DOI: 10.21045/2071-5021-2018-59-1-8

Бурцев А.К., Уйба В.В., Стасевич Н.Ю.
ФГБОУ ДПО институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, Москва, Россия

SUBSTANTIATING HEALTH EDUCATION PROGRAMS FOR ELDERLY PATIENTS WITH NON-CANCERS
Burtsev A.K., Uiba V.V., Stasevich N.Yu.
Institute of Advanced Training of the Federal Medical and Biological Agency, Moscow, Russia

Контактная информация: Стасевич Наталья Юрьевна, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Contacts: Stasevich Natalya, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Stasevich N.Yu., http://orcid.org/0000-0002-2965-4986
Финансирование. Исследование выполнено при финансовой поддержке Федерального медико-биологического агентства.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Acknowledgments. The study was supported by the Russian Federal Medical and Biological Agency.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Резюме

Актуальность. Неотъемлемой частью лечебных и профилактических мероприятий являются медико-образовательные программы. Они должны быть направлены на необходимость обучения пациентов ведению здорового образа жизни, разъяснения природы имеющихся у них заболеваний, ранней диагностике осложнений, повышению приверженности правильному поведению и лечению. Реализация таких медико-образовательных программ врачами в реальной клинической практике носит название терапевтического обучения пациентов.

Цель: разработать принципы создания и реализации региональной модели паллиативной помощи лицам пожилого и старческого возраста на основе методологии системного подхода.

Методы. В работе применялись методы количественного и качественного статистического анализа с расчётом достоверности полученных материалов. Ввиду наличия у пациентов пожилого и старческого возраста полиморбидности критериями включения в исследование были ведущие синдромы при хронических прогрессирующих соматических и психоневрологических заболеваниях и/или состояния, ими обусловленные, определяющие тяжесть клинической картины и дальнейший прогноз для жизни, достоверно подтвержденные данными физикального и инструментального исследования. Критерии исключения – онкологические заболевания и болезни крови.

Результаты. При изучении особенностей оказания паллиативной помощи в пожилом и старческом возрасте нами были выявлены медико-организационные закономерности. Экспертная оценка проводилась путём анализа каждого случая медицинской помощи и сравнения реально применённой технологии с действующими международными клиническими рекомендациями и нормативными документами Минздрава РФ. Анализ экспертных оценок показал, что в объёме всех изученных случаев оказания паллиативной медицинской помощи (n=342) кратность посещения лечащего врача в поликлинике составляла 0,1±0,01. Это имело положительную корреляцию с мнением экспертной группы о том, что при оказании паллиативной помощи акценты ее оказания полностью смещаются по месту пребывания пациента, r=0,76, p<0,05.

Анализ сложившейся ситуации позволил внести предложения для оптимизации медицинских услуг пациентам пожилого и старческого возраста с хроническими неонкологическими заболеваниями.

Выводы. На основании разработанных принципов были созданы, апробированы и применены на практике собственные медико-образовательные программы при заболеваниях внутренних органов с целью повышения качества жизни пожилых пациентов.

Ключевые слова: образовательные программы; пожилые люди; неонкологическая патология; реабилитация.

Abstract

Significance. Health education is an integral part of any treatment and preventive measures. Health education programs should focus on training patients in healthy lifestyles, clarify reasons of their current diseases and early diagnosis of complications, improve adherence to healthy behavior and treatment. Implementation of such education programs by doctors in their clinical practice is called patient health education.

The purpose: to work out principles to develop and implement a regional model of palliative care for the elderly and senile patients on the basis of the system view approach.

Methods. The study used methods of quantitative and qualitative statistical analysis with calculation of reliability of the obtained materials. Due to polymorbidity in the elderly and senile patients the inclusion criteria comprised leading syndromes of chronic progressive somatic and neuropsychiatric diseases and/or associated conditions that determine severity of the clinical presentation and future forecast, reliably confirmed by physical and instrumental examinations. The exclusion criteria included cancer and blood diseases.

Results. Study of peculiar features of palliative care delivery to the elderly and senile patients identified medical and organizational patterns. Expert evaluation was conducted thorough the analysis of each medical case and comparison of actually applied technology with the modern international clinical guidelines and regulatory documents of the Ministry of Health.

Expert evaluation analysis showed that frequency of encounters with the attending doctor in polyclinic in all medical cases of palliative care delivery (n=342) added up to 0.1±0,01. It positively correlated with the expert group opinion that focus of the of palliative care delivery is fully shifted to the place of care delivery r=0.76, p<0.05.

Analysis of the situation allowed to make proposals to optimize medical services for the elderly and senile patients with chronic diseases that are not cancers.

Summary. Private health education programs for internal diseases were developed, tested and introduced into practice to improve quality of life of the elderly patients. All programs are based on the developed principles.

Keywords: education programs; elderly; non-cancer; rehabilitation.

Введение

Наряду с ухудшением демографической ситуации, в России постоянно растет общая заболеваемость населения пожилого возраста, среди которой преобладает соматическая и психоневрологическая патология.

Для пожилых и старых больных характерно одновременное развитие 3-5 и более заболеваний, предрасположенность к множественным физическим, психическим и социальным проблемам [1,2,3,4].

На современном этапе развития гериатрической помощи актуальным является всестороннее изучение вопросов оказания паллиативной помощи людям пожилого и старческого возраста [6,7].

В целом следует констатировать, что в настоящее время разработанных и апробированных медико-образовательных программ при соматической и психоневрологической патологии в пожилом возрасте в стационарных условиях [9,10] крайне недостаточно, что обусловливает актуальность данного исследования.

Цель: разработать принципы создания и реализации региональной модели паллиативной помощи лицам пожилого и старческого возраста на основе методологии системного подхода.

Методы

В работе применялись методы количественного и качественного статистического анализа с расчётом достоверности полученных материалов. Ввиду наличия у пациентов пожилого и старческого возраста полиморбидности критериями включения в исследование были ведущие синдромы при хронических прогрессирующих соматических и психоневрологических заболеваниях и/или состояния, ими обусловленные, определяющие тяжесть клинической картины и дальнейший прогноз для жизни, достоверно подтвержденные данными физикального и инструментального исследования. Критерии исключения – онкологические заболевания и болезни крови.

Результаты

Последовательно были решены задачи исследования. Возрастной и количественный анализ пациентов при изучении потребности в паллиативной помощи и разработке критериев отбора для оказания паллиативной помощи можно представить в виде таблицы (табл.1).

Таблица 1

Возрастной и количественный анализ пациентов при изучении потребности в паллиативной помощи и разработке критериев отбора для оказания паллиативной помощи

Из этих пациентов для детального клинического и клинико-социального анализа было отобрано 342 человека пожилого и старческого возраста (от 60 до 89 лет), средний возраст составлял 76,9+1,3 лет. Контрольная группа - пациенты зрелого возраста (40-59 лет) (n=42), средний возраст 53,7+1,2 года.

Ввиду наличия у пациентов пожилого и старческого возраста полиморбидности критериями включения в исследование были ведущие синдромы при хронических прогрессирующих соматических и психоневрологических заболеваниях и/или состояния, ими обусловленные, определяющие тяжесть клинической картины и дальнейший прогноз для жизни, достоверно подтвержденные данными физикального и инструментального исследования.

Критерии исключения – онкологические заболевания и болезни крови.

Далее применялась шкала Бартела для определения степени независимого существования пациентов старшей возрастной группы с целью разработки клинических и клинико-социальных критериев отбора пациентов для начала оказания паллиативной помощи, а также проведен анализ медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного и отрывной талон скорой помощи) для выявления таких параметров оказания паллиативной помощи в поликлинике, как кратность посещения лечащего врача в течение одного месяца; частота посещения лечащим врачом пациента на дому в течение одного месяца; частота вызова скорой помощи на протяжении одного месяца; частота госпитализации на протяжении полугода; количество направлений в дневной стационар на протяжении полугода; число случаев организации стационара на дому на протяжении полугода.

Для выявления особенностей оказания паллиативной помощи пациентам в возрасте 60 лет и старше нами впервые применялся оригинальный опросник, который состоял из нескольких блоков вопросов и позволил выявить клинические, психологические и медико-социальные аспекты этой помощи. Был проведен опрос вышеуказанных пациентов (n=342), соответствующих критериям включения в исследование, и их родственников (n=32) при наличии у пациентов мнестических и поведенческих нарушений.

На основе данных Федеральной службы статистики были рассчитаны основные демографические показатели, проведено их сравнение с общероссийскими, показана типичность демографической ситуации базового региона для страны в целом.

В заключении проведено внедрение разработанных оптимальных программ терапевтического обучения для пожилых пациентов и оценка их клинической и медико-социальной эффективности на протяжении трех месяцев после реализации программ.

На данном этапе под наблюдением находилось 186 пациентов пожилого возраста.

Возраст пациентов составил от 60 до 74 лет (средний возраст 64±3,2 года), среди пациентов было 66 мужчин и 120 женщин.

Все обследуемые пациенты были разделены на 4 группы.

В первую группу вошел 31 человек пожилого возраста с соматической и психоневрологической патологией, которым применялась только традиционная (базисная) терапия.

Во вторую группу вошло 32 человека пожилого возраста с соматической и психоневрологической патологией, которым применялась только традиционная (базисная) терапия.

В третью группу вошло 62 человека пожилого возраста с соматической и психоневрологической патологией, которым наряду с традиционной (базисной) терапией применялись медико-образовательные программы.

В четвертую группу вошёл 61 человек пожилого возраста
с соматической и психоневрологической патологией, которым наряду с традиционной (базисной) терапией применялись медико-образовательные программы.

Таким образом, пациенты 1 и 2 группы были контрольными, а 3 и 4 группы – основными (клинического наблюдения).

Для оценки эффективности применения разработанных программ терапевтического обучения были применены следующие методы:

1. Оценка эффективности медико-образовательных программ по показателям приверженности к проводимой терапии, уровня знаний по вторичной профилактике и реабилитации посредством применения метода анкетирования.
2. Сравнение качества жизни пациентов, как в динамике, так и между группами, получавших и не получавших медико-образовательные мероприятия. Применен опросник SF-36, при этом динамика качества жизни определена на момент поступления в терапевтический стационар и через три месяца после выписки из него.
3. Оценка динамики жалоб пациентов и сопоставление их между выделенными группами на протяжении трех месяцев после выписки из стационара.
4. Определение динамики физикального статуса путем применения инструментальных методов исследования для оценки влияния приверженности к терапии под влиянием программ терапевтического обучения.
5. Медико-организационная оценка эффективности терапевтического обучения. В оценке эффективности применения медико-образовательных программ определено также их влияние на потребность в медицинской помощи, в частности, путем расчета частоты вызова скорой помощи и количества посещений поликлиники на протяжении трех месяцев после выписки из стационара.
6. Оценка экономической эффективности. Для оценки экономической эффективности медико-образовательных программ применяли экономические методы, в которых рассчитывалась непрямая экономическая эффективность вследствие снижения потребности в медицинской помощи.

При изучении особенностей оказания паллиативной помощи в пожилом и старческом возрасте нами были выявлены медико-организационные закономерности. Экспертная оценка проводилась путём анализа каждого случая медицинской помощи и сравнения реально применённой технологии с действующими международными клиническими рекомендациями и нормативными документами Минздрава РФ. Анализ экспертных оценок показал, что в объеме всех изученных случаев оказания паллиативной медицинской помощи (n=342) кратность посещения лечащего врача в поликлинике составляла 0,1±0,01. Это имело положительную корреляцию с мнением экспертной группы о том, что при оказании паллиативной помощи акценты ее оказания полностью смещаются по месту пребывания пациента, r=0,76, p<0,05.

С другой стороны, по данным экспертных оценок, частота посещения лечащим врачом пациента на дому при оказании паллиативной медицинской помощи была недостаточной. Она составляла 1,2±0,02 посещений в течение месяца, по данным экспертных оценок целесообразная частота должна была составлять 2,8±0,02 посещений, r=0,75, p<0,05.

Частота вызова скорой помощи в связи с ухудшением состояния пациента в течение месяца составляла 4,2±0,03 вызова, по данным экспертных оценок частота вызова скорой помощи должна диктоваться состоянием пациента и осуществляться по потребности, r=0,77, p<0,05.

Частота госпитализации на протяжении полугода составляла 1,5±0,02 случая, что соответствовало экспертной оценке, согласно которой данный показатель должен составлять 1,3±0,01 случая, r=0,78, p<0,05.

Количество направлений пациента пожилого и старческого возраста в дневной стационар территориальной поликлиники на протяжении полугода составляло 0,09±0,01 случая, по данным экспертных оценок целесообразная кратность направлений – 0,1±0,01 случай, r=0,77, p<0,05.

Таблица 2

Экспертная оценка оптимальной организации паллиативной помощи в пожилом и старческом возрасте

Вместе с тем, экспертная группа отметила недостаточную кратность организации такой формы организации паллиативной помощи как стационар на дому, которая составляла 1,2±0,02 случая на протяжении полугода, по данным экспертных оценок - 2,1±0,01, r=0,79, p<0,05 (табл.2).

Анализ сложившейся ситуации позволил внести предложения для оптимизации медицинских услуг пациентам пожилого и старческого возраста с хроническими неонкологическими заболеваниями: исключить посещение пациентов поликлиники в связи с резким снижением самообслуживания и полной зависимостью от окружающих; увеличить кратность активных врачебных посещений пациентов (не менее 2,8+0,02 в течение месяца); увеличить частоту организации такой формы помощи как стационар на дому (не менее 2,1+0,01 в течение месяца), тем самым повысив доступность врача и среднего медицинского персонала при оказании паллиативной помощи.

Обсуждение

Основной задачей данной работы было изучение состояния терапевтического обучения пожилых пациентов с соматической и психоневрологической патологией в практике.

Целью терапевтического обучения пациентов в стационаре являлось повышение их приверженности к медикаментозной и немедикаментозной терапии и модификация образа жизни, в том числе на последующем амбулаторно-поликлиническом этапе.

При анализе реализации медико-образовательных программ в гериатрической практике мы выявили, что в случае экстренной госпитализации пациента начало терапевтического обучения приходилось на 4,9±0,2 день, в случае плановой госпитализации − на 2,2±0,3 день.

При этом мы выявили проблемные вопросы в проведении самого терапевтического обучения в стационаре и определили резервы, что было также обсуждено в работах других авторов [5,8,9].

Охват пациентов программами терапевтического обучения следует характеризовать как недостаточный. Так, в объёме всей выборочной совокупности он составлял 24,3+1,2%, при отдельных нозологических формах: старческая астения– 21,2+1,5%, ИБС – 20,3+0,9%, деменция – 23,1+1,4%, бронхиальная астма – 22,5+1,3% пациентов, включённых в ретроспективное когортное исследование.

Невелико было и количество занятий, проведённых в стационарных условиях, с целью обучения пациентов. В объёме всей выборки их количество составляет 1,3+0,2 на протяжении одного курса лечения, при отдельных нозологиях: старческая астения – 1,5±0,1, ИБС – 1,3+0,2, деменция – 1,6+0,1, бронхиальная астма – 1,7+0,2.

Медико-демографическая характеристика пациентов, включённых в ретроспективное когортное исследование, представлена в таблице 3.

Таблица 3

Медико-демографическая характеристика больных, включенных в первый этап исследования

При этом достоверных отличий в показателях распространённости терапевтического обучения среди пациентов среднего и пожилого возраста выявлено не было (р>0,05).

Методом экспертных оценок определили наиболее эффективные в отношении повышения медицинской грамотности пациентов по параметрам «количество занятий», «формы обучения», «вспомогательные материалы», «тематика занятий» дифференцировано для пациентов пожилого и среднего возраста.

При исследуемой патологии отмечалась достоверная разность показателей количества занятий терапевтического обучения. Вместе с тем, выявлено, что в пожилом возрасте оптимальное количество занятий колебалось от 4 до 5 (50,3%), в среднем возрасте – от 2 до 3 (41,8%) (табл. 4).

Таблица 4

Возрастные отличия структуры программ терапевтического обучения при соматической и психоневрологической патологии в многопрофильной больнице

При применении факторного анализа при изучении структуры образовательных мероприятий при патологии органов дыхания у пожилых выявлено, что при патологии органов дыхания по данным метода экспертных оценок отмечалась достоверная разность показателей количества занятий терапевтического обучения. Вместе с тем установлено, что в пожилом возрасте оптимальное количество занятий колебалось от 4 до 5 (48,3%), в среднем возрасте – от 2 до 3 (42,8%) (табл. 5).

Таблица 5

Возрастные отличия структуры программ терапевтического обучения при соматической и психоневрологической патологии в многопрофильной больнице

Анализ формы проведения терапевтического обучения при сердечно-сосудистой патологии позволил выявить возрастные особенности: в пожилом возрасте прослеживалась закономерность проведения занятий с небольшим числом слушателей 2-3 человека (50,7%) и индивидуальных занятий (23,1%).
В среднем возрасте имелась закономерность укрупнения групп до 4-5 человек (35,6%). Данные факторной нагрузки представлены в таблице 6.

При патологии системы органов дыхания в пожилом возрасте прослеживалась закономерность проведения занятий с небольшим количеством слушателей – 2-3 человека (50,9%); на втором месте находились индивидуальные занятия (23,1%); в среднем возрасте имела место закономерность укрупнения групп до 4-5 человек (35,1%). Данные факторной нагрузки представлены в таблице 7.

Таблица 6

Возрастные особенности форм проведения терапевтического обучения при соматической и психоневрологической патологии в многопрофильной больнице

Таблица 7

Возрастные особенности форм проведения терапевтического обучения при соматической и психоневрологической патологии в многопрофильной больнице

Данные о применении вспомогательных материалов в практике терапевтического обучения стационарных больных с соматической патологией представлены в таблице 18, с психоневрологической патологией – в таблице 9.

Выявлено, что в пожилом возрасте наибольшее значение для достижения эффективности имели печатные вспомогательные материалы – памятки (27,6%) и брошюры (21,1%); в среднем возрасте – наглядные материалы в виде таблиц (18,9%), видеоматериалов (17,2%), памяток (21,7%), т.к. вследствие когнитивных расстройств пожилым людям требуются для понимания более наглядные меры воздействия.

Таблица 8

Особенности применения вспомогательных материалов в процессе терапевтического обучения больных разного возраста с соматической патологией

Таблица 9

Особенности применения вспомогательных материалов в процессе терапевтического обучения больных разного возраста с психоневрологической патологией

Анализ экспертных оценок специалистов позволил выявить ряд отличий в подходах к проведению терапевтического обучения пожилых больных в сравнении с лицами среднего возраста. В общем, они заключались в необходимости компенсировать снижение когнитивных способностей, рассеивание внимания, снижение способности к усвоению новых знаний.

Выводы

С учётом выявленных клинических синдромов, которые явились причиной госпитализации, нами разработаны нижеизложенные принципы реализации медико-образовательных программ в условиях терапевтического стационара:

1. Структура программ терапевтического обучения. При соматической и психоневрологической патологии в пожилом возрасте оптимальное количество занятий колеблется от 4 до 5, в среднем возрасте – от 2 до 3.
2. Тематика занятий. В пожилом возрасте наиболее важными темами являются уточнение схем медикаментозной терапии; схемы физической активности; схемы рационального питания; неотложная самопомощь; освещение роли родственников и социальных служб; разъяснение принципов и необходимости постоянного применения базисной терапии. В среднем возрасте наиболее важны знания о схемах медикаментозной и немедикаментозной вторичной профилактики; схемах лекарственной терапии; разъяснение роли базисной терапии; разъяснение принципов самопомощи в неотложных ситуациях.
3. Формы проведения терапевтического обучения. В пожилом возрасте прослеживается закономерность проведения занятий с небольшим количеством слушателей – 2-3 человека; на втором месте по данным факторной нагрузки находятся индивидуальные занятия. В среднем возрасте имеется закономерность укрупнения групп до 4-5 человек.
4. Применение вспомогательных материалов. В пожилом возрасте наибольшее значение имеют печатные вспомогательные материалы – памятки и брошюры; в среднем возрасте – наглядные материалы в виде таблиц, видеоматериалов, памяток.
5. Терапевтическое обучение должно начинаться после стабилизации состояния пациентов.

Таким образом, на основании разработанных принципов были созданы, апробированы и применены на практике собственные медико-образовательные программы при заболеваниях внутренних органов с целью повышения качества жизни пожилых пациентов, отличающиеся от имеющихся возрастной направленностью и наличием конкретных точек приложения для достижения конкретных задач (повышение приверженности к лечению на последующем поликлиническом этапе, умение купировать обострение и т.д.).

Библиография

1. Алексеев С.М., Прощаев К.И., Ильницкий А.Н., Полторацкий А.Н., Смагина М.В., Горелик С.Г., Волков Д.В. Потенциальное влияние старческой астении на риск возникновения осложнений химиотерапии у пожилых больных. Современные проблемы науки и образования 2014; (3):311-315.
2. Алексеев С.М., Поторацкий А.Н., Смагина М.В., Горелик С.Г. Негематологические осложнения при проведении химиотерапии у пациентов старших возрастных групп. Современные проблемы науки и образования 2014; (1):87-92.
3. Алексеев С.М., Полторацкий А.Н., Смагина М.В., Горелик С.Г. Гематологические осложнения различных вариантов химиотерапии у пациентов старших возрастных групп. Фундаментальные исследования 2013;(12): 408-412.
4. Мартынов А.А., Власова А.В. Эффективность решения задач по обеспечению населения Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощью. Проблемы стандартизации в здравоохранении 2014;(3):3–11.
5. Перхов В.И., Гречко А.В., Янкевич Д.С. Метаморфозы стандартизации медицинской помощи. Менеджер здравоохранения. 2017; (6): 6-12.
6. Поляков И.С., Смагина М.В. К вопросу о гематологических осложнениях различных вариантов химиотерапии рака легкого. Фундаментальные исследования 2013;(9):894-898.
7. Поляков И.С., Смагина М.В. Негематологические осложнения различных вариантов химиотерапии рака легкого. Современные проблемы науки и образования 2014;(1):93-97.
8. Рахимуллина О.А., Олейникова Ю.В. Оценка удовлетворенности пациента современными методами лечения, применяемыми в косметологии. Социология медицины 2009;(1):40-49.
9. Сквирская Г.П., Ильченко И.Н., Сырцова Л.Е. Укрепление здоровья и профилактика заболеваний как основа государственной социальной политики в сфере здравоохранения. Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения 2007;(12):7-19.
10. Таевский Б.В. Методические подходы к обеспечению структурного компонента качества косметологических услуг. Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко.2004;(1):112-115.

Reference

1. Alekseev S.M., Proshchaev K.I., Il'nitskiy A.N., Poltoratskiy A.N., Smagina M.V., Gorelik S.G., et al. Potentsial'noe vliyanie starcheskoy astenii na risk vozniknoveniya oslozhneniy khimioterapii u pozhilykh bol'nykh [The potential impact of age-related asthenia on the risk of complications of chemotherapy in the elderly patients]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya 2014; (3):311-315. (In Russian).
2. Alekseev S.M., Potoratskiy A.N., Smagina M.V., Gorelik S.G. Negematologicheskie oslozhneniya pri provedenii khimioterapii u patsientov starshikh vozrastnykh grupp [Non-hematological complications during chemotherapy procedures in the older age patients]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya 2014; (1):87-92. (In Russian).
3. Alekseev S.M., Poltoratskiy A.N., Smagina M.V., Gorelik S.G. Gematologicheskie oslozhneniya razlichnykh variantov khimioterapii u patsientov starshikh vozrastnykh grupp [Different types of hematological complications during chemotherapy procedures in the older age patients]. Fundamental'nye issledovaniya 2013;(12): 408-412. (In Russian).
4. Martynov A.A., Vlasova A.V. Effektivnost' resheniya zadach po obespecheniyu naseleniya Rossiyskoy Federatsii vysokotekhnologichnoy meditsinskoy pomoshch'yu [Effective solutions of the problems in providing high-tech medical care to the population of the Russian Federation]. Problemy standartizatsii v zdravookhranenii 2014;(3):3–11. (In Russian).
5. Perkhov V.I., Grechko A.V., Yankevich D.S. Metamorfozy standartizatsii meditsinskoy pomoshchi [Metamorphosis of medical care standartization]. Menedzher zdravookhraneniya 2017; (6): 6-12. (In Russian).
6. Polyakov I.S., Smagina M.V. K voprosu o gematologicheskikh oslozhneniyakh razlichnykh variantov khimioterapii raka legkogo [To the issue of various hematological complications in the chemotherapy for lung cancer]. Fundamental'nye issledovaniya 2013;(9):894-898. (In Russian).
7. Polyakov I.S., Smagina M.V. Negematologicheskie oslozhneniya razlichnykh variantov khimioterapii raka legkogo [Non-hematological complications after various types of chemotherapy for lung cancer]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya 2014;(1):93-97. (In Russian).
8. Rakhimullina O.A., Oleynikova Yu.V. Otsenka udovletvorennosti patsienta sovremennymi metodami lecheniya, primenyaemymi v kosmetologii [Assessment of patient’s satisfaction with modern treatment methods in cosmetology]. Sotsiologiya meditsiny 2009;(1):40-49. (In Russian).
9. Skvirskaya G.P., Il'chenko I.N., Syrtsova L.E. Ukreplenie zdorov'ya i profilaktika zabolevaniy kak osnova gosudarstvennoy sotsial'noy politiki v sfere zdravookhraneniya [Health promotion and disease prevention as a basis of the state policy in health care]. Voprosy ekonomiki i upravleniya dlya rukovoditeley zdravookhraneniya 2007;(12):7-19. (In Russian).
10. Taevskiy B.V. Metodicheskie podkhody k obespecheniyu strukturnogo komponenta kachestva kosmetologicheskikh uslug [Methodical approaches to providing a structural component of cosmetology service quality]. Byulleten' natsional'nogo nauchno-issledovatel'skogo instituta obshchestvennogo zdorov'ya imeni N.A. Semashko 2004;(1):112-115. (In Russian).

Дата поступления: 25.12.2017

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*