DOI: 10.21045/2071-5021-2017-57-5-10

^1,2Лебедев Г.С., ²Фомина И.В., ^2,3Шадеркин И.А., ^1,2Лисненко А.А., ^1,2Рябков И.В., ²Качковский С.В., ²Мелаев Д.В.
¹ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России
²ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Москва
³НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России

MAIN DIRECTIONS FOR DEVELOPMENT OF INTERNET TECHNOLOGIES IN HEALTH CARE (SYSTEMATIC REVIEW)
^1,2Lebedev G.S., ²Fomina I.V., ^2,3Shaderkin I.A., ^1,2Lisnenko A.A., ^1,2Ryabkov I.V., ²Kachkovskiy S.V., ²Melaev D.V.
¹Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow
²Federal Research Institute for Health Organization and Informatics, Moscow
³Research Institute of Urology and Interventional Radiology named after N. Lopatkin, branch of National Medical Radiological Research Center, Ministry of Health the Russian Federation

Контактная информация: Фомина Ирина Владиленовна, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Contacts: Fomina Irina, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Lebedev G.S., http://orcid.org/0000-0002-4289-2102
Fomina I.V., http://orcid.org/0000-0002-5044-8247
Shaderkin I.A., http://orcid.org/0000-0001-8669-2674
Lisnenko A.A., http://orcid.org/0000-0003-3625-3715
Ryabkov I.V., http://orcid.org/0000-0003-3097-0211
Kachkovskiy S.V., http://orcid.org/0000-0001-8130-0598
Melaev D.V., http://orcid.org/0000-0002-5726-0108
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflct of interests. The authors declare no conflict of interest.

Резюме.

Актуальность исследования. Информационные технологии в работе медицинских организаций охватывают практически все стороны их деятельности, включая управление ресурсами, управление лечебным процессом и оказание медицинской помощи. Значительный размер аудитории интернет-пользователей в России оказывает существенное влияние на интеграцию интернет-технологий во все области общественной жизни, включая и здравоохранение.

Цель работы: выявить наиболее перспективные направления развития интернет-технологий в (отечественном) здравоохранении.

Методы исследования. Для выполнения поставленной цели проведен анализ релевантных отечественных и зарубежных источников литературы, а также нормативно-правовых актов, действующих на территории Российской Федерации (РФ). Поиск литературы, проводился в научных библиотеках eLIBRARY, PubMed, Scopus Database по ключевым запросам. Поиск нормативно-правовых актов осуществлялся в информационно-правовых справочных системах «Гарант», «КонсультантПлюс».

Результаты исследования. В ходе проведенной работы были выделены основные направления развития интернет-технологий в здравоохранении, на которых необходимо сконцентрировать внимание и усилия профессионального сообщества со стороны практического здравоохранения, IT-индустрии, производителей медицинского оборудования, страховых компаний, фарминдустрии, сообществ пациентов и государственных регуляторов.

Выводы. Приведённый обзор литературы подтверждает, что интернет-технологии заняли прочные позиции в здравоохранении и уже сейчас включены практически во все аспекты медицины - от ведения здорового образа жизни до удалённого мониторинга физиологических функций организма.

Определены наиболее перспективные направления развития интернет-технологий в здравоохранении, каждое из которых нуждается в серьезной научно-методической проработке и обосновании последствий воздействия результатов на отрасль здравоохранения.

Для успешного развития этих направлений интернет-технологий в здравоохранении потребуется их законодательное урегулирование, а разработка научно-методических материалов по реализации направлений развития интернет-технологий в здравоохранении позволит с наибольшей эффективностью разработать и внедрить те проекты, которые наиболее полезны и необходимы с точки зрения практического здравоохранения.

В ближайшие несколько лет эти технологии могут стать ключевыми в изменении архитектуры охраны здоровья и оказания медицинской помощи.

Ключевые слова. Информационные технологии, интернет-технологии, медицинские информационные системы, интеллектуальные системы поддержки принятия решения, телемедицина, мобильное здравоохранение, интернет-навигация, мобильное здравоохранение, интернет медицинских вещей, здоровый образ жизни, дистанционное образование, дистанционная торговля медицинскими препаратами, законодательное и нормативное обеспечение.

Abstract.

Significance. Information technologies cover almost all aspects of medical organizations' activities, including resource management, medical process management and care delivery. A great number of the Internet users in Russia has a significant impact on integration of Internet technologies into all areas of public life, including health care.

Purpose is to identify most perspective directions for development of Internet technologies in (domestic) healthcare.

Research methods. To achieve the purpose, the authors analyzed numerous relevant Russian and foreign sources of literature and normative legal acts of the health care regulation in Russia. Literature review was carried out across such scientific libraries as eLIBRARY, PubMed, Scopus Database by key words. Searches for regulatory and legal acts were carried out through the information and legal reference systems "Garant" and "ConsultantPlus".

Results. The research highlighted main directions for development of Internet technologies in public health that require attention and efforts of the professional community in practical healthcare, IT industry, medical equipment industry, insurance companies, pharmaceutical industry, patient communities and state regulators.

Conclusions. The literature review confirms that Internet technologies have taken a strong position in healthcare and are already included in almost all aspects of medicine - from a healthy lifestyle to remote monitoring of physiological functions of the body.

The most promising areas for the development of Internet technologies in healthcare have been identified. Each of these areas requires a deep scientific and methodological examination and substantiation of its impact on the healthcare industry.

Successful development of those IT directions in healthcare requires their legislative regulation; development of scientific and methodological materials on implementing Internet technologies in healthcare will provide for most effective development and implementation of the most useful and relevant projects from the perspective of practical healthcare.

In the next few years, these technologies can become key in changing the architecture of health protection and care delivery.

Key words. Information technologies; Internet technologies; medical information systems; intelligent decision support systems; telemedicine; mobile healthcare; Internet navigation; mHealth; Internet of medical things; healthy lifestyle; distance education; distance trade in medical products; legislative and regulatory support.

Введение

На протяжении уже нескольких десятилетий в жизни общества активно используются информационные технологии. Они органично вписались во все направления науки, практики, бизнеса, культурных и социальных явлений современного общества. Наиболее ярким развитием информационных технологий XX века стало появление интернета, который значительно изменил нашу жизнь. По данным последнего пресс-релиза Международного союза электросвязи (МСЭ) от 22.07.2016, количество пользователей интернета в мире составляет 3,5 миллиарда человек [28]. Аудитория интернет-пользователей в России в возрасте от 16 лет и старше составляет около 84 млн. человек - 70,4% от общего числа этой части населения [10].

Появление мобильных телефонов, а затем смартфонов и доступность мобильного интернета в России привело к росту количества интернет-пользователей за счет, в первую очередь, мобильного трафика. Прирост российской аудитории пользователей интернета на мобильных устройствах в 2016 году составил 6 млн. человек. Сегодня 56 млн. россиян в возрасте от 16 лет пользуются интернетом на мобильных устройствах – смартфонах и планшетах (46,6% от всей аудитории) [10].

Все эти явления коснулись и здравоохранения. Информационные технологии в деятельности медицинских организаций охватывают практически все стороны их деятельности, включая управление ресурсами, лечебным процессом и оказание медицинской помощи [11]. Наиболее известная сфера применения информационных систем – медицинская информационная система (МИС) — система автоматизации документооборота для лечебно-профилактических учреждений, в которой объединены следующие функции, а именно:

• система поддержки принятия медицинских решений;
• электронные медицинские карты пациентов;
• данные медицинских исследований в цифровой форме;
• данные мониторинга состояния пациента с медицинских приборов;
• средства общения между сотрудниками;
• финансовая и административная информация [18].

С развитием интернета в здравоохранении новый виток развития и «новое дыхание» получили телемедицинские технологии. Телемедицина – это форма реализации лечебно-диагностических, превентивных и организационно-управленческих процессов в здравоохранении посредством компьютерных и телекоммуникационных технологий [5]. Телемедицина - не новое явление в здравоохранении, она ведет свою историю с середины XIX века [4]. Современными в телемедицине можно полагать лишь те или иные инструменты для ее реализации; например, для 1940х годов актуальным является телеграфный аппарат конструкции Jean Baudot, а для 2010х годов – смартфон и «облачные» программные средства. За период времени с 1850 по 1979 годы можно выделить следующие этапы («волны») появления телекоммуникационных технологий [4]:

• I волна – телеграф, радио, телефон,
• II волна – телевидение (кабельное, беспроводное, с медленной разверткой, черно-белое, цветное),
• III волна – инструменты модулирования-демодулирования для передачи данных по телефонным каналам связи,
• IV волна – спутниковая связь;
• V волна – локальные и территориально-распределенные сети, Интернет-протокол.

Широкое распространение смартфонов, планшетных компьютеров, мобильного широкополосного интернета привело к тому, что ранее малодоступные телемедицинские технологии вошли в жизнь простого гражданина.

С одной стороны, врачи и медицинские организации стали создавать личные и корпоративные сайты, где пациенты могут без особого труда получить информацию о сфере деятельности специалистов и контактные данные, по которым можно связаться с представителями системы здравоохранения. Благодаря интернету, врачи стали «видны» для обычных граждан.

В свою очередь оцифрованные медицинские данные стали доступны для пациентов и врачей. Подавляющее большинство медицинских приборов, как диагностических, так и лечебных, стали генерировать медицинские данные в цифровом формате. Любой пациент, которому сделана компьютерная томография или магниторезонансная томография, помимо снимков выбранных срезов, отпечатанных на пленке, может получить все данные исследования на цифровом носителе. Многие лаборатории присылают пациентам результаты обследования в цифровом виде по электронной почте. Это значительно облегчает передачу клинической информации на расстоянии без искажения данных и потери их ценности.

С другой стороны, немаловажную роль в широком распространении сыграли такие явления, как электронная почта, интернет-мессенджеры, специализированные приложения. Благодаря этим каналам коммуникации, врачи и пациенты стали больше общаться друг с другом, без труда передавать оцифрованные медицинские данные, на основании которых медицинские эксперты могут принимать более объективные клинические решения [6].

Социальные сети также начинают играть большую роль в получении ранее закрытой для широкого круга непрофессионалов медицинской информации и облегчают коммуникацию пациентов с врачами [25].

Особо стоить выделить новое направление в здравоохранении, которое возникло на стыке интернет-технологий, мобильных устройств (гаджетов), новых способов коммуникаций и потребностей в расширении доступности медицинских услуг – мобильное здравоохранение (mHealth, mobile health) и важная составляющая этого явления - «интернет медицинских вещей» [22, 24]. Эти технологии могут стать в ближайшие несколько лет ключевыми в изменении архитектуры охраны здоровья и оказания медицинской помощи, и интернет в этом сыграет свою немаловажную роль.

Целью выявить наиболее перспективные направления развития интернет-технологий в (отечественном) здравоохранении.

Материалы и методы

Для выполнения поставленной цели был проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы, нормативно-правовых актов, действующих на территории Российской Федерации (РФ), а именно: Конституция РФ, международные договора, ратифицированные правительством РФ, федеральные законы РФ, постановления правительства РФ, указы президента РФ и другие акты области регулирования оказания медицинской помощи.

Поиск литературы, проводился в научных библиотеках eLIBRARY, PubMed, Scopus Database по ключевым запросам касающихся разделов: электронное здравоохранение, применение интернет технологий в здравоохранении, телемедицина, интернет медицинских вещей, mHealth, мобильное здравоохранение.

Поиск нормативно-правовых актов осуществлялся в информационно-правовых справочных системах «Гарант», «КонсультантПлюс».

Кроме того использовался поиск в открытых источниках информации в интернете с применением интернет поисковых сайтов Яндекс и Google.

Результаты исследований

В ходе проведенной работы нами были выделены несколько основных направлений развития интернет-технологий в здравоохранении, на которых, по-нашему мнению, необходимо сконцентрировать внимание и усилия профессионального сообщества со стороны практического здравоохранения, IT-индустрии, производителей медицинского оборудования, страховых компаний, фарминдустрии, сообществ пациентов и государственных регуляторов.

Мы выделяем следующие перспективные направления развития интернет-технологий:

1. Интернет-навигация граждан в системе здравоохранения;
2. Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни;
3. Клиническая телемедицина;
4. Интеллектуальные системы;
5. Медицинские информационные системы – сбор, сортировка и обработка информации, электронный документооборот;
6. mHealth, включая «медицинский интернет вещей» – мобильные технологии экспресс-диагностики и мониторинга физиологических функций;
7. Оценка и контроль качества оказания медицинской помощи;
8. Дистанционное образование;
9. Поддержка научных клинических решений;
10. Дистанционная торговля медицинскими препаратами и изделиями медицинского назначения.

Каждое из приведенных направлений нуждается в серьезной научно-методической проработке и обосновании последствий воздействия результатов на отрасль здравоохранения. Эффект от одновременного воздействия на широкие слои населения может быть непредсказуемым. В этой связи, разработка научно-методических материалов по реализации направлений развития интернет-технологий в здравоохранении позволит с наибольшей эффективностью разработать и внедрить те проекты, которые наиболее полезны и необходимы с точки зрения практического здравоохранения.

Обсуждение

1. Интернет-навигация граждан в системе здравоохранения

Навигация в системе здравоохранения Российской Федерации предполагает надежное обеспечение информированности населения по вопросам получения медицинской помощи, ведения здорового образа жизни, профилактики заболеваний, коммуникации с медицинскими организациями и организациями, осуществляющими услуги в сфере здравоохранения (страховые компании, аптеки и др.).

Навигация в системе здравоохранения РФ включает в себя следующие направления:

• Поиск экстренного решения в случае необходимости получения экстренной (в том числе специализированной) и неотложной медицинской помощи, включая вызов наряда скорой медицинской помощи, как государственной, так и коммерческой; вызов врача на дом для оказания неотложной помощи, в т.ч. с использованием вызова свободного ближайшего врача по принципу «Яндекс-такси»;
• Поиск наиболее подходящего решения в случае необходимости получения плановой первичной, специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи, включая разъяснения порядков госпитализации, записи на прием к врачу, определения бесплатных и платных медицинских услуг;
• Поиск валидизированных ресурсов, на которых представлены телемедицинские услуги по направлениям медицинской специализации, уровням и видам оказания медицинской помощи;
• Поиск оптимального решения в случае необходимости получения различных справок и освидетельствований, включая справки для получения водительских прав, на ношение огнестрельного оружия, при приеме на преподавательскую деятельность и т.д.;
• Выбор медицинской организации и прикрепление к ней по программе ОМС, добровольного медицинского страхования или оказания платных медицинских услуг;
• Запись на прием к врачу, включая запись к врачу в медицинские организации, входящие в систему ОМС, с использованием портала Государственных услуг;
• Напоминание о необходимости прохождения плановых медицинских профилактических осмотров, диспансеризации для каждой возрастной группы, включая пользователей социальных сетей;
• Реклама здорового образа жизни, обоснование необходимости посещения центров здоровья, спортивно-оздоровительных центров и участия в мероприятиях, поддерживающих здоровье.

Для успешного развития указанного направления необходимо сформировать единые требования к медицинским ресурсам (в первую очередь, сайтам медицинских организаций различной формы собственности), на основании которых можно оценить уже имеющиеся ресурсы и провести их ранжирование. Видится целесообразным создание портала, целью которого станет навигация граждан в системе здравоохранения, и разработка механизмов управления ресурсами в сети интернет для поднятия рейтинга наиболее валидных ресурсов в поисковых системах.

2. Профилактика здорового образа жизни

Здоровый образ жизни (ЗОЖ) – это рациональный образ жизни, неотъемлемой чертой которого является активная деятельность, направленная на сохранение и улучшение здоровья. Образ жизни, который способствует общественному и индивидуальному здоровью, является основой профилактики заболеваний, а его формирование — важнейшей задачей социальной политики государства в деле охраны и укрепления здоровья народа [1].

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), совместный вклад медицинской помощи и наследственных факторов в здоровье составляет не более 30 %, тогда как 50 % — это здоровый образ жизни [7].

Большое влияние на формирование здорового образа жизни оказывают семейное воспитание, все этапы от дошкольного до вузовского образования, культура поведения в обществе, религиозные взгляды и средства массовой информации [19]. С развитием интернета все больше и больше граждан пользуются им для получения информации на специализированных сайтах, СМИ-агрегаторах и в социальных сетях. 84% пользователей интернета в течение месяца используют для выхода в сеть больше одного устройства — например, рабочий и домашний компьютеры или компьютер и мобильное устройство. Больше половины аудитории использует мобильные устройства наряду с компьютерами, а пятая часть и вовсе выходит в интернет только с их помощью. Если человек пользуется и компьютером, и телефоном, то за неделю он в среднем 19 раз выходит в сеть, где проводит более семи часов [17].

В связи с этим немаловажную роль в формировании здорового образа жизни может сыграть интернет-среда, в первую очередь, предоставляя гражданам информацию по ведению здорового образа жизни, мотивируя их к этому и предоставляя интерактивные инструменты для оценки факторов риска, ведущих к возникновению заболеваний и социальному неблагополучию. Для этого необходимо создание специализированных ресурсов о здоровом образе жизни, представление информации в социальных сетях – создание групп, лидеров мнений, блоггеров и др. Примером может быть портал «Так здорово» (http://www.takzdorovo.ru/), который создан при поддержке Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Создание специализированных ресурсов для профилактического мониторинга состояния здоровья граждан трудоспособного возраста позволит уменьшить риск внезапного возникновения хронических заболеваний и их последствия, ориентировать гражданина на бережное отношение к своему здоровью.

Интеллектуальная обработка собираемых данных позволит сформировать индивидуальную программу сохранения здоровья для каждого конкретного гражданина, и, кроме того, рассчитать тенденции развития здоровья для всей выбранной популяции, за счет чего организовать перераспределение ресурсов системы здравоохранения.

Для реализации этого направления нам видится необходимым:

1. Разработка методологии проведения мониторинга, включая структуру данных о состоянии здоровья, форматы обмена и хранения данных, порядок сбора данных, алгоритмы обработки данных и принятия решений.
2. Формирование реестра мобильных устройств, позволяющих проводить эффективный мониторинг состояния здоровья.
3. Разработка программ страхования в системе обязательного и добровольного медицинского страхования, позволяющих применять предложенный мониторинг.
4. Разработка программного обеспечения для мобильных и удаленных устройств с целью организации сбора данных мониторинга; для центра мониторинга с целью хранения и обработки больших данных.
5. Формирование медицинской группы мониторинга, проведение опытной эксплуатации.
6. Разработка рекомендаций по выбору организационных и правовых основ профилактического мониторинга состояния здоровья населения.
7. Анализ информационных рисков и выработка предложений по их минимизации (защита персональных данных, идентификация и аутентификация медицинского работника и пациента и т.д.).

3. Клиническая телемедицина

Телемедицина (греч. tele - дистанция, лат. meder - излечение) - это отрасль медицины, которая использует телекоммуникационные и электронные информационные (компьютерные) технологии для предоставления медицинской помощи и услуг в сфере здравоохранения в точке необходимости (в тех случаях, когда географическое расстояние является критическим фактором) [5].

Клиническая телемедицины включает в себя следующие направления:

• Дистанционное консультирование как в направлении «врач-пациент», так и в направлении «врач-врач» (т.н. дистанционные консилиумы), в синхронном режиме — посредством видео-, аудио-связи, обмена текстовой информацией и медицинскими данными, и асинхронном — посредством информационного обмена по различным каналам коммуникаций. Вопросами таких консультаций служат:
  • Плановая диспансеризация;
  • Плановый осмотр при наличии заболевания, в т.ч. хронического;
  • Постановка окончательного диагноза и принятия решения о способе лечения;
  • Расшифровка анализов, видеоизображений, других медицинских документов;
  • Оказание первой, а при отсутствии возможности связи с врачом первичной и специализированной медицинской помощи в условиях длительных командировок, походов, спортивных и туристических мероприятий;
  • Определение режима нагрузок при занятиях физкультурой и спортом, выбор наиболее перспективного вида спорта;
  • Определение эффективности и непротиворечивости методов фармакотерапии, применения других медицинских технологий.
• Дистанционный мониторинг состояния здоровья с применением мобильных диагностических устройств, с использованием специализированных врачебных и роботизированных пультов, включая:
  • Мониторинг состояния здоровья больных с любыми хроническими заболеваниями;
  • Мониторинг пациентов с целью уточнения (подтверждения) диагноза;
  • Получение «второго мнения» с целью верификации диагноза;
  • Мониторинг состояния лиц, занимающихся физкультурой и спортом,
  • Мониторинг состояния здоровья у лиц опасных и ответственных профессий;
  • Мониторинг состояния здоровья и поведения пожилых лиц, включая контроль двигательных функций.
• Обеспечение персонифицированного хранилища медицинских данных, ведение персональной электронной медицинской карты.
• Возможность покупки лекарственных препаратов в электронных аптеках, в т. ч. с применением электронных рецептов.

Технологии, лежащие в основе телемедицины, стремительно развиваются, что требует их систематизации, научной оценки с точки зрения клинической/экономической эффективности и безопасности применения. Для этого необходимы регулярные обзоры мировой научной литературы и примеров реализации телемедицины, организация и поддержка проведения научно-клинических исследований по различным отраслям здравоохранения, создание специализированных научных периодические журналов [9], где будут публиковаться результаты фундаментальных и клинических исследований, публикация результатов в специализированных и отраслевых медико-биологических журналах.

По нашему мнению, развитие клинической телемедицины в рамках 3х уровневой системы организации медицинской помощи может быть эффективнее, если будет сделан акцент на развитие первичного звена (участковых врачей, врачей общей практики, педиатров), обеспечение их диагностическими экспресс-системами с возможностью записи, архивирования и передачи данных в цифровом виде. При этом, врачей узких специальностей (урологи, проктологи и пр.), необходимо концентрировать в оснащенных телемедицинскими каналами связи межмуниципальных региональных и федеральных центрах с организацией всех уровней медицинской помощи.

Большими подспорьем в обеспечении доступности медицинской помощи может быть создание передвижных (мобильных) диагностических комплексов с использованием телемедицинских технологий сбора, передачи и обработки данных. Оснащение скорой медицинской помощи телемедицинским диагностическим оборудованием, медицинскими информационными системами и каналами связи с мгновенным доступом к центрам компетенции по телемедицинским каналом для помощи принятия решения, существенно улучшило бы, по нашему мнению, качество экстренных служб.

Аналогичным образом должны быть оборудованы фельдшерско-акушерские пункты, на базе которых могут быть созданы стационарные телемедицинские пункты.

Для успешного развития указанного направления предполагается законодательное урегулирование применение телемедицинских технологий.

4. Законодательное регулирование применения телемедицинских технологий в Российской Федерации

Предметом, с которым приходится работать всем работникам здравоохранения, является здоровье граждан. Охрана здоровья граждан в Российской Федерации гарантирована и обеспечивается Конституцией страны. Конституция РФ гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и медицинскую помощь, о чем говорит отдельная статья (41 статья Конституции РФ). Вопросы охраны здоровья граждан в законодательстве РФ также вынесены в отдельный Федеральный закон N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Новые информационные, особенно интернет-технологии, появившиеся в арсенале работников системы здравоохранения, дают большие возможности, но открывают множество ранее неизвестных аспектов, требующих законодательного урегулирования. К таким технологиям относится и телемедицина.

Телемедицинские технологии существенно повышают качество диагностики и мониторинга здоровья граждан, могут применяться для предупреждения заболеваний и повышения качества жизни россиян. Кроме того, использование телемедицинских технологий повышает доступность получения качественной медицинской помощи: граждане, проживающие в труднодоступных районах, при использовании телемедицинских технологий, имеют возможность получать качественную медицинскую помощь. Это особенно актуально для России с ее огромной территорией, неравномерным распределением населения и концентрацией ведущих специалистов-медиков в крупных городах.

Действующее законодательство содержит ряд положений, затрудняющих на практике использование возможностей телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи. В частности, законодательством не предусмотрена возможность оказания пациенту медицинских услуг вне медицинского учреждения с применением телемедицинских технологий.

Для того, чтобы обеспечить расширение использования возможностей телемедицины при оказании медицинской помощи, со стороны государства необходимо обеспечить правовое регулирование использования современных технологий в медицине.

Институтом развития Интернета (ИРИ) была создана рабочая группа, куда вошли представители интернет-сообщества, включая Фонд развития Интернет-Инициатив (ФРИИ), Яндекс, Ростелеком. Группа обобщила все предложения, проанализировала положения поправок, предложенных Минздравом России и разработала проект поправок к Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», которые были обсуждены на расширенном заседании Комитета Государственной Думы по информационной политике, информационным технологиям и связи 19 мая 2016 года на тему: «Телемедицина: проблемы и перспективы» и внесены в виде проекта Федерального закона в Государственную Думу Российской Федерации.

Законопроект содержит в себе ряд ключевых моментов, направленных на законодательное урегулирование оказания дистанционной медицинской помощи:

• Устанавливается возможность оказания медицинской услуги с применением телемедицинских технологий;
• Устанавливается возможность для пациента предоставлять информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства при оказании медицинских услуг с применением телемедицинских технологий как в бумажном, так и в электронном виде;
• Перечень условий оказания медицинской помощи в медицинской организации дополнен оказанием медицинских услуг с использованием телемедицинских технологий;
• Урегулированы вопросы, касающиеся идентификации медицинских работников и пациентов при оказании медицинских услуг с применением телемедицинских технологий;
• Установлена возможность предоставления информации о состоянии здоровья пациента с использованием информационных технологий, систем и информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования;
• Установлена возможность проведения удаленной консультации с использованием телемедицинских технологий между медицинскими работниками, независимо от того, являются ли они врачами. То есть указанное положение предоставляет возможность проводить дистанционные консультации, например, фельдшеров с врачами, что особенно актуально в населенных пунктах и в труднодоступных регионах, в которых отсутствуют специалисты с высшим медицинским образованием;
• Установлена возможность обработки данных, в частности, касающихся состояния здоровья, в целях организации оказания медицинских услуг с применением телемедицинских технологий. Норма предусмотрена для предоставления возможности обработки таких данных именно провайдерами и операторами услуг, а не только медицинскими работниками, как это установлено действующим законодательством. В качестве условия предоставления такой возможности принята обязанность сохранения конфиденциальности персональных данных, используемых при оказании медицинских услуг с применением телемедицинских технологий.

Этот проект поправок к закону прошел ряд общественных слушаний, обсужден в Государственной Думе и был поддержан экспертами и общественностью. Принятие этих поправок планируется в 2017 году.

После принятия данного законопроекта потребуется значительная работа для создания подзаконных актов, которые должны будут урегулировать работу всех сотрудников, работающих в здравоохранении, и в первую очередь врачей, использующих в своей клинической практике новые телемедицинские технологии.

Основополагающими подзаконными актами, регулирующими оказание медицинской помощи в Российской Федерации, являются следующие нормативные документы: порядки оказания медицинской помощи, национальные клинические рекомендации, стандарты оказания медицинской помощи [14].

Порядки оказания медицинской помощи созданы для каждой из медицинских специальностей (урология, гинекология и др.) и имеют специфику в зависимости не только от специальности, но и от вида и уровня оказания медицинской помощи – амбулаторно-поликлиническая, стационарная и пр. Клинические рекомендации привязаны к нозологическим единицам – конкретным заболеваниям или состояниям, на основании их созданы и стандарты оказания медицинской помощи.

По нашему мнению, на пути дальнейшего создания законодательной базы для телемедицины предстоит сделать следующие шаги:

1. Создание единой рабочей группы на базе Института развития Интернета (ИРИ) в составе ведущих и главных специалистов Минздрава РФ по отраслям для работы с медицинской нормативной документацией: порядки, клинические рекомендации и стандарты;
2. Создание порядков оказания медицинской помощи с применением телемедицинских услуг;
3. Создание национальных клинических рекомендаций по телемедицине;
4. Создание методических рекомендации по внесению поправок в имеющиеся порядки по специальностям для главных специалистов по отраслям (урология, гинекология и т.д.) с учетом внедрения интернет-технологий;
5. Создание методических рекомендаций по внесению поправок в имеющиеся клинические рекомендации по специальностям для ведущих и главных специалистов по отраслям (урология, гинекология и т.д.) с учетом внедрения интернет-технологий;
6. Создание методических рекомендаций по внесению поправок в имеющиеся стандарты оказания медицинской помощи по специальностям для главных специалистов по отраслям (урология, гинекология и т.д.) с учетом внедрения интернет-технологий.

Помимо изложенного, с целью реализации на практике оказания телемедицинских услуг, должен быть принят правовой акт, устанавливающий порядок идентификации врача и пациента всеми доступными средствами при дистанционном оказании медицинских услуг, а также правила оказания медицинских услуг с применением телемедицинских технологий.

5. Интеллектуальные системы

Под системами искусственного интеллекта (СИИ) принято понимать комплекс программных и аппаратных средств, использующих в своем функционировании знания, заложенные экспертами, следовательно, позволяющие выполнять функции, присущие этим экспертам. В таком понимании правильнее будет использовать термин «системы, основанные на знаниях» (СОЗ) или системы, управляемые знаниями. Данный термин полнее и грамотнее отражает суть современных исследований в области интеллектуализации информационных систем в здравоохранении. К классу СОЗ относятся экспертные системы (ЭС), интеллектуальные информационно-поисковые системы (ИИПС) и интеллектуальные системы поддержки принятия решений (ИСППР) [11].

СИИ могут применяться в следующих основных направлениях в здравоохранении:

• СИИ в навигации пациента в системе здравоохранения;
• СИИ в поддержке принятия решений в области управления здравоохранением;
• СИИ в области поддержки принятия врачебных решений.

Применение ИССПР в медицине и здравоохранении сводится к принятию врачебных решений на основании обработки показателей здоровья пациента и принятию управленческих решений на основании обработки аналитических и статистических данных.

Наиболее перспективными на наш взгляд точками приложения СИИ с позиции развития интернет-технологий в здравоохранении являются следующие направления:

• Система распознавания патологии по изображениям в медицине (рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ, морфология, сцинтиграфия, дерматоскопия, денситометрия, урофлоуметрия, лабораторные методы диагностики – экспертный мочевой анализатор, глюкометры и т.д.);
• Системы помощи принятия решения при постановке диагнозов, как врачами, так и пациентами, включая помощь в выборе специалиста и дальнейших диагностических шагов;
• Интеллектуальная система поддержки выбора методов фармакотерапии.

Для реализации данного направления крайне важным является объединение усилий экспертов из разных отраслей здравоохранения и специалистов по работе с интеллектуальными системами, т.к. построить работоспособную СИИ можно лишь при длительном обучении системы носителями знаний (врачами-экспертами) на большой выборке однотипных медицинских данных, насчитывающей тысячи медицинских исследований, и проверке работоспособности на реальных клинических случаях.

6. Медицинские информационные системы – сбор, сортировка и обработка информации, электронный документооборот

Медицинская информационная система – это электронная база данных, которая помогает эффективно выстраивать работу с пациентами, вести оперативный учёт по сотрудникам, контролировать административные и финансовые вопросы. По своей сути, система МИС – это программное обеспечение для автоматизированного документооборота лечебно-профилактических учреждений/медицинских центров общей и узкой специализации.

Медицинские информационные системы объединяют информационные ресурсы ЛПУ по следующим основным группам:

• электронные истории больных;
• результаты лабораторных диагностических исследований;
• финансово-экономическая информация;
• базы данных по лекарственным препаратам;
• базы данных материальных ресурсов;
• базы данных трудовых ресурсов;
• экспертные системы;
• стандарты диагностики и лечения больных и др.

Помимо функций документооборота медицинские информационные системы, за счет формализации данных и систем поиска знаний в неструктурированных данных (data mining), позволяют обрабатывать большие объемы медицинской информации для поиска в них статистических закономерностей, корреляций и новых знаний. В данном направлении интернет-технологии позволяют собирать в облачных хранилищах распределенные данные их разных ЛПУ, территориально расположенных по разных регионам и населенным пунктам нашей страны и за ее пределами, использовать вычислительные ресурсы для обработки этих данных.

«Тонкие клиенты», построенные на основе браузеров позволяют значительно удешевить внедрение медицинских информационных систем, т.к. не требуют установки на рабочем месте врача или другого медицинского сотрудника специального программного обеспечений и дорогостоящих аппаратных решений, а современные возможности браузеров, которые поддерживают HTML-5, AJAX подобные технологии на основе JavaScript, позволяют динамически строить интерфейсы практически не отличающиеся по удобству работы от «толстых клиентских» решений.

В совокупности с мобильными приложениями, телемедицинскими технологиями, подключенными приборами для индивидуального домашнего удаленного мониторинга физиологических функций пациента такие медицинские информационные системы дают новые возможности в управлении здоровьем и намного превосходят возможности только лишь электронного документооборота.

7. mHealth, включая «медицинский интернет вещей» – мобильные технологии экспресс-диагностики и мониторинга физиологических функций

Мобильное здравоохранение (mHealth, mobile health) — раздел телемедицины, обеспечивающий предоставление медицинской помощи и контроль здорового образа жизни человека с использованием беспроводных телекоммуникационных технологий и мобильных устройств. mHealth – это тихая технологическая, медицинская и социальная «революция», происходящая уже сейчас, которая рано или поздно существенно повлияет на все здравоохранение в целом. Предвещаемая многими эра медицины «четырех П» (Предиктивная, Профилактическая, Персонализированная, предполагающая личное участие или вовлеченность Пациента) будет базироваться именно на мобильной медицине и станет невозможной без тесного сотрудничества между пациентом и врачом посредством технологических решений [27].

В мае 2016 года был опубликован доклад Секретариата Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Мобильное здравоохранение: использование мобильных беспроводных технологий для общественного здравоохранения», который официально идентифицировал «mHealth» как важное «средство предоставления услуг здравоохранения и охраны здоровья населения». По мнению ВОЗ, к основным задачам mHealth относятся: расширение доступа к качественным медико-санитарным услугам, в том числе, к услугам по охране сексуального и репродуктивного здоровья, обеспечение снижения преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний, а также повышение глобальной безопасности в области здравоохранения. Технологии mHealth уверенно заняли значимую позицию в арсенале средств электронного здравоохранения [22, 24].

mHealth включает в себя аппаратные решения (смартфоны и приборы для получения информации о состоянии организма – анализаторы, фитнес-трекеры и др.), мобильные приложения (в основном для iOS и Android) и телемедицинские услуги, которые в совокупности формируют полноценный сервис дистанционного сопровождения пациента.

По данным Research 2 Guidance, только за 2016 год появилось 100 000 новых mHealth приложений, и их общее количество достигло почти 260 000 [30].

В феврале 2016 г. при Европейской комиссии создали рабочую группу по разработке правил экспертизы медицинских мобильных приложений и устройств. В мае 2016 г. появился второй проект правил, устанавливающих критерии их качества, безопасности, надежности и эффективности [31]. Сейчас он обсуждается всеми заинтересованными сторонами. В ноябре 2016 г. Американская медицинская ассоциация заявила о необходимости интегрировать мобильные медицинские приложения и устройства в медицинскую практику и опубликовала список принципов интеграции, среди которых на первом месте находится принцип доказательности [26]. Именно от этого должна зависеть политика страхового покрытия и оплаты приложений mHealth и связанных с ними устройств.

Несомненно, mHealth – это перспективное направление в развитии интернет-технологий в здравоохранении, которое в ближайшее время может продемонстрировать не только стремительный взлет разнообразных решений и рост капитализации этого сектора, но и значительно изменить пропорцию оказания медицинской и профилактической помощи в мире и в России.

Немаловажное значение в технологии mHealth приобрело, так называемое, направление «интернет медицинских вещей». Миниатюризация медицинских приборов, удешевление, получение данных в цифровом виде, мгновенная передача этих данных на смартфоны, а оттуда через интернет в облачные хранилища информации, позволило сделать доступным применение в повседневной практике диагностических и лечебных процедур, ранее доступных только в специализированных лечебно-профилактических учреждениях.

Уже на протяжении нескольких десятилетий рутинной практикой является измерение артериального давления автоматическими тонометрами, исследование уровня глюкозы в домашних условиях. В последнее время появились и более сложные лабораторные приборы, такие как электрокардиограф для персонального использования, портативные анализаторы мочи экспертного уровня, и даже приборы УЗИ для диагностики заболеваний в домашних условиях [23]. Такие приборы могут передавать данные через интернет и накапливать их в облачных хранилищах (big data), что дает новые возможности для мониторинга физиологических функций организма человека, дистанционного консультирования специалистами здравоохранения, автоматизированного поиска знаний в этих данных (data mining) [29].

С применением таких аппаратно-программных решений мы уже сейчас видим тенденцию изменения парадигмы диагностики – стремление получать клинически достоверную информацию не дискретным, а непрерывным путем. Если, например, раньше измерение артериального давления можно было провести только на приеме у врача, сделать общий анализ мочи только в клинической лаборатории, то сейчас мы уже видим, непрерывное получение информации при измерении артериального давления в домашних условиях с помощью портативного тонометра или, например, получение общего анализа мочи с простого малозатратного портативного анализатора мочи, подключенных через смартфон в специализированные медицинские сервисы, развивающиеся по облачным технологиям [8].

8. Законодательное обеспечение «интернета медицинских вещей»

В связи с бурным развитием «интернета медицинских вещей» на рынке удаленного (телемедицинского) мониторинга состояния здоровья в последнее время появилось много аппаратных решений для домашнего индивидуального мониторинга физиологических функций организма – фитнес-трекеры, одноканальные ЭГК, портативные анализаторы и пр. Такие приборы потенциально могут использоваться для принятия клинических решений – постановке диагноза, назначения и изменения диагностических и лечебных процедур, в связи с этим должны иметь статус «медицинских изделий» и потому подлежать регистрации.

Регистрация медицинских изделий – это государственная процедура, цель которой разрешить выпуск на российский рынок качественных и безопасных изделий.

Государственной регистрации подлежат любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению, включая специальное программное обеспечение, предназначенные производителем (изготовителем) для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, предотвращения или прерывания беременности, функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека.

Частью 4 статьи 38 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что на территории Российской Федерации разрешается обращение медицинских изделий, зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, уполномоченным им федеральным органом исполнительной власти [14]. В настоящее время этим занимается Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) [20].

Согласно Постановлению Правительства РФ от 27 декабря 2012 г. N 1416 «Об утверждении Правил государственной регистрации медицинских изделий», государственная регистрация медицинских изделий проводится на основании результатов технических испытаний, токсикологических исследований, клинических испытаний, представляющих собой формы оценки соответствия медицинских изделий с учетом классификации в зависимости от потенциального риска их применения, и экспертизы качества, эффективности и безопасности медицинских изделий с учетом классификации в зависимости от потенциального риска их применения, а также испытаний в целях утверждения типа средств измерений (в отношении медицинских изделий, относящихся к средствам измерений в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации) [16].

Практика показала, что многие производители телемедицинского оборудования стараются избежать подобной процедуры, которая проходит в аналогичном порядке как «традиционное» медицинское оборудование, например, компьютерные томографы, МРТ и пр.

Одной из важных задач развития рынка «интернета медицинских вещей» нам видится создание проекта отдельного классификатора (класса приборов) и проекта требований к медицинской регистрации телемедицинских приборов, используемых в домашних условиях для мониторинга физиологических функций (фитнес-трекеры и пр.), которые направлены на урегулирование получения разрешительной документации к применению таких приборов на территории Российской Федерации.

9. Оценка и контроль качества оказания медицинской помощи

В Российской Федерации контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Так, в статье 87 ФЗ № 323 установлены следующие формы контроля качества и безопасности медицинской деятельности:

• государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами государственного контроля в соответствии с их полномочиями;
• ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов РФ в отношении подведомственных им органов и организаций;
• внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций.

Современные интернет-технологии позволяют к оценке и контролю качества медицинской помощи привлечь не только уполномоченные государственные органы и организации, но и пациентов, то есть тех, кто наиболее заинтересован в получении качественной медицинской помощи.

В связи с этим, контроль качества лечения предполагает развитие в интернете возможности для каждого гражданина оценить качество лечения, отметить положительные и отрицательные моменты при получении медицинской помощи и принять активное участие в создании устойчивой системы рейтинга медицинских организаций и медицинских работников.

По нашему взгляду развитие оценки и контроля качества медицинской помощи включает в себя следующие направления:

• Создание ресурсов ведения экспертных анкет, заполняемых пациентами (экспертами качества лечения) по результатам обращения за медицинской помощью, в т.ч. взаимодействующих с интегрированной электронной медицинской картой, входящей в Единую Государственную информационную систему в сфере здравоохранения;
• Разработка механизмов рейтинга медицинских организаций и медицинских специалистов по результатам обработки экспертных анкет, информирование пациентов о результатах рейтинга, управление рейтингами на поисковых ресурсах;
• Организация электронного взаимодействия с надзорными органами в сфере здравоохранения при нарушениях правил оказания медицинской помощи и устойчиво низком качестве лечения и управление обратной связью с медицинскими организациями и медицинскими работниками.

10. Дистанционное образование

Дистанционное обучение – взаимодействие преподавателя и учащихся между собой на расстоянии, имеющее все присущие учебному процессу компоненты (цели, содержание, методы, организационные формы, средства обучения) и реализуемое специфичными средствами интернет-технологий или другими средствами, предусматривающими интерактивность. Это одна из самых молодых форм образования в медицинской среде. Термин «дистанционное образование» все больше входит в обиход преподавательского состава учебных учреждений и медицинских работников. Причиной этого является необходимость постоянного пополнения и обновления знаний, полученных во время обучения в ВУЗе и организационные сложности в получении непрерывного образования [2].

В 2012 году вышел Федеральный Закон № 273 «Об образовании в Российской Федерации», согласно статье 16 которого «реализация образовательных программ с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий» стала юридически правомерна [12]. Позднее данный ФЗ был дополнен Приказом Минобрнауки России № 2 от 09.01.2014 «Об утверждении Порядка применения организациями, осуществляющими образовательную деятельность, деятельность электронного обучения, дистанционных образовательных технологий при реализации образовательных программ». В данном Приказе уделяется большое внимание технической стороне вопроса, созданию условий для функционирования электронной информационной среды: справочных и образовательных ресурсов, справочных и телекоммуникационных технологий и соответствующих технологических средств. Одновременно с этим Приказом при создании образовательных программ обучающей организации предоставляется возможность самостоятельного определения объема аудиторной нагрузки и соотношение объема занятий, без отрыва от производственного процесса» [15].

Развитие дистанционного медицинского образования предполагает образование студентов медицинских и фармацевтических средних профессиональных и высших учебных заведений, учащихся в учреждениях последипломного медицинского образования, медицинских специалистов, самостоятельно повышающих свой профессиональный уровень за счет применения информационных технологий и сети интернет.

Развитие дистанционного медицинского образования предполагается по следующим направлениям:

• создание электронных образовательных курсов, программ дистанционного обучения и повышения квалификации в области медицины и фармацевтики, включая системы дистанционного экзамена, в т.ч. с применением фантомов и манекенов;
• создание систем группового профессионального общения для медицинского и фармацевтического персонала и студентов медицинских и фармацевтических средних специальных и высших учебных заведений;
• обеспечение доступа к государственной электронной медицинской библиотеке, содержащей, в том числе, электронные медицинские публикации, электронные справочники лекарственных средств и заболеваний, стандарты оказания медицинской помощи, протоколы лечения, иную нормативно-справочную информацию;
• обеспечение просмотра в реальном времени хода ведения хирургических вмешательств, как в медицинских учреждениях РФ, так и в ведущих медицинских центрах мира;
• обеспечение дистанционных лекций ведущих медицинских специалистов РФ и мира;
• создание библиотеки экспертных медицинских систем, обеспечивающих автоматизацию процесса поддержки принятия врачебных решений на базе формализованных баз знаний и прецедентной информации.

Мы считаем, что для успешного развития указанного направления потребуется разработать механизмы управления ресурсами в сети интернет с целью поднятия рейтинга наиболее полезных ресурсов в сфере дистанционного образования в поисковых программах.

По нашему мнению, важным аспектом дистанционного обучения с использованием интернет-технологий является обучение пациентов и здоровых граждан, базирующемся на концепции «Медицины 4П» (предсказывающая, персонализированная, предупреждающая и партисипативная т.е. медицина, предусматривающая активное участие Пациента в заботе о своем здоровье) [21]. Автор этой стратегии Лерой Худ утверждает, что «…стратегия медицины 4П – это дело недалекого будущего, примерно 10–15 лет, и для ее успешной реализации требуются не только научные и технические достижения, но и изменение общественного мнения в вопросе заботы о своем здоровье…».

Примером такого обучения могут стать «Школы здоровья и активного социального долголетия», которые уже проходят в некоторых лечебных учреждениях, например, в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал НМИРЦ МЗ РФ с применением дистанционных форм тематического обучения. Подобные Школы показали свою клиническую эффективность и маркетинговую рентабельность, подтверждением чему являются повышение интереса аудитории к своему здоровью, усиление клинической грамотности пациентов, повышение их бдительности, и, соответственно, своевременное обращение за медицинской помощью и ориентированность на профилактику и раннюю диагностику заболеваний [3].

11. Поддержка научных клинических решений

Развитие поддержки научных исследований в медицине предполагает проведение распределенных многоцентровых научных исследований, мониторинг их выполнения, публикации результатов, информационный обмен между исследователями в процессе научных исследований и анализ полученных результатов.

Развитие поддержки научных исследований в медицине предполагается по следующим направлениям:

• обеспечение технологии поиска, интеграции, обработки медицинской информации о пациенте из разных информационных источников с использованием современных интеллектуальных систем (Semantic Web);
• объединение в общую сеть распределенных семантических хранилищ, созданных различными организациями (органы управления здравоохранением, медицинские организации, научно-исследовательские центры, профессиональные сообщества, ВУЗы и др.) на основе единых открытых стандартов (технологии Linked Open Data – LOD);
• реализации совместных проектов по организации межгосударственного электронного пространства медицинских данных;
• систематизация, каталогизация и классификация медицинских знаний всех видов, обеспечение доступа к этим данным;
• поддержка электронных научных журналов и других ресурсов в интернете, поддерживающих публикацию научных результатов;
• мониторинг и управление публикационной активностью исследователей, повышение индексов цитирования;
• мониторинг результатов выполнения научно-исследовательских работ в медицине;
• управление заявками на выполнение научно-исследовательских работ, проведение экспертизы заявок, информационное взаимодействие с организациями и фондами, обеспечивающих финансовую поддержку научных исследований;
• информационное взаимодействие с организациями, поддерживающими научные исследования в медицине (технологическая платформа «Медицина будущего», портал «Медицинская наука» и др.);
• создание экспертных систем, обеспечивающих автоматизацию процесса поддержки принятия врачебных решений на базе формализованных баз знаний и прецедентной информации;
• создание профессиональных порталов общения исследователей по направлениям медицинской науки, обеспечение доступа к деперсонифицированным хранилищам электронных медицинских карт.

12. Дистанционная торговля медицинскими препаратами и изделиями медицинского назначения

С 1 июля 2015 г. вступили в силу поправки к Федеральному закону «Об обращении лекарственных средств» [13], допускающие возможность досудебной блокировки сайтов, осуществляющих незаконную розничную торговлю лекарствами (статья 5, п.24). Вместе с тем, мониторинг законности происхождения препарата и, соответственно, борьба с контрафактной продукцией существенно выше при организации электронного учета, чем при торговле через розничную сеть аптек.

Дистанционная торговля лекарственными препаратами и соответствующими медицинскими изделиями эффективна в следующих направлениях:

• дистанционная розничная торговля нерецептурными лекарственными препаратами;
• дистанционная розничная торговля рецептурными лекарственными препаратами;
• дистанционная розничная и оптовая торговля изделиями медицинского назначения;
• дистанционная оптовая торговля по заявкам медицинских организаций.

Каждый из видов дистанционной торговли лекарственными препаратами и медицинскими изделиями имеет свою экономическую и социальную значимость и позволит существенно облегчить механизм их приобретения, а также снизить затраты. Кроме того, применение электронных способов торговли лекарственными препаратами позволит использовать механизмы оценки эффективности методов фармакотерапии, оценки их взаимодействия и непереносимости, автоматизированного подбора препаратов замены.

Для того, чтобы дистанционная торговля лекарственным препаратами и биологически активными добавками стала возможной и легальной, необходимо провести работу в следующих направлениях:

1. Разработка положения о дистанционной розничной торговле нерецептурными лекарственными препаратами, включая требования к информационному обмену, разработка предложений к изменению в ФЗ «Об обращении лекарственных средств».
2. Формирование требований (разработка регламента) к реестру лекарственных средств, находящихся в обороте на территории РФ, применение в этом процессе сквозного штрихкодирования (например, Data Matrix код) первичных и вторичных упаковок.
3. Формирование требований к организациям, осуществляющим дистанционную торговлю ЛС, создание регистра таких организаций.
4. Разработка положения о дистанционной розничной торговле рецептурными лекарственными препаратами, включая требования к информационному обмену, разработка предложений к изменению в ФЗ «Об обращении лекарственных средств».
5. Формирование требований к электронному рецепту и реестру электронных рецептов, выписанных на территории РФ.
6. Разработка положения о дистанционной оптовой торговли по заявкам медицинских организаций, разработка предложений к изменению в ФЗ «Об обращении лекарственных средств».
7. Разработка программных средств дистанционной торговли лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения в розницу и оптом, для специализированных аптечных организаций, складов.
8. Разработка методологических способов оценки фармакотерапии и рейтинга лекарственных препаратов по критерию цена - медицинская эффективность.
9. Создание государственного портала мониторинга за регистрацией и обращением лекарственных средств, включая формирование заявок и оптовую торговлю.
10. Проведение опытной эксплуатации государственного портала мониторинга за регистрацией и обращением лекарственных средств, включая формирование заявок и оптовую торговлю лекарственными препаратами.

Такие действия могут быть осуществлены, если на базе ведущих научных учреждений здравоохранения РФ будет разработана методология дистанционной торговли лекарственными препаратами – сначала в розницу нерецептурными, затем рецептурными, а в завершение – оптовая торговля для медицинских учреждений, в том числе и медицинскими изделиями.

Мы предлагаем следующий возможный сценарий развития этого направления применения интернет технологий в здравоохранении.

При организации дистанционной розничной торговли нерецептурными лекарственными средствами акцент может быть сделан на идентификацию упаковки за счет ввода единой системы штрихкодирования первичных и вторичных упаковок по всей территории РФ. Гражданин с помощью мобильного приложения может считать штрих-код упаковки и найти все сведения о препарате, включая маршрут от производителя до торговой организации, инструкцию по применению. Соответственно будет сформирован регистр лекарственных средств, находящихся в обороте на территории РФ. При обнаружении совпадений штрих-кода формируется сигнал в надзорный орган с последующим применением определенных санкций к аптечной организации, осуществляющей дистанционную торговлю. Будут разработаны требования к аптечным организациям, осуществляющим дистанционную торговлю лекарственными средствами, сформирован реестр этих организаций, а в них самих - сформирована служба доставки. Для каждого препарата будет определен возможный механизм и способ доставки.

При организации дистанционной розничной торговли рецептурными лекарственными средствами в дополнение к решениям торговли нерецептурными лекарственными средствами, акцент будет сделан на идентификацию электронного рецепта, содержащего сведения о пациенте, его заболевании и враче, выписавшем рецепт. Это позволит сформировать регистр действующих электронных рецептов. Подразумевается эффект от автоматизированного подбора препарата в реестре действующих препаратов и одновременный анализ всего перечня установленных заболеваний и полного листа назначений для выбора препарата замены. Возможность приобретения контрафактных лекарственных средств или неэффективного, или несовместимого препарата исключается. Такая схема весьма актуальна для лекарственного учета пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, и организации им своевременной доставки жизненно необходимых препаратов. Особое внимание будет уделено интеграции с Единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) и модернизации сервиса АРМ врача.

При организации дистанционной оптовой торговли лекарственными средствами для нужд медицинских организаций (и аптечных организаций, осуществляющих розничную торговлю) особое внимание будет уделено созданию федерального портала формирования заявок на закупку ЛП. Каждая зарегистрированная медицинская организация может сформировать заявку на закупку ЛП, по оптовым ценам непосредственно с аптечных складов. Специально назначенная уполномоченная аптечная организация обеспечит своевременную поставку препаратов в соответствии с автоматизированной логистикой. Для повышения эффекта будет использован механизм оценки эффективности лекарственных препаратов, включая медицинскую, социальную и финансовою эффективность.

Разработка соответствующего программного обеспечения будет сопровождаться изменениями в законодательном обеспечении и нормативном обеспечении. Нужно отметить, что Минздравом России принята Концепция создания Федеральной государственной информационной системы мониторинга движения лекарственных препаратов от производителя до конечного потребителя с использованием маркировки [13], материалы которой должны быть учтены при реализации данного проекта.

Выводы

Интернет-технологии заняли прочные позиции в здравоохранении и уже сейчас включены практически во все аспекты медицины - от ведения здорового образа жизни до удаленного мониторинга физиологических функций организма.

Наиболее перспективными направлениями развития интернет-технологий в здравоохранении являются:

1. Интернет-навигация граждан в системе здравоохранения
2. Профилактика заболеваний и формирование потребности в здоровом образе жизни
3. Клиническая телемедицина
4. Интеллектуальные системы
5. Медицинские информационные системы
6. mHealth, включая «медицинский интернет вещей»
7. Оценка и контроль качества оказания медицинской помощи
8. Дистанционное образование
9. Поддержка научных клинических решений
10. Дистанционная торговля медицинскими препаратами и изделиями медицинского назначения.

Для развития этих направлений в Российской Федерации потребуется объединение усилий экспертов из различных отраслей здравоохранения, IT-индустрии, производителей медицинского оборудования, страховых компаний, фарминдустрии, сообществ пациентов и государственных регуляторов.

Каждое из приведенных направлений нуждается в серьезной научно-методической проработке и обосновании последствий воздействия результатов на отрасль здравоохранения.

Для успешного развития этих направлений интернет-технологий в здравоохранении потребуется их законодательное урегулирование, в частности, применение телемедицинских технологий, «интернет вещей», дистанционного образования, дистанционной торговли медицинскими препаратами.

В ближайшие несколько лет эти технологии могут стать ключевыми в изменении архитектуры охраны здоровья и оказания медицинской помощи.

Библиография

1. Адылова Н. М., Азимов Р. И. Особенности формирование здорового образа жизни среди населения. Молодой ученый 2015; (11): 618-622.
2. Аполихин О.И., Сивков А.В., Казаченко А.В., Шадеркин И.А., Шадеркина В.А., Золотухин О.В., Войтко Д.А., Просянников М.Ю., Цой А.А., Григорьева М.В., Зеленский М.М. Роль дистанционного образования в повышении уровня знаний специалистов первичного звена здравоохранения. Экспериментальная и клиническая урология 2015; (1): 4-10.
3. Аполихин О.И., Сивков А.В., Шадеркин И.А., Казаченко А.В., Скворцова Д.А., Просянников М.Ю., Войтко Д.А., Цой А.А, Зеленский М.М. «Школа здоровья и активного социального долголетия» как инструмент вовлечения пациентов в заботу о своем здоровье. Экспериментальная и клиническая урология 2016; (3): 14-19.
4. Владзимирский А.В. История телемедицины – первые 150 лет. Журнал телемедицины и электронного здравоохранения. 2015; (1). Пилотный выпуск
5. Владзимирский А.В. Телемедицина Донецк: Ноулидж; 2011. 436 с.
6. Владзимирский А.В. Систематический обзор применения мессенджеров «WhatsApp®» и «Viber ®» в клинической медицине. Журнал телемедицины и электронного здравоохранения 2017; (1): 30-41.
7. Всемирная организация здравоохранения. Европейский региональный комитет EUR/RC61/Inf.Doc./4 Новая европейская политика здравоохранения. Шестьдесят первая сессия Баку, Азербайджан, 12–15 сентября 2011, 1 августа 2011.
8. Гарманова Т.Н., Шадеркин И.А., Цой А.А, Дистанционный мониторинг пациента после эндоскопической коррекции устья правого мочеточника, Экспериментальная и клиническая урология 2016; (4): 122-127.
9. Журнал телемедицины и электронного здравоохранения. [Интернет]. URL: http://jtelemed.ru/ (Дата обращения 24.08.2017).
10. Исследование GfK: Тенденции развития Интернет-аудитории в России. [Интернет]. URL: http://www.gfk.com/ru/insaity/press-release/issledovanie-gfk-tendencii-razvitija-internet-auditorii-v-rossii/ (Дата обращения 24.08.2017).
11. Карпов О.Э., Клименко Г.С., Лебедев Г.С. Применение интеллектуальных систем в здравоохранении. Современные наукоёмкие технологии. 2016; (7-1): 38-43
12. Об образовании в Российской Федерации: федеральный закон РФ от 29.12.2012 № 273-ФЗ. [Интернет]. URL: http://www.base.garant.ru/70291362. (Дата обращения 24.08.2017).
13. Об обращении лекарственных средств: федеральный закон от 12.04.2010 №61-ФЗ (ред. от 03.07.2016). [Интернет]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_99350. (Дата обращения 24.08.2017).
14. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (последняя редакция). [Интернет]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ (Дата обращения 24.08.2017).
15. Об утверждении порядка применения организациями, осуществляющими образовательную деятельность, электронного обучения, дистанционных образовательных технологий при реализации образовательных программ: Приказ МЗ РФ от 09.01.2014 №2 [Интернет]. URL: http://www.usperm.ru/library/law/1479-2. (Дата обращения 24.08.2017).
16. Об утверждении Правил государственной регистрации медицинских изделий: Постановление Правительства РФ от 27 декабря 2012 г. № 1416 (с изменениями и дополнениями). [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/70291692/ (Дата обращения 24.08.2017).
17. Развитие интернета в регионах России. [Интернет]. URL: https://yandex.ru/company/researches/2016/ya_internet_regions_2016 (Дата обращения 24.08.2017).
18. Свердлов Ф.Ю. Проблема информатизации лечебно-профилактических учреждений РФ (на примере ЛПУ г. Москвы). Врач и информационные технологии. 2014; (4): 52-58.
19. Терешкина В.Н., Роль средств массовой информации (СМИ) как распространителей модных образцов поведения в формировании здорового образа жизни. Аспирантский вестник Поволжья. 2011; (7-8):234-239.
20. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения. [Интернет]. URL: http://www.roszdravnadzor.ru/ (Дата обращения 24.08.2017).
21. Худ Л. Как создать условия для того, чтобы страной можно гордиться? Инновации в медицине революционизируют медицинское обслуживание и обеспечение. Экология и жизнь 2011; (6): 80-83.
22. Цветкова Л.А., Кузнецов П.П., Куракова Н.Г. Оценка перспектив развития мобильной медицины mHealth на основании данных наукометрического и патентного анализа. Врач и информационные технологии 2014; (4): 66-77.
23. Шадеркин И.А., Владзимирский А.В., Цой А.А, Войтко Д.А., Просянников М.Ю., Зеленский М.М., Диагностическая ценность портативного анализатора мочи «ЭТТА АМП-01», как инструмента самостоятельного мониторинга в mHealth и при скрининге в первичном звене медицинской помощи. Экспериментальная и клиническая урология 2015; (4): 22-26.
24. Шадеркин И.А., Цой А.А., Сивков А.В., Шадеркина В.А., Просянников М.Ю., Войтко Д.А., и др. mHealth новые возможности развития телекоммуникационных технологий в здравоохранении. Экспериментальная и клиническая урология 2015; (2): 142-148.
25. Эрик Тополь. Будущее медицины: Ваше здоровье в ваших руках. [Пер. с англ.]. Москва: ООО «Альпина нон-фикшн»; 2016. 491 с.
26. AMA Adopts Principles to Promote Safe, Effective mHealth Applications. For immediate release: Nov 16, 2016. [Интернет]. URL: https://www.ama-assn.org/ama-adopts-principles-promote-safe-effective-mhealth-applications (Дата обращения 24.08.2017).
27. Glasgow RE, Fisher EB, Haire-Joshu D, Goldstein MG. National Institutes of Health Science Agenda: A Public Health Perspective. Am J Public Health. 2007; 97(11): 1936–1938.
28. ICT Facts and Figures 2016. [Интернет]. URL: http://www.itu.int/en/ITU-D/Statistics/Pages/facts/default.aspx (Дата обращения 24.08.2017).
29. Konstantinidis ST, Billis A, Wharrad H, Bamidis PD. Internet of Things in Health Trends Through Bibliometrics and Text Mining. Stud Health Technol Inform. 2017; 235:73-77.
30. The Mobile App Strategy Company, mHealth App Developer Economics 2016. [Интернет]. URL: https://research2guidance.com/product/mhealth-app-developer-economics-2016/ (Дата обращения 24.08.2017).
31. Second draft of guidelines EU guidelines on assessment of the reliability of mobile health applications, Second draft of guidelines. A study prepared for the European Commission DG Communications Networks, Content & Technology. Contract number: 30-CE-0763782/00-20 European Union, 2016. [Интернет]. URL: http://www.healthcommunity.be/sites/default/files/u16/2nddraftguidelines.pdf (Дата обращения 24.08.2017).

References.

1. Adylova N. M., Azimov R. I. Osobennosti formirovanie zdorovogo obraza zhizni sredi naseleniya [Features of the formation of healthy lifestyle in population]. Molodoy uchenyy 2015; (11): 618-622. (In Russian).
2. Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Kazachenko A.V., Shaderkin I.A., Shaderkina V.A., Zolotukhin O.V., et al. Rol' distantsionnogo obrazovaniya v povyshenii urovnya znaniy spetsialistov pervichnogo zvena zdravookhraneniya [The role of remote education for improving knowledge base in primary health care specialists]. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya 2015; (1):4-10. (In Russian).
3. Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Shaderkin I.A., Kazachenko A.V., Skvortsova D.A., Prosyannikov M.Yu., et al. «Shkola zdorov'ya i aktivnogo sotsial'nogo dolgoletiya» kak instrument vovlecheniya patsientov v zabotu o svoem zdorov'e [“School of health and active social longevity” as a tool for involving patients in caring for their health]. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya 2016; (3): 14-19. (In Russian).
4. Vladzimirskiy A.V. Istoriya telemeditsiny – pervye 150 let [The history of telemedicine for the first 150 years]. Zhurnal telemeditsiny i elektronnogo zdravookhraneniya. Пилотный выпуск. 2015; (1). (In Russian).
5. Vladzimirskiy A.V. Telemeditsina. Monografiya [Telemedicine. Monograph]. Donetsk: Izd-vo «Noulidzh» (Donetskoe otdelenie); 2011. 436 p. (In Russian).
6. Vladzimirskiy A.V. Sistematicheskiy obzor primeneniya messendzherov «WhatsApp®» i «Viber ®» v klinicheskoy meditsine [A systematic review of the use of «WhatsApp®» i «Viber ®» messengers in clinical practice]. Zhurnal telemeditsiny i elektronnogo zdravookhraneniya 2017; (1):30-41. (In Russian).
7. Novaya evropeyskaya politika zdravookhraneniya [New European health policy]. The World Health Organization. WHO Regional office for Europe. EUR/RC61/Inf.Doc./4. 61 Session. Baku, Azerbaydzhan, 12–15 September 2011, 1 August 2011. (In Russian).
8. Garmanova T.N., Shaderkin I.A., Tsoy A.A, Distantsionnyy monitoring patsienta posle endoskopicheskoy korrektsii ust'ya pravogo mochetochnika [Remote monitoring of the patient after endoscopic correction of the mouth of the right ureter ]. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya 2016 (4): 122-127. (In Russian).
9. Zhurnal telemediciny i jelektronnogo zdravoohranenija, [Online]. [Cited 2017 Aug 24]. Available from: http://jtelemed.ru/(In Russian).
10. Issledovanie GfK: Tendentsii razvitiya Internet-auditorii v Rossii [GfK research: trends in development of Internet audience in Russia]. Moscow, 26.01.2017. [Online] [cited 2017 Aug 24]. Available from: http://www.gfk.com/ru/insaity/press-release/issledovanie-gfk-tendencii-razvitija-internet-auditorii-v-rossii/. (In Russian).
11. Karpov O.E., Klimenko G.S., Lebedev G.S. Primenenie intellektual'nykh sistem v zdravookhranenii [Implementation of intelligent systems in health care]. Sovremennye naukoemkie tehnologii 2016; (7-1):38-43. (In Russian).
12. Ob obrazovanii v Rossiyskoy Federatsii [On education in the Russian Federation]. Federal'nyy zakon RF ot 29.12.2012 № 273- FZ. [Online]. [cited 2017 Aug 24]. Available from: http://www.base.garant.ru/70291362. (In Russian).
13. Ob obrashchenii lekarstvennykh sredv [On the calculation of medicine products]. Federal'nyy zakon ot 12.04.2010. №61-FZ (red. ot 03.07.2016). [Online] [cited 2016 Mar 04]. Available from: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_99350. (In Russian).
14. Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii: [On the basis of population health protection in the Russian Federation]. Federal'nyy zakon ot 21.11.2011 N 323-FZ (poslednyaya redaktsiya). [Online] [cited 2017 Aug 24]. Available from: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ (In Russian).
15. Ob utverzhdenii poryadka primeneniya organizatsiyami, osushchestvlyayushchimi obrazovatel'nuyu deyatel'nost', elektronnogo obucheniya, distantsionnykh obrazovatel'nykh tekhnologiy pri realizatsii obrazovatel'nykh program [On approving the procedure for implementation of e-learning and remote educational technologies in educational institutions]. Prikaz MZ RF ot 09.01.2014 №2. [Online] [cited 2017 Aug 24]. Available from: http://www.usperm.ru/library/law/1479-2 (In Russian).
16. Ob utverzhdenii Pravil gosudarstvennoy registratsii meditsinskikh izdeliy [On approving the Rule for the state registration of medical devices]. Postanovlenie Pravitel'stva RF ot 27.12.2012. N 1416 (s izmeneniyami i dopolneniyami). [Online] [cited 2017 Aug 24]. Available from: http://base.garant.ru/70291692/ . (In Russian).
17. Razvitie interneta v regionakh Rossii [Development of Internet in the regions of Russia]. Dannye Jandeks.Metriki i Jandeks.Brauzera, otchjoty Fonda «Obshhestvennoe mnenie» i issledovatel'skoj gruppy TNS. Dannye ohvatyvajut period s oseni 2015 po vesnu 2016, [Online] [cited 2017 Aug 24]. Available from: https://yandex.ru/company/researches/2016/ya_internet_regions_2016. (In Russian).
18. Sverdlov F.Yu. Problema informatizatsii lechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniy RF (na primere LPU g. Moskvy) [The problem of information provision of health care facilities in the Russian Federation (by the example of Moscow)]. Vrach i informatsionnye tekhnologii 2011; (4): 52-58. (In Russian).
19. Tereshkina V.N., Rol' sredstv massovoy informatsii (SMI) kak rasprostraniteley modnykh obraztsov povedeniya v formirovanii zdorovogo obraza zhizni [The role of mass media as a distributor of modern behavior patterns to form a healthy lifestyle]. Aspirantskiy vestnik Povolzh'ya. 2011; (7-8): 234-239. (In Russian).
20. Federal'naya sluzhba po nadzoru v sfere zdravookhraneniya [The federal service for supervision in health care]. [Online]. [Cited 2017 Aug 24]. Available from: http://www.roszdravnadzor.ru/. (In Russian).
21. Leroy Hood. Kak sozdat' usloviya dlya togo, chtoby stranoy mozhno gordit'sya? Innovatsii v meditsine revolyutsioniziruyut meditsinskoe obsluzhivanie i obespecheniе [Conditions that we need to be proud of the country? Innovations in medicine revolutionize medical care and provision]. Ekologiya i zhizn' 2011; (6): 80-83. (In Russian).
22. Tsvetkova L.A., Kuznetsov P.P., Kurakova N.G. Otsenka perspektiv razvitiya mobil'noy meditsiny mHealth na osnovanii dannykh naukometricheskogo i patentnogo analiza [Assessment of the prospects for the development of mobile medicine mHealth on the basis of scientific and patent analysis]. Vrach i informatsionnye tekhnologii 2014; (4): 66-77. (In Russian).
23. Shaderkin I.A., Vladzimirskiy A.V., Tsoy A.A, Voytko D.A., Prosyannikov M.Yu., Zelenskiy M.M., Diagnosticheskaya tsennost' portativnogo analizatora mochi «ETTA AMP-01», kak instrumenta samostoyatel'nogo monitoringa v mHealth i pri skrininge v pervichnom zvene meditsinskoy pomoshchi [The diagnostic value of «JeTTA AMP-01» portable urine analyzer as a tool for self-monitoring in mHealth and screening in primary health care]. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya 2015; (4): 22-26. (In Russian).
24. Shaderkin I.A., Tsoy A.A., Sivkov A.V., Shaderkina V.A., et al. mHealth novye vozmozhnosti razvitiya telekommunikatsionnykh tekhnologiy v zdravookhranenii [mHealth as a new possibility to develop telecommunication technologies in health care]. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya 2015; (2): 142-148. (In Russian).
25. Eric Topol. Budushchee meditsiny: Vashe zdorov'e v vashikh rukakh [The Future of medicine: Your health is in your hands]. [Transl. from Eng]. OOO «Al'pina non fikshn» 2016.491 p. (In Russian).
26. AMA Adopts Principles to Promote Safe, Effective mHealth Applications. For immediate release: Nov 16, 2016, ORLANDO, Fla. [Online]. Available from: https://www.ama-assn.org/ama-adopts-principles-promote-safe-effective-mhealth-applications
27. Glasgow RE, Fisher EB, Haire-Joshu D, Goldstein MG. National Institutes of Health Science Agenda: A Public Health Perspective. Am J Public Health. 2007; 97 (11): 1936–1938.
28. ICT Facts and Figures 2016. [Online]. [Cited 2017 Aug 24]. Available from: http://www.itu.int/en/ITU-D/Statistics/Pages/facts/default.aspx
29. Konstantinidis ST, Billis A, Wharrad H, Bamidis PD., Internet of Things in Health Trends Through Bibliometrics and Text Mining. Stud Health Technol Inform. 2017;235:73-77.
30. The Mobile App Strategy Company, mHealth App Developer Economics 2016. [Online] [Cited 2017 Aug 24]. Available from: https://research2guidance.com/product/mhealth-app-developer-economics-2016/
31. Second draft of guidelines EU guidelines on assessment of the reliability of mobile health applications, Second draft of guidelines. A study prepared for the European Commission DG Communications Networks, Content & Technology. Contract number: 30-CE-0763782/00-20 European Union, 2016.[Online]. [Cited 2017 Aug 24]. Available from: http://www.healthcommunity.be/sites/default/files/u16/2nddraftguidelines.pdf

Дата поступления: 17.07.2017 г.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*