Стасевич Н.Ю¹., Ласский И.А².
¹ Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ, Москва
² ГБУЗ "ГКБ им. А.К. Ерамишанцева" ДЗМ (Москва, Российская Федерация)

ROLE OF MEDICAL AND ORGANIZATIONAL AND ECONOMIC TECHNOLOGIES IN ASSESSING QUALITY OF HEALTH CARE AND IMPROVING HEALTH
Stasevich N.Yu.¹., Lassky I.A.²
¹ Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
² City Clinical Hospital named after A.K. Eramishantsev, Moscow Healthcare Department, Moscow

Контактная информация: Стасевич Наталья Юрьевна, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Contacts: Natalya Yu. Stasevich, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Резюме. Актуальность. Осуществление в настоящее время в Российской Федерации структурной реорганизации системы здравоохранения нацелено на обеспечение устойчивого функционирования учреждений здравоохранения, повышение их медико-социальной и экономической эффективности и должно проводиться при активном использования материально-технических возможностей, финансовых средств и кадров, которые в случае необходимости могут быть перераспределены для решения приоритетных задач.

Цель работы. На основании результатов комплексного социально-гигиенического исследования оценить роль медико-организационных и экономических технологий в оценке качества медицинской помощи и улучшении состояния здоровья.

Результаты работы. Внедрение дифференцированной оплаты труда в зависимости от конечных результатов деятельности медицинского персонала, работающего в условиях подрядного коллектива, позволило получить социальный эффект, выразившийся в укреплении производственной дисциплины, существенном (р < 0,001) снижении числа административных взысканий (в 2,3 раза) и нарушений производственной дисциплины (в 4,1 раза), в росте заработной платы в среднем в 2 раза, в том числе среди врачей в среднем на 34,2%, медицинских сестер на 44,3% и младшего медицинского персонала на 80,0%.

Медицинская эффективность внедрения дифференцированной оплаты труда проявилась в достоверном (p < 0,001) увеличении в 1,3 раза удельного веса больных, выписанных с выздоровлением (с 51,4% до 66,5%), и улучшением (с 16,8% до 22,3%) при сокращении в 1,5 раза числа пациентов, выписанных с ухудшением (с 2,7% до 1,8%), и в 1,4 раза летального исхода (с 1,5% до 1,1%), увеличении уровня удовлетворенности качеством медицинской помощи со стороны пациентов в 1,8 раза (с 52,9% до 94,1%).

Выводы. Целесообразно для оценки качества медицинской помощи использовать объективные критерии, основанные на комплексной оценке деятельности учреждения и показателей здоровья пациентов, и субъективные оценки качества медицинской помощи персоналом и пациентами, учитывая, что они затрагивая различные характеристики качества лечебно-диагностического процесса, в целом направлены на повышение уровня и качества предоставляемых населению медицинских услуг и позволяют своевременно и всесторонне проводить корректировку внедряемых в деятельность лечебно-профилактических учреждений медико-организационных, экономических и медицинских технологий.

Ключевые слова: программа; качество медицинской помощи; экономическое обоснование; технологии.

Abstract. Significance. Ongoing restructuring of the healthcare system in Russia is focused on ensuring stable functioning of health care facilities, improving their health and social and economic performance, and should be implemented with active use of materials and equipment, financial resources and personnel, which, if necessary, can be redistributed to address priorities.

The purpose of the work was to evaluate the role of medical and organizational and economic technologies in assessing quality of health care and improving health on the basis of the comprehensive social and hygienic study.

Results. Introduction of the result-targeted reimbursement of the contracting health care specialists helped to bring about a social effect, manifested in a better labor discipline, significant (p <0.001) reduction in the number of administrative punishments (by 2.3 times), and violations of the labor discipline (by 4.1 times), and, on average, a double increase in salaries including an average increase in doctors’ salary by 34.2%, nurses – by 44.3% and paramedicals - by 80.0%.

Medical efficiency of the introduced differentiated reimbursement manifested in a reliable (p <0.001) 1.3 time increase in the share of patients who were discharged recovered (from 51.4% to 66.5%), and with improvements (from 16.8% to 22.3%) and a 1.5 time reduction in the number of patients who were discharged in a worsened condition (from 2.7% to 1.8%) and a 1.4 time decrease in deaths (1.5% to 1.1%), and a 1.8 time increase in the share of patients satisfied with quality of health care (from 52.9% to 94.1%).

Conclusion. To assess quality of health care it is advisable to use objective criteria, based on a comprehensive assessment of the facility and health indicators of its patients, and subjective assessment of quality of health care by staff and patients; though those criteria are affecting different characteristics of quality of diagnostic and treatment process, in general they aim at increasing the level and quality of health services allowing for a timely and comprehensive adjustment of medical and organizational, economic and medical technologies that are being implemented at health care facilities.

Keywords: program; quality of medical care; economic feasibility; technology.

Введение. К ведущим направлениям современного отечественного здравоохранения следует отнести удовлетворение потребности населения в высококачественной медицинской помощи и улучшение состояния здоровья различных контингентов населения, являющихся потребителями медицинских услуг, выполнение которых требует создания и реализации действенных механизмов в условиях резкой ограниченности внутренних ресурсов лечебно-профилактических учреждений и их подразделений [1,2,3,4].

Положительный опыт практического использования экономических экспериментов, являющихся одной из попыток создания механизмов совершенствования системы здравоохранения, к сожалению, до сих пор не нашел широкого распространения, поскольку их внедрение требует серьезной психологической перестройки как руководства учреждения, так и его сотрудников [5,6,7]. Влияние на показатели здоровья населения, изменение существующих тенденций (положительных или отрицательных) возможно не только за счет воздействия через факторы образа жизни, но и в связи с преобразованиями в организации лечебно-профилактической помощи на разных уровнях [8,9].

Результаты и обсуждение. Для оценки организации медицинской помощи используются как объективные, так и субъективные показатели качества. Среди объективных критериев следует выделить, во-первых такие, которые характеризуют деятельность учреждения, а во-вторых - состояние здоровья пациентов. В конечном итоге результатом структурных и технологических преобразований деятельности учреждения следует считать показатели здоровья. В случае их оптимизации можно утверждать об эффективности реформирования деятельности учреждения.

С целью повышения качества предоставляемой медицинской помощи в ГБУЗ "Городская клиническая больница имени А.К. Ерамишанцева" Департамента здравоохранения города Москвы были организованы стационары одного дня, проведена реорганизация и перепрофилизация коечного фонда, внедрены новые эффективные медико-организационные технологии в лечебно-диагностический процесс, основанные на трехуровневой системе оказания стационарной помощи, что отразилось на интенсивности лечения и позволило увеличить показатели среднегодовой занятости койки и оборота койки (темп прироста соответственно составил 7,3% и 19,9%) и снижение показателя средней длительности пребывания больного на койке (темп убыли 10,4%).

Более действенным механизмом улучшения качества медицинской помощи явился организационный эксперимент, цель которого состояла в разработке системы оплаты труда медицинских работников в зависимости от количества и качества труда, а также личного вклада каждого работника в достижение конечных результатов. Внедренная дифференцированная система оплаты труда способствовала интенсификации работы отделения и улучшению конечных результатов профессиональной деятельности медицинских работников, что нашло свое отражение в увеличении числа пролеченных больных и выписанных с выздоровлением или улучшением (рис. 1), снижением числа больных, выписанных без изменения состояния или с ухудшением (рис. 2).

Важным и часто применяющимся показателем качества и эффективности лечения больных в стационаре является летальность. Анализ динамики показателя больничной летальности по урологическому отделению больницы, представленный на рис. 3, позволяет сделать вывод об объективном улучшении качества лечения, обусловленного введением новых организационно-экономических технологий.

Рис. 1. Динамика показателей наглядности по выздоровевшим пациентам и выписанным с улучшением состояния здоровья (в %).

Рис. 2. Динамика показателей наглядности по пациентам, выписанным с ухудшением состояния здоровья или без изменения (в %)

Рис. 3. Динамика летальности в урологическом отделении (показатели наглядности в %).

Коэффициент ассоциации между использованием новых медико-организационных и экономических технологий в организации медицинской помощи пациентам урологического отделения и показателями, характеризующими качество лечения, составил по выздоровевшим пациентам Q = + 0,469; выписанным с улучшением Q = + 0,614; выписанным ухудшением Q = - 0,528; выписанным без изменений Q = - 0,501; летальным исходам Q = - 0,773 (таблица 75).

Из приведенных данных следует, что наиболее значимыми показателями для оценки качества медицинской помощи является показатель летальности, в связи с чем для объективной оценки качества можно использовать лишь этот показатель, динамика которого отражает качество лечебно-диагностического процесса.

Таблица 1

Ранговое расположение коэффициента корреляции между качеством лечения и использованием новых медико-организационных и экономических технологий

Кроме объективных критериев оценки деятельности медицинского учреждения существенную роль играет субъективная оценка со стороны медицинского персонала и пациентов качества предоставляемой населению медицинской помощи. С этой целью нами было проведено анонимное анкетирование врачей и пациентов, а так же интервьюирование о качестве медицинской помощи.

Персонал или конкретный работник связывает свои интересы с конкретным лечебно-профилактическим учреждением, как с местом работы и источником дохода, который, в свою очередь, в современных экономических условиях должен зависеть от эффективности объемов и качества оказываемых медицинских услуг. В то же время эффективность деятельности медицинского учреждения, его финансовая стабильность дает возможность населению получать доступную, высоко качественную и квалифицированную медицинскую помощью.

На вопрос «Удовлетворены ли Вы качеством медицинской помощи, оказываемой в лечебно-профилактическом учреждении?» 64,3% врачей ГБУЗ "Городская клиническая больница имени А.К. Ерамишанцева" Департамента здравоохранения города Москвы ответили положительно, однако, удельный вес положительных ответов среди врачей урологического отделения в сравнении с другими отделениями больницы был в 1,3 раза достоверно больше (82,9%, р < 0,01). Среди тех, кто не удовлетворен качеством медицинской помощи, большая часть связывает это с низкой оплатой труда, несоответствием объема выполняемой работы функциональным обязанностям и оплате труда, плохим оборудованием рабочего места напряженным отношением в коллективе и с пациентами.

Особый интерес представляло сравнение неудовлетворенности качеством медицинской помощи в урологическом отделении и в больнице в целом по причинам (таблица 2). Несмотря на то, что всеми врачами низкая оплата труда названа основной причиной неудовлетворенности качеством медицинской помощи, их удельный вес в урологическом отделении в 2,4 раза достоверно меньше, чем по больнице в целом.

Представленные в таблице 2 результаты свидетельствуют, что в урологическом отделении в сравнении с больницей в целом достоверно меньше лиц, убежденных в несоответствии объема выполняемой работы функциональным обязанностям и оплате труда (в 3,3 раза), оценивающих сложившиеся отношения в коллективе как напряженные (в 3,2 раза), неудовлетворенных оборудованием рабочего места (в 1,5 раза).

Таблица 2

Распределение мнений врачей о причинах неудовлетворенности качеством медицинской помощи (в %)

Результаты настоящего исследования показали, что врачи и медицинские сестры урологического отделения при работе в условиях дифференцированной оплаты труда в зависимости от объема и качества стали более добросовестно, инициативно, с высокой степенью персональной ответственности относиться к выполнению своих функциональных обязанностей. Как отмечают сами сотрудники работа в этих условиях достаточно эффективно стимулирует трудовую активность и инициативу в профессиональной деятельности (93,2%), позволяет более полно проявить себя в труде (94,8%), способствует выработке желания трудиться на расширенной зоне обслуживания (94,6%), овладевать экономическими знаниями, смежными профессиями, новыми методиками, постоянно повышать свою квалификацию (89,7%).

Рис. 4. Распределение мнений медицинского персонала о положительном влиянии дифференцированной оплаты труда на улучшение качества медицинской помощи (в % от числа опрошенных).

Влияние дифференцированной оплаты труда по конечному результату в условиях коллективного подряда на качество медицинской помощи было изучено за период с 2013 по 2014 гг. Если в начале введения этой формы оплаты труда по мнению медицинского персонала, меньше половины медицинских работников (46,7%) считали (рис. 4), что она стимулирует качество медицинской помощи, то через два года работы в новых условиях удельный вес лиц, отмечающих зависимость качества медицинского обслуживания от дифференцированности оплаты по конечному результату, статистически достоверно (р < 0,001) увеличился в 2,0 раза (88,9%).

Выявлено, что существенное влияние на степень удовлетворенности качеством медицинской помощи в урологическом отделении оказало введение дифференцированной системы оплаты труда медицинского персонала в условиях коллективного подряда (Q = + 0,475, р < 0,01).

Ответственность за пациента и его здоровье - нравственный долг медицинского работника, поэтому в основе оценки качества медицинской помощи лежит анализа деонтологических аспектов работы медицинского персонала. Функционирование медицинского учреждения в условиях коллективного подряда и дифференцированной оплаты труда по конечному результату профессиональной деятельности заключается в обеспечении высоконравственных отношений между медицинским коллективом и больным.

Полученные результаты показали, что если до введения новой формы работы и оплаты труда имелись жалобы на невнимательное и невежливое отношение медицинских работников. предъявляемые 10,1% пациентов, то при введении коллективной формы организации труда медицинских работников и дифференцированной оплаты удельный вес жалоб снизился в 4,8 раза (р < 0,001), составив всего 2,1%. Отмечено, что за исследуемый период времени от пациентов, прошедших лечение в урологическом отделении ГБУЗ "Городская клиническая больница имени А.К. Ерамишанцева" Департамента здравоохранения города Москвы не поступило ни одной жалобы на разглашение врачебной тайны.

В значительной мере это обусловлено тем обстоятельством, что в новых условиях работы соблюдение требований медицинской этики и деонтологии стало составной частью оценки труда каждого работника бригады и при нарушении деонтологических норм во взаимоотношениях с пациентами снижался уровень доплат, иными словами работник лишался права на дополнительное материальное поощрение. Влияние материальной заинтересованности на соблюдение медицинскими работниками норм этики и деонтологии в начале организационно-экономического эксперимента отметили 57,3% членов подрядного коллектива, а через 2 года работы удельный вес положительных ответов увеличился в 1,6 раза, составив 89,7% (р < 0,01).

Приведенные выше данные свидетельствуют, что введение новых медико-организационных и экономических технологий в деятельности ГБУЗ "Городская клиническая больница имени А.К. Ерамишанцева" Департамента здравоохранения города Москвы способствовало улучшению качества медицинской помощи пациентам как по объективным критериям, так и по мнению медицинского персонала. Коэффициент корреляции между объективными критериями качества медицинской помощи и ее субъективной медицинскими работниками торакального отделения составил r = + 0,879,  m = ± 0,0132, p < 0,001.

Особое значение в оценке медицинской помощи, оказываемой в лечебно-профилактических учреждениях, качества организации его работы имеет мнение пациентов. С этой целью нами были проанализированы ответы пациентов, прошедших лечение в ГБУЗ "Городская клиническая больница имени А.К. Ерамишанцева" Департамента здравоохранения города Москвы.

Полученные результаты свидетельствуют, что большинство лиц (62,7%), пользующихся медицинскими услугами в ГБУЗ "Городская клиническая больница имени А.К. Ерамишанцева" Департамента здравоохранения города Москвы, удовлетворены качеством предоставляемых услуг, организацией и режимом работы и не имеют жалоб и критических замечаний в адрес учреждения. Обращает на себя внимание, что всеми опрошенными было отмечено отсутствие отказов со стороны медицинского персонала в случае обращения в лечебное учреждение.

Установлено, что удельный вес лиц, не предъявляющих жалобы к качеству медицинской помощи, среди пациентов торакального отделения в 1,5 раза достоверно (p < 0,001) выше в сравнении с другими отделениями. Причем, как показали результаты социологического опроса пациентов торакального отделения, удельный вес лиц, удовлетворенных качеством медицинской помощи за рассматриваемый период увеличился в 1,8 раза (с 52,9% до 94,1%; р < 0,01).

Рис. 5. Динамика распределения мнений пациентов урологического отделения о качестве медицинской помощи (в %).

В начале эксперимента только 42,7% опрошенных пациентов (рис. 6) считали, что медицинская помощь оказывается на хорошем уровне, однако, уже после двухлетнего стажа деятельности подрядного коллектива в условиях дифференцированной оплаты труда мнение респондентов изменилось. Так, удельный вес лиц, оценивающих медицинскую помощь в урологическом отделении как «хорошую» увеличилось в 2,2 раза (р < 0,001), при этом подавляющая часть пациентов (93,4%) отметила более внимательное отношение медицинского персонала к пациентам и высокую активность при оказании медицинских услуг.

На основании анкетирования пациентов было установлено, что медицинский персонал урологического отделения всех уровней не допускает не корректных действий или высказываний в адрес пациентов, несмотря на не всегда адекватное поведение самих больных и наличие претензий с их стороны. Удельный вес респондентов, подчеркнувших доброжелательное и культурное обращение с пациентами, составило 93,7%, что в 1,7 раз достоверно (p < 0,001) выше, чем в целом по ГБУЗ "Городская клиническая больница имени А.К. Ерамишанцева" Департамента здравоохранения города Москвы.

Сами больные стали отмечать, что их здоровьем интересуются в равной степени врач и медицинская сестра. Каждый член бригады стал заботиться о доверии пациента к медицинскому персоналу и дорожить им. Конечной целью деятельности подрядных коллективов явилось стремление делать не только то, что предписано должностной инструкцией, но и то, что приносит облегчение пациенту, уменьшает его соматическое и психологическое страдание.

Результаты анализа мнений прошедших лечение в урологическом отделении ГБУЗ "Городская клиническая больница имени А.К. Ерамишанцева" Департамента здравоохранения города Москвы свидетельствуют, что после внедрения новых медико-организационных и экономических технологий в работу данного отделения существенно улучшилось качество предоставляемой им медицинской помощи, Причем это улучшение было отмечено как по объективным критериям и мнению медицинского персонала, так и по опросу пациентов, коэффициент корреляции между объективными критериями качества медицинской помощи и ее субъективной оценкой самими пациентами урологического отделения составил η = +0,784, m = ± 0,0132, p < 0,001.

Таблица 3

Распределение применяемых критериев оценки качества медицинской помощи в связи с внедрением новых технологий по силе и доле их влияния на улучшение здоровья пациентов

Приведенные в таблице 3 данные показали, что и объективные и субъективные критерии качества медицинской помощи практически одинаковы по силе влияния и долевому участию при оценке результатов внедрения новых технологий, хотя оценка качества медицинской помощи пациентами по силе и доле влияния более низкая по сравнению с объективными критериями и оценкой со стороны медицинских работников (соответственно η = 0,357, и η = 0,382, η = 0,374). Как выявило исследование оценка качества медицинской помощи со стороны пациентов ориентирована в основном на деонтологические аспекты. Медицинские работники, как правило, в основу оценки качества медицинской помощи берут уровень профессионализма врачей и медицинских сестер, оснащенность рабочего места современным высоко технологичным лечебно-диагностическим оборудованием, инструментарием, медикаментами и т.д. Использование объективных показателей деятельности медицинского учреждения в целом и отдельных его подразделений отражает результаты (позитивные или негативные) внедрения новых технологий. При этом главным вектором этих оценок должно являться определение их взаимосвязи с показателями, характеризующими состояние здоровье (выздоровление, ухудшение, летальный исход и т.д.).

Учитывая на основании проведенного исследования, что объективные и субъективные оценки качества медицинской помощи персоналом и пациентами, затрагивая различные характеристики качества медицинской помощи, в целом направлены на повышение уровня и качества предоставляемых населению медицинских услуг, целесообразно использовать все три метода, позволяющие своевременно и всесторонне провести корректировку внедряемых в деятельность лечебно-профилактических учреждений медико-организационных, экономических и медицинских технологий.

Выводы. Таким образом, заинтересованность лечебно-профилактического учреждения в повышении качества медицинской помощи привело к новациям, заключающимся во внедрении стационар-замещающих технологий, перераспределении коечного фонда по уровням лечения, введение коллективного подряда в работу медицинского персонала, дифференцированной оплаты труда в зависимости от конечных результатов труда. Эти мероприятия в свою очередь способствовали повышению уровня рациональному использованию ресурсов учреждения, повышению профессиональных знаний и мастерства медицинских работников и, как следствие этого, уровня качества медицинской помощи.

Библиография

1. АлексеевВ.А., Черепанов, И.С. Проблемы организации и управления кадровой службой в здравоохранении. Здравоохранение. 2004; (5); 127-132.
2. Алексеев В.А., Шурандина, И.С. Элементы технологии профессиональной деятельности кадровой службы учреждения здравоохранения. Здравоохранение. 2007; (5); 147-154.
3. Вялков А.И., Хальфин, Р.А., Никонов, Е.Л. Управление качеством медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении на современном этапе. Главный Врач. 2009; (3); 16-25.
4. Гаджиев З.С., Назаралиева З.К. Мнение городского населения об амбулаторно-поликлинической помощи. Здравоохранение Российской Федерации. 2003; (1); 27-30.
5. Индейкин Е.Н. Общие сведения о телемедицине. Главный врач. 2002; (3); 97- 102.
6. Линденбратен А.Л. Ресурсосберегающие технологии в деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений: Здравоохранение. 2003. (10): 35-38.
7. Тишук Е.А., Щепин В.О. Особенности здоровья населения и здравоохранения Москвы. Вестник Российской академии медицинских наук. 2002; (11); 47-50.
8. Трифонова Н.Ю., Габриелян А.Р., Касапов К.И. Оценка качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях на современном этапе: Социальные аспекты здоровья населения. [Электронный научный журнал]. 2013; 33(5). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/508/30/lang,ru/ (Дата обращения 19.09.15).
9. Трифонова, Н.Ю., Габриелян А.Р., Касапов К.И., Алейников А.С., Чернышев А.В. Обоснование применения интегрального показателя оценки качества медицинской помощи при анализе эффективности инновационной деятельности лечебно-профилактических учреждений: Вестник Тамбовского государственного университета. 2013. (4): 1348-1350.

References

1. Alekseev V.A., Cherepanov, I.S. Problemy organizatsii i upravleniya kadrovoy sluzhboy v zdravookhranenii [Problems of organization and management of human resources in health care]. Zdravookhranenie 2004; (5); 127-132. (In Russian)
2. Alekseev V.A., Shurandina, I.S. Elementy tekhnologii professional'noy deyatel'nosti kadrovoy sluzhby uchrezhdeniya zdravookhraneniya [Technological elements in professional activity of health facility personnel]. Zdravookhranenie 2007; (5); 147-154. (In Russian)
3. Vyalkov A.I., Khal'fin, R.A., Nikonov, E.L. Upravlenie kachestvom meditsinskoy pomoshchi v lechebno-profilakticheskom uchrezhdenii na sovremennom etape [Management of medical care quality in a health care facility at the present time]. Glavnyy Vrach 2009; (3); 16-25. (In Russian)
4. Gadzhiev Z.S., Nazaralieva Z.K. Mnenie gorodskogo naseleniya ob ambulatorno-poliklinicheskoy pomoshchi [Opinion of urban population on outpatient care]. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2003; (1); 27-30. (In Russian)
5. Indeykin E.N. Obshchie svedeniya o telemeditsine [General information on telemedicine]. Glavnyy Vrach 2002; (3); 97- 102. (In Russian)
6. Lindenbraten A.L. Resursosberegayushchie tekhnologii v deyatel'nosti ambulatorno-poliklinicheskikh uchrezhdeniy [Resource saving technologies in activity of outpatient facilities]. Zdravookhranenie 2003. (10): 35-38. (In Russian)
7. Tishuk E.A., Shchepin V.O. Osobennosti zdorov'ya naseleniya i zdravookhraneniya Moskvy [Specific features of population health and health care in Moscow]. Vestnik Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk 2002; (11); 47-50. (In Russian)
8. Trifonova N.Yu., Gabrielyan A.R., Kasapov K.I. Otsenka kachestva meditsinskoy pomoshchi v lechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniyakh na sovremennom etape [Assessment of medical care quality in health care facilities at the present time]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2013 [cited 2015 Sep 19]; 33(5). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/508/30/lang,ru/ (In Russian)
9. Trifonova, N.Yu., Gabrielyan A.R., Kasapov K.I., Aleynikov A.S., Chernyshev A.V. Obosnovanie primeneniya integral'nogo pokazatelya otsenki kachestva meditsinskoy pomoshchi pri analize effektivnosti innovatsionnoy deyatel'nosti lechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniy [Grounds for implementation of an integral indictor to assess the medical care quality at analyzing the efficiency of innovation activity of health care facilities]. Vestnik Tambovskogo gosudarstvennogo universiteta 2013. (4): 1348-1350. (In Russian)

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*