФ- 9,9%). Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения не только прегравидарной подготовки женщин к предстоящей беременности и родам, но и контроля за состоянием здоровья беременных со стороны акушера-гинеколога, терапевта, кардиолога, уролога.

Ведущим критерием оценки качества и уровня организации службы родовспоможения, эффективности внедрения научных достижений в практику является материнская смертность (МС). В регионах данный показатель привычно анализируют по клиническим диагнозам, явившимся причиной смерти, что не позволяет в полной мере увидеть организационные причины летального исхода для матери и плода и выявить недостатки структуры родовспоможения. Динамика показателей МС в республике Дагестан и Российской Федерации представлена в табл. 2.

Таблица 2

Динамика показателей материнской смертности

Как видно из таблицы, МС снижается относительно 2005 г. как в целом по РФ (на 34%), так и по РД, где произошло снижение материнской смертности на 23,4%. Несмотря на однонаправленную положительную динамику, показатель МС в РД стабильно превышает аналогичный показатель в РФ в 1,5-1,9 раза. Темпы снижения МС в РД в 1,5 раза ниже, чем в РФ. На фоне многолетней динамики МС в РД показатель 16,5 в 2011г. выглядит случайным и требует достоверного подтверждения в последующие годы.

В РФ в структуре причин материнской смертности устойчиво снижается удельный вес управляемых причин. При этом в РФ к 2008 году показатели МС среди жительниц сельской местности (20,8 на 100000 родившихся живыми) и городских поселений (20,6 на 100000 родившихся живыми) практически сравнялись, что свидетельствует о повышении доступности и качества оказания медицинской помощи сельскому населению [5], а также совершенствовании организационной структуры родовспоможения.

Доля управляемых причин МС в РД остается высокой, составляя в период с 2006 г. по 2010 г. от 86% до 68%. Так, в структуре причин летального исхода ведущее место занимают тяжелый гестоз и его осложнения - 32%, кровотечения -11%, гнойно- септические осложнения- 9.4%;существенна доля летального исхода от осложнений анестезии и посттрансфузионных осложнений. В структуре МС в РД не наблюдавшиеся во время беременности составляют 12,5%,высокой остается доля первобеременных (56%), а также родивших 3-х и более детей.

Особенностью динамики МС в Дагестане является рост различия уровней МС в городе и сельской местности: если в 2005 году показатель в селе (55,6 на 100 000 живорожденных) превышал таковой в городе (30,9 на 100000 живорожденных) в 1,8 раза, то в 2010 году разница увеличилась до 5,02 раза (75,3 и 15,0 на 100 000 соответственно). Уровень МС за 6 лет снизился в городе на 51%, а в селе вырос на 35 %. Рост различия показателя МС в городе и сельской местности говорит о растущей дифференциации качества помощи в медицинских организациях разного уровня и недостатках формирования потоков на родоразрешение с учетом степеней риска родов для матери и плода, выраженным дефицитом акушерских коек 3-его уровня. Доля прямых причин МС в селе в 1,5 раза выше, чем в городе, что совпадает с данными литературы[4]. Из общего числа умерших в РД за период с 1996г. по 2009г.(231 случай) 68% являются жительницами села, 32%-городскими жительницами.

Определяя перспективы снижения МС, следует отметить в качестве ведущей задачи профилактику критических состояний в родах и, прежде всего, осложнений гестозов, кровотечений, являющихся ведущими в структуре материнской смертности. Потенциально предотвратимой является смертность, связанная с осложнениями анестезии. Серьезным резервом снижения частоты управляемых причин МС является сокращение доли рожениц, не состоявших на учете по беременности и выделение женщин, рожающих 3-й и более раз в особую группу риска с плановой госпитализацией в стационар соответствующего уровня.

В течение многих лет ¾ всех материнских потерь в РД определяются четырьмя основными причинами: тяжелый гестоз и его осложнения-32%, тромбоэмболия легочной артерии-18%,экстрагенитальная патология-16%, кровотечение-11% [8].

При анализе МС в Дагестане в зависимости от уровня оказания помощи установлено, что родоразрешение женщин, закончившееся летальным исходом в 33 % случаев происходило на уровне ЦРБ, в 27 % - в ЦГБ, в родильных домах, имеющих кафедры -20 %, в стационаре высокого риска - 10% случаев. В 10 % случаев женщины поступали по каналам медицины катастроф в критическом состоянии в хирургические отделения республиканской больницы скорой медицинской помощи.

Другими словами, 57% умерших родоразрешались в учреждениях родовспоможения 1 уровня, 20% - в учреждениях1-го уровня с присутствием специалистов кафедр акушерства и гинекологии без диагностического и приборного оснащения 2 уровня при том, что во всех случаях МС роды относились к категории высокой степени риска. Только в 10 % умершие родоразрешались в стационаре соответствовавшем степени риска течения их беременности. Иными словами, 90%умерших, имевших беременность высокого риска, родоразрешались практически в учреждениях 1-го уровня (ЦРБ, городской родильный дом),в которых отсутствует возможность оказания высококвалифицированной помощи женщинам с тяжелыми осложнениями (не предусмотрены штаты и табельное приборное оснащение) и предназначенных для принятия в 70% нормальных родов у здоровых женщин с неосложненным течением беременности, что подтверждает вывод о необходимости решения вопроса об организации правильных путей «маршрутизации» беременных высокого риска с существенным увеличением числа коек 3-го уровня при соответствующем оснащении и адекватной задачам структурной организации их работы.

Важным является сохранение и укрепление акушерских отделений Центральных районных больниц, несмотря на их малую мощность, особенно в труднодоступных сельских территориях. Необходима программа их дополнительного оснащения медицинским оборудованием, устранение кадрового дефицита, выделение дополнительных штатов. Необходимо совершенствование анестезиолого-реанимационной помощи с организацией отделений анестезиологии и реанимации в структуре родильных домов [6], т.к. известно, что в акушерских стационарах с постоянным штатом анестезиологов уровень МС в 4 раза ниже, чем в учреждениях, где анестезиологические пособия выполняют специалисты больниц[1,2,7].

Таким образом, при анализе структуры МС с целью разработки эффективных программ по её снижению, необходим комплексный подход с учетом географического, демографического (численность женщин репродуктивного возраста, число родов на 1 женщину, доля сельского населения в общей численности населения) своеобразия территории, частоты летального исхода в зависимости от уровня учреждений родовспоможения, особенностей заболеваемости женского населения, обеспеченности кадрами и их квалификации, структуры организации родовспоможения, показателей работы. Анализ МС только по основной причине смерти недостаточен, поскольку часто не выявляет доминирующий клинический синдром, на устранение которого должны быть направлены лечебные мероприятия; он может быть не достоверен из-за неверной кодировки, что наблюдается в 35-60% случаев [3], при этом практически не учитываются особенности региона и недостатки организационной структуры. Обобщая изложенное, можно констатировать:

1. Демографическая ситуация в Республике Дагестан характеризуется высоким растущим уровнем рождаемости, стабильно превышающим показатель РФ более, чем на 50%,высокой долей женщин фертильного возраста (57% от общей численности населения), большая часть которых проживает в сельской местности (55%).

2. При сопоставимом темпе роста рождаемости в Республике Дагестан (19,9%) и Российской Федерации(22,6%) в период с 2005 по 2011 гг., в Дагестане темп снижения младенческой и перинатальной смертности существенно ниже, чем в России; в Республике Дагестан младенческая смертность снизилась на 19%,перинатальная смертность - на 10%;в России - в 2 раза и на 1/3 соответственно; при этом в Дагестане изменилась структура перинатальной смертности: в 2005 г. мертворождаемость составила 65% перинатальной смертности, в 2009 г. ранняя неонатальная смертность- 63% ПС. Абсолютное значение показателя ранней неонатальной смертности возросло на 63% (в России снизилось на 31%)

3. Материнская смертность в Республике Дагестан, как и в Российской Федерации в целом, снижается, однако темп ее снижения в 1,5 раза ниже, при этом уровень материнской смертности в Республике Дагестан стабильно превышает таковой в России в 1,5-1,9 раза.

4. Материнская смертность в Дагестане в сельской местности в 2-5 раз выше, чем в городе; в 2005– 2010 гг. уровень материнской смертности в городе снизился на 51%, в сельской местности вырос на 35%. Рост показателя материнской смертности в сельской местности обусловливает медленный темп снижения показателя в целом по республике. В учреждениях 1 уровня (преимущественно в селе)проводится 26% родов, при этом 68% умерших являются жительницами села.

5. В структуре материнской смертности в Республике Дагестан высока доля управляемых причин, достигая, в разные годы, 86-68%:токсикозы беременности, кровотечения, осложнения анестезии, посттрансфузионные и гнойно-септические осложнения.12,5% умерших не наблюдались во время беременности; высока доля родивших 3-х и более детей.

6. Организационная структура родовспоможения Республики Дагестан, сформированная в прежние годы без учета географических, демографических характеристик территории, особенностей структуры патологии беременности и родов, тормозит снижение материнской и перинатальной смертности, повышение доступности и качества помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным.

7. Необходима оптимизация коечной мощности учреждений акушерского профиля 2-го и, особенно, 3-его уровней, численности и кадрового состава с учетом показателей рождаемости, паритета родов, материнской, перинатальной смертности, географических особенностей территории с введением научно обоснованных коэффициентов.

С целью профилактики и снижения материнской и перинатальной смертности необходимо:

1. Устранение дефицита акушерских коек и численности врачей акушеров-гинекологов амбулаторного и стационарного звена в соответствии с уровнем рождаемости, частотой повторных родов, структурой патологии беременности и родов с преимущественным увеличением численности коек 3-го уровня путем строительства перинатального центра (возможно 2-х).
2. Укрепление материально-технической базы родильных отделений ЦРБ, их кадрового состава.
3. Развитие акушерской и создание современной неонатальной анестезиолого-реанимационной службы.
4. Соблюдение этапности, преемственности и непрерывности оказания помощи беременным, роженицам и родильницам на основе реальной организации трехуровневой системы родовспоможения.
5. Организация дистанционного мониторинга беременных высокой степени риска, путем создания динамического компьютеризированного персонифицированного учета течения, ведения и исходов беременности и родов на всех уровнях и этапах оказания медицинской помощи; эффективная маршрутизация.
6. Развитие выездных форм акушерской и неонатальной помощи.

Список литературы

1. Гридчик АЛ. Материнская смертность в условиях реорганизации здравоохранения Московской области (состояние, тенденции, профилактика): автореф. дис. … д-ра мед. наук. Москва. 2002. 38 с.
2. Лазаренко МИ. Комплексное трансфузиологическое обеспечение крупного многопрофильного лечебного учреждения: автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2008. 46 с.
3. Погорелова ЭИ. Научное обоснование системы мероприятий повышения достоверности статистики смертности населения: автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва. 2004. 24 с.
4. Суханова ЛП, Юсупова АН, Глушенкова АВ. Клинико-статистический анализ тенденций материнской смертности в России. Здравоохранение Российской Федерации 2009; (4) :14-19.
5. Филиппов ОС, Гусева ЕВ. Оценка эффективности организационной модели акушерской помощи в Российской Федерации. Акушерство, гинекология, репродукция 2010; (2):16-20.
6. Филиппов ОС, Гусева ЕВ. Модернизация анестезиолого-реанимационной помощи в акушерстве как фактор снижения материнской смертности. Акушерство и гинекология 2009; (5): 52-55.
7. Шарапова ОВ, Баклаенко НГ, Королева ЛП. О материнской смертности Российской Федерации в 2007 г. Информационное письмо. Москва. 2008. 62 с.
8. Эседов АМ, Шахсинова РН. Анализ материнской смертности по Республике Дагестан за последние 15 лет. В кн.: Материалы V Регионального научного форума "Мать и дитя". Геленджик, 2011. с. 348.

Refereneces

1. Gridchik AL. Maternal mortality in conditions of health care reforms in Moscow region (current state, tendencies, and prevention). Dr.Med.Sci [thesis]. Moscow. 2002. 38 p. (In Russian).
2. Lazarenko MI. Complex transfusion provision of a large multi-field health facility. Dr.Med.Sci [thesis]. St. Petersburg. 2008. 46 p. (In Russian).
3. Pogorelova EI. Scientific grounds for measures to increase the reliability of population mortality statistics. Cand.Med.Sci [thesis]. Moscow. 2004. 24 p. (In Russian).
4. Sukhanova LP, Yusupova AN, Glushenkova AV. Clinical and statistical analysis of tendencies of maternal mortality in Russia. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2009; (4): 14-19. (In Russian).
5. Filippov OS, Guseva EV. Assessment of efficiency of the organizational model of obstetric care in the Russian Federation. Akusherstvo, ginekologiya, reproduktsiya 2010; (2): 16-20. (In Russian).
6. Filippov OS, Guseva EV. Modernization of anesthetic intensive service in obstetric care as a way to reduce maternal mortality. Akusherstvo i ginekologiya 2009; (5): 52-55. (In Russian).
7. Sharapova OV, Baklaenko NG, Koroleva LP. On maternal mortality in the Russian Federation in 2007. Information Letter. Moscow. 2008. 62 p. (In Russian).
8. Esedov AM, Shakhsinova RN. Analysis of maternal mortality in Republic of Dagestan during the last 15 years. In: The 5-th Regional Forum “Mother and Child”, Proceedings. Gelendzhik, 2011. p. 348. (In Russian).

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*