Корнилова З.Х.¹, Хулхачиев О.Б.²
¹Центральный научно-исследовательский институт туберкулёза РАМН, Москва
²ФГУП Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Роспотребнадзора, Москва

MODERN APPROACHES TO TB DETECTION AMONG MIGRANTS
Kornilovа Z. H., Khulkhachiev O. B.
¹Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical SciencesMoscow
²All-Russia Research Institute of Railway Hygiene, Rospotrebnadzor, Moscow

Контактная информация: Хулхачиев Олег Борисович, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Contacts: Oleg B. Khulkhachiev, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Резюме. Актуальность. В настоящее время миграция имеет важное социально-экономическое значение с точки зрения эпидемиологического благополучия. Ни одна из стран в мире не располагает ресурсами и институционными механизмами для эффективного решения проблем, связанных с миграцией населения - обеспечение жильем, трудоустройство, социальные пособия и др.

Тем не менее, не принято окончательных мер для разрешения большинства продолжающихся конфликтов во взрывоопасных районах, а также экономических и социальных проектов в целях эффективного решения существующих и потенциальных проблем, связанных с крупномасштабным перемещением людей. Среди всех инфекционных заболеваний ввозимых мигрантами, которые действительно угрожают инфекционной безопасности страны, позвольте остановиться на туберкулезе органов дыхания.

Цель работы: обосновать современные подходы к выявлению туберкулёза среди мигрантов в условиях мегаполиса.

Методы проведения: аналитический, непосредственного наблюдения, статистический, графический.

Результаты работы. В работе изучены каналы возможного привлечения мигрантов на комплексное медицинское обследование.

Основными каналами активного выявления туберкулеза были пункты временного расселения, гостиницы, общежития, места обращения за первичной медицинской и социальной помощью, а также места работы (учебы). Одним из каналов активного выявления туберкулеза являлись также индивидуальные профилактические осмотры при устройстве мигрантов на работу или при обращении на биржу труда.

Каналы выявления туберкулеза по обращаемости – медицинские организации специализированного и не специализированного профиля, куда приходят мигранты с симптомами легочных заболеваний.

Выводы. Результаты исследований показали, что с целью выявления и диагностики туберкулеза среди мигрантов с различным статусом при возможности следует использовать все известные во фтизиатрии методы, однако наиболее эффективным следует считать метод флюорографии. Бактериоскопия у мигрантов в местах их максимального сосредоточения менее доступна и может проводиться, в основном, после флюорографического обследования.

В результате проведенного лечения отмечалась выраженная положительная динамика: исчезновение симптомов специфической интоксикации, кашель и выделение мокроты прекратились, катаральные явления в легких не выслушивались. Выделение микобактерий туберкулеза не обнаружено ни бактериоскопически, ни методом посева. Анализы крови, мочи, функциональные пробы печени в пределах нормы. Нормализовались также показатели воспалительного комплекса.

Данный пример иллюстрирует вариант эффективности своевременного выявления и вовремя начатого лечения с применением малозатратных краткосрочных курсов контролируемой противотуберкулезной химиотерапии.

Область применения. Полученные данные могут использоваться как в противотуберкулёзных медицинских организациях, так и в учреждениях УФМС для оценки эпидемической ситуации в плане распространения туберкулёза среди мигрирующего населения.

Ключевые слова: туберкулёз; выявление; каналы; мигранты; своевременность.

Abstract. Background. Nowadays, migration plays an important social and economic role in terms of epidemiological well-being. None of the world’s countries has resources and institutional mechanisms for effectively handling issues related to population migration: provision of housing, employment, social allowances etc. However, final measures for solving the majority of current conflicts in the trouble regions are yet to be developed together with economic and social projects to effectively handle the existing and potential problems associated with large-scale migration. The article dwells upon pulmonary tuberculosis (TB) as one of the infectious diseases imported by migrants that challenges the infectious safety of the state.

The purpose of the study was to substantiate modern approaches to TB detection among migrants in megalopolis.

Methods: analytical, direct observation, statistical, graphical.

Results. The authors studied possible ways to recruit migrants for complex medical examination.

The main points of active TB detection were temporary accommodation facilities, hotels, dormitories, facilities of primary health care and social support and places of work or education. Another way of active TB detection is individual preventive examination of migrants at work placement or registration at the employment service.

General and specialized health facilities add to early TB detection through health encounters since migrants with pulmonary symptoms seek care at such facilities.

Conclusions. Study results showed that whenever possible all known phthisiology methods for TB detection and diagnostics should be used in migrants with different status. However, fluorography is considered the most effective one. Bacterioscopy at places of mass concentration of migrants is less available and can be implemented only after fluorography.

The conducted treatment resulted in the pronounced positive dynamics: clinical signs of specific intoxication disappeared, cough and expectoration ceased, catarrhal symptoms were not auscultated. Bacillation of Mycobacterium tuberculosis was not detected either by bacterioscopy or cultures. Blood and urine tests, liver function tests were within normal ranges. Predictors of inflammatory complex came to normal.

This example illustrates efficiency of timely detection and early treatment with inexpensive short-term courses of directly observed TB treatment.

Scope of application. The received data can be used both in TB services and in branches of the Directorate of the Federal Migration Service to assess epidemic situation related to TB prevalence in migrants.

Keywords: tuberculosis; TB; detection; ways; migrants; timeliness.

Введение. Появление беженцев и вынужденных переселенцев является одной из самых характерных особенностей современных миграционных процессов в нашей стране. С момента ликвидации Союза практически из всех бывших республик в Россию устремились потоки мигрантов. Причиной этого послужило обострение межнациональных отношений в странах ближнего зарубежья, когда сотни тысяч русскоязычного населения стали покидать эти республики. Все это дестабилизирует рынки труда, существенно деформирует структуру трудовых ресурсов, в ряде регионов создает большие трудности в обустройстве вынужденных переселенцев и беженцев. К этому следует добавить, что отток населения происходит не только из республик СНГ, но и из районов Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера [1,2,3,4]. К концу 2004 года в стране было 2,5 мл. переселенцев. Согласно прогнозам Федеральной миграционной службы РФ, к ним ежегодно будет добавляться около 400 тыс. человек, причем в последние годы отмечается увеличение доли вынужденных переселенцев и беженцев, избравших постоянным местом жительства восточные регионы РФ (21,2 % от общего числа переселенцев по России в 2006 году против 19,3 % в 2004 году). Таким образом, распад Союза вызвал изменения глубинных основ жизни, обнажив проблемы, копившиеся ранее годами в рамках старой системы, создав для большого числа бывших выходцев из России и их потомков невозможность проживания в целом ряде регионов бывшей многонациональной страны [5,6,7].

Среди всех инфекционных заболеваний ввозимых мигрантами, которые действительно угрожают инфекционной безопасности страны является туберкулез органов дыхания.

Увеличение заболеваемости туберкулезом, появление остропрогрессирующих форм, рост показателя смертности требуют пересмотра традиционной стратегии и разработки нового комплекса противотуберкулезных мероприятий, позволяющего контролировать эпидемиологическую ситуацию среди групп высокого риска по туберкулезу – мигрантов [8,9].

Результаты и обсуждение. Данные отчетов УФМС России по г. Москве и статистические данные за прошлые периоды показывают, что согласно действующему законодательству только около 16% (данные 2012-2013гг) иностранных граждан из числа вставших на миграционный учет в г. Москве подлежат и проходят медицинское освидетельствование.

В связи с недооценкой опасности заражения туберкулезом и пренебрежительным отношением к своему здоровью, что являлось отличительными особенностями этой категории населения возникла необходимость пересмотра тактики выявления туберкулеза среди мигрирующего населения, максимального приближения специализированной помощи.

Нами были изучены каналы возможного привлечения мигрантов на комплексное медицинское обследование.

Основными каналами активного выявления туберкулеза были пункты временного расселения, гостиницы, общежития, места обращения за первичной медицинской и социальной помощью, а также места работы (учебы). Одним из каналов активного выявления туберкулеза являлись также индивидуальные профилактические осмотры при устройстве мигрантов на работу или при обращении на биржу труда.

Каналы выявления туберкулеза по обращаемости – медицинские организации специализированного и не специализированного профиля, куда приходят мигранты с симптомами легочных заболеваний.

При сравнении различных каналов выявления установлено, что в противотуберкулезных диспансерах и нетуберкулезных больницах число впервые выявленных больных и рецидивов приблизительно одинаково (23,1% и 20,1% соответственно), в туберкулезных больницах в два раза больше впервые выявленных больных, чем рецидивов (45,6% и 19,2% соответственно). В пунктах временного расселения в 4 раза больше впервые выявленных больных, чем рецидивов, а в поликлиниках это соотношение еще больше - число впервые выявленных больных в 5 раз больше чем рецидивов. Различия статистически достоверны (р < 0,05).

Методика флюорографического обследования мигрантов по месту их работы была такой же как и при обследовании беженцев по месту их жительства.

Наряду с флюорографическим методом нами использовался бакте- риоскопический метод выявления туберкулеза. Мигрантов попросили сдать мокроту на МБТ в ПТД по месту проживания, однако, из 68 проб микобактерии туберкулеза удалось обнаружить только в 2 случаях - 2,9%. Низкий процент выявляемых бактериовыделителей, вероятно, связан с тем, что большинство не правильно сдавало мокроту, так как в большинстве сданных образцов мокроты была сдана слюна. Треть обследуемых не доезжали до специализированного учреждения из-за пренебрежительному отношению к своему здоровью, трудностей с транспортом, других причин.

Опыт работы показал, что ввиду большого числа курильщиков- мигрантов с симптомом кашля с неспецифическим эндобронхитом их мокроту целесообразнее исследовать при наличии у них патологических изменений на флюорограмме. Следовательно, у данного контингента обследуемых с целью повышения достоверности результатов, а также большей рентабельности, целесообразнее проводить бактериоскопию мокроты как этап, следующий за флюорографией.

У части мигрантов применялся метод анонимного анкетирования с выдачей анкет на руки. Однако, как выяснилось, в результате обработки этих анкет большинство из них были заполнены не добросовестно с пропуском многих важных пунктов. В последствии нами использовался метод активного анкетирования - интервьюирования-заполнение анкеты врачом в процессе собеседования с мигрантом.

Путем анкетирования было установлено, что симптомы легочного заболевания имелись у 4% беженцев, 5,4% - вынужденных переселенцев и 15% мигрантов. Кроме того, среди мигрантов 43 человека (8,6%) утверждали, что нуждаются в госпитализации, предъявляя интоксикационные и грудные жалобы. Симптом слабости и утомляемости отмечали 3-5% беженцев и переселенцев. Анкетирование позволяло отбирать лиц с симптомами, подозрительными на наличие туберкулеза для последующего дообследования.

Следует отметить, что только на основании данных анкетирования и клинического осмотра от направления в стационар без предварительного флюорографического обследования следует воздерживаться, так как в ряде случаев, особенно среди мигрантов, не имеющих жилья нами наблюдались факты агравации.

Таким образом, с целью активного выявления туберкулеза среди различных групп мигрантов (беженцы, вынужденные переселенцы, мигранты без постоянного места жительства, "трудовые" мигранты) нами использовались все существующие методы, однако наиболее эффективным из них оказалась флюорография.

Для изучения особенностей выявления туберкулеза у мигрантов, проживающих рассеянно среди населения, проведен ретроспективный анализ выявления больных туберкулезом - мигрантов, впервые взятых на учет в ПТД того же Северо-Восточного округа г. Москвы, где расположены гостиницы с беженцами.

Как показали наши исследования, ни один из выявленных больных туберкулезом в ПТД не был обследован каким - либо рентгенологическим (включая флюорографию) методом за время нахождения в Москве (среднее время миграции лиц, обратившихся в оба ПТД, 2 года 7 месяцев).

В то же время, анализ структуры свидетельствовал о преобладании среди мигрантов, обратившихся с симптомами заболевания далеко зашедших и деструктивных форм туберкулеза с осложнениями специфического процесса. Так, очаговый туберкулез легких был у 20%, на долю инфильтративного приходилось 40%, диссеминированного –18%, фиброзно-кавернозного - 12,5%. Распад диагностирован у 58%. кровохарканье или кровотечение - у 17%, высокая температура - у 38%. Число бактериовыделителей было 45%. Сопутствующие заболевания отмечались у 44%. Многие больные были истощены. Дефицит веса более 10 кг - у 36%.

Следует обратить внимание на случаи установления диагноза в больнице у лиц, которые не находились на учете и умерли (одна женщина - 50 лет и 2 мужчин - 29 и 26 лет) с генерализованным туберкулезом -1 и казеозной пневмонией -2. Как было установлено, они не проживали по месту официальной регистрации и поэтому провести соответствующие противоэпидемические мероприятия в "очагах" туберкулезной инфекции оказалось невозможным.

Следовательно, проживание мигрантов среди населения следует считать отрицательным фактором в эпидемиологическом плане, так как ввиду отсутствия точных данных об их месте жительства, частой смене временного места нахождения нет действенных рычагов по привлечению этого контингента населения на медицинский осмотр.

В табл. 1 представлены официальные отчетные данные ПТД за 2012-2013 гг. о путях выявления туберкулеза органов дыхания среди мигрантов, официально зарегистрированных в Северо-Восточном и Юго-Восточном округе г. Москвы.

Таблица 1

Выявление туберкулеза органов дыхания в Северо-Восточном и Юго-Восточном округе г Москвы за 2012-2013 гг.(в абс. и в %)

Данные таблицы свидетельствуют о том, что если в 2012-2013 гг. примерно равное число больных выявлено в ПТД, то в стационарах в было выявлено более половины больных в 2012 г., что должно настораживать социальные службы и фтизиатров в отношении своевременного выявления больных в условиях диспансера.

Из числа обследованных мигрантов без постоянного места жительства наибольшую эпидемиологическую опасность для окружения представляли:

• больные туберкулезом - бактериовыделители;
• больные туберкулезом в настоящем или прошлом, не выделявшие микобактерии, с наличием одного или нескольких медицинских факторов риска;
• мигранты с наличием нескольких медицинских и социальных факторов риска развития туберкулеза.

Особо важное значение с эпидемиологической точки зрения приобретает своевременная изоляция больных туберкулезом от коренного населения и их лечение. Физическое состояние данного контингента мигрантов позволяет провести полный курс противотуберкулезной терапии не только в условиях стационара, но и, в зависимости от их социального статуса,- в домах - интернатах, домах-ночлежках, санаториях.

Наряду со своевременным выявлением больных туберкулезом мигрантов важное значение приобретают также профилактические мероприятия - повышение бдительности со стороны основного населения, особенно, работодателей, принимающих мигрантов на временные работы; необходимо во всех случаях, даже при выполнении однодневной работы требовать справку о состоянии здоровья, поэтому в число существенно важных организационных мероприятий по улучшению эпидемиологической ситуации среди населения следует включить также меры по повышению санитарной грамотности.

Наряду с вопросами общего санитарно-гигиенического воспитания особо актуальным является обучение мигрирующего и основного населения общим и частным принципам профилактики туберкулеза.

Важной составляющей организационных мероприятий среди мигрантов является своевременная диагностика.

Мигранты, у которых при чтении флюорограммы обнаруживались патологические образования, имеющие клиническое значение как возможные источники заболевания направлялись на дообследование.

Как показал опыт, особенностью обследования данного контингента было невозможность их дообследования в рентгенкабинете учреждения, организовавшего профосмотры, поэтому мигранты направлялись в специализированные учреждения для установления окончательного диагноза, дальнейшего наблюдения и лечения.

Мигранты без постоянного места жительства, с учетом их статуса, направлялись в стационар в день флюорографического обследования, вынужденные переселенцы - ввиду серьезных проблем с транспортом, также направлялись в стационар через несколько дней после обследования и лишь беженцы были направлены в районный противотуберкулезный диспансер, располагающий современными инструментально-лабораторными; диагностическими возможностями, который территориально был для них доступен.

Следует отметить, что в период обследования, как мигранты без постоянного места жительства, так и вынужденные переселенцы, обычно, не покидали стационар.

Наши наблюдения показали, что даже при активном выявлении наблюдались запущенные формы туберкулеза, причиной чего, кроме сниженной бдительности со стороны мигрантов являлось отсутствие у органов здравоохранения принимающей страны рычагов по их привлечению на профилактическое обследование.

Для дифференциальной диагностики туберкулеза с другими бронхолегочными заболеваниями, которые были установлены почти у каждого четвертого обследуемого мигранта часто приходилось использовать гистологическое исследование мокроты.

К информативным тестам лабораторной диагностики относятся иммунологические РБТЛ с ППД, РБТЛ с Ф1 А. абсолютное число Т- и В- лимоцитов, их функциональная активность, которые позволяли не только провести дифференциальную диагностику с неспецифической патологией легких, но также установить активность туберкулезного процесса.

Использование современного комплекса объективных обследований позволяло подтвердить диагноз активного туберкулеза в течение короткого срока (10- 14) дней у 90 % обследуемых. Установление диагноза туберкулеза у мигрантов имело жизненно важное значение, так как, судя по результатам наших исследований, характерным для большинства из них было пренебрежительное отношение к своему здоровью, отсутствие санитарной грамотности и необходимых санитарно- гигиенических навыков, что в сочетании с рядом имеющихся в этой группе населения негативных социально- бытовых факторов, может привести к быстрому прогрессированию невылеченного специфического процесса.

Таким образом, из 66 человек, выявленных нами при флюорографическом обследовании окончательный диагноз у 60 (91 %) был установлен в условиях стационара, а у 6 - в условиях ПТД.

Результаты исследований показали, что с целью выявления и диагностики туберкулеза среди мигрантов с различным статусом при возможности следует использовать все известные во фтизиатрии методы, однако наиболее эффективным следует считать метод флюорографии. Бактериоскопия у мигрантов в местах их максимального сосредоточения менее доступна и может проводиться, в основном, после флюорографического обследования.

В результате проведенного лечения отмечалась выраженная положительная динамика: исчезновение симптомов специфической интоксикации, кашель и выделение мокроты прекратились, катарральные явления в легких не выслушивались. Выделение микобактерий туберкулеза не обнаружено ни бактериоскопически, ни методом посева. Анализы крови, мочи, фкнкциональные пробы печени в пределах нормы. Нормализовались также показатели воспалительного комплекса.

Выводы. Проведённое исследование иллюстрирует вариант эффективности своевременного выявления и вовремя начатого лечения с применением малозатратных краткосрочных курсов контролируемой противотуберкулезной химиотерапии. Эффективность их также состоит в том, что когда несмотря на позднее обращение (спустя 9 месяцев от появления симптомов), выраженность воспалительных явлений, значительные отклонения в иммунной системе, наличие полости распада до 1,5 см лечение оказалось (весьма эффективным как по показателю прекращения бактериовыделения (к концу месяца от начала лечения), так и рассасывания инфильтрации и закрытию каверны (к концу 4-ого месяца лечения).

В случае объективных причин и невозможности продлить лечение в условиях стационара необходимо продолжить лечение с использованием стратегии прямой контролируемой химиотерапии в режиме интермиттирующих курсов таким образом, пои разработке тактики лечения наряду с определением принадлежности больного к той или иной категории для лечения по схемам, рекомендуемым ВОЗ, целесообразно определить клиническое состояние больного и организационную форму лечения:

I. Необходима госпитализация в высококвалифицированный стационар мигрантов, больных туберкулезом - бактериовыделителей, а также с абацилярными формами при состоянии, угрожающем жизни больного, а также требующем интенсивной химиотерапии и большого объема патогенетической терапии.

II. Лечение должно осуществляться в условиях обычного специализированного стационара у мигрантов, больных туберкулезом бактериовыделителей с удовлетворительным состоянием, учитывая их социальный статус.

III. В амбулаторных условиях могут лечиться мигранты, больные туберкулезом, не выделяющие микобактерий.

Список литературы

1. Денисов И.Н. Джатдоева Ф.А. Эффективность коммуникативной стратегии по профилактике социально-значимых инфекционных заболеваний у мигрантов. Проблемы управления здравоохранением. 2010; (5): 53-58.
2. Завьялова Т.В., Миляева Ю.В. Результаты наблюдения за больными туберкулезом и ВИЧ - инфекцией в Тамбовской области в 2001-2008 гг. Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. 2009; (7): 11-12.
3. Корнилова З.Х., Савин А.А., Вигриянов В.Ю., Зюзя Ю.Р., Алексеева Л.П., Савин Л.А. Особенности течения туберкулёзного менигоэнцифалита у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.  2013; (12): 13-18.
4. Нечаева О.Б., Эйсмонт, Н.В., Подымова, А.С. Туберкулёз и ВИЧ-инфекция в Свердловской области. Проблемы туберкулёза. 2005; (10): 43-44.
5. Перельман М.И., Хомяков, Ю.Н., Киселёв, В.И. и др. Молекулярная медицина и лечение туберкулёза. Проблемы туберкулёза. 2001; (2): 5-7.
6. Пунга В.В. Особенности течения и эффективности лечения больных туберкулёзом в сельской местности. Фтизиатрия и пульмонология. 2013; (2): 17-20.
7. Трифонова Н.Ю. Характеристика эпидемической ситуации по туберкулёзу в России и выявление различных форм туберкулёза. Здравоохранение. 2010; (3): 57-63.
8. Трифонова Н.Ю. Современные аспекты заболеваемости и инвалидности вследствие туберкулёза в крупном мегаполисе. Москва: ИД «Икар»; 2010. 135 с.
9. Трифонова Н.Ю. Медико-организационные подходы к повышению качества диспансерного наблюдения больных туберкулёзом в современных условиях. Москва: ИД «Икар»; 2010. 386 с.

References:

1. Denisov I.N., Dzhatdoeva F.A. Effektivnost' kommunikativnoy strategii po profilaktike sotsial'no-znachimykh infektsionnykh zabolevaniy u migrantov [Efficiency of communicative strategy on preventing socially significant infectious diseases in migrants]. Problemy upravleniya zdravookhraneniem. 2010; (5): 53-58. (In Russian).
2. Zav'yalova T.V., Milyaeva Yu.V. Rezul'taty nablyudeniya za bol'nymi tuberkulezom i VICh - infektsiey v Tambovskoy oblasti v 2001-2008 gg [Results of supervision over TB and HIV-infected patients in Tambov region]. Problemy tuberkuleza u bol'nykh VICh-infektsiey 2009; (7): 11-12. (In Russian).
3. Kornilova Z.Kh., Savin A.A., Vigriyanov V.Yu., Zyuzya Yu.R., Alekseeva L.P., Savin L.A. Osobennosti techeniya tuberkuleznogo menigoentsifalita u bol'nykh s pozdnimi stadiyami VICh-infektsii [Features of the course of tuberculosis meningoenciphalitis in patients with advanced HIV infection]. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova  2013; (12): 13-18. (In Russian).
4. Nechaeva O.B., Eysmont, N.V., Podymova, A.S. Tuberkulez i VICh-infektsiya v Sverdlovskoy oblasti [Tuberculosis and HIV infection in Sverdlovsk region]. Problemy tuberkuleza 2005; (10): 43-44. (In Russian).
5. Perel'man M.I., Khomyakov, Yu.N., Kiselev, V.I., et al. Molekulyarnaya meditsina i lechenie tuberkuleza [Molecular medicine and tuberculosis treatment]. Problemy tuberkuleza 2001; (2): 5-7. (In Russian).
6. Punga V.V. Osobennosti techeniya i effektivnosti lecheniya bol'nykh tuberkulezom v sel'skoy mestnosti [Features of the disease course and treatment efficiency for TB patients in rural regions]. Ftiziatriya i pul'monologiя. 2013; (2): 17-20. (In Russian).
7. Trifonova N.Yu. Kharakteristika epidemicheskoy situatsii po tuberkulezu v Rossii i vyyavlenie razlichnykh form tuberkuleza [Characteristics of tuberculosis epidemic situation in Russia and identification of various forms of tuberculosis]. Zdravookhranenie. 2010; (3): 57-63. (In Russian).
8. Trifonova N.Yu. Sovremennye aspekty zabolevaemosti i invalidnosti vsledstvie tuberkuleza v krupnom megapolise [The contemporary aspects of morbidity and disability caused by tuberculosis in a metropolis]. Moscow: ID «Ikar»; 2010. 135p. (In Russian).
9. Trifonova N.Yu. Mediko-organizatsionnye podkhody k povysheniyu kachestva dispansernogo nablyudeniya bol'nykh tuberkulezom v sovremennykh usloviyakh [Health and organization approaches to improving the quality of dispensary monitoring of TB patients in current conditions]. Moscow: ID «Ikar»; 2010. 386p. (In Russian).

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*