DOI: 10.21045/2071-5021-2017-57-5-1

Иванова А.Е., Михайлов А.Ю.
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

ASSESSMENT OF POPULATION POLICY AIMED AT REDUCING MORTALITY AT THE REGIONAL LEVEL IN RUSSIA
Ivanova A.E., Mikhailov A.Yu.
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Контактная информация: Иванова Алла Ефимовна, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Contacts: Ivanova Alla, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Ivanova A.E., http://orcid.org/0000-0002-0258-3479
Mikhailov A.Yu., http://orcid.org/0000-0001-9723-6228

Финансирование. Исследование было проведено при финансовой поддержке РФФИ, грант №17-02-00234/17: "Результативность демографической политики в регионах России и оценка их вкладов в демографическое развитие страны".

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Acknowledgments. The study was supported by the Russian Foundation for Basic Research, grant №17-02-00234/17: “Effectiveness of demographic policy in the Russian regions and evaluation of its contribution to the demographic development in Russia”.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Резюме. Опубликовано достаточно много работ, посвящённых оценке сдвигов смертности от отдельных причин, как в целом по стране, так и на региональном уровне. Вместе с тем, эти сдвиги, как правило, не анализируются с позиций оценки результативности политики, что составляет цель настоящей статьи.

Выбраны периоды 2000-2005 г. (предшествующий принятию направленных мер по снижению смертности), 2005-2011 г. (этап сочетанного влияния активной политики в сфере здравоохранения на фоне улучшения социально-экономической обстановки), 2011-2016 г. (этап продолжения политики в сфере здравоохранения на фоне торможения позитивных социально-экономических тенденций, переросшего в экономический кризис). Использованы официальные данные Росстата, рассчитаны стандартизованные коэффициенты смертности (европейский стандарт возрастной структуры), а также средние возраста смерти (на основе таблиц дожития) для отдельных причин смерти.

Предреформенный период 2000-2005 г. определялся разнонаправленными процессами в отношении отдельных причин смерти, возрастных групп населения, регионов, что на поверхности проявлялось как своеобразная стагнация смертности (незначительный прирост её у мужчин и столь же незначительное снижение у женщин). В 2005-2011 сформировалась мощная позитивная тенденция снижения смертности. Она носила универсальный характер, поскольку проявлялась и для мужчин, и для женщин; для всех основных причин смерти; во всех без исключения регионах. После 2011 г. сокращение смертности продолжилось, но темпы его существенно затормозились в сравнении с 2005-2011 г. за счет формирования негативных тенденций по причинам, являющимся маркерами маргинализации населения (болезней органов пищеварения и неточно обозначенных состояний, а у женщин ещё и инфекций). Снижение смертности до принятия федеральных мер в сфере здравоохранения отмечалось преимущественно на экономически и социально благополучных территориях. В 2005-2011 г. наибольший выигрыш в снижении смертности продемонстрировали территории с неблагополучными позициями по этому показателю, поскольку эти территории обладают наибольшими нереализованными резервами сокращения потерь, и потому принятые меры дали максимальный эффект. В последний период не обнаруживается никакой связи между достигнутой продолжительностью жизни к началу периода и темпами ее изменения в 2011-2016 г.

Проведённое исследование позволило получить результаты, существенные для реализации политики по снижению смертности в условиях социально-экономических ограничений.

Ключевые слова: демографическая политика; оценка; смертность; продолжительность жизни; социально-экономические ограничения; региональный уровень.

Abstract

There are a lot of published works devoted to evaluation of shifts in mortality from individual causes, both at regional level and country as a whole. However, those changes are not usually analyzed from the perspective of the policy effects, which is the purpose of this study.

The selected periods include 2000-2005 (prior to adoption of the targeted measures to reduce mortality rates), 2005-2011 (phase of the combined effects of active policy in healthcare and improved socio-economic situation in the country), 2011-2016 (phase of the continued policy in healthcare against the background of a slowdown in positive socio-economic that resulted in the economic crisis). Data used included official data of the Rosstat, calculated standardized mortality rates (European standard of the age structure) as well as average age of death (based on the life table) for specific causes of death.

The pre-reform period of 2000-2005 was marked by multidirectional processes related to individual causes of death, age groups and regions that manifested as a peculiar stagnation of the mortality (a small increase in males and an equally small decrease in females). In 2005-2011, a strong positive trend towards reduction in mortality took shape. The tendency was of a universal nature; it manifested in both males and females, across all causes of death and all regions without exceptions. After 2011, mortality reduction continued, but with a slower rates compared to ones in 2005-2011 due to negative trends associated with markers typical of population marginalization (diseases of the digestive system and ill-defined conditions, and, additionally, infectious disease in females). Mortality reduction prior to adoption of the Federal measures in healthcare was mainly registered in economically and socially advantaged regions. In 2005-2011, the greatest advantage associated with mortality reduction was reported by regions with unfavorable mortality indicators because those regions have the largest unrealized potential for reducing the loss; therefore, the implemented measures resulted in the maximum effect. In the last period under study no relationship between the achieved by this period rates of life expectancy and rates of its change in 2011-2016 was identified.

The study results are significant to be used for implementing policy aimed at reducing mortality within the context of socio-economic constraints.

Keywords: demographic policy; evaluation; mortality; life expectancy; socio-economic constraints; regional level.

Период с начала XXI в. характеризуется в России наслоением двух тенденций. Вплоть до середины первого десятилетия имела место стагнация продолжительности жизни, которая пришла на смену долгосрочным негативным трендам. После 2005 г. в России сложилась позитивная динамика смертности населения.

Обсуждение природы этой позитивной динамики выявило две крайние позиции [7]. Одна, приверженцами которой являются преимущественно лица, принимающие решения, заключается в том, что позитивный тренд является результатом эффективной политики, прежде всего, в сфере здравоохранения. Вторая точка зрения, рассматривающая позитивный тренд после 2005 г. в рамках долгосрочных демографических тенденций, расценивает его как восходящую ветвь колебательной динамики смертности, своеобразный возврат после негативной динамики 1990-х годов, не зависящий от реализации мер политики.

Для понимания природы и источников позитивной динамики смертности после 2005 г. необходим детальный анализ тенденций возрастной модели смертности и обусловливающих её причин, который показал [5], что снижение смертности в начале в детских и подростковых, затем в пожилых возрастах и старших группах трудоспособного населения началось задолго до 2005 г. и мер в сфере здравоохранения на фоне социально-экономического подъёма в стране. Однако рост продолжительности жизни действительно начался после 2005 г., когда позитивные тренды сложились на всей возрастной шкале (включая молодёжь, как основную группу риска) за счёт сочетанного воздействия социально-экономических факторов и мер в области здравоохранения. Таким образом, результативность мер сказалась, прежде всего, в формировании позитивной динамики смертности, в том числе, от конкретных причин, в период после в сравнении с периодом до 2005 г.

В целом по стране с 2005 г. по 2016 г. продолжительность жизни мужчин выросла на 7,4 года (с 59,1 до 66,5 лет), у женщин – на 4,6 года (с 72,5 до 77,1 лет). В 2012 г. продолжительность жизни населения России перешагнула рубеж в 70 лет, третий раз за свою историю. Существенно, что этот результат был достигнут на три года раньше сроков, поставленных в Концепции демографической политики до 2025 г. [8].

В рассматриваемый период сложилась неравномерная динамика увеличения продолжительности жизни населения, которая характеризовалась заметными различиями прироста показателя в соседние календарные годы. На 2005-2011 г. пришёлся основной прирост продолжительности жизни, в период 2011-2016 г., при сохранении позитивной динамики продолжительности жизни, ежегодные приросты колеблются в границах статистической погрешности. Подобная неравномерная динамика отражала вовлеченность разных групп населения в позитивные тренды, которая, в свою очередь, определялась выбором приоритетов политики снижения смертности и концентраций усилий на конкретных направлениях (проблемах здоровья и причинах смерти) [5].

В свою очередь, в основе неравномерной динамики прироста продолжительности жизни лежит региональная разнородность, как уровней, так и тенденций смертности, которая отражает наличие в регионах устойчивого социально-экономического базиса для проведения комплексной политики по сокращению смертности. Анализ этой разнородности с позиций оценки результативности политики по снижению смертности составляет цель настоящего исследования.

В течение рассматриваемого периода опубликовано достаточно много работ, посвящённых оценке сдвигов смертности от отдельных причин, чаще - онкологических и сердечно-сосудистых, как в целом по стране, так и на региональном уровне [1-3, 6, 10-12]. Вместе с тем, эти сдвиги, как правило, не анализируются с позиций оценки результативности политики.

Материалы и методы

Для оценки результативности политики на региональном уровне выбраны периоды 2000-2005 г. (этап, предшествующий принятию направленных мер по снижению смертности в сфере здравоохранения и характеризующийся лишь позитивным влиянием социально-экономических факторов), 2005-2011 г. (этап сочетанного влияния активной политики в сфере здравоохранения на фоне дальнейшего улучшения социально-экономической обстановки), 2011-2016 г. (этап продолжения политики в сфере здравоохранения на фоне торможения позитивных социально-экономических тенденций, переросшего в экономический кризис).

Использованы официальные данные Росстата за 2000, 2005, 2011 и 2016 г. об умерших в разрезе пола, возраста и основных причин смерти (болезни системы кровообращения, новообразования, внешние причины, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, инфекционные болезни, симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния), а также сведения о среднегодовой численности и половозрастном составе населения в субъектах Российской Федерации.

Рассчитаны стандартизованные коэффициенты смертности (европейский стандарт возрастной структуры), а также средние возраста смерти (на основе таблиц дожития) для отдельных причин смерти; темпы прироста (сокращения) смертности и среднего возраста умерших в целом по периодам (2000-2005 г.; 2005-2011 г.; 2011-2016 г.) и среднегодовые темпы в пределах периодов.

Для сопоставимости совокупности регионов из анализа исключены автономные образования, вошедшие к 2005 и 2011 г. в состав соответствующих субъектов федерации; Крым и Севастополь; а также Чеченская республика и Ингушетия, для которых отсутствуют данные на начальный год исследования. Общая совокупность составила 80 субъектов федерации.

Использованы несколько видов группировок территорий по показателям смертности. В случае группировки по темпам изменения смертности в рамках рассматриваемых периодов выделены: группа территорий со значениями в узком диапазоне (±0,4%) вокруг среднероссийского темпа изменения смертности соответственно для мужчин и женщин, а также группы с существенным (в сравнении со среднероссийским) приростом или сокращением смертности. Другой тип группировки использован для распределения территорий по темпам изменения смертности от отдельных причин в рамках рассматриваемых периодов. Среднероссийское значение не принималось во внимание. Выделялись группы с ростом и сокращением смертности по диапазонам соответствующего изменения, начиная с уровня 0,5%. Изменения смертности в интервале ±0,4% расценивались как стагнация.

Результаты

В целом по стране период 2000-2005 г. характеризовался относительной стагнацией продолжительности жизни, несмотря на позитивные тенденции снижения смертности в отдельных возрастах и от некоторых причин.

Мужская смертность выросла на 1,8% со среднегодовым темпом в 0,4%. Женская смертность сократилась в том же темпе.

Рост мужской смертности обусловили болезни системы кровообращения (на 4,8%), болезни органов пищеварения (на 37,5%), неточно обозначенные состояния (на 7,3%), инфекции (на 1,1%). Пи этом снизилась смертность от новообразований (на 6,5%), болезней органов дыхания (на 10,2%) и внешних причин (на 1,6%).

Позитивная динамика женской смертности в стране в этот период была обусловлена болезнями системы кровообращения (снижение на 1,7%), новообразованиями (на 4,7%), болезнями органов дыхания (на 16,6%), внешними причинами (на 1,0%) и неточно обозначенными состояниями (на 7,0%). Смертность женщин выросла только по двум причинам, но рост был очень существенным: от инфекций на 22,4%, от болезней органов пищеварения – на 50,2%.

Таким образом, общими проблемами, определившими негативную динамику и мужской, и женской смертности были инфекции и болезни органов пищеварения. Позитивный тренд и у мужчин, и у женщин сложился для новообразований, болезней органов дыхания и внешних причин.

Подобная разнородная картина динамики смертности от отдельных причин определялась различными группами, формировавшими возрастной профиль изменений смертности. Судя по динамике среднего возраста умерших от отдельных причин, ни у мужчин, ни у женщин в рассматриваемый период не произошло заметных позитивных сдвигов. Более того, средний возраст смерти даже понизился (стал моложе): у мужчин - от болезней системы кровообращения и органов пищеварения, а у мужчин и женщин – от болезней органов дыхания и неточно обозначенных состояний.

Таким образом, в период 2000-2005 г. негативные тенденции смертности у мужчин от отдельных причин сопровождались также омоложением смертности от данных причин. У женщин омоложение смертности отмечалось для причин, по которым достигнута позитивная динамика смертности. Иными словами, рост смертности определяли группы риска, а ее сокращение обеспечили более старшие возраста.

В период 2005-2011 г. смертность мужчин снизилась на 24,6%, женщин на 21,4%. Позитивная динамика была обеспечена всеми основными причинами смерти, хотя темпы её существенно различались. С максимальной скоростью сокращались потери от травм и отравлений (на 38,5% и на 36,5% соответственно), болезней системы кровообращения (на 26,1% и 25,1% соответственно) и органов дыхания (на 28,0% у мужчин и на 21,1% у женщин). Минимальные темпы отмечались для болезней органов пищеварения (на 10,2% у мужчин и на 10,9% у женщин), новообразований (на 5,5% и 2,3% соответственно), а у женщин ещё и от инфекций (на 0,1%).

В сравнении с предыдущим периодом (2000-2005 г.) ситуация развивалась существенно более благополучно практически для всех причин смерти. Если в 2000-2005 г. смертность от каких-то причин снижалась, то в 2005-2011 г. темпы ускорились, а если в 2000-2005 г. смертность росла, то в 2005-2011 г. на смену росту пришло снижение (или стабилизация, как в случае инфекций у женщин). Исключение составили только новообразования: темпы снижения смертности от них в 2005-2011 г. сократились в сравнении с 2000-2005 г., причём и у мужчин, и у женщин.

Снижение потерь за счёт смертности было поддержано ростом среднего возраста умерших, в наибольшей степени - при болезнях органов дыхания и пищеварения, а также болезнях системы кровообращения (преимущественно, у мужчин). Исключение составили инфекции, средний возраст смерти от которых незначительно сократился у мужчин, а у женщин столь же незначительно вырос. Рост среднего возраста смерти означает, что позитивные тенденции опережающими темпами развивались в группах риска, способствуя сокращению преждевременной смертности.

Таким образом, в 2005-2011 г. снижение потерь определяло ускорение позитивных тенденций в сравнении с предыдущим периодом и их формирование в группах риска.

После 2011 г. сокращение смертности продолжилось, но темпы его существенно затормозились в сравнении с 2005-2011 г. (сокращение на 12,3% у мужчин и 9,6% у женщин).

И у мужчин, и у женщин сокращение смертности продолжилось для всех основных причин, кроме болезней органов пищеварения и неточно обозначенных состояний, а у женщин ещё и от инфекций. Существенно более высокими темпами, чем в среднем для всех причин, снижалась смертность от болезней системы кровообращения (на 22,9% у мужчин и 26,5% у женщин) и внешних причин (на 18,2% и 20,1% соответственно). При этом, в сравнении с предыдущим периодом среднегодовые темпы сокращения сердечно-сосудистой смертности даже выросли (4,6% против 4,3% у мужчин и 5,3% против 4,2% у женщин), а от внешних причин несколько сократились (3,6% против 6,4% у мужчин и 4,0% против 6,0% у женщин). Поскольку одновременно с этими успехами произошло значимое увеличение смертности от неточно обозначенных состояний (на 10,5% у мужчин и 39,0% у женщин), возникают определённые сомнения в реальности отмеченных выше достижений.

Анализ динамики среднего возраста умерших от рассматриваемых причин даёт дополнительную информацию для понимания природы произошедших изменений. В случае болезней системы кровообращения средний возраст умерших незначительно вырос у мужчин (на 0,6 года) и практически не изменился у женщин (на 0,2 года). Это значит, что возрастной профиль сокращения смертности от болезней системы кровообращения в сравнении с 2005-2011 г. не изменился. В случае внешних причин средний возраст умерших заметно вырос и у мужчин, и у женщин, причём среднегодовой прирост показателя в 2011-2016 г. был даже выше, чем в 2005-2011 г. (0,5 против 0,4 года у мужчин и 0,7 против 0,4 года у женщин). Если бы неточно обозначенные состояния использовались как «маска» для внешних причин, средний возраст смерти от неточно обозначенных состояний снизился (стал моложе), поскольку от травм и отравлений умирают в среднем около 50 лет (даже с учётом роста среднего возраста умерших), а от неточно обозначенных состояний – около 80 лет. Вместе с тем, средний возраст смерти от неизвестных причин вырос за 2011-2016 г. на 9,2 года для мужчин и на 3,2 года для женщин, практически сравнявшись для тех и других в 2016 г. (82,1 и 84,6 года соответственно). Таким образом, есть веские основания предполагать, что ускорение темпов сокращения сердечно-сосудистой смертности в 2011-2016 г. в сравнении с 2005-2011 г. в действительности есть статистический артефакт, маскируемый потерями от неточно обозначенных состояний (табл. 1).

Таблица 1

Среднегодовые темпы прироста/снижения смертности и среднего возраста умерших в период с 2000 по 2016 г.

В целом в 2011-2016 г. средний возраст смерти вырос от всех основных причин, при этом наибольшими темпами – от болезней органов дыхания, пищеварения и внешних причин. Минимальным был прирост, как уже отмечалось, от болезней системы кровообращения, а также инфекций. Таким образом, возрастной профиль смертности смещался в сторону старших возрастов в случае как позитивных, так и негативных тенденций смертности. В первом случае это означало сокращение смертности опережающими темпами в группах риска, во втором – формирование в группах риска менее негативных тенденций в сравнении со старшими возрастами.

Таким образом, в условиях ухудшения социально-экономического положения населения за счёт факторов здравоохранения удалось сохранить и даже ускорить темпы снижения преждевременной смертности от большинства основных причин.

Описанные закономерности по-разному проявлялись на региональном уровне.

В период до проведения активной политики в сфере здравоохранения (2000-2005 г.), позитивная динамика смертности мужчин отмечалось лишь в 15 территориях, незначительный прирост смертности в пределах ±0,4% вокруг среднероссийского уровня зафиксирован в 29 территориях, на большинстве – 36 территориях – смертность мужчин выросла заметно: в диапазоне от 0,9 до 4,1% в среднегодовом исчислении. У женщин позитивная динамика отмечалась на 45 территориях, в том числе на 18 территориях – существенная (от 0,9до 2,4% в среднем за год в течение периода), и на 27 территориях – в узком коридоре вокруг среднероссийского уровня (±0,4%). На 35 территориях смертность женщин выросла.

Таблица 2

Среднегодовые темпы изменения смертности мужчин в 2000-2005 г., 2005-2011 г., 2011-2016 г.

Проявляется закономерность: чем выше были исходные позиции территории по продолжительности жизни, тем чаще там наблюдались позитивные тенденции (ранговый коэффициент корреляции у мужчин 0,35; у женщин 0,51). Иными словами, на экономически и социально благополучных территориях снижение смертности отмечалось до принятия федеральных мер в сфере здравоохранения. Не случайно, в группе с позитивными тенденциями смертности оказались: Москва, Московская область, Санкт-Петербург, ХМАО, для мужчин также Тюменская область, для женщин – ЯНАО; тогда как в группе, продемонстрировавшей рост смертности, – большинство областей Северо-Запада, а также регионов Восточной Сибири и Дальнего Востока.

Вместе с тем, отмеченная зависимость далеко не универсальна (рис. 1), так, в группе с позитивными тенденциями смертности оказались также Калмыкия, Астраханская, Архангельская области, т.е. территории далеко не благополучные по продолжительности жизни мужчин. Реже, но все же встречаются исключения и в группе с негативными тенденциями смертности в 2000-2005 г. (например, Липецкая область, для мужчин также Орловская области, Чувашия, для женщин – Ставропольский край, т.е. территории со средними уровнями продолжительности жизни).

Рис. 1 Изменение продолжительности жизни в 2000-2005 г. в зависимости от уровня показателя в 2000 г.

Среди территорий, продемонстрировавших позитивные тенденции в 2000-2005 г. оказались республики Северного Кавказа: Дагестан, Северная Осетия, для мужчин также Кабардино-Балкария, для женщин – Адыгея и Карачаево-Черкесия. Эта группа представляет абсолютное исключение из общих эпидемиологических закономерностей, поскольку отличается высокой продолжительностью жизни и её позитивной динамикой в условиях худших в России показателей социально-экономического развития и уровня жизни населения. Гипотеза о недоучёте смертности как причине высокой продолжительности жизни на этих территориях является правдоподобной, но требует самостоятельного исследования.

Ситуация в 2005-2011 г. принципиально меняется. Во-первых, смертность снизилась абсолютно на всех территориях. При этом темпы ускорились в тех территориях, где смертность сокращалась и в 2000-2005 г. Во-вторых, наибольший выигрыш в снижении смертности демонстрируют территории с неблагополучными позициями по этому показателю (рис. 2).

Рис. 2 Изменение продолжительности жизни в 2005-2011 г. в зависимости от уровня показателя в 2005 г.

В целом отмечается довольно высокая зависимость между уровнем продолжительности жизни к началу реформ (в 2005 г.) и темпами изменения её в течение 2005-2011 г. (ранговый коэффициент корреляции -0,61 у мужчин и -0,66 у женщин). Это связано, по-видимому, с тем, что эти территории обладают наибольшими нереализованными резервами сокращения потерь, и потому принятые меры дали максимальный эффект.

У мужчин в группе, характеризовавшейся позитивными тенденциями в дореформенный период, сравнительно высокие темпы снижения смертности в 2005-2011 г. продемонстрировали Москва и Санкт-Петербург, хотя и потеряли 8 и 5 позиций в ранговом распределении территорий по темпам снижения смертности. При этом ХМАО потерял 57 позиций, Самарская область – 71, Тюменская область – 52 позиции. В группу с высокими потерями темпов снижения смертности в сравнении с другими территориями России вошли также Дагестан (-75 мест), Калмыкия (-61 место), (Северная Осетия (-49 мест), отчасти Кабардино-Балкария (-17 мест).

Напротив, в группе с негативными тенденциями в 2000-2005 г. подавляющее большинство территорий улучшили свои позиции в ранговом распределении территорий по темпам снижения смертности в 2005-2011 г., в наибольшей степени: Ярославская область (+56 мест), Тыва (+63 места), Калининградская область (+60 мест). Вместе с тем, ряд территорий в этой группе лишь в минимальной степени откликнулись на федеральные стимулы, практически не улучшив свои позиции по темпам снижения смертности в сравнении с дореформенным периодом: Удмуртия (+2 места), Хабаровский край (+5 мест). Кроме того, нельзя не отметить ряд территорий, которые даже ухудшили свои позиции в ранговом распределении территорий по темпам снижения смертности: Чувашия (-28 мест), Амурская область (-14 мест), Приморский край (-10 мест).

У женщин Москва и Санкт-Петербург также продемонстрировали сравнительно высокие темпы снижения смертности, причём столица сохранила свои ведущие позиции (5 место) в ранговом распределении территорий по темпам снижения смертности, а Санкт-Петербург опустился на 12 мест ниже. Однако наибольшие потери отмечались для ЯНАО (-76 мест, в результате чего среднегодовые темпы снижения смертности в АО в 2000-2005 г. и 2005-2011 г. практически совпали), Астраханской (-65 мест), Самарской (-63 места), Московской областей (-62 места). Также, как и для мужчин, в республиках Северного Кавказа темпы снижения женской смертности были относительно ниже, чем в других территориях страны: Дагестан потерял 76 мест, Адыгея – 72, Карачаево-Черкесия – 41, Северная Осетия – 38 мест. Таким образом, территории с неразвитым здравоохранением и социальной сферой в минимальной степени выиграли от реализации федеральных программ (табл. 3).

Таблица 3

Среднегодовые темпы изменения смертности женщин в 2000-2005 г., 2005-2011 г., 2011-2016 г.

Последний период 2011-2016 г. продемонстрировал сокращение темпов снижения смертности, но позитивные тенденции сохранились на всех территориях и для мужчин, и для женщин. Вместе с тем, скорость снижения смертности существенно варьировала, обнаруживая крайнюю разнородность реакции территорий на проведение политики в сфере здравоохранения в условиях ухудшения социально-экономической ситуации. В этот период не обнаруживается никакой связи между достигнутой продолжительностью жизни к началу периода и темпами её изменения в 2011-2016 г. У мужчин эта картина совершенно отчётлива. У женщин зависимость формируется несколькими территориями на полюсе низкой продолжительности жизни, которые продемонстрировали наиболее высокие темпы снижения смертности (Республики Алтай, Тыва, Бурятия, Чукотский АО, Камчатский край, Амурская область). Таким образом, зависимость носит искусственный характер, поскольку большинство территорий, также как и для мужчин, не обнаруживает отчётливых векторов.

Так, в благополучной группе по продолжительности жизни мужчин большая часть территорий продемонстрировала низкие (Москва, Белгородская область, Краснодарский край, ЯНАО, Ставропольский край) или средние темпы снижения смертности (ХМАО, Санкт-Петербург). Близкое распределение характерно для женщин, с той лишь разницей, что северная столица вошла в группу с низкими, а Ставропольский край - средними темпами снижения смертности, которую для женщин пополнили также Воронежская и Липецкая области. Исключение составили Северная Осетия, Кабардино-Балкария, Дагестан с относительно высокими темпами, что заставляет усомниться в данных достижениях, поскольку в более благоприятных экономических условиях (2005-2011 г.) эти же республики показали одни из самых низких темпов снижения смертности.

В неблагополучной группе по продолжительности жизни мужчин к началу периода, высокую скорость снижения смертности продемонстрировали республика Алтай, Бурятия, Хабаровский край, Амурская, Сахалинская, Магаданская, а также Псковская и Новгородская области. При этом Чукотский АО и Еврейская АО с низкими темпами снижения мужской смертности, укрепили свои позиции на неблагополучном полюсе, тогда как для женщин они продемонстрировали одни из самых высоких темпов, что способствовало ещё большему увеличению различий в продолжительности жизни мужчин и женщин в этих территориях (рис. 3).

Рис. 3 Изменение продолжительности жизни в 2011-2016 г. в зависимости от уровня показателя в 2011 г.

Интересно сопоставить темпы изменения смертности в последний период, когда ведущими факторами сокращения смертности являются меры в области здравоохранения, и в первый, когда ведущими были благоприятные социально-экономические факторы.

Среди 15 территорий, в которых в 2000-2005 г. отмечались позитивные тенденции для мужчин, во всех в 2011-2016 г. позитивные тенденции сохранились, но в ранговом распределении по темпам снижения смертности их позиции были средними (ХМАО, Архангельская, Астраханская, Самарская, Московская области) или низкими (Москва, Свердловская, Тюменская, Владимирская области). В республиках Северного Кавказа в период кризисных социально-экономических явлений вновь отмечались высокие темпы снижения смертности, как и в 2000-2005 г.

Среди 36 территорий, в которых в 2000-2005 г. смертность мужчин выросла, в 2011-2016 г. во всех них смертность сократилась. При этом самые высокие темпы, как было показано выше, продемонстрировали территории с низкой продолжительностью жизни, и самыми неблагоприятными тенденциями в 2000-2005 г. Территории со средними уровнями продолжительности жизни и средним приростом смертности в 2000-2005 г. так и остались на этих позициях в последний рассматриваемый период (Чувашия, Ярославская, Липецкая, Курская, Новосибирская области).

Ситуация в отношении женской смертности складывалась похожим образом. Среди 18 территорий с наиболее высокими темпами сокращения смертности в 2000-2005 г. все 18 территорий в 2011-2016 г. сохранили позитивные тенденции, но в ранговом распределении по темпам снижения смертности в этот период они оказались на низких (Москва, Московская область, Санкт-Петербург, Орловская, Калужская, Свердловская области) или средних позициях (Архангельская, Самарская, Ленинградская области). При этом в республиках Северного Кавказа темпы, как и у мужчин, темпы снижения смертности были одними из самых высоких в сравнении с другими регионами страны.

Среди 35 территорий, в которых в 2000-2005 г. женская смертность выросла, в 2011-2016 г. во всех отмечались позитивные тенденции. При этом, как и у мужчин, самые высокие темпы продемонстрировали территории с низкой продолжительностью жизни, и самыми неблагоприятными тенденциями в 2000-2005 г. (республики Алтай, Бурятия, Тыва, Камчатский край, Амурская, Кемеровская, Магаданская области). Такие территории, как Алтайский край, Башкортостан, Марий-Эл, Томская область - со средними уровнями продолжительности жизни и средним приростом смертности в 2000-2005 г. так и остались на этих позициях в 2011-2016 г.

Разнообразие тенденций на территориях России определялось спецификой смертности от отдельных причин и вовлеченностью разных возрастных групп в позитивную и негативную динамику смертности.

В период 2000-2005 г., когда смертность мужчин в целом по России, хоть и незначительно, но выросла, негативные тенденции отмечались на большинстве территорий (со среднегодовым темпом роста 0,5% и более – в 48 регионах). Вместе с тем, смертность от новообразований выросла лишь на 10 территориях, от болезней органов дыхания – на 19. Вместе с тем, смертность от болезней системы кровообращения выросла на 59 территориях, а от органов пищеварения – практически на всех - на 74 (табл. 4, 5).

Таблица 4

Распределение территорий по среднегодовым темпам изменения смертности мужчин от основных причин в 2000-2005 г.

Таблица 5

Распределение территорий по среднегодовым темпам изменения смертности женщин от основных причин в 2000-2005 г.

У женщин в этот же период смертность по стране в целом незначительно сократилась, но на 25 территориях она выросла причём с среднегодовым темпом 0,5% и более. Ситуацию с динамикой мужской смертности объединяет практически повсеместный рост смертности от болезней органов пищеварения (на 73 территориях), а также меньшая, чем можно было ожидать, распространённость негативных тенденций смертности от новообразований и болезней органов дыхания (рост на 16 и 13 территориях соответственно). Вместе с тем, в отличие от мужчин, 2/3 территорий характеризуются негативной динамикой смертности от инфекций, в том числе 15 территорий – крайне высокими темпами (более 10% в среднегодовом исчислении). Что касается болезней системы кровообращения, то у женщин число территорий, на которых отмечен рост смертности от данной патологии лишь незначительно больше, чем в целом от всех причин, что позволяет считать сердечно-сосудистую смертность основным источником, определяющим динамику женской смертности в целом. У мужчин единственный источник выделить не удаётся (табл. 6).

Таблица 6

Распределение территорий по среднегодовым темпам изменения смертности мужчин от основных причин в 2005-2011 г.

Дополнительную информацию о региональном распределении смертности от отдельных причин даёт сравнительный анализ темпов изменения смертности и динамики среднего возраста умерших от конкретных причин.

В период 2000-2005 г. существенные зависимости обнаружены для болезней системы кровообращения (коэффициент ранговой корреляции -0,53 для мужчин и -0,34 для женщин), болезней органов пищеварения (-0,47 для мужчин и -0,55 для женщин), внешних причин (-0,48 для мужчин и женщин), неточно обозначенных состояний (0,48 для мужчин и 0,56 для женщин). Для всех причин, кроме неточно обозначенных состояний установлены отрицательные зависимости, которые означают, что при сокращении смертности средний возраст растёт, а при ее увеличении, напротив, снижается. Иными словами, высокие темпы сокращения смертности чаще всего означают формирование наиболее позитивных тенденций в более молодых возрастах, ведущих к оттеснению смертности в старшие группы на возрастной шкале. Рост смертности ведёт чаще всего к её омоложению. В случае неточно обозначенных состояний зависимость обратная. Учитывая, что неточно обозначенные состояния обычно выступают «маской» или болезней системы кровообращения, или внешних причин, отмеченная закономерность свидетельствует о том, что в большинстве случаев сокращение смертности от неточно обозначенных состояний, сопровождающееся её омоложением, способствовало формированию более достоверных показателей смертности от болезней системы кровообращения и, соответственно, - занижению смертности от травм и отравлений.

В период 2005-2011 г. смертность от всех причин снизилась и у мужчин, и у женщин. При этом от отдельных причин потери выросли: у мужчин наиболее заметно от новообразований, болезней органов пищеварения и неточно обозначенных состояний (соответственно на 17 и 18 территориях), а также от инфекций (на 3 территориях); у женщин – в наибольшей степени от инфекций (на 31 территории), а также от новообразований (на 21), неточно обозначенных состояний (на 20), болезней органов пищеварения (на 18) и дыхания (на 11 территориях). Таким образом, основные патологии, от которых на заметном числе территорий смертность выросла, совпадают для мужчин и женщин, но у женщин шире спектр причин, обнаруживших негативную динамику. Полученные результаты означают, что главными, а для женщин - практически единственными источниками, определившими позитивный тренд продолжительности жизни в 2005-2011 г. в целом по стране, являются болезни системы кровообращения и внешние причины.

Существенные зависимости между динамикой смертности и среднего возраста умерших в рассматриваемый период обнаружен для новообразований (0,51 для мужчин и женщин) и неточно обозначенных состояний (0,53 для мужчин и 0,46 для женщин). Обе эти зависимости имеют положительный характер, означающий, что снижение смертности сопровождается её омоложением. Для всех остальных причин зависимости отрицательные, но статистически не значимые (табл. 7).

Таблица 7

Распределение территорий по среднегодовым темпам изменения смертности женщин от основных причин в 2005-2011 г.

В 2011-2016 г. смертность в целом по стране продолжила снижение. Вместе с тем, практически от всех основных причин на отдельных территориях отмечались негативные тенденции, причём число таких территорий и спектр причин в сравнении с 2005-2011 г. возросли. У мужчин наиболее часто негативные тенденции отмечались в отношении болезней органов пищеварения и неточно обозначенных состояний (соответственно на 39 и 45 территориях), реже – от болезней органов дыхания (на 25), инфекций (на 18) и новообразований (на 15). У женщин лидерами по числу территорий с негативной динамикой оказались инфекции и неточно обозначенные состояния (47 и 49 территорий соответственно). Реже негативные тенденции отмечались для болезней органов дыхания и новообразований (соответственно на 28 и 15 территориях). Таким образом, спектр причин, которые определили негативные тенденции на значительном числе территорий, у мужчин и женщин совпадают. При этом у мужчин большая значимость принадлежит болезням органов пищеварения, у женщин - инфекциям. Фактически единственным источником снижения смертности в 2011-2016 г. стали болезни системы кровообращения и внешние причины, однако на фоне значительного роста неточно обозначенных состояний более, чем на половине территорий страны, эти достижения представляются сомнительными.

Зависимость динамики среднего возраста смерти от темпов изменения смертности при неточно обозначенных состояний позволяет уточнить, смертность от каких причин с положительной динамикой, скорее всего, недоучитывалась в этот период. И для мужчин, и для женщин обнаружилась положительная корреляция между динамикой среднего возраста умерших и темпами изменения смертности (0,36 и 0,52 соответственно). Таким образом, рост смертности сопровождался её постарением (ростом среднего возраста), снижение смертности – её омоложением. В связи с этим, достаточно убедительным представляется предположение, что рост смертности от неточно обозначенных состояний в 2011-2016 г. чаще всего являлся «маской» для недоучитываемых болезней системы кровообращения в старших возрастах. Тем более, что для болезней системы кровообращения также обнаруживается феномен положительной корреляции между динамикой среднего возраста умерших и темпом изменения смертности (0,50 для мужчин и 0,47 для женщин). Поскольку на всех территориях сердечно-сосудистая смертность снизилась, то отмеченная корреляция означает следующее: чем ниже темпы снижения смертности, тем в большей степени вырос средний возраст, и наоборот (табл. 8, 9). Этот парадокс возможен лишь в том случае, когда сокращение смертности происходит преимущественно в пожилых возрастах, не затрагивая группы риска.

Таблица 8

Распределение территорий по среднегодовым темпам изменения смертности мужчин от основных причин в 2011-2016 г.

В условиях социально-экономического кризиса, когда только за счёт усилий здравоохранения поддерживается позитивная динамика здоровья населения, описанное развитие событий возможно. Но в этом случае положительная корреляция между динамикой среднего возраста смерти и темпами изменения смертности должна прослеживаться и для других причин. Проведённый анализ показал, что для некоторых причин эта закономерность присутствует: для новообразований (ранговый коэффициент корреляции 0,42 для мужчин и 0,37 для женщин) и болезней органов дыхания (0,41 и 0,53 соответственно). В случае инфекций, болезней органов пищеварения и травм и отравлений значимая корреляция отсутствует, что понятно в силу более молодого возраста смерти от данных причин и высокой значимости факторов риска в их возникновении и исходах.

Таблица 9

Распределение территорий по среднегодовым темпам изменения смертности женщин от основных причин в 2011-2016 г.

Обсуждение

Оценка результативности политики по снижению смертности на региональном уровне должна ответить на ряд вопросов.

Во-первых, как развивалась и какими движущими силами определялась ситуация в регионах накануне введения мер в сфере здравоохранения.

Во-вторых, была ли реакция на введение мер в сфере здравоохранения универсальной, и, если нет, от чего это зависело.

В-третьих, как влияло на результативность мер в сфере здравоохранения изменение социально-экономической ситуации в стране.

И, наконец, в-четвёртых, какова относительная результативность социально-экономических факторов и целенаправленных мер в сфере здравоохранения для снижения смертности.

Предреформенный период 2000-2005 г. определялся разнонаправленными процессами в отношении отдельных причин смерти, возрастных групп населения, регионов, что на поверхности проявлялось как своеобразная стагнация смертности (незначительный прирост её у мужчин и столь же незначительное снижение у женщин). Общими проблемами, определившими негативную динамику и мужской, и женской смертности были инфекции и болезни органов пищеварения. Позитивный тренд и у мужчин, и у женщин сложился для новообразований, болезней органов дыхания и внешних причин. Рост смертности определяли группы риска, а её сокращение обеспечили более старшие возраста.

В рассматриваемый период позитивная динамика смертности мужчин отмечалось лишь в 15 территориях, у женщин – на 18 (существенная), на большинстве территорий (на 36 для мужчин и 35 для женщин) смертность выросла.

Снижение смертности до принятия федеральных мер в сфере здравоохранения отмечалось преимущественно на экономически и социально благополучных территориях, однако эта закономерность не универсальна (ранговый коэффициент корреляции у мужчин 0,35; у женщин 0,51). Далеко не все экономические лидеры продемонстрировали в этот период позитивные тенденции смертности, также как и не все территории со средними уровнями экономического развития оказались в аутсайдерах. По-видимому, следует учитывать социальную ориентированность региональной политики, которая может отчасти компенсировать экономическую недостаточность. Этот эффект отчётливо проявился в 1990-е годы [4], он сохранил своё значение и в начале 2000-х.

В 2005-2011 г. сформировалась мощная позитивная тенденция снижения смертности. Она носила универсальный характер, поскольку проявлялась и для мужчин, и для женщин; для всех основных причин смерти; во всех без исключения регионах. Наиболее позитивные изменения произошли по болезням системы кровообращения и внешним причинам (ускорение позитивных тенденций), а также – болезням органов пищеварения (смена выраженных негативных тенденций на позитивные). Снижение потерь определяло формирование позитивных тенденций в группах риска, что привело к росту среднего возраста смерти от большинства основных причин, как хронических неинфекционных болезней, так и преимущественно экзогенных. Наибольший выигрыш в снижении смертности продемонстрировали территории с неблагополучными позициями по этому показателю (ранговый коэффициент корреляции -0,61 у мужчин и -0,66 у женщин). Это связано, по-видимому, с тем, что эти территории обладают наибольшими нереализованными резервами сокращения потерь, и потому принятые меры дали максимальный эффект.

На протяжении длительного советского периода российской демографической истории во второй половине ХХ в. сформировалась отчётливая закономерность: в периоды роста смертности региональная вариация её расширяется, в периоды сокращения смертности – сужается. Это связано с тем, что на любые стимулы, как положительные, так и отрицательные, наиболее остро реагируют именно неблагополучные регионы с низкими показателями продолжительности жизни [4]. Но конец 1990-х годов, и, особенно полтора десятилетия нового века сформировали новую закономерность: региональная вариация смертности в России практически не меняется, не обнаруживая зависимости ни от периодов роста смертности, ни от периодов её снижения [5, 9].

Казалось бы, полученные выше результаты о наибольших темпах снижения смертности на неблагополучных территориях противоречат этой закономерности. Однако, это не так. Коэффициенты корреляции на уровне 0,6-0,7 между продолжительностью жизни к началу периода и темпами снижения смертности в данном периоде означают, что заметная часть территорий не подчиняется закономерности. И действительно, среди неблагополучных территорий в минимальной степени откликнулись на федеральные стимулы, практически не улучшив свои позиции по темпам снижения смертности в сравнении с дореформенным периодом: Удмуртия, Хабаровский край. Кроме того, нельзя не отметить ряд территорий, которые даже ухудшили свои позиции в ранговом распределении территорий по темпам снижения смертности: Чувашия, Амурская область, Приморский край. При этом Москва и Санкт-Петербург продемонстрировали сравнительно высокие темпы снижения смертности.

Таким образом, масштабы региональной вариации смертности в целом по России сохраняются за счёт того, что растёт неоднородность как в группе благополучных, так и неблагополучных территорий по продолжительности жизни населения. Представляется, что эта неоднородность определяется тем, как внешние условия перерабатываются в региональной политике: повышая доступность и качество медицинской помощи, или концентрируясь на престижных проектах, не затрагивающих потребности населения.

После 2011 г. сокращение смертности продолжилось, но темпы его существенно затормозились в сравнении с 2005-2011 г. И у мужчин, и у женщин сокращение смертности продолжилось для всех основных причин, кроме болезней органов пищеварения и неточно обозначенных состояний, а у женщин ещё и от инфекций. Возрастной профиль смертности смещался в сторону старших возрастов в случае как позитивных, так и негативных тенденций смертности. В первом случае это означало сокращение смертности опережающими темпами в группах риска, во втором – формирование в группах риска менее негативных тенденций в сравнении со старшими возрастами. Позитивные тенденции сохранились на всех территориях и для мужчин, и для женщин. Вместе с тем, скорость снижения смертности существенно варьировала, обнаруживая крайнюю разнородность реакции территорий на проведение политики в сфере здравоохранения в условиях ухудшения социально-экономической ситуации. Не обнаруживается никакой связи между достигнутой продолжительностью жизни к началу периода и темпами ее изменения в 2011-2016 г.

Рост смертности от инфекций и болезней органов пищеварения (преимущественно за счёт алкогольных циррозов), а также от неточно обозначенных состояний характеризуют признаки маргинализации населения [5] на фоне ухудшения уровня жизни, проблем на рынке труда и обесценения доходов. Этому противостоит рост среднего возраста умерших практически от всех причин, что означает формирование более благоприятных тенденций в группах риска. Это, прежде всего, эффект оздоровления образа жизни в социально адаптированных группах населения и повышение доступности и качества медицинской помощи для тех же групп. Таким образом, соотношение процессов маргинализации и, напротив, социального оздоровления населения определяли разнообразие региональных векторов смертности в 2011-2016 г.

На протяжении всего рассматриваемого периода с 2000 по 2016 г. траектории и темпы изменения смертности формировались под сочетанным воздействием социально-экономических факторов и нацеленных мер в сфере здравоохранения. Как следует из проведённого анализа, невозможно вычленить изолированное влияние каждой группы факторов, в том числе и потому, что социально-экономические факторы создают условия, а политика на федеральном и региональном уровнях преобразуют их в потребности и возможности для населения вести более здоровый образ жизни и получать качественную медицинскую помощь. Так, в период 2000-2005 г., ещё до проведения активной политики по снижению смертности, позитивные тенденции отмечались на статистически значимом числе территорий, тогда как в 2005-2011 г. в период реализации мер в системе здравоохранения на фоне социально-экономического подъёма в ряде территорий отмечалась негативная динамика смертности от маркеров маргинализации: инфекций, болезней органов пищеварения, неточно обозначенных состояний. В 2011-2016 г. число территорий с негативной динамикой от перечисленных причин расширилось.

Таким образом, существенная дифференциация населения по условиям жизни и доступу к качественной медицинской помощи как на межрегиональном, так и внутрирегиональном уровнях является двояким источником динамики смертности. При отсутствии целенаправленной политики в системе здравоохранения благополучные группы населения формируют позитивный тренд улучшения здоровья населения и снижения смертности. Включение здравоохранных мер усиливает этот тренд за счёт втягивания в него менее благополучных в социально-экономическом отношении групп. В свою очередь, соотношение этих групп в населении определяется уровнем экономического развития страны и каждого региона.

Заключение

Предреформенный период 2000-2005 г. определялся разнонаправленными процессами в отношении отдельных причин смерти, возрастных групп населения, регионов, что на поверхности проявлялось как своеобразная стагнация смертности (незначительный прирост её у мужчин и столь же незначительное снижение у женщин). В 2005-2011 сформировалась мощная позитивная тенденция снижения смертности. Она носила универсальный характер, поскольку проявлялась и для мужчин, и для женщин; для всех основных причин смерти; во всех без исключения регионах. После 2011 г. сокращение смертности продолжилось, но темпы его существенно затормозились в сравнении с 2005-2011 г. за счёт формирования негативных тенденций по причинам, являющимся маркерами маргинализации населения (болезней органов пищеварения и неточно обозначенных состояний, а у женщин ещё и инфекций).

В период 2000-2005 г. негативные тенденции смертности у мужчин от отдельных причин сопровождались также омоложением смертности от данных причин. У женщин омоложение смертности отмечалось для причин, по которым достигнута позитивная динамика смертности. Иными словами, рост смертности определяли группы риска, а её сокращение обеспечили более старшие возраста. В 2005-2011 г. снижение потерь за счёт смертности было поддержано ростом среднего возраста умерших, а это означает, что позитивные тенденции опережающими темпами развивались в группах риска, способствуя сокращению преждевременной смертности. В 2011-2016 г. средний возраст смерти вырос от всех основных причин, таким образом, возрастной профиль смертности смещался в сторону старших возрастов в случае как позитивных, так и негативных тенденций смертности. В первом случае это означало сокращение смертности опережающими темпами в группах риска, во втором – формирование в группах риска менее негативных тенденций в сравнении со старшими возрастами. Таким образом, сокращение преждевременных потерь определяли, прежде всего, меры в области здравоохранения и лишь их интенсивность зависела от социально-экономического фона.

Снижение смертности до принятия федеральных мер в сфере здравоохранения отмечалось преимущественно на экономически и социально благополучных территориях. В 2005-2011 г. наибольший выигрыш в снижении смертности продемонстрировали территории с неблагополучными позициями по этому показателю, поскольку эти территории обладают наибольшими нереализованными резервами сокращения потерь, и потому принятые меры дали максимальный эффект. В последний период не обнаруживается никакой связи между достигнутой продолжительностью жизни к началу периода и темпами ее изменения в 2011-2016 г.

Библиография

1. Антипова Т.В., Мельник М.В., Нечаева О.Б., Шикина И.Б., Вечорко В.И., Луцева Е.М. Оценка результативности медицинской помощи при онкологических заболеваниях. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2016; 47 (1). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/730/30/lang,ru/ (Дата обращения 28 сентября 2017).
2. Дежурный Л.И, Неудахин Г.В., Юрасова Е.Д., Миглиорини Луиджи, Шмиткова Т.И. Оценка потенциальной эффективности мероприятий первой помощи для поддержания жизни пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях (в рамках проекта по безопасности дорожного движения в 10 странах - rs10). Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2015; 42 (2). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/661/30/lang,ru/ (Дата обращения 28 сентября 2017).
3. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы. В.И. Стародубов, Ю.В. Михайлова, А.Е. Иванова, редакторы. Москва: Медицина; 2003. 280 с.
4. Иванова А.Е, Михайлов А.Ю. Динамика и региональные особенности смертности населения России. В кн.: Демографическое настоящее и будущее России. Колбанов В.Ф., Рыбаковский Л.Л., редакторы. Москва: Экон-Информ; 2012. с. 81-136.
5. Иванова А.Е. Современные особенности смертности в России. В кн.: Проблемы демографического развития государств таможенного союза и стратегические подходы к дальнейшему наращиванию демографического потенциала. Материалы международной научно-практической конференции,13-14 октября 2015 г. Москва: Экон-Информ; 2015. С. 66-71.
6. Иванова А.Е., Семенова В.Г., Лопаков К.В., Михайлов А.Ю., Сабгайда Т.П., Землянова Е.В., Запорожченко В.Г., Евдокушкина Г.Н. Перспективы снижения смертности в Москве с учётом реализации мер демографической политики. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2016; 50 (4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/760/30/lang,ru/ (Дата обращения 28 сентября 2017).
7. Как преодолеть отставание России по продолжительности жизни? Материалы Круглого стола. Демографическое обозрение 2015; (3):154-201.
8. Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года. 2014 [Интернет]. URL: http://docs.cntd.ru/document/902064587 (Дата обращения 28 сентября 2017).
9. Развитие человеческого потенциала в России сквозь призму здоровья населения. В.И. Стародубов, А.Е. Иванова, редакторы. Москва: ЛитТерра; 2012. 360 с.
10. Сабгайда Т.П., Модестов А.А., Степанова Е.В. Влияние федеральных онкологических программ на эпидемиологию злокачественных новообразований женских репродуктивных органов в красноярском и ставропольском краях. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2016; 49(3). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/750/30/lang,ru/ (Дата обращения 28 сентября 2017).
11. Сабгайда Т.П., Иванова А.Е, Землянова Е.В. Преждевременная смертность и факторы риска как индикаторы программ снижения смертности в России. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2017; 55 (3). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/831/30/lang,ru/ (Дата обращения 28 сентября 2017).
12. Семенова В.Г., Денисенко А.Н. Потери от новообразований в контексте программы по совершенствованию организации онкологической помощи населению. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2015; 46 (5). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/707/30/lang,ru/ (Дата обращения 28 сентября 2017).

References

1. Antipova T.V., Mel'nik M.V., Nechaeva O.B., Shikina I.B., Vechorko V.I., Lutseva E.M. Otsenka rezul'tativnosti meditsinskoy pomoshchi pri onkologicheskikh zabolevaniyakh [Assessment of the efficiency of medical care in oncology]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2016 [cited 2017 Sep 28]; 47 (1). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/730/30/lang,ru/. (In Russian).
2. Dezhurnyy L.I, Neudakhin G.V., Yurasova E.D., Migliorini Luidzhi, Shmitkova T.I. Otsenka potentsial'noy effektivnosti meropriyatiy pervoy pomoshchi dlya podderzhaniya zhizni postradavshikh v dorozhno-transportnykh proisshestviyakh (v ramkakh proekta po bezopasnosti dorozhnogo dvizheniya v 10 stranakh - rs10) [Assessment of potential efficiency of the first aid for saving life of victims in road traffic accidents (within the frames of the project Road Safety in 10 countries -RS10]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2015 [cited 2017 Sep 28]; 42 (2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/661/30/lang,ru/. (In Russian).
3. Zdorov'e naseleniya Rossii v sotsial'nom kontekste 90-kh godov: problemy i perspektivy [Russian population health in the social context of the 1990s: problems and future]. V.I. Starodubov, Yu.V. Mikhaylova, A.E. Ivanova, editors. Moscow: Meditsina; 2003. 280 p. (In Russian).
4. Ivanova A.E, Mikhaylov A.Yu. Dinamika i regional'nye osobennosti smertnosti naseleniya Rossii [Dynamics and regional features of population mortality in Russia]. In: Demograficheskoe nastoyashchee i budushchee Rossii [Present state and future of demography in Russia]. Kolbanov V.F., Rybakovskiy L.L., editors. Moscow: Ekon-Inform; 2012. p. 81-136. (In Russian).
5. Ivanova A.E. Sovremennye osobennosti smertnosti v Rossii [Present features of mortality in Russia]. In: Problemy demograficheskogo razvitiya gosudarstv tamozhennogo soyuza i strategicheskie podkhody k dal'neyshemu narashchivaniyu demograficheskogo potentsiala [Problems of demographic development of the Customs Union states and strategic approaches to further increasing the demographic potential]. Materialy mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii, 13-14 oktyabrya 2015 g. Moscow: Ekon-Inform; 2015. P. 66-71. (In Russian).
6. Ivanova A.E., Semenova V.G., Lopakov K.V., Mikhaylov A.Yu., Sabgayda T.P., Zemlyanova E.V., et al. Perspektivy snizheniya smertnosti v Moskve s uchetom realizatsii mer demograficheskoy politiki [Prospects for reducing mortality rate in Moscow through implementation of the demographic policy measures]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2016 [cited 2017 Sep 28]; 50 (4). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/760/30/lang,ru/. (In Russian).
7. Kak preodolet' otstavanie Rossii po prodolzhitel'nosti zhizni? Materialy Kruglogo stola [How to overcome the Russian lag in life expectancy? Materials of the Round Table]. Demograficheskoe obozrenie 2015; (3):154-201. (In Russian).
8. Kontseptsiya demograficheskoy politiki Rossiyskoy Federatsii na period do 2025 goda. 2014 [The concept of demographic policy of the Russian Federation for the period till 2025. 2014.]. [Online] [cited 2017 Sep 28]. Available from: http://docs.cntd.ru/document/902064587. (In Russian).
9. Razvitie chelovecheskogo potentsiala v Rossii skvoz' prizmu zdorov'ya naseleniya [Development of human potential in Russia from the point of view of population health]. V.I. Starodubov, A.E. Ivanova, editors. Moscow: LitTerra; 2012. 360 p. (In Russian).
10. Sabgayda T.P., Modestov A.A., Stepanova E.V. Vliyanie federal'nykh onkologicheskikh programm na epidemiologiyu zlokachestvennykh novoobrazovaniy zhenskikh reproduktivnykh organov v Krasnoyarskom i Stavropol'skom krayakh [Influence of the federal cancer programs on the epidemiology of malignant neoplasm of female reproductive organs in Krasnoyarsk and Stavropol territories]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2016 [cited 2017 Sep 28]; 49(3). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/750/30/lang,ru/. (In Russian).
11. Sabgayda T.P., Ivanova A.E, Zemlyanova E.V. Prezhdevremennaya smertnost' i faktory riska kak indikatory programm snizheniya smertnosti v Rossii [Premature mortality and risk factors as indicators of the programs for reducing mortality in Russia]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2017 [cited 2017 Sep 28]; 55 (3). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/831/30/lang,ru/. (In Russian).
12. Semenova V.G., Denisenko A.N. Poteri ot novoobrazovaniy v kontekste programmy po sovershenstvovaniyu organizatsii onkologicheskoy pomoshchi naseleniyu [Losses from neoplasm in the context of the program for improving organization of oncologic care to the population]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2015 [cited 2017 Sep 28]; 46 (5). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/707/30/lang,ru/. (In Russian).

Дата поступления: 25.10.2017

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*