Калининская А.А., Маликова Л.М.
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Москва

CURRENT PROBLEMS AND WAYS TO REFORM RURAL HEALTHCARE
Kalininskaya A. A., Malikova L.M.
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation

Контактная информация: Калининская Алефтина Александровна e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script тел. +7 (495) 618-43-88.

Contacts: Aleftina Kalininskaya, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Резюме. Сельское население составляет 26% населения страны или 37,2 млн. человек. В четверти субъектов РФ сельские жители составляют 40% населения. За последние 13 лет (2000-2012 гг.) российское село утратило 2241,8 тыс. людских ресурсов. Продолжается процесс обезлюдевания и измельчания сельских поселений. В период между Всероссийскими переписями населения 1989 г. и 2010 г. сельские территории утратили 9,2 тыс. сельских населенных пунктов. Проблемы здравоохранения села: низкая плотность населения; плохое дорожно-транспортное сообщение. Социологическое исследование показало, что врачебная помощь территориально доступна только 49% селян, 40% - труднодоступна, а 9% - практически недоступна. 2% респондентов затруднились ответить на данный вопрос. Результаты многих исследований свидетельствуют о низком уровне здоровья сельского населения, и отмечается стойкая тенденция к его ухудшению.

Целью исследования явилась разработка предложений по реформированию здравоохранения села на основе анализа ресурсной базы и показателей деятельности сельских медицинских организаций с учётом заболеваемости и доступности медицинской помощи жителям села. Задачи исследования включали изучение медико-демографических показателей сельского населения в РФ; сравнительный анализ показателей деятельности сельских медицинских организаций разного уровня в РФ; анализ ресурсной базы и показателей работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях на селе, в динамике за 8 лет (2005-2013 гг.); сравнительный анализ показателей деятельности медицинских организаций на селе с показателями в целом по РФ. В статье представлены медико-демографические показатели сельского населения. На основе отчётных данных Минздрава РФ проведён анализ основных показателей работы сельских медицинских организаций в целом по РФ и в Федеральных округах. Проведён анализ заболеваемости сельского населения в РФ и Федеральных округах. На основе результатов исследования разработаны предложения по реформированию здравоохранения села.

Ключевые слова: здравоохранение села; медицинские организации; коечный фонд; уровень госпитализации; фельдшерско-акушерский пункт; муниципальный район; медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях; медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях.

Abstract. Rural population accounts for 26% of the Russian population or 37.2 million. In a quarter of subjects of the Russian Federation the rural population accounts for 40% of the population. Over the past 13 years (2000-2012) the Russian rural areas have lost 2241’8 thousand human resources. The process of depopulation continues and rural settlements shrink in size. During the inter-census period between 1989 and 2010, the rural areas have lost 9.2 thousand rural settlements. Problems of the rural healthcare include the following: low population density, poor roads and transport connections.

Sociological survey showed that medical care is geographically accessible only to 49% of rural dwellers, while for 40% the access to care is complicated, and for 9% - it is almost inaccessible. 2% of the respondents were undecided with their answer. Many studies indicate low health status of rural population with a sustainable trend towards further deterioration.

The study purpose was to develop proposals to reform rural healthcare based on the analysis of the resources and performance indicators of rural medical facilities with regard to morbidity and accessibility of medical care to rural dwellers.

The study objectives included a review of demographic and health indicators of the rural population in the Russian Federation; comparative analysis of performance indicators of rural medical facilities of different levels in the Russian Federation; analysis of resources and performance indicators of facilities providing medical care on the outpatient and inpatient basis in rural areas, in dynamics for 8 years (2005-2013); comparative analysis of performance indicators of medical facilities in rural areas with the Russian general indexes. The article presents demographic and health indicators of the rural population.

Based on the reporting data of the Ministry of Health of the Russian Federation the authors analyzed major performance indicators of rural medical facilities, and disease incidence in the rural population in Russia as a whole and with a breakdown on the Federal districts. Based on the results, the authors developed proposals for reforming rural healthcare.

Key words: rural healthcare; health care facilities; number of beds, hospitalization rate, rural health centers, municipal district, outpatient health care facilities; inpatient health care facilities.

Введение. Проблемы здравоохранения села традиционно занимают особое место среди основных направлений государственной политики в стране. Сельское население составляет 26% населения страны или 37,2 млн. человек. В четверти субъектов РФ сельские жители составляют 40% населения. За последние 13 лет (2000-2012 гг.) российское село утратило 2241,8 тыс. людских ресурсов. Основную роль в этих потерях сыграла убыль населения в результате превышения смертности над рождаемостью.

Основной фактор снижения численности сельского населения – миграционный отток, составивший в 2012 году 167 тыс. человек.

Лица моложе трудоспособного возраста составляют 19,3% от общей численности сельского населения. Гендерная структура сельского населения продолжает ухудшаться. Численность женщин в возрасте старше трудоспособного превосходит численность мужчин в 2,3 раза, а в трудоспособном – на 1 тыс. мужчин приходится только 850 женщин. Дефицит невест осложняет формирование семей и снижает возможности воспроизводства сельского населения.

В сельской местности регистрируется сверхсмертность мужчин трудоспособного возраста. Причинами этого, в первую очередь, являются отсутствие рабочих мест на селе, производственная незанятость, алкоголизация населения [4,7].

Неблагоприятный социально-психологический климат в сельском социуме продуцирует широкомасштабные миграционные настроения: 29,1% жителей села, в том числе 50% молодежи, либо точно намереваются уехать, либо задумываются об отъезде. Основной причиной миграционных настроений является низкая заработная плата. По среднему варианту прогноза Росстата, к 2020 г. численность сельского населения России уменьшится до 35,4 млн. человек, а удельный вес - до 24,6%, к 2025 г. - до 33,9 млн. (23,7%), к 2030 г. - до 32,3 млн. (22,8%).

Продолжается процесс обезлюдевания и измельчения сельских поселений. В период между Всероссийскими переписями населения 1989 г. и 2010 г. сельские территории утратили 9,2 тыс. сельских населенных пунктов. Количество сельских населенных пунктов без населения увеличилось в 2 раза: с 9,4 до 19,4 тыс. Большая часть таких сел (80%) расположена в Центральном и Северо-Западном федеральных округах. За 20 лет доля сельских населенных пунктов без населения выросла с 6 до 13%, а с населением до десяти человек - с 18 до 24%. Мелкодисперсный характер расселения затрудняет социальное обустройство сельских территорий [3].

Проблемы здравоохранения села: низкая плотность населения; плохое дорожно-транспортное сообщение. Социологическое исследование показало, что врачебная помощь территориально доступна только 49% селян, 40% - труднодоступна, а 9% - практически недоступна.

Образ жизни селян нельзя считать здоровым. На селе низкий уровень медицинской активности. Сельские жители в полтора раза реже горожан посещают врача, а госпитализируются лишь при неотложных состояниях.

В условиях, когда трудно рассчитывать на радикальное улучшение социально-экономической ситуации на селе, роль здравоохранения как фактора, обеспечивающего выживание населения, улучшающего его здоровье и качество жизни, возрастает [6].

Состояние здоровья сельского населения претерпевает отрицательную тенденцию и многие его параметры хуже, чем городского населения. Результаты многих исследований свидетельствуют о низком уровне здоровья сельского населения, и отмечается стойкая тенденция к его ухудшению [1,2].

Целью исследования явилась разработка предложений по реформированию здравоохранения села на основе анализа ресурсной базы и показателей деятельности сельских медицинских организаций (МО) с учётом заболеваемости и доступности медицинской помощи жителям села.

Задачи исследования включали:

• - изучение медико-демографических показателей сельского населения в РФ;
• - сравнительный анализ показателей деятельности сельских МО разного уровня в РФ;
• - анализ ресурсной базы и показателей работы МО, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях на селе, в динамике за 8 лет (2005 – 2013 гг.);
• - сравнительный анализ показателей деятельности МО на селе с показателями в целом по РФ.

На основе результатов исследования разработаны предложения по реформированию здравоохранения села.

Результаты анализа показали, что общий коэффициент рождаемости сельских жителей выше, чем у городских. За 12 лет рождаемость повысилась с 9,8 до 14,7. Продолжительность жизни на селе ниже (как у мужчин, так и у женщин), чем в городе: 68,6 и 70,8 тыс. соответственно. Коэффициент смертности сельских жителей выше, чем городских и имеет тенденцию к снижению с 17,1 до 14,8.

Заболеваемость сельского населения представлена в таблице 1. Более низкие показатели общей и первичной заболеваемости сельского населения в РФ свидетельствуют о низкой доступности медицинской помощи на селе.

Таблица 1

Заболеваемость населения РФ (на 1000 соответствующего населения), 2013 год

Доля медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (далее МОСУ), по уровню подчинённости складывается следующим образом: федеральный – 3,3%; региональный – 64,3%; муниципальный – 32,4%. Коечный фонд по уровню подчинённости распределяется соответственно 4,9% - федеральный, 67% - региональный, 28,1 – муниципальный уровень (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больничных учреждений в РФ по уровню подчинённости (на начало 2013 г.)

В настоящее время в сельских муниципальных образованиях остается немало медицинских организаций, не укомплектованных врачебными кадрами, что приводит к снижению уровня доступности врачебной помощи для сельского населения. Общая врачебная практика (ОВП) на селе развивается крайне медленно.

Обеспеченность врачебными кадрами в МО села составила 13,9 на 10 тыс. сельского населения. Колебания показателей в ФО от 16,1 до 9,5. Обеспеченность средним медицинским персоналом (СМП) сельских МО составила 55,9 на 10 тыс. населения (таблица 3).

Таблица 3

Кадровый состав медицинских организаций в РФ на селе в динамике за 2005-2013 годы

Частота вызовов скорой медицинской помощи жителям села в 1,4 раза ниже, чем городским и составила соответственно 257,4 и 358,4 на 1000 соответствующего населения.

Принятый 21 ноября 2011 года Федеральный закон № 323 – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации» определил, что одним из основных направлений совершенствования медицинской помощи населению является развитие первичной медико-социальной помощи на базе муниципальных учреждений. Но на практике в сельской местности ситуация складывается иная.

Анализ отчётных данных Минздрава РФ (2005 – 2014 гг.) показал, что в сельских муниципальных образованиях число медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее МОАУ), за 9 лет анализа (2005-2013 г.г.) снизилось в 2,9 раза и составило (2562) (таблица 4).

Таблица 4

Число медицинских организаций на селе в РФ в динамике за 2005-2013 годы (абс. цифры)

По отчетным данным Минздрава число врачебных посещений на 1 сельского жителя в год в сельских МОАУ составило (3,5), за годы анализа колебания показателя незначительны (3,4-3,7). В федеральных округах показатели колеблются от 1,8 в Центральном ФО до 5,0 в Северо-Кавказском ФО. Для сравнения число врачебных посещений на 1 жителя РФ во все типы МОАУ составило 9,5 (в том числе с лечебной целью – 6,9, профилактической – 2,5).

Больничная помощь жителям села в основном оказывается в центральных районных и районных больницах (ЦРБ + РБ) и в участковых больницах. За годы анализа (2005 – 2013) число ЦРБ, РБ и участковых больниц (суммарно) на селе снизилась более чем вдвое и составило 2020. Количество ЦРБ за тот же период уменьшилось на 44, а число коек в них снизилось на 78 тыс., число участковых больниц сократилось в 21 раз, а число коек в них снизилось почти в 19 раз. Следует отметить, что сокращение числа участковых больниц было связано не только с их упразднением, но и с перепрофилированием их в филиалы ЦРБ, а также с организацией на их базе СВА, ОВП или ФАП, или другой реорганизацией (таблица 5).

Таблица 5

Основные показатели деятельности сельских МО в Российской Федерации в динамике за 2005-2013годы.

Доля коечного фонда расположенного в сельской местности невелика: в РФ – 11,1%. Колебания показателей в Федеральных округах от 5,2% в Северо-Западном до 26,3% в Северо-Кавказском. При этом доля сельских жителей, поступивших в МОСУ, от общего числа госпитализированных больных в РФ составила 29,1%; наименьшая – в Северо-Западном ФО – 18,8%, наибольшая – в Северо-Кавказском ФО – 55,9%.

Сокращение числа больничных учреждений на селе привело к снижению обеспеченности койками населения в сельских МО. Так за 9 лет анализа обеспеченность койками МО, расположенных в сельских муниципальных округах, снизилась с 49,6 до 34,7 на 10000 сельского населения. Это без учета коечного фонда в городах, куда госпитализируются сельские жители по поводу специализированной и высокотехнологичной помощи.

Показатели обеспеченности койками сельских жителей в федеральных округах РФ колеблются от 25,8 в Северо-Западном ФО до 51,3 в Дальневосточном ФО (таблица 6). Для сравнения обеспеченность койками населения в целом по РФ (суммарно по всем типам МО) составила в 2013 году 80,7 на 10 тыс. населения. Следует отметить, что значительная доля сельских жителей госпитализируется в городские больницы. При этом также велика доля городского населения, получающего больничную помощь в учреждениях здравоохранения областного и районного уровней.

Уровень госпитализаций в сельские МО в РФ (в 2013г.) составил 24,1 на 100 сельского населения. Колебания показателей в ФО от 22,3 в Северо-Кавказском до 27,6 в Сибирском. Частота госпитализации в целом по РФ несколько ниже и составила 21,6 на 100 чел. всего населения.

Таблица 6

Коечный фонд в учреждениях сельской местности в РФ и федеральных округах.

Средняя длительность пребывания на койке в сельских МО РФ в составила 13,2 дня. Наибольший показатель в Центральном ФО (20,5), наименьший – в Уральском ФО (11,1). Средняя длительность лечения госпитализированных больных в целом по РФ несколько ниже - 12,5 дня. Средняя занятость койки в сельских МО в РФ низкая и составила 317 дней. Разница показателя от 328 в Северо-Кавказском ФО до 303 в Южном ФО. Для сравнения средняя занятость койки в целом в РФ составила 333 дня.

Обеспеченность врачебными кадрами в МО села составила 13,9 на 10 тыс. сельского населения. Колебания показателей в ФО от 16,1 до 9,5. При этом укомплектованность врачами на селе составила 87,5%, коэффициент совместительства 1,4. Низкая укомплектованность врачами сельских МО отмечена в Северо-Западном ФО – 83,3%, высокая – в Уральском ФО (91,3%).

Обеспеченность средним медицинским персоналом сельских МО в РФ составила 55,9 на 10 тыс. населения. Колебания показателей в ФО от 45,6 в Центральном до 66,3 в Дальневосточном. Следует отметить, что за 9 лет анализа было упразднено 7475 ФАП, при этом число среднего медицинского персонала, работающего на ФАП и ФП, снизилось более чем на 17 тыс.

Число сельских жителей, которым оказана скорая медицинская помощь в 1,4 раза ниже, чем городских и составила 257,4 на 1000 сельских жителей (358,4 – на 1000 городского населения). В федеральных округах РФ колебания показателей на селе от 228,9 в Сибирском ФО до 284,9 в Дальневосточном ФО.

Общая заболеваемость (по обращаемости) сельских жителей в целом в РФ составила 1210,2 на 1000 сельского населения. Наиболее высокие показатели были в классах болезней органов дыхания, на втором месте болезни системы кровообращения, последующие места занимали болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни органов пищеварения, мочеполовой системы, болезни глаз и придаточного аппарата и др. В федеральных округах РФ показатели общей заболеваемости колебались от 1003,0 на 1000 сельского населения в Южном ФО до 1504,9‰ в Приволжском ФО.

Первичная заболеваемость сельского населения в РФ (2013 г.) составила 599,5 на 1000 сельского населения. Колебания показателей в федеральных округах РФ значительны – от 513,1 на 1000 сельского населения в Центральном ФО до 701,7 в Дальневосточном ФО (таблица 7).

Таблица 7

Впервые выявленная заболеваемость сельского населения в РФ и Федеральных округах субъектах (2012 – 2013 годы) на 100 тыс. сельского населения

Анализируя посещения жителей села, следует говорить о целесообразности сохранения ФАП при наличии ОВП, так как посещения к фельдшеру составляют более половины от всех посещений жителями села.

По результатам исследовательской работы ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава РФ суммарная посещаемость (к ВОП и фельдшеру) достигает уровня 7,61 на 1 сельского жителя в год [5].

Улучшение состояния здоровья жителей села и повышение эффективности деятельности органов и учреждений здравоохранения и качества медицинской помощи зависит от решения проблем на трех уровнях: общегосударственные мероприятия, межведомственные усилия, деятельность системы здравоохранения.

В таблице 8 представлены итоги реализации ФЦП «Социальное развитие села до 2013 года».

За 11 лет реализации Программы в сельской местности введено в эксплуатацию районных и участковых больниц на 6 тыс. коек, амбулаторно-поликлинических учреждений – на 7,6 тыс. посещений, фельдшерско-акушерских пунктов – 751 ед.

Причины невыполнения плановых показателей ввода объектов - недофинансирования из федерального бюджета.

Таблица 8

Итоги реализации ФЦП «Социальное развитие села до 2013 года». За период 2003 -2013 гг.

В таблице 9 представлены планируемые индикаторы и показатели Федеральной целевой программы «Устойчивое развитие сельских территорий на 2014-2017 годы и на период до 2020 года».

Таблица 9

Целевые индикаторы и показатели федеральной целевой программы «Устойчивое развитие сельских территорий на 2014-2017 годы и на период до 2020 года»

За время реализации Программы планируется ввод в действие 858 офисов ВОП и ФАП.

Заключение.

1. Реформирование здравоохранения села должно включать:

• - создание единой информационной базы по медико-социальным и социально-экономическим факторам и демографического неблагополучия сельского населения;
• - предусмотреть целевое финансирование из регионального бюджета на укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения сельских муниципальных районов (МР), прежде всего зданий, сооружений, а также транспортное обеспечение ФАП для оказания неотложной медицинской помощи;
• - приведение к реальным потребностям сельского населения структуры медицинских организаций – ФАП – врачебная амбулатория, участковые и районные больницы – ЦРБ – межрайонные больницы;
• - создание на базе врачебных амбулаторий офисов общих врачебных практик (ОВП), включающих в свои штаты медсестру (для возможности проведения физиотерапевтических процедур, массажа на дому или в амбулатории), патронажную медсестру, педиатрическую медсестру (для осуществления профилактической работы среди детей), а также с лицами пожилого и старческого возраста;
• - перепрофилирование маломощных больниц (участковых и даже районных) в дома сестринского ухода, отделения долечивания; подконтрольные ВОП.

2. Необходимо укрепить и расширить сеть ФАПов с тем, чтобы обеспечить предоставление первичной медицинской помощи на расстоянии не более 5 км.

3. Для повышения доступности специализированной помощи на базе центральных районных больниц следует организовать постоянно действующие мобильные врачебные бригады, оснащенные современным оборудованием и аппаратурой, имеющие необходимый запас медикаментов. Организовать работу передвижного аптечного киоска для обеспечения лекарственными препаратами жителей села.

4. На уровне Минздрава РФ предлагается пересмотреть и утвердить типовые нормативы обеспечения медицинским и лабораторным имуществом и оборудованием, медицинской аппаратурой, набором медикаментов и материалов для лабораторных исследований для различных типов сельских медицинских учреждений. В соответствии с этими нормативами определить потребность во всем этом имуществе, аппаратуре, медикаментах с учетом уже имеющегося (паспортизация) (на уровне органов управления здравоохранением субъектов РФ и муниципалитетов).

5. Вопросы кадрового обеспечения:

• - медицинские работники села уже имеют ряд льгот, однако следует предусмотреть их расширение для реального обеспечения возможности вести достойный образ жизни (зарплата, жилье, удобства, поддержание профессиональных и культурных запросов – подписка на газеты, медицинские журналы и т.п.);
• - совместно с медицинскими ассоциациями, прежде всего с ассоциацией врачей общей практики, разработать критерии профессиональной подготовки сельских врачей различных категорий с установлением ощутимых доплат к основному окладу за объём работы, уровень квалификации, а также за осуществление дополнительных смежных функций (например, профилактика, оказание неотложной медицинской помощи и др.);
• - необходимо разработать на региональном уровне механизмы дифференцированной оплаты труда ВОП на селе на основе оценки качества и объемов работы, в том числе в нерабочее время;
• - следует разработать механизмы активизации профилактической работы ВОП и медицинской сестры ОП, основанные на финансировании профилактической работы и дифференцированной оплате труда;
• - предусмотреть обязательное повышение квалификации и его периодичность, внедрить систему непрерывного медицинского образования, в том числе накопительного и дистанционного;
• - подготовка врачей-выпускников медицинских вузов, направляемых на село (по заключенным с местными органами здравоохранения контрактам), должна включать достаточный уровень их подготовки для работы ВОП;
• - наряду с подготовкой для села врачей, фельдшеров, акушерок и медсестер следует организовать подготовку из фельдшеров «помощников врачей», которым дать право выполнять определенные врачебные функции в сельской врачебной амбулатории;
• - следует возродить практику подготовки помощников медсестры (подобие медсестер Красного креста) из жителей села, которые могли бы оказать первую помощь, связаться с ближайшим медицинским учреждением и информировать о медицинском и санитарном неблагополучии.

6. Для успешного выполнения функций медицинских учреждений на селе требуется обязательное наличие устойчивой телефонной и радиосвязи этих учреждений с центральными структурами района (районная больница, ЦРБ, станция скорой медицинской помощи), обязательно наличие рации на транспортных средствах.

7. Внедрить в здравоохранение села телемедицинские технологии, организовать консультационно-диагностическую помощь, а также дистанционные формы обучения и повышения квалификации врачей первичного звена.

8. Улучшать медицинскую, поведенческую, валеологическую грамотность сельского населения. Обучать навыкам здорового образа жизни и профилактике. Постоянно повышать подготовку врачей специалистов семейного звена.

9. Обеспечение скорой медицинской помощи (СМП) жителей села зависит от многих условий (наличие промышленных и сельскохозяйственных предприятий повышенной травмоопасности, расстояний, состояния дорог, величины населенных пунктов, наличия санитарного транспорта и горючего для него и т.п.). Решение этих проблем связано со значительными капиталовложениями, и решать их нужно, учитывая достижение максимальной медицинской эффективности и экономической целесообразности. Решение этих проблем может идти по двум направлениям:

• - создание новых бригад СМП и подстанций;
• - обязательное вовлечение в оказание неотложной медицинской помощи ВОП и фельдшеров (с обеспечением их необходимыми средствами и медикаментами).

Во всем мире сельское хозяйство в известной мере дотируется государством. Этот принцип может быть сохранен и для здравоохранения села. Необходимо регламентировать суммы подушевого финансирования жителей города и села и сделать их дифференцированными в зависимости от наличия экологического неблагополучия эндемичности массовых профессиональных вредностей, на которые требуются дополнительные затраты. Повышающий коэффициент должен устанавливаться также с учётом сложности медицинского обслуживания сельского населения в малодоступных населённых пунктах.

Библиография

1. Максимова Т.М. Современные проблемы и перспективные оценки здоровья населения как основа реформирования здравоохранения. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000; (5): 9-15.
2. Паскаль A.B. Инновационные подходы к проблеме формирования системы медико-социальной помощи жителям села. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006; (5): 38-39.
3. Состояние социально-трудовой сферы села и предложения по её регулированию. Ежегодный доклад по результатам мониторинга 2013 г. Москва. 2014. (15). 268 с.
4. Стародубов В.И., Иванова А.Е. Анализ изменений и прогноз смертности населения в связи с мерами демографической политики. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2009; 1(9). http//vestnik.mednet.ru/content/view/101/30/
5. Стародубов В.И., Калининская А.А., Дзугаев А.К., Стрючков В.В. Проблемы здравоохранения села. Москва: Издательский дом Академии Естествознания; 2012. 208 с.
6. Щепин В.О., Расторгуева Т.И., Карпова О.Б. Современные демографические тенденции в Российской Федерации. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. 2013; (2): 10-13
7. Щепин О.П., Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2012. 592 с.

References

1. Maksimova T.M. Sovremennye problemy i perspektivnye otsenki zdorov'ya naseleniya kak osnova reformirovaniya zdravookhraneniya. [Contemporary issues and future population health assessment as the basis of health care reform]. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2000; (5): 9-15. (In Russian).
2. Paskal' A.B. Innovatsionnye podkhody k probleme formirovaniya sistemy mediko-sotsial'noy pomoshchi zhitelyam sela [Innovative approaches to the problem of formation of the system of health and social care to rural residents]. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2006; (5): 38-39. (In Russian).
3. Sostoyanie sotsial'no-trudovoy sfery sela i predlozheniya po ee regulirovaniyu. Ezhegodnyy doklad po rezul'tatam monitoringa 2013 g.[ The state of social and labor sphere in rural regions and proposals for its regulation. An annual report on the monitoring results]. Moscow: 2014. (15). 268p. (In Russian).
4. Starodubov V.I., Ivanova A.E. Analiz izmeneniy i prognoz smertnosti naseleniya v svyazi s merami demograficheskoy politiki. [Analysis of changes and prediction of population mortality in relation to the measures of demographic policy[. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2009; 1(9). Available from: http//vestnik.mednet.ru/content/view/101/30/ (In Russian).
5. Starodubov V.I., Kalininskaya A.A., Dzugaev A.K., Stryuchkov V.V. Problemy zdravookhraneniya sela [Health problems in rural regions]. Moscow: Izdatel'skiy dom Akademii Estestvoznaniya; 2012. 208p. (In Russian).
6. Shchepin V.O., Rastorgueva T.I., Karpova O.B. Sovremennye demograficheskie tendentsii v Rossiyskoy Federatsii [Current demographic trends in the Russian Federation]. Byulleten' Natsional'nogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshchestvennogo zdorov'ya 2013; (2): 10-13 (In Russian).
7. Shchepin O.P., Medik V.A. Obshchestvennoe zdorov'e i zdravookhranenie. Uchebnik dlya sistemy poslevuzovskogo professional'nogo obrazovaniya vrachey po spetsial'nosti "Obshchestvennoe zdorov'e i zdravookhranenie"[Public health and health care. Textbook for postgraduate education in “public health and health care” specialty]. Moscow: GEOTAR-Media; 2012. 592p. (In Russian).

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*