Медико-социальные факторы, влияющие на госпитальную летальность при инфаркте миокарда в кардиологическом стационаре |
26.11.2014 г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
УДК 616.127-005.8
Д.В. Крючков, Г.В. Артамонова
Medical and social factors affecting hospital mortality from myocardial infarction in heart hospital Резюме. Уровень госпитальной летальности от инфаркта миокарда зависит от многих факторов: клинических особенностей пациентов, применяемых методов диагностики и лечения, системы организации и качества медицинской помощи в конкретном лечебно-профилактическом учреждении. Цель исследования: выявление медико-социальных факторов, влияющих на госпитальную летальность при инфаркте миокарда в специализированном кардиологическом стационаре. Материал и методы. Материалом исследования стала сформированная ретроспективно сплошным методом база данных пациентов, в которую включены 4349 пациентов с инфарктом миокарда, поступивших в период 2008-2011 гг. При анализе количественных данных рассчитывались среднее значение и стандартное отклонение (M±SD), применялся критерий Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса. Для сравнения качественных данных рассчитывалась частота (Р), использовался критерий χ-квадрат Пирсона. Критическим уровнем статистической значимости принимался р < 0,05. Результаты. Всего за 2008-2011 гг. умерло от инфаркта миокарда 536 пациентов, из них с повторным – 57,5%. Средний возраст умерших пациентов составил 72,7±10,6 лет. В 52,0% случаев причиной смерти являлся кардиогенный шок. Среди умерших инвалидность имели 48,3% пациентов. В структуре госпитальной летальности доля досуточной летальности составила в среднем 33,6±4,3%. Средний уровень досуточной летальности равен 4,1±1,0%. Госпитальная летальность составила 12,3±2,0%; при инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком, – 82,7±9,6%; при первичном инфаркте миокарда – 7,4±1,6%, при повторном – 23,8±4,5% (р=0,0001). Госпитальная летальность зависит от возраста пациентов: в группе пациентов трудоспособного возраста летальность составила 4,9±0,7%, пенсионного возраста – 12,7±2,4%, старческого возраста – 25,7±5,2% р=0,0001). Уровень госпитальной летальности у женщин выше (16,3±3,2%), чем у мужчин (9,6±1,4, р=0,0001). Госпитальная летальность пациентов-инвалидов (14,7±3,8%) выше, чем у пациентов, не имеющих инвалидность (10,6±2,5, р=0,0001). Летальность пациентов без реперфузии составила 16,0±4,2%, в случае проведения реперфузионной терапии – 8,0±1,1% (р=0,0001). Заключение. Факторами, негативно влияющими на уровень госпитальной летальности, являются повторный инфаркт миокарда, кардиогенный шок, женский пол, наличие инвалидности, старческий возраст и консервативная. Ключевые слова: госпитальная летальность; досуточная летальность; инфаркт миокарда; кардиогенный шок; тактика ведения больных. Abstract. Rates of hospital mortality from myocardial infarction depend upon many factors: clinical profile of patients, diagnostic and treatment methods in use, organization and quality of care in a particular health care setting. Aim: to identify medical and social factors affecting hospital mortality from myocardial infarction in a specialized heart hospital. Data and methods. Data for study was continuous retrospective patient database, that includes 4349 patients with myocardial infarction admitted in 2008-2011. Analysis of quantitative data calculated mean and standard deviation (M±SD using Mann-Whitney test and Kruskal-Wallis test. To compare quality data frequency (F) was calculated using Pearson χ-squared criterion. p <0.05 was accepted as critical level of statistical significance. Results. In 2008-2011, a total of 536 patients died from myocardial infarction, 57.5% of them - from recurrent infraction. The average age of patients added up to 72.7 ± 10.6 years. In 52.0% of cases the cause of death was cardiogenic shock. 48.3% of the dead had a disability status. In the structure of hospital mortality the share of mortality within 24 hours averaged 33.6±4.3%. The average level of mortality within 24 hours equals to 4.1±1.0%. Hospital mortality was 12.3 ±2.0%; mortality from myocardial infarction complicated with cardiogenic shock added up to 82.7±9.6%; mortality from primary myocardial infarction equaled to7.4± 1.6% and from recurrent myocardial infarction – 23.8±4.5% (p = 0.0001). Hospital mortality depends upon patients’ age: mortality in patients of working age was 4.9±0.7%, and 12.7±2.4% - in patients of retirement age, and 25.7±5.2% (p=0,0001) in senile age patients. Hospital mortality rate is higher among women (1.3 ± 3.2%) compared to men (9.6 ± 1.4, p = 0.0001). Hospital mortality among the disabled patients (14.7 ± 3.8%) is higher compared to patients without disability (10.6 ± 2.5, p = 0.0001). Hospital mortality of patients without reperfusion was 16.0±4.2%, and 8.0±1.1% (p = 0.0001) - in case of reperfusion. Conclusion. Factors that negatively affect hospital mortality rates include recurrent myocardial infarction, cardiogenic shock, female gender, disability, old age and conservative patient management. Keywords: hospital mortality; mortality within 24 hours; myocardial infarction; cardiogenic shock; tactics of treatment of patients. В структуре общей смертности и смертности среди лиц трудоспособного возраста болезни системы кровообращения по-прежнему занимают первое место. По данным Росстата с 2000 по 2012 гг. смертность от болезней системы кровообращения снизилась на 12,9% , смертность от ишемической болезни сердца практически не изменилась (-1,1%), а смертность от инфаркта миокарда (ИМ) увеличились на 9,5% [8]. По данным Л.А. Бокерии [3] госпитальная летальность от ИМ в России в 2002-2006 годах находилась в пределах 14,8%-15,5%. Результаты первого московского регистра острого коронарного синдрома (2012 г.) показали госпитальную летальность от ИМ равную 8,4% [12]. В 30 странах Европейского союза летальность от ИМ составила в среднем 8,3% и имела колебания от 2,8% в Израиле до 14,0% в Турции [15]. При этом в ходе изучения отечественной литературы установлено, что показатель госпитальной летальности при ИМ имеет значительный разброс значений от 6,9% до 21,2%; среди пациентов, пролеченных консервативно, – 16,5%-23,2%; у пациентов с проведенным чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) – 1,7%-4,0%; после госпитального тромболизиса – 7,0%-12,3% [2, 4, 5, 1, 7, 9-13]. Таким образом, госпитальная летальность зависит от многих факторов: клинических и социально-демографических особенностей пациентов, применяемых методов диагностики [10] и лечения, системы организации и качества медицинской помощи в конкретном лечебно-профилактическом учреждении [6]. Следует отметить что, в большинстве случаев приводятся сведения о летальности по данным различных регистров острого коронарного синдрома, что не отражает полноценной картины летальности от ИМ, так как данные исследования имеют критерии исключения [13]. Целью исследования стало выявление медико-социальных факторов, влияющих на госпитальную летальность при ИМ в специализированном кардиологическом стационаре. Материал и методы. Объект исследования – пациенты с ИМ, пролеченные в Муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения «Кемеровский кардиологический диспансер» (ККД). Материалом исследования стала сформированная ретроспективно сплошным методом база данных пациентов, в которую включены 4349 пациентов с ИМ, поступивших в период 2008-2011 гг. Возрастно-половая структура пациентов с ИМ представлена группами: трудоспособный возраст (мужчины с 18 до 60 лет, женщины с 18 до 55 лет), пенсионный возраст (мужчины с 60 до 74 лет, женщины с 55 до 74 лет), старческий возраст (мужчины и женщины старше 74 лет). Статистическая обработка данных осуществлялась стандартным лицензионным пакетом программы «Statistica 6.0». При анализе количественных данных рассчитывались среднее значение и стандартное отклонение (M±SD), применялся критерий Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса. Для сравнения качественных данных рассчитывалась частота (Р), использовался критерий χ-квадрат Пирсона. Критическим уровнем статистической значимости принимался р < 0,05. Результаты и обсуждение. В 2008-2011 гг. в ККД пролечено 13219 пациентов с острым коронарным синдромом, в структуре которого доля ИМ составила 32,8% (4349). Среди пациентов с ИМ преобладали мужчины (59,7% против 40,3% женщин), удельный вес лиц работоспособного возраста равен 37,8%, пенсионного – 40,4% и старческого – 21,8%. Средний возраст пациентов с ИМ составил 64,3±12,3 лет: женщины старше мужчин в среднем на десять лет (70,7±10,5 и 60,1±11,3 лет соответственно, р=0,0001). Пациенты с первичным ИМ моложе, чем пациенты с повторным ИМ (62,5±12,2 и 68,5±11,4 лет соответственно, р=0,0001). Удельный вес больных с повторным ИМ равен 29,7±1,8%. Частота развития кардиогенного шока среди пациентов с ИМ составила 7,7±2,5%. Отмечается увеличение частоты встречаемости кардиогенного шока практически в два раза с 4,4% в 2008 г. до 8,3% в 2011 гг. (р=0,0001), что свидетельствует об клиническом утяжелении пациентов с ИМ. Имели инвалидность по разным причинам 40,3±5,7% пациентов с ИМ без значимых колебаний за период исследования. Доля инвалидов-женщин больше, чем мужчин (46,5±5,0% и 41,1±6,1% соответственно, р=0,0001). Реперфузионная терапия при ИМ в 2008-2011 гг. проведена в среднем 46,0±7,4% пациентам. В 87,6% случаев выполнено первичное ЧКВ, в 12,4% – тромболизис. В динамике отмечается увеличение частоты реперфузии на 47,1% (р=0,0001) с 36,7% до 54,0%. При первичном ИМ реперфузионная терапия применялась в 1,6 раза чаще, чем при повторном (соответственно 52,3±7,7% и 31,2±5,8%, р=0,0001). С возрастом пациента частота использования реперфузионной терапии снижается: в группе трудоспособных пациентов реперфузия проведена в 61,9±7,5% случаев, в группе пенсионного возраста – в 48,0±8,0% случаев, в группе старческого возраста – в 14,8±6,2% случаев (р=0,0001). Всего за 2008-2011 гг. в ККД умерло от ИМ 536 пациентов, из них с первичным ИМ – 228 (42,5%), с повторным – 308 (57,5%). Среди умерших пациентов удельный вес мужчин составил 46,8%, женщин – 53,2%; преобладали лица старческой (44,4%) и пенсионной (41,0%) возрастных групп, на долю трудоспособного возраста пришлось лишь 14,6%. Поэтому средний возраст умерших пациентов составил 72,7±10,6 лет. В 52,0% случаев причиной смерти являлся кардиогенный шок. Среди умерших инвалидность имели 48,3% пациентов. В структуре госпитальной летальности от ИМ доля досуточной летальности составила в среднем 33,6%. Средний уровень досуточной летальности равен 4,1±1,0%, в динамике (2008-2011 гг.) отмечается рост показателя в 1,5 раза с 3,4% до 5,3% (р=0,02) соответственно. В частности, уровень досуточной летальности пациентов с повторным ИМ в 3,4 раза выше, чем с первичным (р=0,0001). В группе пациентов с повторным ИМ показатель увеличился за исследуемый период в 1,6 раза (р=0,035), а у пациентов с первичным ИМ – без существенной динамики (р=0,15) (таблица 1). Таблица 1 Уровень досуточной летальности в зависимости от формы инфаркта миокарда, %
Досуточная летальность пациентов с кардиогенным шоком в 2008-2011 гг. в среднем равна 35,9±9,7%, имеет тенденцию к увеличению с 33,9% до 48,8% (р=0,08). Максимальный уровень досуточной летальности пациентов с ИМ отмечен в старческом возрасте (8,0±2,5%), минимальный – в работоспособном возрасте (1,6±0,4%), в пенсионном возрасте данный показатель составил 4,4±0,9% (р=0,0001). Уровень досуточной летальности у мужчин ниже (2,9±0,6%), чем у женщин в два раза (5,9±1,6%, р=0,0001). Достоверный прирост показателя в 1,7 раза (р=0,032) наблюдается только у женщин с 4,5% (2008 г.) до 7,9% (2011 г.). У пациентов-инвалидов досуточная летальность равна 4,5±1,4% и достоверно не отличается от пациентов, не имеющих инвалидность (3,9±0,9%, р=0,26). В группе пациентов-инвалидов наблюдается достоверный рост показателя с 3,3% до 6,7% (р=0,017) в 2008-2011 годы. Анализ досуточной летальности пациентов с использованием реперфузионной терапии показал, что она почти в два раза ниже, чем у пациентов без реперфузии (соответственно 2,7±0,3% и 5,3±2,1%, р=0,0001). В динамике за 2008-2011 гг. в первой группе пациентов летальность достоверно не изменилась (р=0,89), а во второй – выросла более, чем в два раза с 3,7% до 8,1% (р=0,0006). Досуточная летальность при использовании ЧКВ составила 1,4±0,3% без значимых колебаний по годам исследования. Средний уровень всей госпитальной летальности пациентов с ИМ в 2008-2011 гг. составил 12,3±2,0%, в том числе с первичным – 7,4±1,6%, с повторным – 23,8±4,5%. В динамике отмечается рост госпитальной летальности при ИМ на 27,7% (р=0,005), при этом летальность пациентов с повторным ИМ увеличилась на 56,0% (р=0,001), а среди пациентов с первичным ИМ достоверно не изменилась (р=0,21) (таблица 2). Инфаркт миокарда с кардиогенным шоком в среднем за 2008-2011 гг. в 82,7±9,6% случаев закончился фатально. Уровень госпитальной летальности у женщин выше (16,3±3,2%), чем у мужчин в 1,7 раза (9,6±1,4, р=0,0001) с приростом у женщин в 1,5 раза (с 12,0 до 18,9%, р=0,005). Госпитальная летальность пациентов-инвалидов (14,7±3,8%) отличается от остальных (10,6±2,5%, р=0,0001) и характеризуется ростом с 10,9% (2008 г.) до 20,1% (2011 г.) (р=0,0001). Таблица 2 Уровень госпитальной летальности в зависимости от формы инфаркта миокарда, %
Среди пациентов старческого возраста отмечается максимальный уровень госпитальной летальности при ИМ (р=0,0001). Следует отметить, что только в этой возрастной группе отмечается увеличение данного показателя в динамике (в 1,6 раза, р=0,0001) (таблица 3). Таблица 3 Уровень госпитальной летальности при инфаркте миокарда в зависимости от возрастных групп, %
В группе пациентов с использованием реперфузионной терапии летальность в 2 раза меньше, чем без неё (8,0±1,1% и 16,0±4,2%, р=0,0001) и показатель стабильный в исследуемый период. При использовании ЧКВ летальность составила в среднем 5,2±1,5% без значимых изменений по годам наблюдения. Выводы. Факторами, негативно влияющими на уровень госпитальной летальности, являются:
Список литературы
References:
Просмотров: 18511
Добавить комментарий
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее обновление ( 01.12.2014 г. ) |
« Пред. | След. » |
---|