Семенова В.Г.¹, Денисенко А.Н.^2
1 ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
² ГБУЗ Нижегородской области, городская больница №35, Нижний Новгород

NEOPLASM ASSOCIATED LOSS WITHIN THE CONTEXT OF THE PROGRAM ON IMPROVING CANCER CARE TO POPULATION
Semyonova V.G.¹, Denisenko A.N.^2
1 Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
² Nizhny Novgorod City Hospital #35, Nizhny Novgorod

Контактная информация: Семенова Виктория Георгиевна, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Contacts: Viktoria Semyonova, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Резюме: Актуальность исследования определяется растущей значимостью, обусловленной возросшей долей пожилого населения России, с одной стороны, и необходимостью оценки эффективности мер по снижению онкологической смертности.

Целью исследования является оценка достигнутых результатов Программы по совершенствованию организации онкологической помощи населению, стартовавшая в 2009 г. в рамках Национального проекта «Здоровье» как в контексте новообразований в целом, так и основных форм онкологических заболеваний.

Для оценки эффективности Программы сравнивалась ситуация в первых пилотных регионах, начавших реализовывать Программу в 2009-2010 гг., и на непилотных территориях России во время реализации Программы и в предшествующий период. Для этого были рассчитаны стандартизованные коэффициенты смертности для совокупного населения 25 пилотных и непилотных регионов 2000-2013 гг. Оценка ситуации проведена отдельно для населения трудоспособных возрастов (20-64 года) и пожилого населения (лиц 65 лет и старше).

Проведенный анализ показал, что в целом существенных, принципиальных различий в развитии ситуации для населения пилотного и непилотного ареалов не отмечено: и динамика, и структура онкологической смертности на этих территориях были сходными и для населения трудоспособных, и пожилых возрастов.

Наиболее эффективной Программа оказалась для женщин пожилых возрастов: в этой группе в период реализации программы ситуация в пилотном ареале развивалась лучше как по сравнению с предшествующим периодом, так и по сравнению с непилотным ареалом, причем это было обусловлено всеми ведущими патологиями. Наименее эффективной программа оказалась для мужчин трудоспособных возрастов, среднегодовые темпы снижения смертности которых в пилотном ареале в период реализации программы оказались, во-первых, ниже, чем в предшествующий период, во-вторых, ниже, чем в непилотном ареале, что определялось всеми ведущими патологиями, за исключением рака мочевых путей.

Ключевые слова: программа по совершенствованию организации онкологической помощи населению; пилотные и непилотные регионы; ведущие причины смерти от злокачественных новообразований.

Abstract. The study relevance is substantiated by the growing weight of cancer due to the increased share of the elderly in Russia, and, on the other hand, the need to evaluate effectiveness of measures aimed at reducing cancer mortality.

The study purpose is to evaluate implementation of the Program on improving cancer care to population that was initiated in 2009 as part of the National Health Project in terms of both neoplasms as a whole and certain cancers.

To estimate the Program’s effectiveness the authors compared situation in the pilot regions that started to implement the Program in 2009-2010 and non-pilot Russian regions during the Program implementation and previous period. For this purpose we calculated standardized death rates for aggregated population of the 25 pilot and non-pilot regions in 2000-2013.

The situation assessment was conducted individually for working population (20-64 years) and the elderly (over 65 years).

The conducted analysis showed that there were no principal differences in the situation development both in pilot and non-pilot regions: dynamics and structure of cancer mortality in those regions were similar in working population and in the elderly.

The Program was most effective for the elderly women: during the Program implementation the situation in pilot regions was better both in comparison with the previous period and with non-pilot regions. This situation was determined by all leading pathologies.

The Program was least effective in the working males; the annual reduction rates of mortality in pilot regions during the Program implementation were, first, lower compared to the previous period and, second, lower compared to the non-pilot regions. This situation was determined by all leading pathologies excluding urogenital cancer.

Keywords: Program on improving cancer care to population; pilot and non-pilot regions; leading causes of death from malignant neoplasm.

Новообразования относятся к заболеваниям, роль которых в постиндустриальном обществе неизбежно будет возрастать, что обусловлено ростом продолжительности жизни на фоне постарения населения [2, 3, 20, 22]. Концептуально эта ситуация является закономерной и определяется логикой эпидемиологического перехода [21]. Следовательно, Россия, несмотря на определенную специфику эпидемиологического развития, не может не столкнуться с возрастающей значимостью онкологических заболеваний и потерь, ими обусловленных. Отметим, что в последние 8 лет в России наблюдается устойчивый рост продолжительности жизни. Этот позитивный тренд, по условию, сопровождается ростом доли пожилых в населении страны. Следовательно, все большая часть населения «доживает до своего рака». Это не может не актуализировать проблему онкологической смертности в стране. В этом контексте крайне своевременной представляется программа по совершенствованию организации онкологической помощи населению, стартовавшая в 2009 г. в рамках Национального проекта «Здоровье» (далее - Программа) [6].

В настоящее время отечественными исследователями проведен целый ряд работ, посвященный проблемам онкологической смертности, однако они затрагивают либо региональные [7, 14, 17 и др.], либо нозологические [4, 5, 10, 11 и др.] аспекты. Но самыми распространенными являются исследования, посвященные потерям от одной формы рака на отдельной территории [1, 8, 9, 12, 13, 15, 16, 18, 19 и др.].

Между тем, парадоксальным образом отсутствуют исследования, посвященные анализу ситуации с онкологической смертностью в целом по России, и крайне малочисленными (Кваша, Харькова) являются работы, анализирующие эффективность программ по снижению онкологической смертности в стране.

Целью настоящего исследования является оценка достигнутых результатов этой Программы как в контексте новообразований в целом, так и основных форм онкологических заболеваний.

Для оценки эффективности Программы сравнивалась ситуация в первых пилотных регионах, начавших реализовывать Программу в 2009-2010 гг., и на непилотных территориях России.

В 2009 г. Программа начала реализовываться в Хабаровском крае, Белгородской, Волгоградской, Калужской, Кировской, Омской, Оренбургской, Пензенской, Тульской, Тюменской и Челябинская областях, в 2010 г. – в республиках Мордовия, Татарстан, Удмуртия, Амурской, Архангельской, Астраханской, Брянской, Владимирской, Курской, Мурманской, Нижегородской, Орловской, Свердловской и Тамбовской областях. Таким образом, в 2009-2010 гг. в Программу были включены 25 территорий, т.е. больше четверти регионов России.

Чтобы однозначно оценить происшедшие изменения, были рассчитаны стандартизованные коэффициенты смертности для совокупного населения 25 пилотных и непилотных регионов.

Оценка ситуации будет проведена отдельно для населения трудоспособных возрастов (20-64 года) и пожилого населения (лиц 65 лет и старше).

Логичным представляется предположение, что на пилотных территориях ситуация складывалась более благоприятно, нежели на непилотных.

При этом важным представляется сравнение ситуации на пилотных (до 2009 г. – потенциально пилотных) и непилотных территориях не только во время реализации Программы, но и в предшествующий период (начиная с 2000 г.).

Онкологическая смертность населения 20-64 лет.

Первое, что следует отметить при анализе смертности от новообразований российских мужчин трудоспособных возрастов – это сходство динамики показателей пилотных (до 2009 г.) – потенциально пилотных) и непилотных ареалов как в период, предшествующий началу Программы, так и во время реализации Программы – в течение всего периода исследования смертность снижалась достаточно стабильно. Во-вторых, уровень онкологической смертности и в пилотном и в непилотном ареале в течение всего периода исследования был достаточно близок (рис. 1).

Однако более детальный анализ показывает, что и в период, предшествующий Программе, и во время реализации Программы ситуация в непилотном ареале развивалась более успешно, чем в пилотном. Так, в 2000-2010 гг. при 18%-ном снижении смертности в России в целом показатели в непилотном ареале сократились на 18,3% против 17,3% в пилотном ареале. В 2010-2013 гг., т.е. в период реализации Программы, смертность в непилотном ареале снизилась на 6% против 4,6% в пилотном на фоне 5,6%-ного снижения показателей в России. Более того, если сравнить среднегодовые темпы снижения смертности в период, предшествующий реализации Программы и во время ее реализации, окажется, что темпы снижения показателей замедлились (в России – с 1,6% до 1,4%), причем в пилотном ареале это сокращение темпов позитивных тенденций оказалось более существенным, нежели в непилотном (1,6% против 1,1% и 1,7% против 1,5%). Следует отметить еще одно, крайне тревожное обстоятельство: в последний год исследования смертность в пилотном ареале выросла на 0,7% против 1,5%-ного снижения в непилотном ареале.

Рис. 1. Динамика смертности от новообразований российского населения 20-64 лет в 2000-2013 г. (стандартизованный коэффициент на 100000).

Таким образом, онкологическая смертность 20-64-летних мужчин в России в 2000-е годы снизилась на 22,6%, в пилотном ареале – на 21,1% против 23,3% в непилотном.

Вследствие этого отставание пилотного ареала от непилотного в 2000-е годы заметно возросло: если в 2000 г. смертность пилотного ареала превосходила показатели непилотного на 6,9%, то в 2010 г., в начале реализации Программы – на 8,2%, а к 2013 г. проигрыш пилотного ареала вырос почти до 10%.

В женской популяции динамика снижения онкологической смертности была не столь стабильна, как у мужчин, особенно в начале нулевых годов (следует отметить снижение показателей, более выраженное в пилотном ареале, в 2002 г., с последующим ростом к 2004 г.), однако общий тренд и в пилотном, и в непилотном ареалах был позитивным. Однако, в отличие от мужчин, смертность их ровесниц в пилотном ареале на протяжении всего периода исследования была заметно ниже, чем в непилотном (рис. 1).

Интересно, что в период, предшествующий реализации Программы (2000-2010 гг.), темпы снижения показателей в потенциально пилотном и непилотном ареале были одинаковыми и составили 7,9%. Однако в период реализации Программы (2010-2013 гг.) ситуация в непилотном ареале развивалась более успешно, чем в пилотном (5,5%-ное снижение против 4,4%-ного). Отметим, что, в отличие от мужчин, среднегодовые темпы снижения показателей во время реализации Программы оказались большими, нежели в предшествующий период, однако если в пилотном ареале они ускорились в 1,6 раза, то в непилотном – 2-кратно (1,1% против 0,7% и 1,4% против 0,7% соответственно).

Вследствие этого в 2000-е годы ситуация в непилотном ареале развивалась несколько более успешно, чем в пилотном (13%-ное снижение против 12%-ного при 12,7%-ном снижении в целом по России).

Это обернулось сокращением выигрыша по онкологической смертности 20-64-летних женщин пилотного ареала по сравнению с непилотным, происшедшим именно в период реализации Программы: если в 2010, как и в 2000 году выигрыш составил 5,1%, то в 2013 г. он снизился до 3,9%.

Рассмотрим, за счет каких локализаций сформировалась эта парадоксальная картина.

Нозологический анализ будет проведен по злокачественным новообразованиям органов дыхания и пищеварения, половой системы, а также мочевыделительной у мужчин и раку молочной железы у женщин.

Смертность от злокачественных новообразований органов пищеварения (губы, полости рта и глотки, пищевода, желудка, кишечника, печени, желчного пузыря и внутрипеченочных протоков, поджелудочной железы, а также других и неуточненных локализаций органов пищеварения) (С00-С26) стабильно снижалась как в период, предшествующий проведению Программы, так и во время ее реализации. При этом следует отметить резкое падение показателей в 2006-2007 гг., отмеченное и у мужчин и у женщин: за год смертность среди российских мужчин снизилась более чем на треть (на 35,3%), среди женщин – почти на четверть (на 24,7%). В целом в 2000-е годы темпы снижения показателей в пилотном ареале уступали таковым в непилотном, хотя и крайне незначительное (34,3%-ное снижение против 35,7%-ного у мужчин и 24,3%-ное против 24,9%-ного у женщин) (рис. 2).

Это отставание сформировалось в период, предшествующий реализации Программы (2000-2010 гг.) (32% против 31,2% у мужчин и 19,5% против 18,4% у женщин при соответственно 31,2%- и 19,2%-ном снижении показателей в целом по России). В мужской популяции подобная ситуация наблюдалась и в период реализации Программы (2010-2013 гг.) (5,5% против 4,6% при 5,2%-ном общероссийском снижении), в женской же популяции в 2010-2013 гг. смертность в пилотном ареале снижалась несколько более высокими темпами, нежели в непилотном (7,3% против 6,8% при 6,9%-ном общероссийском снижении).

Следует подчеркнуть, что у мужчин во время реализации Программы (2010-2013 гг.) среднегодовые темпы снижения смертности от злокачественных новообразований органов пищеварения оказались меньшими, нежели в предшествующий период (1,1% против 2,8% в пилотном и 1,4% против 2,9% в непилотном регионе), однако это сокращение в непилотном регионе оказалось меньшим, чем в пилотном. В женской популяции ситуация оказалась обратной, однако различия были крайне незначительными: среднегодовые темпы снижения смертности в 2000-2010 гг. составили 1,7% в пилотном и 1,8% в непилотном ареале, в 2010-2013 гг. – 1,8% и 1,7% соответственно.

Рис. 2. Динамика смертности от злокачественных новообразований органов пищеварения российского населения 20-64 лет в 2000-2013 г. (стандартизованный коэффициент на 100000).

В целом же в женской популяции можно говорить о практически одинаковых темпах снижения смертности от злокачественных новообразований органов пищеварения и до и во время реализации Программы в пилотном и в непилотном ареале.

При этом следует указать, что смертность мужчин пилотного ареала от раков искомой локализации в течение всего периода исследования превышала показатели непилотного, причем в 2000-е годы это отставание стабильно увеличивалась: если в 2000 г. оно составило 6,3%, то в 2010 г. – 7,6%, а к 2013 г., в период реализации Программы, выросло до 8,6%.

В женской популяции показатели пилотного и непилотного ареалов практически не различались как до, так и в период реализации Программы, с крайне незначительным выигрышем пилотного ареала: в 2000 г. он составил 3%, сократившись к 2010 г. до 1,7% и увеличившись в период реализации Программы до 2,2% (рис. 2).

Смертность от злокачественных новообразований органов дыхания (гортани, трахеи, бронхов и легкого, других и неуточненных локализаций органов дыхания и грудной клетки) (С30-С34, С37-С39) в мужской популяции стабильно снижалась в течение всего периода исследования. При этом до реализации Программы (2000-2010 гг.) темпы снижения показателей в потенциально пилотном ареале снижались несколько более высокими темпами, чем в непилотных (26,4% против 25,3% при 25,5%-ном снижении смертности в России в целом), однако в 2010-2013 гг. ситуация изменилась: смертность в пилотном ареале снизилась на 6,8% против 8,6% в непилотном при 8,2%-ном снижении общероссийских показателей. Следует указать также на замедление среднегодовых темпов снижения смертности от рака органов дыхания, гораздо более выраженное в пилотном ареале (2,4% против 1,7% и 2,3% против 2,2% соответственно) (рис. 3).

Вследствие этого в целом в 2000-е годы темпы снижения смертности в пилотном ареале уступали таковым в непилотном крайне незначительно (31,4% против 31,7% на фоне 31,6%-ном снижении смертности в целом по России).

Следует подчеркнуть, что смертность 20-64-летних мужчин от злокачественных новообразований органов дыхания в пилотном ареале в течение всего периода исследования превышала таковую в непилотном, однако если в 2000-2010 году это отставание несколько сократилось (с 12,1% до 10,4%), то в период реализации Программы возросло до 12,6%.

Рис. 3. Динамика смертности от злокачественных новообразований органов дыхания российского населения 20-64 лет в 2000-2013 г. (стандартизованный коэффициент на 100000).

В женской популяции, в отличие от мужчин, можно говорить скорее о стагнации показателей в течение всего периода исследования. При этом в период, предшествующий реализации Программы (2000-2010 гг.), отмечены флуктуационные изменения показателей как в потенциально пилотном, так и в непилотном ареале, при этом в 2000, как и в 2010 гг. смертность составила 6,2 в пилотном и 7,1 в непилотном ареале при общероссийском уровне 6,8 на 100000 соответствующего населения). Однако в период реализации Программы в пилотном ареале показатель вырос на 2,2% при 3,8%-ном снижении его на непилотных территориях на фоне 1,5%-ного снижения общероссийской смертности. Вследствие подобной динамики указанные темпы являются итоговыми за 2000-е годы.

Следует подчеркнуть, что смертность 20-64-летних женщин от злокачественных новообразований органов дыхания в пилотном ареале в течение всего периода исследования была заметно ниже, чем в непилотном, однако если в 2000-2010 гг. этот выигрыш составил 13,5%, то в период ее реализации он сократился почти вдвое, до 6,9% (рис. 3).

Смертность от злокачественных новообразований мужских половых органов (полового члена, предстательной железы, других и неуточненных локализаций) (С60-С63), при очевидных флуктуациях показателя, характеризовалась негативным трендом в течение всего периода исследования, причем и до и в период реализации Программы темпы этих трендов в пилотном ареале были существенно выше, чем в непилотном (соответственно 19,2% против 9,4% на фоне 12,5%-ного роста общероссийских показателей в 2000-2010 гг. и 5,2% против 0,2% на фоне 1,6% роста общероссийской смертности в 2010-2013 гг.). При этом следует указать на замедление негативных процессов во время реализации Программы по сравнению с предшествующим периодом как в пилотном, так и в непилотном ареале, однако если в пилотном ареале среднегодовые темпы роста показателя сократились с 1,7% до 1,3%, то в непилотном ареале они снизились с 0,9% практически до нуля (0,05%).

Особо следует указать на 5,1%-ный рост смертности в пилотном ареале на фоне 2,4%-ного ее снижения в непилотном в последний год исследования.

Вследствие подобной динамики в 2000-е годы смертность от злокачественных новообразований мужских половых органов в пилотном ареале выросла на 25,4% против 9,6%-ного роста в непилотном на фоне 14,3%-ного роста общероссийской смертности.

Из рис. 4 видно, что в целом в период исследования показатели пилотного и непилотного ареала у 20-64-летних мужчин были достаточно близки, однако если в первый год исследования выигрыш пилотного ареала по искомому показателю составил 9,2%, то к 2010 г. он был утрачен (6,5 против 6,4 на 100000 соответствующего населения), а к 2013 г. пилотный ареал проигрывал непилотному 5%.

Рис. 4. Динамика смертности от злокачественных новообразований половых органов российского населения 20-64 лет в 2000-2013 г. (стандартизованный коэффициент на 100000).

Динамика смертности от злокачественных новообразований женских половых органов (вульвы, влагалища, шейки и тела матки, других и неуточненных половых органов) (С51-С58) в 2000-2013 гг. характеризовалась отсутствием устойчивых сформировавшихся тенденций как в пилотном, так и в непилотном ареалах. При этом следует отметить разнонаправленность трендов в 2000-2009 гг. (рост показателей в потенциально пилотном и их снижение в непилотном ареале в 2000-2008 гг. и последующее резкое снижение смертности в пилотном ареале на фоне ее роста в непилотном в 2008-2009 гг.) и общий вектор изменения показателей в пилотном и непилотном ареалах после 2009 г. (рис. 4).

Вследствие подобной динамики в 2000-2010 гг. смертность от рака женских половых органов в потенциально пилотном ареале выросла на 3,2% против 0,3%-ного роста в непилотных регионах на фоне 0,9%-ного роста в целом по России. В период реализации Программы можно констатировать 2%-ный рост показателя в пилотном ареале против его 0,9%-ного снижения в непилотном. Таким образом, среднегодовые темпы роста показателя в пилотном ареале во время реализации Программы выросли до 0,5% по сравнению с 0,3% в предшествующий период. В непилотном ареале сложилась обратная ситуация: если в 2000-2010 гг. смертность росла ежегодно в среднем на 0,03%, то в период реализации Программы она ежегодно снижалась в среднем на 0,2%.

Вследствие подобной динамики в 2000-е годы смертность от злокачественных новообразований женских половых органов в пилотном ареале выросла на 5,2% против 0,6%-ного снижения в непилотном ареале, что привело к 0,9%-ному росту показателя в целом по России (рис. 4).

Следует указать, что в течение всего периода исследования смертность в пилотном ареале была заметно ниже, чем в непилотном, однако если в 2000 г. этот выигрыш превышал 10%, то к 2010 г. сократился до 7,3%, а в последний год исследования он составил только 4,2%.

Смертность 20-64-летних мужчин от злокачественных новообразований мочевых путей (почек, почечных лоханок, мочевого пузыря, других и неуточненных мочевых органов) (С64-С68) в пилотном и непилотном ареале достаточно устойчиво снижалась и во время реализации Программы, и в предшествующий период (рис. 5). Однако следует отметить, что в 2000-2010 гг. темпы снижения показателей в потенциально пилотном ареале значительно уступали таковым в непилотном (8,7% против 15% при 13,5%-ном снижении общероссийской смертности). В период реализации Программы ситуация изменилась, и показатели пилотного ареала снизились на 8,1% против 7% в непилотном ареале. Однако следует указать на 3,2%-ный рост показателя в пилотном ареале, наблюдавшийся в последний год исследования, против 5,6%-ного его снижения в непилотном ареале.

Рис. 5. Динамика смертности 20-64-летних мужчин от злокачественных новообразований мочевых путей в 2000-2013 гг. (стандартизованный коэффициент на 100000)

Тем не менее, во время реализации Программы среднегодовые темпы снижения смертности выросли по сравнению с предшествующим периодом как в пилотном, так и в непилотном ареале, причем это ускорение было существенно более выраженным в пилотном ареале (с 0,8% до 2% против 1,4% до 1,8%).

Однако большие темпы снижения смертности в пилотном ареале во время реализации Программы не компенсировали их отставание в предшествующий период, и в целом в 2000-е годы смертность в пилотном ареале снизилась на 16,1% против 20,9% в непилотном на фоне 19,8%-ного снижения общероссийских показателей.

Следует отметить достаточное сходство уровней смертности в пилотном и непилотном ареалах в 2000-е годы при незначительном проигрыше пилотного ареала по сравнению с непилотным. Тем не менее, укажем, что если в 2000 г. этот проигрыш не достигал и процента, то к 2010 г. вырос до 8,2%, несколько сократившись (до 7%) в последний год исследования (рис. 5).

Смертность 20-64-летних женщин от злокачественных новообразований молочной железы (С50) снижалась как до, так и во время реализации Программы и в пилотном и в непилотном ареале (рис. 6). При этом, однако, темпы снижения смертности в непилотном ареале опережали таковые в пилотном и во время реализации Программы, и в предшествующий период. Так, в 2000-2010 гг. смертность в потенциально пилотном ареале снизилась на 9,8% против 10,2% в непилотном при 10,1%-ном снижении в среднем по России, в 2010-2013 гг. – на 8,7% против 9,4% соответственно при 9,1%-ном снижении общероссийской смертности. Интересно, что если в 2000-2010 гг. среднегодовые темпы снижения смертности в пилотном и непилотном ареалах были одинаковыми (0,9%), то в период реализации Программы в непилотном ареале они несколько превышали таковые в пилотном (2,4% против 2,2%).

Вследствие подобной динамики в 2000-е годы смертность в пилотном ареале снизилась несколько меньше, чем в непилотном (на 17,6% против 18,6% на фоне 18,3%-ного снижения общероссийских показателей).

Укажем, что в течение всего периода исследования смертность от рака молочной железы в пилотном ареале была несколько ниже, чем в непилотном, однако этот выигрыш последовательно сокращался: так, если в 2000 г. он составил 7,1%, то в 2010 г. – 6,7%, а в последний год исследования – 5,8% (рис. 6).

Рис. 6. Динамика смертности 20-64-летних женщин от злокачественных новообразований молочной железы в 2000-2013 гг. (стандартизованный коэффициент на 100000)

Закономерным представляется вопрос о структуре онкологической смертности в пилотном (до 2010 г. – в потенциально пилотном) и непилотном ареалах, а также о специфике ее эволюции в ходе реализации Программы.

Из табл. 1 видно, во-первых, что в структуре онкологической смертности 20-64-летних мужчин и в пилотном, и в непилотном ареале в течение всего периода исследования 1-е место занимали злокачественные новообразования органов пищеварения, за ними, с крайне незначительным отрывом, следовали злокачественные новообразования органов дыхания. 3-е место занимали злокачественные новообразовании мочевых путей, 4-е – мужских половых органов.

Во-вторых, эволюция структуры смертности в пилотном и непилотном ареале характеризовалась сходными закономерностями. Так, существенное снижение доли злокачественных новообразований органов пищеварения произошло в период, предшествующий реализации Программы: в 2000-2010 гг. она снизилась в потенциально пилотном ареале с 40,2% до 33,5%, в непилотном – с 40,4% до 33,6%. В период реализации Программы (2010-2013 гг.) вклад этих заболеваний изменился крайне незначительно и в пилотном (33,5% и 33,4%) и в непилотном (33,6% и 33,8%) ареалах.

Таблица 1

Вклад основных патологий в смертность 20-64-летних российских мужчин в смертность от новообразований (2000-2013 гг.).

Значимость злокачественных новообразований органов дыхания, как и органов пищеварения, в 2000-2010 гг. снизилась достаточно существенно – с 38,1% до 33,9% в потенциально пилотном, с 36,3% до 33,2% - в непилотном ареале. Однако, в отличие от рака органов пищеварения, доля рака органов дыхания в период реализации Программы снизилась достаточно ощутимо – с 33,9% до 33,1% в пилотном и с 33,2% до 32,3% в непилотном ареале.

Доля злокачественных новообразований мочевых путей в 2000-2010 гг. в потенциально пилотном и непилотном ареале увеличилась, хотя и крайне незначительно (особенно в непилотном ареале) – соответственно с 5,4% и 5,8% до 6% (значимость этой патологии в начале реализации Программы в обоих ареалах была одинаковой), в 2010-2013 гг. крайне незначительно сократилась (до 5,8% и 5,9% соответственно).

Вклад злокачественных новообразований мужских половых органов в течение всего периода исследований рос и в пилотном и в непилотном ареалах, увеличившись в 2000-2010 гг. с 2,3% и 2,7% до 3,3% и 3,5%, к 2013 г. достигнув 3,6% и 3,8% соответственно.

Совокупный вклад злокачественных новообразований этих локализаций в онкологическую смертность 20-64-летних мужчин в 2000 г. превысил 85%, в 2010-2013 гг. – 75% и в пилотном, и в непилотном ареалах, снижение произошло за счет раков органов пищеварения и дыхания.

Таблица 2

Вклад основных патологий в смертность 20-64-летних российских женщин в смертность от новообразований (2000-2013 гг.).

В женской популяции и пилотного и непилотного регионов, как и у мужчин, в течение всего периода исследования 1-е место занимали злокачественные новообразования органов пищеварения. Значимость этих заболеваний в течение всего периода исследования снижалась: в 2000-2010 гг. с 32% и 31,4% до 28,4% и 27,4%, к 2013 г. – до 27,5% и 27,1% соответственно (в непилотном ареале снижение доли рака органов пищеварения в 2010-2013 гг. было менее выраженным, чем в пилотном (табл. 2).

2-е место в 2000 г. и в потенциально пилотном, и в непилотном ареалах с вкладом соответственно 22,2% и 22,6% занимали злокачественные новообразования молочной железы. В течение всего период исследования их вклад снижался, составив в 2010 г. 21,7% и 22,1%, в 2013 г. – 20,8% и 21,2% соответственно. Вследствие подобных изменений в последний год исследования злокачественные новообразования молочной железы и в пилотном, и в непилотном ареалах перешли на 3-е место.

Злокачественными новообразованиями женских половых органов в 2000 г. в потенциально пилотном ареале было обусловлено 18,7%, в непилотном – 19,7% онкологической смертности, и они занимали в обоих ареалах 3-е место среди онкологических заболеваний. В течение всего периода исследования их значимость росла, достигнув в 2010 г. 21% и 21,4%, в 2013 г. – 22,4% и 22,5% соответственно. В последний год исследования раки женских половых органов вышли на 2-е место.

Злокачественные новообразования органов дыхания в течение всего периода исследования занимали 4-е место и в пилотном, и в непилотном ареалах, причем их доля, в отличие от мужчин, последовательно росла с 5,7% и 6,1% в 2000 г. до 6,1% и 6,6% в 2010 г. и 6,6% и 6,8% в последний год исследования.

Следует отметить постепенное сближение вклада злокачественных новообразований органов пищеварения, молочной железы и половых органов, ставшее очевидным в последний год исследования и наблюдавшееся как в пилотном, так и в непилотном ареалах.

В течение всего периода исследования совокупная доля злокачественных новообразований этих локализаций превышала ¾ онкологической смертности 20-64-летних женщин и в пилотном и в непилотном ареалах.

Таким образом, анализ структуры онкологической смертности в период исследования не выявил никакой специфики в период, предшествующий реформе в потенциально пилотном и непилотном ареале, не сформировалась она и во время реализации Программы. Особо следует подчеркнуть близость значимости раков основных локализаций в структуре онкологической смертности пилотных и непилотных ареалов, особенно заметную в мужской популяции (как правило, различия показателей между пилотным и непилотном ареалами составляли доли процента).

Во-вторых, в течение всего периода исследования (и до, и во время реализации Программы) тенденции онкологической смертности в непилотном ареале были несколько лучшими, нежели в пилотном, и в мужской и в женской популяции.

В-третьих, худшие, чем в непилотных регионах, тенденции онкологической смертности 20-64-летних мужчин, были обусловлены в пилотных регионах большинством ведущих локализаций злокачественных новообразований и во время реализации Программы, и в предшествующий период: в 2000-2010 гг. исключением оказались раки органов дыхания, в 2010-2013 гг. – раки мочевых путей. У женщин сложилась сходная картина, особенно в 2010-2013 гг.: исключением оказались раки органов пищеварения, темпы снижения смертности от которых в пилотном ареале были незначительно большими, нежели в непилотном.

В-четвертых, в мужской популяции во время реализации Программы наблюдаемое и в пилотных и в непилотных ареалах замедление среднегодовых темпов позитивных тенденций онкологической смертности по сравнению с предшествующим периодом было обусловлено в первую очередь раками пищеварения и дыхания на фоне увеличения темпов снижения смертности от рака мочевых путей и снижения темпов роста смертности от рака мужских половых органов. При этом наблюдаемое сокращение среднегодовых темпов роста в пилотных регионах было выражено больше, чем в непилотных, всеми основными локализациями, за исключением рака мочевых путей.

В женской популяции, в отличие от мужчин, позитивные тенденции в период реализации Программы ускорились, однако это ускорение было более выраженным в непилотном ареале. В пилотном ареале ускорение позитивных тенденций во время реализации Программы по сравнению с предыдущим периодом определялось в первую очередь раком молочной железы и органов пищеварения на фоне усиления негативных тенденций смертности от рака женских половых органов и смены стабилизации на рост смертности от рака органов дыхания. В непилотном ареале ускорение позитивных тенденций онкологической смертности в период реализации Программы определялось раком молочной железы и женских половых органов, а также органов дыхания на фоне замедлившихся темпов снижения смертности от злокачественных новообразований органов пищеварения.

В-пятых, особо следует отметить, что более выраженные позитивные тенденции онкологической смертности в непилотном ареале по сравнению с пилотным в период реализации Программы определялись лучшим развитием ситуации для злокачественных новообразований всех основных локализаций, кроме мочевых путей у мужчин и органов пищеварения у женщин.

В-шестых, следует отметить некоторое превышение онкологической смертности 20-64-летних мужчин в пилотном ареале по сравнению с непилотным, наблюдаемое в течение всего периода исследования, обусловленное всеми основными локализациями новообразований и увеличивавшееся как во время реализации Программы, так и в предшествующий период.

В женской популяции в течение всего периода исследования онкологическая смертность в пилотном ареале была ниже, чем в непилотном, и этот выигрыш определялся новообразованиями всех ведущих локализаций, за исключением органов пищеварения. Однако этот выигрыш последовательно сокращался как во время реализации Программы, так и в предшествующий период.

Особо следует подчеркнуть, что если в мужской популяции выбор пилотных территорий по критерию уровня онкологической смертности является достаточно обоснованным (близость показателей в пилотных и непилотных ареалах в момент начала реализации Программы), то в женской популяции выбор территорий по этому критерию не является вполне обоснованным в силу явно заниженной онкологической смертности в этих регионах по сравнению с Россией.

Онкологическая смертность пожилых в 2000-2013 гг.

Онкологическая смертность российских мужчин 65 лет и старше в 2000-е годы характеризовалась достаточно кратковременными и не всегда последовательными трендами как в пилотном, так и в непилотном ареале, причем в пилотном ареале эти тренды выглядят более сформировавшимися, нежели в непилотном. Из рис. 7 видно, что в первой половине нулевых годов показатели в потенциально пилотном ареале последовательно, в непилотном – не всегда последовательно снижались, в 2004-2009 гг. в потенциально пилотном ареале наметился рост смертности от новообразований на фоне продолжившегося снижения ее в непилотном ареале. Таким образом, в 2000-2010 гг. онкологическая смертность пожилых мужчин в потенциально пилотном ареале снизилась на 2,6% против 3,5%-ного снижения в непилотном ареале на фоне 3,3%-ного снижения общероссийских показателей. Интересно, что в период реализации Программы темпы снижения онкологической смертности в непилотном ареале оказались более высокими, нежели в пилотном (5,2% против 3,8% при 4,8%-ном снижении в целом по России). Тем не менее, следует отметить резкое ускорение позитивных тенденций смертности пожилых российских мужчин от новообразований во время реализации Программы по сравнению с предшествующим периодом. Так, среднегодовые темпы снижения онкологической смертности в пилотном ареале составили в 2010-2013 гг. 1% против 0,2% в 2000-2010 гг., в непилотном – 1,3% против 0,3% соответственно.

Таким образом, введение Программы привело к большему ускорению позитивных тенденций в пилотном, нежели в непилотном ареале по сравнению с предшествующим периодом (5-кратный рост темпов по сравнению с 4-кратным), при этом и во время реализации Программы, и в предшествующий период темпы позитивных тенденций в непилотном ареале опережали таковые в пилотном.

В целом в 2000-е годы смертность пожилых мужчин в пилотном ареале снизилась на 6,3% против 8,5% в непилотном на фоне 8%-ного снижения общероссийских показателей.

Рис. 7. Динамика смертности от новообразований российского населения 65 лет и старше в 2000-2013 г. (стандартизованный коэффициент на 100000).

Обсуждая динамику онкологической смертности пожилых женщин, следует указать, что после кратковременного снижения в начале нулевых годов в 2002-2006 гг. наблюдалась стагнация показателей, особенно выраженная в потенциально пилотном ареале. В 2006-2009 гг. отмечен рост смертности в обоих ареалах, и только после 2010 г. наблюдалось ее снижение. Вследствие подобной динамики онкологическая смертность пожилых женщин в 2000-2010 гг. снижалась более высокими темпами в непилотном, нежели в потенциально пилотном ареале (2,5% против 1,3% на фоне 2,2%-ного снижения смертности в России). В период реализации Программы ситуация изменилась, и темпы снижения смертности в пилотном ареале существенно превосходили таковые в непилотном (3,7% против 1,2% на фоне 1,8%-ного снижения смертности в России) (рис. 7).

Таким образом, во время реализации Программы среднегодовые темпы снижения показателей в пилотном ареале выросли по сравнению с предшествующим периодом 9-кратно (0,1% против 0,9%), в непилотном – только в 1,5 раза (0,3% против 0,2%).

Однако тревожным представляется наметившийся в последний год исследования (2012-2013 гг.) рост показателей, существенно более выраженный в непилотном ареале (0,1% против 0,6%).

В целом в период исследования онкологическая смертность пожилых женщин в пилотном ареале снизилась на 4,9%, в непилотном – на 3,7% на фоне 4%-ного снижения смертности в России в целом.

Из рис. 7 видно, что у мужчин парадоксальным образом онкологическая смертность в период, предшествующий реализации Программы, в потенциально пилотном ареале была несколько ниже, чем в непилотном, однако этот выигрыш сокращался от 1,3% в 2000 до 0,4% в 2010 г., однако во время реализации Программы смертность в пилотном ареале стала превышать показатели ареала непилотного, и в 2013 г. отставание пилотного ареала по сравнению с непилотным превысило 1%.

В женской популяции онкологическая смертность в пилотном ареале в течение всего периода исследования была ниже, чем в непилотном, причем если в 2000 г. этот выигрыш составлял 13%, а к 2010 г. сократился до 11,6%, то в последний год исследования он вырос до 14,5%.

Смертность пожилых мужчин от злокачественных новообразований органов дыхания достаточно последовательно снижалась в течение 2000-х годов и в пилотном, и в непилотном ареалах (рис. 8). Однако следует отметить, что и в период, предшествующий реализации Программы, и во время ее реализации позитивные тенденции были более выраженными в непилотном, нежели в пилотном ареале. Так, в 2000-2010 гг. в потенциально пилотном ареале смертность снизилась на 13,9% против 14,5% в непилотном ареале на фоне 14,4%-ного снижения общероссийских показателей. В 2010-2013 гг. показатели пилотного ареала снизились на 7,2% против 7,9% непилотного ареала, что привело к 7,7%-ному снижению показателей в целом по России. При этом реализация Программы привела к ускорению темпов снижения смертности от злокачественных новообразований органов дыхания, однако это ускорение также оказалось несколько более выраженным в непилотном ареале: так, если в потенциально пилотном ареале в 2000-2010 гг. среднегодовые темпы снижения смертности составили 1,26%, увеличившись до 1,8% в 2010-2013 гг., то в непилотном ареале – 1,32% против 2% соответственно.

Вследствие подобной динамики смертность пожилых мужчин в пилотном ареале в 2000-2013 гг. снизилась на 20,1%, в непилотном – на 21,2% на фоне 21%-ного снижения показателей в России.

Динамика смертности пожилых женщин от злокачественных новообразований органов дыхания, в отличие от мужчин, в 2000-2013 гг. не характеризовалась сформировавшимися трендами. Тем не менее, как и у мужчин, можно отметить сходные закономерности изменения показателей в пилотном и непилотном ареалах вплоть до 2011 г. (рис. 8).

Укажем, что в период, предшествующий реализации Программы, ситуация развивалась более успешно в непилотном ареале (снижение показателей на 11% против 9,2% в потенциально пилотном ареале на фоне 10,3%-ного снижения смертности в России). В 2010-2013 гг. смертность в пилотном ареале снизилась на 7% против 2,6%-ного роста в непилотном ареале, что привело к стагнации смертности в целом по России. Эти негативные изменения обусловлены почти 5%-ным ростом смертности в непилотном ареале в 2011-2013 гг. Однако из рис. 8 видно, что в контексте Программы вряд ли можно говорить о благополучии в пилотном ареале: негативные сдвиги здесь начались на год позже, в 2012 г., вследствие чего искомый показатель вырос в течение года на 1,6%.

В целом в 2000-2013 гг. смертность пожилых женщин от злокачественных новообразований органов дыхания снизилась на 15,5% в пилотном и на 8,7% в непилотном ареалах, что привело к 10,3%-ному снижению общероссийских показателей.

Особо следует подчеркнуть, что смертность пожилых мужчин в пилотном ареале в течение всего периода исследования превышала таковую в непилотном ареале, причем в 2000-2013 гг. этот проигрыш возрастал от 3,6% в 2000 г., 4,3% в 2010 г. до 5% в 2013 г. В женской популяции сложилась обратная ситуация: во-первых, смертность в непилотном ареале была стабильно выше, нежели в пилотном, во-вторых, в течение периода исследования этот выигрыш вырос с 13,8% в 2000 г. до 23% в 2013 г. (рис. 8).

Рис. 8. Динамика смертности от злокачественных новообразований органов дыхания российского населения 65 лет и старше в 2000-2013 г. (стандартизованный коэффициент на 100000).

Смертность пожилых мужчин от злокачественных новообразований органов пищеварения снижалась в течение всего периода исследования, причем динамика ее снижения характеризовалась сходными закономерностями и в пилотном и в непилотном ареалах. Особо следует отметить, что наибольшие результаты были достигнуты в 2006-2007 гг., когда в течение одного года показатели потенциально пилотного ареала снизились на 6,7%, непилотного – на 6%.

В целом же в период, предшествующий реализации Программы, смертность пожилых мужчин в потенциально пилотном ареале снизилась на 13,5%, в непилотном – на 14,2%. Интересно, что в период реализации Программы темпы снижения смертности в пилотном ареале оказались гораздо меньшими, чем в непилотном (1,9% против 6,3%). Таким образом, в пилотном ареале во время реализации Программы произошло резкое, более чем 2-кратное сокращение среднегодовых темпов снижения показателя по сравнению с предшествующим периодом (1,2% против 0,5%), при этом среднегодовые темпы снижения смертности от злокачественных новообразований органов пищеварения в непилотном ареале в 2010-2013 гг. выросли по сравнению в 2000-2010 гг. с 1,3% до 1,6%. Особо следует подчеркнуть наметившийся в последний год исследования рост смертности в пилотном ареале по сравнению с продолжившимся снижением в непилотном (0,6%-ный рост против 2,1%-ного снижения) (рис. 9).

Вследствие подобной динамики в 2000-2013 гг. смертность пожилых мужчин в пилотном ареале снизилась на 15,2% против 19,7%-ного снижения в непилотном на фоне 18,5%-ного снижения в целом по России.

В женской популяции в 2000-е годы также можно говорить о позитивных трендах смертности от злокачественных новообразований органов пищеварения, хотя и не столь последовательных, как у мужчин. Интересно, что темпы снижения смертности в 2006-2007 гг., в отличие от мужчин, не демонстрировали резкого ускорения. Кроме того, динамика смертности в пилотном ареале не демонстрирует особой специфики по сравнению с непилотным (рис. 9).

Отметим, что в 2000-2010 гг. ситуация развивалась более успешно в непилотном, нежели потенциально пилотном ареале (снижение на 10,9% против 8,3% на фоне 10,1%-ного снижения в целом по России). В период реализации Программы ситуация изменилась, и смертность в пилотном ареале снизилась на 5,8% против 4,2% в непилотном на фоне 4,6%-ного снижения общероссийских показателей.

Таким образом, если в пилотном ареале во время реализации Программы произошло почти 2-кратное ускорение среднегодовых темпов снижения показателя по сравнению с предшествующим периодом (1,5% против 0,8%), то в непилотном ареале темпы снижения смертности практически не изменились, составив 1% в год.

Рис. 9. Динамика смертности от злокачественных новообразований органов пищеварения российского населения 65 лет и старше в 2000-2013 г. (стандартизованный коэффициент на 100000).

При этом следует указать на рост показателей, наметившийся в последний год и в пилотном, и в непилотном ареале, причем в пилотном ареале темпы роста в 2012-2013 гг. 3-кратно превысили таковые в непилотном (0,3% против 0,1%).

В целом же в 2000-2013 гг. смертность пожилых женщин от злокачественных новообразований органов пищеварения снизилась в пилотном ареале на 13,7% против 14,6% в непилотном на фоне 14,3%-ного снижения показателей в России.

Особо следует отметить, что если в начале исследования смертность мужчин от злокачественных новообразований органов пищеварения в потенциально пилотном ареале была ниже, чем в непилотном, то в период исследования этот выигрыш постепенно сокращался, и в 2011 г. (т.е. в период реализации Программы) сменился нарастающим отставанием: таким образом, наблюдаемый в 2000 г. 1,5%-ный выигрыш потенциально пилотного ареала сменился в 2013 г. 4%-ным проигрышем. В женской популяции смертность от злокачественных новообразований органов пищеварения в пилотном ареале в течение всего периода исследования была ниже, чем в непилотном, однако за период исследования этот выигрыш несколько сократился (с 11,8% в 2000 до 10,6% в 2013 гг.).

Смертность пожилых мужчин от злокачественных новообразований половых органов в течение всего периода исследования росла и в пилотном и в непилотном ареале (рис. 10). Однако следует отметить замедление темпов роста показателей в период реализации Программы, особенно ощутимое в пилотном ареала: так, в 2000-2010 гг. смертность в пилотном и непилотном ареалах росла сходными темпами (на 42% и 42,3% соответственно), в 2010-2013 гг. – соответственно на 1,5% и 2,5%. Таким образом, среднегодовые темпы роста показателей в 2000-2010 гг. составили 3,8% в обоих ареалах, в 2010-2013 гг. – 0,4% и 0,6%, т.е. снизились соответственно в 9,5 и 6,3 раза. Интересно, что в период реализации Программы наиболее эффективным оказался 2010 г.: за год (2010-2011 гг.) смертность в пилотном ареале снизилась на 1,8% против 0,8%-ного роста в непилотном ареале. Однако этот эффект оказался весьма кратковременным, и в дальнейшем негативные тенденции в пилотном ареале возобновились.

Таким образом, в 2000-2013 гг. смертность от злокачественных новообразований мужских половых органов среди лиц 65 лет и старше выросла на 44,2% в пилотном, на 45,9% - в непилотном ареале, что привело к 45,6%-ному росту показателей в целом по России.

Смертность от злокачественных новообразований женских половых органов среди лиц 65 лет и старше стабильно снижалась в первой половине нулевых годов и в потенциально пилотном и в непилотном ареалах, однако позитивные тенденции в этот период были гораздо более выражены в потенциально пилотном ареале: так, в 2000-2005 гг. показатели снизились на 12,7% и 7,7% соответственно. После 2005 г. наблюдались скорее флуктуационные изменения показателей, особенно в пилотном ареале.

Рис. 10. Динамика смертности от злокачественных новообразований половых органов российского населения 65 лет и старше в 2000-2013 г. (стандартизованный коэффициент на 100000).

Тем не менее, можно констатировать, что в 2000-2010 гг. смертность от злокачественных новообразований женских половых органов снизилась на 7,3% в пилотном и на 9,2% - в непилотном ареалах на фоне 8,6%-ного снижения общероссийских показателей. В 2010-2013 гг. смертность в пилотном ареале снижалась существенно более высокими темпами, чем в непилотном (2,2% против 0,4% на фоне 0,8%-ного снижения общероссийских показателей). Интересно отметить, что в женской популяции, как и у мужчин, наиболее эффективным оказался 2010-2011 гг., когда смертность в пилотном ареале за год снизилась на 5,6% против 2,1% в непилотном. К сожалению, как и у мужчин, этот эффект оказался весьма кратковременным, и уже в следующем году рост смертности возобновился.

Тем не менее, можно констатировать, что в пилотном ареале во время реализации Программы практически удалось сохранить среднегодовые темпы позитивных тенденций предшествующего периода (0,6% против 0,7%), в то время как в непилотном ареале позитивные тренды резко замедлились (0,1% против 0,8%).

В целом же в 2000-2013 гг. темпы снижения смертности от злокачественных новообразований женских половых органов в пилотном и непилотном ареалах практически не различались (9,3% и 9,5% соответственно).

Анализируя смертность от злокачественных новообразований половых органов, следует отметить, что и до и во время реализации Программы она была существенно ниже в пилотном ареале. При этом в мужской популяции в период исследования этот выигрыш увеличился, хотя и весьма незначительно (от 6,6% в 2000 г. до 6,8% в 2010 и 7,9% в 2013 гг.), в женской – столь ж.е незначительно сократился, составив 13,1% в 2000 г., 10,8% в 2010 г. и 12,9% в 2013 г.

Общий тренд смертности пожилых мужчин от злокачественных новообразований мочевых путей в течение всего периода был позитивным и в пилотном и в непилотном ареале, однако эти сдвиги были весьма непоследовательными за счет флуктуационных изменений показателя, особенно выраженных в пилотном ареале (рис. 11). Особо следует отметить, что и до и во время ренализации Программы ситуация в непилотном ареале развивалась более успешно, нежели в пилотном: так, в 2000-2010 гг. смертность в пилотном ареале снизилась на 4,5% против 5,8% в непилотном на фоне 5,4%-ного снижения общероссийских показателей, в 2010-2013 гг. – на 3,3% против 7% на фоне 6%-ного снижения смертности в целом по России.

Следует отметить, что во время реализации Программы среднегодовые темпы снижения показателя заметно возросли по сравнению с предшествующим периодом, однако это ускорение было заметно большим в непилотном ареале (соответственно 0,4% против 0,8% и 0,5% против 1,8%).

Вследствие подобной динамики в 2000-2013 гг. ситуация в непилотном ареале развивалась существенно более успешно, нежели в пилотном (12,4%-ное снижение против 7,6%-ног на фоне 11,1%-ного снижения смертности в целом по России).

Рис. 11. Динамика смертности мужчин 65 лет и старше от злокачественных новообразований мочевых путей в 2000-2013 гг. (стандартизованный коэффициент на 100000)

При этом смертность мужчин 65 лет и старше от злокачественных новообразований мочевых путей в пилотном ареале в течение всего периода исследования была ниже, чем в непилотном, однако в период исследования этот выигрыш заметно сократился: так, в 2000 г. он составлял 9%, в 2010 г. – 7,5%, в 2013 г. – только 3,3% (рис. 11).

Смертность женщин 65 лет и старше от злокачественных новообразований молочной железы стабильно росла до 2010 г. как в потенциально пилотном, так и в непилотном ареалах, при этом темпы роста показателя в пилотном ареале превосходили таковые в непилотном (14,5% против 11,5% на фоне 12,4%-ного роста общероссийских показателей). В 2010-2013 гг. последовало снижение смертности, гораздо более выраженное в пилотном ареале (1,1% против 0,2% на фоне 0,3%-ного снижения смертности в России) (рис. 12).

Особо следует отметить, что в последний год исследования показатели выросли и в пилотном и в непилотном ареалах, однако если в пилотном ареале темпы роста составили 0,2%, то в непилотном – 2,4%.

Рис. 12. Динамика смертности женщин 65 лет и старше от  злокачественных новообразований молочной железы в 2000-2013 гг. (стандартизованный коэффициент на 100000)

Однако более выраженные позитивные сдвиги в пилотном ареале по сравнению с непилотным во время реализации Программы не смогли компенсировать худшие тенденции предшествующего периода, и в целом в 2000-2013 гг. ситуация в пилотном ареале развивалась хуже, нежели в непилотном (рост на 13,3% против 11,2% на фоне 12%-ного роста общероссийской смертности).

Из рис. 12 видно, что в течение всего периода исследования смертность пожилых женщин от злокачественных новообразований молочной железы в пилотном ареале была заметно ниже, чем в непилотном, однако этот выигрыш сократился, хотя и не очень существенно: так, в 2000 г. он составлял 22,6%, в 2010 г. – 19,4%, увеличившись к 2013 г. до 20,4%.

Анализируя изменение структуры смертности пожилых мужчин от новообразований в 2000-2013 гг., можно констатировать, что в течение всего периода исследования и до, и во время реализации Программы и в пилотном (до 2010 г. – потенциально пилотном) и в непилотном ареалах 1-е место занимали злокачественные новообразования органов пищеварения, однако их значимость в период исследования последовательно снижалась (с 42,9% до 38,9% в пилотном и с 43% до 37,8% в непилотном ареалах) (табл. 3).

2-е место в течение всего периода исследования занимали злокачественные новообразования органов дыхания, при этом их вклад, как и доля раков органов пищеварения, также последовательно снижалась с 33% до 28,1% в пилотном и с 31,4% до 27% в непилотном ареалах.

Злокачественные новообразования мочевых путей в 2000 г. занимали 3-е место в онкологической смертности пожилых мужчин и в пилотном и в непилотном ареалах, причем их вклад в непилотном ареале в течение всего периода исследования превышал таковой в пилотном ареале, хотя и крайне незначительно. Однако значимость этих заболеваний в течение всего периода исследования практически не изменилась и в пилотном (7,6% против 7,5%) и в непилотном (8,2% против 7,9%) ареалах, и в момент начала Программы (2010 г.) они оказались на 4-м месте, пропустив вперед злокачественные новообразования половых органов.

Доля злокачественных новообразований мужских половых органов в период исследования выросла достаточно существенно и в пилотном (с 6,9% до 10,6%) и в непилотном (с 7,2% до 11,6%) ареалах, что повысило их ранг с 4-го до 3-го места.

Таблица 3

Вклад основных патологий в смертность российских мужчин 65 лет и старше в смертность от новообразований (2000-2013 гг.).

В женской популяции, как и у мужчин, 1-е место занимали злокачественные новообразования органов дыхания, при этом у женщин также наблюдалось заметное снижение значимости этих новообразований как в пилотном, так и в непилотном ареалах (с 48,3% до 43,8% и с 47,7% до 42,4% соответственно). 2-е место в 2000 г. занимали злокачественные новообразования женских половых органов, однако их вклад и в пилотном и в непилотном ареалах заметно снизившийся в 2000-2010 гг. (с 14,4% до 13,6% и с 14,5% до 13,5% соответственно), крайне незначительно вырос во время реализации Программы (с 13,6% до 13,8% и с 13,5% до 13,6% соответственно). Вследствие подобных изменений к началу реализации Программы раки женских половых органов снизили свой ранг до 3-го места, уступив 2-е место злокачественным новообразованиям молочной железы (табл. 4).

Доля злокачественных новообразований молочной железы в течение всего периода исследования последовательно росла и в пилотном и в непилотном ареалах (с 11,8% до 14% и с 12,8% до 14,8% соответственно), поэтому к 2010 г. раки молочной железы вышли на 2-е место в структуре онкологической смертности.

Злокачественные новообразования органов дыхания в течение всего периода исследования занимали 4-е место как в пилотном, так и в непилотном ареалах, причем их вклад снизился с 8% до 7,1% и с 8,1% до 7,7% соответственно.

Таблица 4

Вклад основных патологий в смертность российских женщин 65 лет и старше в смертность от новообразований (2000-2013 гг.).

Этими локализациями в начале нулевых годов было обусловлено около 90% онкологической смертности пожилых мужчин и более 80% - женщин, в период реализации Программы совокупный вклад этих заболеваний снизился до 85% в мужской и 80% - в женской популяции как в пилотном, так и в непилотном ареалах, за счет снижения доли раков пищеварения и дыхания.

Таким образом, можно отметить несомненное сходство структуры онкологической смертности пожилого населения в пилотном (до 2010 г. – потенциально пилотном) и непилотном ареалах и до и во время реализации Программы, а также общие закономерности ее изменения. Так, у мужчин 1-е место в обоих ареалах занимали злокачественные новообразования органов пищеварения, 2-е – органов дыхания, 3-е – мочевых путей. При этом в обоих ареалах в 2000-е годы значимость раков органов пищеварения и дыхания снижалась и в настоящее время оказалась весьма сходной – этими локализациями обусловлено примерно по трети онкологической смертности. В женской популяции пилотного и непилотного ареалов 1-е место также занимали злокачественные новообразования органов пищеварения, однако их вклад стабильно снижался на фоне роста значимости злокачественных новообразований половых органов, занимающих в настоящее время 2-е место в структуре онкологической смертности. Следует указать также на весьма незначительное снижение доли рака молочной железы (3-е место) на фоне столь же незначительного увеличения вклада рака органов дыхания в обоих ареалах.

Во-вторых, в 2000-2013 гг. онкологическая смертность снизилась и в пилотном, и в непилотном ареалах, что определялось всеми ведущими патологиями, кроме злокачественных новообразований мужских половых органов и молочной железы у женщин пожилых возрастов.

В-третьих, и до и во время проведения Программы ситуация в мужской популяции пилотного ареала развивалась хуже, нежели в непилотном, что определялось новообразованиями всех основных локализаций, кроме раков мужских половых органов: смертность от последних в период реализации Программы росла меньшими темпами, нежели в непилотном ареале.

В женской популяции ситуация в потенциально пилотном ареале в период, предшествующий реализации Программы, развивалась хуже, нежели в непилотном, причем это было обусловлено раками всех ведущих локализаций. В период реализации Программы ситуация изменилась, и темпы снижения смертности в пилотном ареале превысили таковые в непилотном, что также определялось новообразованиями всех основных локализаций.

В-четвертых, сравнивая среднегодовые темпы снижения онкологической смертности в 2000-2010 и 2010-2013 гг., можно констатировать их увеличение и в пилотном и в непилотном ареалах, что определялось у мужчин всеми основными патологиями, кроме раков органов пищеварения в пилотном ареале. На этом фоне следует отметить большее, чем в непилотном ареале, замедление среднегодовых темпов роста смертности от злокачественных новообразований мужских половых органов в пилотном ареале. В женской популяции следует отметить существенно большее увеличение среднегодовых темпов снижения смертности в пилотном, нежели непилотном ареале в 2010-2013 гг. по сравнению с предшествующим периодом, что было обусловлено всеми ведущими локализациями новообразований.

В-пятых, несмотря на более отчетливые позитивные сдвиги в женской популяции в период реализации Программы, нельзя не обратить внимание на рост (или в лучшем случае – стагнацию) смертности от ведущих патологий, наблюдавшиеся в последний год реализации Программы как в пилотном, так и в непилотном ареалах.

В-шестых, онкологическая смертность совокупного женского населения пилотного ареала, как и в трудоспособных возрастах, к началу реализации Программы была значительно ниже общероссийской, что определялось всеми ведущими патологиями.

Таким образом, сравнивая сложившиеся к настоящему времени итоги реализации Программы по совершенствованию организации онкологической помощи населению, можно констатировать, что в целом существенных, принципиальных различий в развитии ситуации для населения пилотного и непилотного ареалов не отмечено: и динамика, и структура онкологической смертности на этих территориях были сходными и для населения трудоспособных, и пожилых возрастов.

Тем не менее, обсуждая результаты Программы, следует отметить, во-первых, ее большую эффективность для женщин, особенно для женщин пожилых возрастов: именно в этой группе в период реализации Программы ситуация в пилотном ареале развивалась лучше как по сравнению с предшествующим периодом, так и по сравнению с непилотным ареалом, причем это было обусловлено всеми ведущими патологиями. Отметим, что у женщин трудоспособных возрастов рост среднегодовых темпов снижения онкологической смертности в 2010-2013 гг. по сравнению с 2000-2010 гг. был более выраженным в непилотном ареале.

В мужской популяции Программа оказалась эффективной также в первую очередь для лиц пожилых возрастов, однако сопоставление среднегодовых темпов снижения показателей пилотного и непилотного ареалов до и во время реализации Программы не выявляет особой результативности в пилотном ареале.

Наименее эффективной Программа оказалась для мужчин трудоспособных возрастов, среднегодовые темпы снижения смертности которых в пилотном ареале в период реализации Программы оказались, во-первых, ниже, чем в предшествующий период, во-вторых, ниже, чем в непилотном ареале, что определялось всеми ведущими патологиями, за исключением раков мочевых путей.

В нозологическом контексте наименее эффективной Программа оказалась для злокачественных новообразований половых органов, смертность от которых продолжила расти в период реализации Программы как в непилотном, так и в пилотном ареалах среди мужчин и трудоспособных, и посттрудоспособных возрастов. В женской популяции группой риска в отношении злокачественных новообразований половых органов, а также органов дыхания являются лица трудоспособных возрастов: их смертность от указанных патологий продолжила расти в период реализации Программы, причем только в пилотном ареале.

Наиболее эффективной Программа оказалась для злокачественных новообразований мочевых путей у мужчин трудоспособных возрастов: в этой половозрастной группе в пилотном ареале в период реализации Программы смертность от указанной патологии снижалась максимальными темпами, в то время как в непилотном ареале, как и в предшествующий период, темпы снижения искомого показателя были минимальными.

Отметим, что делать выводы об эффективности Программы по поводу такого источника потерь, как злокачественные новообразования органов пищеварения и дыхания, пока явно преждевременно.

Таким образом, в настоящее время итоги Программы не являются однозначными. Однако вряд ли, опираясь на современные результаты, можно говорить о ее неэффективности. Во-первых, говоря о новообразованиях, никогда не следует забывать, что природа канцерогенеза до конца не изучена: как правило, мы знаем только факторы риска некоторых форм рака и механизмы его развития. Во-вторых, все современные исследователи, и отечественные и зарубежные, сходятся в том, что жизненный прогноз в огромной степени определяется своевременной диагностикой формирующегося новообразования. Можно создать суперсовременные центры, оснастив их врачами высочайшей квалификации и новейшей аппаратурой и медицинскими технологиями. Но если больной окажется в подобном центре в III-IV стадиях заболевания, можно с высокой степенью вероятности предсказать, что все усилия медиков и самое современное лечение не приведут к излечению больного – в лучшем случае несколько продлят ему жизнь.

При этом нельзя забывать, что выявление рака на ранних стадиях невозможно без участия пациента хотя бы на уровне регулярных профилактических осмотров, а формирование устойчивых привычек, культура отношения к собственному здоровью не вырабатывается в течение 4 лет: более того, изменение стиля жизни не может опираться на усилия здравоохранения, для этого требуется участие многих социальных институтов.

Показательно, что наиболее эффективной Программа оказалась для женщин пожилых возрастов, наиболее внимательно относящихся к собственному здоровью, наименее эффективной – для мужчин трудоспособных возрастов, склонных пренебрегать простейшими профилактическими мерами.

Из этого следует, что любые меры по снижению онкологической смертности в принципе не могут дать быстрых результатов (если, конечно, не улучшать показатели административным путем). Представляется поэтому, что обсуждаемое в настоящее время прекращение Программы будет явно ошибочным решением, которое может обернуться демографическими потерями. Более того, Программа должна быть расширена и, помимо обучения врачей, применения современных методов лечения, должна включать широкий спектр медико-биологических исследований в области онкологии, с одной стороны, а также широкой социальной просветительной кампании – с другой. Отметим, что даже при этих условиях ожидать резкого снижения онкологической смертности в короткий период не следует, однако в длительной перспективе позитивные итоги являются достаточно предсказуемыми.

Библиография

1. Антонеева И.И. Заболеваемость и смертность от рака яичников в Ульяновской области. Российский онкологический журнал 2008; (1): 46-48.
2. Глобальные факторы риска для здоровья. Смертность и бремя болезней, обусловленные некоторыми основными факторами риска. Всемирная организация здравоохранения. 2015. 70 с. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44203/8/9789244563878_rus.pdf (Дата обращения 17 августа 2015 г.)
3. Доклад о неинфекционных заболеваниях в мире. Резюме. Всемирная организация здравоохранения, 2015. 16 с. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/148114/6/WHO_NMH_NVI_15.1_rus.pdf (Дата обращения 17 августа 2015 г.)
4. Золотухин О.В., Кравец Б.Б., Фирсов О.В. Результаты прогнозирования смертности от рака почки для групп территорий с близкими показателями. Вестник новых медицинских технологий 2006. 13. (1): 146-147.
5. Кваша Е.А., Харькова Т.Л. Статистико-демографический анализ смертности от рака молочной железы в России. Вопросы статистики 2006; (8): 25-32.
6. Кваша Е.А., Харькова Т.П. Программы, направленные на снижение смертности, приняты. Каковы их результаты? Демоскоп Weekly. 2011; (463-464). URL: http://demoscope.ru/weekly/2011/0463/analit04.php (Дата обращения 17 августа 2015 г.)
7. Когония Л.М. Анализ смертности от злокачественных новообразований в САО и СЗАО г.Москвы за 2004-2010 гг. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2012; 26 (4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/418/30/lang,ru/ (Дата обращения 17 августа 2015 г.)
8. Косых Н.Э., Ткачев А.В., Брянцева А.И., Смирнов Д.В. Эпидемиологическая характеристика смертности от рака молочной железы в женской популяции Хабаровского края. Дальневосточный медицинский журнал 2007; (1): 42-44.
9. Лелявин К.Б., Дворниченко В.В. Динамика заболеваемости и смертности от рака предстательной железы, мочевого пузыря и почки в Иркутской области. Сибирский медицинский журнал 2009; 87 (4): 87-90.
10. Мошуров И.П., Кравец Б.Б., Попов А.Н. Организационные резервы снижения смертности от рака молочной железы. Системный анализ и управление в биомедицинских системах 2014; 13 (2): 322-325.
11. Мошуров И.П., Кравец Б.Б. Пути снижения смертности от рака легкого. Системный анализ и управление в биомедицинских системах 2014; 13 (2): 387-391.
12. Мурашко P.А., Карипиди Р.К., Губарев С.В. Смертность от рака ободочной кишки в Краснодарском крае. Кубанский научный медицинский вестник 2010; (3-4): 139-143.
13. Новикова О.Ю., Косых Н.Э., Брянцева А.И. Эпидемиологическая характеристика смертности от рака легкого в Хабаровском крае. Дальневосточный медицинский журнал 2008; (2): 52-53.
14. Ревич Б.А., Подольная М.А., Аксель Е.А., Харькова Т.Л., Кваша Е.А. Особенности онкологической заболеваемости и смертности трудоспособного населения Москвы. Профилактическая медицина 2014; 17 (5): 28-33.
15. Фирсов О.В., Кравец Б.Б. Сравнительный анализ результатов прогнозирования смертности от рака почки в Воронежской области. Системный анализ и управление в биомедицинских системах 2005; 4 (4): 402-408.
16. Шихнабиева М.Д., Шихнабиева Н.Д. Заболеваемость и смертность от рака яичников у женского населения республики Дагестан. Сибирский онкологический журнал 2010; (51): 116.
17. Шматова Ю.Е. Цена смертности от злокачественных новообразований: региональный аспект (на примере Вологодской области). Онкологический журнал 2015; 9 (1): 5-12.
18. Хачиров Д.Г., Магомедов Ш.М., Унтилов Г.В. Повозрастная смертность от рака желудка мужского и женского населения городов республики Дагестан. Известия Дагестанского государственного педагогического университета. Естественные и точные науки 2013; 23 (2): 77-84.
19. Чевардов Н.И., Кравец Б.Б., Пастухов А.А. Смертность населения Воронежской области от колоректального рака. Системный анализ и управление в биомедицинских системах 2008; 7 (3): 726-730.
20. Global status report on noncommunicable diseases 2014. – World Health Organization. Geneva, 2015. – 298 p.: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/148114/1/9789241564854_eng.pdf (Дата обращения 17 августа 2015 г.)
21. Horiuchi S. Epidemiological Transition in the Developed Countries: Past, Present and Future. Health and Mortality. Issues of Global Concern. New York: United Nations. 1999. p. 54-71.
22. World Cancer Report 2014. Editors. B.W. Stewart, C.P. Wild. International Agency for Research on Cancer. Lion. 2014. 630 p.

References

1. Antoneeva I.I. Zabolevaemost' i smertnost' ot raka yaichnikov v Ul'yanovskoy oblasti [Morbidity and mortality caused by ovarian cancer in Ul’yanovsk region]. Rossiyskiy onkologicheskiy zhurnal 2008; (1): 46-48. (In Russian)
2. Global'nye faktory riska dlya zdorov'ya. Smertnost' i bremya bolezney, obuslovlennye nekotorymi osnovnymi faktorami riska. [Global health risk factors. Mortality and burden of diseases caused by some of main risk factors]. World Health Organization. 2015. 70 p. [Online] [cited 2015 Aug 17]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44203/8/9789244563878_rus.pdf (In Russian)
3. Doklad o neinfektsionnykh zabolevaniyakh v mire. Rezyume [Global status report on non-communicable diseases. Resume]. World Health Organization. 2015. 16 p. [Online] [cited 2015 Aug 17]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/148114/6/WHO_NMH_NVI_15.1_rus.pdf (In Russian)
4. Zolotukhin O.V., Kravets B.B., Firsov O.V. Rezul'taty prognozirovaniya smertnosti ot raka pochki dlya grupp territoriy s blizkimi pokazatelyami [The results of predicting the mortality rate caused by kidney cancer for the territorial groups with similar performance]. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy 2006. 13. (1): 146-147. (In Russian)
5. Kvasha E.A., Khar'kova T.L. Statistiko-demograficheskiy analiz smertnosti ot raka molochnoy zhelezy v Rossii [Statistical and demographic analysis of mortality caused by breast cancer in Russia]. Voprosy statistiki 2006; (8): 25-32. (In Russian)
6. Kvasha E.A., Khar'kova T.P. Programmy, napravlennye na snizhenie smertnosti, prinyaty. Kakovy ikh rezul'taty? [The programs aimed at mortality reduction are adopted. What are the results?]. Demoskop Weekly [serial online] 2011 [cited 2015 Aug 17]; (463-464). Available from: http://demoscope.ru/weekly/2011/0463/analit04.php . (In Russian)
7. Kogoniya L.M. Analiz smertnosti ot zlokachestvennykh novoobrazovaniy v SAO i SZAO g.Moskvy za 2004-2010 gg [Analysis of mortality caused by malignant tumors in the Northern and Northern-West administrative districts of Moscow]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2012 [cited 2015 Aug 17]; 26 (4). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/418/30/lang,ru/ (In Russian)
8. Kosykh N.E., Tkachev A.V., Bryantseva A.I., Smirnov D.V. Epidemiologicheskaya kharakteristika smertnosti ot raka molochnoy zhelezy v zhenskoy populyatsii Khabarovskogo kraya [Epidemiological characteristics of mortality caused by breast cancer in female population of Khabarovsk territory]. Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal 2007; (1): 42-44. (In Russian)
9. Lelyavin K.B., Dvornichenko V.V. Dinamika zabolevaemosti i smertnosti ot raka predstatel'noy zhelezy, mochevogo puzyrya i pochki v Irkutskoy oblasti [Dynamics of morbidity and mortality caused by prostate, bladder, and kidney cancer in Irkutsk region]. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal 2009; 87 (4): 87-90.(In Russian)
10. Moshurov I.P., Kravets B.B., Popov A.N. Organizatsionnye rezervy snizheniya smertnosti ot raka molochnoy zhelezy [Organization reserves for reducing mortality from breast cancer]. Sistemnyy analiz i upravlenie v biomeditsinskikh sistemakh 2014; 13 (2): 322-325.(In Russian)
11. Moshurov I.P., Kravets B.B. Puti snizheniya smertnosti ot raka legkogo [Ways to reduce mortality caused by pulmonary cancer]. Sistemnyy analiz i upravlenie v biomeditsinskikh sistemakh 2014; 13 (2): 387-391.(In Russian)
12. Murashko P.A., Karipidi R.K., Gubarev S.V. Smertnost' ot raka obodochnoy kishki v Krasnodarskom krae [Mortality caused by colon cancer in Krasnodar territory]. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik 2010; (3-4): 139-143.(In Russian)
13. Novikova O.Yu., Kosykh N.E., Bryantseva A.I. Epidemiologicheskaya kharakteristika smertnosti ot raka legkogo v Khabarovskom krae [Epidemiological characterstics of mortality caused by pulmonary cancer in Khabarovsk territory]. Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal 2008; (2): 52-53.(In Russian)
14. Revich B.A., Podol'naya M.A., Aksel' E.A., Khar'kova T.L., Kvasha E.A. Osobennosti onkologicheskoy zabolevaemosti i smertnosti trudosposobnogo naseleniya Moskvy [Features of cancer morbidity and mortality in working population of Moscow]. Profilakticheskaya meditsina 2014; 17 (5): 28-33. (In Russian)
15. Firsov O.V., Kravets B.B. Sravnitel'nyy analiz rezul'tatov prognozirovaniya smertnosti ot raka pochki v Voronezhskoy oblasti [Comparative analysis of results in predicting mortality rate caused by kidney cancer in Voronezh region]. Sistemnyy analiz i upravlenie v biomeditsinskikh sistemakh 2005; 4 (4): 402-408. (In Russian)
16. Shikhnabieva M.D., Shikhnabieva N.D. Zabolevaemost' i smertnost' ot raka yaichnikov u zhenskogo naseleniya respubliki Dagestan [Morbidity and mortality caused by ovarian cancer in female population in Republic of Dagestan]. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal 2010; (51): 116. (In Russian)
17. Shmatova Yu.E. Tsena smertnosti ot zlokachestvennykh novoobrazovaniy: regional'nyy aspekt (na primere Vologodskoy oblasti) [The price of mortality caused by malignant tumors: regional aspect (by an example of Vologda region)] . Onkologicheskiy zhurnal 2015; 9 (1): 5-12. (In Russian)
18. Khachirov D.G., Magomedov Sh.M., Untilov G.V. Povozrastnaya smertnost' ot raka zheludka muzhskogo i zhenskogo naseleniya gorodov respubliki Dagestan [Age-related mortality from stomach cancer in male and female population in cities of Republic of Dagestan]. Izvestiya Dagestanskogo gosudarstvennogo pedagogicheskogo universiteta. Estestvennye i tochnye nauki 2013; 23 (2): 77-84.9In Russian)
19. Chevardov N.I., Kravets B.B., Pastukhov A.A. Smertnost' naseleniya Voronezhskoy oblasti ot kolorektal'nogo raka [Population mortality caused by colorectal cancer in Voronezh region]. Sistemnyy analiz i upravlenie v biomeditsinskikh sistemakh 2008; 7 (3): 726-730. (In Russian)
20. Global status report on noncommunicable diseases 2014. World Health Organization. Geneva, 2015. 298 p. [Online] [cited 2015 Aug 17]. Available from http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/148114/1/9789241564854_eng.pdf
21. Horiuchi S. Epidemiological Transition in the Developed Countries: Past, Present and Future. Health and Mortality. Issues of Global Concern. New York: United Nations. 1999. p. 54-71.
22. World Cancer Report 2014. Editors. B.W. Stewart, C.P. Wild. International Agency for Research on Cancer. Lion. 2014. 630 p.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*