DOI: 10.21045/2071-5021-2016-50-4-3
Финченко Е.А.^1,2, Иванинский О.И.^2,3, Шалыгина Л.С.^1,2, Садовой М.А.^1,2
1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, г. Новосибирск
²ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Новосибирск
³Министерство здравоохранения Новосибирской области, г. Новосибирск

MAJOR RESULTS OF COMPREHENSIVE ASSESSMENT OF URGENT CARE DELIVERY IN THE NOVOSIBIRSK REGION AND THE SIBERIAN FEDERAL DISTRICT
Finchenko Е.А.^1,2, Ivaninskiy O.I.^2,3, Shalygina L.S.^1,2, Sadovoy M.A.^1,2
1 Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after Ja. L. Tsyv'jan, Russian Ministry of Health
²Novosibirsk State Medical University, Russian Ministry of Health
³ Ministry of Health of the Novosibirsk Region

Контактная информация: Финченко Евгений Александрович, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Contacts: Evgeny A. Finchenko, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Резюме

Введение. В оказании ургентной медицинской помощи задействованы все уровни здравоохранения. Медицинская помощь больным, находящимся в ургентных состояниях, является самой дорогостоящей, от результатов её оказания зависит жизнь пациентов. Это свидетельствует о важности данной проблемы, не в полной мере отражённой в литературе. Целью исследования явилась комплексная оценка состояния оказания ургентной медицинской помощи в Новосибирской области и субъектах Российской Федерации, входящих в состав Сибирского федерального округа.

Методы исследования: статистический, картографический (графический редактор GIMP 2). Материал исследования - официальные статистические данные органов управления здравоохранением субъектов РФ, входящих в состав Сибирского федерального округа за 2012-2014 годы.

Результаты. Доля расходов на оказание ургентной медицинской помощи в структуре расходов на оказание медицинской помощи в целом в Новосибирской области составила 35,7% (по Сибирскому федеральному округу в диапазоне 4,3–36,0%), динамика по Новосибирской области положительная (рост показателя), в Алтайском крае динамика отрицательная (снижение показателя).

Показатели ресурсного обеспечения - интегральный показатель (стандартизованный по средним показателям в Сибирском федеральном округе) по Новосибирской области составил 1,83 (по Сибирскому федеральному округу в диапазоне от 0,85 до 1,83), динамика по Новосибирской области отсутствует, в 5 регионах Сибирского федерального округа динамика отрицательная (снижение показателя); показатели объёмов оказания ургентной медицинской помощи - интегральный показатель в Новосибирской области – 1,82 (0,51 – 1,82), динамика по Новосибирской области отрицательная (рост показателя), в 5 регионах Сибирского федерального округа динамика отрицательная (рост показателя); результативные показатели (летальность) - интегральный показатель в Новосибирской области – 0,98 (0,6 – 1,37), динамика по Новосибирской области отрицательная (рост показателя), в 7 регионах Сибирского федерального округа динамика отрицательная (рост показателя).

Обсуждение. Обсуждая полученные результаты следует отметить, что Новосибирская область имеет наиболее высокие интегральные показатели обеспеченности ресурсами и объёмов оказания ургентной медицинской помощи, а также финансовых затрат среди субъектов Российской Федерации, входящих в состав Сибирского федерального округа. При этом Новосибирская область находится в общем по регионам Сибирского федерального округа тренде роста негативных показателей результативности ургентной медицинской помощи (летальность в стационаре).

Выводы.

1. Результаты исследования показали, что интегральный показатель ресурсного обеспечения ургентной медицинской помощи по Новосибирской области является самым высоким - 1,83 (по Сибирскому федеральному округу в диапазоне от 0,85 до 1,83), динамика показателя отсутствует, в то время как в 5 регионах Сибирского федерального округа динамика отрицательная (снижение показателя).

2. Интегральный показатель объёмов оказания ургентной медицинской помощи в Новосибирской области также является самым высоким - 1,82 (по Сибирскому федеральному округу в диапазоне 0,51 – 1,82), динамика по Новосибирской области, так же, как и в 5 регионах Сибирского федерального округа динамика отрицательная (рост показателя).

3. Интегральный показатель результативности ургентной медицинской помощи (летальность) в Новосибирской области находится в средних значениях – 0,98 (по Сибирскому федеральному округу в диапазоне 0,6 – 1,37), динамика показателя по Новосибирской области, так же, как и в 7 регионах Сибирского федерального округа отрицательная (рост показателя).

4. Результаты исследования показали, что Новосибирской области имеет наиболее высокие интегральные показатели обеспеченности ресурсами и объёмов оказания ургентной медицинской помощи, а также показатели финансовых затрат среди субъектов Российской Федерации, входящих в состав Сибирского федерального округа.

5. Новосибирская область находится в общем по регионам Сибирского федерального округа тренде роста негативных показателей результативности ургентной медицинской помощи (летальность в стационаре).

Abstract

Background. Delivery of urgent medical care involves all levels of healthcare. Medical care to patients in urgent conditions is the most expensive and lives of patients depend upon outcomes of its provision. This fact demonstrates relevance of the problem that is not fully recognized in the literature.

Purpose: comprehensive assessment of urgent care delivery in the Novosibirsk region and subjects of the Russian Federation composing the Siberian Federal District.

Methods and Materials: statistical, cartographic (GIMP 2 graphical editor). Official statistics for 2012-2014 of the healthcare authorities of the Russian Federation subjects composing the Siberian Federal District.

Results. The share of expenses on urgent care in the general structure of health expenditures equaled to 35.7% in the Novosibirsk region (in the Siberian Federal District it was in the range of 4.3-36.0%); the Novosibirsk region dynamics is positive (growth), while dynamics in the Altai Territory is negative (reducton).

Resource availability indicators: the Novosibirsk region integral index (standardized by the Siberian Federal District average) added up to 1.83 (in the Siberian Federal District it was in the range of 0.85 to 1.83), dynamics in the Novosibirsk region is not present, while dynamics in the five regions of the Siberian Federal District is negative (reduction); indicators of volumes of urgent care delivery – the Novosibirsk region integral index equaled to 1.82 (0.51 - 1.82), the Novosibirsk region dynamics is negative (growth), and dynamics in the five regions of the Siberian Federal District is negative (growht);

Indicators of effectiveness (mortality) – the Novosibirsk region integral index added up to 0.98 (0.6 - 1.37), the Novosibirsk region dynamics is negative (growth), dynamics in the seven regions of the Siberian Federal District is negative (growth).

Discussion. Discussing the results it should be noted that the Novosibirsk region has the highest integral indexes of resource availability and volumes of urgent care delivery as well as expenses among the subjects of the Russian Federation composing the Siberian Federal District.

The Novosibirsk region falls within the general Siberian Federal District trend in growth of negative indicators of urgent care effectiveness (inpatient mortality rates).

Conclusions.

1. Results of the study showed that the Novosibirsk region integral index of resource availability for urgent care is the highest - 1.83 (in the Siberian Federal District it is in the range of 0.85 to 1.83), dynamics is not present, while dynamics in the five regions of the Siberian Federal District is negative (reduction).

2. The Novosibirsk region integral index of volumes of urgent care delivery is also the highest - 1.82 (in the Siberian Federal District it is in the range of 0.51 - 1.82), the Novosibirsk region dynamics like dynamics in the five regions of the Siberian Federal District is negative (growth).

3. The Novosibirsk region integral index of urgent care effectiveness (mortality) is within the mean values - 0.98 (in the Siberian Federal District it is in the range of 0.6 - 1.37), the Novosibirsk region dynamics like dynamics in the seven regions of the Siberian Federal District is negative (growth).

4. The study results showed that the Novosibirsk region has the highest integral index of resource availability and volumes of urgent care delivery, as well as indicators of expenses among subjects of the Russian Federation composing the Siberian Federal District.

5. The Novosibirsk region falls within the general Siberian Federal District trend in growth of negative indicators of urgent care effectiveness (inpatient mortality rates).

Ключевые слова. Ургентная медицинская помощь; обеспеченность ресурсами; объемы оказания ургентной медицинской помощи; результативность оказания ургентной медицинской помощи; Новосибирская область; Сибирский федеральный округ

Keywords. Urgent medical care; resource availability, volumes of urgent care delivery, effectiveness of urgent care delivery, Novosibirsk Region; Siberian Federal District.

Введение

В оказании ургентной медицинской помощи задействованы все уровни здраво­охранения – первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) - фельдшерско-акушерские пункты и здравпункты, сельские врачебные амбулатории и стационары участковых больниц, территориальные поликлиники и поликлинические отделения районных больниц, приемные отделения больниц; скорая медицинская помощь (СМП) – отделения и станции СМП; экстренная медицинская помощь (ЭМП) – стационары больниц, отделения экстренной и плановой консультативной помощи (ОЭПКМП), реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) больниц. Медицинская помощь больным, находя­щимся в ургентных состояниях, является самой дорогостоящей, от результатов ее оказания зависит жизнь пациентов [1-11]. Это свидетельствует о важности данной проблемы, не в полной мере отражённой в литературе.

Цель исследования

Целью исследования была комплексная оценка состояния оказания ургентной медицинской помощи в Новосибирской области (НСО) и субъектах Российской Федерации (РФ), входящих в состав Сибирского федерального округа (СФО).

Методы исследования

Методами исследования выбраны статистический и картографический (графический редактор GIMP 2). Материалом исследования послужили официальные статистические данные органов управления здравоохранением субъектов РФ, входящих в состав СФО за 2012 - 2014 годы, представленные для подготовки заседания Координационного Совета по здравоохранению при полномочном представителе Президента РФ в СФО: показатели ресурсного обеспечения и объемов оказания ургентной медицинской помощи; финансовые показатели (доля расходов на оказание ургентной медицинской помощи в структуре расходов на оказание медицинской помощи); а также результативные показатели ургентной медицинской помощи. На основе этих показателей рассчитаны показатели текущего состояния и динамики интегральных показателей ургентной медицинской помощи.

Результаты

Анализ статистических материалов органов управления здравоохранением субъектов РФ, входящих в состав СФО, в сравнении с показателями НСО позволил получить следующие результаты.

Показатели ресурсного обеспечения ургентной медицинской помощи:

- число участковых врачей и фельдшеров, осуществляющих самостоятельный амбулаторный прием по НСО составило 0,5 (по СФО в диапазоне от 0,4 до 1,36) на 1000 населения, динамика по НСО положительная (рост показателя), в 5 регионах СФО динамика отрицательная (снижение показателя);

- в НСО число врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи (СМП) – 0,73 (0,5 - 0,75) на 1000 населения, динамика отрицательная (снижение), в 7 регионах СФО динамика отрицательная (снижение показателя);

- число анестезиологов-реаниматологов в НСО – 0,25 (0,13 – 0,27) на 1000 населения, динамика отсутствует, в Республике Алтай динамика отрицательная (снижение показателя);

- число реанимационных коек в НСО - 0,26 (0,13 – 0,28) на 1000 населения, динамика отсутствует, в 4 регионах СФО динамика отрицательная (снижение показателя);

- число жителей (на 1 санитарный автомобиль) в НСО – 8008 (3426 – 9460), динамика отсутствует, в 7 регионах СФО динамика отрицательная (рост показателя);

- износ санитарного автотранспорта в НСО (в процентах) – 50,0% (31,7 – 89,4%), динамика отсутствует, в 3 регионах СФО динамика отрицательная (рост показателя).

Показатели объемов оказания ургентной медицинской помощи:

- число неотложных вызовов на дом и посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях в НСО составило 183,8 (по СФО в диапазоне 67,8 – 403,9) на 1000 населения, динамика по НСО отсутствует, в 2 регионах СФО динамика отрицательная (снижение показателя);

- число выездов СМП в НСО – 379,82 (130,97 – 365,7) на 1000 населения, динамика положительная (снижение показателя), в 2 регионах СФО динамика отрицательная (рост показателя);

- число консультаций специалистов отделений экстренной и плановой консультативной медицинской помощи в НСО – 8,51 (0,51 – 8,51) на 1000 населения, динамика положительная (рост показателя), в 6 регионах СФО динамика отрицательная (снижение показателя);

- число выездов и вылетов отделений экстренной и плановой консультативной медицинской помощи в НСО – 1,01 (0,47 – 2,98) на 1000 населения, динамика положительная (рост показателя), в 5 регионах СФО динамика отрицательная (снижение показателя);

Технологические показатели:

- среднее время ожидания неотложного посещения (вызова) в НСО составило 51,65 (11,5 – 120,0) минут, показатель по НСО без динамики, в 2 регионах СФО динамика отрицательная (рост показателя);

- среднее время ожидания бригады СМП в НСО – 22,25 (16,0 – 40,2) минут, без динамики, в 4 регионах СФО динамика отрицательная (рост показателя).

Результативные показатели ургентной медицинской помощи:

- досуточная летальность от острого инфаркта миокарда в НСО составила 9,7% (по СФО в диапазоне 4,3 – 23,2%), динамика по НСО отрицательная (рост показателя), в 6 регионах СФО динамика отрицательная (рост показателя);

- летальность от острого инфаркта миокарда в НСО – 14,9% (8,9 – 27,9%), динамика по НСО отрицательная (рост показателя), в 5 регионах СФО динамика отрицательная (рост показателя);

- летальность от острых нарушений мозгового кровообращения в НСО – 20,7% (10,3 – 23,7%), динамика отрицательная (рост показателя), в 6 регионах СФО динамика отрицательная (рост показателя);

- летальность по экстренной хирургии – 2,28% (1,2 – 3,2%), динамика положительная (снижение показателя), в 6 регионах СФО динамика отрицательная (рост показателя).

Финансовые показатели:

- доля расходов на оказание ургентной медицинской помощи в структуре расходов на оказание медицинской помощи в целом в НСО составила 35,7% (по СФО в диапазоне 4,3 – 36,0%), динамика по НСО положительная (рост показателя), в Алтайском крае динамика отрицательная (снижение показателя).

Результаты оценки интегральных показателей ургентной медицинской помощи представлены на рисунках 1 - 6:

- показатели ресурсного обеспечения - интегральный показатель (стандартизованный по средним показателям в СФО) по НСО составил 1,83 (по СФО в диапазоне от 0,85 до 1,83), динамика по НСО отсутствует, в 5 регионах СФО динамика отрицательная (снижение показателя), рис. 1, 2;

- показатели объемов оказания ургентной медицинской помощи - интегральный показатель в НСО – 1,82 (0,51 – 1,82), динамика по НСО отрицательная (рост показателя), в 5 регионах СФО динамика отрицательная (рост показателя), рис. 3, 4;

Рис. 1. Интегральный показатель ресурсного обеспечения ургентной медицинской помощи по Сибирскому федеральному округу (2014 г.)

Рис. 2. Динамика интегрального показателя ресурсного обеспечения ургентной медицинской помощи по Сибирскому федеральному округу (2012 -2014 гг.)

Рис. 3. Интегральный показатель объемов оказания ургентной медицинской помощи по Сибирскому федеральному округу (2014 г.)

Рис. 4. Динамика интегрального показателя объемов оказания ургентной медицинской помощи по Сибирскому федеральному округу (2012 -2014 гг.)

Рис. 5. Интегральный показатель результативности ургентной медицинской помощи по Сибирскому федеральному округу (2014 г.)

Рис. 6. Динамика интегрального показателя результативности ургентной медицинской помощи по Сибирскому федеральному округу (2012-2014 гг.)

- результативные показатели (летальность) - интегральный показатель в НСО – 0,98 (0,6 – 1,37), динамика по НСО отрицательная (рост показателя), в 7 регионах СФО динамика отрицательная (рост показателя), рис. 5, 6.

Обсуждение

Обсуждая полученные результаты следует отметить, что НСО имеет наиболее высокие интегральные показатели обеспеченности ресурсами и объемов оказания ургентной медицинской помощи, а также финансовых затрат среди субъектов Российской Федерации, входящих в состав СФО. При этом НСО находится в общем по регионам СФО тренде роста негативных показателей результативности ургентной медицинской помощи (летальность в стационаре).

Выводы

1. Результаты исследования показали, что интегральный показатель ресурсного обеспечения ургентной медицинской помощи по НСО является самым высоким - 1,83 (по СФО в диапазоне от 0,85 до 1,83), динамика показателя отсутствует, в то время как в 5 регионах СФО динамика отрицательная (снижение показателя).
2. Интегральный показатель объемов оказания ургентной медицинской помощи в НСО также является самым высоким - 1,82 (по СФО в диапазоне 0,51 – 1,82), динамика по НСО, так же, как и в 5 регионах СФО динамика отрицательная (рост показателя).
3. Интегральный показатель результативности ургентной медицинской помощи (летальность) в НСО находится в средних значениях – 0,98 (по СФО в диапазоне 0,6 – 1,37), динамика показателя по НСО, так же, как и в 7 регионах СФО отрицательная (рост показателя).
4. Результаты исследования показали, что НСО имеет наиболее высокие интегральные показатели обеспеченности ресурсами и объемов оказания ургентной медицинской помощи, а также показатели финансовых затрат среди субъектов РФ, входящих в состав СФО.
5. НСО находится в общем по регионам СФО тренде роста негативных показателей результативности ургентной медицинской помощи (летальность в стационаре).

Библиография

1. Вторушин Д.В. О влиянии мер, реализуемых в рамках национального проекта "Здоровье" на изменение кадровых ресурсов региональной службы скорой медицинской помощи. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. 2009; (1): 24-26.
2. Калининская А.А. Механизмы повышения эффективности деятельности служб скорой и неотложной медицинской помощи. Здравоохранение Российской Федерации. 2009; (4): 10-14.
3. Кравчук Д.А. Вопросы организации скорой медицинской помощи в условиях разграничения полномочий на уровне субъекта и муниципального образования. Саратовский научно-медицинский журнал. 2011; 7(1): 30-33.
4. Мирошниченко А.Г., Стожаров В.В., Барсукова И.М., Линец Ю.П. Скорая медицинская помощь в свете государственной программы развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года. Скорая медицинская помощь. 2013; 14(2): 004-009.
5. Муравьев К.А. Научное обоснование и разработка механизма экстренной медицинской помощи больным хирургического профиля на региональном уровне: автореф. дис. … д.м.н. Москва. 2012. 48 с.
6. Попов В.П. Совершенствование системы организации экстренной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации: автореф. дис. …д.м.н. Екатеринбург. 2014. 48 с.
7. Улумбекова, Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование "Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года". Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 592 с.
8. Щепин В.О. Структурно-функциональный анализ деятельности службы скорой медицинской помощи Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2012; (1): 29-32.
9. Юрикова И.Г., Кадыров Ф.Н. О некоторых проблемах перевода скорой медицинской помощи в систему обязательного медицинского страхования. Менеджер здравоохранения. 2012; (12): 6-14.
10. 10. Калининская А.А., Маликова Л.М. Проблемы и пути реформирования здравоохранения села. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2015;(4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/693/30/lang,ru/ (Дата обращения 27 мая 2016).
11. 11. Цыбульский, В.Б. Некоторые причины ухудшения показателей деятельности системы охраны здоровья в стране. Социальные аспекты здоровья населения. [электронный научный журнал]. 2015;(2). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/675/30/lang,ru (Дата обращения 27 мая 2016).

References

1. Vtorushin D.V. O vliyanii mer, realizuemykh v ramkakh natsional'nogo proekta "Zdorov'e" na izmenenie kadrovykh resursov regional'noy sluzhby skoroy meditsinskoy pomoshchi [The impact of the measures implemented within the frameworks of "Health" national project on the changes in the human resources of the regional emergency medical services]. Byulleten' Natsional'nogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshchestvennogo zdorov'ya 2009; (1): 24-26. (In Russian).
2. Kalininskaya A.A. Mekhanizmy povysheniya effektivnosti deyatel'nosti sluzhb skoroy i neotlozhnoy meditsinskoy pomoshchi [Mechanisms to enhance the efficiency of the emergency services and emergency care]. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2009; (4): 10-14. (In Russian).
3. Kravchuk D.A. Voprosy organizatsii skoroy meditsinskoy pomoshchi v usloviyakh razgranicheniya polnomochiy na urovne sub"ekta i munitsipal'nogo obrazovaniya [The organization of emergency medical care in the conditions of division of competencies at subject and municipality levels]. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal 2011; 7(1): 30-33. (In Russian).
4. Miroshnichenko A.G., Stozharov V.V., Barsukova I.M., Linets Yu.P. Skoraya meditsinskaya pomoshch' v svete gosudarstvennoy programmy razvitiya zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii do 2020 goda. [Emergency medical services in the light of the government program of healthcare development in the Russian Federation up to 2020]. Skoraya meditsinskaya pomoshch' 2013; 14(2): 004-009. (In Russian).
5. Murav'ev K.A. Nauchnoe obosnovanie i razrabotka mekhanizma ekstrennoy meditsinskoy pomoshchi bol'nym khirurgicheskogo profilya na regional'nom urovne [Scientific grounds and development of the mechanism of emergency medical care to surgical patients at a regional level]. Dr.Med.Sci [thesis]. Moscow. 2012. 48 p. (In Russian).
6. Popov V.P. Sovershenstvovanie sistemy organizatsii ekstrennoy meditsinskoy pomoshchi v sub"ekte Rossiyskoy Federatsii [Improving the organization of emergency medical services in a region of the Russian Federation] Dr.Med.Sci [thesis]. Ekaterinburg. 2014. 48 p. (In Russian).
7. Ulumbekova, G.E. Zdravookhranenie Rossii. Chto nado delat': nauchnoe obosnovanie "Strategii razvitiya zdravookhraneniya RF do 2020 goda" [Russian healthcare. What should be done? The scientific basis of "the Strategy of Russian healthcare development up to 2020"]. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. 592 p. (In Russian).
8. Shchepin V.O. Strukturno-funktsional'nyy analiz deyatel'nosti sluzhby skoroy meditsinskoy pomoshchi Rossiyskoy Federatsii [Structural and functional analysis of the activities of emergency medical care in the Russian Federation]. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2012; (1): 29-32. (In Russian).
9. Yurikova I.G., Kadyrov F.N. O nekotorykh problemakh perevoda skoroy meditsinskoy pomoshchi v sistemu obyazatel'nogo meditsinskogo strakhovaniya [On some problems of transferring emergency medical service to the mandatory health insurance system]. Menedzher zdravookhraneniya 2012; (12): 6-14. (In Russian).
10. 10. Kalininskaya A.A., Malikova L.M. Problemy i puti reformirovaniya zdravookhraneniya sela [Problems and ways of reforming rural public health]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2015 [cited 2016 May 27]; (4). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/693/30/lang,ru/ (In Russian).
11. 11. Tsybul'skiy, V.B. Nekotorye prichiny ukhudsheniya pokazateley deyatel'nosti sistemy okhrany zdorov'ya v strane. [Some causes of health system performance deterioration in the country]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2015 [cited 2016 May 27]; (2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/675/30/lang,ru (In Russian).

Дата поступления: 27 мая 2016

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*