Солохина Л.В., Блощинская И.А., Гончаров Д.А.
ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, Хабаровск

ROLE OF ANTENATAL CLASSES IN PATIENT SATISFACTION WITH OBSTETRIC CARE QUALITY
Solokhina L.V., Bloshchinskaya I.A., Goncharov D.A.
Far Eastern State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Khabarovsk

Контактная информация: Блощинская Ирина Анатольевна, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Contacts: Irina Bloshchinskaya, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Резюме. Актуальность работы. Оценка качества оказания медицинской помощи в системе родовспоможения со стороны самой женщины может играть важную роль для решения вопросов о последующих родах и в целом для улучшения демографической ситуации. Ориентированность на пациента является одним из критериев оценки качества оказания медицинской помощи и подразумевает участие самого пациента и его близких в принятии решений, относящихся к его здоровью. В настоящее время возрастает роль самого пациента в принятии решений, относящихся к его здоровью. Внедрению пациент-ориентированных технологий в большой мере могут способствовать школы материнства.

Целью настоящего исследования является установление влияния подготовки женщин в школах материнства на оценку качества оказания медицинской помощи в системе родовспоможения.

Материалы и методы. Методом типологического отбора сформирована выборочная совокупность из числа 278 женщин регулярно посещавших школу материнства и 250 женщин её не посещавших. Обе группы подобраны по единым типологическим критериям и сопоставимы по медико-социальным признакам. Результаты исследования основаны на статистической обработке данных анкет и медицинской документации.

Результаты и обсуждение. На этапе наблюдения в женской консультации качество оказания медицинской помощи оценено как отличное женщинами, посещавшими школу материнства в два раза чаще, как удовлетворительное в три раза реже, чем среди женщин не посещавших школу материнства. Качество оказания медицинской помощи в родильном доме оценено как хорошее в четыре раза чаще, как отличное в два раза чаще женщинами, посещавшими школу материнства. Объём, качество и доступность предоставленной информации в школах материнства явились основным фактором, повлиявшим на оценку качества оказания медицинской помощи самим пациентом. Высокая оценка качества оказанной помощи в системе родовспоможения среди женщин посещавших школу материнства положительно отразилась на их репродуктивном поведении, так в оптимальный трёхлетний межгестационный интервал у них в 2,5 раза чаще произошли вторые роды.

Выводы. Подготовка в школах материнства позволяет перейти на пациент-ориентированные технологии, привлечение пациента к сотрудничеству, созданию им ответственности за своё здоровье, когда пациент становится активным участником лечебного процесса. Подготовка в материнских школах положительно влияет на удовлетворенность качеством медицинской помощи в системе родовспоможения. Установлена сильная прямая положительная связь при оценке качества оказания медицинской помощи среди женщин, посещавших школы материнства. Подготовка в материнских школах стимулирует репродуктивное поведение женщины направленное на рождение второго и последующих детей в оптимальный межгестационный интервал.

Ключевые слова: качество медицинской помощи; школа материнства; перинатальное образование; родовспоможение; репродукция; пациент-ориентированные технологии.

Abstract. Background. Quality of obstetric care from the woman’s point of view can play an important role in making decision about subsequent childbirth and improving the demographic situation in general. Focus on the patient is one of the criteria for assessing quality of health care and includes engagement of both the patient and family in health-related decision-making. Currently, the patient’s role in the decision-making related to their health is increasing. Introduction of patient-oriented technologies can be largely facilitated by antenatal classes.

The purpose of the study was to determine effect of antenatal classes on quality evaluation of obstetric care.

Materials and methods. Using typological selection method we developed a sample of 278 women who regularly attended the antenatal classes and 250 women who did not attend them. Both groups were selected by unified typological criteria and are comparable in term of social and medical characteristics. Results are based on statistical data processing of questionnaires and medical records.

Results and discussion. At follow-up at antenatal clinics women who attended the antenatal classes evaluated quality of care as excellent twice more often and as satisfactory - three times less often compared to women who did not attend the antenatal classes. Attendees of antenatal classes rated quality of medical care in the maternity hospital as good four times more often and as excellent - twice more often.

Volume, quality and availability of information provided during antenatal classes were the main factor in quality evaluation by the patient. High quality of obstetric care as rated by attendees of the antenatal classes had a positive impact on their reproductive behavior; within the optimal three-year interval between pregnancies they gave birth to the second child 2.5 times more often.

Conclusions. Antenatal classes for pregnant help to transfer to the patient-oriented technologies: engage patients, develop ownership of their own health, when the patient becomes an active participant of the treatment process. Antenatal classes have a positive effect on patient satisfaction with the quality of obstetric care. A strong direct positive relationship was established between higher quality evaluation and antenatal classes’ attendance. Antenatal classes encourage reproductive behavior of women aimed at subsequent birth(s) within the optimal interval between pregnancies.

Keywords: quality of care; antenatal classes; perinatal education; obstetrics; reproduction; patient-oriented technologies.

Введение. За последние годы произошли значительные изменения в системе родовспоможения [6]. Эти изменения связаны с огромной заинтересованностью со стороны государства в улучшении демографической ситуации в Российской Федерации [2,6,8].

Большие материальные ресурсы использованы государством для предоставления населению качественной медицинской услуги в системе родовспоможения, что нашло отражение в строительстве перинатольных центров с самым современным оборудованием на всей территории России, внедрением программы предоставления родовых сертификатов, увеличением финансирования лечебно-профилактических учреждений, совершенствованием системы подготовки кадров в родовспоможении.

Меры государственной поддержки рождаемости, такие как, предоставление материнского капитала при рождении второго и последующих детей, социальных гарантий при рождении третьего ребенка, привели к очевидному положительному изменению демографической ситуации, как в отдельных регионах, так и в Российской Федерации в целом [6].

В городе Хабаровске за период 2009-2011 гг. рождаемость на 1000 населения оставалась неизменной (2009 - 12,0; 2010 - 12,4; 2011 - 12,3), смертность (2009 - 13,3; 2010 - 13,4; 2011 - 13,1), что в итоге определило отрицательный показатель естественного прироста населения (2009: -1,3; 2010: -1,0; 2011: -0,8). Меры экономического стимулирования и социальные гарантии для многодетных семей привели к явным положительным сдвигам, так рождаемость на 1000 населения составила в 2012 - 13,6; в 2013 - 13,7, что при уменьшении показателя смертности (2012 - 12,5; 2013 - 12,2) привело к положительной динамике прироста населения (2012: +1,1; 2013: +1,5). В городе Хабаровске за последние 5 лет отметилась отчетливая тенденция к увеличению абсолютного числа родов (2009 - 6702; 2010 - 6804; 2011 - 6820; 2012 - 7517; 2013 - 7696) на фоне стабильного показателя числа женщин фертильного возраста. Оценка качества предоставляемой услуги самой женщиной, может играть важную роль для в решения вопроса о последующих родах и в целом для улучшения демографической ситуации в РФ [4,5,7]. Как показывают многочисленные исследования, критерии качества оказания медицинской помощи подразумевают [7]: доступность медицинской помощи; адекватность медицинской помощи; преемственность медицинской помощи; действенность медицинской помощи; эффективность медицинской помощи; ориентированность на пациента; безопасность процесса лечения; своевременность медицинской помощи.

Ориентированность на пациента подразумевает участие самого пациента и его близких в процессе принятия решений, относящихся к его здоровью, а также удовлетворенность, оказанной медицинской помощью [7]. Настоящий этап социально-экономического развития общества и системы здравоохранения все большее внимание отводит роли самого пациента в принятии решений, относящихся к его здоровью. Для достижения положительного результата пациент должен быть информирован о влиянии образа жизни на профилактику основных заболеваний, о целесообразности и безопасности использования основных способов диагностики и методов лечения.

Государственные учреждения здравоохранения в рамках системы обязательного медицинского страхования предоставляют данную услугу при диспансерном наблюдении населения, но ее качество в аспекте информированности для пациента недостаточно, в первую очередь из-за дефицита времени, отведённого на приём каждого пациента. В данном аспекте всё большее значение приобретают школы здоровья, имеющие своей целью донести разнообразную медицинскую информацию до пациента (школы сахарного диабета, школы артериальной гипертензии, школы материнства, и т.д.), повысить заинтересованность пациента в получении благоприятного результата, способствовать партнерским отношениям врач-пациент в достижении результата лечения [1,2,3,6,9]. Влияние подготовки беременных к предстоящим родам на оценку качества оказания медицинской помощи в системе родовспоможения изучено недостаточно, но информированность как один из основных критериев оценки качества оказания медицинской помощи, способна влиять в целом на ее оценку.

Целью настоящего исследования было установить влияние подготовки женщин в школах материнства на оценку качества оказания медицинской помощи в системе родовспоможения.

Материалы и методы: для достижения поставленной цели методом типологического отбора сформирована выборочная совокупность из 278 женщин, регулярно посещавших школу материнства, составивших основную группу (ОГ) и 250 женщин, составивших группу сравнения (ГС), не посещавших школу материнства. Женщины как ОГ так и ГС регулярно наблюдались в одних и тех же женских консультациях и завершили беременность родами в одних и тех же родильных домах. Типологические критерии отбора женщин как в ОГ так и в ГС, установлены нами на предыдущем этапе исследования при проведении анализа медико-социальных характеристик женщи, регулярно посещавших школы материнства. Группы ОГ и ГС были сопоставимы по следующим критериями отбора: первородящие в возрасте до 30 лет; имеющие высшее образование; работающие на административных должностях в крупных компаниях и государственных учреждениях; имеющие высокий прожиточный минимум; имеющие хорошие бытовые условия; находящиеся в зарегистрированном браке.

Женщины ОГ в период подготовки к родам получали перинатальное образование в школе материнства. Перинатальное образование представляет собой процесс усвоения знаний о течении и ведении беременности и родов, уходе за новорождённым, нацеленное на подготовку супружеской пары к достижению благоприятного результата беременности и родов, установлению взаимопонимания в супружеской паре и отношениях пациент-врач [9, 10]. Занятия проводились специалистами высшей квалификационной категории, постоянно работающими в родильном доме и в женской консультации. Курс обучения включал 70 академических часов, из них: подготовка врачом акушером - 20 часов (10 занятий); врачом неонатологом и педиатром - 20 часов (10 занятий); психологом - 16 часов (8 занятий); врачом женской консультации - 8 часов (4 занятия); просмотр фото- и видеоматериала о беременности и родах - 6 часов (3 занятия). Не менее 30% женщин ОГ посещали занятия в паре с супругом. До 60% женщин ОГ за период подготовки регулярно занимались по системе йога для беременных и пилатес. Занятия по системе иога, иога в бассейне и пилатес проводились в сроках беременности от 16 до 36 недель в фитнес-центре под контролем врача и спортивного инструктора, имеющего сертификат по работе с беременными.

Не менее 30% времени каждого занятия уделялось проведению ролевых игр по теме занятия. Женщины ГС в рамках диспансерного наблюдения в женской консультации прослушали курс занятий по основным вопросам наблюдения при беременности, течения родового акта и ухода за новорожденным. Курс обучения женщин ГС включал 12 академических часов (6 занятий). Занятия проводились в женской консультации врачами, работающими в данной женской консультации. Анализ степени удовлетворённости медицинской помощью при диспансерном наблюдении по поводу беременности в женской консультации и после родоразрешения проведен за период 2006 по 2013 год. Результаты исследований основаны на статистической обработке данных анкет, разработанных по специальной социологической программе. При разработке анкет особое внимание уделяли вопросам, отражающим уровень информированности пациента, степень участия его и его близких в принятии решений и удовлетворённости качеством оказания медицинской помощи на этапах наблюдения в женской консультации и в период пребывания в родильном доме. Помимо данных анкет, нами проведён анализ медицинской документации: индивидуальной карты беременной и родильницы; истории родов; индивидуальной карты развития новорожденного. Анализ медицинской документации позволил оценить ведения каждого случая на соответствие стандарту, провести анализ исхода беременности и родов, то есть оценить качество оказания медицинской помощи по основным критериям за исключением критерия ориентированности на пациента, находящегося в прямой зависимости от качества и объёма предоставляемой информации. Окончательная оценка качества оказания медицинской помощи проводилась по девятибалльной системе, в которой условно оценка «удовлетворительно» соответствовала 1-3 баллам, «хорошо» - 4-6 баллам и «отлично» - 7-9 баллам.

Статистическую обработку данных производили с использованием статистического пакета программ Statistica 7 и MS Office Excel 2010. Для сравнения групп использовали метод Стьюдента-Фишера и степень вероятности (p). Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости p<0,05. Анализ взаимной зависимости признаков проводили с использованием коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение: В процессе опроса женщин ГС установлены основные негативные моменты отрицательно повлиявшие на оценку качества оказания медицинской помощи на этапе диспансерного наблюдения по поводу беременности в женской консультации. Такими негативными моментами были: отсутствие должной информации о необходимости и безопасности той или иной медикаментозной терапии при профилактике и лечении основных осложнений беременности - 12,2±3,27% (34) и 67,2±4,69% (168) соответственно в ОГ и ГС, р<0,001; отсутствие врачебной информации о результатах многочисленных лабораторных исследований - 16,9±3,74% (47) и 68,4±4,64% (171), в ОГ и ГС соответственно, р<0,001; недостаточная информация о диете и образе жизни во время беременности и после родов - 6,8±2,51% (19) и 59,6±4,89% (149) соответственно в ОГ и ГС, р<0,001; дефицит времени для обсуждения с врачом личных переживания в связи с беременностью и страха предстоящих родов - 8,9±2,85% (25) и 84,4±3,62% (211) соответственно в ОГ и ГС, р<0,001; отсутствие информации о сексуальном поведении во время беременности и в период лактации - 6,1±2,39% (17) и 50,8±4,99% (127), соответственно в ОГ и ГС, р<0,001; отсутствие информации о признаках неблагоприятного течения беременности 7,5±2,68% (21) и 36,8±4,82% (92), соответственно в ОГ и ГС, р<0,001; отсутствие возможности обсуждения с врачом женской консультации проблем партнерских родов - 2,5±0,94% (7) и 45,6±3,15% (114), соответственно в ОГ и ГС, р<0,001; отсутствие возможности получить информацию о технике выполнения, побочных эффектах и осложнениях, особенностях ведения родов с использованием перидуральной анестезии в родах - 3,2±1,73% (9) и 71,2±4,53% (178), соответственно в ОГ и ГС, р<0,001.

В целом как формальное, отношение к себе в период диспансерного наблюдения женщины ГС расценили в 66,0% (165) случаев. Основные причины повлекшие за собой низкую оценку предлагаемой медицинской помощи на этапе диспансерного наблюдения по поводу беременности в женской консультации связано с: ограниченным временем на приём одного пациента; отсутствием доверительных отношений между пациентом и врачом; отсутствием доверия пациента к предоставленной информации; недостаточным предоставлением пациенту информации как по объёму, так и по содержанию; отсутствием возможности получать предоставленную информацию в составе семейной пары. Женщины ОГ, регулярно посещавшие школу материнства отмечали положительные моменты в её работе такие как: уверенность в предоставленной информации; возможность получения информации при непосредственном общении со специалистами высокой квалификации по любому интересующему вопросу - 88,8% (247); возможность участия в ролевых играх - 71,5% (209); возможность просмотра фото- и видеоматериала - 70,5% (196); работу с медицинским психологом - 45,3% (126); занятия йогой и пилатес - 47,1% (131).

Положительным фактором, указанным женщинами ОГ было владение достоверной информацией полученной в материнской школе, позволяющей быть уверенной в правильности и целесообразности действий врача.

В итоге качество оказания медицинской помощи в женской консультации при диспансерном наблюдении по поводу беременности женщины оценили, соответственно в ОГ и ГС, как: удовлетворительно в 8,9±1,70% (25) и 31,2±2,91% (78), р<0,001; хорошо в 34,1±2,83% (95) и 45,2±3,15% (113), р>0,05; отлично в 57,0±2,97% (158) и 23,6±2,68% (59), р<0,001.

Как на негативные моменты оценки качества оказания медицинской помощи в период пребывания в родильном доме женщины ГС и ОГ указывали: на недостаток общения с врачом в период родов, что усиливало чувство страха (66,8±2,63 (167) и 6,9±2,24% (19), соответственно в ГС и ОГ, р<0,001); безразличное, нетактичное отношение персонала родильного дома (36,4±4,8% (91) и 23,7±4,24% (66), соответственно в ГС и ОГ, р>0,05); отсутствие информации о поведении в родах, целесообразности и безопасности проведения перидуральной анестезии и ее возможных осложнениях (71,6±5,50% (179) и 11,1±3,13% (31), соответственно в ГС и ОГ, р<0,001); негативное отношение персонала к партнерским родам (15,6±3,62% (39) и 20,5±4,02% (57), соответственно в ГС и ОГ, р>0,05); отсутствие тренинга грудного вскармливания в родильном доме (90,8±2,88% (227) и 15,1±3,58% (42), соответственно в ГС и ОГ, р<0,001); страх перед предстоящим общением с новорожденным (86,8±2,12% (217) и 27,6±2,66% (77), соответственно в ГС и ОГ, р<0,001).

Проблем подобного рода перед женщинами ОГ, посещавшими школу материнства не возникало, поскольку они в достаточной степени были подготовлены к родам в том числе к партнёрским и с использованием перидуральной анестезии, уходу за новорожденным, а также прошли тренинг техники грудного вскармливания.

Среди женщин обследованных групп проводились партнерские роды в 36,3±2,88% (101) и 12,8±2,09% (32) случаях соответственно в ОГ и ГС, р<0,001; использовалась перидуральная анестезия для обезболивания схваток в 73,0±2,64% (203) и 27,2±2,81% (68) случаев соответственно в ОГ и ГС, р<0,001. Среди женщин регулярно посещавших школу материнства комфортные условия родоразрешения при проведении партнерских родов и эффективного обезболивания, явились фактором, повлиявшим на высокую оценку ими качества предоставленной в родильном доме медицинской помощи. Положительный эмоциональный фактор при подобной технике проведения родов является стимулом, по мнению женщин посещавших школу материнства, к рождению второго и последующих детей.

Работу персонала родильного дома оценили: как удовлетворительную женщины ГС в 12,4±2,07% (31) случаев; как хорошую в 10,4±1,82% (29) и 40,0±3,09% (100) случаях соответственно в ОГ и ГС, р<0,001; отличную в 89,6±1,82% (249) и 47,6±3,15% (119) случаев соответственно в ОГ и ГС, р<0,001. Наблюдение женщин ОГ и ГС осуществлялось в одних и тех же учреждениях родовспоможения.

Нами был проведён анализ качества оказания медицинской помощи в аспекте её соответствия стандарту, а так же анализ исхода течения беременности и родов по данным медицинской документации. Случаев несоответствия стандарту при наблюдении в женской консультации и в родильном доме как в ОГ так и в ГС отмечено не было. Таким образом, с медицинской точки зрения женщинам ОГ и ГС была предоставлена своевременная, в полном объёме качественная медицинская помощь в полном соответствии со стандартом. При проведении корреляционного анализа нами установлено сильная прямая положительная связь (r=+0,89) при оценке качества оказания медицинской помощи среди женщин, посещавших школы материнства и получивших перинатальное образование. В группе сравнения установлена отрицательная связь слабой силы (r=-0,37). Таким образом, при оказании одного и того же объёма и качества медицинской помощи она оценивается женщинами, подготовленными в материнских школах и не подготовленными, по-разному. Женщины, получившие перинатальное образование, в полной мере понимали смысл назначений, слов и действий медицинского персонала и были настроены на партнерство с медицинским персоналом для получения отличного результата. Не подготовленные женщины, часто не понимали смысла назначений, действий и слов медицинского персонала, были настроены исключительно на потребительское отношение, не видя своей роли в достижении результата [1,3,9].

Высокая разница в оценке качества оказания медицинской помощи со стороны самой женщины - потребителя данной услуги в системе родовспоможения, среди женщин посещавших материнские школы и не посещавших их, связана в первую очередь с объёмом и качеством предоставленной информации, повлиявшей на такой важный критерий оценки качества медицинской помощи как ориентированность на пациента.

В условиях государственной системы родовспоможения возможности предоставления информации пациенту при общении пациент - врач ограничены. Основной функцией школы материнства является доведение информации медико-социально характера будущей матери и супружеской паре, с использованием современных пациент-ориентированных технологий. Высокая оценка предоставленной медицинской помощи при первых родах, среди женщин ОГ явилась положительным стимулом в решении вопроса о повторных родах.

Как показало проведенное исследование, за период с 2006-2009 гг. по 2013 г. через трехлетний межгестационный интервал у 31,2±2,77% (87) и 12,4±2,07% (31) женщин ОГ и ГС, соответственно, произошли вторые роды (р<0,001). В целом до 2013 г. вторые роды произошли у 57,1±2,97% (159) и 27,6±2,81% (69) из числа женщин ОГ и ГС, р<0,001. Таким образом, женщины, получившие в период первой беременности перинатальное образование, в оптимальный трёхлетний межгестационный интервал в 2,5 раза чаще решались на вторые роды, а в шестилетний интервал - в 2 раза чаще во второй раз вставали на учет по беременности. Только среди женщин ОГ у 13,3±2,02% (37) отмечены третьи роды.

Выводы: Результаты настоящего исследования позволяют сделать следующие выводы:

• подготовка в школах материнства позволяет перейти от традиционной модели принятой в здравоохранении, когда только медицинские работники несут ответственность за здоровье пациента, на пациент-ориентированные технологии, привлечение пациента к сотрудничеству, созданию им ответственности за своё здоровье, когда пациент становится активным участником лечебного процесса.
• подготовка в материнских школах положительно влияет на удовлетворенность качеством медицинской помощи в системе родовспоможения, как на этапе диспансерного наблюдения в период беременности, так и на этапе пребывания в родильном доме. Установлена сильная прямая положительная связь при оценке качества оказания медицинской помощи среди женщин, посещавших школы материнства.
• подготовка в материнских школах стимулирует репродуктивное поведение женщины направленное на рождение второго и последующих детей в оптимальный межгестационный интервал.

Список литературы

1. Абрамченко В.В. Психологическое акушерство. Санкт-Петербург: СОИС; 2001. 311с.
2. Блощинская И.А., Солохина Л.В., Гончаров Д.А. Социальные аспекты перинатального образования в школах материнства. Дальневосточный медицинский журнал 2012; (4):106-109.
3. Буренков Г.М. Роды, ориентированные на участие семьи: психологические аспекты проблемы. Экология человека 2006; (3): 36-43.
4. Кудрина Е.А., Молчанова Л.Ф., Выломова С.В., Муравцева О.В. Методологические аспекты изучения здоровья современной семьи. Здравоохранение 2007; (3):25-32.
5. Кучеренко В.З. Организация и оценка качества лечебно-профилактической помощи населению. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008. 560 с.
6. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. Москва: Медиабюро Статус презенс; 2011. 688 с.
7. Трифонова Н.Ю., Габриелян А.Р., Касапов К.И. Оценка качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях на современном этапе. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]; 2013;33(5). URL http://vestnik.mednet.ru/content/view/508/30/lang,ru/ (Дата обращения 11 ноября 2013).
8. Харченко Л.П. Демография. Москва: Омега-Л; 2011. 384 с.
9. Lothian J. Listening to mothers II: Knowledge, decision-making, and attendance at childbirth education classes. Journal of Perinatal Education. 2007; (4): 62-67.
10. Susan E. Fleming, Denise Smart, Phyllis Eide. Grand Multiparous Women’s Perceptions of Birthing, Nursing Care, and Childbirth Technology. Journal of Perinatal Education. 2011; (2): 108-117.

References

1. Abramchenko V.V. Psikhologicheskoe akusherstvo [Psychological obstetrics]. St. Petersburg: SOIS; 2001. 311 p. (In Russian).
2. Bloshchinskaya I.A., Solokhina L.V., Goncharov D.A. Sotsial'nye aspekty perinatal'nogo obrazovaniya v shkolakh materinstva. [Social aspects of perinatal training in maternity education classes]. Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal 2012; (4):106-109. (In Russian).
3. Burenkov G.M. Rody, orientirovannye na uchastie sem'i: psikhologicheskie aspekty problemy [Child-births oriented on family-participation: the psychological aspects of the problem]. Ekologiya cheloveka 2006; (3): 36-43. (In Russian)
4. Kudrina E.A., Molchanova L.F., Vylomova S.V., Muravtseva O.V. Metodologicheskie aspekty izucheniya zdorov'ya sovremennoy sem'i. [Methodological aspects of studying the health of a modern family]. Zdravookhranenie 2007; (3):25-32. (In Russian).
5. Kucherenko V.Z. Organizatsiya i otsenka kachestva lechebno-profilakticheskoy pomoshchi naseleniyu. [Organization and assessment of quality of treatment and preventive care to population]. Moscow: “GEOTAR-Media”; 2008. 560 p. (In Russian).
6. Radzinskiy V.E. Akusherskaya agressiya [Obstetric aggression]. Moscow: “Mediabyuro Status prezens”; 2011. 688 p. (In Russian).
7. Trifonova N.Yu., Gabrielyan A.R., Kasapov K.I. Otsenka kachestva meditsinskoy pomoshchi v lechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniyakh na sovremennom etape [Assessment of quality of medical care in health care facilities at the present stage]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2013 [cited 2013 Nov 11]; 33(5). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/508/30/lang,ru/. (In Russian).
8. Kharchenko L.P. Demografiya [Demography]. Moscow: “Omega-L”; 2011. 384 p. (In Russian).
9. Lothian J. Listening to mothers II: Knowledge, decision-making, and attendance at childbirth education classes. Journal of Perinatal Education 2007; (4): 62-67.
10. Susan E. Fleming, Denise Smart, Phyllis Eide. Grand Multiparous Women’s Perceptions of Birthing, Nursing Care, and Childbirth Technology. Journal of Perinatal Education 2011; (2): 108-117.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*