О журнале Издательская этика Редколлегия Редакционный совет Редакция Для авторов Контакты
Russian

Экспорт новостей

Журнал в базах данных

eLIBRARY.RU - НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА



crossref.org
vak.ed.gov.ru/vak

GoogleАкадемия

Google Scholar

Вниманию авторов!
Плата с авторов за публикацию рукописей не взимается

Импакт-фактор журнала в РИНЦ равен 0.710.

C 2017 года редакция публикует материалы Документационного Центра Всемирной Организации Здравоохранения.

DOI присваивается всем научным статьям, публикуемым в журнале, безвозмездно. 
Главная arrow Архив номеров arrow №1 2015 (41) arrow ПРОБЛЕМЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, В СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРОБЛЕМЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, В СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Печать
15.04.2015 г.

Ахметзянов А.Р.
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», Москва

PROBLEMS OF IMPROVING OUTPATIENT CARE REMUNERATION SYSTEM IN THE RUSSIAN REGIONS
Akhmetzyanov A.R.
“Higher School of Economics” National Research University, Moscow

Контактная информация: Ахметзянов Артур Рафисович, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Contacts: Artur R. Akhmetzyanov,  Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Резюме. Статья посвящена рассмотрению основных проблем, связанных с совершенствованием системы оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в субъектах Российской Федерации.

Актуальность вопроса обусловлена необходимостью перехода на преимущественно подушевой принцип оплаты медицинской помощи в соответствии с федеральным законодательством при отсутствии конкретной методологии формирования системы оплаты соответствующей медицинской помощи в новых условиях.

Цель работы - анализ основных противоречий, возникающих при реализации модели подушевой оплаты первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации в связи с несогласованностью вопросов организации оказания медицинской помощи и ее оплаты в части стимулов, формируемых для поставщиков медицинских услуг.

Используемые методы исследования – анализ статистических данных, метод сравнений и аналогий с использованием материалов по системам здравоохранения 18 стран Европы и России.

В ходе анализа было проиллюстрировано, что сложившиеся организационные особенности отрасли здравоохранения в нашей стране способствуют снижению эффективности реализации мотивационной составляющей модели подушевой оплаты медицинской помощи.

В качестве мер по преодолению существующих противоречий предлагается осуществить поэтапный переход к оценке деятельности поставщиков медицинских услуг на основе модели конечных результатов, а также создать условия для обеспечения снижения дефицита кадров либо оптимизации рабочего процесса для существующих врачебных служб.

Ключевые слова. Подушевая оплата; первичная медико-санитарная помощь; модель конечных результатов; «сквозные стимулы»; эффективный контракт.

Abstract. The article addresses major problems related to the improvement of primary care remuneration system in the Russian regions. Significance of the topic is determined by the need of transition towards predominantly per capita remuneration in accordance with the federal legislation in the context of unavailability of the specific methodology of medical care remuneration system under the new circumstances.

The purpose of the study was to analyze major inconsistencies of implementing the per capita primary care remuneration model in the Russian Federation due to lack of coordination between care organization and care remuneration in terms of incentives for care providers.

Methods: statistical data analysis and comparison method with the use of materials on healthcare systems of the 18 European countries and the Russian Federation.

The analysis results show that the existing characteristics of healthcare organization in our country contribute to insufficient realization of the incentives component of per capita primary care remuneration model.

As a means to address the existing inconsistencies it is suggested to follow a step-wise transition towards evaluation of care providers’ performance based on pay-for-performance model, as well as to create conditions for eliminating staff deficit or optimizing workflow of the existing health services.

Keywords. Per capita remuneration; primary health care; pay-for-performance model; ongoing stimulation; effective contract.

Введение

В последние годы в рамках совершенствования системы здравоохранения в Российской Федерации были реализованы мероприятия, направленные на обеспечение реструктуризации сети медицинских организаций и повышение эффективности отрасли, включая использование способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результаты деятельности, в рамках системы обязательного медицинского страхования.

С 2014 года осуществляются мероприятия по совершенствованию системы оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях: переход от оплаты фактических объемов оказанной помощи к оплате помощи преимущественно по подушевому принципу. Одним из главных преимуществ оплаты первичной медицинской помощи на основе подушевого норматива является приоритет профилактики заболеваний и предотвращения их обострения, обуславливающий снижение потребности в более дорогих лечебно-диагностических услугах, предоставляемых на других этапах оказания медицинской помощи, и соответствующую экономию ресурсов в рамках отрасли.

При этом в ряде субъектов Российской Федерации реализация различных моделей подушевой оплаты первичной медико-санитарной медицинской помощи была начата ранее, однако результаты их внедрения скорее следует расценивать как противоречивые. Отчасти это может быть обусловлено отсутствием единых подходов к формированию конкретных моделей подушевой оплаты – каждый регион разрабатывал их самостоятельно исходя из собственной специфики – а также различным масштабом их внедрения – во многих случаях новые способы оплаты применялись только в отдельных муниципальных образованиях при сохранении прежних способов оплаты для основной части первичной медико-санитарной помощи. Однако не менее важной проблемой является несогласованность вопросов организации оказания медицинской помощи и ее оплаты, что не дает возможности сформировать новые прозрачные стимулы для медицинских организаций.

Целью данной работы является анализ основных противоречий, обусловленных различием мотивационных механизмов, реализуемых в рамках политики в области организации оказания медицинской помощи, с одной стороны, и экономической политики – с другой. Используемые методы исследования – анализ статистических данных (в части обеспеченности населения врачами первичного звена), метод сравнений и аналогий (сравнительный анализ организационных особенностей реализации модели подушевой оплаты первичной медицинской помощи в европейских странах и в России). Анализ проведен с использованием материалов по системам здравоохранения 18 стран Европы и России.

Обеспечение приоритета профилактических мероприятий в рамках подушевой оплаты медицинской помощи возможно при условии наличии у поставщика возможности управления объемами медицинской помощи. Риски недобросовестного поведения поставщика в значительной степени могут быть нейтрализованы посредством рыночных механизмов, заключающихся в создании условий для конкуренции поставщиков между собой. Наконец, можно ожидать усиления положительного эффекта в рамках реализации модели подушевой оплаты первичной медицинской помощи при условии «сквозной мотивации», ориентированной на конкретного врача. Все указанные аспекты тесно связаны с организационными особенностями отрасли – следовательно, далее остановимся более подробно на противоречиях организации оказания медицинской помощи и ее оплаты в рамках каждого из аспектов.

Обеспечение возможности управления объемами медицинской помощи

Осуществление оплаты первичной медико-санитарной помощи по подушевому принципу, независимо от конкретной модели оплаты, характеризуется наличием мотивации поставщика медицинских услуг к оптимизации объемов оказываемой медицинской помощи, в том числе посредством замещения относительно более дорогих лечебно-диагностических процедур мероприятиями профилактического характера. Таким образом, одним из важных условий успешной практической реализации подушевого принципа финансирования является обеспечение для поставщика возможности гибкого управления объемами оказываемой медицинской помощи [12, с.185-194].

В то же время в Российской Федерации объемы медицинской помощи жестко нормируются как на федеральном, так и на региональном уровнях. Так, в соответствии с частью 4 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Правительство Российской Федерации ежегодно утверждает Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В соответствии с частями 1, 3 статьи 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» составной частью Программы государственных гарантий является базовая программа обязательного медицинского страхования, которая в том числе устанавливает нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные нормативы устанавливаются дифференцированно по условиям оказания медицинской помощи – так для медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, устанавливаются нормативы для медицинской помощи, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала), оказываемой в связи с заболеванием и оказываемой в неотложной форме [4]. Установленные на федеральном уровне нормативы объемов медицинской помощи должны соблюдаться субъектами Российской Федерации при формировании территориальных программ государственных гарантий в части территориальных программ обязательного медицинского страхования, а также непосредственно медицинскими организациями при реализации указанных территориальных программ.

Таким образом, при реализации подушевого принципа оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, возникает противоречие между мотивацией, формируемой в рамках данного способа оплаты медицинской помощи, и организационными особенностями системы. Жесткое нормирование объемов медицинской помощи, с одной стороны, может рассматриваться как инструмент нейтрализации стимулов поставщика к необоснованному занижению объемов оказываемой медицинской помощи, но, с другой – не позволяет в полной мере осуществлять управление объемами медицинской помощи и их оптимизацию при реализации различных моделей подушевого финансирования первичного звена, в том числе в части их «распределения» между профилактическими и лечебно-диагностическими мероприятиями. Так, хотя и обеспечивается формирование инструмента контроля за деятельностью соответствующих медицинских организаций наряду с определенной конкретизацией государственных гарантий в части оказания бесплатной медицинской помощи, реализация задач по повышению структурной эффективности здравоохранения становится крайне сложной ввиду низкой степени гибкости системы.

В то же время, аналогичные результаты в части обеспечения контроля за деятельностью поставщиков услуг могут быть достигнуты посредством внедрения модели оценки конечных результатов деятельности. В рамках таких моделей осуществляется оценка деятельности поставщиков медицинских услуг, результаты которой впоследствии учитываются при оплате их деятельности, на основе установленного набора индикаторов, алгоритма их оценки и определения размера вознаграждения (штрафа) для поставщика. Чаще всего объектом оценки выступает медицинская организация в целом, при этом учитываются интегральные результаты ее деятельности, хотя возможна и более детальная оценка, например, по каждому из занятых в определенной организации врачей.

Такого рода системы, в числе прочего, позволяют осуществлять последовательный мониторинг деятельности поставщиков на основе определенного набора показателей, формируемого в зависимости от текущих приоритетов в области развития здравоохранения, в том числе контроль качества оказываемой медицинской помощи с последующим финансовым стимулированием за достижение определенного результата. При этом могут учитываться риски недобросовестного поведения поставщика услуг – прежде всего, отбор пациентов с низким уровнем медицинских рисков, снижение продуктивности и/или качества деятельности по направлениям, не подвергающимся мониторингу – а также механизмы их реализации, заключающиеся, в том числе, в модификации методики оценки соответствующих показателей
[1]. В рамках таких систем наиболее распространенными параметрами деятельности поставщиков услуг, подвергаемыми оценке, являются, в том числе качество и результаты клинической деятельности, а также удовлетворенность пациентов и доступность предоставляемых услуг [10] – следовательно, эти системы могут выступать в качестве инструмента нейтрализации возможного оппортунистического поведения со стороны поставщика, а также в определенной степени – в качестве фактора стимулирования расширения объемов профилактической деятельности и взаимодействия первичного звена с иными медицинским службами при подушевом финансировании деятельности поставщика.

Важным достоинством подобного рода оценки деятельности медицинских организаций является ее гибкость – поставщики могут самостоятельно определять оптимальные стратегии достижения целевых показателей, в том числе посредством оперативного управления структурой оказываемой медицинской помощи. При этом мотивация формируется не «сверху», а непосредственно на уровне каждого поставщика – наряду с наличием финансовых стимулов при достижении определенного результата деятельности это позволяет в значительной степени нейтрализовать риски невыполнения целевых показателей, в качестве которых могут выступать и соответствующие объемы медицинской помощи. Перечень показателей, а также порядок их оценки при необходимости могут пересматриваться с учетом изменения приоритетов государственной политики. В то же время, следует отметить, что реализация модели конечных результатов оценки деятельности сопряжена со значительными издержками, заключающимися прежде всего в формировании системы сбора и мониторинга необходимой информации, а также методологии ее учета и оценки, что и является одной из основных сложностей, связанных с реализацией таких моделей.

Таким образом, в вопросе расширения практики использования таких моделей в России необходимо учитывать связанные с этим затраты при условии обеспечения сбалансированности финансовой составляющей существующей системы обязательного медицинского страхования в целом. Кроме того, для отработки наиболее оптимальных наборов показателей оценки, а также эффективных механизмов их учета ввиду новизны таких систем для многих регионов Российской Федерации потребуется некоторое время. В результате, наиболее целесообразной стратегией в данном случае могла бы стать первоначальная отработка моделей на базе нескольких пилотных регионов, оценка последствий их реализации, а также возможных рисков и соответствующая корректировка исходной модели с последующим поэтапным ее распространением на всей территории Российской Федерации. Подобная модель позволит перейти от жесткой формы контроля за деятельностью поставщиков услуг через нормирование объемов медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий к «гибкому» контролю через оценку достижения целевых показателей деятельности поставщика, создающему стимулы к эффективному управлению объемами оказываемой медицинской помощи. При этом устанавливаемые Программой государственных гарантий нормативы могут использоваться в целях планирования деятельности поставщиков услуг.

Обеспечение условий для конкуренции поставщиков услуг на основе реализации права пациента на выбор врача

Одним из базовых принципов организации подушевой оплаты первичной медицинской помощи является формирование дохода соответствующего поставщика услуг в зависимости от численности обслуживаемого контингента населения. Такой подход к формированию дохода обуславливает заинтересованность врача в привлечении большего числа пациентов, прежде всего, посредством повышения качества оказываемых им услуг, а также организации собственной деятельности, что, в свою очередь, может выступать в качестве инструментов конкуренции между поставщиками. Ряд исследований выдвигают тезис о возможности обеспечения конкуренции поставщиков на основе реализации права пациента на выбор медицинской организации и врача, в том числе в целях повышения социальной ответственности системы здравоохранения [11,13]. Таким образом, наличие конкуренции со стороны иных поставщиков, основанной на заинтересованности в привлечении большего числа прикрепленных пациентов посредством повышения качества собственной деятельности, также в определенной степени может выступать в качестве фактора сдерживания оппортунистического поведения поставщика в рамках модели подушевой оплаты медицинской помощи.

В то же время, на практике наличие большого числа конкурирующих субъектов, предоставляющих медицинские услуги чаще всего характерно для территорий с высокой численностью и плотностью населения (прежде всего, крупные города), тогда как в менее населенных районах имеет место локальный монополизм поставщиков соответствующих услуг, что исключает возможность полноценной реализации права выбора пациента и тем самым нейтрализует механизм повышения качества медицинских услуг в результате конкуренции.

Зарубежный опыт показывает, что для большинства европейских стран, использующих модели подушевой оплаты первичной медицинской помощи, характерно наличие большого числа конкурирующих друг с другом независимых врачебных практик – поставщиков услуг. Обеспеченность врачами первичного звена (к данной категории отнесены такие врачебные специальности, как generalist medical practitioners, general practitioners, other generalist (non-specialist) medical practitioners) в данных странах, по данным Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), составляет от 1,26 до 2,79 врачей в расчете на 1 000 населения [3]. При этом конкуренция между врачами может рассматриваться в качества фактора сдерживания риска оппортунистического поведения.

В России на сегодняшний день реализован иной принцип организации первичного звена здравоохранения. Так, в качестве поставщиков первичной медико-санитарной помощи чаще всего выступают многопрофильные поликлиники, имеющие в своем составе как участковую службу, так и определенный перечень узких специалистов, и обслуживающие население на определенной территории [5]. При этом лишь относительно крупные территориальные образования, как правило, имеют на своей территории несколько обособленных поставщиков соответствующих медицинских услуг, в роли которых могут выступать как медицинские организации в целом (например, центральная районная больница), так их обособленные подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях – следовательно, во многих регионах соответствующие поставщики медицинских услуг будут выступать в качестве локальных монополистов.

Кроме того, зачастую достаточно остро стоит проблема укомплектованности первичного звена кадрами. В частности, в целом по Российской Федерации обеспеченность врачами первичного звена (врачи участковые-терапевты, врачи общей практики) составляет, по данным Минздрава России за 2013 год [6], 0,29 врачей физических лиц в расчете на 1 000 населения.

При этом фактическая нагрузка на врача в значительной мере превышает нормативные значения, устанавливаемые на федеральном уровне. Так, Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным приказом Минздравосоцразвития России от 15 мая 2012 года № 543н установлена рекомендуемая численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала. В частности для терапевтического участка в общем случае указанная численность составляет 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше, для участка врача общей практики – 1200 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше. С учетом фактической численности соответствующих специалистов [6], указанной рекомендованной нагрузки [5], а также численности населения в возрасте 18 лет и старше [9], в целом по Российской Федерации рамках рекомендованной нагрузки соответствующими специалистами могут быть обслужены только около 2/3 совокупного населения (см. Приложение). Таким образом, фактическая нагрузка на соответствующих врачей оказывается больше нормативно установленной, что закономерно может отразиться на качестве обслуживания пациентов и оказываемой медицинской помощи.

В результате, имеющий место в первичном звене дефицит кадров, а также имеющий место во многих территориях локальный монополизм соответствующих медицинских организаций в значительной степени нейтрализуют заложенный в модели подушевой оплаты рыночный принцип конкуренции поставщиков услуг посредством повышения качества собственного продукта – оказываемой медицинской услуги. Несмотря на наличие формальной возможности прикрепления к любой медицинской организации (врачу) в соответствии с законодательством Российской Федерации [7,8], из-за высокой фактической нагрузки на врачей первичного звена целесообразно ожидать, что заинтересованность последних в привлечении дополнительных пациентов, по сути, стремится к минимуму. В данном случае сгладить ситуацию могло бы сокращение дефицита соответствующих специалистов, хотя решение проблемы потребует комплексного подхода и в том числе значительных затрат, как временных, так и материальных.

Обеспечение возможности формирования «сквозных стимулов» при оплате медицинской помощи

Еще одна особенность реализации модели подушевой оплаты первичной медико-санитарной помощи в нашей стране также обусловлена существующим порядком организации соответствующего сектора здравоохранения: низкой степенью организационно-финансовой автономии конкретных врачей, непосредственно оказывающих медицинскую помощь.

В практике стран Европы, как уже отмечалось ранее, ключевым субъектом предоставления населению первичной медицинской помощи чаще всего являются частная врачебная практика, являющаяся независимым хозяйствующим субъектом, который в праве самостоятельно распоряжаться имеющимися ресурсами, а также получаемой прибылью. Такая модель организации поставщика позволяет четко сопоставить, с одной стороны, работу, проделанную соответствующим врачом, и, с другой – результаты данной работы, как клинические (эффективность и результативность лечебно-профилактических мероприятий), так и экономические (прежде всего, финансовый результат деятельности). Таким образом, результаты деятельности соответствующего поставщика и, как следствие, формируемый доход могут быть четко персонифицированы.

Реализованная в нашей стране модель организации первичной медико-санитарной помощи в общем случае предусматривает ведение организационно-финансового учета в масштабах медицинских организаций в целом. При этом доходы конкретного врача первичного звена до последнего времени практически не были увязаны с результатами его деятельности, в том числе в части показателей качества и, как следствие, удовлетворенности обслуживаемого населения. Внедренный в рамках Федеральных законов от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» механизм реализации права пациента на выбор медицинской организации и врача по сути можно считать предпосылкой для внедрения инструментов, позволяющих косвенно увязать результативность деятельности врача и удовлетворенность оказываемыми им услугами с конечными доходами соответствующей медицинской организации. При такой системе медицинские организации, имеющие в штате более эффективно работающих врачей, имеют большую численность прикрепленных лиц и, как следствие, могут претендовать на больший доход. Позднее в этом же направлении прорабатывался и впоследствии был начат переход к оплате труда медицинских работников на основе т.н. «эффективного контракта», предусматривающего, в первую очередь, четкую увязку доходов соответствующего специалиста с результатами его деятельности, оцениваемыми на основе установленного перечня индикаторов. В настоящее время соответствующая работа продолжается, но говорить о каких-либо результатах внедрения данной модели пока преждевременно, прежде всего, в виду малого временного промежутка отработки данных мероприятий – таким образом, на данный момент персонификация как результатов деятельности поставщика в целом, так формируемых им доходов организации, по сути, невозможна.

Вместе с тем, одним из факторов, влияющих на эффективность реализации подушевой оплаты первичной медико-санитарной помощи, особенно в рамках модели фондодержания, является «глубина» формируемых стимулов. «Сквозная» экономическая мотивация при таком подходе стимулирует конкретного врача к достижению необходимых результатов деятельности при условии рационального использования имеющихся ресурсов. При этом следует учитывать существенно возрастающие финансовые риски «единоличного» фондодержателя и, соответственно, предусматривать механизмы их максимальной нейтрализации [2]. Однако отсутствие возможности персонификации доходов врача, формируемых с учетом результативности его деятельности, может в значительной степени осложнить реализацию модели подушевой оплаты медицинской помощи, основанной на «сквозной» экономической мотивации врача первичного звена. Решением проблемы в данном случае также может стать внедрение инструмента оценки деятельности как поставщика в целом, так и отдельных врачей на основе модели конечных результатов, которая при условии соответствующего дизайна, позволила бы привязать результаты профилактической и лечебно-диагностической деятельности поставщика услуг к конкретному врачу. Более того, внедрение подобной модели полностью соответствует принципам оплаты деятельности врача на основе «эффективного контракта» и потому может рассматриваться как один из шагов в рамках совершенствования системы оплаты труда медицинских работников.

Выводы

В существующих условиях реализация модели подушевой оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, сталкивается с определенными трудностями, ключевой из которых является несогласованность вопросов организации оказания медицинской помощи и ее оплаты в части стимулов, формируемых для поставщиков услуг. Организационные особенности отрасли здравоохранения в нашей стране способствуют снижению эффективности реализации мотивационной составляющей модели подушевой оплаты медицинской помощи.

Во-первых, жесткое нормирование объемов медицинской помощи затрудняет использование инструментов управления объемами медицинских услуг, наличие которых является одним из ключевых условий реализации экономической составляющей модели подушевой оплаты медицинской помощи. Решением проблемы в данном случае могло бы стать повышение гибкости контроля за деятельностью поставщиков услуг, прежде всего в рамках оценки результатов их деятельности на основе модели конечных результатов.

Во-вторых, существенным препятствием на пути внедрения модели подушевой оплаты медицинской помощи является существующий кадровый дефицит в отрасли. В таких условиях повышенная нагрузка на имеющихся специалистов, с одной стороны, и отсутствие полноценной конкуренции между ними как фактора снижения риска оппортунистического поведения, с другой стороны, обуславливают снижение качества оказываемых услуг и, как следствие, результативность мотивационных механизмов, заложенных в системе оплаты. В данном случае ключевой задачей является снижение дефицита кадров либо оптимизация рабочего процесса для существующих врачебных служб.

В-третьих, существующие принципы организации деятельности поставщиков медицинских услуг, как правило, не предусматривают возможности учета вклада конкретного врача в общий результат деятельности медицинской организации в целом, а также формируемый доход. В результате доведение формируемых в рамках системы оплаты медицинской помощи стимулов до соответствующего врача («сквозная мотивация») становится практически невозможным. Решением данной проблемы мог бы стать пересмотр принципов оплаты труда медицинских работников и переход к «эффективному контракту», который среди прочего подразумевает оценку вклада каждого специалиста в достижение результатов деятельности организации в целом и формирование его дохода с учетом показателей оценки, в том числе в рамках модели оценки конечных результатов.

В то же время, во всех рассмотренных случаях предлагаемые шаги более целесообразно осуществлять поэтапно, как в виду необходимости оптимизации связанных с этим затрат, так и в целях максимального учета возможных рисков и формирования эффективных механизмов их преодоления.

Список литературы

  1. Ахметзянов А. Р. Возможности использования зарубежного опыта оплаты амбулаторной медицинской помощи в российской системе обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. 2014 (2):30-43.
  2. Ахметзянов А. Р., Шейман И. М. Модернизация способов оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. 2013(5): 30-39.
  3. Организация экономического сотрудничества и развития: база данных по ресурсам систем здравоохранения. [Интернет]. URL: http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_REAC (Дата обращения 11.03.2015)
  4. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов: Постановление Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014 года № 1273. Собрание законодательства РФ, 08.12.2014, №49 (часть VI), ст. 6975.
  5. Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению: Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н. Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти". 2012; (52)
  6. Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. Часть I. Медицинские кадры. Москва: РИО ЦНИОИЗ Минздрава России; 2014.
  7. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ (ред. от 31.12.2014). Собрание законодательства РФ, 28.11.2011, N 48, ст. 6724
  8. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 01.12.2014 с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2015). Собрание законодательства РФ, 06.12.2010, N 49, ст. 6422
  9. Численность населения Российской Федерации по полу и возрасту на 1 января 2014 года. Статистический бюллетень. Москва: Федеральная служба государственной статистики. 2014 [Интернет]. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/publications/plan. (Дата обращения 11.03.2015)
  10. Eijkenaar F. Key issues in the design of pay-for-performance programs. European Journal of Health Economics 2013; 14(1): 117-131
  11. Ellis R.P., McGuire T.G. Supply-Side and Demand-Side Cost Sharing in Health Care. The Journal of Economic Perspectives 1993; 7 (4): 135-151.
  12. Greb S., Delnoij D.M.J., Groenewegen P.P. Managing primary care behavior through payment systems and financial incentives. In: Saltman R.B., Rico A., Boerma W.G.W. Primary care in the driver’s seat? Organizational reform in European primary care. World Health organization. Berkshire: Open University Press. McGraw-Hill, 2006. URL: https://tspace.library.utoronto.ca/bitstream/1807/17722/1/Aggarwal_Monica_200906_PhD_thesis.pdf/ (Дата обращения 11.03.2015)
  13. Langenbrunner J.C., Cashin C., O’Dougherty S. Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems: How-To Manuals. The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank. Washington, DC, 2009. URL: siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/ (Дата обращения 11.03.2015)

References

  1. Akhmetzyanov A. R. Vozmozhnosti ispol'zovaniya zarubezhnogo opyta oplaty ambulatornoy meditsinskoy pomoshchi v rossiyskoy sisteme obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya [Possibility of using foreign experience in payment for outpatient medical care in the Russian mandatory health insurance system]. Obyazatel'noe meditsinskoe strakhovanie v Rossiyskoy Federatsii 2014; (2):30-43. (In Russian).
  2. Akhmetzyanov A. R., Sheyman I. M. Modernizatsiya sposobov oplaty meditsinskoy pomoshchi v sisteme obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya [Modernization of healthcare payment in mandatory health insurance system]. Obyazatel'noe meditsinskoe strakhovanie v Rossiyskoy Federatsii 2013(5): 30-39. (In Russian).
  3. Organizatsiya ekonomicheskogo sotrudnichestva i razvitiya: baza dannykh po resursam sistem zdravookhraneniya [Organization of economic cooperation and development: data base on health care resources]. [Online] [cited 2015 Mar 11]. Available from: http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_REAC . (In Russian).
  4. Programma gosudarstvennykh garantiy besplatnogo okazaniya grazhdanam meditsinskoy pomoshchi na 2015 god i na planovyy period 2016 i 2017 godov [Program on the state guarantees for delivering free medical care to the citizens of the RF during 2015 and planned periods of 2016 and 2017]. Postanovlenie Pravitel'stva Rossiyskoy Federatsii ot 28 noyabrya 2014 goda № 1273. Sobranie zakonodatel'stva RF, 08.12.2014, №49 (Part VI), Art. 6975. (In Russian).
  5. Ob utverzhdenii Polozheniya ob organizatsii okazaniya pervichnoy mediko-sanitarnoy pomoshchi vzroslomu naseleniyu [Approving the Regulation on organization of delivering primary health care to adult population]. Prikaz Minzdravsotsrazvitiya Rossii ot 15.05.2012 N 543n. Byulleten' normativnykh aktov federal'nykh organov ispolnitel'noy vlasti". 2012; (52) . (In Russian).
  6. Resursy i dejatel'nost' medicinskih organizacij zdravoohranenija. Chast' I. Medicinskie kadry [Resources and activity of health care facilities. Part I. Human health resources]. Moscow: RIO TsNIOIZ Minzdrava Rossii; 2014. (In Russian).
  7. Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii [On population health protection in the Russian Federation]. Federal'nyy zakon ot 21 noyabrya 2011 goda № 323-FZ (red. ot 31.12.2014). Sobranie zakonodatel'stva RF, 28.11.2011, N 48, Art. 6724. (In Russian).
  8. Ob obyazatel'nom meditsinskom strakhovanii v Rossiyskoy Federatsii [On mandatory health insurance in the Russian Federation]. Federal'nyy zakon ot 29.11.2010 N 326-FZ (red. ot 01.12.2014 s izm. i dop., vstup. v silu s 01.01.2015). Sobranie zakonodatel'stva RF, 06.12.2010, N 49, Art. 6422. (In Russian).
  9. Chislennost' naseleniya Rossiyskoy Federatsii po polu i vozrastu na 1 yanvarya 2014 goda [The number of population of the Russian Federation by gender and age on January1, 2014]. Statisticheskiy byulleten'. Moscow: Federal'naya sluzhba gosudarstvennoy statistiki. [Online] 2014 [cited 2015 Mar 11]. Available from: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/publications/plan. (In Russian).
  10. Eijkenaar F. Key issues in the design of pay-for-performance programs. European Journal of Health Economics 2013; 14(1): 117-131
  11. Ellis R.P., McGuire T.G. Supply-Side and Demand-Side Cost Sharing in Health Care. The Journal of Economic Perspectives 1993; 7 (4): 135-151.
  12. Greb S., Delnoij D.M.J., Groenewegen P.P. Managing primary care behavior through payment systems and financial incentives. In: Saltman R.B., Rico A., Boerma W.G.W. Primary care in the driver’s seat? Organizational reform in European primary care. World Health organization. Berkshire: Open University Press. McGraw-Hill, [Online] 2006 [cited 2015 Mar 11]. Available from: https://tspace.library.utoronto.ca/bitstream/1807/17722/1/Aggarwal_Monica_200906_PhD_thesis.pdf/
  13. Langenbrunner J.C., Cashin C., O’Dougherty S. Designing and Implementing Health Care Provider Payment Systems: How-To Manuals. The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank. Washington, DC. [Online] 2009 [cited 2015 Mar 11]. Available from: siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/ .

Приложение

Сведения об обеспеченности населения врачами терапевтами участковым и врачами общей практики

Территория числен-
ность населения, человек [9]
числен-
ность населения старше 17 лет, человек [9]
числен-
ность врачей терапевтов-участковых, человек [6]

числен-
ность ВОП, человек [6]

население, которое может быть обслужено терапевтом-участковым в рамках рекомен-
дованной нагрузки, человек1
население, которое может быть обслужено ВОП в рамках рекомен-
дованной нагрузки, человек1
население, которое может быть обслужено соответствующими врачами первичного звена в рамках рекомендованной нагрузки всего, человек1 население, которое не может быть обслужено соответствующими врачами первичного звена в рамках рекомендованной нагрузки [9]
человек процентов от общей численности населения старше 17 лет
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Российская Федерация 143 666 931 116 292 579 33 325 8 947 56 652 500 10 736 400 67 388 900 48 903 679 34%
Центральный федеральный округ                  
Белгородская область 1 544 108 1 273 605 401 206 681 700 247 200 928 900 344 705 22%
Брянская область 1 242 599 1 019 231 329 49 559 300 58 800 618 100 401 131 32%
Владимирская область 1 413 321 1 172 733 394 62 669 800 74 400 744 200 428 533 30%
Воронежская область 2 328 959 1 953 023 219 578 372 300 693 600 1 065 900 887 123 38%
Ивановская область 1 043 130 867 954 323 52 549 100 62 400 611 500 256 454 25%
Калужская область 1 004 544 834 520 198 66 336 600 79 200 415 800 418 720 42%
Костромская область 656 389 533 304 170 16 289 000 19 200 308 200 225 104 34%
Курская область 1 118 915 921 643 321 21 545 700 25 200 570 900 350 743 31%
Липецкая область 1 159 866 955 222 235 124 399 500 148 800 548 300 406 922 35%
Московская область 7 133 620 5 916 629 1 615 288 2 745 500 345 600 3 091 100 2 825 529 40%
Орловская область 769 980 636 911 240 25 408 000 30 000 438 000 198 911 26%
Рязанская область 1 140 844 956 463 376 21 639 200 25 200 664 400 292 063 26%
Смоленская область 967 896 810 723 255 71 433 500 85 200 518 700 292 023 30%
Тамбовская область 1 068 934 898 034 305 64 518 500 76 800 595 300 302 734 28%
Тверская область 1 325 249 1 098 087 275 249 467 500 298 800 766 300 331 787 25%
Тульская область 1 521 497 1 286 788 324 78 550 800 93 600 644 400 642 388 42%
Ярославская область 1 271 766 1 051 443 366 104 622 200 124 800 747 000 304 443 24%
г. Москва 12 108 257 10 268 523 3 075 9 5 227 500 10 800 5 238 300 5 030 223 42%
Северо-Западный федеральный округ                  
Республика Карелия 634 402 514 300 208 29 353 600 34 800 388 400 125 900 20%
Республика Коми 872 057 688 560 223 44 379 100 52 800 431 900 256 660 29%
Архангельская область 1 148 760 924 928 231 109 392 700 130 800 523 500 401 428 35%
Вологодская область 1 193 371 961 057 172 173 292 400 207 600 500 000 461 057 39%
Калининградская область 963 128 788 388 208 35 353 600 42 000 395 600 392 788 41%
Ленинградская область 1 763 924 1 487 309 334 132 567 800 158 400 726 200 761 109 43%
Мурманская область 771 058 623 418 157 94 266 900 112 800 379 700 243 718 32%
Новгородская область 622 430 511 463 160 47 272 000 56 400 328 400 183 063 29%
Псковская область 656 561 544 964 135 35 229 500 42 000 271 500 273 464 42%
г. Санкт-Петербург 5 131 942 4 385 832 1 190 342 2 023 000 410 400 2 433 400 1 952 432 38%
Ненецкий автономный округ 43 025 31 802 12 1 20 400 1 200 21 600 10 202 24%
Южный федеральный округ                  
Республика Адыгея 446 406 354 908 131 2 222 700 2 400 225 100 129 808 29%
Республика Калмыкия 282 021 215 447 82 30 139 400 36 000 175 400 40 047 14%
Краснодарский край 5 404 273 4 371 804 1 259 177 2 140 300 212 400 2 352 700 2 019 104 37%
Астраханская область 1 016 516 806 945 140 173 238 000 207 600 445 600 361 345 36%
Волгоградская область 2 569 126 2 104 679 707 34 1 201 900 40 800 1 242 700 861 979 34%
Ростовская область 4 245 532 3 497 851 923 126 1 569 100 151 200 1 720 300 1 777 551 42%
Северо-Кавказский федеральный округ                  
Республика Дагестан 2 963 918 2 082 458 865 81 1 470 500 97 200 1 567 700 514 758 17%
Республика Ингушетия 453 010 298 937 121 1 205 700 1 200 206 900 92 037 20%
Кабардино-Балкарская Республика 858 397 655 647 182 23 309 400 27 600 337 000 318 647 37%
Карачаево-Черкесская Республика 469 837 361 720 109 33 185 300 39 600 224 900 136 820 29%
Республика Северная Осетия-Алания 703 977 543 707 269 21 457 300 25 200 482 500 61 207 9%
Чеченская Республика 1 346 438 833 687 286 4 486 200 4 800 491 000 342 687 25%
Ставропольский край 2 794 508 2 239 172 481 241 817 700 289 200 1 106 900 1 132 272 41%
Приволжский федеральный округ                  
Республика Башкортостан 4 069 698 3 202 737 1 281 102 2 177 700 122 400 2 300 100 902 637 22%
Республика Марий Эл 688 686 551 701 162 28 275 400 33 600 309 000 242 701 35%
Республика Мордовия 812 156 676 848 197 151 334 900 181 200 516 100 160 748 20%
Республика Татарстан 3 838 230 3 079 193 490 698 833 000 837 600 1 670 600 1 408 593 37%
Удмуртская Республика 1 517 050 1 196 089 495 43 841 500 51 600 893 100 302 989 20%
Чувашская Республика 1 239 984 993 861 94 415 159 800 498 000 657 800 336 061 27%
Пермский край 2 636 154 2 090 703 666 107 1 132 200 128 400 1 260 600 830 103 31%
Кировская область 1 310 929 1 072 156 320 192 544 000 230 400 774 400 297 756 23%
Нижегородская область 3 281 496 2 720 200 880 127 1 496 000 152 400 1 648 400 1 071 800 33%
Оренбургская область 2 008 566 1 592 894 615 73 1 045 500 87 600 1 133 100 459 794 23%
Пензенская область 1 360 587 1 133 957 54 389 91 800 466 800 558 600 575 357 42%
Самарская область 3 211 187 2 655 124 417 739 708 900 886 800 1 595 700 1 059 424 33%
Саратовская область 2 496 552 2 057 196 610 131 1 037 000 157 200 1 194 200 862 996 35%
Ульяновская область 1 267 561 1 053 231 337 79 572 900 94 800 667 700 385 531 30%
Уральский федеральный округ                  
Курганская область 877 149 703 225 125 16 212 500 19 200 231 700 471 525 54%
Свердловская область 4 320 677 3 488 626 582 198 989 400 237 600 1 227 000 2 261 626 52%
Тюменская область 1 409 426 1 108 286 357 42 606 900 50 400 657 300 450 986 32%
Челябинская область 3 490 053 2 804 120 588 195 999 600 234 000 1 233 600 1 570 520 45%
Ханты-Мансийский автономный округ — Югра 1 597 248 1 212 126 420 132 714 000 158 400 872 400 339 726 21%
Ямало-Ненецкий автономный округ 539 671 403 970 173 8 294 100 9 600 303 700 100 270 19%
Сибирский федеральный округ                  
Республика Алтай 211 645 149 219 69 11 117 300 13 200 130 500 18 719 9%
Республика Бурятия 973 860 730 745 213 90 362 100 108 000 470 100 260 645 27%
Республика Тыва 311 761 200 047 98 11 166 600 13 200 179 800 20 247 6%
Республика Хакасия 534 079 414 958 130 34 221 000 40 800 261 800 153 158 29%
Алтайский край 2 390 638 1 920 965 693 112 1 178 100 134 400 1 312 500 608 465 25%
Забайкальский край 1 090 344 828 521 239 54 406 300 64 800 471 100 357 421 33%
Красноярский край 2 852 810 2 276 679 808 84 1 373 600 100 800 1 474 400 802 279 28%
Иркутская область 2 418 348 1 877 679 479 40 814 300 48 000 862 300 1 015 379 42%
Кемеровская область 2 734 075 2 177 639 530 106 901 000 127 200 1 028 200 1 149 439 42%
Новосибирская область 2 731 176 2 229 333 808 40 1 373 600 48 000 1 421 600 807 733 30%
Омская область 1 973 876 1 586 979 506 113 860 200 135 600 995 800 591 179 30%
Томская область 1 070 128 860 667 244 73 414 800 87 600 502 400 358 267 33%
Дальневосточный федеральный округ                  
Республика Саха (Якутия) 954 803 699 159 372 70 632 400 84 000 716 400 0 0%
Камчатский край 319 864 257 294 80 8 136 000 9 600 145 600 111 694 35%
Приморский край 1 938 516 1 587 790 389 50 661 300 60 000 721 300 866 490 45%
Хабаровский край 1 339 912 1 090 304 345 44 586 500 52 800 639 300 451 004 34%
Амурская область 811 274 637 948 233 56 396 100 67 200 463 300 174 648 22%
Магаданская область 150 312 120 522 53 4 90 100 4 800 94 900 25 622 17%
Сахалинская область 491 027 394 765 104 7 176 800 8 400 185 200 209 565 43%
Еврейская автономная область 170 377 133 292 47 5 79 900 6 000 85 900 47 392 28%
Чукотский автономный округ 50 555 38 012 16 0 27 200 0 27 200 10 812 21%

1 Показатель рассчитан на основе данных Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации о численности населения в возрасте старше 17 лет по состоянию на 1 января 2014 года [9], данных Министерства здравоохранения Российской Федерации о численности врачей терапевтов-участковых и врачей общей практики за 2013 год [6], а также рекомендуемой численности прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала, установленной Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным приказом Минздравосоцразвития России от 15 мая 2012 года № 543н [5].


Просмотров: 7449

Ваш комментарий будет первым

Добавить комментарий
  • Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме.
  • Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:

Код:* Code

Последнее обновление ( 27.04.2015 г. )
« Пред.   След. »
home contact search contact search