Стародубов В.И.¹, Мишина О.С.¹, Дворников А.С.²
¹ ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт информатизации и организации здравоохранения» Минздрава России, Москва, Россия
² ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва

PRINCIPLES OF ORGANIZING MEDICAL AND SOCIAL CARE DELIVERY BASED ON THE "LIFELONG FOLLOW-UP OF CHRONIC PATIENTS" MODEL (EXEMPLIFIED BY PATIENTS WITH PSORIASIS)
Starodubov V.I.¹, Mishina O. S.¹, Dvornikov A.S.²
¹ Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
² National Research Medical University named after N. I. Pirogov, Moscow

Контактная информация: Мишина Олеся Сергеевна, Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Contacts: Olesya S. Mishina, Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Резюме. Зарубежные и отечественные системы здравоохранения на протяжении нескольких десятилетий находятся в поиске моделей помощи хроническим больным, в наибольшей степени соответствующих сложившейся системе организации помощи населению с учётом происходящих перемен.

Целью данной работы явилась разработка концептуальной модели организации медико-социальной помощи населению с хроническими заболеваниями. Обоснование модели «Сопровождение хронических больных на протяжении всей жизни» строилось на основе выявленных особенностей предоставления помощи больным псориазом. При построении модели использовался метод организационного проектирования.

Главной задачей модели является отказ от широко распространенной эпизодической помощи, которая оправдывает себя лишь при острых состояниях, и переход к комплексному ведению больного на протяжении многих лет с целью сохранения его здоровья, трудоспособности, и поддержания достойного качества жизни. Реализация модели предусмотрена на базе Центра ведения хронических болезней, который в целях обеспечения максимальной доступности для пациентов целесообразно создавать как структурное подразделение амбулаторно-поликлинического учреждения, обладающего лечебно-реабилитационными и кадровыми возможностями.

Преимуществами Центра ведения хронических болезней являются междисциплинарный подход, координация и концентрация медицинских услуг в одном месте, создание условий для комплексной профилактической медицинской и социальной помощи, дифференциации объема и видов помощи с учетом риска возникновения осложнений, сохранения трудоспособности, поддержания оптимального качества жизни. Интеграция работы Центра ведения хронических болезней с социальными службами и общественными организациями позволяет повышать медицинскую и правовую грамотность больных, развивать само- и взаимопомощь, мотивировать их к сохранению здоровья и ведению здорового образа жизни; предоставлять социальную и психологическую поддержку, обеспечивать медико-социальным наблюдением вне обострения и комплексными реабилитационными мероприятиями.

Ключевые слова. Больные с хроническими заболеваниями, помощь при хронических заболеваниях, медико-социальная помощь.

Abstract. For decades foreign and domestic health systems have been looking for models of care delivery to chronic patients that would best correlate with the developed system of care organization to the population with due regard to the happening changes.

The purpose of this work was to develop a concept model of medical and social care organization to patients with chronic conditions. The "Lifelong Follow-up of Chronic Patients" model was substantiated on the basis of the identified specific features of care delivery to patients with psoriasis. We used the organizational design method to develop this model.

The main objective of model is to shift away from the widespread episodic assistance which is relevant in case of acute stages to the comprehensive long-term management of patients to maintain their health, working capacity, and decent quality of life.

The model is planned to be implemented at the Center for chronic diseases. To ensure a wide access to patients such Center is advisable to be set up as an organizational unit of an outpatient facility with relevant medical and rehabilitation and personnel capacities. Advantages of the Center for chronic diseases include the following: interdisciplinary approach, coordination and concentration of medical services in one place, creation of conditions for comprehensive preventive medical and social care, differentiation of volume and types of care depending on the risk of complications, maintenance of working capacity and decent quality of life.

Integration of the Center of chronic diseases with activities of the social support services and non-governmental organizations allows to increase medical and legal knowledge of patients, to develop self-management and peer support, to motivate patients to preserve health and follow a healthy lifestyle; to provide social and psychological assistance, to ensure medical and social follow-up during disease non-acute stages and to provide comprehensive rehabilitation.

Keywords. Patients with chronic diseases, care for chronic diseases, medical and social care.

Введение. Борьба с хроническими болезнями – одна из наиболее сложных задач, стоящих перед национальными системами здравоохранения. Достижения медицины, которые продлевают людям жизнь, контролируя, хотя и не излечивая полностью, их заболевания, привели к увеличению числа людей, живущих с хроническими болезнями. В 2006 г. 20-40% и более населения Европейского союза в возрасте 15 лет и старше сообщали о длительном нарушении здоровья, а каждый четвертый в настоящее время проходил длительное лечение (TNS Opinion & Social 2007). В Англии на долю больных с хроническими заболеваниями приходится 80% обращений к врачам общей практики, а на долю примерно 15% больных, имеющих три и более заболевания, приходится около 30% общей продолжительности госпитализаций (Wilson et al. 2005). Хронические заболевания тяжелым бременем ложатся и на экономику. По данным ВОЗ, примерно в 86% случаев причиной смерти в Европейском регионе являются хронические болезни, поглощающие около трех четвертей бюджета здравоохранения. [X]

По оценкам, приведенным в США, затраты связанные с лечением хроническим заболеваний, составляют около трех четвертей от общей суммы расходов здравоохранения (Hoffman et al. 1996). По мнению зарубежных экспертов [1,2,9], улучшение ведения хронических болезней может дать три основных экономических преимущества:

1. Улучшение здоровья больного человека с повышением качества и увеличением количества лет жизни без инвалидности.
2. Экономия затрат путем снижения обострений и осложнений заболеваний и, как следствие, снижение частоты потерь трудоспособности среди работников с хроническими заболеваниями.
3. Повышение производительности труда людей с хроническими заболеваниями.

Реализуемые в мире модели ведения хронических больных (Модель Evercare, Программы поддержки самопомощи при хронических заболеваниям, Модель оказания помощи при хронических заболеваниях (ССM) и др.) включают: координацию медицинской помощи на уровне первичного звена, мероприятия по обеспечению лекарственными препаратами и оказание социальной поддержки, которые направлены на улучшение здоровья пациентов и достижение оптимального соотношения затрат и результатов лечения [3,4,8]. При любом подходе основные приоритеты ведения хронических болезней состоят:

• в предупреждении развития заболевания путем первичной, вторичной и третичной профилактики, в поддержании и укреплении здоровья;
• ориентации на потребности пациентов;
• обеспечение мультипрофессионального подхода, характеризующегося разносторонней диагностикой проблем пациента в медицинской, социальной, психологической сферах, выделения наиболее важной их них и согласованности действий при решении проблем;
• мотивации самих больных с хроническими болезнями к оказанию самопомощи[6,7].

Специфика организации помощи хроническим больным заключается в необходимости проведения курсов оздоровления, лечения и реабилитации вне обострений заболеваний, что выходит за рамки традиционно сложившегося подхода, ориентированного на преимущественное лечение острых состояний и обострений заболевания [5]. Разнообразие предлагаемых моделей оказания помощи в Европе, США и Канаде говорит о том, что универсального решения проблемы, связанной с хроническими заболеваниями, пока не существует. Отечественное здравоохранение также находится в поиске моделей помощи хроническим больным, в наибольшей степени соответствующих сложившейся системе, с учетом потребностей пациентов. Среди задач Концепции развития здравоохранения до 2020 существенное место отводится «управлению наиболее значимыми хроническими болезнями», формированию специальных функциональных групп медсестер, в компетенцию которых будет входить реализация индивидуальных планов ведения больных с хроническими заболеваниями. В том числе предлагается создание школ для больных [10].

Целью данного исследования явилась разработка концептуальной модели «Сопровождение хронических больных на протяжении всей жизни» (на примере больных псориазом)

Материалы и методы. Обоснование модели строилось на основании эмпирического исследования организации медицинской и социальной помощи больным псориазом. Использовался статистический, социологический методы, метод экспертных оценок качества медицинской помощи. В анкетном опросе принимали участие 1503 пациента с псориазом и 200 врачей дерматовенерологов. Экспертной оценке подвергались 205 амбулаторных карт больных с псориазом. Целесообразность внедрения модели оценивалась 39 экспертами высокой квалификации. Выбор псориаза в качестве объекта исследования обоснован аутоиммунным характером болезни, тяжелыми медико-социальными последствиями (снижением качества жизни больных, негативным влиянием на социальную адаптацию и психологическое состояние человека, высокой коморбидностью, инвалидизации и т.п.) ожидаемым ростом заболеваемости при отсутствии отлаженной системы комплексного лечения больных, в настоящее время преимущественно получающих помощь в дермато-венерологических учреждениях.

При построении модели «Сопровождение хронических больных на протяжении всей жизни» использовался метод организационного проектирования, предусматривающий определение организационной структуры Центров ведения хронических болезней (далее Центр), включающей набор кабинетов, функции, штатный состав, порядок взаимодействия со структурными подразделениями поликлиники, службой социальной защиты, общественными пациентскими организациями и др. учреждениями.

Результаты и обсуждение. В ходе исследования выявлены основные дефекты медицинской помощи больных псориазом:

• медицинская помощь носит эпизодический характер и осуществляется преимущественно в периоды обострения заболевания, не обеспечивая индивидуального комплексного подхода, учитывающего высокий уровень осложнений и наличие «сопутствующих» (возможно, этиологически связанных) хронических заболеваний;
• слабо осуществляется взаимодействие между специалистами разного профиля, практически полностью отсутствуют: координация в предоставлении больным медицинской, реабилитационной, профилактической помощи,
• слабо осуществляется контроль лечения в периоды ремиссии заболевания, контроль выполнения плана лечения, больные предоставлены сами себе и остаются наедине со своими проблемами;
• качество медицинской помощи не соответствует современным возможностям здравоохранения и регламентируемым требованиям;
• отсутствует интеграция медицинской и социальной помощи, своевременное обеспечение больных санаторно-курортным лечением, перевод на инвалидность, обеспечение необходимым оборудованием и инвентарем;
• предоставление медико-социальной помощи осуществляется без должного учета потребности пациентов и их родственников в специальных знаниях, социальной поддержке, консультациях со специалистами по волнующим вопросам, во взаимопомощи;
• слабо выражена профилактическая составляющая, способствующая оздоровлению, своевременному выявлению и раннему лечению заболевания, снижению обострений и осложнений, сохранению трудоспособности, поддержанию оптимального качества жизни.

На основании выявленных проблем, с учетом существующих регламентов оказания медицинской помощи больным и с использованием современных международных подходов к лечению хронических заболеваний разработана концептуальная модель «Сопровождения хронических больных на протяжении всей жизни».

Суть концептуальной модели для больных псориазом состоит в следующем:

• активизации роли пациента в процессе лечения, привлечении его к составлению и выполнению годового Плана ведения больного с учетом имеющихся потребностей в оздоровлении, лечении, реабилитации, социальной помощи и поддержке;
• широком использовании стационаро-замещающих технологий (дневных стационаров, патронажа на дому или на базе общественных организаций, при необходимости, создания стационаров на дому),
• обеспечении междисциплинарного подхода, предоставлении медицинских услуг в одном месте, создании условий для обеспечения больного профилактической и комплексной медико-социальной помощью с учетом потребностей больных, в широком использовании медицинских сестер в контроле за состоянием больного и в проведении профилактических мероприятий в соответствии с группой риска;
• развитии самопомощи и взаимопомощи пациентов (использовании общественных организаций в качестве информационной и справочной служб), предоставлении новых видов обслуживания (привлечении лиц, оказывающих консультативные и информационно-справочные услуги), внедрении с помощью общественных организаций комплексной интерактивной компьютерной системы, предназначенной для поддержки больных и их родственников;
• интеграции усилий медицинской и социальной помощи в совместном ведении больных в течение всех лет жизни с хроническим заболеванием.

Организация комплексной помощи хроническим больным в рамках модели «Сопровождение хронических больных на протяжении всей жизни» предполагает ее реализацию на базе создаваемых Центров ведения хронических болезней (далее Центр) (рисунок 1). В целях обеспечения максимальной доступности для пациентов Центр целесообразно создавать как структурное подразделение амбулаторно-поликлинического учреждения, обладающего лечебно-реабилитационными и кадровыми возможностями (в поликлинических учреждениях различного уровня при наличии необходимого контингента прикрепленного населения, а также в городских центрах общей врачебной практики (семейной медицины)).

Цель Центра - улучшение качества жизни пациентов, снижение риска прогрессирования заболевания и предотвращение инвалидизации.

Центр имеет собственное помещение, штаты,  финансируется в рамках ОМС и использует лечебно - диагностическую базу учреждения. В состав центра должны входить не менее трех подразделений: организационное, лечебно-диагностическое, профилактическое (рисунок 1).

Рис. 1. Организационная структура Центра ведения хронических болезней

Центр обеспечивает медицинскую помощь хроническим больным  с различными нозологическими формами, выбор которых и численность прикрепленного контингента определяется потребностью населения и лечебно-оздоровительными возможностями учреждения. Приоритетными для обслуживания в Центре являются хронические больные с заболеваниями, например, аутоиммунного характера, поражающими несколько систем органов и часто приводящими к инвалидности. Примерный перечень таких заболеваний представлен в таблице 1.

Таблица 1

Примерные перечень приоритетных хронических заболеваний для наблюдения в Центре ведения хронических болезней

Медико-социальная помощь осуществляется  бригадой специалистов (в соответствии с целевой направленностью Центра) и медицинских работников со средним образованием, социальным работником, реализующими мультидисциплинарный подход к ведению больного с учетом этапа его болезни и жизненного цикла, так как со временем происходит смена приоритетов, отражающаяся в составе конкретных потребностей пациента.

Перечень функций основных подразделений Центра представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Направления деятельности Центра ведения хронических болезней

В соответствии с моделью «Сопровождения хронических больных на протяжении всей жизни» в Центрах в качестве основного лечащего врача выступает врач специалист по профилю заболевания – куратор (рисунок 3). В состав бригады также входят врачи других специальностей, штатное расписание и график работы которых определяется нормативами потребности прикрепленного контингента. Особое место среди врачей специалистов отводится врачу общей практики. Именно он является руководителем центра и осуществляет организацию и координацию его работы. При большом объеме работ и достаточном числе работников руководитель может быть освобожденным. Поступление пациента с хронической патологией может происходить при самостоятельном обращении пациента, при выявлении заболевания во время диспансеризации или специалистами любого профиля при обращении в лечебные учреждения.

Рис. 3. Маршрут пациента с хронической патологией в Центре ведения хронических болезней

Главной составляющей эффективного предоставления услуг является четкое распределение функций между подразделениями центра и медицинским персоналом. Например, такие виды услуг, как оформление учетной документации, формирование регистров, выписка справок, направлений, запись на стационарное лечение, взаимодействие с социальными службами и т.п., которые представляют определенные сложности для пациента, решаются сотрудниками организационного отдела. Объем и виды лечебно-диагностических мероприятий в период обострений определяются врачами-кураторами и осуществляются в рамках лечебно-диагностического отдела центра. После окончания острого периода больной передается в профилактический отдел Центра, где его ведение продолжает врач общей практики при широком использовании медицинских работников со средним образованием. Разделение функций по ведению пациента в период обострения и вне обострения между врачом – специалистом (куратором) и врачом общей практики позволяет обеспечить комплексную непрерывную помощь в интересах больных с расширением помощи, повышением качества и результативности медицинских мероприятий (рисунок 3).

Участие мультидисциплинарных бригад специалистов во главе с куратором в составлении плана по лечению и реабилитации с учетом индивидуальных особенностей и потребностей пациента качественно меняет медицинскую помощь, создавая эффективное взаимодействие между специалистами и реализуя комплексный подход.

Разделение обязанностей по ведению больных между врачами Центра даёт возможность врачу общей практики, занимающемуся больными с хроническими заболеваниями, уделять больше времени их реабилитации, повышению качества жизни, контролировать эффективность лечебных мероприятий, своевременно приглашать врачей-специалистов, совместно с социальным работником и психологом решать социально-психологические проблемы больных.

Учитывая существенное предпочтение больных лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях, особое место отводится в структуре Центра дневному стационару - поликлиническому подразделению для кратковременного пребывания транспортабельных больных при обострениях и прогрессирующих стадиях заболевания, в котором они получают медицинскую и психологическую помощь, правовую и социальную поддержку.

Регулярный учет потребностей хронических больных в зависимости от степени риска возникновения осложнений и сопутствующих заболеваний позволяет оптимизировать затраты на оказание медико - социальной помощи и индивидуализировать подходы к пациентам.

Работа Центра в значительной степени обеспечивается средним медицинским персоналом, который выполняет функции помощника врача, координирует привлечение специалистов, взаимодействие с социальными и общественными организациями, осуществляет контроль и уход за больными, осуществляет скрининг, поддерживает связь с родственниками больного, обеспечивает выполнение больным врачебных назначений, следит за соблюдением годового плана по ведению пациента, вызывает на прием, фиксирует выполнение плановых мероприятий.

Одним из важных элементов модели «Сопровождения хронических больных на протяжении всей жизни» является совместное ведение хронических больных медицинскими службами, социальными работниками и общественными организациями. Система взаимодействия центра с внешними контрагентами (медицинскими учреждениями и немедицинскими организациями) в интересах больного показана на рисунке 4.

Интеграция медицинской помощи с социальными службами дает возможность улучшить предоставление тяжелым больным медицинской и социальной помощи на дому силами специалистов Центра и работниками социальных служб. Координацию патронажа на дому совместно с социальными службами (составление графика патронажа, информирование пациентов и т.п.) проводят сотрудники, отвечающие за организационное направление работы Центра. В их же компетенции находятся вопросы обеспечения ухода, предоставления необходимого оборудования, помощи при трудоустройстве или при оформлении в дома социального обеспечения.

Рис. 4. Взаимодействие Центра ведения хронических болезней с другими организациями

Взаимодействие с общественными пациентскими организациями позволяет улучшить просветительскую работу среди больных хроническими заболеваниями. Совместные школы для пациентов помогают просвещать пациентов о факторах риска для их здоровья, методах контроля обострений и самопомощи, пропаганде здорового образа жизни, обучать родственников помощи близким. Также участие пациентских организаций в помощи хроническим больным дает огромную психологическую и социальную поддержку, помогают выявлять потребности пациентов.

Результаты экспертной оценки модели «Сопровождения хронических больных на протяжении всей жизни» продемонстрировали готовность медицинского сообщества к осуществлению радикальных перемен в подходах ведения хронических больных. Эксперты отметили, что Центры ведения хронических болезней являются перспективной формой предоставления комплексной непрерывной медицинской и социальной помощи хроническим больным. Обоснованность создания Центров эксперты видят в первую очередь в потребностях самих пациентов с хронической патологией, а также в способности данной организационной структуры обеспечивать эффективную профилактику обострений и прогрессирования заболевания. При этом ведущую роль в осуществление лечебных и профилактических мероприятий эксперты отводят врачам – специалистам и медицинским сестрам, необоснованно недооценивая роли врача общей практики. Эксперты положительно отнеслись к перспективе передачи ряда хронических патологий в ведение Центров, что указывает на правильность выбранного нами контингента для наблюдения в Центрах. Также важны и предложения экспертов по расширению перечня хронических заболеваний, входящих в компетенцию Центров, что говорит об универсальности предложенной нами формы оказания медико- социальной помощи хронических больным.

Выводы.

1. Модель «Сопровождение хронических больных на протяжении всей жизни» обеспечивает комплексное ведение хронического больного на протяжении многих лет с целью сохранения его здоровья, трудоспособности и поддержания достойного качества жизни.
2. Модель «Сопровождение хронических больных на протяжении всей жизни» реализуется в рамках общей концепции организации медицинской и социальной помощи хроническим больным, в основе которой положено формирование Центров ведения хронических болезней в поликлинических учреждениях, работающих с населением, прикрепленным по территориальному принципу (территориальные поликлиники, диспансеры, центры семейной медицины и пр.). Мощность, штатный состав Центров определяются нозологическим составом и численностью контингента, возможностями амбулаторно-поликлинических учреждений.
3. Центр ведения хронических больных включает организационные, лечебно-диагностические и профилактические подразделения (группы) и осуществляет взаимодействие со специализированными центрами, стационарами, социальными службами и общественными организациями. Преимуществами Центров ведения хронических больных являются междисциплинарный подход, концентрация медицинских услуг в одном месте, создание условий для профилактической и комплексной медико- социальной помощи, дифференциация потребностей в медицинских услугах в зависимости от риска возникновения осложнений.
4. Интеграция работы Центра ведения хронических больных с социальными службами и общественными организациями пациентов нацелена на: развитие самопомощи и мотивацию пациентов к самосохранению и здоровому образу жизни; получение социальной и психологической поддержки, медико-социального наблюдение вне обострения и получение комплексных реабилитационных мероприятий.
5. Концептуальная модель «Сопровождение хронических больных на протяжении всей жизни», реализуемая с помощью Центров ведения хронических больных, получила поддержку экспертов, отметивших назревшую необходимость во внедрении современных комплексных подходов к лечению больных с хроническими заболеваниями разного профиля.

Список литературы

1. Дебби Санг. Как в программах по ведению хронических болезней можно задействовать широкий спектр условий оказания помощи и поставщиков услуг? Краткий аналитический обзор. ВОЗ; 2008. 34 с.
2. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008 г. Первичная медико-санитарная помощь: сегодня актуальнее, чем когда–либо. Женева, Всемирная организация здравоохранения; 2008. 152 с. [Online] [cited 2009 Feb 09]. Available from: http://www.who.int/whr/2008/ru/index.html
3. Мартин М., Джудит Х., редакторы. Реформа больниц в новой Европе. Серия изданий Европейской обсерватории по системам здравоохранения. Москева: Весь Мир; 2003. 319 с.
4. Нолте Е., Мартин М. Оказание помощи при хронических состояниях. Взгляд с позиции системы здравоохранения. ВОЗ; 2011. 237 с.
5. Новаторские методы оказания помощи при хронических состояниях: новые элементы для действий. ВОЗ; 2003. 92 с.
6. Потешонкова С.В. , Кулигина М.В. Организационно-экономические аспекты оказания амбулаторно-поликлинической помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек. Вестник новых медицинских технологий 2010; (1): 89–91.
7. Стратегическое управление (руководство системами здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ). Европейское региональное бюро ВОЗ. Копенгаген; 2008. [Online] [cited 2009 Feb 09]. Available from: http://www.euro.who.int/document/rc58/rc58_rdoc11.pdf
8. Эттелт С., Нолти Е., Мейс Н., Томсон С. Основы политики. Планирование оказания медицинской помощи. Обзор международного опыта [Пер. с англ.]. Европейская Обсерватория по системам и политике здравоохранения. Москва: Реал Тайм; 2009. 64 с.
9. Фигуерас Ж., Мартин М., Сусзи Л., Антонио Д., Ната М. Системы здравоохранения, здоровье и благосостояние: Оценка аргументов в пользу инвестирования в системы здравоохранения. ВОЗ от имени Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения, Копенгаген; 2008. 111 с.
10. Шевский В.И., Шишкин С.В. Реформирование первичной медицинской помощи: препятствия и перспективы. Научные труды ИЭПП №102. Москва: ИЭПП; 2006. 80 с.

References.

1. Debbi Sang. Kak v programmakh po vedeniyu khronicheskikh bolezney mozhno zadeystvovat' shirokiy spektr usloviy okazaniya pomoshchi i postavshchikov uslug? Kratkiy analiticheskiy obzor [How the programs for chronic disease management can involve a wide range of care settings and providers. Brief analytic review]. WHO; 2008. 34 p. (In Russian).
2. Doklad o sostoyanii zdravookhraneniya v mire, 2008 g. Pervichnaya mediko-sanitarnaya pomoshch': segodnya aktual'nee, chem kogda–libo [World health report, 2008. Primary health care: more actual today than ever]. Geneva, World health organization; 2008. 152 p. [Online] [cited 2009 Feb 09]. Available from: http://www.who.int/whr/2008/ru/index.html. (In Russian).
3. Reforma bol'nits v novoy Evrope. [Hospital reforms in new Europe]. Martin M., Djudit H., editors. Seriya izdaniy Evropeyskoy observatorii po sistemam zdravookhraneniya. Moscow: Ves' Mir; 2003. 319 p. (In Russian).
4. Nolte E., Martin M. Okazanie pomoshchi pri khronicheskikh sostoyaniyakh. Vzglyad s pozitsii sistemy zdravookhraneniya. [Care provision for chronic conditions. View from the position of health care system]. WHO; 2011. 237 p. (In Russian).
5. Novatorskie metody okazaniya pomoshchi pri khronicheskikh sostoyaniyakh: novye elementy dlya deystviy [Innovative methods of health care provision at chronic conditions: new elements for action]. WHO; 2003. 92 p. (In Russian).
6. Poteshonkova S.V., Kuligina M.V. Organizatsionno-ekonomicheskie aspekty okazaniya ambulatorno-poliklinicheskoy pomoshchi beremennym s khronicheskimi vospalitel'nymi zabolevaniyami pochek [Organizational and economic aspects of providing outpatient care to pregnant women with kidney chronic inflammatory diseases]. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy 2010; (1): 89–91. (In Russian).
7. Strategicheskoe upravlenie (rukovodstvo sistemami zdravookhraneniya v Evropeyskom regione VOZ). [Strategic management. Management of health care systems in WHO European region]. WHO Regional office for Europe, Copenhagen; 2008. [Online] [cited 2009 Feb 09]. Available from: http://www.euro.who.int/document/rc58/rc58_rdoc11.pdf. (In Russian).
8. Jettelt S., Nolti E., Mejs N., Tomson S. Osnovy politiki. Planirovanie okazaniya meditsinskoy pomoshchi. Obzor mezhdunarodnogo opyta [ Basis of the policy. Health care provision planning. Review of international experience]. [Transl. form Eng.] Evropeyskaya Observatoriya po sistemam i politike zdravookhraneniya. Moscow: Real Taym; 2009. 64 p. (In Russian).
9. Figueras Zh., Martin M., Suszi L., Antonio D., Nata M. Sistemy zdravoohranenija, zdorov'e i blagosostojanie: Ocenka argumentov v pol'zu investirovanija v sistemy zdravoohranenija. [Health care systems, health and wellbeing. Assessment of arguments for investing in health care]. Evropeyskaya Observatoriya po sistemam i politike zdravookhraneniya, Copenhagen; 2008. 111p. (In Russian).
10. Shevskiy V.I., Shishkin S.V. Reformirovanie pervichnoy meditsinskoy pomoshchi: prepyatstviya i perspektivy. [Reformation of primary health care: obstacles and future]. Nauchnye trudy IEPP №102. Moscow: IEPP 2006. 80 p. (In Russian).

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*