Кошкина Е.А.¹, Киржанова В.В.¹, Гусева О.И.², Мирошникова Ю.В.^3
1ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России, Москва
²Министерство здравоохранения Российской Федерации, Москва
³Федеральное медико-биологическое агентство (ФМБА России), Москва

^{Challenges of drug rehabilitation service in the context of modernization}
Koshkina E.A.¹, Kirzhanova V.V.¹, Guseva O.I.², Miroshnikova Yu.V.^3
1National Research Center for Addiction Medicine, Moscow
²Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
³Federal Medical and Biological Agency, Moscow

Аннотация: Актуальность. Проводимая в России модернизация и реформирование наркологической службы предопределяет необходимость осуществления мониторинга за ее состоянием: изменением структуры, кадрового обеспечения, основных показателей деятельности, развитием реабилитационного потенциала.

Цель: Провести анализ структурных изменений, оценить состояние и развитие кадрового потенциала, проанализировать основные показателей деятельности и реабилитационные возможности наркологической службы в период ее модернизации.

Методы: Анализ динамических рядов, темпов прироста абсолютных и относительных показателей.

Результаты: Мониторинг деятельности наркологической службы за период с 2009 по 2013 гг. свидетельствует о дальнейшем изменении структуры наркологической службы на фоне ее реформирования.

Отмечается уменьшение числа наркологических учреждений, подразделений и коек в них; на фоне сокращения коечного фонда наблюдаются уменьшение мощности амбулаторных подразделений, что ведет к снижению доступности амбулаторной наркологической помощи; наряду с этим имеет место увеличение числа реабилитационных подразделений, а также развитие стационарных и амбулаторных реабилитационных программ. Выявлены проблемы в организации работы психиатров-наркологов, связные с дефицитом специалистов этого профиля и высоким уровнем нагрузки.

Установлен дефицит специалистов реабилитационного звена: психиатров-наркологов, психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников.

Выводы: В статье даны предложения по развитию амбулаторного звена наркологической службы в условиях сокращения коечного фонда, развитию стационарзамещающих технологий, улучшению обеспеченности населения психиатрами-наркологами, специалистами реабилитационного профиля, а также регламентирования деятельности этих специалистов. Выявлены проблемы, нуждающиеся в дальнейшем изучении.

Ключевые слова: наркологическая служба; структура; кадры; реабилитация.

Abstract. Background. The ongoing modernization and reforming of drug rehabilitation service in Russia conditions the necessity to monitor its current state: structural changes, major performance indicators, development of rehabilitation capacities.

The aim was to analyze structural changes, to evaluate current state and development of human resources, to analyze major performance indicators and rehabilitation capacities of drug rehabilitation service in the context of its modernization.

Methods: time series analysis, growth rates of absolute and relative indicators.

Results. Performance monitoring of drug rehabilitation service in 2009-2013 shows further changes in its structure during reforming. Decrease in the number of drug rehabilitation facilities, departments and beds is observed; capacity of outpatient facilities reduces against the background of decreased number of beds resulting in lower access to outpatient drug rehabilitation services. At the same time the number of rehabilitation departments as well as inpatient and outpatient rehabilitation programs is growing. A number of organizational problems were identified in the work of addiction psychiatrists related to insufficient number of such specialists and their high work load. Shortage of rehabilitation specialists was also identified, including addiction psychiatrists, psychotherapists, psychologists, social workers and outreach specialists.

Conclusions. The authors made suggestions on development of outpatient facilities of the drug rehabilitation service in the context of beds reduction, development of hospital replacing technologies, enhanced availability of addiction psychiatrists, rehabilitation specialists as well as their work regulation. The study also revealed issues for further analysis.

Keywords: drug rehabilitation service; structure; staff; rehabilitation.

Актуальность наркологических проблем определяется их медицинскими, социальными, экономическими и духовными потерями для общества, поскольку алкоголизм и наркомания являются самыми распространенными социально-значимыми заболеваниями.

В настоящее в России осуществляется модернизация и реформирование наркологической службы, в регионах страны проводится ее реорганизация и реструктуризация, получили распространение инновационные методы организации наркологической помощи, основанные на экономических оценках эффективности системы здравоохранения на уровне государственного, регионального и муниципального управления [1,11,12], внедряются комплексные организационные подходы на основе интеграции отечественного и зарубежного опыта [2, 4, 12], разрабатываются, экономически обосновываются и применяются стационарзамещающие технологии [5,12].

Однако работы, посвященные анализу изменений структуры наркологической службы, развитию кадрового и реабилитационного потенциала в результате проводимых реформ, единичны [7].

Целью данного исследования – оценка состояния и развития структуры, кадрового потенциала, основных показателей деятельности, а также реабилитационных возможностей наркологической службы в Российской Федерации за период с 2009 по 2013 годы. Этот период охватывает как базовое состояние наркологической службы (2009-2010 гг.), так и последующий период, в течение которого наиболее активно проводилась модернизация.

В работе использованы данные федерального статистического наблюдения (далее – ФСН) по наркологической службе, содержащиеся в отчетных формах №47 «Сведения о сети и деятельности медицинских организаций», № 30 «Сведения о медицинской организации», №17 «Сведения о медицинских и фармацевтических работниках», а также №37 «Сведения о пациентах, больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями».

Структура наркологической службы и основные показатели деятельности

Структура амбулаторной наркологической службы. Период с 2009 по 2013 гг. характеризовался значительными структурными изменениями. По сравнению с 2009 годом число наркологических диспансеров уменьшилось на треть – со 144 до 96. В ряде случаев такое уменьшение связано с объединением и укрупнением наркологических диспансеров (как это произошло в Москве и во многих других регионах).

Следует отметить, что уменьшение числа диспансеров сопровождалось снижением мощности¹ этих организаций: за последние 4 года этот показатель снизился на 17%. Его уменьшение наблюдалось и в 2013 году – на 0,9%. Обращает на себя внимание также практически полное исчезновение наркологических диспансеров муниципального подчинения (табл.1).

Таблица 1

Структурные подразделения амбулаторной наркологической службы в Российской Федерации

В последние годы наблюдается уменьшение числа амбулаторных наркологических отделений и кабинетов в структуре многопрофильных медицинских учреждений (центральных районных больницах, поликлиниках и т.п.). Так, в течение ряда лет отмечалось уменьшение числа таких учреждений и к 2012 году сократилось до 1827. Напротив, в 2013 году число таких организаций, увеличилось (на 18), что в условиях снижения доступности наркологической помощи можно отметить как позитивное явление, поскольку позволяет приблизить наркологическую помощь к населению и тем самым повысить доступность наркологической помощи.

Однако это не коснулось организации амбулаторной наркологической помощи подростковому населению: как и в предыдущие годы, в 2013 г. продолжилось уменьшение числа учреждений, в составе которых функционируют подростковые наркологические кабинеты и отделения (табл. 1).

Наряду с этим, в целом за последние 4 года возросло число медицинских организаций, на базе которых развернуты кабинеты экспертизы алкогольного и наркотического опьянения – на 47%, а в 2013 г. – на 26% (табл.1), что отражает увеличение потребности в проведении медицинского освидетельствования граждан.

Структура стационарной наркологической службы. Стационарная наркологическая помощь в 2013г. оказывалась в 10 наркологических стационарах и 88 диспансерах, в составе которых развернуты наркологические койки. За последние 4 года число наркологических организаций, оказывающих стационарную помощь, уменьшилось на ¼. Темп снижения числа таких учреждений не уменьшился и в 2012-2013 годах (табл.2).

Кроме того, стационарная наркологическая помощь оказывается в психиатрических учреждениях, как на наркологических, так и на психиатрических койках. В ряде регионов наркологическая служба объединена с психиатрической и осуществляется только в психиатрических учреждениях. Такая ситуация сложилась в следующих регионах: Республика Алтай, Тамбовская, Архангельская, Саратовская, Иркутская области, Ненецкий, Ханты-Мансийский, Чукотский автономные округа, а также Еврейская автономная область. Сложной остается ситуация в Ингушской Республике: ввиду отсутствия наркологических и психиатрических коек, пациенты, нуждающиеся в стационарной наркологической помощи, направляются в профильные медицинские организации соседних субъектов РФ и на протяжении ряда лет эта ситуация не меняется.

Период с 2009 по 2013 гг. характеризовался сокращением коечного фонда: число коек, функционирующих на конец 2013г., уменьшилось по сравнению с 2009 годом на 7%, за последний год – на 0,8%. Это привело к снижению обеспеченности населения наркологическими койками: если в 2009 г. этот показатель составлял 1,8 на 10 тыс. населения, то 2013 г. – 1,7 (табл.2).

Таблица 2

Структурные подразделения стационарной наркологической службы в Российской Федерации и основные показатели их деятельности

В анализируемый период уменьшилось число больных, госпитализированных на наркологические койки на 8%, а в последнем 2013 году – на 3,6%. Как уже упоминалось, часть пациентов, нуждающихся в наркологической помощи, традиционно госпитализируется в психиатрические учреждения на наркологическое или психиатрические койки: доля таких больных в 2009-2013 гг. составлял 11-13%. Отметим, что в течение четырех лет число и доля таких пациентов неуклонно уменьшалась (табл.2), причем более быстрыми темпами по сравнению с числом наркологических больных, госпитализированных в наркологические учреждения, что связано с продолжающейся тенденцией образования в регионах самостоятельных наркологических служб.

Несмотря на уменьшение числа госпитализированных пациентов за 4-х летний период показатель занятости наркологической койки имел тенденцию к снижению и в 2013 г. составил 308 дней в году, что свидетельствует о недостаточной востребованности стационарной наркологической помощи.

Средняя длительность пребывания в стационаре за последний год не изменилась и составила 14,5 дней (2012 г. – 14,4). В последние годы этот показатель стабилизировался на низком уровне (табл. 2).

Следует отметить, что продолжительность лечения в стационаре пациентов с синдромом зависимости, в соответствии с действующим стандартом [9], составляет 28 дней, в то время как в среднем по стране в 2013 году этот показатель для пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью составил 14 дней, с зависимостью от психоактивных веществ, не относящихся к наркотикам, – 20 дней. Число регионов, в которых стандарты лечения по длительности пребывания в стационаре в 2013 г. соблюдались (т.е. длительность госпитализации составляла от 26 до 30 дней), невелико: при лечении алкоголизма в Омской области и Камчатском крае; наркомании – в Новгородской области, Карачаево-Черкесской Республике и Тюменской области; токсикомании – Московской и Ярославской областях, Пермском крае и Республике Тыва. В большинстве остальных регионов длительность пребывания в стационаре значительно ниже стандарта.

Таким образом, анализ продолжительности стационарного лечения пациентов с синдромом зависимости в наркологическом стационаре свидетельствует о том, что стандарт, утвержденный Минздравом, практически повсеместно не соблюдается. Выявленный факт нуждается в дальнейшем углубленном анализе, выявлении причин и принятии организационных решений.

Дневные стационары. В последнее десятилетие в отечественном здравоохранении широкое распространение получили различные стационарзамещающие технологии [4,5], в том числе лечения в условиях дневного стационара (далее – ДС). Применение такого вида помощи в отношении наркологических больных в нашей стране не получило широкого распространения. Число пролеченных в ДС пациентов на протяжении последних лет было стабильно низким: их удельный вес составлял лишь 1,3-1,5% от числа зарегистрированных наркологическими учреждениями пациентов.

Таблица 3

Оказание наркологической помощи в дневных стационарах

Однако следует отметить, что удельный вес регионов, которые применяют эту форму оказания наркологической помощи, составляет около 80%, и остается практически неизменным в течение всего изучаемого периода. Наряду с этим в течение последних 4-х лет наблюдается сокращение числа коек (мест) в дневных стационарах, уменьшение длительности лечения, уменьшение показателя занятости койки. Небольшое увеличение удельного веса пролеченных больных в последние годы связано со снижением числа зарегистрированных амбулаторной службой пациентов и сокращением длительности лечения, а не с увеличением числа больных, получивших наркологическую помощь в ДС (табл. 3).

Реабилитационные подразделения и реабилитационная помощь. В 2013г. в стране функционировало 4 реабилитационных центра (далее – РЦ) в качестве самостоятельных организаций, в которых в 2013 г. было развёрнуто 240 коек для реабилитации пациентов наркологического профиля. В связи с развертыванием коек для реабилитации в Курганской области и открытием нового РЦ в Свердловской области коечный фонд самостоятельных РЦ за 2013 год увеличился почти в два раза (со 130 до 240 коек). Самостоятельные РЦ имеют следующие регионы: Курганская область – РЦ на 100 коек; Республика Северная Осетия – РЦ на 30 коек; Ханты-Мансийский АО – РЦ на 50 коек; Свердловская область – РЦ на 60 коек. Отметим, что только РЦ в Свердловской области, открытый в 2013 году, имеет в своем составе как стационарные, так и амбулаторное реабилитационное отделение. Занятость койки в самостоятельных РЦ невысока и на протяжении последних 4-х лет имела тенденцию к снижению (с 303 дней в 2009 г. до 266 дней в 2013 г.).

Кроме самостоятельных РЦ, на базе наркологических и психиатрических учреждений в 2013г. функционировало 18 реабилитационных отделений, имеющих статус реабилитационных центров (в 2010 г.² – 9), и 88 отделений медико-социальной реабилитации, не имеющих статуса РЦ (в 2010 г. – 71). Суммарный коечный фонд этих подразделений в 2013 году составил 2249 коек, или в 2 раза больше, чем в 2010 году (1264 коек).

Занятость реабилитационной койки в 2013 г. невысока – 279 дней в году (отметим, что занятость наркологической койки в том же году составила 308 дней), длительность лечения на реабилитационной койке – 47 дней (на наркологической койке – 14,5 дней).

Наряду с оказанием стационарной реабилитационной помощи в наркологических учреждениях проводится амбулаторная реабилитация: в 2013г. в наркологических и психиатрических учреждениях, оказывающих медицинскую помощь по профилю «наркология», развернуто 52 амбулаторных отделения медико-социальной реабилитации. Регионы, которые не имеют специально выделенных амбулаторных подразделений медико-социальной реабилитации, осуществляют амбулаторную реабилитацию в обычных амбулаторных отделениях.

Существенным дополнительным ресурсом для оказания реабилитационной помощи наркологическим больным являются дневные стационары, в которых проводится реабилитационная работа с наркологическими больными. Число мест (коек дневного пребывания) в дневных стационарах, предназначенных для реабилитации пациентов наркологического профиля, увеличилось за последний год на 64% и составило в 2013 году 543 (в 2009г. – 332).

Число пациентов, включенных в стационарные реабилитационные программы (далее – СРП) в 2013 г. составило 26600 чел., или увеличилось по сравнению с 2010 годом на 12% (23728 чел.). Удельный вес больных, включенных в СРП – 4,4% от числа выбывших больных (в 2010 году – 3,6%). Успешно закончили стационарный этап реабилитации в 2013 году 80,6% пациентов (в 2010 г. – 76,1%). Средняя продолжительность СРП в 2013 г. составляла 37 койко-дней, что существенно выше показателя в 2010 г. (32 койко-дня).

После прохождения стационарной реабилитации в 2013 году направлено для прохождения амбулаторного этапа реабилитации 12725 чел., или 59% от числа успешно завершивших стационарную реабилитацию (в 2010г. – 44%).

В амбулаторные реабилитационные программы (далее –АПР) в 2013 году было включено 92552 пациентов наркологического профиля (в 2010 г. – 124342 чел.). Удельный вес включенных в амбулаторные реабилитационные программы с 2013 году составил 3,3% от числа зарегистрированных наркологической службой пациентов (в 2010 г. – 3,9%). Снижение числа и доли пациентов, включенных в амбулаторные реабилитационные программы, связано с увеличением достоверности представляемых регионами показателей за 2012-2013 годы.

Из общего числа пациентов, включенных в АРП, успешно завершили амбулаторную реабилитацию 48% (в 2010 году 53%).

Модель реабилитационной помощи пациентам наркологического профиля, сложившаяся в специализированных наркологических организациях и включающая набор реабилитационных услуг пациентам в рамках стационарного, амбулаторного и полустационарного режима, в большей степени соответствует потребностям пациентов и порядку оказания наркологической помощи, в отличие от самостоятельных РЦ, в которых преобладает стационарная модель реабилитации без амбулаторного компонента. Несмотря на быстрое развитие реабилитационной деятельности в стране в целом в 2013 году в ряде регионов отсутствовали и стационарные, и амбулаторные реабилитационные программы – это Брянская область, Владимирская область, Ненецкий АО, Ростовская область, Республика Дагестан, Чукотский АО.

Таким образом, в настоящее время наблюдается выраженная тенденция развития реабилитационного потенциала наркологической службы. При этом загруженность коечного фонда для реабилитации наркологических больных остается низкой по сравнению с обычной наркологической койкой, что может свидетельствовать как о недостаточной востребованности такого рода помощи, так и о необходимости внедрения стационарзамещающих технологий в области реабилитации.

Кадровый потенциал наркологической службы

В целом за последние 4 года число психиатров-наркологов (физических лиц) уменьшилось на 2,8%, что привело к снижению обеспеченности населения этими специалистами. Хотя в 2013 г. наблюдалось незначительное увеличение числа психиатров-наркологов, которое не отразилось на показателе обеспеченности (табл.4).

Число занятых должностей психиатров-наркологов по сравнению с 2009 г. уменьшилось на 2,9%, при этом в 2013г. снижение составило 0,5%. Это повлекло за собой некоторое снижение обеспеченности населения занятыми должностями врачей – на 3,2% (табл.4).

В последние годы наблюдается заметный рост удельного веса врачей, имеющих сертификат специалиста и высшую квалификационную категорию (табл.4), что косвенно может указывать на влияние программ модернизации.

Число занятых должностей психиатров-наркологов в амбулаторной службе с 2009 по 2013 гг. также имело тенденцию к уменьшению, что привело к некоторому снижению обеспеченности населения психиатрами-наркологами амбулаторного звена наркологической помощи (табл.4).

Таблица 4

Кадровый потенциал наркологических организаций 

Удельный вес должностей психиатров-наркологов, занятых в амбулаторной сети, оставался преобладающим – более 60%. Однако следует отметить, что не все специалисты амбулаторных подразделений ведут амбулаторный прием пациентов. Значительная часть наркологов занята работой по освидетельствованию граждан на состояние алкогольного и наркотического опьянения. Доля таких специалистов в 2009-2013 гг. составлял 15-16%. Исходя из этого, обеспеченность населения занятыми должностями врачей на амбулаторном приеме на самом деле несколько ниже и составляла в анализируемый период не более 0,31 на 10 тыс. населения.

Коэффициент совместительства у психиатров-наркологов в последние годы находился на стабильно высоком уровне – 1,7-1,8. Высокий коэффициент совместительства, с одной стороны, указывает на то, что потребность в специалистах данного профиля все еще не удовлетворена, с другой стороны, говорит о значительной перегруженности врачей, что не может не отражаться на качестве оказываемой помощи.

В связи с уменьшением числа пациентов, обращающихся за амбулаторной наркологической помощью, в течение последних 4-х лет сокращается нагрузка на психиатра-нарколога, выраженная в числе больных, состоящих на конец года, на 1 занятую должность: за последние 4 года этот показатель снизился на 10% составила в 2013 г. около 600 пациентов (табл. 4). Однако, учитывая высокий коэффициент совместительства у психиатров-наркологов, можно рассчитать, что в 2013 г. на 1 нарколога (физическое лицо) на амбулаторном приеме приходилось от 1000 до 1060 пациентов, т.е. реальная нагрузка на одного врача по-прежнему остается высокой.

Наряду с этим, в последние годы возрастает функции врачебной должности психиатра-нарколога на амбулаторном приеме, выраженная в числе посещений в год. В это число включаются как профилактические посещения, так и сделанные по поводу заболевания и реабилитации. Так, за последние 4 года этот показатель увеличился на 27%, а только за последний год – на 21%. Следует отметить, что увеличение этого показателя преимущественно связано с ростом профилактических посещений, удельный вес которых в структуре функции врачебной должности психиатра-нарколога увеличился за 4 года с 57% до 64%. Отметим, что число посещений в год по поводу заболевания и реабилитации за этот период практически не изменилось и составляло менее 2000 посещений в год на 1 занятую должность психиатра-нарколога (табл.4). Таким образом, в 2013 году на долю больных наркологического профиля пришлось лишь 36% от общего числа посещений, что, несомненно, оказывает негативное влияние на качество лечебно-реабилитационной работы врача психиатра-нарколога.

Увеличение функции врачебной должности связано как с ростом числа обращений граждан по поводу осуществления разовых и периодических профилактических осмотров [10], так и с увеличением числа профилактических осмотров учащихся. В связи с этим остро стоит проблема оптимизации профилактической работы в наркологических организациях, и, как возможный вариант ее решения, – выделении специальных кабинетов для работы с контингентами, нуждающимися в проведении разовых и периодических медицинских осмотров.

Для осуществления психотерапевтической, психологической и социальной помощи пациентам с наркологическим расстройствами, а также созависимым лицам, в амбулаторных наркологических учреждениях введены должности психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников. Однако, число занятых должностей психотерапевтов в 2013г. в целом по стране составило 229, динамика показателя свидетельствует о снижении числа занятых должностей этих специалистов в амбулаторной наркологической службе. При этом в наркологических организациях 29-ти регионах страны в 2013 г. такие специалисты отсутствовали.

Обеспеченность психотерапевтами амбулаторного звена службы следует признать недостаточной: в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами амбулаторно-поликлинического наркологического диспансера и наркологической больницы [8] одна занятая должность психотерапевта должна приходиться на 2 должности психиатра-нарколога, т.е. в целом по стране в амбулаторном звене наркологической помощи необходимо иметь, как минимум, 2173 занятых должностей психотерапевтов.

Наряду с этим, функция врачебной должности у психотерапевтов невысока: на одну занятую должность в течение года приходится 1200-1300 посещений, т.е. 5 пациентов в рабочий день, что свидетельствует о недостаточном использовании существующего кадрового ресурса.

В течение последних 4-х лет число других специалистов реабилитационного звена, существенно не изменилось (табл. 4): с 2009 по 2013 гг. наблюдалось небольшое увеличение числа занятых должностей специалистов по социальной работе (на 4%) и снижение числа психологов и социальных работников (соответственно на 3,1% и 2,8%). Все это свидетельствует о том, что обеспеченность специалистами реабилитационного звена в последние годы стабилизировалось на низком уровне: на одного психолога в течение всего изучаемого периода приходилось в среднем 2 тыс. пациентов; на 1 специалиста по социальной работе – 5-6 тыс. пациентов; на одного социального работника – 4 тыс. пациентов. Заметим, что по оценкам экспертов ННЦ наркологии, каждый из этих специалистов может оказать реабилитационную помощь не более чем 200-350 пациентам.

Несмотря на низкий уровень обеспеченности больных наркологического профиля специалистами реабилитационного звена, показатели нагрузки на 1 занятую должность у них невысоки: в течение года на 1 занятую должность психолога приходится 515 контактов с пациентами, специалиста по социальной работе – 748, социального работника – 534, т.е. в течение рабочего дня специалисты реабилитационного звена принимают 2-3 пациентов. Также следует обратить внимание на низкую кратность посещений: каждый пациент в среднем приходит к специалистам 2-3 раза, что свидетельствует о большой доле однократных посещений.

Заключение

Подводя итог, отметим следующие основные результаты исследования. Период с 2009 по 2013 год в наркологической службе характеризовался уменьшением на ¼ числа наркологических стационаров и стационарных подразделений, коечного фонда (на 7%), снижением показателей обеспеченности населения койками. При низкой загруженности наркологической койки следует считать эти изменения рациональными результатами модернизации и оптимизации наркологической помощи, но при условии развития ее амбулаторного звена. Наряду с этим практически повсеместно не соблюдается стандарт длительности стационарного лечения пациентов с синдромом зависимости. Выявленный факт нуждается в дальнейшем углубленном анализе и выявлении причин данной проблемы.

Что же происходит в амбулаторном звене? За последние 4 года уменьшилось число наркологических диспансеров, сопровождавшееся снижением мощности этих организаций; практически полностью были ликвидированы наркологические диспансеры муниципального подчинения. В анализируемый период продолжилось уменьшение числа многопрофильных медицинских организаций, имеющих в своем составе амбулаторные наркологические отделения (кабинеты). Особенно заметна эта тенденция в отношении подростковых кабинетов (отделений). Выявленные неблагоприятные тенденции к «свертыванию» амбулаторного звена наркологической службы свидетельствуют о необходимости увеличения доступности амбулаторной наркологической помощи для населения. Одним из направлений реализации этой задачи является увеличение числа амбулаторных наркологических отделений и кабинетов в многопрофильных медицинских организациях с целью приближения наркологической помощи к месту жительства пациента.

Анализ кадрового потенциала службы свидетельствует о стабилизации обеспеченности населения психиатрами-наркологами при заметном дефиците специалистов этого профиля. В 2013 году произошло резкое увеличение функции врачебной должности, связанное с ростом обращений граждан по поводу профилактических осмотров [10], что привело к резкому увеличению нагрузки на психиатров-наркологов, выраженное в числе посещений. При этом доля посещений по поводу заболевания и реабилитации, и без того низкая, снизилась еще больше: с 43% в 2009 г. до 36% в 2013 г.

Число специалистов реабилитационного звена (психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников) также стабилизировалось, но на крайне низком уровне. При выраженном дефиците этих специалистов следует отметить, что даже имеющиеся специалисты загружены недостаточно. Следует признать целесообразным необходимость разработки инструментария учета деятельности таких специалистов, что создаст предпосылки для разработки нормативов нагрузки и оптимизации их деятельности.

Высокий уровень функции врачебной должности у психиатров-наркологов, большое число больных в расчете на одного нарколога, ведущего амбулаторный прием, низкая доля посещений по поводу заболевания и реабилитации, крайне недостаточная обеспеченность психологами и другими специалистами реабилитационного звена свидетельствует о необходимости системных преобразований в амбулаторной наркологической службе. Для изменения ситуации в этой области считаем необходимым обратиться к опыту стран Европы: развивать стационарзамещающие технологии, и в первую очередь, внедрять широко применяющиеся в других странах методы амбулаторной помощи, такие как «активное лечение в сообществе», «кейс-менеджемент», адаптированные для больных психическими расстройствами в нашей стране и применяемые под названием «бригадный метод» [4].

Увеличение объёма деятельности по проведению профилактических и периодических осмотров среди населения, свидетельствует о необходимости принятия мер по оптимизации этой деятельности. Так, для осуществления профилактических осмотров представляется целесообразным выделить специальные кабинеты профилактики. Эта мера снизит нагрузку на врачей, оказывающих амбулаторную наркологическую помощь, а также позволит повысить качество работы, в том числе и в области реабилитации.

В последние годы наблюдается быстрое развитие реабилитационного потенциала наркологической службы, что выражается в увеличении числа структурных реабилитационных подразделений (новых реабилитационных центров и отделений), росте числа пациентов, включенных в реабилитационные программы. Однако, следует отметить, что в ряде регионов показатели включения пациентов в реабилитационный процесс пока еще остаются крайне низкими, а в 9 регионах – реабилитация не осуществляется ни в амбулаторных, ни в стационарных условиях. Это указывает на необходимость оказания методологической, кадровой и иной поддержки этим регионам в области развития реабилитационного процесса.

Выводы

1. В условиях сокращения коечного фонда стратегическим направлением развития наркологической помощи населению является модернизация ее амбулаторного звена: организация мощной сети амбулаторных подразделений, дневных стационаров для больных наркологического профиля, амбулаторных реабилитационных отделений, в том числе в многопрофильных медицинских организациях, и внедрение на их базе современных стационарзамещающих технологий.

2. Для снижения нагрузки психиатров-наркологов рационально организовать кабинеты профилактики для работы с контингентами, нуждающимися в проведении разовых и периодических медицинских осмотров.

3. Целесообразно разработать, апробировать и внедрить инструментарий учета деятельности психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников, что создаст предпосылки для разработки нормативов нагрузки этих специалистов.

4. Неравномерность развития реабилитационных структурных подразделений и программ реабилитации в различных регионах свидетельствует о необходимости изучения причин этого явления, что создаст предпосылки для интенсификации развития реабилитационного направления.

5. Анализ продолжительности стационарного лечения пациентов с синдромом зависимости свидетельствует о том, что стандарт, утвержденный Минздравом, практически повсеместно не соблюдается. Выявленный факт нуждается в дальнейшем углубленном анализе, выявлении причин и принятии организационных решений.

Примечание. Точка зрения Минздрава России может не совпадать с точкой зрения авторов статьи.

Список литературы

1. Бабушкина Е.И., Чернова Т.В. Новые организационные формы медицинской помощи больным алкоголизмом в Свердловской области. Современная медицина: актуальные вопросы. 2013; (20): 58-63.
2. Бабушкина Е.И., Гайдарова А.Х., Долгова И.Г., Кимпаев И.А., Малишевская Т.Н., Разумова Т.О., и др. Модернизация здравоохранения: интеграция отечественного и зарубежного опыта. Москва. 2014. 164 с.
3. Власовских Р.В., Гаспер И.Б., Давлетов Л.А., Копоров С.Г., Агибалова Т.В., Вальчук Д.С. Оценка эффективности программы реабилитации зависимых от психоактивных веществ в амбулаторном реабилитационном отделении наркологического диспансера. Вопросы наркологии. 2013; (3): 60‒69.
4. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., Фурсов Б.Б. Международный опыт реформы психиатрической помощи и дальнейшее развитие психиатрической службы в России. Социальная и клиническая психиатрия. 2012; 22 (1): 5-19.
5. Калининская А.А., Стукалов А.Ф., Аликова Т.Т. Стационарозамещающие формы медицинской помощи: организация и эффективность деятельности. Здравоохранение Российской Федерации. 2008; (6): 5-8.
6. Канарский И.А. История создания и опыт работы психиатрической и наркологической служб для детей в г. Екатеринбурге. Уральский медицинский журнал. 2009; (6): 94-99.
7. Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Бабичева Л.П., Муганцева Л.А. Деятельность наркологической службы Российской Федерации: оценка статистических показателей и анализ результатов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2013; 113 (6-2): 3-8.
8. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «наркология»: приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 929н. [Интернет]. URL: http://www.rg.ru/2013/04/25/narkologiya-dok.html. (Дата обращения 08.10.2014).
9. Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при синдроме зависимости, вызванном употреблением психоактивных веществ: приказ Минздрава России от 4 сентября 2012 г. №133н. [Интернет]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_140433/. (Дата обращения 08.10.2014).
10. Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда: приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_149116/. (Дата обращения 08.10.2014).
11. Пушкарев О.В. Критерии и количественная оценка эффективности управления здравоохранением. Общественное здоровье и здравоохранение. 2008; (2): 23-27.
12. Царев С.А. Интеграция профилактических программ для потребителей наркотиков в работу наркологической службы. Вопросы наркологии. 2012; (1): 41-42.

References

1. Babushkina E.I., Chernova T.V. New organization forms of health care to alcohol abuse patients in Sverdlovsk region. Sovremennaya meditsina: aktual'nye voprosy. 2013; (20): 58-63 (in Russian).
2. Babushkina E.I., Gaydarova A.Kh., Dolgova I.G., Kimpaev I.A., Malishevskaya T.N., Razumova T.O., et al. Modernization of health care: integration of national and foreign experiences. Moscow. 2014. 164 p. (in Russian).
3. Vlasovskikh R.V., Gasper I.B., Davletov L.A., Koporov S.G., Agibalova T.V., Val'chuk D.S. Efficiency assessment of the program for rehabilitation of psychoactive substance abuse patients in outpatient rehabilitation department of narcological dispensary. Voprosy narkologii. 2013; (3): 60‒69 (in Russian).
4. Gurovich I.Ya., Storozhakova Ya.A., Fursov B.B. International experience in reforms of mental health care and future development of mental health service in Russia. Sotsial'naya i klinicheskaya psikhiatriya. 2012; 22 (1): 5-19 (in Russian).
5. Kalininskaya A.A., Stukalov A.F., Alikova T.T. Hospital-replacing forms of medical care: organization and activity efficiency. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii. 2008; (6): 5-8 (in Russian).
6. Kanarskiy I.A. The history of creation and activity of mental health and narcological services for children in Yekaterinburg. Ural'skiy meditsinskiy zhurnal. 2009; (6): 94-99 (in Russian).
7. Koshkina E.A., Kirzhanova V.V., Babicheva L.P., Mugantseva L.A. Activity of narcological service in the Russian Federation: assessment of statistical indicators and result analysis. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2013; 113 (6-2): 3-8 (in Russian).
8. On approval of the procedure of providing health care by the profile of “drug abuse’: the Order of the MoH of Russia of 2012, November 15 № 929n. [Internet]. 2012 [cited 2014 Oct 08]. Available from: http://www.rg.ru/2013/04/25/narkologiya-dok.html (in Russian).
9. On approval of the standard for specialized health care to patients with abuse syndrome caused by psychoactive substances use: the Order of the MoH of Russia of 2013 September 4 №133n. [Internet]. 2013 [cited 2014 Oct 08]. Available from: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_140433/ (in Russian).
10. On approval of the List of harmful and/or dangerous working conditions and works in which mandatory preliminary and periodic medical examinations are provided and the Procedure for providing mandatory preliminary and periodic medical examinations for employees engaged at heavy works and harmful and/or dangerous working conditions: the Order of MoH&SD of Russia of 2011 April 12 № 302n. [Internet] 2011 [cited 2014 Oct 08]. Available from: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_149116/ (in Russian).
11. Pushkarev O.V. Criteria and quantitative assessment of efficiency of health care management. Obshchestvennoe zdorov'e i zdravookhranenie. 2008; (2): 23-27 (in Russian).
12. Tsarev S.A. Integration of preventive programs for drug abuse patients in the work of narcological service. Voprosy narkologii. 2012; (1): 41-42 (in Russian).

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*