DOI: 10.21045/2071-5021-2016-47-1-3

Антипова Т.В.¹, Мельник М.В.², Нечаева О.Б.³, Шикина И.Б.³, Вечорко В.И.³, Луцева Е.М.^4
1Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Пермская государственная сельскохозяйственная академия имени академика Д.Н. Прянишникова», Пермь
²Федеральное государственное образовательное бюджетное учреждение высшего образования «Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации», Москва
³Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Москва
⁴ООО «Медицинский центр «Здоровье», Новомосковск Тульская область

ASSESSING EFFECTIVENESS OF CANCER CARE
Antipova T.V.¹, Melnik M.V.², Nechaeva O.B.³, Shikina I.B.³, Vechorko V.I.³, Lutseva E.M.^4
1 Academician D.N. Pryanishnikov Perm State Agricultural Academy, Perm
²Financial University under the Government of the Russian Federation, Moscow
³Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
⁴LTD "Zdorovie" Medical centre, Novomoskovsk, Tula region

Контактная информация: Шикина Ирина Борисовна, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Contacts: Irina Shikina, Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Резюме. Актуальность. Злокачественные новообразования относятся к социально значимым заболеваниям и влекут за собой существенные материальные и нематериальные расходы, как учреждений здравоохранения, так и общества в целом. Вместе с тем, обоснованные методики для оценки результативности мероприятий по оказанию медицинской помощи при онкологических заболеваниях отсутствуют, что и определило цель исследования.

Результаты. Анализ показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию в отношении онкологических заболеваний свидетельствует о противоречивых тенденциях, не позволяющих судить о результативности мероприятий ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)», подпрограмма «Онкология». Рост заболеваемости и ее сравнительно молодая возрастная структура свидетельствуют о незначительном эффекте профилактических мероприятий. Вместе с тем, увеличение выживаемости пациентов и относительная стабилизация смертности характеризуют прогресс в оказании специализированной помощи онкобольным.

Авторами предложена система показателей, позволяющих оценивать результативность медицинской помощи в системе «первичное звено здравоохранения - специализированная помощь». Анализ ситуации с помощью данной системы индикаторов показывают улучшение качества проведения профилактических осмотров и улучшение диагностики. Тем не менее, индикаторы, характеризующие раннее выявление злокачественных новообразований, не достигли удовлетворительных значений, в том числе увеличение доли больных с визуальными локализациями опухоли, выявленными на I и II стадиях заболевания; снижение доли больных, умерших от злокачественных новообразований в течение года с момента установления диагноза.

Результаты мониторинга следует учитывать при подведении итогов выполнения федеральной целевой программы и освоения других бюджетных средств, выделяемых на лечение онкологических больных.

Применение выработанных индикаторов качества медицинской помощи для онкологической службы возможно как при разработке федеральных и территориальных целевых программ, так и для их оценки.

Ключевые слова: качество медицинской помощи; злокачественные новообразования; показатели результативности медицинской помощи.

Abstract. Significance. Malignant neoplasms are considered socially significant diseases and require substantial material and non-material expenditures incurred by both healthcare facilities and society at large. However, there are no evidence-based methods to evaluate effectiveness of measures related to cancer care delivery. This gap defined the study purpose.

Results. Analysis of indicators characterizing cancer-related epidemiological situation identified contradictory tendencies that make it impossible to evaluate performance of the “Prevention and control of socially significant diseases (2007-2001)” of the Federal Target Program related to its Oncology sub-program.

Increased incidence and its relatively young age structure imply insufficient effect of preventive activities. However improved survival and certain stabilization of mortality rates indicate progress in specialized care delivery to cancer patients.

The authors suggested a system of indicators to assess care effectiveness related to “primary care – specialized care” system. Analysis on the basis of such system of indicators shows quality improvement in preventive medical examinations and diagnostics.

However, indicators characterizing early malignant neoplasm detection failed to reach satisfactory values including targets on increasing the share of patients with visual tumor sites detected at the 1-2 disease stages and targets on reducing the share of patients who died from malignant neoplasms within the first year of the diagnosis.

Monitoring results should be considered to summarize implementation of the Federal Target Program and other budget disbursement allocated to treat cancer patients.

Scope of application. The developed indicators of cancer care quality can be used for both developing federal and regional target programs and evaluating their performance.

Keywords: medical care quality; malignant neoplasm; medical care performance indicators.

Актуальность

Результативность здравоохранения вписывается в рамки общей концепции по повышению результативности бюджетных расходов. Переход от управления затратами к управлению результатами в бюджетной сфере начат в Российской Федерации в 2004 году. В этой связи проблема качества медицинской помощи имеет приоритетное значение в современных условиях развития отечественного здравоохранения. В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [9] под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» [6] злокачественные новообразования относятся к социально значимым заболеваниям.

Онкологические заболевания влекут за собой существенные материальные и нематериальные расходы, как учреждений здравоохранения, так и общества в целом. С целью предупреждения и борьбы с социально-значимыми заболеваниями, постановлением Правительства Российской Федерации была утверждена Федеральная Целевая Программа от 10.05.2007 № 280 «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)» (далее - ФЦП) [7]. Финансирование мероприятий подпрограммы «Онкология» осуществлялось за счет средств федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации с привлечением средств внебюджетных источников. Общие затраты на реализацию мероприятий подпрограммы составили 13 877 млн. рублей (в ценах соответствующих лет), из них за счет средств федерального бюджета – 7 624 млн. рублей, бюджетов субъектов Российской Федерации – 5 921 млн. рублей, внебюджетных источников - 332 млн. рублей.

Вместе с тем, обоснованные методики для оценки результативности мероприятий по оказанию медицинской помощи при онкологических заболеваниях отсутствуют. Одни авторы считают, что «огромные затраты на медицинскую помощь, невосполнимые социальные и экономические потери при несоответствии ее уровня запросам населения диктуют необходимость критической оценки огромного количества медицинских вмешательств, рекомендуемых сегодня десятками тысяч врачей и клинических школ» [2]. Другие исходят из того, что «мы должны принимать во внимание ценность здоровья, для того, чтобы в полной мере измерить стоимость медицинской помощи для общества,. Медицинская помощь должна быть выражена в денежном эквиваленте для сопоставимости расходов на здравоохранение… В сфере здравоохранения, экономическая оценка медицинского вмешательства, как правило, выражается в стоимости дополнительных лет, прожитых пациентом качественной жизнью (QALY)» [1]. Вместе с тем, анализ целевых индикаторов и фактических показателей выполнения ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)», подпрограмма «Онкология», свидетельствует о крайне ограниченном наборе индикаторов результативности, которые, к тому же, оказались не достигнуты.

Таблица 1

Целевые индикаторы и показатели выполнения Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)», подпрограмма «Онкология»

Таким образом, цель исследования заключается в обосновании индикаторов (показателей) результативности медицинской помощи при онкологических заболеваниях.

Результаты и обсуждение

Индикаторам результативности и качества медицинской помощи уделяется особое внимание. Индикатор (лат. indicator – указатель, показатель) – измеритель, отображающий изменения какого-либо параметра контролируемого процесса или объекта в форме, приемлемой для восприятия человеком. Индикаторы могут отражать текущую деятельность и результаты деятельности (непосредственные, ближайшие, отдаленные).

С помощью индикаторов «исследователи должны изучить взаимосвязь между эффективностью лечения с одной стороны, и, с другой стороны, поведением на рынке труда (потеря или приобретение трудоспособности). При этом для изучения эффектов потери/приобретения производительности или трудоспособности следует рассматривать долгосрочные периоды наблюдения за пациентами (свыше трех лет), чтобы понять уровень влияния на инвестиции в человеческий капитал» [1].

Основной принцип системы индикаторов [1-5,8,10-12]: внедрить дополнительный аналитический компонент в систему медицинской статистики, не увеличивая нагрузку на службы медицинской статистики (кабинеты, отделы статистики в регионах). Индикаторы должны основываться на системе статистической отчетности, измерять тенденции на определенном отрезке времени. Необходимо применять как количественные, так и качественные индикаторы, предельное внимание уделяется индикаторам окончательных результатов. Индикаторы должны иметь понятные формулировки; отобранное количество индикаторов должно быть небольшим. Кроме того, необходимо использовать системы поддающихся числовому измерению показателей, сопоставимых в разных учреждениях здравоохранения. Такая система показателей должна определять и ясно демонстрировать последовательность гипотез и концепцию причинно-следственной связи между показателями, измеряющими результаты деятельности (лечения), и теми внутренними движущими силами, которые привели к этим результатам. Большую сложность представляет задача определения причинно-следственных связей и согласования показателей выбранных аспектов деятельности между собой. Поэтому очень важно сформировать систему показателей так, чтобы выраженные с их помощью краткосрочные цели не вступали в противоречие с долгосрочными, а индивидуальные цели – с общественными. Каждый показатель, включенный в систему, должен представлять собой звено той цепи причинно-следственных зависимостей, которая связывает стратегию конкретного учреждения здравоохранения и стратегию бюджетной политики общества» [1].

Структура системы индикаторов:

• индикаторы федерального уровня – оценивают ситуацию по результативности и качеству медицинской помощи в целом;
• индикаторы регионального уровня – наряду с федеральными дают срез ситуации по территориям с выявлением их особенностей и специфических проблем;
• индикаторы медицинских учреждений – разрабатываются на уровне учреждения из имеющейся модели управления качеством медицинской помощи на основе особенностей оказания медицинской помощи .

В целом состояние системы регистрации и мониторинга больных со злокачественными новообразованиями требует внесения корректив, касающихся прежде всего контроля полноты информации, поступающей из учреждений общей лечебной сети, специализированных и ведомственных учреждений, органов Росстата, внедрения специальных процедур проверки качества информации. Например, данные отчетной формы ФСН № 30 показывают, что смотровые кабинеты в России работают не эффективно. Смотровой кабинет – дешевая и эффективная форма профилактической работы, позволившая в свое время снизить показатель заболеваемости раком шейки матки с 1980 по 1992 гг. на 36%.

Показатели оценки качества работы онкологических учреждений нужны, поскольку в Российской Федерации постоянно растет заболеваемость злокачественными новообразованиями: 1995 год – 280,3 на 100 000 населения, 2000 год – 307,7 на 100 000 населения, 2005 год – 327,8 на 100 000 населения, 2010 год – 363,0 на 100 000 населения; 2011 год – 365,4 на 100 000 населения; 2012 год – 367,3 на 100 000 населения; 2013 год – 373,4 на 100 000 населения. С 2005 года по 2013 год заболеваемость выросла на 13,9%.

Немногим менее половины больных заболевают в средних возрастах: от 45 до 65 лет (43,6%), и столько же - в возрасте 65 лет и более (48,2%). Злокачественными новообразованиями редко болеют в молодом возрасте до 45 лет (8,2% от впервые зарегистрированных случаев в 2013 году). На детей в возрасте 0-17 лет приходится 0,7-0,6%.

Показатель распространенности злокачественных новообразований в населении России достиг в 2013 г. 2164,0 на 100 000 населения, что выше уровня 2003 г. (1577,0) на 37,2%. Рост данного показателя обусловлен как ростом заболеваемости и выявляемости, так и увеличением выживаемости онкологических больных.

Показатели смертности от злокачественных новообразований также не имеют тенденции к улучшению: 1995 год – 200,9 на 100 000 населения, 2000 год – 202,9 на 100 000 населения, 2005 год – 199,4 на 100 000 населения. В 2010-2012 годах показатель незначительно снижался: 2010 год – 203,8 на 100 000 населения; 2012 год – 201,0 на 100 000 населения. В 2013 году снова начался рост показателя на 0,1% до 201,1 на 100 000 населения. С 2005 года по 2013 год смертность выросла на 1,7%.

Одним из самых важных показателей качества работы медицинских учреждений может быть показатель «соотношение «заболеваемость / смертность», который может свидетельствовать как о качестве проведения профилактических осмотров, так и о качестве лечения больных. Несмотря на значительное вложение средств на диагностику и лечение злокачественных новообразований, «соотношение «заболеваемость / смертность» растет медленными темпами (2005 год – 1,64; 2007 год – 1,70; 2011 год – 1,78; 2012 год – 1,83; 2013 год – 1,86).

Следующим показателем может являться показатель своевременности выявления злокачественных новообразований среди вставших на учет больных. При этом качество диагностики и лечения можно изучить по учреждениям системы Министерства здравоохранения России (табл. 2).

Таблица 2

Показатели своевременности выявления злокачественных новообразований среди вставших на учет больных (проценты)

В этих учреждениях встает на учет 94,3% (2006 год) – 92,2% (2011 год) от числа впервые зарегистрированных больных злокачественными новообразованиями. Кроме того, у части больных диагноз устанавливается посмертно: в 2006 году – у 2,3% от числа больных, вставших на учет и выявленных посмертно; в 2010-2011 годах – у 3,1% данных больных. У значительного большинства диагноз устанавливается посмертно при проведении вскрытия (2006 год – 89,8%; 2011 год – 87,3%).

С 2007 года по 2013 год в России выросла доля процессов, выявленных в I-II стадиях (с 44,7% до 49,7%). Соответственно процессы реже выявляются в III стадии (с 24,2% до 21,8%) и IY стадии (с 23,0% до 21,3%). Злокачественные новообразования чаще выявляются при профилактических осмотрах населения (с 11,8% до 14,9%) и диагноз чаще стал подтверждаться морфологически (с 82,9,8% до 87,7%).

Среди вставших на учет в учреждения здравоохранения летальность от злокачественных новообразований в течение первого года наблюдения несколько уменьшилась (с 30,2% в 2007 году до 25,2% в 2013 году). Показатели одногодичной летальности отражают качество работы здравоохранения, как первичного звена, так и онкологической службы.

Предлагается использовать также следующие индикаторы (показатели) качества выявления злокачественных новообразований:

• доля (%) впервые выявленных больных, вставших на учет, при профилактических осмотрах;
• доля (%) впервые выявленных больных, вставших на учет, в I-II стадиях;
• доля (%) впервые выявленных больных, вставших на учет, диагноз которым установлен морфологически;
• доля (%) впервые выявленных больных, диагноз которым установлен посмертно;
• одногодичная летальность больных от злокачественных новообразований (% от впервые выявленных больных в предыдущем году).

Предложенные индикаторы показывают улучшение качества проведения профилактических осмотров и улучшение диагностики на уровне первичного звена здравоохранения и онкологической службы.

Тем не менее, необходимо отметить: индикаторы, характеризующие раннее выявление злокачественных новообразований, не достигли удовлетворительных значений, в том числе увеличение доли больных с визуальными локализациями опухоли, выявленными на I и II стадиях заболевания; снижение доли больных, умерших от злокачественных новообразований в течение года с момента установления диагноза.

Таким образом, оценка качества медицинской помощи при онкологических заболеваниях должна осуществляться путем применения (внедрения) системы индикаторов, регистрирующих динамику результативности лечения больных.

Выводы

1. Анализ показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию в отношении онкологических заболеваний свидетельствует о противоречивых тенденциях, не позволяющих судить о результативности мероприятий ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)», подпрограмма «Онкология». Рост заболеваемости и ее сравнительно молодая возрастная структура свидетельствуют о незначительном эффекте профилактических мероприятий. Вместе с тем, увеличение выживаемости пациентов и относительная стабилизация смертности характеризуют прогресс в оказании специализированной помощи онкобольным.
2. 2. Авторами предложена система показателей, позволяющих оценивать результативность медицинской помощи в системе «первичное звено здравоохранения - специализированная помощь». Анализ ситуации с помощью данной системы индикаторов показывают улучшение качества проведения профилактических осмотров и улучшение диагностики. Тем не менее, индикаторы, характеризующие раннее выявление злокачественных новообразований, не достигли удовлетворительных значений, в том числе увеличение доли больных с визуальными локализациями опухоли, выявленными на I и II стадиях заболевания; снижение доли больных, умерших от злокачественных новообразований в течение года с момента установления диагноза.
3. 3. Результаты мониторинга следует учитывать при подведении итогов выполнения ФЦП и освоения других бюджетных средств, выделяемых на лечение онкологических больных.

Библиография

1. Антипова Т.В., Желнин А.В. Оценка эффективности лечения неврологических пациентов. В сб.: Теоретические и прикладные вопросы науки и образования. Материалы Международной научно-практической конференции 2013 31 августа, Тамбов. Тамбов: 2013. Ч.1. С. 14-16.
2. Вардосанидзе С.Л., Восканян Ю.Э. Безопасность пациента как интегральный критерий качества стационарной медицинской помощи. Проблемы управления здравоохранением 2003;(1);18-20.
3. Иванова А.Е., Диденко И.С., Семенова В.Г., Землянова Е.В., Шарова Е.А. Феномен онкологической смертности в России в 90-е годы. Общественное здоровье и профилактика заболеваний 2005;4(12);16-21.
4. Капилевич Л.В. Проблема управления качеством в здравоохранении. Здравоохранение Российской Федерации 2002;(4);54-55.
5. Короткова А.В. Методические аспекты и информационное обеспечение улучшения качества в региональных системах здравоохранения. Пособие для организаторов здравоохранения. Москва: РИО ЦНИИОИЗ; 2005.
6. Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих: Постановление Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 г. № 715. [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/12137881/ (Дата обращения 2 февраля 2016 г.).
7. О федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)" (в ред. Постановлений Правительства РФ от 18.02.2008 № 95, от 02.06.2008 № 423, ото 09.04.2009 № 319): Постановление Правительства Российской Федерации от 10.05.2007 г. № 280. [Интернет]. URL: http://ivo.garant.ru/#/document/ 4184672/paragraph/287832:4 (Дата обращения 2 февраля 2016 г.).
8. Сон И.М., Шестаков М.Г. Кадровое обеспечение учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь при социально значимых заболеваниях в Российской Федерации. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2010; 13 (1). URL: http://www.vestnik.mednet.ru/content/view/178/30/ (Дата обращения 2 февраля 2016 г.).
9. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон от 21 ноября 2011 № 323-ФЗ. [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/12191967/ (Дата обращения 2 февраля 2016 г.).
10. Шикина И.Б., Мелешкина Н.В., Сорокина Н.В. Анализ результативности лечебно-диагностического процесса. Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. 2006;(6);71-74.
11. Шикина И.Б., Сорокина Н.В., Вардосанидзе С.Л., Лихота А.И. Удовлетворенность пациентов как критерий оценки качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре. Проблемы управления здравоохранением 2006; 30 (5): 22-26.
12. Lindgren, P., Bengt, J. Cost–effectiveness of statins revisited: lessons learned about the value of innovation. European Journal of Health Economics. 2012; (13):445–450. DOI 10.1007/s10198-011-0315-1.

References

1. Antipova T.V., Zhelnin A.V. Otsenka effektivnosti lecheniya nevrologicheskikh patsientov [Efficiency assessment of treatment of neurological patients]. In: Teoreticheskie i prikladnye voprosy nauki i obrazovaniya [Theoretical and applied problems of science and education]. Materialy Mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii. 2013, 31 avgusta, Tambov. Tambov: 2013. Part.1. P. 14-16. (In Russian).
2. Vardosanidze S.L., Voskanyan Yu.E. Patient’s safety as an integral criterion of inpatient health care quality. Problemy upravleniya zdravookhraneniem 2003;(1);18-20. (In Russian).
3. Ivanova A.E., Didenko I.S., Semenova V.G., Zemlyanova E.V., Sharova E.A. Phenomenon of oncological mortality in Russia in the 1990-th years. Obshchestvennoe zdorov'e i profilaktika zabolevaniy 2005;4(12);16-21. (In Russian).
4. Kapilevich L.V. The problem of quality management in health care. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2002;(4);54-55. (In Russian).
5. Korotkova A.V. Methodical aspects and information provision for improving healthcare quality in the regional healthcare systems. Moscow: RIO TsNIIOIZ; 2005. (In Russian).
6. Ob utverzhdenii perechnya sotsial'no znachimykh zabolevaniy i perechnya zabolevaniy, predstavlyayushchikh opasnost' dlya okruzhayushchikh [On approving the list of socially significant diseases and the list of diseases dangerous to others]. Postanovlenie Pravitel'stva Rossiyskoy Federatsii ot 01.12.2004 g. № 715 [Online] [cited 2016 Feb 02]. Available from: http://base.garant.ru/12137881/.(In Russian)
7. O federal'noy tselevoy programme «Preduprezhdenie i bor'ba s sotsial'no znachimymi zabolevaniyami (2007-2011 gody)" [On the federal target program “Prevention and control of socially significant diseases” (v red. Postanovleniy Pravitel'stva RF ot 18.02.2008 № 95, ot 02.06.2008 № 423, oto 09.04.2009 № 319): Postanovlenie Pravitel'stva Rossiyskoy Federatsii ot 10.05.2007 g. № 280. [Online] [cited 2016 Feb 02]. Available from: http://ivo.garant.ru/#/document/ 4184672/paragraph/287832:4. (In Russian)
8. Son I.M., Shestakov M.G. Human resource provision for health facilities delivering medical care to patients with socially significant diseases in the Russian Federation. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online]. 2010 [cited 2016 Feb 02]; 13 (1). Available from: http://www.vestnik.mednet.ru/content/view/178/30/. (In Russian).
9. Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii [On the basis of population health protection in the Russian Federation]. Federal'nyy zakon ot 21 noyabrya 2011 № 323-FZ. [Online] [cited 2016 Feb 02]. Available from: http://base.garant.ru/12191967/ . (In Russian)
10. Shikina I.B., Meleshkina N.V., Sorokina N.V. Analysis of efficiency of treatment and diagnosis process. Byulleten' natsional'nogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshchestvennogo zdorov'ya 2006;(6);71-74. (In Russian).
11. Shikina I.B., Sorokina N.V., Vardosanidze S.L., Likhota A.I. Patients’ satisfaction as a criterion for assessing the medical care quality in multi-profile inpatient facility. Problemy upravleniya zdravookhraneniem 2006; 30 (5): 22-26. (In Russian).
12. Lindgren, P., Bengt, J. Cost–effectiveness of statins revisited: lessons learned about the value of innovation. European Journal of Health Economics. 2012; (13):445–450. DOI 10.1007/s10198-011-0315-1.18

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*