VASCULAR SURGERY IN HOSPITALS OF DIFFERENT LEVELS
Zubko A.V., Sabgayda T.P.
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Контактная информация: Зубко Александр Владимирович, Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Contacts: Alexander V. Zubko, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Резюме. Отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения создавались не только при медицинских организациях третьего уровня, что могло отразиться на качестве этой высокотехнологичной помощи.

Цель. Для проверки этой гипотезы проведен анализ данных об оперативной активности по реконструкции сосудов и ее результатов в медицинских организациях различного уровня.

Методы. Анализ проведен на основе данных из сборников Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева о проведенных вмешательствах у пациентов с окклюзирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей за 2010-2014 годы. Данные из 188 сосудистых отделений были разделены на группы двумя способами: по принадлежности к медицинским организациям первого, второго или третьего уровней и по среднегодовому числу проведенных реконструкций сосудов.

Результаты работы. На втором уровне оказания медицинской помощи проводится 51,0% вмешательств по реконструкции сосудов, на первом – 36,2%, на третьем – 12,7%. Частоты ампутаций после проведенных реконструкций сосудов и повторных операций растут по мере увеличения числа проведенных вмешательств от, соответственно, 0,6% и 1,3% в организациях со среднегодовым числом реконструкций менее 20 до 1,9% и 2,5% в организациях со среднегодовым числом реконструкций более 100, а также от 0,3% на третьем уровне до 1.3% на втором и первом уровнях в 2014 году.

Выводы. Перераспределение пациентов с сосудистыми заболеваниями хирургического профиля среди организаций, оказывающих медицинскую помощь различного уровня, не соответствует сегодняшней парадигме трехуровневой организации медицинской помощи. При увеличении потока пациентов (росте хирургической активности) пропорционально растет доля повторных операций, в том числе заканчивающихся ампутациями. Ресурсного обеспечения медицинских организаций второго уровня не достаточно для эффективного лечения пациентов с поздними стадиями сосудистых заболеваний хирургического профиля. Во избежание роста частоты ампутаций нижних конечностей требуются меры по стимулированию медицинских учреждениях третьего уровня увеличить долю вмешательств по реконструкции сосудов.

Ключевые слова: лечение сосудистых заболеваний хирургического профиля; частота реконструкций сосудов, завершившихся ампутацией; частота повторных реконструкций сосудов; отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения.

Abstract. Departments of interventional radiology diagnostics and treatment were set up not only at the third level hospitals, which could have affected quality of this high-tech medical care.

Purpose. To test this hypothesis, we analyzed data on surgical activities for vascular reconstruction and its results in hospitals of different levels.

Methods. Analysis was based on data of the A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery on interventions in patients with occlusive diseases of aorta and arteries of lower extremities in 2010-2014.

Data from 188 vascular departments were divided into groups as follows: by the level of care delivery, i.d. hospitals of the first, second or third levels and by the average annual number of vascular reconstructions performed.

Results. 51.0% of interventions for vascular reconstruction are implemented at the second level of care delivery, 36.2% - at the first and 12.7% at the third level of care delivery. Frequency of amputations after the vessel reconstruction and repeat operations increase along with the increasing number of interventions performed: increase from 0.6% and 1.3% respectively in hospitals with the average annual number of reconstructions under 20 and to 1.9% and 2.5% in hospitals with the average annual number of reconstructions over 100; from 0.3% in the third level hospitals to 1.3% in hospitals of the first and second levels of care delivery in 2014.

Conclusions. Reallocation of patients with surgical vascular diseases across hospitals of different levels does not correspond to the current paradigm of the three-level care organization. The share of repeat operations (including amputations) proportionally increases along with the increasing patient flow (surgical activity). Resource provision of the second level hospitals is not sufficient to effectively treat patients with late stages of surgical vascular diseases. Measures to incentivize the third-level hospitals to increase the share of interventions for vascular reconstruction are required to avoid growth of the lower limb amputations’ frequency.

Keywords: treatment of surgical vascular diseases; frequency of vascular reconstructions ended by amputation; frequency of repeat angioplasty; departments of interventional radiology diagnostics and treatment.

Сосудистая хирургия, включая малоинвазивное рентгенэндоваскулярное лечение, относится к специализированной высокотехнологичной медицинской помощи. При хирургическом лечении окклюзирующих заболеваний аорты и артерий нижних конечностей наиболее высокотехнологичным методом являются рентгенохирургические вмешательства. В отличие от открытых операций, при этих вмешательствах ниже летальность и лучше прогноз при послеоперационной реабилитации пациентов с сосудистыми заболеваниями хирургического профиля. При этом проведение рентгенохирургических вмешательств строго лимитировано клинической картиной: в запущенных случаях заболевания проведение таких вмешательств не представляется возможным [2]. Рентгенэндоваскулярная хирургия как выгодная альтернатива открытому хирургическому вмешательству в последнее время успешно развивается во всем мире, при этом успех эндоваскулярных вмешательств достигается в подавляющем большинстве случаев [8], в том числе за счет существенного роста эффективности медикаментозного лечения облитерирующих заболеваний сосудов [11].

В последние годы растет число специализированных и многопрофильных клиник, в составе которых функционируют отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения [3].

В 2010 году в Российской Федерации функционировало 175 центров (отделений) рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения, в 2014 – 273, а в 2015 - 299 [3]. Эти центры (отделения) создаются не только при медицинских организациях третьего уровня (медицинские организации, оказывающие преимущественно специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную), но также и первого (участковые, районные и городские больницы, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, в том числе специализированную), и второго (многопрофильные больницы, медицинские организации, имеющие в своей структуре специализированные межмуниципальные или межрайонные отделения).

Профильная комиссия по сердечно-сосудистой хирургии при главном специалисте МЗ РФ и Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению производят сбор сведений по проблеме сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии, их анализ и публикацию результатов в статистических сборниках. Информация собирается на добровольных началах, и не все центры (отделения) рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения предоставляют эту информацию. Так, в 2014 году информацию предоставили 237 из 273 учреждений [6]. Анализ хирургического лечения сердечно-сосудистых заболеваний проводится достаточно активно как на основе этой информации, так и на основе данных статистической отчетности Минздрава России. В то же время практически отсутствует детальный анализ лечения пациентов с окклюзирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей, хотя реконструкция сосудов является одним из направлений деятельности сосудистых центров.

Для проверки этой гипотезы, что качество данного вида высокотехнологичной медицинской помощи зависит от уровня медицинской организации, мы проанализировали данные об оперативной активности по реконструкции сосудов и ее результатов в медицинских организациях различного уровня.

Методы исследования

Анализ проведен на основе данных из сборников Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева о проведенных вмешательствах у пациентов с окклюзирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей за 2010-2014 годы [4, 5, 6]. Всего проанализированы данные из 188 сосудистых центров (отделений), которые были разделены на группы двумя способами: по принадлежности к медицинским организациям первого, второго или третьего уровней и по среднегодовому числу проведенных реконструкций сосудов. Сравнение групп проводилось по доле среди всех реконструкций рентгенохирургических процедур на аорте и артериях нижних конечностей (как требующих применения наиболее сложных технологий), по доле повторных реконструкций и реконструкций, завершившихся ампутацией (как показателей качества хирургической помощи), а также по динамике этих показателей.

Проводилась выкопировка данных из сборников и формировалась база данных в программе Microsoft Office Excel 2003, с помощью которой проводился анализ информации.

Частоты повторных реконструкций и реконструкций, завершившихся ампутацией, в разных группах организаций сравнивались методом четырехпольных таблиц с использованием χ–квадрат критерия, рассчитывали вероятность различия долей, которую считали достоверной при значении ошибки .<0,05. Расчеты проводили в программе EPI INFO, Version 3 (EPO CDC, 1988).

Для выявления связи переменных «Общее число реконструкций сосудов», «Доля повторных реконструкций» и «Доля ампутаций после реконструкций» в организациях разного уровня рассчитывались коэффициенты корреляции Пирсона и их ошибки с использованием программы STATISTICA 6.1.

Результаты

Анализ операционной активности в сосудистых центрах (отделениях) медицинских учреждений разного уровня за 2010-2014 годы показал, что около шестой части реконструкций сосудов (12,7%) выполняется на третьем (федеральном) уровне, половина – на втором уровне оказания медицинской помощи, более трети - на первом уровне (Табл. 1).

Таблица 1

Средние значения показателей объемов хирургической помощи и ее качества в сосудистых отделениях разного уровня за период 2010-2014 годы, вклад сосудистых центров разных уровней в общее число реконструкций

РХ – рентгенохирургические

Распределение частоты наиболее высокотехнологичных методов (рентгенохирургических вмешательств) несколько иное: на третьем уровне доля таких операций среди всех реконструкций больше, чем в сосудистых центрах первого и второго уровней, в результате чего вклад федеральных сосудистых центров в выполнение рентгенэндоваскулярных процедур на аорте и артериях нижних конечностей российским гражданам несколько больше, чем в выполнении всех реконструкций сосудов. Можно отметить, что чем больше доля рентгенохирургических вмешательств среди всех процедур по реконструкции сосудов, тем меньше доля реконструкций, завершившихся ампутацией (коэффициент корреляции -0,15, .=0,037).

Частота повторных реконструкций в отделениях ангиохирургического профиля меньше на первом уровне, при этом вклад организаций этого уровня в общий объем повторных реконструкций сосудов меньше, чем их вклад в общее число реконструкций сосудов. При этом нет различия этого показателя в сосудистых отделениях организаций второго и третьего уровней. Частота реконструкций сосудов, завершившихся ампутацией конечностей, на третьем уровне наименьшая. На втором уровне частота ампутаций больше, чем на первом уровне, на 20% и больше, чем на втором уровне в 2,7 раза.

За анализируемый период число операций по реконструкции сосудов среди российского населения выросло с 11,6 тыс. до 18,0 тыс. Если проанализировать структуру реконструкций по стране за 2010-2014 годы, то будет очевидно, что в сосудистых центрах третьего уровня с 2012 года объем данного вида хирургической помощи стабилизировался, тогда как в отделениях ангиохирургического профиля первого и второго уровней наблюдается неуклонный рост числа операций по реконструкции сосудов (рис. 1).

Рис. 1. Ежегодная доля операций по реконструкции сосудов от их общего числа за период 2010-2014 годы в сосудистых отделениях разного уровня (% от суммы)

Среди всех операций по реконструкции сосудов за анализируемый период растет доля наиболее высокотехнологичных рентгенохирургических процедур на аорте и артериях нижних конечностей, но в сосудистых отделениях первого уровня наблюдается постоянный рост этой доли, тогда как в организациях второго и третьего уровней в 2014 году наблюдается ее снижение (рис. 2).

Рис. 2. Доля рентгенохирургических процедур на аорте и артериях нижних конечностей за период 2010-2014 годы в сосудистых отделениях разного уровня (%)

Частота повторных реконструкций сосудов в период 2010-2014 годы меняется не линейно (рис. 3). В последний год анализа она снижается в сосудистых отделениях всех уровней. В учреждениях второго и третьего уровней частота повторных реконструкций сосудов в 2014 году меньше, чем в 2010 году, в учреждениях первого уровня – больше.

Рис. 3. Частота повторных реконструкций сосудов в период 2010-2014 годы в сосудистых отделениях разного уровня (%)

Интересно, что типаж кривых, отражающих динамику частоты повторных реконструкций сосудов и динамику частоты реконструкций, завершившихся ампутацией (рис. 4), в медицинских организациях второго и третьего уровней сходен, тогда как в сосудистых отделениях первого уровня типаж сравниваемых кривых разный. В 2014 году доля реконструкций, завершившихся ампутацией, в медицинских учреждениях первого уровня сравнялась с показателем второго уровня (1,3%), хотя до этого больше всего неудачных вмешательств наблюдалось на втором уровне. Частота ампутаций конечностей в сосудистых центрах учреждений третьего уровня была наименьшей за весь период наблюдения и в 2014 году составила 0,3%. В федеральных сосудистых центрах наибольшая доля реконструкций, завершившихся ампутацией, составила 1,08% в 2011 году, тогда как наименьшая доля в организациях первого уровня составляла 1,13% в этом же году, в учреждениях второго уровня – 1,26% в 2014 году.

Рис. 4. Частота реконструкций сосудов, завершившихся ампутацией, в период 2010-2014 годы в сосудистых отделениях разного уровня (%)

Для организаций первого и второго уровней выявлена положительная корреляционная связь показателей качества хирургической помощи между собой: доли повторных реконструкций сосудов и реконструкций, завершившихся ампутацией (Табл. 2). Число всех вмешательств по реконструкции сосудов коррелирует с долей повторных реконструкций в организациях первого уровня. На втором уровне выявлена положительная корреляционная связь доли ампутаций с общим числом реконструкций. На этих уровнях не выявлено ожидаемой связи числа вмешательств со вторым показателем качества хирургической помощи (с числом реконструкций, завершившихся ампутацией, в организациях первого уровне и с числом повторных реконструкций в организациях второго уровня). Что касается организаций третьего уровня, то для них не выявлено статистически значимой корреляционной связи анализируемых показателей.

Учитывая рост числа операций по реконструкции сосудов в сосудистых отделениях организаций первого и второго уровней при стабильном их числе в организациях третьего уровня, выявленная корреляция показателей качества хирургической помощи с общим объемом проводимых вмешательств может быть связана со снижением качества работы из-за перегрузки хирургов и/или ограничения в расходных материалах для специализированных операций в организациях первого и второго уровней.

Таблица 2

Коэффициенты корреляции показателей качества хирургической помощи в сосудистых отделениях разного уровня между собой и с общим за период числом реконструкций

* - достоверно отлично от нуля (p>0,05)

Для проверки этой гипотезы мы разделили все сосудистые отделения (центры) на 4 группы в зависимости от числа проводимых вмешательств по реконструкции сосудов. Это деление никак не коррелирует с делением медицинских организаций по уровням оказания медицинской помощи. Так, среди 34 организаций, в которых в год было оказано менее 20 хирургических вмешательств у пациентов с окклюзиями аорты и периферических артерий, было 5 организаций третьего уровня; среди 57 организаций со среднегодовым числом реконструкций сосудов, превышающим 100, число организаций третьего уровня составляет 8, а первого уровня – 18. Из таблицы 3 видно, что частоты ампутаций после проведенных реконструкций сосудов и повторных операций растут по мере увеличения числа проведенных вмешательств. Попарные различия доли реконструкций, завершившихся ампутацией, и доли повторных реконструкций между выделенными группами медицинских организаций статистически достоверны (.<0,05), за исключением групп с операционной активностью от 60 до 100 и более 100 реконструкций в год.

Таблица 3

Средние значения показателей объемов хирургической помощи и ее качества в группах сосудистых отделений с разной оперативной активностью за период 2010-2014 годы

Если при расчетах из группы с самой высокой оперативной активностью исключить организации третьего уровня, то доля повторных реконструкций не изменится (2,5%), а доля реконструкций, завершившихся ампутацией, увеличивается до 2,2%. Статистически значимым (.=0,001) становится различие доли реконструкций, завершившихся ампутацией, между двух групп организаций с высокой операционной активностью (от 60 до 100 и более 100).

В таблице 4 приведены результаты корреляционного анализа качества хирургической помощи для выделенных групп организаций. Положительная корреляционная связь доли повторных реконструкций и реконструкций, завершившихся ампутацией, выявлена для организаций со среднегодовым числом реконструкций от 20 до 100. Если число реконструкций сосудов менее 20 или более 100 в год, то нет связи числа ампутаций после реконструкций с числом повторных реконструкций.

Таблица 4

Коэффициенты корреляции показателей качества хирургической помощи в сосудистых отделениях с разной оперативной активностью между собой и с общим за период числом реконструкций

* - достоверно отлично от нуля (p>0,05)

Статистически значимая корреляционная связь числа реконструкций с долей реконструкций, завершившихся ампутацией, выявлена только для группы организаций, где среднегодовое число реконструкций не велико (20-60). Если число реконструкций более 60 в год, то связи их числа с долей реконструкций, завершившихся ампутацией, нет.

Выявлены положительные корреляционные связи, числа реконструкций с долей повторных реконструкций для организаций со среднегодовым числом реконструкций от 60 до 100.

Обсуждение

Распределение числа реконструкций сосудов по группам медицинских учреждений разного уровня не соответствует идеологии трехуровневого оказания медицинской помощи, когда высокотехнологичные операции должны проводиться на третьем уровне. Согласно Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", выполнение реконструкций сосудов на первом и втором уровнях должно осуществляться лишь в экстренных случаях, плановые операции должны проводиться в медицинских организациях третьего уровня, т.е. в условиях федеральных сосудистых центров с соответствующим оснащением. На практике, наибольшее число вмешательств по реконструкции сосудов проводится на втором уровне оказания медицинской помощи, а среднее число выполненных реконструкций на первом и третьем уровнях близки.

Более высокий процент вмешательств с применением наиболее сложной аппаратуры, рентгенохирургических, на третьем уровне по сравнению с первым и вторым уровнями можно объяснить расположением федеральных сосудистых центров в крупных городах, где первичная выявляемость, а также доступность эндоваскулярного лечения окклюзирующих заболеваний аорты и артерий нижних конечностей выше, чем в других городах. Меньшая доля повторных реконструкций в отделениях ангиохирургического профиля организаций первого уровня свидетельствует о наличии тенденции отправлять пациентов с тяжелыми формами заболеваний с первого на более высокий уровень оказания медицинской помощи. Реконструкции сосудов, завершившиеся ампутацией конечностей, чаще всего свидетельствуют о ненадлежащем качестве оказания хирургической помощи. Наименьшая частота ампутаций наблюдается на третьем уровне, что свидетельствует о лучшем обеспечении федеральных центров и более высокой квалификации работающих там хирургов. Оснащение сосудистых центров первого уровня не позволяет проводить высокотехнологичные операции на сосудах с должным качеством, тем не менее, доля ампутаций в организациях второго уровня больше, чем в организациях первого уровня, что может быть объяснено более тяжелыми формами сосудистых заболеваний хирургического профиля в организациях второго уровня. Почти трехкратное превышение частоты ампутаций на втором уровне по сравнению с третьим уровнем не может быть объяснена только необходимостью экстренных операций при тяжелых заболеваниях. По-видимому, сосудистые отделения второго уровня имеют недостаточное оснащение соответствующими инструментами, шовным материалом и протезами. Ведущие специалисты в области сосудистой хирургии отмечают ограничения хирургической активности отделений сердечной и сосудистой хирургии, связанной с неполным финансированием и ограничением в закупках расходных материалов [9].

Расчет ежегодной доли операций от их общего числа за пять лет для каждого уровня позволил наглядно продемонстрировать снижение потока пациентов с сосудистыми заболеваниями хирургического профиля, госпитализируемых в организации третьего уровня, в то время как количество пациентов кардиохирургического профиля растет [1]. Основная нагрузка ложится на организации второго уровня, не имеющих достаточных мощностей, что влечет рост числа ампутаций конечностей у населения, которых можно было бы избежать при проведении ангиопластики в федеральных сосудистых центрах. Постоянный рост доли наиболее высокотехнологичных рентгенохирургических процедур по реконструкции сосудов в сосудистых отделениях первого уровня означает, что там высокотехнологичная медицинская помощь внедряется все шире.

В 2014 году снижается частота повторных реконструкций сосудов в сосудистых отделениях всех уровней, что может свидетельствовать о повышении качества проведения операций по реконструкции сосудов в результате накопления хирургического опыта на фоне совершенствования средств консервативного лечения и профилактики осложнений. Такое заключение подтверждается данными литературы: выявлена зависимость эффективности кардиососудистых вмешательств от накопленного опыта хирургов [10].

Частота реконструкций сосудов, заканчивающихся ампутациями, наименьшая в медицинских учреждениях третьего уровня. При этом доля операций по реконструкции сосудов от общего числа операций, проводимых в медицинских учреждениях третьего уровня, снижается, тогда как в медицинских учреждениях первого и второго уровней эта частота растет, что позволяет прогнозировать рост инвалидизации населения.

Результаты корреляционного анализа позволили сделать заключение, что в медицинских организациях первого и второго уровней при увеличении общего количества операций качество хирургического лечения снижается. В медицинских организациях первого уровня при увеличении общего количества операций по реконструкции сосудов растет частота проведения повторных реконструкций, но не меняется частота реконструкций, завершившихся ампутацией. Это можно объяснить фактом перенаправления пациентов с наиболее тяжелым течением заболевания, часто требующим ампутации, с первого уровня оказания медицинской помощи на второй или третий. В организациях второго уровня при увеличении общего количества операций прослеживается тенденция роста осложнений (клинических состояний), влекущих за собой ампутацию. При этом отмечается тенденция к избеганию проведения повторных реконструкций. Отсутствие корреляционной связи показателей качества хирургической помощи между собой и с общим объемом проводимых операций на третьем уровне отражает тот факт, что там ампутации уже мало связаны с качеством хирургической помощи, а определяются стадией заболевания.

Наличие корреляционной связи доли реконструкций, завершившихся ампутацией, с общим числом реконструкций только для группы организаций с малым числом реконструкций (20-60) можно объяснить тем, что именно в таких условиях может проявляться рост уровня квалификации отдельных хирургов при достаточном для этого числе проводимых вмешательств на сосудах. При большем числе реконструкций уже сказываются ограничения в оснащенности расходными материалами и протезами. Отсутствие корреляционной связи числа ампутаций после реконструкций с числом повторных реконструкций в организациях с числом реконструкций сосудов менее 20 связано с трудностью выявления корреляционных связей при анализе малых величин. Отсутствие корреляции между переменными качества хирургической помощи в организациях с числом реконструкций более 100 в год можно объяснить тем, что при большом потоке пациентов высокий темп расходования изделий медицинского назначения для операций на сосудах и, соответственно, перебои с их поставками, ведут к выбору ампутаций вместо проведения повторных реконструкций в случае не эффективно проведенных первичных реконструкций сосудов. Такая тактика не соответствует рекомендации Европейского согласительного документа относительно того, что реконструктивные вмешательства следует предпринимать при 25% шансов на спасение по крайней мере на год функционально пригодной конечности пациента [7].

Выводы

Перераспределение пациентов с сосудистыми заболеваниями хирургического профиля среди организаций, оказывающих медицинскую помощь различного уровня, не соответствует сегодняшней парадигме трехуровневой организации медицинской помощи.

При увеличении потока пациентов (росте хирургической активности) пропорционально растет доля повторных операций, в том числе заканчивающихся ампутациями.

Ресурсного обеспечения медицинских организаций второго уровня не достаточно для эффективного лечения пациентов с поздними стадиями сосудистых заболеваний хирургического профиля. Направление туда таких пациентов ведет к увеличению числа ампутаций и росту инвалидизации населения.

Во избежание роста частоты ампутаций нижних конечностей требуются дополнительные меры по стимулированию медицинских учреждениях третьего уровня увеличить долю вмешательств по реконструкции сосудов.

Библиография

1. Богачевская С.А., Богачевский А.Н., Бондарь В.Ю. Трехлетний вклад функционирования федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии в развитие высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2016; 47(1). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/729/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2016-47-1-2 (Дата обращения 20.09.2016)
2. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации - 2010 год. Москва: «НЦССХ им. АН Бакулева РАМН»; 2011. 142 с.
3. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации - 2015. Москва: «НЦССХ им. А.Н. Бакулева»; 2016. 222 с.
4. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2012. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. Москва: «НЦССХ им. А.Н. Бакулева»; 2013. 210 с.
5. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2013. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. Москва: «НЦССХ им. А.Н. Бакулева»; 2014. 220 с.
6. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2014. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. Москва: «НЦССХ им. А.Н. Бакулева»; 2015. 226 с.
7. Верткина Н., Хамитов Ф., Лисицын Ю. Клинико-экономический анализ лечения больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей в зависимости от метода терапии. Врач 2007; (9): 69-72.
8. Кательницкий И.И., Ливадняя Е.С. Методы лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при критической ишемии. Современные проблемы науки и образования [Электронный научный журнал] 2014; (3): 463. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=13206 (дата обращения: 19.09.2016).
9. Об актуальных проблемах борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Аналитический вестник [Электронный научный журнал] 2015; 597(44): 1-108. URL: http://www.budgetrf.ru/Publications/Magazines/VestnikSF/2015/44_597/VSF_NEW_44_597.pdf (Дата обращения 6.09.2016)
10. Подзолков В.П., Алекян Б.Г., Кокшенев И.В., Чебан В.Н. Повторные операции после коррекции врожденных пороков сердца. Москва: «НЦССХ им. АН Бакулева РАМН»; 2013. 364 с.
11. Савельев В.С., Кошкин В.М., Кунижев А.С. Критическая ишемия как следствие неадекватного лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей на амбулаторном этапе. Ангиология и сосудистая хирургия 2004; 10(1): 6-10.

References

1. Bogachevskaya S.A., Bogachevskiy A.N., Bondar' V.Yu. Trekhletniy vklad funktsionirovaniya federal'nykh tsentrov serdechno-sosudistoy khirurgii v razvitie vysokotekhnologichnoy meditsinskoy pomoshchi patsientam s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami v Rossii [Three-year contribution of the Federal centers for cardiovascular surgery to the development of high-tech medical care for patients with cardiovascular diseases in Russia]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2016 [cited 2016 Sep 20]; 47(1). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/729/30/lang,ru/ (in Russian).
2. Bokeriya L.A., Alekyan B.G. Rentgenendovaskulyarnaya diagnostika i lechenie zabolevaniy serdtsa i sosudov v Rossiyskoy Federatsii - 2010 god. [Endovascular diagnosis and treatment of heart diseases and blood vessels in the Russian Federation – 2010]. Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN; 2011. 142 p. (In Russian).
3. Bokeriya L.A., Alekyan B.G. Rentgenendovaskulyarnaya diagnostika i lechenie zabolevaniy serdtsa i sosudov v Rossiyskoy Federatsii - 2015. [Endovascular diagnosis and treatment of heart diseases and blood vessels in the Russian Federation – 2015]. Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva; 2016. 222 p. (In Russian).
4. Bokeriya L.A., Gudkova R.G. Serdechno-sosudistaya khirurgiya-2012. Bolezni i vrozhdennye anomalii sistemy krovoobrashcheniya. [Cardiovascular surgery - 2012. Diseases and congenital anomalies of the circulatory system]. Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva; 2013. 210 p. (In Russian).
5. Bokeriya L.A., Gudkova R.G. Serdechno-sosudistaya khirurgiya-2013. Bolezni i vrozhdennye anomalii sistemy krovoobrashcheniya. [Cardiovascular surgery - 2013. Diseases and congenital anomalies of the circulatory system]. Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva; 2014. 220 p. (In Russian).
6. Bokeriya L.A., Gudkova R.G. Serdechno-sosudistaya khirurgiya-2014. Bolezni i vrozhdennye anomalii sistemy krovoobrashcheniya. [Cardiovascular surgery - 2014. Diseases and congenital anomalies of the circulatory system]. Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva; 2015. 226 p. (In Russian).
7. Vertkina N., Khamitov F., Lisitsyn Yu. Kliniko-ekonomicheskiy analiz lecheniya bol'nykh obliteriruyushchim aterosklerozom nizhnikh konechnostey v zavisimosti ot metoda terapii. [Clinical and economic analysis of treatment of patients with obliterating atherosclerosis of lower limb arteries depending on the method of treatment]. Vrach 2007; (9): 69-72. (In Russian).
8. Katel'nitskiy I.I., Livadnyaya E.S. Metody lecheniya bol'nykh obliteriruyushchim aterosklerozom arteriy nizhnikh konechnostey pri kriticheskoy ishemii. [Methods of treatment of patients with obliterating atherosclerosis of lower limb arteries with critical ischemia]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [serial online] 2014 [cited 2016 Sep 19]; (3): 463. Available from: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=13206 (in Russian).
9. Ob aktual'nykh problemakh bor'by s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami. [Concerning to actual problems of the struggle against cardiovascular diseases]. Analiticheskiy vestnik [serial online] 2015 [cited 2016 Sep 6]; 44(597): 1-108. Available from: http://www.budgetrf.ru/Publications/Magazines/VestnikSF/2015/44_597/VSF_NEW_44_597.pdf (in Russian).
10. Podzolkov V.P., Alekyan B.G., Kokshenev I.V., Cheban V.N. Povtornye operatsii posle korrektsii vrozhdennykh porokov serdtsa. [Repeated operations after correction of congenital heart disease]. Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN; 2013. 364 p. (In Russian).
11. Savel'ev V.S., Koshkin V.M., Kunizhev A.S. Kriticheskaya ishemiya kak sledstvie neadekvatnogo lecheniya bol'nykh khronicheskimi obliteriruyushchimi zabolevaniyami arteriy nizhnikh konechnostey na ambulatornom etape. [Critical ischemia as a result of inadequate treatment of patients with chronic obliterating diseases of lower limb arteries at the outpatient stage]. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya 2004; 10(1): 6-10. (In Russian).

Дата поступления: 10.10.2016.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*