О журнале Издательская этика Редколлегия Редакционный совет Редакция Для авторов Контакты
Russian

Экспорт новостей

Журнал в базах данных

eLIBRARY.RU - НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА



crossref.org
vak.ed.gov.ru/vak

GoogleАкадемия

Google Scholar

Вниманию авторов!
Плата с авторов за публикацию рукописей не взимается

Импакт-фактор журнала в РИНЦ равен 0.710.

C 2017 года редакция публикует материалы Документационного Центра Всемирной Организации Здравоохранения.

DOI присваивается всем научным статьям, публикуемым в журнале, безвозмездно. 
Главная arrow Архив номеров arrow №3 2015 (43) arrow ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА. ДИНАМИКА ЗА ПОСЛЕДНИЕ 10 ЛЕТ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА. ДИНАМИКА ЗА ПОСЛЕДНИЕ 10 ЛЕТ Печать
09.07.2015 г.

С.А. Богачевская1, А. Н. Богачевский1, В.Ю. Бондарь1,2
1«Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Хабаровск
2Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, Хабаровск

SURGICAL CORRECTION OF CONGENITAL HEART DISORDERS IN THE RUSSIAN FEDERATION AND THE FAR EASTERN FEDERAL DISTRICT. DYNAMICS OVER THE PAST 10 YEARS
S.A. Bogachevskaia1, A.N. Bogachevskiy1, V.Yu. Bondar1,2
1Federal Centre for Cardiovascular Surgery, Khabarovsk
2Far Eastern State Medical University, Khabarovsk

Контактная информация: Богачевская Светлана Анатольевна, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Contacts: Svetlana A. Bogachevskaia, Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Резюме. Актуальность темы. Рост распространенности врожденных пороков сердца в России обуславливает актуальность оценки уровня и своевременности оперативной помощи пациентам.

Целью представленной работы является анализ хирургической активности при врожденных пороках сердца и сосудов в России и в Дальневосточном регионе за последние 10 лет.

Материалы и методы. На основании данных о количестве оперированных пациентов в стране и на Дальнем Востоке выполнен расчет хирургической активности при врожденных пороках сердца на 1 млн. населения, проведен сравнительный анализ хирургической активности и динамики темпа ее прироста в соответствующий период времени, проанализирована возрастная структура пациентов за период 2004-2013 гг. Оценена динамика применения миниинвазивных вмешательств в Дальневосточном регионе за последние 10 лет.

Результаты и обсуждение. В 2004-2013 гг. в стране еще 12 клиник начали свою деятельность в разделе хирургической коррекции врожденных пороков сердца (всего - 87), в Дальневосточном регионе в последние годы функционировали фактически два учреждения. Общее количество вмешательств в расчете на 1 млн. населения России увеличилось на 59,7±0,05%, в т. ч. с искусственным кровообращением на 34,9±0,05%. Оперативная активность детям до 1 года повысилась в 2,6 раза (в т. ч. с искусственным кровообращением – в 2,5 раза), у детей до 3 лет – в 1,9 раза. Объем хирургической коррекции взрослым с 2008 по 2013 гг. возрос на 29,0%. В Дальневосточном регионе отмечался прирост общего числа прооперированных в 2,3 раза (в т. ч. с искусственным кровообращением – в 2,0 раза) на 1 млн. населения, составив 43,3% от среднего показателя по России, а хирургическая активность у детей до 3 лет увеличилась в 3,4 раза (в т.ч. с искусственным кровообращением – в 3,3 раза). Эндоваскулярные методы лечения в последние 8 лет стали использоваться чаще в 4,6 раз (на 1 млн. населения). На фоне достоверно значимого повышения оперативной активности (р<0,001) в последние годы Дальневосточный Федеральный округ стабильно занимал одно из последних мест среди всех регионов как по общему числу операций, так и по количеству эндоваскулярных процедур на 1 млн. жителей.

Выводы. Тенденция к увеличению оперативных вмешательств в более ранние сроки (детям до 1 года) указывает на повышение выявляемости (в т. ч. улучшение перинатальной), однако поздняя диагностика врожденных пороков сердца все еще остается проблемой в стране, что обуславливает достаточно высокий уровень оперативной активности в группе взрослого населения. В Дальневосточном регионе до сих пор сохраняется сравнительно низкий уровень хирургической активности у детей от 0 до 3 лет, в особенности у новорожденных. Функционирование в Дальневосточном Федеральном округе к 2013 г. всего двух учреждений в разделе хирургии врожденных пороков сердца явно недостаточно для удовлетворения потребностей региона.

Ключевые слова: врожденные пороки сердца и сосудов; хирургическая активность; миниинвазиные вмешательства; темп прироста.

Abstract. Background. Growing prevalence of congenital heart disorders in Russia substantiates the need to assess current state and timeliness of surgical care to patients.

The purpose of the study was to analyze surgical activity in case of congenital heart disorders in Russia and in the Far Eastern Federal District over the last 10 years.

Methods and data. Using data on the number of patients who underwent surgery in Russia and in the Far Eastern Federal District we calculated surgical activity per 1 million population, implemented comparative analysis of surgical activity and its growth rates within the study period, and analyzed age structure of patients in 2004-2013. The authors also estimated dynamics in using minimally invasive surgery in the Far Eastern Federal District over the last 10 years.

Results and Discussion. In 2004-2013 another 12 clinics (87 in total) started to perform surgical correction of congenital heart disorders; in the Far Eastern Federal District only two hospitals have been effectively functioning over the past years. The total number of surgical interventions per 1 million population in Russia increased by 59.7 ± 0.05%, including bypass - by 34.9 ± 0.05%.

Surgical interventions in children under 1 year increased by 2.6 times (including bypass – by 2.5 times), while in children under 3 years - by 1.9 times. In 2008-2013, the amount of surgical correction in adults increased by 29.0%. The Far Eastern Federal District reported increased total number of patients who underwent surgery by 2.3 times (including bypass – by 2.0 times) per 1 million population, accounting for 43.3% of the Russian average data, while surgical activity in children under 3 years increased by 3.4 times (including bypass – by 3.3 times). Endovascular treatment methods over the past eight years have been used 4.6 times more often (per 1 million population). Against the background of growing operative activity (p <0.001) over the past years The Far Eastern Federal District has been holding one of the end positions among all Russian regions both in terms of total number of surgery and number of endovascular procedures per 1 million population.

Conclusions. The trend towards increasing early surgery (children under 1 year) indicates improved detection (which includes improved perinatal diagnostics). However, late diagnostics of congenital heart disorders remains a significant problem in Russia resulting in relatively high level of surgical activity in adults.

The Far Eastern Federal District still maintains a relatively low level of surgical activity in children 0-3 years, especially in infants. Only two facilities for congenital heart disorders by 2013 are not sufficient to meet needs of the Far Eastern Federal District.

Key words: congenital heart and vascular disorders; surgical activity; minimally invasive surgery; growth rate

Введение

В последнее десятилетие в России отмечается рост распространенности врожденных пороков сердца (ВПС). Ежегодно рождаемость детей с ВПС составляет 7-17 детей на 1000 родившихся. В Москве частота выявления ВПС у детей первого года жизни составляет 13 на 1000 детей, родившихся живыми, и соответствует среднеевропейской [10].

По данным мировой статистики, общая распространенность ВПС в зависимости от регионов и генетических особенностей популяций составляет 3,7-17,5 на 1000 родившихся живыми, 30-45% от всех пороков развития [13]. По данным М.Ф. Зиньковского, в проведении оперативной коррекции уже на первом году жизни нуждаются 60 % детей с ВПС [7]. При этом не учитываются глубоко недоношенные новорожденные и плоды, умершие антенатально, среди которых ВПС встречаются гораздо чаще: 27,5 на 1000 мертворожденных и до 73,2 на 1000 неонатальных смертей [6,13]. Так, по данным А.И. Ким и соавт., частота ВПС среди недоношенных составляет 1,73 %. По данным рандомизированных исследований, проведенных в США и Великобритании, показали, что при естественном течении ВПС к концу 1-го года жизни погибают более 70 % детей [9]. Также известно, что только 50% детей, родившихся с ВПС, доживает до года, а из оставшихся – 60% следует оперировать неотложно и только 40% в плановом порядке [8].

На сегодняшний день описано более 90 анатомических вариантов ВПС и около 200 различных их сочетаний. Наибольшая инцидентность отмечена для дефектов межжелудочковой (ДМЖП) и межпредсердной перегородок, открытого артериального протока (ОАП) [1]. Однако в последние годы отмечается рост числа детей со сложными пороками сердца и крупных сосудов, лечение и реабилитация которых требуют больших финансовых затрат и не всегда эффективны [2].

Анализ динамики хирургической коррекции ВПС позволит оценить объемы и эффективность оперативной помощи при ВПС в РФ и ДВФО с учетом реальной потребности и возможностей своевременной хирургической коррекции.

Материалы и методы

Проанализирована динамика показателей хирургической коррекции ВПС по РФ и по ДВФО за период 2004-2013 годов, произведен расчет анализируемых данных на 1 млн. населения, показатели, рассчитанные на 1 млн. населения сравнивались в соответствующий период времени. Определен темп прироста хирургической активности населению РФ и ДВФО, в том числе у детей младшей возрастной группы 0-3 лет, оценена его погодовая динамика (сравнительный анализ проводился на основании расчетов цепного темпа прироста с констатацией положительной и отрицательной его динамики). Подвергнуты анализу возрастная структура пациентов с хирургической коррекцией ВПС, а также динамика применения миниинвазивных вмешательств в учреждениях ДВФО за последние 10 лет.

Оценка статистической значимости проводилась посредством статистической программы Microsoft Excel Statistic на основании полученных результатов достоверности показателей с помощью ошибки репрезентативности интенсивного показателя и доверительных границ относительных величин генеральной совокупности. Показатели оценивались как достоверные при уровне статистической значимости р<0,001 (ДИ: 99,7%).

Результаты и обсуждение

Коррекция хирургическими и рентгенэндоваскулярными (ЭВХ) методами является основным способом лечения ВПС, что способствует снижению смертности (в т. ч. младенческой), инвалидности, обусловленных данной патологией, сохранению здоровья значительного числа детей и взрослых.

В таблице 1 приведены суммированные сведения из кардиохирургических отделений и клиник страны об оперативной помощи при ВПС за период 2004-2013 гг., поступившие в Профильную комиссию Минздрава РФ и Научный совет по сердечно-сосудистой хирургии РАМН [4].

Таблица 1

Коррекция врожденных пороков сердца и сосудов в РФ (число больных)

Показа тель/год Всего ИК* Дети до 1 г. в т.ч. ИК Дети

1- 3 г.

в т.ч. ИК Дети

>3лет

в т.ч. ИК Взрослые в т.ч. ИК
Абс. На 1 млн** Абс. На 1 млн**
число случаев 2004 9138 63,7 5995 41,6 2231 1401 2265 1422 н/д н/д н/д н/д
2005 9665 67,4 6158 42,9 2268 1405 2268 1455 н/д н/д н/д н/д
2006 10586 74,2 6506 45,6 2793 1767 2344 1440 н/д н/д н/д н/д
2007 11460 80,6 7272 51,1 3163 2033 2505 1597 н/д н/д 1576 1139
2008 12225 86,1 7475 52,6 3873 2429 2486 1537 4183 2115 1727 1331
2009 13113 92,4 7909 55,7 4406 2715 2699 1724 3973 2057 2034 1413
2010 13763 97,0 8014 56,5 4911 3065 2954 1755 3953 1853 1945 1341
2011 14716 103,0 8085 56,6 5334 3000 3244 1950 4108 1818 2030 1317
2012 14754 103,1 8150 57,0 5547 3223 2883 1759 4202 1820 2122 1348
2013 14577 101,7 8042 56,1 5897 3470 2687 1659 3960 1689 2033 1224
количество клиник 2004 75 0,50 65 0,45 26 1 45 32 н/д н/д н/д н/д
2005 76 0,53 63 0,44 29 21 45 31 н/д н/д н/д н/д
2006 76 0,53 65 0,46 30 23 48 39 н/д н/д н/д н/д
2007 78 0,55 68 0,48 30 23 46 38 н/д н/д 70 60
2008 88 0,62 73 0,51 35 27 50 36 52 43 75 67
2009 86 0,61 74 0,52 30 25 46 38 57 45 79 69
2010 91 0,64 73 0,51 32 29 46 36 51 42 80 65
2011 93 0,65 80 0,56 33 30 42 32 48 39 84 70
2012 86 0,60 78 0,55 34 31 43 35 48 42 80 72
2013 87 0,61 78 0,54 33 29 39 31 45 40 79 72

*искусственное кровообращение; ** р<0,001 (ДИ:99,7%).

Как следует из таблицы, за 10 лет в стране еще 12 клиник начали свою деятельность в разделе хирургической коррекцией ВПС, в расчете на 1 млн. населения страны количество клиник увеличилось с 0,50 до 0,61 (+0,11/1 млн. населения). Общее количество вмешательств у больных с врожденной патологией системы кровообращения увеличилось на 59,5%, в т. ч. с ИК на 34,2%, преимущественно за счет повышения хирургической активности детям до 1 года. В расчете на 1 млн. населения прирост составил 59,7±0,05% и 34,9±0,05% соответственно (n±m). Среднее количество пациентов в стране, прооперированных при ВПС за последние 10 лет, составило 86,9±14,1 на 1 млн. населения (n±δ), а максимальное число оперированных наблюдалось в 2012-2013 гг. (103,0-103,1 на 1 млн. населения). В сравнении с данными предыдущего десятилетия по стране (всего 17 операций на 1 млн. жителей к 1997 г.) – это значительный прогресс, но, к сожалению, сопоставимый лишь с усредненными данными предыдущего десятилетия в странах Европы (47—48/1 млн. жителей) и США (170/1 млн. жителей): 108,6 операций на 1 млн. жителей [12].

Количество клиник, оперирующих ВПС у детей до 1 года, увеличилось с 26 до 33. Еще 9 клиник в стране с 2004 г. начали проводить оперативные вмешательства при ВПС у взрослых. Оперативная активность детям первого года жизни повысилась за последние 10 лет в 2,6 раза (в т.ч. с ИК – в 2,5 раза), операции детям от 1 до 3 лет увеличились на 18,6% (в т.ч. с ИК – на 16,7%). За последние 6 лет (с 2007 по 2013 гг.) объем хирургической коррекции взрослым увеличился на 29,0% (в т.ч. с ИК – на 7,5%), детям с ВПС старше 3 лет, напротив, с 2008 по 2013 гг. несколько снизился - на 5,3% (в т. ч. с ИК – на 20,1%).

Тенденция к оперативным вмешательствам в более ранние сроки (детям до 1 года) указывает на более раннюю выявляемость (в т. ч. улучшение перинатальной диагностики) и развитие качества медицинской помощи детям до 1 года. Прирост же за последние годы количества операций взрослым при ВПС на 29,0% на фоне увеличения количества клиник (+9) указывает на сохранение высокой потребности в хирургической помощи данной группе пациентов, а также недостаточный уровень своевременной выявляемости ВПС, при том, что уровень диагностики ВПС динамично улучшается, совершенствуются ультразвуковые и рентгенологические методы. Следует также отметить некоторое снижение уровня диспансеризации при ВПС во всех возрастных группах с 2004 по 2013 гг. [4].

Всего в 2004 г. прооперировано 4496 детей младшей возрастной группы до 3 лет, в 2013 г. - 8584 ребенка. Общее количество прооперированных детей этой группы увеличилось в 1,9 раза по стране.

Сведения о коррекции врожденной патологии сердца и сосудов в учреждениях ДВФО приведены в таблице 2.

Таблица 2

Хирургическое лечение ВПС в ДВФО 2004-2013 гг.

Год Всего случаев 0-3 лет жизни*
Число пациентов В т.ч. с ИК В т.ч. ЭВХ Абс. число пациентов В т.ч. с ИК
Абс. число На 1 млн. населения ** Абс. число На 1 млн. населения** Абс. Число На 1 млн. населения **
2004 189 28,5 104 15,7 н/д н/д 59 32
2005 259 39,3 112 17,0 н/д н/д 75 28
2006 235 35,9 117 17,9 38 5,8 56 18
2007 218 33,5 109 16,7 30 4,6 94 44
2008 216 33,3 108 16,7 58 8,9 139 61
2009 244 37,8 67 10,4 92 14,2 182 42
2010 270 41,9 103 16,0 92 14,3 134 37
2011 637 101,4 365 58,1 198 31,5 358 213
2012 463 73,9 227 36,2 183 29,2 261 127
2013 416 65,6 194 31,0 166 26,6 203 106

*данные, опубликованные в ежегодниках Бокерия Л. А., Гудкова Р.Г., 2007-2014 гг., имеется ряд расхождений с данными сборника Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., 2014 [4,5]; ** р<0,001 (ДИ:99,7%)

Общее количество прооперированных в регионе пациентов за 10 лет увеличилось в 2,2 раза (в т.ч. с ИК на 86,5%). В расчете на 1 млн. населения отмечается прирост в 2,3 раза (в т.ч. с ИК – в 2,0 раза). ЭВХ-методы лечения за 8 лет стали использоваться чаще в 4,6 раз (на 1 млн. населения). Доля ЭВХ-методов в 2004 г составила 16,2±2,4%, в 20013 г. – 39,9±2,4% при р<0,001 (ДИ:99,7%). Хирургическая активность при ВПС у детей до 3 лет увеличилась в 3,4 раза (в т.ч. с ИК – в 3,3 раза). Таким образом, состояние данного вида медицинской помощи населению ДВФО существенно улучшилось за последние 10 лет.

В сравнении же с общероссийскими показателями доля ДВФО в 2004 г составляла 2,1±0,15%, в т. ч. с ИК 1,7±0,17% (45,0±0,05% и 37,7±0,05% соответственно в расчете на 1 млн. населения) при р<0,001 (ДИ:99,7%). В 2013 г общая оперативная активность при хирургической коррекции ВПС в регионе увеличилась до 2,9±0,14% от общего количества по стране, в т. ч. с ИК – до 2,4±0,17% (64,5±0,05% и 55,3±0,05% соответственно в расчете на 1 млн. населения) при р<0,001 (ДИ:99,7%). Таким образом, в ДВФО доля операций при ВПС от общего показателя по России (на 1 млн. населения) увеличилась на 43,3%.

Несмотря на очевидный прирост хирургической активности при ВПС за последние 10 лет по России и по ДВФО в частности, погодовой сравнительный анализ темпа прироста (цепной темп прироста) показал неравномерную динамику в увеличении числа операций по ДВФО относительно данных по стране (график 1). Отрицательный темп прироста наблюдался чаще в общем числе операций при ВПС, а в группе операций детям от 0 до 3 лет наблюдалась наибольшая амплитуда как положительного, так и отрицательного темпа прироста, что говорит о нестабильности положения хирургии ВПС в регионе и о значительном влиянии на ее уровень множества внешних и внутренних факторов.

Рис.1
График №1 Темп прироста хирургической активности при ВПС в России и ДВФО 2004-2013 гг. %

Неудовлетворительную обстановку в целом по ДВФО отражают сравнительные данные о хирургическом лечении ВПС по 8 регионам страны (табл. 3).

Таблица 3

Хирургическое лечение ВПС в РФ

Федеральный Округ Всего случаев В т. ч. ЭВХ Доля ЭВХ, %
Абсолютное число На 1 млн. населения* Абсолютное число На 1 млн. населения*
2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2011 2012 2013 2013
Центральный 4454 4400 4318 115,9 114,2 111,6 1164 1101 1096 30,3 28,6 28,3 25,4
Северо-Западный 1000 1205 1445 73,4 88,2 105,3 373 424 441 27,4 31,0 32,1 30,5
Южный 1490 1559 1623 108,6 112,3 116,7 421 463 459 30,4 33,3 33,0 28,3
Северо-Кавказский 20 27 21 2,1 2,8 2,2 0 0 0 0 0 0 -
Приволжский 2816 2692 2446 94,2 90,3 82,2 917 964 857 30,7 32,3 28,8 35,0
Уральский 1318 1459 1456 109,0 120,7 119,4 272 399 431 22,5 32,9 35,3 29,6
Сибирский 2981 2949 2852 154,8 153,1 147,9 819 703 767 42,5 36,5 39,8 26,9
ДВФО 637 463 416 101,4 73,9 65,6 198 183 166 31,6 29,2 26,6 39,9
Всего #14716# #14754# 14577 103,0 103,1 101,7 #4164# #4237# 4217 27,1 29,6 29,4 28,9

* р<0,001 (ДИ:99,7%).

На фоне повышения оперативной активности при ВПС в абсолютных цифрах в последние годы, в расчете на 1 млн. населения ДВФО стабильно занимал одно из последних мест среди всех регионов РФ, как по общему числу операций, так и количеству ЭВХ-процедур. Наиболее «плодотворным» за последние 10 лет стал 2011 г., когда по общему числу операций при ВПС регион занял пятое место (101,4 на 1 млн. населения), а по количеству ЭВХ-операций - второе место по стране (31,6 на 1 млн. населения).

Таблица 4

Хирургия ВПС в ДФО, 2004-2013 гг. (число оперированных больных)

Вид операции /год ККБ 1, Хабаровск ККЦ СВМП, Владивосток ККБ 1, Владивосток КХЦ АГМА, Благовещенск РБ-1 НЦМ, Якутск ОКБ, Благовещенск ФЦССХ, Хабаровск
Всего 2004 52 0 18 32 87 0 -
2005 61 54 2 30 101 0 -
2006 65 42 9 16 103 0 -
2007 71 33 6 15 93 0 -
2008 50 33 1 9 118 5 -
2009 42 54 2 9 137 0 -
2010 33 44 2 19 142 0 30
2011 5 45 1 14 88 0 484
2012 3 21 2 31 84 0 324
2013 1 20 0 14 112 0 269
В условиях ИК 2004 9 0 1 23 71 0 -
2005 20 0 1 21 66 0 -
2006 33 0 1 8 75 0 -
2007 35 5 3 8 58 0 -
2008 23   1 4 80 0 -
2009 17 0 2 4 44 0 0
2010 16 0 2 8 54 0 23
2011 4 0 1 10 33 0 317
2012 3 0 2 7 44 0 171
2013 0 0 0 3 44 0 147

Примечание: ККБ - Краевая клиническая больница, ККЦСВМП – Краевой клинический центр специализированных видов МП (материнства и детства), ОКБ – Областная клиническая больница, ФЦССХ – Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, КХЦ АГМА – Кардиохирургический центр Амурской медицинской государственной академии, РБ №1НЦМ – Республиканская больница №1 Национального центра медицины.

В течение последних 10 лет в общей сложности 7 клиник ДВФО занимались хирургическим лечением ВПС. В 2004 г. в ДВФО функционировало всего 4 клиники, в 2013 г. - 5. Анализ данных, приведенных в таблице 4, показывает, что в определенной степени изменения в хирургической активности обусловлены появлением новых учреждений в ДВФО и частичным перераспределением потоков больных и денежных средств, а также рядом других факторов. Значимое повышение хирургической активности произошло лишь с введением в эксплуатацию ФЦССХ, г. Хабаровск. Это позволило повысить хирургическую активность в регионе в 2,2 раза: в 2004 г общее количество оперированных больных составило 189 и увеличилось в 2013 г до 416, из них ФЦССХ (г. Хабаровск) проведено 269 больных (64,7% от общего числа оперированных), в т.ч. подавляющее число операций с использованием ИК (147 больных, 75,8% от общего числа оперированных). Однако фактически в последние годы в ДВФО функционируют лишь 2 учреждения (ФЦССХ, Хабаровск, и РБ-1 НЦМ, Якутск), что не может полностью удовлетворить потребности региона. Одной из причин сложившейся ситуации стало недофинансирование большинства муниципальных, региональных и федеральных медицинских учреждений.

Анализ возрастной структуры оперированных пациентов с ВПС в ДВФО за последние 10 лет представлен в таблицах 5 и 6.

Таблица 5

Хирургическое лечение ВПС у новорожденных, детей первого года и 1-3 года жизни в ДВФО (2004-2013 гг.)

Вид операции/год ККЦ СВМП, Владивосток ККБ Владивосток КХЦ АГМА, Благове-
щенск
ККБ 1, Хабаровск РБ-1 НЦМ, Якутск ФЦССХ, Хабаровск ОДКБ, Благове-
щенск
н/р до 1 г 1-3 лет до 1 г 1-3 лет до 1 г 1-3 лет до 1 г 1-3 лет н/р до 1 г 1-3 лет н/р до 1 г 1-3 лет 1-3 лет
Всего 2004 н/д 0 0 0 4 1 11 4 7 н/д 4 28 - - - -
2005 н/д 14 5 0 3 1 3 1 7 н/д 11 30 - - - -
2006 н/д 10 5 0 0 0 0 0 8 н/д 16 17 - - - -
2007 н/д 7 5 0 0 1 6 7 10 н/д 19 39 - - - -
2008 1 10 12 0 0 1 5 4 8 5 27 63 - - - 3
2009 7 23 13 0 0 0 2 1 10 9 45 72 - - - 0
2010 2 11 9 0 0 0 7 2 8 11 26 40 0 2 16 0
2011 3 11 10 0 0 0 1 0 0 8 34 30 6 104 151 0
2012 1 10 9 0 0 0 10 0 0 3 20 28 11 90 79 0
2013 1 5 2 0 0 0 2 0 0 3 20 30 5 88 47 0
В условиях ИК 2004 н/д 0 0 0 0 0 4 0 0 н/д 3 25 - - - н\д
2005 н/д 0 0 0 1 0 0 0 0 н/д 8 20 - - - н\д
2006 н/д 0 0 0 0 0 0 0 1 н/д 8 9 - - - н\д
2007 н/д 0 0 0 0 0 2 0 1 н/д 12 19 - - - 0
2008 0 0 0 0 0 0 2 0 4 4 16 35 - - - 0
2009 1 0 0 0 0 0 0 0 2 1 12 26 - - - 0
2010 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3 11 10 0 2 10 0
2011 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 14 9 3 88 97 0
2012 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 11 0 54 54 0
2013 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 11 4 65 18 0

В 2004 г. в пределах ДВФО новорожденные не оперировались, проводились единичные операции детям до 1 г. - 9 вмешательств в 3 клиниках (Благовещенск, Хабаровск, Якутск), детям 1-3 лет жизни в 4 клиниках (Благовещенск, Хабаровск, Якутск, Владивосток) проведено 50 хирургических вмешательств (табл. 5).

В 2013 г прооперировано 9 новорожденных и 113 детей до 1 года в 3 клиниках (Хабаровск (ФЦССХ), Якутск, Владивосток), при этом 88 (77,9%) детей до 1 года оперировались в ФЦССХ. В возрастной группе 1-3 года проведено 81 операции в двух клиниках Владивостока, Якутска (30 детей) и Хабаровска, ФЦССХ (47 детей, 58,0% от общего числа прооперированных в данной группе).

Всего в 2004 г. прооперировано 59 детей младшей возрастной группы до 3 лет, в 2013 г. - 203 ребенка, включая 9 новорожденных. Общее количество прооперированных детей этой группы увеличилось в 3,4 раза.

Таблица 6

Хирургическое лечение ВПС у взрослых и детей от 3 до 17 лет в ДВФО (2004-2013 гг.)

Вид операции /год ККЦ СВМП (ККЦ ОМД), Владивосток КХЦ АГМА, Благове-
щенск
ККБ 1,
Хабаровск
РБ-1 НЦМ, Якутск ФЦССХ, Хабаровск ОДКБ, Благове-
щенск
ККБ 1, Владивосток
3-17 лет взрос-
лые
3-17 лет взрос-
лые
3-17 лет Взрос-
лые
3-17 лет Взрос-
лые
3-17 лет Взрос-
лые
3-17 лет взрос-
лые
3-17 лет взрос-
лые
всего 2004 н/д - н/д 8 н/д 9 н/д 18 - - н/д - н/д 2
2005 н/д - н/д 7 н/д 6 н/д 19 - - н/д - н/д 8
2006 н/д - н/д 4 н/д 13 н/д 10 - - н/д - н/д 0
2007 н/д 0 н/д 6 н/д 11 н/д 35 - - н/д - н/д 0
2008 11 0 1 2 36 2 0 28 - - - 2 0 1
2009 17 1 4 3 24 7 6 14 - - - 0 0 2
2010 23 1 8 4 15 8 48 28 12 0 - 0 0 2
2011 22 2 13 0 1 4 16 8 202 27 - 0 1 0
2012 2 0 10 11 0 3 25 11 135 29 - 0 0 2
2013 13 0 9 3 0 1 36 26 95 39 0 0 0 0
В условиях ИК 2004 н/д - н/д 7 - 5 н/д 17 - - н/д - н/д 1
2005 н/д - н/д 6 - 3 н/д 16 - - н/д - н/д 4
2006 н/д - н/д 4 - 13 н/д 0 - - н/д - н/д 0
2007 н/д - н/д 5 - 9 н/д 27 - - н/д 0 н/д 0
2008 0 0 1 1 18 1 0 28 - - - 0 0 1
2009 0 0 1 3 10 5 0 6 - - 0 0 0 2
2010 0 0 4 3 8 8 15 18 11 0 0 0 0 2
2011 0 0 10 0 0 4 4 6 123 9 0 0 1 0
2012 0 0 5 2 0 3 16 9 53 10 0 0 0 2
2013 0 0 0 3 0 0 16 9 45 19 0 0 0 0

В 2004 г., согласно данным таблицы 6, хирургическое лечение ВПС детям 3-17 лет в пределах ДВФО не проводилось, взрослым пациентам хирургическая коррекция ВПС проведена в 4 клиниках (Благовещенск, Хабаровск, Якутск, Владивосток) в количестве 37 операций. В 2013 г прооперировано 166 детей 3-17 лет и 69 взрослых в 5 клиниках (2 клиники Хабаровска, Якутск, Владивосток, Благовещенск), при этом 95 (57,2%) детей 3-17 лет оперировались в ФЦССХ.

В последние годы наблюдается положительная динамика развития миниинвазивных (ЭВХ, торакоскопических, гибридных) процедур в разделе лечения ВПС. К 2013 г. Эндоваскулярные вмешательства при ВПС выполнялись в 58 клиниках страны [5].

Наиболее распространенными ЭВХ-вмешательствами при ВПС являются окклюдирование септальных дефектов сердца и ОАП. В 2013 г. окклюдеры были имплантированы в 1663 случаях в 54 клиниках страны (36,7% от общего числа ЭВХ-вмешательств), что в 3,7 раза превышает показатель 2005 г. (447 процедур). Спиральное закрытие ОАП проведено 1360 пациентам в 37 клиниках страны (30,1% от общего числа больных с ВПС). Баллонная вальвулопластика при клапанном стенозе легочной артерии и стенозе аортального клапана проведена в 2013 г. 474 пациентам в 34 клиниках страны, превысив показатель 2005 г. на 49,5% (2005 г. – 317 процедур). В 2013 г процедура баллонной ангиопластики и стентирования легочных артерий проводилась в 15 клиниках в количестве 170, а баллонной ангиопластики и стентирования при коарктации и рекоарктации аорты - всего в 129 случаях. Эндоваскулярные процедуры, выполняемые новорожденным с критическими ВПС, являются паллиативными, но, бесспорно, способствуют снижению младенческой смертности: атриосептотомия (процедура Рашкинда) выполнена в 2013 г. в 181 случае, что немногим превышает количество операций за прошлые годы (средний показатель за 2005-2012 гг. составил 119,3±43,9); баллонная дилататия и стентирование межпредсердной перегородки у больных с легочно-артериальной гипертензией выполнена лишь у 13 пациентов; стентирование ОАП при дуктусзависимом кровообращении выполнено в 10 клиниках страны у 53 больных, а как этап гибридной операции после билатерального суживания легочных артерий – в 5 клиниках у 38 больных. Эмболизация коллатеральных артерий при цианотических ВПС проведена в 16 клиниках у 153 больных, закрытие или эмболизация коронарных фистул – в 13 клиниках у 22 пациентов, баллонная ангиопластика и стентирование системных вен – у 2 больных в 1 клинике [5].

С 2012 г. в двух клиниках страны начал использоваться новый метод чрезвентрикулярного закрытия ДМЖП без искусственного кровообращения. Процедура обеспечивает закрытие ДМЖП любой локализации вне зависимости от возраста пациента. Результаты сравнимы с традиционным методом коррекции данного порока, однако обладает рядом преимуществ: отсутствие использования ИК и рентгенографии, более короткий период реабилитации, минимальные косметические дефекты и выгода в экономическом плане наряду с хорошими результатами в послеоперационном периоде [11]. За период 2012-2013 гг. в Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина прооперировано 65 пациентов, в ФЦССХ (Хабаровск) –– 28 пациентов в возрасте от 4 мес. Примечательно, что в карте учета состояния хирургии сердца и сосудов за 2013 г., запрашиваемой в Профильную комиссию Минздрава РФ и Научный совет по сердечно-сосудистой хирургии РАМН, раздел «Чрезвентрикулярное закрытие ДМЖП» не был представлен к заполнению. Отметим также, что с 2014 г. данная операция уже освоена в Нижнем Новгороде и ряде клиник Москвы.

В таблице 7 приведены данные (карт учета) о применении эндоваскулярных методик в учреждениях ДВФО [4].

Таблица 7

Эндоваскулярная хирургия ВПС по ДВФО (2004-2013 гг.)

Год ФЦССХ, Хабаровск РБ-1 НЦМ, Якутск
всего До 1 года в т.ч. н/р 1-3 года > 3 лет Взрос-
лые
всего До 1 года в т.ч. н/р 1-3 года > 3 лет Взрос-
лые
2006 - - - - - - 24 6 н/д 3 11 4
2007 - - - - - - 21 3 н/д 15 0 3
2008 - - - - - - 24 4 2 20 0 0
2009 - - - - - - 58 10 3 39 3 3
2010 0 0 0 0 0 0 57 8 2 24 18 5
2011 139 8 2 45 69 17 22 5 2 5 11 1
2012 116* 14* 3* 21* 73* 8* 22 5 1 9 7 1
2013 90 5 1 22 44 19 50 5 1 15 14 16

*отмечены в отправленной карте учета, некорректно опубликованы в ежегодном издании Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (РНЦ ССХ им. Бакулева) под авторством Л.А. Бокерия и Р.Г. Гудковой (некорректное долевое распределение процедур).

Год ККЦ СВМП, Владивосток КХЦ АГМА/ АОДКБ*, Благовещенск
всего До 1 года в т.ч. н/р 1-3 года > 3 лет Взрос-
лые
всего До 1 года в т.ч. н/р 1-3 года > 3 лет Взрос-
лые
2006 6 1 н/д 3 2 0 - - - - - -
2007 1 1 н/д 0 0 0 - - - - - -
2008 21 1 1 11 9 0 5* 0* 0* 0* 1* 5*
2009 25 3 3 5 16 10 - - - - - -
2010 31 7 1 9 14 0 6 0 0 2 3 1
2011 36 7 1 9 18 2 1 0 0 0 1 0
2012 16 5 0 9 2 0 22 0 0 8 5 9
2013 15 0 0 2 13 0 11 0 0 2 9 0
Год ККБ 1, Хабаровск ККБ, Владивосток
всего До 1 года в т.ч. н/р 1-3 года > 3 лет Взрос-
лые
всего До 1 года в т.ч. н/р 1-3 года > 3 лет Взрос-
лые
2006 2 0 н/д 2 0 0 6 0 н/д 0 6 0
2007 5 0 н/д 1 2 2 3 0 н/д 0 3 0
2008 8 0 0 0 8 0 - - - - - -
2009 9 0 0 1 8 0 - - - - - -
2010 1 0 0 0 1 0 - - - - - -
2011 - - - - - - - - - - - -
2012 - - - - - - - - - - - -
2013 - - - - - - - - - - - -

В общей сложности с 2006 по 2013 гг. в ДВФО 7 клиник использовали ЭВХ-методы коррекции в лечении ВПС. В течение 8 лет на территории ДВФО проведено 857 операций пациентам с ВПС. В 2006 г. общее количество операций составило 38 методик, основную долю из них – 24 методики (63,2%) выполнял РБ-1 НЦМ, Якутск, а большую группу пациентов составили дети старше 3 лет - 19 методик (50,0%). Остальные в общей сложности были выполнены в двух клиниках Владивостока (ККБ и ККЦ СВМП) и ККБ №1 г. Хабаровска. Хотя общее количество эндоваскулярных вмешательств при ВПС в ДВФО невелико, существенная положительная динамика отмечается с 2011 г. (выход ФЦССХ, г. Хабаровск, на полную рабочую мощность). К 2013 г. хирургическая активность увеличилась в 4,4 раза, составив 166 методик, основная доля которых выполнена в ФЦССХ (Хабаровск) и РБ-1 НЦМ (Якутск): 54,2% и 30,1% соответственно. Дети до 1 г. составили 6,0% (10 методик), 1-3 г – 24,7% (41), старше 3 лет – 48,2% (80), взрослые – 21,1% (35).

Отметим, что собранные за последние 8 лет и проанализированные данные несколько разнятся с представленными по клиникам ДВФО в публикации Л.А. Бокерия и Б.Г. Алекяна, 2014 г. [5].

Выводы

За последние 10 лет в России наблюдается рост количества операций при ВПС на 59,7±0,05%, в т. ч. с ИК на 34,9±0,05% (на 1 млн. населения), преимущественно за счет повышения хирургической активности детям первого года жизни (в 2,6 раза), а также у детей младшей возрастной группы до 3 лет (в 1,9 раза).

На фоне исходно «катастрофической» ситуации в хирургическом лечении ВПС в ДВФО в течение 10 лет хирургическая активность в регионе на 1 млн. населения повысилась в 2,3 раза, при этом доля от общего показателя по России на 1 млн. населения увеличилась на 43,3%.

Подавляющее число оперативных вмешательств ВПС в ДВФО в большинстве возрастных групп в последние годы проводилось в ФЦССХ (г. Хабаровск), что в дополнение к ряду других показателей работы центра указывает на более высокую его эффективность в сравнении с ранее функционирующими учреждениями в регионе [2].

Сохраняется невысокий уровень оперативных вмешательств по ДВФО у детей младшей возрастной группы (до 3 лет), особенно у новорожденных, даже при повышении количества оперативных вмешательств за последние 10 лет в 3,4 раза и в 13,6 раза у детей первого года жизни. Функционирование в ДВФО в 2013 г. всего двух учреждений в разделе хирургии ВПС явно недостаточно.

Тенденция к увеличению оперативных вмешательств в более ранние сроки (детям до 1 года) указывает на повышение выявляемости (в т. ч. улучшение перинатальной диагностики), однако поздняя выявляемость ВПС все еще остается проблемой в стране, что обуславливает достаточно высокий уровень оперативной активности в группе взрослого населения.

Ценность опубликованных издательством РНЦ ССХ им. Бакулева данных не вызывает сомнений, однако проблемой является то, что, по сути в разделе хирургии сердечно-сосудистых заболеваний в России это: а) единственный источник опубликованной информации; б) ответственность за точность и достоверность информации авторы целиком возлагают на руководства учреждений, избегая при этом применения каких-либо мер административного воздействия, что, к сожалению, закономерно снижает уровень взаимодействия; в) отмечается некая несогласованность при издании статистических публикаций между авторами и редакцией издательства РНЦ ССХ им. Бакулева в итоге, разноречивые данные по ряду показателей затрудняют оценку состояния определенных видов медицинской помощи в целом по стране и в отдельно взятых регионах.

Список литературы

  1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. Москва: МЕД ПРЕСС-ИНФОРМ; 2004. 600 с.
  2. Богачева Е.В. Эпидемиология и профилактика врожденных пороков сердца у детей (на примере Омской области): дис. … канд. мед. наук. Омск: 2012. 23 с.
  3. Богачевская С.А., Бондарь В.Ю., Капитоненко Н.А. Потенциальные возможности реструктуризации сети лечебно-профилактических учреждений при всеобщем переходе здравоохранения РФ в систему обязательного медицинского страхования. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2014;40(6). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/622/30/lang,ru/ (Дата обращения 12 апреля 2015).
  4. Бокерия Л. А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. Ежегодник. 2006-2013. Москва: Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева; 2007-2014.
  5. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации – 2013 год. Москва: Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева; 2014. 180 с.
  6. Виноградов К.В. Врожденные пороки сердца у детей: распространенность и современное состояние проблемы. Здоровье ребенка [электронный научный журнал] 2007;6(9). URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/3625 (Дата обращения 12 апреля 2015).
  7. Зиньковский М.Ф. Хирургия врожденных пороков сердца. Достижения и нерешенные проблемы. Лечение и диагностика 1997;(2):54-57.
  8. Караськов А.М. Проблемы кардиохирургии и Дальнего Востока Патология кровообращения и кардиохирургия 2001;(1): 4-9.
  9. Ким А.И., Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Ильин В.Н., Туманян М.Р. Сердечно-сосудистые заболевания у новорождённых: кардиологические и хирургические проблемы Вестник Российской академии медицинских наук 2003;(12):77-80.
  10. Мутафьян О.А. Пороки и малые аномалии сердца у детей и подростков. Санкт-Петербург: Издательский дом СПб МАПО; 2005. 480 с.
  11. Омельченко А.Ю., Зайцев Г.С., Хапаев Т.С., Кулябин Ю.Ю., Новиков А.И., Камозин Д.В. и др. Трансвентрикулярное закрытие дефектов межжелудочковой перегородки без искусственного кровообращения. Медицина и образование в Сибири [электронный научный журнал] 2013;(4). URL: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/pdf.php?id=1067 (Дата обращения 12 апреля 2015).
  12. Углов Ф.Г., Яицкий Н.А., Гриценко В.В., Дойников Д.Н., Петришина Т.И., Мочалов О.Ю. и др. Социально-экономические аспекты увеличения объёма кардиохирургической помощи детям с врожденными пороками сердца. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2001;(2): 59-62.
  13. Bernier PL, Stefanescu A, Samoukovic G, Tchervenkov CI. The challenge of congenital heart disease worldwide: epidemiologic and demographic facts. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. Pediatr. Card. Surg. Annu 2010; 13(1):26-34.

References

  1. Belozerov Yu.M. Detskaya kardiologiya [Pediatric Cardiology]. Moscow: MED press-inform; 2004. 600 p. (In Russian).
  2. Bogacheva E.V. Epidemiologiya i profilaktika vrozhdennykh porokov serdtsa u detey (na primere Omskoy oblasti) [Epidemiology and prevention of congenital heart diseases in children (by an example of Omsk region]. Dr. Med.Sci [dissertation]. Omsk; 2012. 23 p. (In Russian).
  3. Bogachevskaya S.A., Bondar' V.Yu., Kapitonenko N.A. Potentsial'nye vozmozhnosti restrukturizatsii seti lechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniy pri vseobshchem perekhode zdravookhraneniya RF v sistemu obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya. [Potential opportunities of reorganization of health care facilities at the time of RF health care transition to the mandatory health insurance]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2014 [cited 2015 Apr 12]; 40(6). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/622/30/lang,ru/ (In Russian).
  4. Bokeriya L. A., Gudkova R.G. Serdechno-sosudistaya khirurgiya. Bolezni i vrozhdennye anomalii sistemy krovoobrashcheniya. Ezhegodnik. 2006-2013. [Cardiovascular surgery. Diseases and congenital anomalies of the circulatory system. Yearbook 2006-2013]. Moscow: Nauchnyy Tsentr serdechno-sosudistoy khirurgii im. A.N. Bakuleva; 2007-2014. (In Russian).
  5. Bokerija L.A., Alekjan B.G. Rentgenjendovaskuljarnaja diagnostika i lechenie zabolevanij serdca i sosudov v Rossijskoj Federacii – 2013 god [Endovascular diagnosis and treatment of heart and vascular diseases in the Russian Federation - 2013]. Moscow: Nauchnyy Tsentr serdechno-sosudistoy khirurgii im. A.N. Bakuleva; 2014, 180 p.
  6. Vinogradov K.V. Vrozhdennye poroki serdtsa u detey: rasprostranennost' i sovremennoe sostoyanie problemy [Congenital heart diseases in children: prevalence and the current state]. Zdorov'e rebenka [serial online] 2007 [cited 2015 Apr 12]; 6(9). Available from: http://www.mif-ua.com/archive/article/3625 (In Russian).
  7. Zin'kovskiy M.F. Khirurgiya vrozhdennykh porokov serdtsa. Dostizheniya i nereshennye problemy [Surgery for congenital heart diseases. Achievements and unsolved problems]. Lechenie i diagnostika 1997;(2):54-57. (In Russian).
  8. Karas'kov A.M. Problemy kardiokhirurgii i Dal'nego Vostoka Vostoka [Problems of cardiac surgery and the Far East]. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya 2001;(1): 4-9. (In Russian).
  9. Kim A.I., Bokeriya L.A., Podzolkov V.P., Il'in V.N., Tumanyan M.R. Serdechno-sosudistye zabolevaniya u novorozhdennykh: kardiologicheskie i khirurgicheskie problemy [Cardiovascular diseases in the newborns: cardiologic and surgical problems]. Vestnik Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk 2003;(12):77-80. (In Russian).
  10. Mutaf'yan O.A. Poroki i malye anomalii serdtsa u detey i podrostkov. [Defects and small heart abnormalities in children and adolescents]. St-Petersburg: Izdatel'skij dom SPbMAPO; 2005. 480 p. (In Russian).
  11. Omel'chenko A.Yu., Zaytsev G.S., Khapaev T.S., Kulyabin Yu.Yu., Novikov A.I., Kamozin D.V., et al. Transventrikulyarnoe zakrytie defektov mezhzheludochkovoy peregorodki bez iskusstvennogo krovoobrashcheniya. [Transventricular closure of interventricular septum defects without cardiopulmonary bypass]. Meditsina i obrazovanie v Sibiri [serial online] 2014 [cited 2015 Apr 12]; (4). Available from: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/pdf.php?id=1067 (In Russian).
  12. Uglov F.G., Yaitskiy N.A., Gritsenko V.V., Doynikov D.N., Petrishina T.I., Mochalov O.Yu., et al. Sotsial'no-ekonomicheskie aspekty uvelicheniya ob"ema kardiokhirurgicheskoy pomoshchi detyam s vrozhdennymi porokami serdtsa [Socio-economic aspects of increasing cardiac surgery for children with congenital heart disease]. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova 2001;(2): 59-62 (In Russian).
  13. Bernier PL, Stefanescu A, Samoukovic G, Tchervenkov CI. The challenge of congenital heart disease worldwide: epidemiologic and demographic facts. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. Pediatr. Card. Surg. Annu. 2010; 13(1):26-34.

Просмотров: 6748

Ваш комментарий будет первым

Добавить комментарий
  • Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме.
  • Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:

Код:* Code

Последнее обновление ( 28.07.2015 г. )
« Пред.   След. »
home contact search contact search