| ПРИМЕНЕНИЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ В ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ТЕРРИТОРИИ С НИЗКОЙ ПЛОТНОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ |
|
| 06.03.2017 г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
DOI: 10.21045/2071-5021-2017-53-1-3
Смаль Т. С., Завадовская В. Д., Деев И. А.
USING TELEMEDICINE TECHNOLOGIES IN RADIOLOGY FOR LOW-DENSITY AREA Контактная информация: Смаль Татьяна Сергеевна, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Contacts: Tatiana Smal, e-mail:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Резюме Актуальность. Телемедицина — использование информационных и телекоммуникационных технологий для обеспечения медицинской помощи, когда расстояние между медицинским работником и пациентом является критическим фактором. Телерадиология – это отдельная область телемедицины, которая представляет собой современное направление в медицинской диагностике и подразумевает передачу на расстояние медицинских диагностических изображений для целей получения экспертного мнения или клинической оценки. Использование информационно-коммуникационных технологий позволяет преодолеть территориальный барьер и расширить доступ к медицинским услугам. Это особенно актуально для жителей территории с низкой плотностью населения, к которым относятся малые и средние города, а также сельские районы Российской Федерации, в связи с характерной для отдаленных районов низкой доступностью медицинских услуг и нехваткой персонала. Цель. Для того что бы оценить качество дистанционного описания рентгенологических снимков в условиях низкой плотности населения, проведено исследование, в которое включены протоколы заключений и рентгенограммы органов грудной клетки 69 пациентов. Использовались методы экспертных оценок, диагностический, аналитический и статистические методы. Результаты. В статье представлены результаты анализа частоты и характера расхождений в диагностических решениях при описании рентгеновских снимков врачом на месте и экспертами удаленно. Определены наиболее часто встречающиеся виды диагностических ошибок, проведена оценка качества описания рентгенограмм. Выводы. Установлено, что расхождения диагностических решений были обусловлены недоучетом рентгенологических признаков патологии органов грудной клетки врачом районной больницы. Отсутствие высококвалифицированной медицинской помощи в регионах приводит к пропуску важнейших социально-значимых заболеваний, раннее выявление которых способствует своевременному процессу лечения и реабилитации больных. Область применения результатов. Таким образом, применение технологии дистанционного оказания медицинских услуг с привлечением высококвалифицированных специалистов, имеют важное практическое значение для организации медицинского обслуживания на отдаленных территориях. Позволяет сделать современную специализированную и квалифицированную медицинскую помощь более доступной. Ключевые слова: лучевая диагностика; телемедицина; телерадиология; организация медицинской помощи; низкая плотность населения. Abstract Significance. Telemedicine is the use of information and communication technologies to provide medical assistance when distance between health care professionals and patients is a critical factor. Teleradiology is a separate area of telemedicine, a modern trend in medical diagnostics involving transmission of medical diagnostic images to receive expert opinion or clinical assessment. Use of information and communication technologies makes it possible to overcome territorial barriers and increase access to health services. Due to low availability of health services and shortage of staff typical of remote areas of the Russian Federation such technologies are especially relevant for residents of low-density areas including small and medium-size cities and rural areas of the Russian Federation. Purpose. To assess quality of distant description of radiographic images in low-density areas the authors have conducted a study that includes medical opinions and chest radiographs for 69 patients. The following methods were used: expert assessments, diagnostic, analytical and statistical methods. Results. The article presents results of the analysis of frequency and types of discrepancies in diagnostic decisions regarding X-rays reports by the on-site physicians and remote experts. The study identified most common types of diagnostic errors and assessed quality of X-ray reports. Conclusions. The authors found out that differences in diagnostic decisions were due to underestimation of radiographic signs of intrathoratic organs pathology made by local primary care providers. Unavailability of high quality specialized medical care in the regions results in neglecting most important socially significant diseases, early detection of which contributes to timely treatment and rehabilitation. Scope of application. Application of technologies for remote medical services assisted by highly qualified specialists is of high practical value for healthcare organization in remote areas and makes specialized high quality medical care more available. Keywords: radio diagnostics; telemedicine; teleradiology; organization of medical care; low population density. Введение В связи с широким внедрением цифровых технологий в методы лучевой диагностики, актуальным вопросом является целесообразность использования телекоммуникационных связей для решения диагностических задач. Телерадиология - дистанционная передача графических изображений, которая относится к наиболее приоритетным направлениям в современной рентгенологии. С помощью телерадиологии осуществляется передача медицинского изображения в диагностический центр для интерпретации с привлечением квалифицированных медицинских кадров [1,4,6]. Ввиду того, что дефицит врачей-рентгенологов, наиболее остро ощущается в малонаселённых субъектах Российской Федерации, телекоммуникационная связь особенно необходима в отдаленных и малонаселенных районах с малым штатом врачебного персонала и небольшим числом высокоуровневых специалистов. Использование телемедицинских технологий позволяет решить вопрос доступности медицинских услуг в удаленных районах с нехваткой квалифицированных кадров [2,9,11]. Проведение консультаций с высококвалифицированными медицинскими специалистами позволяет снизить долю ошибочных первичных диагнозов, сокращает срок постановки окончательного диагноза и способствует повышению эффективности лечения [8,10]. Вместе с тем, внедрение телемедицины в практическую деятельность наряду с очевидными преимуществами показало необходимость решения относительно сложных задач, связанных с различными темпами внедрения и квалификацией врачей в региональных и областных лечебных учреждениях, отсутствием клинической истории болезни и доступа к предыдущим исследованиям при удаленном описании снимков [5,7,12]. Отдельно стоит подчеркнуть, что актуальным вопросом является разработка показаний к применению метода дистанционного описания рентгенологических снимков в зависимости от исследуемой анатомической локализации и предполагаемого вида патологии. Цель исследования – оценить качество диагностики с использованием телемедицинской технологии дистанционного описания рентгенограмм в условиях оказания медицинской помощи при низкой плотности населения. Методы Исследование проводилось на базе Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Асиновская районная больница» (ОГБУЗ «Асиновская РБ»). Прикреплённое к лечебно-профилактическому учреждению обслуживаемое население Асиновского района составляет около 34 тысяч человек. Удаленность административного центра Асиновского района от областного центра - города Томск, составляет более 100 км. Плотность населения Асиновского района Томской области низкая – 5,8 чел. на 1 км². Исходя из принятых критериев, по которым к территориям с низкой плотностью населения относят территории, где плотность населения не превышает 10 чел. на 1 км² [8]. В исследование были включены пациенты, которые находились на амбулаторном или стационарном лечении, которым была выполнена рентгенография органов грудной клетки. Врач-рентгенолог районной больницы анализировал рентгенограммы и формулировал заключение непосредственно в ОГБУЗ "Асиновская РБ". Эксперты анализировали эти же рентгенограммы, полученные удаленно через сайт телемедицина ttt.abovomed.com. Сайт принадлежит компании ООО "Аб ово мед" которая оказывает амбулаторно-поликлиническую помощь жителям Томска и Томской области, в том числе и в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Заключения рентгенолога районной больницы сопоставлялись с заключениями экспертов, при этом в случае удалённого описания рентгенограмм клиническая ситуация и диагноз направления не указывались. В качестве экспертов выступили высококвалифицированные специалисты, работающие в ведущих областных и федеральных учреждениях здравоохранения, расположенных в Томске, имеющие опыт практической деятельности более 10 лет, анализирующие не менее 5 тысяч рентгенограмм органов грудной клетки в год (2 эксперта). В рамках исследования заключение принималось как верное в случае совпадения мнений обоих экспертов. Данное исследование является ретроспективным, описательным, слепым. В данном исследовании выполнен анализ частоты и характера расхождений в диагностических решениях при анализе рентгеновских снимков врачом на месте и экспертами удаленно. Анализировались протоколы заключений и рентгенограммы органов грудной клетки 69 пациентов (33 мужчины и 36 женщины), средний возраст для мужчин составил 46,12±4,10, для женщин49,11±4,63 (p=0,65). Выборка является репрезентативной, в генеральной совокупности различий по полу и возрасту не установлено. Анализ точности рентгенологических заключений включал количественную оценку распределения пациентов в зависимости от наличия у них заболевания по результатам экспертной оценки. Оценка обнаруженных изменений была проведена согласно следующим категориям (таблица 1):
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica for Windows10.0. При сравнении качественных показателей использовали непараметрический критерий хи-квадрат Пирсона. Согласованность заключений различных исследователей были оценены с помощью коэффициента конкордации (совпадений мнений экспертов) Cohen kappa. Для сравнения возраста использовали непараметрические критерии для независимых совокупностей, критерий Крускала-Уоллиса и критерий Манна-Уитни. Разницу значений считали достоверной при р<0,05. Результаты Результаты анализа согласованности заключений районного врача и экспертов показали средний уровень согласия (κ=0,35; р=0,001), что свидетельствует о том, что в процессе дистанционного описания рентгенологических снимков заключения экспертов достаточно часто расходятся с заключением районного врача-рентгенолога. Исследование распределения по полу между категориями диагностических решений показали отсутствие статистически значимых различий частоты встречаемости мужчин и женщин в категориях решений (p=0,53). Статистически значимых различий между категориями диагностических решений по возрасту зафиксировано не было (p=0,28). Сравниваемые группы полностью сопоставимы между собой по полу и возрасту. Таблица 1 Распределение пациентов по категориям диагностических решений
Примечания:*– нет достоверных различий при сравнении групп мужчин и женщин (p>0,05), ** - различия по категориям решений статистически достоверны (p<0,05). В результате проведенного исследования было выявлено, что совпадения заключений рентгенологов районной больницы и экспертов (66,7%, n=46) преобладали над расхождениями (33,3%, n=23). Средний возраст группы с совпадениями заключений (45,15±3,83) и расхождениями заключений (52,74±5,18) статистически значимо не различался (p=0,32). В большинстве случаев зарегистрированы совпадения заключений в рамках категории 2 (совпадения при наличии патологических изменений) по сравнению с категорией 1 (совпадения при отсутствии патологических изменений) - Таблица 1. Средний возраст пациентов в категории 1 составил 38,94±6,83, в категории 2 средний возраст пациентов равен 49,14±4,45. Статистически значимых различий по возрасту между пациентами категорий 1 и 2 не наблюдалось (p=0,33). Основная доля совпадений заключений в категории 2 была представлена воспалительными заболеваниями легких и плевры (n=13), включая туберкулез органов дыхания (n=6). Все выявленные пневмонии (n=7) представляли собой плевропневмонии (n=5) и очаговые пневмонии (n=2) с поражением верхней (n=2), средней (n=3) и нижней (n=2) доли. Туберкулез органов дыхания был представлен на рентгенограммах распространенной (n=2) и субтотальной (n=4) диссеминацией. Второй по частоте совпадений заключений патологией было нарушение гемодинамики (n=10). Высокая степень гемодинамических нарушений – легочно-венозная гипертензия 3-4 степени (ЛВГ 3-4 ст.) встречалась в 8 случаях, легочно-венозная гипертензия 2 степени (ЛВГ 2 ст.) - в 2 наблюдениях. Гидроторакс, диагностированный в 3 наблюдениях, характеризовался достаточно большим количеством жидкости, которая выходила за пределы синуса и локализовалась на уровне передних отрезков 3-4 ребер. Рентгенологические признаки ХОБЛ в виде эмфиземы легких, перибронхиального и периваскулярного фиброза имели место в 2 наблюдениях. Расхождения заключений рентгенологов районной больницы и экспертов - категории 3 (вероятное отсутствие патологии, по мнению экспертов) и 4 (вероятное наличие патологии, по мнению экспертов) были представлены в меньшем количестве наблюдений, чем совпадения (n=23, 33,3%). В свою очередь, в группе расхождений преобладала категория 4 по сравнению с категорией 3 (таблица 1). Средний возраст пациентов в категории 3 составил 38,75±7,23 в категории 4 – 55,68±5,93, статистических значимых различий по возрасту между пациентами категорий 3 и 4 не выявлено (p=0,22). Большую часть ошибочных заключений районных специалистов об отсутствии патологии в категории 4 составили начальные признаки гемодинамических нарушений (n=8), легочно-венозная гипертензия 1 степени (ЛВГ 1 ст.) в виде инверсии легочного кровотока, увеличения калибра и количества сосудов в ортогональной проекции в прикорневых зонах. Рентгенологические признаки новообразований органов грудной клетки были выявлены экспертами в 4 случаях, среди которых в 2 наблюдениях визуализировалось расширение тени переднего средостения, что может быть обусловлено наличием объемного образований в средостении. Нарушения бронхиальной проходимости в виде гиповентиляции сегмента легкого, компенсаторной эмфиземы, лимфоаденопатии корней легких, были выявлены в 2 наблюдениях, что может свидетельствовать о наличии центрального рака легкого. Воспалительные заболевания легких (n=3), были представлены очаговой пневмонией (n=2) и инфильтративным туберкулезом (n=1). Небольшое количество жидкости в плевральной полости не было выявлено рентгенологами районной больницы в 2 случаях. В двух наблюдениях экспертами было высказано предположение о возможности тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии (ТЭЛА) на основании изменения диаметра сосудов в корнях легких и наличия дисковидных ателектазов. Расхождения заключений рентгенологов районной больницы и экспертов по категории 3 (вероятное отсутствие патологии, по мнению экспертов) имели место в меньшем количестве наблюдений по сравнению с категорией 4 (вероятное наличие патологии, по мнению экспертов) - Таблица 1. Согласно категории 3 зарегистрированы расхождения интерпретации теневой картины воспалительных заболеваний легких, включая признаки бронхита (n=2) и рассасывание инфильтрации после перенесенной пневмонии (n=2). Данный результат может быть обусловлен тем, что рентгенологические признаки бронхита в виде утолщения стенок крупных бронхов, перибронхиальных муфт можно заподозрить только с учетом клинических проявлений и анамнеза пациента, так как на рентгеновском снимке бронхит не имеет прямых, специфических признаков. Стадия разрешения пневмонии на рентгенограмме в виде деформации легочного рисунка, фибринозных наслоений может быть установлена исключительно при динамическом наблюдении за пациентом с учетом предыдущих исследований. Обсуждение Использование телемедицинских технологий в области здравоохранения приобрело широкое практическое применение и, по мнению многих авторов, оказалось экономически выгодным [3]. Вместе с тем, остаются нерешенными ряд проблем, которые требует дальнейшего тщательного изучения. Указанное обстоятельство обусловлено не только уровнем технической оснащенности лечебных учреждений, но и различной квалификацией врачей в региональных и областных лечебных учреждениях, отсутствием клинической истории болезни и доступа к предыдущим исследованиям при удаленном описании рентгенограмм [2]. Целью работы было определение качества дистанционного описания снимков на основании анализа патологии органов грудной клетки. При помощи метода экспертных оценок определены наиболее часто встречающиеся виды диагностических ошибок, проведена оценка качества описания рентгенограмм. Анализ диагностических решений показал преобладание числа совпадений заключений врача и заключений экспертов, большая часть которых соответствовала категории 2 (совпадения заключений о наличии патологических изменений), в меньшей степени – категории 1 (совпадения заключений об отсутствии рентгенологических признаков патологии). В тоже время выявлен достаточно большой процент расхождений в категориях 3 (расхождения заключений в отношении отсутствия патологических изменений) и 4 (расхождения заключений о наличии патологии), который требует детального анализа причин несовпадения диагнозов. В группе расхождения заключений врача и экспертов преобладала категория 4 – недоучет визуальной картины при наличии на рентгенограмме патологического субстрата. Меньший процент расхождений был выявлен согласно категории 3 – интерпретация теневой картины в пользу патологических изменений при их отсутствии. Структуру основных патологических состояний, исследованных в рамках данной работы, составили заболевания органов грудной клетки воспалительного характера, нарушения гемодинамики малого круга кровообращения, а также новообразования органов грудной клетки. Совпадения заключений в большинстве случаев имели место при наличии больших объемов и явных признаков патологического субстрата, в частности при плевропневмонии и высокой степени гемодинамических нарушений (фаза интерстициального или альвеолярного отека легких). Расхождения в заключениях имели место при очаговых пневмониях и при начальных стадиях гемодинамических нарушений. Рак легкого чаще фигурировал в категории расхождения диагнозов при ошибочном заключении об отсутствии патологии при наличии признаков нарушения бронхиальной проходимости 1-2 степени. Проблема несовпадения диагностических заключений в ходе экспертного оценивания является предметом обсуждения в современных литературных источниках [2,3]. В ходе нашего исследования в качестве основных причин несовпадения заключений экспертов и врача районной больницы рассматривается отсутствие клинической информации и возможности оценки результатов предыдущих рентгенологических исследований для выяснения динамики процесса, при удаленном описании рентгенограмм. Кроме того в качестве возможных причин расхождения диагнозов следует выделить неточность в формулировке диагностических заключений при правильной трактовке визуальной картины, возможные не корректные условия проведения исследований. Выводы Результаты проведенного нами исследования показали, что в процессе дистанционного описания рентгенограмм совпадения заключений (66,7%, n=46) преобладают над расхождениями (33,3%, n=23). В то же время средний уровень показателя конкордации (κ=0,35; р=0,001) указывает на то, что несовпадения заключений встречается достаточно часто. На основании анализа данных полученных в ходе нашего исследования были установлены следующие причины расхождений: отсутствие клинической истории болезни и доступа к предыдущим исследованиям при использовании телерадиологии, неточность в формулировке диагностических заключений и нарушения методики выполнения рентгенографии грудной клетки. Таким образом, применение телемедицинской технологии в лучевой диагностике является важным аспектом эффективной деятельности медицинских организаций на территории с низкой плотностью населения. Использование телерадиологии с привлечением высококвалифицированных рентгенологов ведущих медицинских центров, позволяет качественно реализовать мероприятия по рентгенодиагностике, тем самым решая вопрос дефицита врачей специалистов в лечебных учреждениях сельской местности. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Библиография
References
Дата поступления 17 января 2017 г. Просмотров: 12159
Добавить комментарий
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Последнее обновление ( 03.04.2017 г. ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| « Пред. | След. » |
|---|