Пучков К.Г.¹, Саниев М.А.², Сафиулина С.В. ², Перчаткина Г.В. ³, Стерликов С.А. ¹, Сошников С.С. ¹, Рыжкова А.А. ¹

¹ ЦНИИОИЗ Росздрава
² Детский противотуберкулезный санаторий г. Уфа.
³ ДКБ №38 г. Москва

Economic effectiveness of the organization children’s inspections from the contingents of antitubercular dispensaries with the using the scheme of low doses digital X-ray diagnostics

Несмотря на появление новых методик, классическая рентгенография органов грудной клетки остается основным средством (Васильева К.К., 1972; Бакланова В.Ф., Владыкина М.И., 1978; Триногина В.Я., Кунакбаев А.С., 1982; Александрова А.В., 1983; Bernadac P., 1975; Simon G., Rona R., 1976; Zvaan M., 1986; Gie R.P. et al., 1995).

По данным некоторых авторов (Тютин Л.А., Рохлин Г.Д., Зейдлиц В.Н., Елисеев А.П., Громов А.И., 1990; Павлова М.К., 1992) рост числа рентгенодиагностических процедур приводит к неизбежному увеличению финансовых расходов и лучевой нагрузки без заметного улучшения качества диагностики.

Из-за наслоения плотных костных структур, а также перекреста сосудов из разных отделов легких, нередко бывает трудно, а иногда и невозможно обнаружить глубоко расположенные внутригрудные лимфатические узлы. В связи с этим имеется необходимость получения изолированного изображения отдельного органа или отдельных его элементов. Эта задача решается путем применения томографического исследования (Левин М.Х., 1962; Трофимов И.Н., 1968; Васильева К.К., 1972; Бакланова В.Ф., Владыкина М.И., 1978; Борисова Н.К., 1982; Jakubowski A., 1962; Diefental H.C., Tashjian J., 1988). Данная методика обладает большими диагностическими возможностями, позволяя в 80-85% разрешить трудности, возникающие при постановке диагноза и, наконец, доступностью и необременительностью исполнения, что особенно ценно в детской практике (Александрова А.В., Дмитриева Л.И., 1977). С помощью томографии можно получить более полное представление о состоянии внутригрудных лимфатических узлов, изучить их структуру, контуры, локализацию, наличие и распространенность в них патологического процесса и т.д. Диагностика малых форм первичного туберкулеза в фазе кальцинации у детей с локализацией изменений в лимфатических узлах парааортальной группы практически была возможна только при послойном исследовании средостения. Кроме того, даже выраженные изменения в передних подгруппах бронхопульмональных лимфатических узлов не обнаруживались на рентгенограмме грудной клетки (Борисова Н.К., 1982).

Структура детских контингентов противотуберкулёзных диспансеров и их потребность в рентгенологических методах обследования

С начала 90-х годов и вплоть до последнего времени отмечался рост заболеваемости и инфицированности детей туберкулёзом (Аксенова В.А., 2002). В последние 5-6 лет отмечается устойчивая тенденция к стабилизации заболеваемости детей туберкулёзом; начиная с 1999 года уровень этого показателя находится в пределах 16 – 18 на 100 тыс. детского населения, что, тем не менее, значительно (в 2 раза) выше заболеваемости в начале 90-х г.г. Численность и структура детских контингентов противотуберкулёзных диспансеров в 2002-2004 г.г. показана в таблице 1.

Таблица 1.

Численность и структура детских контингентов противотуберкулёзных диспансеров РФ (2002-2004 г.г.)

* В 2002 году дети из V группы диспансерного учёта наблюдались в VIII группе.

Как видно из таблицы 5.1, в последние годы отмечается незначительное (<10%) снижение численности детей, состоящих на учете противотуберкулёзных диспансеров, в основном за счёт контингентов VI группы диспансерного учёта. Тем не менее, число детей из группы самого высокого риска (IV – контакт с больным туберкулёзом) не только не снизилось, но, даже, несколько повысилось. Наиболее объективно отражают эпидемическую ситуацию по туберкулёзу сведения о заболеваемости детей, приведенные в таблице 2.

Таблица 2.

Заболеваемость туберкулёзом детей в РФ в 2002-2004 г.г. (на 100 тыс. детей соответствующего возраста)

Как видно из таблицы 2, несмотря на незначительное снижение численности детских контингентов ПТД, заболеваемость туберкулёзом не претерпела сколько-либо значимых изменений.

Что касается возрастного распределения детей в общей структуре контингентов ПТД, то в целом она носит достаточно равномерный характер; существенные отличия имеются лишь у детей грудного возраста – в первую очередь за счёт небольшого количества детей этого возраста, наблюдающихся в VI группе диспансерного учета. В среднем в VI группе диспансерного учёта наблюдается около 0,2% (не более 1100) детей грудного возраста. Этот факт, в первую очередь, объясняется тем, что впервые туберкулинодиагностика у абсолютного большинства детей проводится в возрасте 1 года, а иногда и позже. Отсутствуют дети грудного возраста и среди контингентов III группы диспансерного учёта. Среди контингентов I и II групп диспансерного учёта доля грудных детей составляет 1,4% (82 ребёнка). Также нельзя не отметить значительное количество детей из V группы диспансерного учёта (осложнённое течение вакцинации БЦЖ) среди этой возрастной группы – 97,3% (в среднем 1015 детей). Среди контингентов IV группы диспансерного учёта доля грудных детей в целом такая же, как и среди остального детского населения – 7,2% (5578 детей). У детей в возрасте от 1 до 14 лет включительно повозрастная структура детских контингентов ПТД практически не отличалась, за исключением чуть большего числа детей, наблюдающихся в V группе диспансерного учёта среди детей в возрасте от 1 до 2 лет (46 детей – 4,4%).

Таким образом, можно говорить о том, что численность и структура детских контингентов ПТД в последние годы не претерпела существенных изменений, и составляет 697092+19728 детей. Все эти дети в той или иной степени нуждаются в лучевых методах исследования, прежде всего – в рентгенологических. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ № 109 от 21.03.03, рентгенологическое обследование детям проводится дифференцированно. Частота и кратность рентгенологического обследования детям из контингентов ПТД представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Частота и кратность рентгенологических исследований проводимых
детям и подросткам из контингентов ПТД (в соответствии с приказом МЗ РФ от 21.03.03 № 109)

Исходя из численности детских контингентов ПТД и требований приказа МЗ РФ № 109 от 21.03.03 можно рассчитать количество рентгенограмм и томограмм, необходимых для качественной работы противотуберкулёзной службы России. Этот расчёт представлен в таблице 4.

Таблица 4.

Число рентгеновских исследований, проводимых детскому населению из расчёта численности контингентов ПТД (в соответствии с требованиями приказа № 109 от 21.03.03)

*Поскольку томограммы при плановом обследовании после 6 месячного наблюдения проводятся только детям с нарастанием чувствительности к туберкулину, расчёт числа томографических исследований сделан исходя из числа детей, наблюдающихся в VIв группе диспансерного учёта.

Таким образом, исходя из численности детских контингентов ПТД и требований приказа № 109 от 21.03.03, в целом детям должно проводиться не менее 2993129 рентгенологических исследований (2114050 рентгенограмм и 879079 томограмм), что является серьёзной нагрузкой на противотуберкулёзную службу России.

Стоимость расходных материалов для рентгеновского обследования складывается из стоимости плёнки и реактивов. В 2006 году стоимость одного листа плёнки составляла в среднем 14,55 рублей, а стоимость реактивов, затрачиваемых на производство одной рентгенограммы или томограммы – 45 копеек. Таким образом, мы можем рассчитать стоимость рентгеновского обследования детей из контингентов противотуберкулёзных диспансеров.

Таблица 5.

Расчёт стоимости рентгенологического обследования детей в каждой из групп диспансерного учёта

Исходя из данных таблицы 5, можно говорить о том, что суммарно на рентгенологическое обследование детей из контингентов ПТД должно приходится около 44896935 рублей ежегодно (без учета заработной платы персоналу, стоимости электроэнергии, а также расходов, связанных с амортизацией оборудования и помещений), что является серьёзной нагрузкой как на бюджет здравоохранения России в целом, так и на фтизиатрическую службу в частности.

Не менее важной проблемой является лучевая нагрузка, получаемая детьми из контингентов ПТД при рентгенологических обследованиях.

Таблица 6.

Лучевая нагрузка, получаемая детьми различных возрастных групп из контингентов ПТД при проведении им рентгенологического обследования, мкЗв.

Даже приблизительные расчёты, представленные в таблице 7 позволяют сделать вывод о высокой лучевой нагрузкой, получаемой детским населением из контингентов ПТД при проведении им рентгенологических обследований (заметим, что данная доза превышает естественный радиационный фон в 226750,5 раза).

Экономическая эффективность организации обследования детей с использованием малодозовой цифровой рентгеновской установки

Организация рентгенологического обследования детей из контингентов противотуберкулёзных диспансеров с использованием малодозовой цифровой рентгеновской установки существенно меняет подход к обследованию, делая его дифференцированным в зависимости от возраста ребёнка, наличия и характера выявленной патологии.

Использование предложенного подхода к обследованию детей из контингентов ПТД с использованием малодозовой цифровой рентгенографии существенно меняет число рентгенологических исследований, проводимых детям из контингентов ПТД.

Таблица 7.

Расчётное количество рентгенологических исследований детям из контингентов ПТД при использовании в схеме МЦР

Из таблицы видно, что внедрение малодозовой цифровой рентгенографии позволяет отказаться от применения плёночной рентгенографии у целого ряда детей из контингентов ПТД. Учитывая данное обстоятельство мы решили сравнить общее число рентгенологических исследований, проводимых в соответствии с приказом № 109 от 21.03.03 до и после внедрения малодозовой цифровой рентгенографии.

Таблица 8.

Общее число различных видов рентгенологических исследований, проводимых детям из контингентов ПТД до и после внедрения в схему обследования малодозовой цифровой рентгенографии

Таким образом, внедрение малодозовой цифровой рентгеновской установки позволяет сократить количество плёночных рентгенограмм на 90,7% и томограмм на 76,5%. Даже с учётом замены большинства этих методов исследования на цифровую рентгенографию, можно говорить об общем снижение количества рентгенологических исследований на 10%. Сокращение числа рентгенологических исследований в целом, и томографических исследований в частности приведет к изменению штатного расписания работы рентгенлаборантов и врачей-рентгенологов. В соответствии с приказом МЗ РСФСР № 132 от 02.08.91, на производство и описание одной рентгенограммы органов грудной клетки в прямой проекции отводится 10 минут, в двух проекциях – 15 минут, а на производство и описание линейной томограммы – 35 минут. Исходя из численности контингентов ПТД возможно подсчитать разницу во временных затратах на рентгенологическое обследование детей из контингентов ПТД при использовании плёночной методики и организации обследования с использованием МЦР.

Таблица 9.

Изменение временных расходов при организации обследования детей из контингентов ПТД с использованием МЦР

Таким образом, организация обследования детей из контингентов ПТД с использованием малодозовой цифровой рентгенографии, позволит получить экономию временных затрат на рентгенологическое обследование не менее чем на 36,5%.

Использование в схеме обследования малодозовой цифровой рентгенорафии не может не сказаться на общей стоимости обследования детей из контингентов ПТД, поскольку позволяет отказаться от использования плёнки и реактивов. Расходными материалами в случае использования малодозовой цифровой рентгенографии являются носители информации (место на жёстком диске компьютера) и амортизация компонентов установки. В начале 2002 года стоимость одной рентгенограммы составляла не более 0,1 USD (2,85 рубля). Приблизительный расчёт стоимости обследования при включении в схему МЦР приведен в таблице 10.

Таблица 10.

Стоимость обследования детей из контингентов ПТД при использовании существующей методики и после внедрения в схему МЦР, руб.

Таким образом, организация обследования детей из контингентов ПТД с использованием малодозовой цифровой рентгенографии в масштабах России позволит снизить стоимость обследования в 3,6 раза, что позволит сэкономить 32314480 рублей.

Таблица 11.

Расчёт стоимости рентгенологического обследования ребёнка с выявленным и пролеченным туберкулёзом, руб.

При этом затраты на рентгенологическое обследование одного ребёнка, больного туберкулёзом снижаются до 634,42 руб.

Медицинская эффективность организации обследования детей с
использованием малодозовой цифровой рентгеновской установки

Не менее важным эффектом от внедрения МЦР, оказывающим большое влияние на здоровье населения России, является снижение лучевой нагрузки на обследуемых детей. Расчёт лучевой нагрузки при организации обследования с использованием в схеме обследования МЦР представлен в таблице 12.

Таблица 12.

Лучевая нагрузка, получаемая детьми различных возрастных групп из контингентов ПТД при организации рентгенологического обследования с использованием МЦР, мкЗв.

Как видно из таблицы, организация обследования детей из контингентов ПТД с использованием малодозовой цифровой рентгенографии позволяет снизить лучевую нагрузку на население России в 5,4 раза (суммарная лучевая нагрузка на детей из контингентов ПТД при использовании традиционных организационных подходов составляет 453,5 Зв, а при организации обследования с использованием малодозовой цифровой рентгенографии - 84,8 Зв).

Заключение

Малодозовая цифровая рентгенография является перспективным методом для обследования детей раннего и дошкольного возраста из контингентов противотуберкулёзных диспансеров. Достоинствами этой методики является высокая информативность методики за счёт возможности компьютерной обработки получаемых снимков с регулировкой «жёсткости» и контрастности получаемых рентгенограмм, а также низкая лучевая нагрузка на обследуемого ребёнка. Основным недостатком малодозовой цифровой рентгенографии является наличие динамических искажений, что делает невозможным обследование детей грудного возраста, и затрудняет обследование детей раннего детского возраста (1-2 года). Использование предложенных организационных подходов обследования позволяет при сохранении или повышении диагностической ценности исследования значительно снизить лучевую нагрузку на детей из контингентов ПТД.

Как было указано выше, дети с активным туберкулёзом органов дыхания составляют около 1,2% от численности контингентов ПТД; их количество находится на уровне нескольких тысяч человек (в среднем за 2002-2004 г.г. – 7177+799 детей). Именно на детей I и II групп диспансерного учёта (в пересчёте на одного ребёнка) приходится наибольшее число рентгенологических исследований, поскольку имеется необходимость контроля за течением внутригрудного туберкулёза; в соответствии с приказом МЗ РФ от 21.03.03 № 109 рентгенотомографическое обследование детям с локальными формами внутригрудного туберкулёза проводится 1 раз в 2 месяца. Столь частое и объёмное рентгенологическое обследование сопровождается высокой лучевой нагрузкой на детей. Нами были обследовано 103 ребёнка, проходивших основной курс лечения в условиях детского отделения ТКБ № 7 в возрасте от 0 до 6 лет, которым проводилось как исследование с использованием ТПМ, так и МЦР. В качестве объективного критерия эффективности использования этих методик для динамического наблюдения за течением туберкулёзного процесса было выбрано возникновение как положительной (рассасывание инфильтративных изменений), так и отрицательной (возникновение «поздних» бронхолёгочных поражений) динамики. У грудных детей МЦР не позволяет своевременно выявлять осложнённое течение туберкулёза – «поздние» бронхолёгочные поражения на ранних стадиях (несмотря на относительно небольшую разницу в сроках выявления «позднего» бронхолёгочного поражения обеими методиками) выявлялись у детей данной возрастной группы на стадии гиповентиляции или ателектаза. Кроме того, у детей данной возрастной группы гораздо позже выявляется положительная динамика со стороны поражённых внутригрудных лимфатических узлов всех групп. Последние два обстоятельства делают эту методику малопригодной для динамического наблюдения за течением туберкулёзного процесса у детей грудного возраста.

У детей следующей возрастной группы (1-2 года) динамика со стороны лёгочного компонента первичного туберкулёзного комплекса при использовании МЦР выявлялась в среднем почти на 50 суток раньше, чем при использовании ТПМ. Более значительной была разница и в сроках определяемого начала положительной динамики и со стороны «раннего» бронхолёгочного поражения (при использовании ТПМ динамика со стороны бронхолёгочного поражения определялась на 23,8 суток позже, чем при использовании МЦР). «Позднее» бронхолёгочное поражение у большинства детей выявлялось в фазах вздутия или гиповентиляции лёгочной ткани, в то время, как при использовании ТПМ у большинства детей данной возрастной группы оно выявлялось уже в фазе ателектаза. Начало рассасывания «позднего» бронхолёгочного поражения также определялось в более ранние сроки при использовании МЦР. Динамика со стороны поражённых внутригрудных лимфатических узлов при использовании МЦР также выявляется гораздо раньше (в среднем, на 1 месяц). Таким образом, при наблюдении за динамикой течения туберкулёзного процесса у детей в возрасте 1-2 года малодозовая цифровая установка позволяет в большинстве случаев отказаться от использования плёночных методов исследования, за исключением линейной томографии. Плёночную рентгенографию следует использовать у этих детей лишь при высоком уровне динамических искажений, что имело место у 3,5% детей этого возраста. Использовать томографическое обследование для контроля за ходом лечения рекомендуется использовать 1 раз в 3 месяца, а также при наличии признаков компрессии бронхиального дерева или гиповентиляции участков лёгочной ткани для уточнения состояния бронхиального дерева.

Организация обследования детей в возрасте 1-2 года по этой схеме позволит при увеличении диагностической ценности обследования снизить лучевую нагрузку на 62,2%.

У детей 3-х лет и старше цифровая рентгенография являлась в большинстве случаев методом, вполне достаточным для динамического наблюдения детей со всеми формами внутригрудного туберкулёза. Томографическое исследование давало дополнительную диагностическую информацию лишь в случае осложнённого течения первичного туберкулёзного комплекса и туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов и нарушений бронхиальной проходимости. Использование линейной томографии было целесообразным лишь при наличии признаков компрессии бронхиального дерева или гиповентиляции участков лёгочной ткани, что имело место у 22,7% детей.

Организация рентгенологического обследования детей 3-х лет и старше с использованием МЦР позволила значительно сократить число плёночных рентгенологических исследований и, как следствие, снизить лучевую нагрузку на обследуемых детей в 3,6 раза.

В целом, организация динамического наблюдения с использованием вышеприведенных алгоритмов у детей 1 года и старше позволяет снизить лучевую нагрузку в 2,2 раза при сохранении, и даже увеличении диагностической ценности рентгенологического обследования за счёт более раннего выявления динамики со стороны внутригрудного туберкулёзного процесса.

При анализе медицинской и экономической эффективности организации обследования детей из контингентов противотуберкулёзных диспансеров, исходя из численности и структуры детских контингентов ПТД, а также из требований действующих в настоящее время нормативных документов (Приказ МЗ РФ № 109 от 21.03.03 и Приказ МЗ РФ № 132 от 02.08.91) установлено, что для обеспечения полноценного обследования детей из контингентов ПТД необходимо проводить 2993129 рентгенологических исследований (2114050 рентгенограмм и 879079 томограмм) ежегодно, что является серьёзной нагрузкой на противотуберкулёзную службу России: расходы на плёнку и химические реактивы для проведения рентгенологического обследования в указанном объёме составляют около 44896935 рублей, а временные затраты специалистов (рентгенлаборантов и врачей-рентгенологов) – 15813 человеко-часов ежегодно. Суммарная лучевая нагрузка на детские контингенты ПТД при этом составляет около 453,5 Зв. Используя предложенную схему организации обследования детей из контингентов ПТД с использованием малодозовой цифровой рентгеновской установки «Сибирь-Н» позволяет снизить расходы на обследование детей в 3,6 раза (что составляет 32314480 рублей ежегодно), лучевую нагрузку – в 5,4 раза (на 368,7 Зв ежегодно) и получить экономию времени работы специалистов (рентгенлаборанта и врача-рентгенолога) на 36,3% (5764 человеко-часов на каждого специалиста).

Таким образом, организация рентгенологического обследования детей из контингентов ПТД с использованием дифференцированных подходов позволяет существенно сократить потребность в плёночных рентгенологических методах исследования детей (что в масштабах РФ составит более миллиона рентгенограмм ежегодно), повысить качество обследования и значительно снизить лучевую нагрузку на детское население, что, в конечном итоге, позволит получить как экономический эффект, так и повысить продолжительность жизни населения.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*