DOI: 10.21045/2071-5021-2016-48-2-7
Скорняков С.Н., Луговкина Т.К., Егоров Е.А., Голубева Л.А., Шарапова М.В.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России, Екатеринбург

Контактная информация: Луговкина Татьяна Константиновна. E-mail: lugovkina@gmail.comЭтот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

QUALITY OF MEDICATON MANAGEMENT IN SURGICAL TB TREATMENT
Skornyakov S.N., Lugovkina T.K., Egorov E.A., Golubeva L.A., Sharapova M.V.
Ural Research Institute for Phthisiopulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation, Ekaterinburg

Contacts: Tatyana Lugovkina, E-mail: lugovkina@gmail.comЭтот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Резюме. Актуальность работы определяется важностью минимизации рисков лекарственных взаимодействий при хирургических вмешательствах во фтизиатрии, особенно среди пациентов, которые, кроме основного заболевания, часто имеют сопутствующую патологию, требующую постоянной лекарственной поддержки. Одним из путей снижения рисков от взаимодействия лекарственных препаратов является контролируемая лекарственная нагрузка – менеджмент лекарственной помощи. Целью исследования была определена модель качества лекарственного сопровождения хирургических пациентов фтизиатрического профиля на этапах периоперационного периода.

Материал и методы. Был проведён клинико-фармакологический аудит лекарственного сопровождения хирургических пациентов отделений легочной хирургии и костно-суставного туберкулёза. Врачом клиническим фармакологом проанализировано 72 истории болезни. Предметами анализа были выбраны назначения лекарственных препаратов хирургическим пациентам фтизиатрического профиля на этапах периоперационного периода: премедикации, периоперационной антибиотикопрофилактики, профилактики венозных тромбоэмболических осложнений, послеоперационного обезболивания, лекарственного сопровождения сопутствующих заболеваний.

Результаты. Установлено, что 83% пациентов, поступивших в хирургический стационар фтизиатрического профиля имели сопутствующие заболевания, которые требовали дополнительного лекарственного сопровождения. В 100% случаев таким пациентам проводилась широкая полифармакотерапия (одновременное назначение лекарственных препаратов с разными целями воздействия). Доля полипрагмазии (назначение лекарств однонаправленного действия, исключая базовые схемы противотуберкулёзными препаратами) составила 70%. Приверженность протоколу периоперационной антибиотикопрофилактики неспецифической инфекции в области хирургического воздействия не превысила 48%. Уровень комплаентности врачей к требованиям протоколов обезболивания в послеоперационном периоде составил 60%. Отсутствовали протоколы лекарственного менеджмента для пациентов с полиморбидным клиническим статусом в периоперационном периоде.

Выводы. Совершенствование качества лекарственной помощи во фтизиатрии нуждается во внедрении правил лекарственного менеджмента и мониторинга комплаентности врачей протоколам профилактики инфекционных осложнений в области хирургического воздействия и послеоперационного обезболивания.

Ключевые слова: качество лекарственного сопровождения; периоперационный период; фтизиатрия.

Abstract. Significance of this study is based on the need to minimize risks of drug interaction during TB surgical interventions especially in multimorbid patients that require continuous medication. One way to reduce risks of drug interaction is controlled medication load, i.e. medication management.

The purpose of the study was to design a model for quality medication management of TB surgical patients at the perioperative period.

Material and methods. Clinical and pharmacological audit of medication prescriptions for TB surgical patients in pulmonary surgery and bones and joints TB departments was carried out. Clinical pharmacologist analyzed charts of 72 patients. The subjects for analysis were prescriptions to TB surgical patients during the perioperative period, including: premedication, peri-surgical antibiotic and thromboembolia prophylaxis, post-surgery analgesia, additional medication management of multimorbid patients.

Results. The study shows that 83% of patients at the TB surgical department had multimorbid clinical status and needed additional pharmacotherapy. Polypharmacotherapy was registered in 100% of cases. The share of polypragmasy (administration of medications that do not interact excluding drugs for basic TB modes) in such patients equaled to 70%.

Compliance with clinical guidelines for antibiotic prophylaxis added up to 48%. Compliance with post-surgery analgesia guidelines equaled to 60%. There were no standard guidelines for perioperative medication management in multimorbid TB surgical patients.

Conclusion. Quality of TB perioperative medication needs improvement through introducing rules of medication management and monitoring over compliance with antibiotic prophylaxis and post-surgery analgesia guidelines.

Key words: quality; medication management; perioperative period; phthisiology.

Введение

Пациенты, страдающие туберкулёзом, часто имеют дополнительно другие хронические заболевания, по поводу которых они постоянно принимают лекарственные препараты. Фармакотерапия полиморбидных состояний у пациентов создаёт потенциальную возможность взаимодействия и конкуренции в процессах фармакокинетики и фармакодинамики лекарств, что может стать причиной их токсических проявлений, а также вызвать нежелательные реакции со стороны макроорганизма. С целью минимизации таких рисков очень важно соблюдать правила лекарственного менеджмента (создание правил включения - выключения лекарственных препаратов из листа назначений, т.е. "стоп-листов", контроль исполнения протоколов и т.д.). Особую актуальность лекарственный менеджмент приобретает в периоперационном периоде - при необходимости дополнительного применения анестетиков, аналгетиков и других лекарственных препаратов на фоне базисной терапии заболеваний. Внутренний клинико-фармакологический аудит - важный инструмент совершенствования качества клинической практики.

Материал и методы исследования

В Федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России врачом клиническим фармакологом был проведён внутренний клинико-фармакологический аудит лекарственного сопровождения хирургических пациентов отделений легочной хирургии и костно-суставного туберкулёза. Предметами для анализа были:

• микробиологический пейзаж неспецифической госпитальной флоры хирургических отделений;
• структура и номенклатура антибиотиков, с которыми отделения работали в 2014г.;
• истории болезни 72 хирургических пациентов.

Периоперационный период включал дни, предшествующие операции, день выполнения операции и интенсивный этап восстановительного лечения после операции. Оценка качества лекарственного сопровождения на этапах периоперационного периода была проведена по следующим параметрам:

1. качество отражения в медицинской документации назначений лекарственных препаратов (обоснование выбора препарата, доза, путь и режим введения и т.д.);
2. соответствие процедуры периоперационной антибиотикопрофилактики Российским клиническим рекомендациям и правилам выбора антибиотика согласно характеристикам чувствительности неспецифической микробной флоры, выделяемой из биологических образцов пациентов;
3. соответствие технологии выполнения процедур медикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений и профилактики послеоперационных кровотечений Российским клиническим рекомендациям;
4. соответствие процедур послеоперационного обезболивания Российским клиническим рекомендациям;
5. качество отражения в историях болезни событий лекарственного менеджмента (назначение, отмена лекарственных препаратов, ведение «стоп-листов») при наличии у пациентов полиморбидных клинических состояний.

По каждому параметру были сформулированы целевые критерии качества:

1. Целевой показатель комплаентности врачей правилам проведения периоперационной антибиотикопрофилактики и, соответственно, учет локальных рисков инфицирования области хирургического воздействия – 80% и 100%.
2. Целевой показатель комплаентности врачей правилам проведения медикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений – 95%.
3. Целевой показатель качества процесса обезболивания и его отражения в медицинской документации – 100%.
4. Наличие протокола лекарственного менеджмента у хирургических пациентов при полиморбидных клинических состояниях в периоперационном периоде – 100%.
5. Целевой уровень полипрагмазии при проведении симптоматической терапии – 0%.

Результаты и их обсуждение

Оценка качества периоперационной антибиотикопрофилактики

При анализе историй болезни полиморбидный клинический статус пациентов отмечен в 83% случаев. Чаще всего регистрировался бронхит курильщиков – 78%, реже - хроническая обструктивная болезнь легких – 15%, а также бронхиальная астма, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, заболевания суставов и др.

Комплексная оценка качества процедуры периоперационной антибиотикопрофилактики была основана на результатах изучения:

• структуры пациентов хирургических отделений,
• микробного пейзажа и характеристик чувствительности микробной флоры, полученной из биологических образцов пациентов (раневое отделяемое, мокрота, кровь) в отделении анестезиологии и реанимации, а также хирургических отделениях в 2014г (334 культуры);
• номенклатуры антибиотиков, применявшихся для периоперационной антибиотикопрофилактики;
• технологии исполнения процедуры периоперационной антибиотикопрофилактики (время, путь введения, длительность проведения профилактики).

При анализе микробного пейзажа установлено, что Гр(+) флора преобладала над Гр(-) флорой. В структуре Гр(+) флоры доминировали стафилококки (рис 1).

Рис. 1. Структура микробной флоры из биологических образцов пациентов (раневое отделяемое, мокрота) в отделении анестезиологии и реанимации, хирургических отделениях

В отделении костно-суставного туберкулёза среди всех стафилококков, полученных из исследованных биологических образцов пациентов, доля метициллин-резистентных стафилококков (MRSA) составила 29%, в то время, как средний показатель по другим отделениям соответствовал только 18%. Данный факт потребовал проведения анализа антибиотикограмм MRSA, полученных от пациентов из отделения котно-суставного туберкулёза. Анализ показал, что у 70% выявленных MRSA фенотипические признаки резистентности соответствовали характеристикам внегоспитальных штаммов.

Среди Гр(-) флоры были отмечены следующие особенности:

1. K.pneumoniae – среди всех случаев выявления клебсиелл в исследованных образцах доля продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра (BLRS+) составила 75%;
2. E. coli - доля продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра (BLRS+) - 63%.
3. Stenotrophomonas maltophylia – доля данного возбудителя в структуре «неферментёров» составила 56% и была зарегистрирована только в отделении легочной хирургии.

Факты обнаружения из биологических образцов пациентов неспецифической Гр(-) микробной флоры, продуцирующей бета-лактамазы расширенного спектра (BLRS+), а также наличие Stenotrophomonas maltophylia послужили основанием для внесения изменений в список антибиотиков для периоперационной антибиотикопрофилактики и включения в Лекарственный формуляр медицинской организации препаратов, которые не входят в Перечень ЖНВЛП, утвержденный распоряжением Правительства от 26.12.2015 №2724-р. Эти антибиотики необходимы для профилактики и лечения, в случае развития неспецифических инфекционных осложнений, при наличии высокого риска эндогенного инфицирования, что наблюдается особенно часто у пациентов с полиморбидными клиническими состояниями:

• Ингибитор-защищенные аминопенициллины, в которых дополнительный антимикробный эффект вносит сульбактам (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/сульбактам) – для периоперационной АБП и лечения пациентов с риском инфекционных осложнений, обусловленных K.pneumoniae BLRS (+) и Acinetobacter spp;

• Ингибиторзащищенный пенициллин (тикарциллин/клавулановая кислота) - для лечения инфекций в связи с риском присутствия Stenotrophomonas maltophylia.

При анализе историй болезни были установлены следующие отклонения от Российских клинических рекомендаций при проведении врачами периоперационной антибиотикопрофилактики:

• выбор антибиотика – в 56% имели место назначения цефалоспоринов третьего поколения;
• время введения антибиотика перед операцией – не соответствовало рекомендованным показателям в 30% случаев;
• длительность проведения «антибиотикопрофилактики» - в 70%.

По данным историй болезни, применение цефалоспоринов третьего поколения продолжалось на протяжении нескольких недель при отсутствии признаков системного воспалительного ответа и других признаков неспецифического инфекционного процесса в области хирургического воздействия.

Тактика необоснованно широкого применения цефалоспоринов третего поколения для целей антибиотикопрофилактики создаёт не только предпосылки для роста резистентности неспецифической микробной флоры (показатели доли БЛРС+ в клинических отделениях уже соответствуют 75% и 63% - для K.pneumoniae и E.coli, соответственно), но способствует также риску развития антибиотик-ассоциированной диареи и псевдомембранозного энтероколита у пациентов.

Во всех историях болезни отсутствовала информация об оценке врачом принадлежности пациента к определённой группе риска инфицирования области хирургического воздействия неспецифической флорой. На основании данной информации врач должен принимать решение о выборе антибиотика для периоперационной антибиотикопрофилактики, дозы препарата, пути его введения, кратности введения антибиотика.

Проблема избыточного назначения антибиотиков для профилактики неспецифических инфекционных осложнений потребовала обсуждения её с врачами о необходимости следования Российским рекомендациям, согласно которым профилактическая процедура должна быть ограничена 24 ч, а последующее проведение неспецифической антибиотикотерапии должно иметь объективные основания, отраженные в истории болезни.

Интегральный показатель при оценке комплаентности врачей современным рекомендациям по периоперационной антибиотикопрофилактике составил 48%. Данный факт послужил основанием для разработки локального протокола с учетом особенностей свойств микробной флоры у пациентов хирургических отделений и отделения анестезиологии и реанимации фтизиатрического профиля.

Оценка качества медикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений и послеоперационных кровотечений

Были проанализированы следующие характеристики качества профилактических процедур:

• наличие в истории болезни информации об исходном состоянии системы гемостаза и категории соответствующих рисков у пациентов,
• режим дозирования назначенных препаратов,
• рациональность комбинированных назначений лекарственных препаратов, влияющих на систему гемостаза.

Отмечена высокая приверженность врачей к процедуре отражения в истории болезни категории указанных рисков (доля комплаентности - 92%). Нефракционированный гепарин врачи назначали для профилактики редко (8%), в основном применяли эноксапарин (низкомолекулярный гепарин). В отделении костно-суставного туберкулёза в 20% случаев имели место назначения ривароксабана внутрь или фондапаринукса подкожно, которые включены в Российские клинические рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений.

Профилактика интра- и послеоперационных кровотечений проводилась транексамовой кислотой, что не противоречит одновременному введению низкомолекулярных гепаринов и транексамовой кислоты в силу их разных механизмов воздействия на систему гемостаза. Однако в 2-х случаях при наличии у пациентов синдрома диссименированного внутрисосудистого свертывания перед назначением транексамовой кислоты не был определён тип синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (тромботический или тромбофилический), что важно для принятия решения о назначении / не назначении данного препарата. Отсутствие согласованного локального протокола по профилактике послеоперационных кровотечений повлияло на общую оценку качества принятых решений.

При анализе рациональности комбинированных назначений лекарственных препаратов для профилактики послеоперационных кровотечений, отмечено, что в 10% случаях одновременно были применены транексамовая кислота и апротинин (контрикал, гордокс, трасилол). Оба препарата обладают однонаправленным действием – ингибируют фибринолиз, т.е. дублируют друг друга.

Апротинин - антиферментный препарат, получаемый из органов крупного рогатого скота (легкие и др.), поливалентный ингибитор протеиназ: ингибирует протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, калликреин, плазмин и др.) в крови и тканях. Ингибируя плазмин, понижает фибринолитическую активность крови, тормозит фибринолиз и оказывает гемостатическое действие при коагулопатиях. Однако данный препарат обладает высоким потенциальным риском развития у пациентов тяжелых аллергических реакций и анафилактического шока, особенно при повторном применении или введении на фоне миорелаксантов. Кроме того, с позиций фармако-экономики, транексамовая кислота - более выгодный и безопасный лекарственный препарат, по сравнению с апротинином, что очень важно при решении проблем гемостаза на интра- и послеоперционном этапах.

В целом, уровень комплаентности врачей современным клиническим рекомендациям соответствовал целевому критерию.

Оценка качества послеоперационного обезболивания

Болевой синдром представляет собой генерализованную реакцию всего организма на боль и характеризуется активацией метаболических процессов, сердечно-сосудистой и дыхательной систем до стрессового уровня, что увеличивает риск развития осложнений и летальность в послеоперационном периоде. По этой причине качество обезболивания является очень важным аспектом при оценке адекватности лекарственного сопровождения. В повседневной клинической практике для этих целей обычно используют одну из следующих визуальных шкал:

ВРШ – вербальная рейтинговая шкала (VRS)

ЦРШ – цифровая рейтинговая шкала (NRS)

ВАШ – визуально-аналоговая шкала (VAS).

Наиболее распространенными в клинической практике для оценки интенсивности болевого синдрома являются шкалы ВАШ (VAS) и ЦРШ (NRS).

По результатам анализа историй болезни в 90% случаев обезболивание в течение первых 24 - 48ч выполнялось наркотическими аналгетиками в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами, которые вводились внутримышечно по стандартному режиму. В 10% случаев проводилась продленная эпидуральная аналгезия. Целевым критерием качества послеоперационного обезболивания онкологических пациентов, по данным аудиторской комиссии Великобритании, считается наличие интенсивного болевого синдрома менее, чем у 5% больных [12]. В связи с высокой загруженностью штатного персонала отделения анестезиологии и реанимации в исследуемом случае, оценка качества обезболивания по шкалам не проводилась. По этой причине в процессе клинико-фармакологического аудита были проанализированы только некоторые косвенные признаки, характеризующие системные эффекты боли, отраженные в историях болезни:

• сердечно-сосудистая система : подъем АД, тахикардия;
• дыхательная система : снижение глубины дыхания, возникновение неэффективного кашля.

У пациентов отделения легочной хирургии в течение первых 48ч после операции указанные системные эффекты (по записям в дневниках) наблюдались в 30% случаев, а в отделении костно-суставного туберкулёза – в 12%, что обусловлено не только выраженностью болевого синдрома, но и влиянием характера оперативного вмешательства. Интегральная оценка качества процедуры послеоперационного обезболивания состояла из результатов анализа косвенных признаков, включающих организационную и клиническую составляющую, отраженную в медицинской документации. Отсутствие в историях болезни отметок по шкалам уровня обезболивания, согласованных протоколов послеоперационного обезболивания, обеспечивающих индивидуальный подход к выбору варианта и режима аналгезии, а также наличие у пациентов системных клинически выраженных эффектов более, чем в 10% случаев, позволило оценить качество процедуры на уровне 60% от целевого показателя (100%).

Анализ качества менеджмента лекарственной помощи у пациентов с полиморбидным клиническим статусом

Правила приёма, четкое управление отменой и назначениями лекарственных препаратов пациентам, которым предстоит хирургическое вмешательство, составляют содержание периоперационного менеджмента лекарственной помощи.

При анализе общей структуры назначений лекарственных препаратов в периоперационном периоде у пациентов фтизиатрического профиля установлено:

• наличие полифармакотерапии у пациентов с полиморбидным статусом в 100% случаев;
• среднее количество назначенных лекарственных препаратов превышало 10-15, иногда достигая 20 наименований;
• в 70% случаев имела место полипрагмазия – (с целью симптоматической терапии – отхаркивающие препараты, витамины, антиоксиданты, «гепатопротекторы» и др. - дублировались назначения препаратов с однонаправленным действием при отсутствии у них аддитивного или синергидного эффектов, в том числе и при отсутствии достоверных данных о клинической эффективности).
• отсутствовали протоколы принятия решений («стоп-листы») о прекращении или возобновлении приёма тех или иных лекарственных препаратов в периоперационном периоде.

Выводы

1. Модель лекарственного сопровождения хирургических пациентов фтизиатрического профиля с полиморбидным клиническим статусом на этапах периоперационного периода предполагает внедрение в медицинской организации системы качества лекарственной помощи.

2. На основании выявленных проблем определены следующие направления развития системы качества медицинской помощи хирургическим пациентам фтизиатрического профиля:

А. Внедрение локальных протоколов лекарственного сопровождения периоперационного периода:

• Протокол премедикации.
• Протокол периоперационной антибиотикопрофилактики.
• Протокол периоперационной профилактики тромбоэмболических осложнений.
• Протокол медикаментозной профилактики периоперационных кровотечений.
• Протокол послеоперационного обезболивания.
• «Стоп-протоколы» для пациентов с полиморбидным клиническим статусом.

Б. Сокращение полипрагмазии, рисков нежелательных реакций и осложнений от лекарственных взаимодействий, снижение затрат на лекарственные препараты за счет их рационального назначения в соответствии с согласованными протоколами и правилами лекарственного менеджмента.

3. Решение задач и оценка качества клинической практики предполагает не только мониторинг конечных показателей медицинской деятельности, но прежде всего, анализ её ресурсов и процессов их применения как основных факторов, влияющих на конечный результат.

Список литературы

1. Авксентьева М. В., Омельяновский В.В. Международный опыт оценки технологий в здравоохранении. Педиатрическая фармакология. 2011; (2): 6 - 12.
2. Галлингер Э. Ю., Лихванцев В. В., Мизиков В. М. Анестезия в малоинвазивной лапароскопической хирургии с позиций менеджмента качества. Анестезиология и реаниматология. 2008; (5): 68 - 70. 
3. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Доказательная трансфузиология: ч.2. Аудит гемотрансфузий. Здравоохранение 2007; (12): 36-44.
4. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Шапошников С.А. Диагностика и коррекция расстройств системы гемостаза: Руководство для врачей. Москва: ИД Практическая медицина; 2008. 333 с.
5. Игнатовский А. Экспертиза качества медицинской помощи. Врач. 2010; (7): 79 - 80.
6. Кабанова Н.В., Ясногор Л.А. К вопросу о премедикации: компоненты, критерии адекватности: обзор литературы. Медицина неотложных состояний 2011; 35(4): 19-24.
7. Линденбратен А.Л. Теоретические и практические аспекты организации управления качеством медицинской помощи. Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития 2012; 13(3): 23-26.
8. Хайкин С.С., Бобринская И.Г., Ялтонский В.М., Шильников В.А. Психоэмоциональное состояние больных в предоперационном периоде как критерий эффективности премедикции. Забайкальский медицинский вестник 2007; (1): 15-18.
9. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология 2010; 4(2): 6-27.
10. Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России. Российские национальные рекомендации. Москва: ИД "Планида";. 2012. 96 с.
11. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis. 2012 February; (2-suppl). 141 p.
12. Dolin S., Cashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: Evidence from published data. Br J Anaesth. 2002; 89: 409–423.

References

1. Avksent'eva M. V., Omel'yanovskiy V.V. Mezhdunarodnyy opyt otsenki tekhnologiy v zdravookhranenii. [International experience in assessment of health care technologies]. Pediatricheskaya farmakologiya 2011; (2): 6-12 (In Russian).
2. Gallinger E. Yu., Likhvantsev V. V., Mizikov V. M. Anesteziya v maloinvazivnoy laparoskopicheskoy khirurgii s pozitsiy menedzhmenta kachestva. [Anesthesia in low-invasive laparoscopic surgery from positions of quality management]. Anesteziologiya i reanimatologiya 2008; (5): 68-70. (In Russian).
3. Zhiburt E.B., Shestakov E.A. Dokazatel'naya transfuziologiya: ch.2. Audit gemotransfuziy. [Evidential transfusion medicine: part 2. Audit of hemotransfusion]. Zdravookhranenie 2007; (12): 36-44. (In Russian).
4. Zabolotskikh I.B., Sin'kov S.V., Shaposhnikov S.A. Diagnostika i korrektsiya rasstroystv sistemy gemostaza: ruk. dlya vrachey. [Diagnostics and correction of frustrations in the system of a hemostasis. Manual for physicians]. Moscow: ID Prakticheskaya meditsina; 2008. 333p. (In Russian).
5. Ignatovskiy A. Ekspertiza kachestva meditsinskoy pomoshchi. [Examination of the quality of medical care]. Vrach 2010; (7): 79-80. (In Russian).
6. Kabanova N.V., Yasnogor L.A. K voprosu o premedikatsii: komponenty, kriterii adekvatnosti: obzor literatury [To the issue of premedication: components, criteria of adequacy. Literature review]. Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy 2011; 35 (4): 19-24. (In Russian).
7. Lindenbraten A.L. Teoreticheskie i prakticheskie aspekty organizatsii upravleniya kachestvom meditsinskoy pomoshchi. [Theoretical and practical aspects in the organization of quality management of medical care]. Menedzhment kachestva v sfere zdravookhraneniya i sotsial'nogo razvitiya 2012; 13(3): 23-26. (In Russian).
8. Khaykin S.S., Bobrinskaya I.G., Yaltonskiy V.M., Shil'nikov V.A. Psikhoemotsional'noe sostoyanie bol'nykh v predoperatsionnom periode kak kriteriy effektivnosti premediktsii. [A psycho-emotional status of patients in the preoperative period as the criteria of premedication efficiency]. Zabaykal'skiy meditsinskiy vestnik 2007; (1):15-18. (In Russian).
9. Rossiyskie klinicheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniyu i profilaktike venoznykh tromboembolicheskikh oslozhneniy. [Russian clinical recommendations for diagnostics, treatment and prevention of the venous thrombo -embolic complications]. Flebologiya 2010; 4(2): 6-27. (In Russian).
10. Strategiya i taktika primeneniya antimikrobnykh sredstv v lechebnykh uchrezhdeniyakh Rossii [The strategy and tactics for implementation of antimicrobial medicine at health care facilities of Russia. Russian national recommendations]. Moscow: ID "Planida"; 2012. 96 p. (In Russian).
11. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis; 2012. February (2-suppl). 141p.
12. Dolin S, Cashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: Evidence from published data. Br J Anaesth. 2002; 89: 409–423.

Дата поступления 13 апреля 2016 г.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*