Васильева Т.П.¹, Ратманов М.А.², Песикин О.Н.¹, Качковский Д.В.³, Васильев М.Д.⁴, Уткин Е.Ю.^1
1 - ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России,
² - Департамент здравоохранения Ивановской области
³ - НУЗ на ст. Шарья ОАО РЖД, Костромская обл., г. Шарья
⁴ - Областная психиатрическая больница, г. Иваново

Customer resource of quality of medical services for secondary prevention of somatic disorders that are risk factors of male reproductive disorder
Vasilyeva T.P.¹, Ratmanov M.A.², Pesikin O.N.¹, Kachkovski D.L.³,Vasilyev M.D.⁴, Utkin E.Yu.^1
1 – Ivanovo Research Institute of Maternity and Childhood named after, V.N.Gorodkov, Ministry of Health of the Russian Federation, Ivanovo
² – Ivanovo Healthcare Department, Ivanovo
³ - Sharya non-governmental health care facility, Russian Railways, Kostroma region, town of Sharya
⁴ - Regional Mental Hospital, Ivanovo

Резюме. Актуальность исследования определена сохранением случаев оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. Методологическую основу исследования составил системный подход, позволяющий рассматривать качество как результат взаимодействия субъектов системы «врач-пациент» при оказании медицинской помощи. В данной работе представлены результаты изучения принадлежности характеристик пациента к риск-факторам снижения качества медицинской помощи (на примере 400 случаев профилактики прогрессирования соматического фактора риска нарушений репродуктивной функции у мужчин). Сбор информации проведен методом социологического опроса, психологического тестирования, выкопировки данных из первичной медицинской документации, клинико-функционального исследования биологического возраста (400 мужчин), экспертного анализа (400 случаев диспансерного наблюдения мужчин в поликлиниках территориальной системы здравоохранения).

Результаты анализа данных опроса определили субъективную модель мужчин-идеального потребителя исследуемых медицинских услуг, объективизированную данными экспертизы качества оказанной медицинской помощи этим мужчинам. Установлены фактические комплексные оценки потребительского ресурса качества вторичной профилактики соматических заболеваний, являющихся факторами риска нарушений репродуктивной функции мужчин, степень соответствия оптимальному значению и величина резерва улучшения, а также факторы риска снижения потенциала мужчин-пациентов, а соответственно и потребительского ресурса качества оказываемых им медицинских услуг, связанные с участием в улучшении собственного потенциала и предложены пути коррекции этого участия.

Заключение: полученные с использованием разработанной методики комплексной оценки новые данные о влиянии исходного потенциала мужчин-пациентов на качество профилактических услуг и обусловленности его факторами, связанными с участием пациента в его улучшении, могут использоваться при формировании территориальных программ управления качеством медицинской помощи.

Ключевые слова: потенциал пациента, мужчина репродуктивного возраста, репродуктивное здоровье, саморазвитие, пути коррекции

Abstract. The study is rationalized by the fact that cases of delivery of low quality medical services still exist.

Methodologically the study is based on the system approach that considers quality as a result of cooperation between subjects of the “patient-doctor” system in the course of medical care delivery.

The article presents analysis results of attributing patient’s characteristics to the risk factors associated with low quality of medical care (analysis of 400 cases of prevention of progressive somatic risk factor of reproductive disorders in men). Information was collected through sociological survey, psychological testing, data extraction from primary medical documents, clinical and functional examination of biological age (400 men), expert analysis (400 case follow-ups of men in out-patient facilities of the regional healthcare system).

Analysis results allowed to define the subjective model of an “ideal male consumer of medical services” supported by data from the expert quality analysis of medical care provided to those men. The authors identified factual comprehensive assessment of consumer resource of quality of secondary prevention of somatic diseases that are risk factors of reproductive disorders in men; degree of compliance with optimal value and extent of potential for improvement as well as risk factors of reducing male patients’ potential and, therefore, consumer resource of quality of medical services provided related to patients’ engagement into improvement of self-potential. The authors also suggested ways for enhancing such engagement.

Conclusions. New data on influence of initial potential of male patients on quality of preventive care and its relationship to factors of patients’ engagement into its improvement obtained through the developed method of comprehensive evaluation can be used to elaborate territorial programs of quality management of health care.

Keywords: patient’s potential; man of reproductive age; reproductive health; self-development; ways of correction.

Актуальность исследования определена, с одной стороны, сохраняющимися неблагоприятными характеристиками здоровья мужского населения трудоспособного возраста за счет высоких показателей смертности и заболеваемости, снижения средней продолжительности предстоящей жизни по сравнению с женским населением, а, с другой, - установленным фактом существенного вклада мужчин в снижение репродуктивного потенциала общества [1,4,5,9,12], в том числе за счет принадлежности ряда соматических заболеваний (в частности, артериальная гипертония, хронический бронхит, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, простатит, хронический пиелонефрит, эндокринная патология, психосоматические расстройства и другие) к факторам риска нарушения репродуктивной функции мужчин (бесплодие, невынашивание беременности, развитие врожденных пороков у ребенка и его гибель в перинатальный период) [2,3,6,7,8,10,11,13,14]. Поэтому профилактика прогрессирования соматических заболеваний будет являться профилактикой нарушений репродуктивной функции мужчин, имеющих эти заболевания.

Материал и методы исследования. Методологической основой исследования является системный анализ, с позиций которого качество медицинской помощи можно рассматривать как результат взаимодействия субъектов системы «врач-пациент», осуществляемого в условиях вне- и внутрисистемных факторов. Отсюда важным ресурсом улучшения качества может явиться потребительский ресурс, то есть степень соответствия исходного состояния пациента оптимальному состоянию, необходимому для получения медицинских услуг высокого качества. Для оценки исходного состояния мужчин-пациентов, получающих медицинские услуги по вторичной профилактике соматических заболеваний, являющихся факторами риска нарушений их репродуктивной функции, нами использована модификация методики комплексной количественной оценки потенциала пациента, предложенная для изучения потребительского ресурса качества медицинской помощи без учета ее профиля [15]. Методика включает использование специальной формализованной Матрицы оценки потенциала пациента по шести компонентам (медико-биологический, социальный, психологический, культурный, поведенческий, информационный), включающим 49 параметров, дающих информацию о состоянии соответственно 49 характеристик пациента. Авторами включены в Матрицу только те характеристики пациента, у которых доказана принадлежность к факторам риска снижения качества оказанных пациентам медицинских услуг. Причем в Матрице указаны позитив- и негатив-градации этих «рисковых» характеристик, то есть способствующих повышению или понижению качества оказанных медицинских услуг, и их балльные оценки, которые присвоены экспертами исходя из установленных величин относительного риска [16]. Последовательное заполнение Матрицы позволяет получить фактическую оценку потенциала пациента в баллах, а соотношение этой оценки с эталоном (балльная оценка всех позитив-градаций характеристик), выраженное в процентах, позволяет определить исходный уровень потенциала пациента (низкий - до 30% эталона, средний- от 30% до 70% , высокий- 70% и выше) соответственно дать оценку потребительскому ресурсу качества получаемых им медицинских услуг. Перед использованием данной методики для оценки потребительского ресурса качества медицинских услуг по вторичной профилактике хронических заболеваний внутренних органов и систем, являющихся факторами риска нарушения репродуктивной функции мужчин, нами проведена оценка «рисковой» значимости характеристик пациента, включенных авторами в Матрицу, применительно к мужчинам репродуктивного возраста, получающим исследуемые медицинские услуги. По данным экспертного анализа 400 случаев наблюдения мужчин с хроническими заболеваниями, являющимися факторами риска нарушения их репродуктивной функции, с учетом их характеристик доказана необходимость исключения трех характеристик и включения двух характеристик (степень риска соматической патологии для нарушения репродуктивной функции, наличие нарушений репродуктивной функции). Эти изменения внесены в ранее предложенную формализованную тест-карту «Матрица оценки потенциала пациента» [17]. С использованием данной методики получена количественная оценка потенциала пациента у 400 мужчин репродуктивного возраста, состоящих на диспансерном учете у специалистов общелечебной сети с хроническими заболеваниями внутренних органов и систем, являющимися факторами риска нарушений их репродуктивной функции, и соответственно уровень потребительского ресурса качества этих услуг. Для определения принадлежности заболевания к факторам риска нарушения репродуктивной функции у мужчин использована специальная шкала, составленная нами методом контент-анализа специальной литературы. Нарушение репродуктивной функции мужчин устанавливали по наличию бесплодия и неблагоприятных исходов беременностей, зачатых от данного мужчины, невынашиванием, недонашиванием, рождением ребенка с врожденной патологией развития, гибелью в перинатальный период. На каждого мужчину, включенного в выборочную совокупность, заполнялась «Матрица оценки потенциала пациента». Сбор информации проводился с использованием комплекса методов: социологический, психометрический, экспертный, документальный, клинический. Социологический опрос проведен по анкетам, характеризующим образ и условия жизни, труда, семью, культуру, медицинскую информированность по профилактике (общую и специальную по репродуктивному здоровью), репродуктивное поведение, репродуктивное здоровье, и дополнен данными выкопировки из первичной медицинской документации о перенесенных соматических и андрологических заболеваниях, группе здоровья, состоянии репродуктивной функции. Для оценки медицинской активности использована также «Анкета приверженности пациентов профилактике», которая содержит четыре вопроса, характеризующие следующие параметры: целеполагание к успеху профилактики и лечения, постоянство саморазвития, постоянство самоконтроля по градациям, постоянство выполнения рекомендаций врача. Клинико-функциональное обследование использовано для определения биологического возраста по сокращенному варианту киевской методики [Глик М.В.,2007], которая включает набор показателей ( систолическое давление (АДс), время задержки дыхания (ЗД) на выдохе в сек. , статическая балансировка (СБ) на левой ноге в сек.  и самооценка здоровья (СОЗ) - количество неблагоприятных ответов на 29 вопросов стандартной анкеты) и формулы расчета.

Для сбора данных о личностных качествах мужчин-пациентов использованы психологические тесты: 1) определение типа темперамента по опроснику Г. Айзенка - Eysenck Personality Inventori (EPI) (в изложении Н.А. Литвинцевой), 2) определение ценностных ориентаций по опроснику М. Рокича (в изложении Н.А. Литвинцевой); 3) определение личностного профиля медицинского работника по тесту Т. Лири (в изложении Н.А. Литвинцевой)., 4) определение уровня коммуникабельности по опроснику В.Ф. Ряховского (в изложении Н.А. Литвинцевой), 5) определение индивидуальной стратегии и тактики поведения в конфликтной ситуации по опроснику К.Н.Томаса, адаптированному Н.В.Гришиной (в изложении Н.А. Литвинцевой); 6) определение уровня эмпатийности по методике И.М. Юсупова, в изложении И.В. Книгиной, 7) определение уровня мотивации к успеху по тестовой методике Т. Элерс (в изложении Н.А. Литвинцевой).

Для сбора данных о медицинской информированности мужчин репродуктивного возраста проведено тестирование по вопросам общей медицинской информированности (о профилактике заболеваний) и специальной информированности (о профилактике нарушений репродуктивного здоровья) по двум анкетам «Что вы знаете о профилактической медицине» и «Что Вы знаете о перинатальной профилактике».

Сбор информации об участии мужчин в улучшении собственного потенциала пациента, получающего исследуемые медицинские услуг, проведен экспертным методом с использованием данных первичной медицинской документации мужчин (400 случаев) и данных их самооценки причин отказа от участия.

Результаты и обсуждение.

Потенциал мужчин-пациентов, получивших исследуемые медицинские услуги, составил 57,6% эталона (таблица 1).

Таблица 1

Потенциал мужчин-пациентов, получавших исследуемые медицинские услуги, в целом и соотношение его компонентов

Структурный анализ потенциала мужчин-пациентов, получавших исследуемые медицинские услуги, показал, что особенно низка степень достижения эталона у информационного, культурного, психологического и медико-биологического компонентов, что свидетельствует о высоком резерве их улучшения.

Полученные данные показывают, что у информационного потенциала мужчин-пациентов все параметры не достигли 70% эталона.

Рис. 1. Соотношение параметров информационного потенциала мужчин-пациентов, получавших исследуемые медицинские услуги по степени достижения оптимального значения

В структуре психологического потенциала наибольшее соответствие оптимальному значению имели такие параметры как мотивация к успеху и ценностные ориентации, остальные - были < 70,0% от эталона (рис.2).

Рис. 2. Соотношение параметров психологического потенциала мужчин-пациентов, получавших исследуемые медицинские услуги по степени достижения оптимального значения

Наибольшее соответствие оптимальному значению, необходимому для оказания исследуемых медицинских услуг оптимального качества, имели такие параметры медико-биологического потенциала как: личные ограничения, наследственные факторы риска, соотношение массы и роста, стрессоустойчивость, возраст, состояние репродуктивной функции, остальные (андрологическая патология, соматическая патология, синдром преждевременного старения, факторы риска, резистентность организма) имели соответствие ниже 70,0%. В структуре культурного потенциала ни один из параметров не достиг 70,0% эталона, особенно существенно снижение оценки санологической и информационной культуры (52,1% и 59,2% соответственно).

Имеющиеся различия в степени соответствия компонентов и их параметров оптимальному значению свидетельствуют о неоднозначности улучшения потенциала мужчин-пациентов, получающих исследуемые медицинские услуги. Необходимость же улучшения исходного потенциала этих пациентов определена выявленной медико-социальной значимостью за счет доказанного влияния потенциала на снижение качества получаемых мужчинами-пациентами медицинских услуг (р<0,05), а также их удовлетворенности результатом услуги (р<0,05).

По данным факторного анализа доказана принадлежность 28 факторов, связанных с участием мужчин в повышении собственного потенциала пациента, к факторам риска его снижения, причем у 66,7% факторов риска имелся высокий относительный риск (ОР>2,5). В частности, к факторам риска с высоким относительным риском относились такие как отказ от выполнения рекомендаций по профилактике и реабилитации последствий неблагоприятного действия производственных факторов, обострения хронических соматических заболеваний, по профилактике и реабилитации нарушений репродуктивной функции, преждевременного старения, сохранению хороших взаимоотношений в семье, повышению физической и гигиенической активности, медицинской информированности и санологической культуры, отказу от курения и приема алкоголя. Так, например, у мужчин-пациентов, активно участвующих в повышении информированности о порядке и объеме получения медицинских услуг по профилактике нарушений репродуктивной функции, потенциал достоверно выше, чем у не участвующих (рис.3).

Рис. 3. Частота низкого потенциала у мужчин-пациентов, получающих исследуемые медицинские услуги, проводящих и непроводящих повышение организационной информированности (%).

При сравнении данных о силе и распространенности выявленных факторов риска снижения потенциала мужчин-пациентов, получающих исследуемые медицинские услуги, можно отметить, что имеется различие в величинах этих характеристик, а именно: при высокой распространенности имеется относительно низкий риск или при высоком относительном риске имеется небольшая распространенность фактора. Поэтому для определения приоритетных направлений улучшения участия мужчин в повышении собственного потенциала как пациента, получающего исследуемые медицинские услуги, рассчитаны популяционные добавочные риски по каждому фактору [16] .Эти данные явились научным обоснованием медико-социальных проблем повышения участия мужчин-пациентов, получивших исследуемые медицинские услуги, в улучшении собственного потенциала и путей их решения.

Пути решения выявленных медико-социальных проблем направлены на улучшение:

1. Методических аспектов оптимизации участия мужчин-пациентов, получающих исследуемые медицинские услуги, в повышении собственного потенциала пациента,

2. Медико-организационных аспектов оптимизации участия мужчин-пациентов, получающих исследуемые медицинские услуги, в повышении собственного потенциала пациента.

Разработаны методика оценки потенциала мужчин-пациентов, получающих медицинские услуги по вторичной профилактике соматических заболеваний, являющихся факторами риска нарушения репродуктивной функции; методика прогнозирования риска снижения потенциала мужчин-пациентов, получающих исследуемые медицинские услуги, по факторам, связанным с участием мужчин в повышении потенциала; методика прогнозирования риска снижения качества медицинских услуг по вторичной профилактике соматических заболеваний, являющихся факторами риска нарушения репродуктивной функции у мужчин, по факторам, связанным с характеристиками этих мужчин, включающая шкалу и алгоритм прогноза, прогностические коэффициенты и поддиапазоны риска; комплекс организационных мер по улучшению участия мужчин в коррекции собственного потенциала пациента, получающего медицинские услуги по вторичной профилактике соматических заболеваний, являющихся факторами риска нарушения репродуктивной функции, включающий на индивидуальном уровне комплект информационных материалов, алгоритм взаимодействия врачей общелечебной сети и системы материнства и детства с использованием Паспорта здоровья мужчин, внедрение оценки потенциала мужчин-пациентов, шкалы прогноза риска его снижения за счет мужчины-пациента, психологического консультирования, и на общественном уровне- включение в региональный автоматизированный мониторинг вступающих в брак и в автоматизированный мониторинг здоровья беременных мужских факторов риска нарушения репродуктивной функции семьи (функционирует в Ивановской области с 1994 года).

По итогам апробации достигнута эффективность за счет достоверного снижение частоты 82,5% факторов риска, связанных с участием мужчин в формировании собственного потенциала пациента, информационной («не знаю, как выполнять коррекцию фактора») и мотивационной причин отказа от участия, повышения степени соответствия фактической оценки потенциала мужчин-пациентов, получавших исследуемые медицинские услуги, оптимальному значению и повышения результативности этих услуг за счет снижения частоты обострений соматической патологии (р<0,05), повышения числа прошедших реабилитацию репродуктивной функции (р<0,05) и улучшения показателя средняя группа здоровья (р<0,05).

Достигнутая медико-социальная эффективность позволяет рекомендовать использование ряд мер по улучшению качества вторичной профилактики прогрессирования соматических заболеваний, являющихся факторами риска нарушения репродуктивной функции у мужчин, к использованию на разных уровнях его обеспечения, а именно: а)руководителям органов управления здравоохранением территорий

-целесообразно ввести мониторинг комплексной оценки их потенциала;

- прогнозирование риска его снижения с учетом выявленных факторов, связанным с участием мужчин, получающих эти услуги, в его повышении;

- мониторинг популяционных добавочных рисков по выявленным факторам риска снижения потенциала мужчин, получающих исследуемые медицинские услуги;

- коллективное информационное обеспечение мужчин территории, выполняющих репродуктивную функцию, через систему «Медико-социально-правового информирования» с использованием специальных форм в средствах массовой информации СМИ (например, телепрограмма «Круглый стол «Репродуктивное здоровье семьи») и информирование через специальные вкладыши для мужчин к Диспансерной книжке беременных и кормящих матерей, которая выдается семье с момента взятия женщины на учет по беременности (введена в Ивановской области с 2007 года),

-создать возможность свободного консультирования медицинским психологом мужчин с мотивационной причиной отказа от участия в улучшении собственного потребительского потенциала качества данных услуг;

Б)руководителям медицинских учреждений:

-целесообразно организовать контроль качества медицинской помощи по вторичной профилактике прогрессирования соматических заболеваний-факторов риска нарушения репродуктивной функции у мужчин, состоящих на диспансерном учете в учреждении, с использованием в комплексе критериев эффективности динамики соответствия эталону потенциала этих мужчин как пациентов;

- ввести в оценку работы лечащих врачей с мужчинами репродуктивного возраста, состоящими на диспансерном учете с соматическими заболеваниями, являющимися факторами риска нарушения их репродуктивной функции, использование комплексного показателя- потенциал пациента-мужчины, определение степени его соответствия эталону,

-организовать индивидуальное информирование мужчин репродуктивного возраста с хронической соматической патологией о риске нарушений репродуктивной функции, роли участия в повышении собственного потенциала пациента, организовать работу школ здоровья, в том числе по типу «Домашняя школа», по охране соматического и репродуктивного здоровья семьи с постоянным обучением мужчин, наблюдающихся в учреждении, с коэффициентом не менее 2,6 в год;

В)врачам, наблюдающим мужчин репродуктивного возраста с патологией внутренних органов и систем, являющейся факторами риска нарушения их репродуктивной функции:

-целесообразно проводить выявление, коррекцию и контроль динамики характеристик мужчины, являющихся факторами риска снижения качества вторичной профилактики прогрессирования соматических заболеваний, являющихся факторами риска нарушения их репродуктивной функции;

- проводить комплексную оценку потребительского потенциала у мужчин с хроническими соматическими заболеваниями, являющимися факторами риска нарушения их репродуктивной функции, использованием разработанной в исследовании «Матрицы комплексной оценки потенциала мужчины-пациента»,

-анализировать динамику распространенности факторов риска снижения потенциала мужчин-пациентов, связанных с их отказом от участия в его повышении, и причин отказа с использованием разработанной в исследовании шкалы риска;

-повысить свою информированность по методике комплексной оценки потенциала мужчин репродуктивного возраста и по факторам риска его снижения, связанным с участием мужчин в его повышении,

-взаимодействовать с медицинским психологом при выявлении мотивационной причины отказа мужчины репродуктивного возраста от участия в улучшении собственного потенциала пациента, получающего профилактические услуги.

Таким образом, привлечение мужчин-пациентов к участию в повышении собственного потенциала, в том числе за счет коррекции информационной и мотивационной причин отказов, является целесообразным, а за счет увеличения числа позитив-характеристик способствует повышению потребительского ресурса качества медицинских профилактических услуг по охране их репродуктивного здоровья.

Список литературы

1. Маркарян Д.С., Попова Е.А., Аршба А.М., Сулухия Р.В., Черкезия Г.К. Случаи рождения детей с болезнью Дауна у молодых родителей, страдающих хроническим воспалением гениталий и вторичными нарушениями сперматогенеза. Акушерство и гинекология. 1990; (5): 38-41.
2. Васильева Т.П., Посисеева Л.В., Голубев А.В. Материнские и отцовские факторы риска перинатальной смертности в семье с перинатальной гибелью ребенка: Информационное письмо. Иваново.1995. 13 с.
3. Оценка состояния и организация реабилитации репродуктивного и соматического здоровья супружеских пар при перинатальной гибели ребенка: Методические рекомендации МЗ РФ №96/166. Иваново. 1996. 17 с.
4. Бостриков Е.Б., Васильева Т.П., Наумов А.В., Герюгова А.В., Каппушев У.О. Особенности здоровья городских мужчин и медико-организационные аспекты профилактики. Информационное письмо. Иваново. 1999. 13 с.
5. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. Москва: Медицина;1991. 286 с.
6. Герюгова А.В. Социально-гигиенические и медико-организационные факторы риска перинатальной смертности: автореф.дис … канд.мед.наук. СПб. 2000. 24 с.
7. Герюгова А.В., Бостриков Е.Б. Медико-организационные аспекты профилактики нарушений здоровья городских мужчин репродуктивного возраста. В сб.: Актуальные проблемы здоровья семьи. Иваново. 2000. С. 361-364.
8. Мурадян А.Р. Социально-гигиенические и медико-организационные аспекты оптимизации управления факторами, определяющими нарушения репродуктивного здоровья у мужского населения в ранней репродуктивный период :автореф. дис. … канд. мед. наук. Иваново. 2003. 24 с
9. Глик М.В. Социально-гигиенические, социально-психологические и медико-организационные аспекты вторичной профилактики преждевременного старения: автореф.дис … канд.мед.наук. Иваново. 2005. 24 с.
10. Ватолин П.В. Медико-социальное исследование репродуктивного здоровья молодых мужчин и организация профилактики его нарушений (на примере Пензенской области): дис. ... канд. мед. наук. Рязань. 2006. 143 с.
11. Посисеева Л.В. Реабилитация репродуктивного здоровья супружеских пар с невынашиванием беременности. Иваново: ОАО «Издательство «Иваново»; 2008. 240 с.
12. Галимов Ш.Н. Мужчина в зеркале эволюции, экологии, экономики и эмансипации. Материалы V Всероссийского конгресса "Мужское здоровье". Москва. 2009. С. 240-246.
13. Панченко И.А., Марабян Э.С., Гармаш О.Н. Стратегия и перспективы охраны мужского здоровья г. Ставрополя. Материалы V Всероссийского конгресса "Мужское здоровье". Москва. 2009. С. 254-257.
14. Малышкина А.И., Васильева Т.П., Бойко Е.Л. Семейно-ориентированный подход к профилактике ранних репродуктивных потерь. Иваново. 2011. 283 с.
15. Даниленко Е.Г, Ремизовская О.Г. Роль мужского фактора в бесплодном браке. Материалы XXI международной конференции "Репродуктивные технологии сегодня и завтра" (8—10 cентября 2011. Cанкт-Петербург). 2011. С. 123-124.
16. Чумаков А.С. Потребительский ресурс качества медицинской помощи. Москва-Иваново. 2011. 284 с.
17. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: пер. с англ. Москва: Медиа Сфера; 1998. 352 с.
18. Программы и методики социально-гигиенических исследований. Кучеренко В.З., редактор. 2012. Т. 2. 763 с.

References:

1. Markaryan D.S., Popova E.A., Arshba A.M., Sulukhiya R.V., Cherkeziya G.K. Birth of children with Down syndrome in young parents suffering from chronic inflammation of genitalia and secondary disorders of spermatogenesis. Akusherstvo i ginekologiya. 1990; (5): 38-41. (In Russian).
2. Vasil'eva T.P., Posiseeva L.V., Golubev A.V. Maternal and paternal risk factors of perinatal mortality in a family with perinatal child death: Information letter. Ivanovo .1995. 13 p. (In Russian).
3. Assessment of current state and organization of rehabilitation of reproductive and somatic health of marries couples at perinatal child death: Methodical Guidelines of the MoH of the RF №96/166. Ivanovo. 1996. 17 p. (In Russian).
4. Bostrikov E.B., Vasil'eva T.P., Naumov A.V., Geryugova A.V., Kappushev U.O. Features of the health of urban men and medical and organization aspects of prevention. Information letter. Ivanovo. 1999. 13 p. (In Russian).
5. Pshenichnikova T.Ya. Infertility in marriage. Moscow: Meditsina;1991. 286 p.
6. Geryugova A.V. Socio-sanitary and medico-organizational risk factors of perinatal mortality. Cand.Med.Sci [thesis]. St. Petersburg. 2000. 24 p. (In Russian).
7. Geryugova A.V., Bostrikov E.B. Medical and organization aspects of preventing health disorders in urban men of reproductive ages. In: Actual problems of family health. Ivanovo. 2000. P. 361-364. (In Russian).
8. Muradyan A.R. Socio-sanitary and medico-organizational aspects of optimization of management of factors determining reproductive disorders in male population in early reproductive period. Cand.Med.Sci [thesis]. Ivanovo. 2003. 24 p. (In Russian).
9. Glik M.V. Socio-sanitary, socio-psychological, and medico-organization aspects of secondary prevention of premature aging. Cand.Med.Sci [thesis]. Ivanovo. 2005. 24 p. (In Russian).
10. Vatolin P.V. Health and social researches of reproductive health in young men and disorders prevention (by an example of Penza region). Dr.Med.Sci [dissertation]. Ryazan. 2006. 143 p.
11. Posiseeva L.V. Rehabilitation of reproductive health of married couples with habitual abortion. Ivanovo: «Izdatel'stvo «Ivanovo» Ltd.; 2008. 240 p. (In Russian).
12. Galimov Sh.N. A man in the mirror of evolution, ecology, economics, and emancipation. “Men’s health”, V All-Russian Congress, Moscow 2009. Proceedings. P. 240-246. (In Russian).
13. Panchenko I.A., Marabyan E.S., Garmash O.N. Strategy and prospects of men’s health protection in Stavropol. “Men’s health”, V All-Russian Congress, Moscow 2009. Proceedings P. 254-257. (In Russian).
14. Malyshkina A.I., Vasil'eva T.P., Boyko E.L. Family-oriented approach to prevention of early reproductive losses. Ivanovo. 2011. 283 p. (In Russian).
15. Danilenko E.G, Remizovskaya O.G. Role of the male factor in infertile couple. “Reproductive technologies today and tomorrow”, XXI International Conference (September 8-10, 2011. St.Petersburg). Proceedings. 2011. P. 123-124. (In Russian).
16. Chumakov A.S. Consumer resource of quality of medical care. Moscow–Ivanovo. 2011. 284 p. (In Russian).
17. Fletcher, R. Clinical epidemiology. Foundations of evidence based medicine: transl. from English. Moscow: Media Sfera; 1998. 352 p. (In Russian).
18. Programs and methods of social and health researches. Kucherenko V.Z., editor. 2012. Vol. 2. 763 p. (In Russian).

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*