УДК 614.2(364)+616-071:616-071.1

Бахадова Е.В.
ФГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ

New approach to definition of children’ health using a technique of an estimation of quality of life
E.V. Bahadova
Federal Public Health Institute

Сегодня российское население, находящееся в периоде стабилизации общественного устройства, продолжает испытывать чрезмерные нагрузки и воздействие целого ряда агрессивных факторов − физических, химических, экологических, средовых, психосоциальных, биологических, а также болезней, обусловленных экзогенными и эндогенными факторами, и их сочетанным влиянием. Количество детей, нуждающихся в медико-биологической и социальной адаптации, постоянно растет. С одной стороны, в связи с развитием медицинской науки и техники наблюдается улучшение диагностики и качества медицинской помощи матери и ребенку, что способствует выживаемости детей, с другой, появляются новые проблемы: обеспечение качества жизни выживших, ранняя выявляемость и своевременная коррекция возможной патологии.

Вопрос о новых принципах определения здоровья детей сегодня стоит достаточно остро. Разработанное ранее и применяемое до настоящего времени в медицинских кругах и детских образовательных учреждениях понятие «группы здоровья», хотя и используется повсеместно, подвергается учеными и практиками серьезной критике. Согласно мнению ведущих физиологов, мерилом здоровья ребенка является степень адаптивности детского организма, его возможности приспосабливаться к меняющимся условиям внешней и внутренней среды организма.

В соответствии с представлениями И.М. Воронцова (1986) и Ю.Е. Вельтищева (1994), состояние здоровья детей следует оценивать по четырем критериям:

• уровням достигнутого развития (физического, нервно-психического, интеллектуального),
• достаточности функциональной и социальной адаптации,
• степени сопротивляемости по отношению к болезнетворным и стрессогенным неблагоприятным воздействиям,
• отсутствию или наличию пограничных состояний и признаков хронических заболеваний.

Исходя из этих представлений, чем моложе ребенок, тем в силу своей незрелости и большей зависимости от условий пренатального развития и постнатального выхаживания, у него меньше шансов считаться здоровым.

В нашей стране при оценке популяционного и индивидуального здоровья; здоровья отдельных возрастных групп и контингентов, а также при анализе их динамических изменений и оценки лечебно-профилактической работы детских медицинских учреждений, для определения потребностей в специализированных группах и кадрах используют методику распределения детей по стандартным пяти группам здоровья (по С.М. Громбаху, 1973).

По С.М. Громбаху, [4] показателями здоровья детей служат:

• отсутствие заболеваний,
• нормальное состояние основных функций,
• своевременное и гармоничное развитие,
• высокая реактивность организма.

I группа – здоровые дети с нормальным физическим и психическим развитием, не имеющие уродств, увечий, функциональных отклонений;

II группа –дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфологические отклонения;

III группа – дети с хроническими заболеваниями в состоянии компенсации, с сохраненными функциональными возможностями;

IV группа – дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, со сниженными функциональными возможностями;

V группа – дети, больные хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации, со значительно сниженными функциональными возможностями.

Подобное деление, как считал сам С.М. Громбах, и считает один из ведущих педиатров страны академик РАМН Ю.Е. Вельтищев, достаточно условно, особенно с позиции современной концепции непрерывности (континуума) здоровья. Из-за нечеткости принятых критериев динамика здоровья детей по принятым на сегодня группам здоровья прослеживается плохо. Автор этого метода в последние годы своей жизни высказывался о целесообразности перехода от групп здоровья к медико-социальным группам.

В этом плане наиболее перспективным является новый подход к решению вопроса здоровья и определения степени «нездоровья» – с позиций определения «качества жизни» – по субъективному восприятию его показателей со стороны ребенка или его родителей.

Наличие риска болезни или само заболевание при нахождении ребенка в разных условиях среды не однозначно: в плохих условиях проживания, при низком социальном и экономическом статусе семьи, в дисфункциональных семьях «нездоровье» может сопровождаться нарушением качества его жизни в разной степени и тем способствовать прогрессированию болезни и отягчению ее последствий для дальнейшей жизни. И, наоборот, – в хороших условиях среды, при достаточном питании, уходе и медицинском обслуживании, при использовании навыков здорового образа жизни проявления болезни могут уменьшаться, компенсироваться и даже вообще не сказываться в виде ограничения качества жизни ребенка.

Определенный уровень физического и материального благополучия, безопасности и здоровья является необходимым базисом для полного удовлетворения жизнью. На этом физическом базисе мы строим разумные отношения, социальные контакты, личные инициативы, которые и обеспечивают ощущение полноценности бытия, что и есть квинтэссенция качества жизни.

В определении качества жизни есть важный для индивидуума аспект – это субъективность показателей со стороны взрослого или ребенка. В диаде «здоровье-нездоровье» личность может занимать активную или пассивную позицию, и регулировать субъективное восприятие качества жизни. Для ребенка дело обстоит значительно сложнее, так как он еще сильно зависим от средовых и семейных факторов, не в состоянии регулировать многие процессы, в том числе социальные и психологические. Поэтому субъективное восприятие ребенком особенностей своего функционирования, здоровья и качества жизни является серьезным моментом для выявления особенностей его медико-биологической и социальной адаптации.

Определению понятия качества жизни, методологии его оценки и опыту применения этой методики в медицинской практике посвящены монографии А.А. Новик и Т.И. Ионовой (1999, 2002).

В них авторы излагают Концепцию исследования качества жизни в медицине, которая была разработана экспертами Межнационального центра исследования качества жизни. Основными элементами данной концепции являются: определение понятия и составляющих концепции качества жизни; методология исследования; основные направления применения данной методики в медицине [5].

Согласно этой концепции, качество жизни – это «интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии».

Оценка качества жизни, сделанная самим больным, является ценным и надежным показателем его общего состояния. Данные о качестве жизни, наряду с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, позволяют составить полную и объективную картину болезни.

Большинство авторов выделяют субъективные и объективные критерии качества жизни. К объективным критериям принято относить физическую активность и трудовую реабилитацию. Субъективные показатели качества жизни отражают эмоциональный статус, удовлетворенность жизнью и самочувствие больного. Оценка качества жизни пациента может производиться двумя основными способами: другим человеком, чаще всего лечащим врачом (объективный подход); либо путем самооценки (субъективный подход). Мотивом к разработке субъективных подходов явились результаты исследований, показавшие недостаточное понимание врачом адаптивных или реабилитационных потребностей пациента, в результате чего взгляды врача могут не соответствовать установкам больного.

Наиболее целесообразным представляется сочетание объективного подхода, отражающего социально приемлемые нормы жизни, и субъективного подхода, который позволяет оценить собственные характерные для данного индивида параметры жизнедеятельности и предпочтения пациента. В соответствии с потребностями клиники разрабатываются и апробируются опросники для взрослых и детей.

В настоящее время существует более 400 методик, позволяющих оценить различные аспекты качества жизни, связанные со здоровьем отдельных людей и популяции в целом (по совокупности индивидуальных данных). Условно все методики можно разделить на общие и специфические (созданные специально для оценки качества жизни пациентов с определенными заболеваниями).

Целый ряд опросников по оценке качества жизни (MOS 36; SF-36; EQ-5D и др.) могут быть использованы для оценки качества жизни в сравниваемых между собой популяционных группах - как здоровых людей, так и пациентов с различными хроническими заболеваниями. Надежность, достоверность и чувствительность их высоки.

Опросники для детей (PedsQL^tm4,0 Generic Core Scales – общий опросник оценки качества жизни в педиатрии – и др.) дифференцируются по возрастам. Существуют опросники для детей 2-4 лет, 5-7 лет, 8-12 лет и 13-17 лет (в раннем возрасте опрашивается мать, в среднем – и мать и ребенок, а в старшем – только ребенок). В качестве составных блоков в эти опросники входят разделы по физическому, психологическому и социальному функционированию. Имеются вариации и по разным странам.

Метод исследования качества жизни в педиатрии получил наиболее интенсивное развитие в течение последних 10 лет. Ведущие международные центры исследования качества жизни детей расположены в Сан-Диего и Бостоне (США), в Лионе (Франция), в Гамбурге (Германия), Эдмонтоне (Канада), в Лейдене (Южная Голландия, Нидерланды).

Для комплексной индивидуальной оценки состояния здоровья детей нами по образцу доступных в интернете общих опросников для детей на базе отделения охраны материнства и детства ФГУ ЦНИИОИЗ были разработаны возрастные опросники для детей от рождения до 18 лет с учетом особенностей российской действительности [7].

В отличие от иностранных образцов нами были созданы, наряду с блоками физического, психо-эмоционального, социального функционирования и умственного развития с оценкой обучаемости, блоки оценки заболеваемости и социального статуса семьи ребенка, что совершенно необходимо в условиях современной России.

Четыре первых блока содержат по пять признаков, характеризующих соответствующие проблемы (физического, психо-эмоционального, социального и интеллектуального плана) и пять вариаций оценки каждого признака (никогда не встречается; почти никогда не наблюдается; выражен редко, иногда, часто).

Блок заболеваемости построен из четырех составных частей, включающих:

• частые и длительно текущие острые заболевания;
• характерные для конкретного возрастного периода фоновые состояния (гипотрофия, анемия, рахит, аллергия, неустойчивое артериальное давление, умеренные нарушения зрения и слуха, нарушения менструального цикла, нарушение становления полового развития, нарушения осанки, частые ангины, отиты, увеличение аденоидов и пр.);
• хронические заболевания (не требующие и требующие систематического лечения);
• наличие инвалидности, причем, предусматривается три разновидности инвалидности:

1. не требующая специальных вспомогательных средств;
2. требующая применения коляски, протеза, домашнего ухода;
3. инвалидность с полной потерей зрения или способности передвижения или сознания.

Блок оценки социального статуса семьи также состоит из четырех частей:

• - полнота семьи и многодетность;
• - материальное обеспечение;
• - состояние жилья:

1. без удобств,
2. сырое/холодное,
3. коммунальная квартира или общежитие,
4. без постоянного места жительства;

• - внутрисемейные проблемы:

1. конфликтные взаимоотношения,
2. есть правонарушители,
3. есть пьющие,
4. есть наркоманы.

В этих блоках балльная стоимость признаков различна в соответствии с градуировкой их тяжести.

Отличием данной системы оценки качества жизни ребенка от известных нам иностранных аналогов является то, что нами разработаны специальные опросники для новорожденных и детей первых двенадцати месяцев жизни, что обусловлено необходимостью учета комплексной оценки здоровья (качества жизни, заболеваемости и социального статуса семьи) как определяющего фактора «старта жизни», во многом определяющего последующее развитие ребенка и его заболеваемость.

Опросник для регистрации состояния здоровья с учетом качества жизни ребенка в периоде новорожденности, помимо социального статуса семьи и заболеваемости ребенка, содержит следующие блоки:

Характеристика здоровья ребенка при рождении:

• Доношенность
• Масса тела
• Начало дыхания
• Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар в баллах

Функционирование в период адаптации (первые 7дней):

• Дыхание
• Сосание
• Срыгивание
• Динамика массы тела

Психо-неврологическое функционирование ребенка:

• Поведение и активность движений
• Мышечный тонус
• Характер сна
• Патологические знаки

Медико-социальное функционирование матери ребенка:

• Заболеваемость
• Течение беременности
• Течение родов
• Отношение к ребенку

В связи с особенностями заболеваемости новорожденного ребенка этот раздел опросника также имеет свои особенности и содержит сведения о:

Дизадаптационных проявлениях:

• Умеренная желтуха;
• Гипертермия;

Болезнях перинатального периода:

• Дыхательные расстройства;
• Неврологические нарушения;
• Сепсис;

Выявленных нарушениях слуха и зрения;

Наличии врожденных аномалий развития:

• не требующих систематического лечения или операции;
• требующих систематического лечения или операции.

Впервые также разработан опросник для оценки здоровья и качества жизни детей первых 12-ти месяцев. Особенность этого опросника в том, что в блоках физического, психо-эмоционального, социального и умственного функционирования оценка осуществляется в двух плоскостях – в виде оценки развития по возрастным периодам (1-3, 4-6, 7-8, 9-10, 11-12 месяцев) и имеющимся проблемам со здоровьем по тем же разделам и в те же возрастные интервалы.

Используя разработанные возрастные опросники, нами было проведено масштабное анкетирование родителей (в ранних возрастах) и детей (в старших возрастах) во всех регионах России. Общее количество опрошенных на предмет оценки качества жизни составили 7079 детей. Анализ этих данных позволил оценить возрастные популяционные показатели, которые могут служить ориентировочным нормативом для оценки последующих групповых и индивидуальных исследований качества жизни. При формировании возрастных опросников и при трактовке возрастных популяционных данных учитывались возрастные особенности, в том числе, критические периоды, возникающие в процессе роста и развития ребенка.

Популяционные возрастные показатели качества жизни детей.

В качестве медико-биологических параметров адаптивных возможностей детей были выбраны показатели физического и умственного функционирования, а социальной адаптации – собственно параметры социальной адаптации (поведение, адекватное обстоятельствам, контакты с детьми и взрослыми, самостоятельность действий) и особенности функционирования психо-эмоциональной сферы.

Учитывались оценочные баллы, характеризующие наличие проблем по каждому из учитываемых видов функционирования. И чем выше бал, тем больше проблем и нарушений функционирования.

Суммарный показатель качества жизни во всех возрастах есть результат суммирования в каждом конкретном возрасте четырех слагаемых качества жизни.

Нормативный показатель качества жизни (как суммарный, так и по четырем его составляющим – физического, психо-эмоционального, социального и умственного функционирования) рассчитывался по всем детям, у которых оценивалось качество жизни, за исключением детей-инвалидов. Эти показатели являются условно «нормативными» для популяции и имеют свое значение для каждого возрастного периода. (Табл. 1).

Таблица 1.

Популяционные показатели качества жизни детей в возрастном аспекте

Популяционные показатели балльной оценки качества жизни в анализируемые периоды претерпевают характерные изменения: на протяжении первого года жизни все составляющие качества жизни, определяемые родителями, расцениваются ими наиболее позитивно: в популяции составляют 1,3-1,6 баллов, а суммарный показатель не превышает 5,7 баллов.

В последующих возрастах балльная оценка увеличивается, что свидетельствует о появлении проблем в жизнедеятельности ребенка.

В наибольшей степени рост балльной оценки происходит в возрастном периоде 2-4 лет, когда осуществляется первичная социализация ребенка.

Суммарный балл от 5,7 возрастает до значения 21,5, в 3,8 раза (Рис 1).

Рис. 1 Суммарная балльная оценка качества жизни детей в возрастном аспекте (популяционные данные)

Более пристальное внимание к различным сторонам функционирования и развития дает возможность увидеть наиболее проблемные зоны каждого возраста. В сфере социального функционирования рост балльной оценки за эти 2-3 года в популяции увеличивается в наибольшей степени – в 4,9 раза. Созвучно этому изменяется и психо-эмоциональное функционирование – в 4 раза. В меньшей степени меняется умственное и особенно физическое функционирование детей (рост в 3,3 и в 2,9 раза, соответственно).

В 5-7 лет на первое место выходят проблемы умственного функционирования при умеренном спаде выраженности других проблем функционирования детского организма (Рис 2)..

Рис. 2 Сравнительные данные показателей качества жизни детей в популяции

Балльная оценка степени проблем качества жизни детей, максимальная в своей сумме в 2-4 года, с 5 лет начинает медленно снижаться. При этом проблемы физического функционирования преобладают над другими сферами жизнедеятельности детей в возрастном периоде 8-12 лет (период «второго детства» − препубертатный возраст), когда начинается гормональная перестройка, обусловливающая максимальное ускорение роста длины тела и изменение пропорций тела и лица.

На рисунке 3 приведены популяционные показатели для новорожденных детей. Они не введены в общие рисунки выше, так как различаются по анализируемым данным.

Рис.3 Балльная характеристика качества жизни новорожденных детей в популяции.

На рисунке видно, что показатели, характеризующие функционирование новорожденного, примерно равны и колеблются в пределах пяти баллов. Этот балл не высок, но если абсолютно здоровый ребенок должен иметь «0» баллов за проблемы в функционировании, то можно сделать вывод, что многие корни проблем опускаются именно в начальный период новорожденности, а потом дают о себе знать в последующие периоды. Более высокий балл, а значит и его влияние на ребенка, у медико-социального функционирования матери.

Ниже представлены бальные оценки 461 анкетированных родильниц, при этом число новорожденных с отклонениями в здоровье различного характера и разной степени тяжести составило 37,0%. (рис. 4 и рис. 5).

Рис. 4 Оценка качества жизни новорожденных в популяции и с отклонениями в здоровье

Рис. 5 Суммарная балльная оценка качества жизни новорожденных с отклонениями в здоровье (сравнение с популяционными показателями в %)

Проведенная оценка качества жизни новорожденных при отклонениях в состоянии их здоровья показала, что при врожденных заболеваниях ребенка балльная оценка медико-социального функционирования матери не отличалась от популяционного значения; при дизадаптационном течении неона-тального периода она была умеренно увеличена на 9%, а при заболевании ребенка увеличение было выражено в наибольшей степени - на 24%.

У новорожденных наиболее выраженные отклонения от популяционного уровня наблюдались в отношении психо-неврологического функционирования: при перинатальных заболеваниях этот показатель составлял 38,5%; при врожденных аномалиях 32,7% и при дизадаптационных преходящих нарушениях в раннем неонатальном периоде 9,6%.

Сравнительные данные показателей качества жизни детей, проживающих в разных регионах России

Наряду с оценкой общепопуляционного показателя качества жизни и его составляющих, были рассчитаны также значения балльных оценок по тем регионам России, которые приняли участие в анкетировании дети. Это – Центральный федеральный округ (ЦФО), Северо-Западный (СЗФО), Южный (ЮФО), Приволжский (ПрФО), Уральский (УФО) и Дальневосточный федеральный округ (ДВФО). Далее проведены суммарные показатели качества жизни детей по регионам и возрастам, а так же показатели для каждого аспекта функционирования по регионам и возрастам (Рис 6).

Рис. 6 Балльная оценка качества жизни детей по регионам РФ

По данным суммарного показателя для популяции на территориях, расположенных в Европейской части страны, наибольшее число проблем с качеством жизни наблюдается в ЦФО. По сумме баллов эта территория максимально превосходит среднероссийский популяционный показатель (в 2,8 раза) для возраста детей на первом году жизни. В наибольшей степени это превышение, свидетельствующее о большом числе проблем жизнедеятельности детей данного возраста, касается психо-эмоционального функционирования (в 2,6 раза). Страдает также физическое и социальное функционирование (больше российских показателей в 2,5 раза).

В критическом периоде 2-4 лет и в последующие возрастные периоды среди Европейских территорий наибольшее число проблем с качеством жизни также имеет ЦФО и ПрФО.

УФО и ДВФО по суммарной оценке проблем качества жизни детей превышают аналогичные показатели европейских регионов, особенно в отношении физического и социального, а в 5-7 лет также и умственного функционирования (именно в это время становятся явными недостатки умственного развития и способности обучения).

Лучшие балльные оценки качества жизни показывают дети, проживающие в ЮФО (в данном исследовании – дети Ставропольского и Краснодарского края) и СЗФО (Санкт-Петербург, Ленинградская, Калининградская и Архангельская области).

Параллельно с определением качества жизни по показателям медико-биологической и социальной адаптации детей к условиям современной жизни в целях уточнения причин региональных различий, были определены по регионам России показатели проблем семей обследованных детей (сумма баллов по социальному статусу семей, среднедушевому доходу, характеру жилья, наличию конфликтов, пьющих и правонарушителей). По результатам проведенной оценки наиболее проблемными семьями являются семьи УФО и ДВФО и наименее – ЮФО и СЗФО, что полностью соответствует результатам оценки качества жизни детей по регионам (Рис 7).

Рис. 7 Балльная оценка условий жизни семей по регионам России (суммарные баллы)

Сравнительные данные показателей качества жизни детей городов и сел

Полученные нами данные свидетельствуют, что качество жизни детей, семьи которых проживают в сельской местности, хуже, чем у городских жителей, что проявляется превышением балльной оценки проблем по физическому функционированию в возрасте первого года жизни ребенка (+16%) и 2-4 лет (+44%), а также умственного функционирования в возрасте 0-4; 5-7; 8-12 лет(+25%; +8%; +11%; + 7%); психо-эмоционального функционирования на протяжении трех возрастных периодов от 2 до 4-х, 5-7 и 8-12 лет (+ 26%; +4%; +23%) и социального функционирования в возрасте 2-4 лет (+28%). В то же время у городских детей имеются более выраженные проблемы с физическим и социальным функционированием на протяжении 5-17 лет и умственным и психо-эмоциональным функционированием в возрастном периоде 13-17 лет (рис 8).

Таким образом, у сельских детей более выражена физическая, психическая и социальная дизадаптация и наблюдается это в период раннего детства. Дизадаптационные признаки у городских детей проявляются позднее и в подростковом возрасте они просматриваются по всем четырем исследуемым показателям качества жизни, свидетельствующим о нарушении у них как медико-биологической, так и социальной адаптации.

Рис. 8 Повозрастные балльные показатели качества жизни детей города и села (популяционные показатели)

Оценено также влияние различных социальных состояний семейной среды на балльные суммарные оценки качества жизни детей по всем возрастным группам.

Наибольшее негативное воздействие испытывают на себе дети 2-4-х лет из неблагополучных семей. В этом возрасте проблемы по качеству жизни выражены в наибольшей степени у детей из семей наркоманов и правонарушителей (32,8 баллов), пьющих (31,0 баллов) и в конфликтных семьях (28,1 баллов). Если в период первой социализации ребенок испытывает столь большое напряжение во всех сферах функционирования, то и в дальнейшем социальная дезадаптация становится неизбежной.

В последующих периодах жизни детей показатели их качества жизни определяются в пределах 17-28 баллов, что в 2 и в 3 раза выше аналогичных данных по качеству жизни детей популяционных возрастных групп.

Так, у детей 5-7 лет наибольшее число негативных проявлений прослеживается в семьях наркоманов и правонарушителей, а в 8-12 лет и в 13-17 лет - в семьях, имеющих неудовлетворительное жилье (рис.12).

Рис. 9 Влияние различных социальных состояний семейной среды на балльные суммарные оценки качества жизни детей по возрастным группам (в баллах)

Заключение

Приведенные данные в статье свидетельствуют о том, что для показателей качества жизни детей в нашей российской действительности имеют немаловажное, а иногда и решающее, значение учет социального окружения и средовых факторов: статуса и уровня среднедушевого дохода семьи, характера жилья и микроклимата семьи.

Женщины-матери и дети – наиболее уязвимая и ранимая часть общества. Постоянное психологическое напряжение, кризис семьи, рост бедности, насилия не могут не сказываться на здоровье этих контингентов.

При таких современных условиях жизни общества поиск нового инструментария для оценки здоровья детей является высоко актуальным.

Данное исследование является продолжением работы сотрудников отделения охраны здоровья матери и ребенка ФГУ ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава по проблеме поиска новых подходов к оценке состояния здоровья детей различных возрастных групп в современных условиях. Наряду с опросниками по возрастам была создана специальная программа их математической обработки и повозрастная база данных балльной оценки всех заложенных в опросники показателей.

В результате были установлены популяционные параметры всех составляющих качества жизни по выбранным возрастным периодам (суммарная балльная оценка качества жизни по четырем составляющим и по каждому из них – физическому, психо-эмоциональному, социальному и умственному функционированию в отдельности). Популяционные показатели рассчитывались на основе всей совокупности анкетных ответов детей из Центрального, Северо-Западного, Южного, Приволжского, Уральского и Дальневосточного регионов, за исключением данных о детях-инвалидах.

Популяционные показатели являются базовыми. Они служат основой для сравнения групповых (усредненных) или индивидуальных балльных показателей, вычисленных на основе данных анкетирования детей (родителей), и оценки степени их отклонений от популяционного уровня.

На основе проявления нарушений качества жизни и его балльной выраженности (с учетом образцов отклонений при разных жизненных ситуациях, представленных в тексте данного пособия) можно прогнозировать динамику установленного негативного процесса и принимать решение о мероприятиях по его коррекции и предупреждению дальнейших негативных изменений, улучшению адаптивных возможностей ребенка и его качества жизни и здоровья.

Таким образом, новый подход к определению здоровья ребенка в целом включает три показателя: качество жизни, условия проживания и проблемы семьи, заболеваемость (показатели балльной оценки заболеваемости следует также соотносить с изложенными в данном пособии вариантами для более полной оценки здоровья и возможности прогнозирования).

Список литературы

1. Вельтищев Ю.Е. Состояние здоровья и общая стратегия профилактики болезней. - М.: Моск. НИИ педиатрии и дет. хирургии, 1994. - 66с.
2. Воронцов И.М. Закономерности физического развития детей и методы его оценки. - Л.: ЛПМИ, 1986. - 56 с.
3. Громбах СМ. Принципы возрастной периодизации в гигиене детей и подростков// Основные закономерности роста и развития детей и критерии периодизации. - Одесса, 1975. - С. 25-27.
4. Громбах С.М. Оценка здоровья детей и подростков при массовых осмотрах // Вопр. охр. матер. и детства. -1973. -N7. -С.3-7.
5. Здоровье детей России: Под ред. Баранова А.А. – М., 1999г – 273 с.
6. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. – СПб.: Изд. Дом «Нева»; М.:Изд. «ОЛМА-ПРЕСС», 2002. – 320 с.
7. Цыбульская И.С., Бахадова Е.В. с соавторами. Медико-биологическая и социальная адаптация в популяции детей в современных условиях ( нормативы и отклонения) – М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2006. – 52 с.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*