М.В. Авдеева^1,2, Ю.В. Лобзин^1,2, В.С. Лучкевич ^2
1 ФГБУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций» ФМБА России, Санкт-Петербург
² ГОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург

Risk control over chronic noncommunicable diseases based on insurance risk-management
M.V. Avdeeva^1,2, Yu.V. Lobzin^1,2, V.S. Luchkevich ^2
1 Research Institute for Children's Infections, St. Petersburg
² North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg

Резюме. В статье рассматриваются актуальные вопросы применения страховых принципов к формированию здорового образа жизни и здоровьесбережению населения от развития хронических неинфекционных заболеваний.

Цель исследования. Разработать регрессионно-математическую модель прогнозирования потребности медико-экономических ресурсов здравоохранения на оказание медицинской помощи в зависимости от состояния здоровья и факторов риска развития неинфекционных заболеваний.

Методы исследования. Анализировались данные о состоянии здоровья и структуре факторов риска 2007 человек, полученные из учётных форм №025-ЦЗ/у «Карта Центра здоровья» СПб ГУЗ «Городской поликлиники №109». В исследовании использовались методы ситуационного и регрессионно-математического моделирования.

Результаты и область применения. Анализ процессного подхода к организации профилактической деятельности федеральной системы Центров здоровья позволил разработать механизм управления факторами риска развития неинфекционных заболеваний. Данный механизм основан на формировании у населения осознанной потребности самоконтроля факторов риска, что крайне актуально в условиях высокой заболеваемости и смертности от неинфекционных заболеваний. По результатам анализа состояния здоровья населения и программы государственных гарантий оказания медицинской помощи была разработана прогностическая регрессионно-математическая модель определения потребности медико-экономических ресурсов на обеспечение профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации неинфекционных заболеваний и их осложнений. Модель дополнена шкалой «SCORE», что позволило адаптировать её для риск-менеджмента поведенческих и медицинских факторов риска развития неинфекционных заболеваний.

Заключение. Новый подход к формированию ответственного отношения к собственному здоровью позволяет осуществлять контроллинговое управление факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний.

Ключевые слова: факторы риска заболеваний; риск-менеджмент; охрана здоровья населения; обязательное медицинское страхование; профилактика неинфекционных заболеваний.

Abstract. The article deals with the current issues related to application of insurance principles to healthy lifestyle promotion and public protection from chronic noncommunicable diseases.

The aim of the study was to develop regressive mathematical model to predict demands for medical and economic resources of the healthcare system for care delivery, depending on health status and risk factors of noncommunicable diseases.

Methods. Data on 2007 patients and on their health status and structure of the risk factors from the registration forms #025-TsZ/u “Health Center Record” of the City polyclinic #109 was analyzed. The study also used methods of situational and regressive and mathematical modeling.

Results and scope of application. Analysis of the process approach to the organization of preventive work within the federal system of health centers helped to develop a tool to control risk factors of noncommunicable diseases. This tool is based on the formation among the population a self- perceived need for self-control over risk factors, which is extremely important in the context of high morbidity and mortality from noncommunicable diseases. According to the analysis of public health and Program of state guarantees of medical care we developed a predictive regressive mathematical model to determine demand for medical and economic resources to ensure prevention, diagnosis, treatment and rehabilitation of chronic noncommunicable diseases and their complications. The model is enhanced with the «SCORE» scale, which allowed for its adjustment to the risk management of behavioral and medical risk factors of noncommunicable diseases.

Conclusions. The new approach to develop a responsible attitude towards your own health management allows for controlling risk factors of chronic noncommunicable diseases.

Keywords: disease risk factors; risk management; protection of public health; compulsory health insurance; prevention of noncommunicable diseases.

Введение. Начиная с конца ХХ века, в экономически развитых странах сформировалось новое научно-практическое направление – риск-менеджмент, который действует в различных сферах человеческой деятельности, в том числе в здравоохранении. Риск-менеджмент представляет собой комплекс мероприятий, направленных на уменьшение вероятности возникновения риска и/или компенсацию последствий его реализации [2,4]. До недавнего времени приоритетом управления рисками в медицине считалось управление качеством лечебно-диагностического процесса с целью обеспечения безопасности пациентов. Однако наиболее перспективным направлением развития риск-менеджмента в здравоохранении следует считать научное обоснование теории и практики его использования для здоровьесбережения. В условиях перехода здравоохранения на принцип финансирования по конечным результатам деятельности проблема оценки и страхования риска развития заболеваний приобретает всё большую значимость, привлекая внимание к обсуждению данной проблемы специалистов разных областей [2].

Материалы и методы. По данным учётных форм №025-ЦЗ/у «Карта Центра здоровья» проведён анализ состояния здоровья населения и структуры факторов риска неинфекционных заболеваний. На основании полученных данных проведено ситуационное, а затем регрессионно-математическое моделирование потребности медико-экономических ресурсов здравоохранения на оказание комплексной медицинской помощи при неинфекционных заболеваниях. Расходы на комплексную медицинскую помощь (РМП) населению определялись по формуле:

Р_мр = Р_ст + Р_амб + Р_сзт + Р_смп

где Р_ст — расходы на стационар; Р_амб — расходы на амбулаторно-поликлиническую помощь, исключая стационарозамещающие технологии; Р_сзт — расходы на стационарозамещающие технологии; Р_смп — расходы на скорую медицинскую помощь.

Для каждого клинического случая (n=2007) определена индивидуальная потребность медико-экономических ресурсов на обеспечение профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации имеющихся неинфекционных заболеваний (сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, ожирения и их осложнений). При ситуационном моделировании применены тарифы 84 медико-экономических стандартов Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Санкт-Петербурга медицинской помощи 2013 года. Совокупное число статистически обработанных единиц наблюдения составило 59 486. Статистические данные анализировались в пакете прикладных программ STATISTICA 6.1 (StatSoft, Inc. 1984-2001, США).

Результаты и их обсуждение. В настоящее время существует классификация рисков, основанная на степени влияния рисков на экономику, согласно которой страховые риски следует относить к категории медицинских рисков [4]. С позиции медицинского страхования основным рискообразующим фактором является состояние здоровья, определяющее вероятность наступления страхового события и предоставления страхового обеспечения. Следовательно, к отдельной категории рискообразующих факторов следует отнести персональный риск здоровья, как угрозу развития заболевания под влиянием поведенческих и медицинских факторов риска.

Рис. 1. Модифицированная классификация рисков системы здравоохранения по уровню проявления в экономической системе (А.И. Вялков, В.З. Кучеренко, Б.А. Райзберг и соавт., 2013 г.)

С учётом вышеизложенного, классификацию рисков системы здравоохранения целесообразно дополнить ещё одним уровнем риска - «Персональный риск здоровью (V уровень)» (рис. 1).

Важными этапами страхового риск-менеджмента являются выявление риска и оценка вероятности его реализации и масштаба последствий, определение максимально-возможного убытка; выбор методов и инструментов управления выявленным риском; разработка риск-стратегии с целью снижения вероятности реализации риска и минимизации возможных негативных последствий. В настоящее время оценка факторов риска развития заболеваний сосредоточена в Центрах здоровья, созданных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 августа 2009 года №597н «Об организации деятельности Центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребление алкоголя и табака» [8].

В России риск-менеджмент в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) не применяется, поэтому в ней полностью отсутствует механизм стимулирования персональной ответственности граждан за здоровьесбережение [4,9]. Так на основании Федерального закона от 24.07.2009 г. №212-ФЗ в 2014 г. страховой тариф выплат в Федеральный фонд ОМС установлен в размере 5,1% с суммы, не превышающей 624000 руб. нарастающим итогом [11]. Данный лимит установлен Постановлением Правительства РФ от 30.11.2013 г. №1101 «О предельной величине базы для начисления страховых взносов в государственные внебюджетные фонды с 01.01.2014 г.» [7]. Для отдельных категорий плательщиков страховых взносов применяются пониженные тарифы страховых взносов при соблюдении условий, установленных положениями Федерального закона от 24.09.2009 № 212-ФЗ. Таким образом, страховой взнос на одного застрахованного лица полностью определяется размером его заработной платы, и вообще не зависит от отношения к здоровьесбережению конкретного гражданина.

Отсутствие элементов страхования состояния здоровья в системе ОМС вызывает крайнюю озабоченность со стороны Правительства РФ, инициируя потребность глобального реформирования сложившейся системы медицинского страхования с преодолением безответственного отношения общества к здоровому образу жизни [6]. Вместе с тем в 3 статье Федерального закона РФ от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об ОМС в РФ» представлены все составляющие, необходимые для обеспечения функционирования риск-менеджмента и эффективного управления факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний [12]. В частности законом чётко определено, что объектом ОМС является страховой риск, связанный с возникновением страхового случая, также дано его нормативное определение, оговорены условия наступления страхового случая. Кроме того, статья 58 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» предусматривает проведение медико-профилактической экспертизы факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний [10]. Согласно Постановлению Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» к социально значимым неинфекционным заболеваниям относятся болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением, сахарный диабет и онкологические заболевания. Таким образом, действующее законодательство позволяет осуществлять экспертизу основных факторов риска развития неинфекционных заболеваний на базе функционирующих Центров здоровья, что крайне важно для применения страховых принципов к здоровьесбережению.

Проведённый нами анализ отечественной литературы не выявил публикаций об успешном внедрении систем управления рисками, поэтому для решения данной проблемы мы применили свои организационные подходы. Финансовые возможности системы ОМС весьма ограничены [3]. В частности в настоящее время через ее структуры проходит только часть всех финансовых ресурсов здравоохранения. Вместе с тем, необходимо создать механизм софинансирования программы ОМС с учетом прогнозируемой потребности медико-экономического обеспечения в зависимости от состояния здоровья человека и факторов риска, что и позволит обеспечить формирование личностной мотивации граждан к здоровьесбережению. Следует отметить, что созданная в России инновационная по форме и уникальная по своей сути сеть Центров здоровья создала все предпосылки для практической реализации риск-менеджмента для профилактики неинфекционных заболеваний. С учётом медико-социальной значимости проблемы высокой заболеваемости и смертности от неинфекционных заболеваний, наличия в РФ единой государственной системы раннего выявления факторов риска их развития на базе действующих Центров здоровья, наиболее перспективным направлением развития риск-менеджмента системы здравоохранения является научное прогнозирование потребности медико-экономического обеспечения в зависимости от состояния здоровья и факторов риска развития заболеваний.

Нами разработана регрессионно-математическая модель прогнозирования потребности медико-экономических ресурсов здравоохранения, позволяющая оценить максимальный размер ожидаемого страхового убытка в случае развития неинфекционного заболевания. При создании регрессионной модели в качестве основного критерия использовалось состояние здоровья населения. Разработанная регрессионная модель оценки потребности медико-экономических затрат в зависимости от основного клинического диагноза каждого конкретного пациента, является информативной и достоверной (R²=0,65 при F(3,2)=1057,6 p<0,0000) Математический прогноз расходов медико-экономических ресурсов (МЭР) системы здравоохранения, учитывающий социальный статус, возраст и состояние здоровья, можно представить в виде следующей формулы:

∑МЭР _(руб.)=(возраст × (-638,65))+(социальный статус × 821,11)+(состояние здоровья × 27716,15) - 11466,35

Однако данная регрессионная модель не учитывает поведенческих и медицинских факторов риска развития заболеваний. Для перевода качественных характеристик состояния здоровья и социального статуса в количественные параметры проведено их цифровое кодирование (табл. 1).

Таблица 1

Кодировки прогностической модели медико-экономического риска при хронических неинфекционных заболеваниях

Следует отметить, что основными условиями, позволяющими применять математическую модель для расчёта размера дополнительных страховых взносов на компенсацию медико-экономических рисков, является возраст гражданина от 18-65 лет; работающий статус и отсутствие ассоциированных клинических состояний и инвалидизации гражданина. При таких условиях основная нагрузка по выплате дополнительных страховых взносов придётся на трудоспособное население, что позволит сохранить приоритет государства по социальной поддержке мало защищённых слоёв общества.

Математические расчёты, проведённые с использованием разработанной формулы, показали, что гражданину станет экономически выгодно оставаться в I-II группе состояния здоровья (здоровые или с факторами риска). Например, для работающего гражданина в возрасте 44 лет, имеющего I-II группу состояния здоровья, размер страхового взноса на софинансирование медико-экономической потребности составит минусовое значение, т.е. -10208,6 руб. Сумму экономии в размере 10208,6 руб. можно выплачивать в качестве страховой премии за здоровьесбережение и здоровый образ жизни. Практически это можно сделать, выдавая годовой абонемент на посещение различных оздоровительных мероприятий - фитнесс клубов, тренажёрного зала, бассейна и.т.д. Напротив, для работающего пациента 44 лет со стабильной клинической картиной эссенциальной артериальной гипертензией годовая потребность медико-экономических ресурсов на оказание комплексной медицинской помощи с учётом сопутствующей соматической патологии оценивается в пределах 72939,87 руб. Очевидно, что такой размер дополнительного страхового взноса (софинансирования) на накопление страховой суммы для возмещения страхового ущерба достаточно велик. Не каждый гражданин способен обеспечить ежемесячную выплату дополнительных страховых взносов в размере 6078,32 руб. Таким образом, несомненна возможность лишь долевого участия граждан, т.е. софинансирования только определённой части прогнозируемых страховых расходов на оказание медицинской помощи. Это возможно путём применения поправочных понижающих коэффициентов.

В качестве поправочного коэффициента нами предлагается использование результатов, полученных при расчёте по шкале «SCORE». Шкала «SCORE» рекомендована Всероссийским научным обществом кардиологов для определения вероятности наступления фатальных сердечно-сосудистых событий в перспективе на ближайшие 10 лет в зависимости от имеющихся факторов риска [5]. В зависимости от полученного значения риска пациента следует отнести в одну из следующих категорий: с низким риском – менее 5%; с высоким риском – 5-10% и очень высоким риском – более 10%. Степень риска меняется в зависимости от уровня артериального давления, общего холестерина крови, статуса курения/не курения, возраста, пола. Таким образом, появляется возможность изменения страховой суммы в зависимости от характера совокупного профиля факторов риска неинфекционных заболеваний. Например, для курящей женщины 44 лет с эссенциальной артериальной гипертензией стабильного течения с уровнем систолического артериального давления - 150 мм рт. ст., общим холестерином крови – 6,5 ммоль/л с годовой потребностью медико-экономического обеспечения комплексной медицинской помощи с учётом сопутствующей соматической патологии в размере 72939,87 руб. после применения понижающего коэффициента годовая сумма дополнительных страховых взносов (ДСВ) на софинансирование обеспечения необходимых медико-экономических ресурсов составит:

∑ДСВ _(руб.) = 72939,87 × риск по шкале «SCORE» = 72939,87 × 0,62 = 45222,71 руб.

Важно отметить, что отказ от курения, нормализация уровня систолического артериального давления и общего холестерина позволят сократить сумму страховых взносов в 4,8 раза:

∑ДСВ _(руб.) = 72939,87 × риск по шкале «SCORE» = 72939,87 × 0,13 = 9482,18 руб.

Таким образом, перспектива существенного сокращения годовой суммы уплаты дополнительных страховых взносов при условии нормализации профиля факторов риска позволит стимулировать граждан к ведению здорового образа жизни и выполнению медицинских рекомендаций по коррекции имеющихся факторов риска. Однако для практической реализации риск-менеджмента в систему здравоохранения потребуется внесение соответствующих поправок в российскую нормативно-правовую базу [1].

Выводы.

1. Традиционно сложившиеся теоретические основы классифицирования рисков системы здравоохранения дополнены ещё одним новым, но важным рискообразующим фактором – персональной угрозой (риском) состоянию здоровья.
2. По результатам анализа профилактической деятельности Центра здоровья для взрослого населения разработана достоверная и информативная прогностическая модель расчета потребности медико-экономических ресурсов здравоохранения на оказание медицинской помощи при основных неинфекционных заболеваниях, являющихся лидерами в структуре заболеваемости и смертности населения Российской Федерации.
3. Разработанная регрессионно-математическая модель адаптирована системой рисков шкалы «SCORE», что позволяет применять её для страхования состояния здоровья в условиях воздействия на организм поведенческих и медицинских факторов риска, составляющих основу развития целой группы неинфекционных заболеваний.
4. Решение проблемы страхования персональных рисков (угроз) здоровью создаёт предпосылки для внедрения механизма формирования ответственного отношения к собственному здоровью в систему обязательного медицинского страхования уже в ближайшей перспективе.

Список литературы

1. Авдеева МВ, Лобзин ЮВ., Лучкевич ВС. Проблемы нормативно-правового обеспечения первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний. Медицинское право 2014; (2): 35-40.
2. Барановский ГВ, Бадюков ВФ. Риск-менеджмент системы здравоохранения. Глобальный научный потенциал 2013; (9): 103-106.
3. Бозоева ЭИ. Проблемы финансирования здравоохранения в системе обязательного медицинского страхования. Многоуровневое общественное воспроизводство: вопросы теории и практики 2013; (1): 89-91.
4. Кучеренко ВЗ, Сучков АВ. Риски в здравоохранении и проблемы безопасности пациента в медицинской практике. Главврач 2011; (3): 11-18.
5. Национальные клинические рекомендации. Москва: Всероссийское научное общество кардиологов; 2010. 592 с.
6. Послание Президента Федеральному Собранию. 12 декабря 2012 г., Москва, Кремль.[Интернет]. URL: http://www.kremlin.ru/news/17118 (Дата посещения 12 марта 2014 г.).
7. Постановление Правительства Российской Федерации от 30 ноября 2013 г. №1101 г. «О предельной величине базы для начисления страховых взносов в государственные внебюджетные фонды с 1 января 2014 г.». Российская газета. Интернет-выпуск.
8. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 августа 2009 года №597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребление алкоголя и табака». Российская газета. Федеральный выпуск. №5007, 30 сентября 2009 г.
9. Стародубов ВИ, Дворников АС, Шевченко АГ, Лопаков КВ. Перспективы более раннего выявления заболеваний по результатам опроса пользователей интернет об их отношении к профилактике. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2011;19 (3). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/300/30/lang,ru/ (Дата посещения 12 марта 2014 г.).
10. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Российская газета. Федеральный выпуск. №5639, 23 ноября 2011 г.
11. Федеральный закон Российской Федерации от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования». Российская газета. Федеральный выпуск. №4961, 28 июня 2009 г.
12. Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Российская газета. Федеральный выпуск. № 5353, 3 декабря 2010 г.

References

1. Avdeeva MV, Lobzin YuV, Luchkevich VS. Legal and regulatory framework for socially significant noncommunicable diseases primary prevention. Medicinskoe pravo 2014; (2): 35-40 (in Russian).
2. Baranovsky GV, Badyukov VF. Risk management of the health system. Global'nyj nauchnyj potencial 2013; (9): 103-106 (in Russian).
3. Bozoeva EI. Problems of health financing system of compulsory health insurance. Mnogourovnevoe obshhestvennoe vosproizvodstvo: voprosy teorii i praktiki 2013; (1): 89-91 (in Russian).
4. Kucherenko VZ, Suchkov AV. Risks to health and safety concerns of the patient in medical practice. GlavVrach 2011; (3): 11-18 (in Russian).
5. National clinical guidelines. Moscow: Russian Scientific Society of Cardiology: 2010. 592 р. (in Russian).
6. Address to the Federal Assembly. 2012 December 12, The Kremlin, Moscow. [Internet]. [cited 2014 Mar 12]. URL: http://www.kremlin.ru/news/17118 (in Russian).
7. On the limiting value base for calculating insurance premiums to the state non-budget funds from January 1, 2014: Decree of the Government of the Russian Federation 2013 November 30 №1101. Rossiyskaya Gazeta. (in Russian).
8. Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of 2009 August 19 №597н «On the organization of the health centers to promote healthy lifestyle among citizens of the Russian Federation, including the reduction of alcohol and tobacco consumption». Rossiyskaya Gazeta. The Federal issue №5007. 2009 September 30 (in Russian).
9. Starodubov VI, Dvornikov AS, Shevchenko AG, Lopakov KV. Prospects for early detection of disease in a survey of Internet users about their attitudes toward prevention. Social'nye aspekty zdorov'ja naseleniya [series online] 2011 [cited 2014 Mar 12]; 19 (3). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/300/30/lang,ru/ (in Russian).
10. Federal Law of 2010 November 29 №326 «On Compulsory Health Insurance in the Russian Federation». Rossiyskaya Gazeta. The Federal issue №5353. 2010 December 3 (in Russian).
11. Federal Law of 2009 July 24 №212 «On the insurance premiums to the Pension Fund of the Russian Federation, the Social Insurance Fund of the Russian Federation, the Federal Compulsory Medical Insurance Fund and territorial health insurance funds». Rossiyskaya Gazeta. The Federal issue №4961. 2009 June 28 (in Russian).
12. Federal Law of 2011 November 21 №323 «On the basis of health protection in the Russian Federation». Rossiyskaya Gazeta. The Federal issue №5639. 2011 November 23 (in Russian).

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*