О журнале Издательская этика Редколлегия Редакционный совет Редакция Для авторов Контакты
Russian

Экспорт новостей

Журнал в базах данных

eLIBRARY.RU - НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА



crossref.org
vak.ed.gov.ru/vak

GoogleАкадемия

Google Scholar

Вниманию авторов!
Плата с авторов за публикацию рукописей не взимается

Импакт-фактор журнала в РИНЦ равен 0.710.

C 2017 года редакция публикует материалы Документационного Центра Всемирной Организации Здравоохранения.

DOI присваивается всем научным статьям, публикуемым в журнале, безвозмездно. 
Главная arrow Архив номеров arrow №2 2018 (60) arrow АССОЦИИРОВАННЫЕ С ВРЕДНЫМ ПОТРЕБЛЕНИЕМ АЛКОГОЛЯ ДОХОДЫ И РАСХОДЫ ПАЦИЕНТОВ СТАЦИОНАРА НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
АССОЦИИРОВАННЫЕ С ВРЕДНЫМ ПОТРЕБЛЕНИЕМ АЛКОГОЛЯ ДОХОДЫ И РАСХОДЫ ПАЦИЕНТОВ СТАЦИОНАРА НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ Печать
11.05.2018 г.

DOI: 10.21045/2071-5021-2018-60-2-11

Мордовский Э.А.
ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Архангельск

INCOME AND SPENDING ON MEDICATIONS AND MEDICAL SERVICES OF HOSPITALIZED PATIENTS ASSOCIATED WITH THEIR HARMFUL USE OF ALCOHOL
Mordovsky E.A.
Northern State Medical University, Arkhangelsk

Контактная информация: Мордовский Эдгар Артурович, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Contacts: Edgar Mordovsky, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about author:
Mordovsky E. orcid.org/0000-0002-2346-9763
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The author declares no conflict of interest.

Резюме

Актуальность. Потребление алкоголя и ассоциированные с ним формы зависимого поведения являются причиной значительного по объему прямого (в т.ч. суммарные затраты на лечение алкоголь-атрибутивных состояний) и косвенного (сокращение доходов в результате комплекса причин) экономического ущерба для граждан (домохозяйств). Цель исследования – оценить величину доходов и расходов пациентов, получающих медицинскую помощь в стационарных условиях, на приобретение лекарственных средств и оплату медицинских услуг, ассоциированных с вредным потреблением алкоголя. Методы. Выполнено социологическое исследование методом анкетирования в группе 1335 пациентов (698 мужчин (52,3%) и 637 женщин (47,7%)) больниц Мурманской, Архангельской областей и Республики Коми. Многомерный дисперсионный (MANOVA) и ковариационный (MANCOVA) анализ использован для оценки взаимосвязи между объемом затрат пациентов на приобретение медикаментов, оплату медицинских услуг и результатов теста AUDIT при контроле набора факторов и ковариат. Простой и множественный линейный регрессионный анализ использован для оценки параметров взаимосвязи между характеристиками социально-демографического статуса пациентов, особенностями их алкогольного анамнеза и величиной их ежемесячных доходов. Результаты. Установлено что наличие признаков «вредного потребления алкоголя» (по результатам теста AUDIT) ассоциировано с сокращением ежемесячных расходов пациентов на приобретение медикаментов в среднем на 800-1000 руб., но не связано с изменением величины расходов на оплату медицинских услуг (с учетом пола, возраста, уровня доходов респондента, самооценки состояния его здоровья). Наличие тех же признаков ассоциировано с сокращением ежемесячных доходов пациентов на 1500-3400 руб. Выводы. Обнаруженная взаимосвязь между алкогольным анамнезом пациентов, уровнем их доходов и объемом затрат на медикаменты позволяет предположить существование «порочного круга» в механизме формирования индивидуального экономического ущерба от злоупотребления алкоголем, когда сокращение расходов граждан на собственное лечение вследствие алкогольной зависимости может явиться условием развития сопутствующих алкоголь-атрибутивных соматических заболеваний и последующего увеличения объемов как экономического, так и сопутствующего медико-демографического ущерба от фактора риска. Область применения результатов. Полученные результаты могут быть использованы при разработке программ профилактики избыточного экономического ущерба от злоупотребления алкоголем.

Ключевые слова: экономический ущерб; расходы пациентов; больницы; вредное для здоровья потребление алкоголя; алкогольная зависимость; тест «Раннего выявления лиц группы риска и лиц, злоупотребляющих алкоголем».

Abstract

Significance. Alcohol consumption and associated forms of dependent behavior are the cause of a significant direct (including a total spending on treatment of alcohol-attributive conditions) and indirect (reduction of income because of a variety of reasons) economic loss of the citizens (households).

The purpose of the study is to estimate income and spending on medications and medical services of the hospitalized patients associated with their harmful use of alcohol. Methods. The authors carried out a survey (using interview method) in a group of 1335 patients (698 men (52.3%) and 637 women (47.7%)) at hospitals of the Arkhangelsk and Murmansk regions, and the Komi Republic. Multivariate analysis of variance (MANOVA) and multivariate analysis of covariance (MANCOVA) were used to assess the relationship between patients’ spending on medications, medical services and results of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)) under control of a set of factors and covariates. Simple and multiple linear regression analyzes were used to assess the relationship between characteristics of the socio-demographic status of patients, characteristics of their alcohol history and their monthly income. Results. The study found out that the indicators of "hazardous or harmful use of alcohol " (according to the AUDIT results) were associated with the reduction in the monthly patients’ spending on medications (800-1000 rubles), but they were not associated with changes in the spending on medical services (with due regard to gender, age, income level of the respondent, their self-assessment of health status). Presence of the same signs is also associated with the decrease in the patients’ monthly income by 1500-3400 rubles.

Conclusions. The revealed association between the patients’ alcohol history, income and spending on medications suggests a "vicious circle" in the mechanism of formation of the individual economic loss due to the hazardous or harmful use of alcohol: reduced spending on treatment can lead to the development of additional alcohol-attributive somatic diseases and a subsequent increase of both economic and demographic loss due to the risk factor. Scope of application. The obtained results can be used for developing programs aimed at prevention of excessive economic loss due to hazardous or harmful use of alcohol.

Keywords: economic loss; patient’s spending; hospitals; hazardous use of alcohol; alcohol abuse; Alcohol Use Disorders Identification Test.

Введение

В 1990-2000-е гг. в России на фоне глубокого социально-экономического кризиса процветала эпидемия психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя (F10). Заболевания, относимые к указанной группе состояний Международной классификации болезней (МКБ-10), ежегодно диагностировались у 200-220 тыс. граждан, что не удивительно, принимая во внимание критические объемы среднего подушевого потребления спиртных напитков (в отдельные годы - до 15-18 литров чистого алкоголя на 1 чел. старше 15 лет в год) [1,4,7]. Как следствие, потребление алкоголя, а также ассоциированные с ним психические и поведенческие расстройства были признаны «основной причиной стремительного накопления демографических и социальных проблем в России, … общенациональной угрозой на уровне личности, семьи, общества, государства…» [5].

В ситуации, когда «каждый пятый (россиянин) … употребляет спиртное, … чтобы опьянеть…, и каждый четвертый … периодически бывает в состоянии сильного алкогольного опьянения», от фактора риска закономерно ожидать не только значительных по масштабу медико-демографических последствий (в форме алкоголь-атрибутивной заболеваемости и смертности населения), но значительного для всех субъектов экономических отношений (государства, организаций, граждан (домохозяйств)) экономического ущерба [9]. Объем последнего (учитывая его сложную и многокомпонентную природу), вероятно, не подлежит конечной количественной оценке (тем более в рамках одного исследования), хотя попытки сделать это ранее предпринималась [10]. Так, величина ежегодных алкоголь-ассоциированных экономических потерь государства оценена членами межкомиссионной рабочей группы Общественной палаты в 1,7 трлн. рублей [4]. Параметры прямого и косвенного экономического ущерба от фактора риска для организаций и граждан (домохозяйств) в масштабе страны остаются, в целом, неизвестными.

Прямой экономический ущерб граждан (домохозяйств) от употребления алкоголя и связанных с ним психических и поведенческих расстройств формируется из суммарных затрат на приобретение спиртных напитков, оплату лечения алкоголь-атрибутивных состояний (в т.ч. хронических алкоголь-атрибутивных заболеваний), реабилитационных мероприятий и проч. [10]. Помимо этого, употребление алкоголя (тем более, - злоупотребление алкоголем) существенно ограничивает доходы граждан (в результате временной или стойкой утраты трудоспособности, потери постоянного места работы, снижения производительности труда). Отметим, что величина этого т.н. косвенного экономического ущерба от фактора риска для домохозяйств может быть сопоставима или значительно превышать объем прямого ущерба. Таким образом, формируется сложный «порочный круг», - употребление алкоголя и ассоциированные с ним формы психических и поведенческих расстройств обусловливают сокращение доходов граждан (косвенный экономический ущерб) и, в то же время, заметно увеличивают их суммарные расходы (прямой экономический ущерб). Параметры указанной взаимосвязи могут быть оценены опосредованно через величину расходов граждан на приобретение лекарственных средств и оплату медицинских услуг, в зависимости от особенностей их алкогольного анамнеза.

Цель исследования – оценить величину доходов и расходов пациентов, получающих медицинскую помощь в стационарных условиях, на приобретение лекарственных средств и оплату медицинских услуг, ассоциированных с вредным потреблением алкоголя.

МЕТОДЫ

Выполнено социологическое исследование методом анкетирования (использовался простой случайный способ формирования выборки) среди пациентов терапевтических и хирургических отделений больничных медицинских организаций Мурманской, Архангельской областей и Республики Коми. В качестве инструмента использована авторская анкета, которая состояла из 70 вопросов, объединенных в 3 блока: блок А - Общие данные (паспортная часть); блок Б - Оценка индивидуальных факторов риска течения и прогноза основного заболевания; блок В - Оценка качества социальных связей и жизни пациента. Анкета составлена с учетом рекомендаций, разработанных по результатам проекта EUROHIS (Разработка общего инструментария для опросов о состоянии здоровья) [12]. В Блок Б опросника был включен тест «Раннего выявления лиц группы риска и лиц, злоупотребляющих алкоголем» (Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)), который является валидизированным для российской популяции инструментом выявления признаков алкогольной зависимости [13]. Результаты теста AUDIT (в баллах) были трансформированы в одноименную категориальную трехуровневую переменную (0-7 баллов: «безопасное употребление алкоголя»; 8-15 баллов: «опасное потребление алкоголя»; 16 баллов и выше – «вредное потребление алкоголя» / «синдром алкогольной зависимости»). Объем выборки был рассчитан с помощью программного обеспечения, разработанного специалистами Всемирной организации здравоохранения (STEPS Sample Size Calculator), и составил (при ожидаемом уровне ответа в 90%) 1287 человек. Всего проанкетировано 1335 пациентов (в т.ч. 698 мужчин (52,3%) и 637 женщин (47,7%)).

Для статистического анализа использовались количественные и категориальные переменные: количественные были представлены в виде средних величин (медианы (с 1 и 3 квартилем), простой средней арифметической (с ее 95%-ым доверительным интервалом, ДИ)), категориальные – в виде процентных долей. Для определения наличия взаимосвязи между категориальными переменными использовался тест Хи-квадрат Пирсона. Для тестирования нулевой гипотезы об отсутствии статистически значимых отличий между объемом затрат пациентов на приобретение медикаментов (руб. / мес.) и оплату медицинских услуг (руб. / год.) относительно трехуровневой независимой переменной «результат теста AUDIT», а также фактора «пол респондента» и «самооценка состояния здоровья» был использован многомерный дисперсионный анализ (MANOVA). Последующая серия процедур попарного сравнения средних величин (post-hoc tests) выполнена с помощью теста Тьюки (Tukey’s Honestly Significant Difference (HSD) test) и теста Геймза-Хоуэлла (Games-Howell). Многомерный ковариационный анализ (MANCOVA) был использован для сравнения объема затрат пациентов на приобретение медикаментов (руб. / мес.) и оплату медицинских услуг (руб. / год.) относительно трехуровневой независимой переменной «результат теста AUDIT», где уровень ежемесячного дохода пациента (руб. / мес.) и его возраст (в годах) являлись ковариатами. Последующая серия процедур попарного сравнения средних величин выполнена с помощью теста Бонферрони (Bonferroni). При выполнении процедур многомерного дисперсионного и многомерного ковариационного анализа размер эффекта («частная эта в квадрате», partial η2) в диапазоне от 0,01 до 0,06 расценивался как «малый»; от 0,06 до 0,14 – как «умеренный» и более 0,14 – как «значительный». Простой (пЛРА) и множественный линейный регрессионный анализ (мЛРА) были использованы, чтобы оценить параметры взаимосвязи между характеристиками социально-демографического статуса пациента, особенностями его алкогольного анамнеза (в т.ч. результатами теста AUDIT в баллах) с величиной ежемесячных доходов (руб. / мес.) пациентов (зависимая переменная). В серии процедур мЛРА переменные были включены в модель методом backward elimination. Достоверными считались различия при вероятности ошибки 1 типа менее 5 % (p < 0,05). Обработка статистических данных произведена с помощью пакета прикладных программ SPSS ver. 21.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Подавляющее большинство респондентов – пациентов больничных медицинских организаций имело расходы на приобретение медикаментов или оплату медицинских услуг в течение года, предшествовавшего госпитализации (табл. 1). Наличие у респондентов расходов на медикаменты было связано с такими социально-демографическими факторами, как пол (p < 0,001), возраст (p < 0,001), уровень ежемесячных доходов (p < 0,001); наличие расходов на оплату медицинских услуг (в т.ч. консультаций врача-нарколога) – c полом (p = 0,017) и уровнем ежемесячных доходов (p < 0,001. В группе пациентов, утвердительно ответивших на вопрос о наличии в анамнезе эпизодов запойного пьянства (также в течение года, предшествовавшего госпитализации), либо поступивших в стационар в состоянии алкогольного опьянения, доля имевших расходы на приобретение медикаментов или оплату медицинских услуг была статистически значимо ниже, чем в группе респондентов, отрицавших наличие отягощённого алкогольного анамнеза (p < 0,001 и p < 0,001 соответственно). Схожие результаты были получены при анализе ответов пациентов на вопросы теста AUDIT.

Таблица 1

Доля пациентов (в %), имевших расходы на приобретение медицинских препаратов (руб. / мес.) и оплату медицинских услуг (руб. / год) в течение года, предшествовавшего госпитализации; значения медианы и средней арифметической этих расходов в зависимости от ряда факторов

Характеризующий признак Абс. (доля пациентов, имевших расходы) 1 Медиана расходов (Q1; Q2) 1 Средняя арифметическая расходов (95% ДИ) 1
На медикаменты На оплату медицинских услуг На медикаменты На оплату медицинских услуг На медикаменты На оплату медицинских услуг
Социально-демографические факторы
Пол мужчины женщины 544 (87,7) 574 (95,3) 435 (79,2) 458 (84,8) 1000 (400; 2000) 1500 (700; 2500) 2520 (900; 8000) 3000 (1000; 8000) 1670,3 (1501,0-1839,7) 1885,7 (1752,3-2019,1) 7156,7 (5743,8-8569,5) 7915,7 (5998,5-9832,9)
Возраст до 20 лет 20 – 29 лет 30 – 39 лет 40 – 49 лет 50 – 59 лет 60 – 69 лет 70 лет и старше 12 (63,2) 98 (86,0) 124 (86,7) 199 (88,8) 246 (94,3) 271 (95,1) 166 (95,4) 13 (68,4) 87 (79,1) 118 (84,3) 171 (84,7) 193 (86,9) 189 (77,5) 121 (80,7) 200 (0; 1000) 750 (200; 1000) 1000 (300; 2000) 1000 (362,5; 2000) 1200 (550; 2000) 1700 (1000; 3000) 2000 (1000; 3000) 1500 (0; 3000) 2000 (500; 5250) 3000 (1000; 5925) 3000 (1000; 10000) 4000 (1000; 10000) 3000 (500; 10000) 3000 (1000; 10000) 568,4 (156,9-979,9) 1212,5 (918,1-1506,9) 1152,0 (954,4-1349,5) 1340,2 (1146,3-1534,1) 1825,4 (1581,9-2069,0) 2238,0 (1966,1-2509,8) 2508,9 (2222,4-2795,4) 1973,7 (802,7-3144,6) 6559,1 (3923,6-9194,6) 6125,7 (4501,5-7750,0) 6785,1 (5380,3-8189,9) 10101,8 (5559,8-14643,8) 6205,4 (5003,7-7407,2) 9690,7 (5690,5-13690,9)
Уровень доходов (руб./мес.) 0 1 – 9.999 10.000 – 19.999 20.000 – 29.999 30.000 – 39.999 40.000 – 49.999 50.000 и > 2 (33,3) 104 (87,4) 574 (91,4) 262 (94,2) 99 (95,2) 47 (94,0) 14 (77,8) 1 (20,0) 77 (74,0) 425 (78,1) 228 (88,4) 91 (93,8) 47 (94,0) 16 (84,2) - 1000 (200; 2000) 1000 (500; 2450) 1030 (687,5; 3000) 1000 (500; 2000) 2000 (975; 2000) 1000 (75; 2625) - 1000 (0; 4750) 2000 (1000; 7375) 4500 (1500; 10000) 5000 (1500; 10000) 5000 (2000; 7750) 4000 (1500; 6000) - 1400,4 (1098,4-1702,4) 1806,8 (1649,0-1964,6) 2032,2 (1785,6-2278,7) 1415,4 (1182,4-1648,3) 1814,0 (1433,1-2194,9) 1800,0 (575,7-3024,3) - 4255,6 (2633,3-5877,9) 6303,3 (5336,6-7270,1) 11935,3 (7528,8-16341,7) 7529,9 (5526,5-9533,3) 7180,0 (4678,3-9681,7) 6210,5 (2234,9-10186,1)
Факторы алкогольного анамнеза
Самооценка состояния здоровья отличное/хорошее удовлетворительное плохое 221 (85,7) 675 (93,1) 218 (92,8) 206 (82,7) 531 (83,4) 153 (76,9) 1000 (400; 2000) 1000 (500; 2000) 2000 (1000; 3000) 2000 (1000; 6000) 3000 (1000; 10000) 3000 (550; 10000) 1151,2 (999,4-1303,0) 1704,2 (1577,3-1831,0) 2514,7 (2180,7-2848,8) 5087,4 (4151,6-6023,2) 7505,5 (6298,0-8712,9) 10776,7 (5588,8-15964,5)
Наличие эпизодов запойного пьянства да нет 232 (85,0) 839 (93,1) 165 (70,8) 684 (84,3) 1000 (550; 2500) 1080 (300; 2000) 2000 (0; 6000) 3000 (1000; 10000) 1526,4 (1268,3-1784,5) 1878,0 (1755,5-2000,6) 5463,5 (4225,6-6701,5) 8181,0 (6636,7-9725,3)
Поступление в мед. организацию в состоянии алкогольного опьянения да нет 41 (80,4) 1052 (91,9) 29 (67,4) 841 (82,4) 500 (100; 2000) 1000 (500; 2500) 2000 (0; 6000) 3000 (1000; 8000) 999,6 (678,2-1321,1) 1827,3 (1713,5-1941,0) 5569,8 (2248,4-8891,1) 7626,3 (6369,1-8883,6)
Результат теста AUDIT 0-7 баллов: «безопасное употребление алкоголя» 8-15 баллов: «опасное потребление алкоголя» 16 баллов и > – «вредное потребление алкоголя» 973 (93,0) 89 (86,4) 56 (76,7) 792 (84,3) 63 (70,8) 38 (62,3) 1000 (500; 2500) 1000 (300; 2000) 500 (75; 1500) 3000 (1000; 10000) 2000 (0; 5000) 1000 (0; 4000) 1804,6 (1697,2-1912,1) 1683,5 (1289,0-2077,9) 1503,4 (707,8-2299,0) 7958,4 (6605,2-9311,5) 5370,8 (3317,5-7424,1) 4141,0 (1885,0-6369,9)

Примечание: 1 - из анализа исключены участники исследования, не предоставившие ответы на соответствующие вопросы анкеты.

В группе респондентов, набравших 16 и более баллов (т.е. имеющих признаки «вредного потребления алкоголя» или «алкогольной зависимости»), доля имевших указанные выше расходы была относительно низкой в сравнении с теми пациентами, результаты ответов которых можно интерпретировать как «безопасное употребление алкоголя» (p < 0,001 и p < 0,001 соответственно).

Результаты первой процедуры множественного дисперсионного анализа (MANOVA) свидетельствовали о том, что эффект трехуровневой независимой переменной («результаты теста AUDIT»), в целом, являлся значимым в сгенерированной статистической модели (Pillai’s Trace = 0.12, F (4.0, 2126.0) = 3.230, p = 0.012), при этом размер эффекта, создаваемого ею, можно оценить, как «умеренный» («частная эта в квадрате», partial η2 = 0.13). Результаты одномерного анализа (тесты межгрупповых эффектов) указывали на то, что влияние трехуровневой независимой переменной было статистически значимым лишь в отношении объема затрат пациентов на приобретение медикаментов (руб. / мес.): F (2) = 6.133, p = 0.002 (размер создаваемого эффекта оценивался как «сильный» («частная эта в квадрате», partial η2 = 0.18)). Влияние фактора на объем затрат респондентов, связанных с оплатой медицинских услуг (руб. / год.), был статистически незначимым: F (2) = 1.573, p = 0.208. Серия процедур теста Тьюки позволила обнаружить статистически значимые отличия в величине средних расходов на медикаменты у пациентов, результаты теста AUDIT которых свидетельствовали о «вредном потреблении алкоголя» (995,0 руб. / мес.) и «безопасном употреблении алкоголя» (1792,0 руб. / мес.). Разница в значении скорректированных показателей составила 797,0 руб. (95% ДИ: 249,6 – 1344,3 руб.), p = 0.002.

Результаты прочих процедур множественного дисперсионного (MANOVA) и ковариационного анализа (MANCOVA) представлены в таблице 2. Так, добавление в модель фактора «пол респондента» несколько ухудшало ее параметры, хотя влияние независимой переменной («результаты теста AUDIT») на величину затрат респондентов на приобретение медикаментов (руб. / мес.): F (2) = 3.075, p = 0.021 оставалось статистически значимым. Серия процедур теста Тьюки также позволила обнаружить статистически значимые отличия в величине средних расходов на медикаменты только между двумя группами пациентов, - результаты теста AUDIT которых свидетельствовали о «вредном потреблении алкоголя» (944,2 руб. / мес.) и «безопасном употреблении алкоголя» (1774,8 руб. / мес.), p = 0.002. Добавление в модель фактора «самооценка состояния здоровья», напротив, улучшало параметры модели; влияние базовой независимой переменной («результаты теста AUDIT») на величину расходов на медикаменты также было статистически значимым (F (2) = 7.459, p = 0,001), в отличие от влияния на величину расходов, связанных с оплатой медицинских услуг (F (2) = 1.689, p = 0,185). Результаты серии последующих процедур попарного сравнения средних величин (теста Геймза-Хоуэлла) в данной модели множественного дисперсионного анализа свидетельствуют о более существенных отличиях в величине средних расходов на медикаменты в группах респондентов, результаты теста AUDIT которых свидетельствовали о «вредном потреблении алкоголя» (841,4 руб. / мес.) и «безопасном употреблении алкоголя» (1867,0 руб. / мес.), p = 0,001. Из двух ковариат, последовательно введенных в модель, лишь эффект возраста респондентов (в годах) являлся значимым в сгенерированной статистической модели. Результаты серии процедур попарного сравнения средних величин (тест Бонферрони) указывают на наличие статистически значимых отличий в величине средних расходов на медикаменты в группе пациентов, имеющих признаки «вредного употребления алкоголя» (1132,3 руб. / мес.) и «безопасного употреблении алкоголя» (1764,4 руб. / мес.), p = 0,015.

Таблица 2

Результаты процедур MANOVA и MANCOVA

Набор факторов1 и ковариат2 Результаты многомерного анализа (multivariate tests) Результаты одномерного анализа (tests of between-subjects effect) Результаты тестов попарных сравнений средних величин
доп.фактор: пол Результаты теста AUDIT (А) Pillai’s Trace = 0.010 F (4.0, 2120.0) = 1.638 p = 0.042, η2 = 0.004 Пол (Б) Pillai’s Trace = 0.004 F (2.0, 1059.0) = 0.223 p = 0.800, η2 <0.001 Интеракция А × Б Pillai’s Trace = 0.001 F (4.0, 2120.0) = 0.191 p = 0.943, η2 < 0.001 Результаты теста AUDIT объем затрат пациентов стационара на приобретение медикаментов (руб. / мес.): F (2) = 3.075, p = 0.021 объем затрат респондентов на оплату медицинских услуг (руб. / год.): F (2) = 1.007, p = 0.366 Результаты теста AUDIT 0-7 баллов: 1774,8 (95% ДИ: 1661,0-1888,6) 8-15 баллов: 1689,3 (95% ДИ: 1216,5-2162,1) 16 баллов и >: 944,2 (95% ДИ: 293,7-1594,7) p (0-7 баллов / 16 баллов и >)* = 0,002
доп.фактор: самооценка состояния здоровья Результаты теста AUDIT (А) Pillai’s Trace = 0.016 F (4.0, 2106.0) = 4.348 p = 0.002, η2 = 0.010 Самооценка состояния здоровья (Б) Pillai’s Trace = 0.016 F (2.0, 2104.0) = 4.175 p = 0.002, η2 =0.010 Интеракция А × Б Pillai’s Trace = 0.015 F (8.0, 2106.0) = 1.967 p = 0.047, η2 = 0.007 Результаты теста AUDIT объем затрат пациентов стационара на приобретение медикаментов (руб. / мес.): F (2) = 7.459, p = 0.001 объем затрат респондентов на оплату медицинских услуг (руб. / год.): F (2) = 1.689, p = 0.185 Результаты теста AUDIT 0-7 баллов: 1867,0 (95% ДИ: 1742,0-1992,0) 8-15 баллов: 1801,5 (95% ДИ: 1414,8-2188,1) 16 баллов и >: 841,4 (95% ДИ: 335,6-1347,2) p (0-7 баллов / 16 баллов и >)** = 0,001
доп.ковариата: доходы (руб. / мес.) Результаты теста AUDIT Pillai’s Trace = 0.011 F (4.0, 2120.0) = 3.026 p = 0.017, η2 = 0.006 Доход Pillai’s Trace = 0.003 F (2.0, 1054.0) = 1.675 p = 0.188, η2 = 0.003 Результаты теста AUDIT объем затрат пациентов стационара на приобретение медикаментов (руб. / мес.): F (2) = 5.774, p = 0.003 объем затрат респондентов на оплату медицинских услуг (руб. / год.): F (2) = 1.259, p = 0.284 Результаты теста AUDIT 0-7 баллов: 1794,3 (95% ДИ: 1680,4-1908,3) 8-15 баллов: 1610,7 (95% ДИ: 1241,7-1979,7) 16 баллов и >: 1012,9 (95% ДИ: 566,9-1459,0) p (0-7 баллов / 16 баллов и >)*** = 0,003
доп.ковариата: возраст (лет) Результаты теста AUDIT Pillai’s Trace = 0.010 F (4.0, 2120.0) = 2.298 p = 0.047, η2 = 0.004 Возраст Pillai’s Trace = 0.080 F (2.0, 1059.0) = 45.756 p < 0.001, η2 = 0.080 Результаты теста AUDIT объем затрат пациентов стационара на приобретение медикаментов (руб. / мес.): F (2) = 3.974, p = 0.019 объем затрат респондентов на оплату медицинских услуг (руб. / год.): F (2) = 1.318, p = 0.268 Результаты теста AUDIT 0-7 баллов: 1764,4 (95% ДИ: 1655,3-1873,6) 8-15 баллов: 1757,4 (95% ДИ: 1406,0-2108,7) 16 баллов и >: 1132,3 (95% ДИ: 705,5-1559,2) p (0-7 баллов / 16 баллов и >)*** = 0,015

Примечание: 1 – множественный дисперсионный анализ (MANOVA), 2 - ковариационный анализ (MANCOVA); результаты теста *Тьюки (Tukey’s HSD test), **Геймза-Хоуэлла (Games-Howell), ***Бонферрони (Bonferroni).

Таблица 3

Взаимосвязь между характеристиками социально-демографического статуса, алкогольного анамнеза пациентов и величиной их ежемесячных доходов (руб. / мес.)

  Нескорректированные результаты Скорректированные результаты*
Постоянная B 95% ДИ (B) p Постоянная B 95% ДИ (B) p
Социально-демографические факторы
Пол (референтная категория: женщины) мужчины общий балл теста AUDIT 17733,9 1169,9 44,0 – 2295,9 0,042 18043,9 1945,3 -211,5 762,2 – 3128,5 -315,9 – 107,1 0,001 < 0,001
Возраст каждый дополнительный год общий балл теста AUDIT 24771,6 -123,1 -156,5 - 89,8 < 0,001 26152,7 -135,5 -217,7 -169,1 – 102,0 -315,5 – 119,9 < 0,001 < 0,001
Брачный статус (референтная категория: одинокие) гражданский брак / сожительство общий балл теста AUDIT 16276,6 2921,4 1692,3 - 4150,6 < 0,001 16822,4 2859,2 -149,6 1633,1 – 4085,2 -248,4 – 50,6 < 0,001 0,003
Образовательный статус: (референтная категория: прочие) среднее среднее профессиональное высшее общий балл теста AUDIT 16632,4 -1566,2 - 6958,9 -2992,3 – 140,1 - 5721,0 – 8197,0 0,031 - < 0,001 23591,3 -8525,1 -6958,9 - - -10095,6 – 6954,5 -8196,8 – 5721,0 - - < 0,001 < 0,001 - -
Факторы, относящиеся к алкогольному анамнезу
Самооценка состояния здоровья (референтная категория: прочие) хорошее удовлетворительное плохое общий балл теста AUDIT 17863,0 4000,2 - -2282,8 2634,6 – 5381,9 - -3747,6 – 818,0 < 0,001 - 0,002 18312,3 4005,3 - -2159,5 -140,4 2635,4 – 5375,2 - -3622,7-696,2 -237,8 – 42,9 < 0,001 - 0,004 0,005
Общий балл теста AUDIT каждый дополнительный балл 18862,7 -155,9 -255,1 – 56,7 0,002        
Наличие эпизодов запойного пьянства (референтная категория: отсутствуют) есть общий балл теста AUDIT - - - - 18784,4 - -158,8 - -255,4 – 62,2 - 0,001

* Примечание: в модель мЛРА в качестве базового предиктора была включена переменная «общий балл теста AUDIT».

В серии процедур пЛРА и мЛРА (табл. 3) установлено, что каждый дополнительный балл, «набранный» пациентом в тесте AUDIT, был ассоциирован с сокращением величины его ежемесячных доходов на 150 – 210 руб. / мес. (практически независимо от характеристик его социального статуса и алкогольного анамнеза). Таким образом, пациент, имевший признаки «вредного потребления алкоголя» (более 15 баллов по тесту AUDIT), получал, в среднем, на 1500 - 3400 руб./мес. меньше, чем пациент, чье употребление алкоголя можно характеризовать как «безопасное» (0-7 баллов по тесту AUDIT)

Таким образом, результаты серии процедур множественного и ковариационного дисперсионного анализа, линейного регрессионного анализа на примере пациентов, получавших специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, подтверждают гипотезу исследования, - наличие признаков «вредного потребления алкоголя» ассоциировано как с сокращением личных доходов граждан (косвенный экономический ущерб фактора риска), так и с возможностью приобретать медикаменты на лечение заболеваний, возникновение которых может быть ассоциировано с данным фактором риска индивидуальному здоровью.

ОБСУЖДЕНИЕ

В отечественной научной литературе объем медико-демографического, социально-экономического ущерба от употребления алкоголя и (или) ассоциированных форм психических и поведенческих расстройств оценивается в широких пределах. Но, в целом, эксперты сходятся в мнении о том, что негативные последствия фактора риска в своей совокупности представляют угрозу национальной безопасности страны [5,9].

Отсутствие единой методологии количественной оценки совокупного ущерба от употребления алкоголя (и злоупотребления алкоголем) препятствует возможности выполнять сравнительный анализ результатов научных исследований в этой сфере [10]. И наиболее противоречивыми представляются как раз попытки оценить объем экономического ущерба. Решая эту задачу, исследователи зачастую некорректно учитывают природу «воздействия» (потребление алкоголя в любом объеме или формы ассоциированных с фактором риска психических и поведенческих расстройств), игнорируют необходимость оценивать экономический ущерб трех отдельных субъектов экономических отношений (государства, организаций, домохозяйств), а также упускают из внимания возможность формирования «порочного круга», когда потребление алкоголя, с одной стороны, обусловливает необходимость нести дополнительные расходы, связанные с оплатой медицинских услуг и лекарственных препаратов (на лечение алкоголь-атрибутивных психических и поведенческих расстройств, хронических соматических заболеваний), а с другой - сокращает личные доходы граждан, тем самым снижая не только уровень их жизни, но и возможность нести расходы, связанные с лечением. Несомненно, что в этом «порочном круге» роль первоначального причинного фактора (собственно употребления алкоголя или ассоциированных с ним психических и поведенческих расстройств) может быть искажена.

Параметры данного «порочного круга» были оценены нами на примере величины расходов пациентов больничных медицинских организаций Мурманской, Архангельской областей и Республики Коми, на оплату медицинских слуг или приобретение лекарственных средств в зависимости от их алкогольного анамнеза. Выбор именно этого способа анализа проблемы был обусловлен необходимостью устранить влияние «ошибок отбора» (selection biases), эффект которых проявляется в том случае, если выборочная статистическая совокупность не является качественно репрезентативной вследствие нарушения условия рандомизации отбора единиц наблюдения [14]. Так, если бы в выборочную совокупность были включены две независимые группы респондентов (например, пациенты регионального наркологического (или психоневрологического) диспансера, у которых диагноз «психического или поведенческого расстройства вследствие употребления алкоголя» (F10) установлен клинически, и группа условно «здоровых» граждан), то его результаты были бы недостоверными. Напомним, что из 5-7 млн. россиян (по некоторым оценкам), нуждающихся в наркологической помощи, под диспансерным наблюдением по поводу психических и поведенческих расстройств, вызванных потреблением алкоголя, в 2016 г. находилось лишь около 1,4 млн. [4,5,9]. Состояние здоровья последних, объем сопутствующих соматических заболеваний, характеристики социального и экономического статуса, скорее всего, резко отличаются (и в худшую сторону) в сравнении с теми гражданами, у которых есть формы зависимого поведения, но они клинически не диагностированы. Кроме того, выбранный способ формирования выборки позволяет игнорировать влияние т.н. ошибки Берксона (Berkson's fallacy) [14]. Сила воздействия последней на результаты исследования не являлась существенной, т.к. клинические аспекты основного или сопутствующих заболеваний респондентов не являлись объектом анализа.

Возвращаясь к обсуждению полученных результатов, отметим, что объем расходов россиян на приобретение лекарственных препаратов и оплату медицинских услуг остаются весьма значительным, несмотря на реализацию Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Так, С.Н. Иванкина и колл. (2016) установили, что они занимают 8-10 ранговое место в бюджете потребителя (домохозяйств) в большинстве федеральных округов Российской Федерации. Их величина варьировала от 72,8 руб. до 582,4 руб. в месяц в зависимости от уровня доходов граждан [6]. В группе пациентов больничных медицинских организаций (участников нашего исследования) объем ежемесячных расходов на лекарственные препараты и оплату дополнительных медицинских услуг был существенно выше (что логично, учитывая состояние их здоровья), и находился в диапазоне 560-2500 руб./мес. и 1900-10000 руб./ в год соответственно (в зависимости от пола, возраста, уровня доходов, характеристик алкогольного анамнеза) (табл. 1).

Объемы расходов респондентов на медикаменты и медицинские услуги закономерно коррелировали друг с другом, что и обусловило выбор множественного дисперсионного (ковариационного) анализа для оценки совокупного влияния третьих факторов на них (табл. 2). Его результаты свидетельствуют о следующем. Во-первых, отметим, что влияние алкогольного статуса пациентов (оценка которому дана с помощью теста AUDIT) было статистически значимым лишь в отношении объема затрат пациентов на приобретение медикаментов; его влияние на величину затрат, связанных с оплатой медицинских услуг не было подтверждено ни в одной из процедур множественного дисперсионного или ковариационного анализа. Во-вторых, обращает на себя внимание тот факт, что более негативные результаты ответов респондентов на вопросы теста AUDIT были ассоциированы с меньшей величиной расходов на лекарственные препараты при контроле практически всех дополнительных факторов и ковариат, которые были включены в модели (пол респондента самооценка состояния здоровья и возраст). Наличие признаков «вредного потребления алкоголя» «сокращало» ежемесячные расходы на медикаменты в среднем на 800-1000 руб. Иными словами, прямой экономический ущерб респондентов от приобретения лекарственных препаратов, ассоциированный с наличием у них признаков вредного употребления алкоголя или алкогольной зависимости, являлся отрицательным. Полученные нами результаты в известной степени противоречат устоявшемуся в научном сообществе мнению о взаимосвязи между состоянием здоровья человека и объемом расходов на его поддержание. Так, Д.П. Солодухиной и колл. (2016) ранее установлено, что наличие в анамнезе пациента более двух хронических заболеваний статистически значимо увеличивало его расходы на медикаменты [11]. Однако, это «правило» оказалось не применимым к ситуации, когда заболевание относится к группе психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя.

Более низкий (примерно на 1500 - 3400 руб./мес.) уровень среднемесячных доходов в группе респондентов, имеющих признаки «вредного для здоровья потребления алкоголя», можно интерпретировать как положительный косвенный экономический ущерб от фактора риска. Особенности механизма его формирования достаточно подробно изучены (напомним, что снижение личных доходов граждан обусловлено непосредственно временной или стойкой утратой трудоспособности, потерей постоянного места работы, рядом иных известных причин), и не нуждаются в дополнительном анализе [2,3,5,7].

Сумму полученных в исследовании результатов можно представить в виде схемы формирования индивидуального экономического ущерба от статуса здоровья для пациента, имеющего признаки вредного для здоровья потребления алкоголя (рис. 1.). В отличие от прочих хронических (соматических) заболеваний, злоупотребление алкоголя ассоциировано не с увеличением, а сокращением расходов граждан на свое лечение (в первую очередь, - на приобретение лекарственных средств). Причины указанной взаимосвязи могут быть обнаружены в дальнейших исследованиях, но, вероятно, связаны с качественным изменением установок самосохранительного поведения.

Рис. 1. Схема формирования индивидуального экономического ущерба от статуса здоровья для пациента, имеющего признаки вредного для здоровья потребления алкоголя.

В свою очередь, сокращение расходов граждан, страдающих алкоголь-атрибутивными психическими и поведенческими расстройствами, на собственное лечение может явиться достаточным условием развития сопутствующих алкоголь-атрибутивных соматических заболеваний, тем самым увеличивая объем как совокупного экономического, так и сопутствующего медико-демографического ущерба от фактора риска [8]. Формируемый в результате «порочный круг» во-многом объясняет масштаб эпидемии негативных последствий злоупотребления алкоголя в России.

ВЫВОДЫ

  1. Прямой экономический ущерб пациентов терапевтических и хирургических отделений больничных медицинских организаций от приобретения лекарственных средств, ассоциированный с наличием признаков вредного для здоровья потребления алкоголя (злоупотреблением алкоголя), является отрицательным: объем ежемесячных расходов на медикаменты пациентов, имевших признаки злоупотребления алкоголем или алкогольной зависимости, сокращен в среднем на 800-1000 руб. / в мес. Наличие у пациентов признаков алкогольной зависимости не было ассоциировано с изменением расходов на оплату дополнительных медицинских услуг.
  2. Сокращение среднемесячных доходов группы пациентов больничных медицинских организаций, имеющих признаки «вредного для здоровья потребления алкоголя» (примерно на 1500 - 3400 руб./мес.) формирует положительный косвенный экономический ущерб от фактора риска на индивидуальном уровне
  3. Результаты исследования указывают на существование «порочного круга» в механизме формирования индивидуального экономического ущерба от злоупотребления алкоголем: сокращение расходов граждан, страдающих алкоголь-атрибутивными психическими и поведенческими расстройствами, на собственное лечение может явиться достаточным условием развития сопутствующих алкоголь-атрибутивных соматических заболеваний, что, в свою очередь, увеличивает объем как прямого экономического, так и сопутствующего медико-демографического ущерба от фактора риска.

БИБЛИОГРАФИЯ

  1. Бабушкина Е.И., Чернова Т.В. Современные подходы к экономической оценке последствий алкоголизма. Вестник Уральской медицинской академической науки 2012;5(42):5-8.
  2. Барачевский Ю.Е., Петчин И.В., Баранов А.В., Ключевский В.В. Медико-социальная характеристика дорожно-транспортных происшествий арктической зоны Архангельской области. Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях 2017;3:32-37.
  3. Дулина Т.Р., Дерстуганова Т.М., Величковский Б.Т. Как влияет на общественное здоровье величина покупательной способности населения и объем продаж алкогольной продукции. Уральский медицинский журнал 2015;9(132):27-32.
  4. Заболеваемость населения алкоголизмом и алкогольными психозами в 2003-2016 гг. (данные Минздрава России, расчет Росстата). [Интернет]. URL: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/zdrav/zdr2-3.xls (Дата обращения: 25.12.2017).
  5. Злоупотребление алкоголем в Российской Федерации: социально-экономические последствия и меры противодействия: Доклад Общественной Палаты Российской Федерации. Москва. 2009. 84 с.
  6. Ивакина С.Н., Баркова Т.В., Нагимова Г.М., Лозовая Г.Ф. Выявление значимости затрат на лекарственные препараты в структуре потребительских расходов. Медицинский вестник Башкортостана 2016;11(5):39-43.
  7. Кошкина Е.А., Павловская Н.И., Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Усенко К.Ю., Земскова Н.А. Медико-социальные и экономические последствия злоупотребления алкоголем в России. Наркология 2009;11:24-31.
  8. Мордовский Э.А., Соловьев А.Г., Санников А.Л., Ковалев О.В. Своевременность обращения за медицинской помощью пациентов, госпитализированных с признаками алкогольного опьянения. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2017;54(2). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/821/30/lang,ru/ (Дата обращения: 25.12.2017).
  9. Позднякова М.Е., Заиграев Г.Г., Рыбакова Л.Н., Шурыгина И.И., Моисеева В.В., Чекинева Т.В. Потребление алкоголя в России. Социологический анализ. Информационно-аналитический бюллетень Института социологии Российской академии наук 2011;1:4-102.
  10. Соловьев А.Г., Мордовский Э.А., Санников А.Л. Количественная оценка совокупного ущерба от злоупотребления алкоголем на популяционном уровне. Наркология 2016;1:16-32.
  11. Солодухина Д.П., Черных Л.Л. Расходы пациентов, ассоциированные с хроническим заболеванием. Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке 2016;18(2):478-481.
  12. EUROHIS: Разработка общего инструментария для опросов о состоянии здоровья. Москва, Права человека; 2005. 193 с.
  13. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, de la Fuente JR, Grant M. Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption. Addiction 1993 Jun;88(6):791-804.
  14. Szklo M, Nieto FJ. Epidemiology: beyond the basics. 3rd ed. Burlington, Mass: Jones & Bartlett Learning; 2012. 515 p.

References

  1. Babushkina E.I., Chernova T.V. Sovremennye podkhody k ekonomicheskoy otsenke posledstviy alkogolizma [Contemporary approaches to economic assessment of alcohol abuse consequences]. Vestnik Ural'skoy meditsinskoy akademicheskoy nauki 2012;5(42):5-8. (In Russian).
  2. Barachevskiy Yu.E., Petchin I.V., Baranov A.V., Klyuchevskiy V.V. Mediko-sotsial'naya kharakteristika dorozhno-transportnykh proisshestviy arkticheskoy zony Arkhangel'skoy oblasti [Health and social characteristics of road traffic accidents in the Arctic zone of Arkhangelsk region]. Mediko-biologicheskie i sotsial'no-psikhologicheskie problemy bezopasnosti v chrezvychaynykh situatsiyakh 2017;3:32-37. (In Russian).
  3. Dulina T.R., Derstuganova T.M., Velichkovskiy B.T. Kak vliyaet na obshchestvennoe zdorov'e velichina pokupatel'noy sposobnosti naseleniya i ob"em prodazh alkogol'noy produktsii [How purchasing opportunities of the population and the sales of alcoholic products influence the population health]. Ural'skiy meditsinskiy zhurnal 2015;9(132):27-32. (In Russian).
  4. Zabolevaemost' naseleniya alkogolizmom i alkogol'nymi psikhozami v 2003-2016 gg. Dannye Minzdrava Rossii i Rosstata [Population morbidity caused by alcohol abuse and alcoholic psychoses in 2003-2016. The data of the Ministry of Health of the Russia and the Federal State Statistics Service]. [Online]. 2017 [cited 2017 Dec 25]. Available from: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/zdrav/zdr2-3.xls (In Russian).
  5. Zloupotreblenie alkogolem v Rossiyskoy Federatsii: sotsial'no-ekonomicheskie posledstviya i mery protivodeystviya [Alcohol abuse in the Russian Federation: socio-economic consequences and countermeasures]. Doklad Obshchestvennoy Palaty Rossiyskoy Federatsii. Moscow. 2009. 84 p. (In Russian).
  6. Ivakina S.N., Barkova T.V., Nagimova G.M., Lozovaya G.F. Vyyavlenie znachimosti zatrat na lekarstvennye preparaty v strukture potrebitel'skikh raskhodov [Determination of significance of the expenses for medications in the structure of consumers’ spending]. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana 2016;11(5):39-43. (In Russian).
  7. Koshkina E.A., Pavlovskaya N.I., Yagudina R.I., Kulikov A.Yu., Usenko K.Yu., Zemskova N.A. Mediko-sotsial'nye i ekonomicheskie posledstviya zloupotrebleniya alkogolem v Rossii [Health, social, and economic consequences of alcohol abuse in the Russian Federation]. Narkologiya 2009;11:24-31. (In Russian).
  8. Mordovskiy E., Solov’ev A., Sannikov A., Kovalev O. Svoevremennost' obrashcheniya za meditsinskoy pomoshch'yu patsientov, gospitalizirovannykh s priznakami alkogol'nogo op'yaneniya [Timeliness of health care seeking by the patients admitted with signs of alcohol intoxication]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2017 [cited 2017 Dec 25]; 54(2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/821/30/lang,ru/ (In Russian).
  9. Pozdnyakova M.E., Zaigraev G.G., Rybakova L.N., Shurygina I.I., Moiseeva V.V., Chekineva T.V. Potreblenie alkogolya v Rossii. Sotsiologicheskiy analiz [Alcohol consumption in Russia. Sociological analysis]. Informatsionno-analiticheskiy byulleten' Instituta sotsiologii Rossiyskoy akademii nauk 2011;1:4-102. (In Russian).
  10. Solov’ev A.G., Mordovskiy E.A., Sannikov A.L. Kolichestvennaya otsenka sovokupnogo ushcherba ot zloupotrebleniya alkogolem na populyatsionnom urovne [Quantitative assessment of cumulative damage from alcohol abuse at population level]. Narkologiya 2016;1:16-32. (In Russian).
  11. Solodukhina D.P., Chernykh L.L. Raskhody patsientov, assotsiirovannye s khronicheskim zabolevaniem [Patients’ spending for the control of chronic diseases]. Zhurnal nauchnykh statey Zdorov'e i obrazovanie v XXI veke 2016;18(2):478-481. (In Russian).
  12. EUROHIS: Razrabotka obshchego instrumentariya dlya oprosov o sostoyanii zdorov'ya [EUROHIS: development of general tools for health surveys]. Moscow: Prava cheloveka; 2005. 193 p. (In Russian).
  13. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, de la Fuente JR, Grant M. Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption. Addiction 1993 Jun;88(6):791-804.
  14. Szklo M., Nieto F.J. Epidemiology: beyond the basics. 3rd ed. Burlington, Mass: Jones & Bartlett Learning, 2012. 515 p.

Дата поступления: 13.03.2018


Просмотров: 863

Ваш комментарий будет первым

Добавить комментарий
  • Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме.
  • Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:

Код:* Code
Предупреждать меня о новых комментариях к этой статье

Последнее обновление ( 22.05.2018 г. )
« Пред.   След. »
home contact search contact search