DOI: 10.21045/2071-5021-2018-61-3-5

^1,2Богачевский А.Н., ^1,2Богачевская С.А., ^1,2Бондарь В.Ю.
¹ ФГБУ Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, Хабаровск, Россия
² Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабаровск, Россия

CLINICAL AND ECONOMIC EFFICIENCY OF INTRACARDIAC ECHOCARDIOGRAPHY IN RADIOFRREQUENCY CATHETER ABLATION OF RECURRENT ATRIAL FLUTTER
^1,2Bogachevskiy A.N., ^1,2Bogachevskaia S.A., ^1,2Bondar V.Y.
¹ Federal Center for Cardiovascular Surgery, Khabarovsk, Russia
² Far Eastern State Medical University, Khabarovsk, Russia

Контактная информация: Богачевский Александр Николаевич, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Contacts: Bogachevskiy Alexander, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Bogachevskiy A.N., https://orcid.org/0000-0002-5319-027X
Bogachevskaia S.A., http://orcid.org/0000-0001-7150-2620
Bondar V.Y., https://orcid.org/0000-0002-6708-9025
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Резюме

Актуальность. Трепетание предсердий является одним из наиболее распространенных нарушений ритма сердца, финансовые затраты на лечение этой аритмии значительны и сопоставимы с затратами на лечение фибрилляции предсердий. Эффективность катетерной аблации рецидивного трепетания предсердий ниже, чем при первичной аблации, интраоперационная визуализация при помощи внутрисердечной эхокардиографии позволяет уменьшить частоту повторных рецидивов тахикардии. Для дорогостоящих методов лечения проведение клинико-экономического анализа является актуальным и позволяет оценить целесообразность применения новых технологий.

Цель: оценить клинико-экономическую эффективность катетерной радиочастотной аблации рецидивного трепетания предсердий при помощи внутрисердечной эхокардиографии.

Методы. Проведено проспективное одноцентровое исследование, проанализированы результаты аблаций 50 пациентов, прооперированных по стандартной методике (под рентгеноскопией) и с применением внутрисердечной эхокардиографии. Клинико-экономический анализ результатов аблации проведен с применением методики «затраты-эффективность» и моделирования экономических затрат на пятилетнее лечение пациентов.

Результаты. Сравнение показателей соотношения «затраты-эффективность» при выполнении двух технологий показало, что операция с применением внутрисердечной эхокардиографии характеризуется более высоким коэффициентом, чем при использовании стандартной методики. Стоимость повышения эффективности аблации на 1% при помощи внутрисердечной эхокардиографии составила 19959,7 руб. При помощи моделирования стоимости болезни в расчете на 100 пациентов в год выявлено, что повышение эффективности аблации на 12,4% позволяет снизить затраты на госпитализации и медикаментозную терапию в 1,8 раза к пяти годам наблюдения.

Выводы. Применение внутрисердечной эхокардиографии является высокоэффективным методом визуализации анатомических особенностей кавотрикуспидального перешейка и позволяет улучшить результаты катетерных аблаций. Высокая стоимость ультразвуковых катетеров не позволяет применять их рутинно при всех аблациях. При выполнении аблаций рецидивного трепетания использование внутрисердечной эхокардиографии целесообразно и экономически оправдано.

Ключевые слова: клинико-экономическая эффективность; катетерная аблация; рецидивное трепетание предсердий; внутрисердечная эхокардиография.

Abstract

Significance. Atrial flutter is one of the most common rhythm disorders. The cost of treatment of this arrhythmia is expensive and similar to the cost of atrial fibrillation care. Effectiveness of recurrent atrial flutter catheter ablation is lower compared to the primary atrial flutter. Intraoperative visualization with intracardiac echocardiography helps to decrease the number of recurrent tachycardia. Clinical and economic analysis is relevant for high-cost methods of treatment and helps to evaluate applicability of new technologies.

Purpose: to assess clinical and economic efficiency of radiofrequency catheter ablation of recurrent atrial flutter with intracardiac echocardiography.

Methods. A prospective single-center study was performed. Results of ablation in 50 patients, operated according to the standard technique (under fluoroscopy) and with intracardiac echocardiography were analyzed. Clinical and economic analysis of the ablation outcomes was carried out using the "cost-effectiveness" method and modeling of economic cost of a five-year treatment of patients.

Results. Comparison of the cost-effectiveness ratio of the two technologies showed that technique with the intracardiac echocardiography was characterized by a higher coefficient than the standard technique. Cost of increasing the efficiency of ablation by 1% using intracardiac echocardiography added up to 19959.7 rub. Modeling of the disease cost per 100 patients per year showed that a 12.4% increase in the ablation effectiveness will reduce the cost of hospitalization and drug therapy 1.8 times in five years.

Conclusion. Intracardiac echocardiography is a highly effective method of cavotricuspi isthmus visualization ensuring better outcomes of catheter ablations. High cost of ultrasound catheters restricts their routine use in all ablations. Intracardiac echocardiography in ablations of recurrent atrial flutter is an appropriate and economically reasonable method of treatment.

Key words: clinical and economic efficiency; catheter ablation; recurrent atrial flutter; intracardiac echocardiography.

Введение

Трепетание предсердий (ТП) - одно из наиболее распространенных нарушений ритма, по частоте встречаемости занимающее второе место после фибрилляции предсердий, на долю ТП приходится около 15% от всех наджелудочковых тахикардий. Эта аритмия приводит к снижению качества жизни, риск тромбоэмболий с развитием тяжелых инсультов сопоставим с риском при фибрилляции предсердий [4]. Принципы медикаментозного лечения ТП соответствуют схемам лечения при фибрилляции предсердий, которое включает назначение антикоагулянтной терапии при риске тромбоэмболических осложнений по шкале CHADSVasc более 2 баллов (около 85% пациентов, назначение антиаритмическое терапии (около 90% пациентов).

Катетерная аблация кавотрикуспидального перешейка является эффективным и безопасным методом лечения истмус-зависимого ТП. Тем не менее, частота рецидивов, по данным разных авторов, составляет 5-15%, при аблации рецидивного ТП частота рецидива тахикардии значительно выше [12,13]. Неэффективность аблации аритмии связана с анатомическими особенностями кавотрикуспидального перешейка [1,5,10].

Кроме эффективности, одной из важнейших составляющих качества медицинской помощи является ее экономичность - рациональность расходования ресурсов для достижения эквивалентного результата. Необходимость экономического анализа эффективности медицинских вмешательств определяется быстрыми темпами роста стоимости медицинских услуг и общим их удорожанием, появлением альтернативных методов терапии и хирургических методов заболеваний, ограничением финансирования высокотехнологичных методов лечения. Особенно актуально проведение клинико-экономического анализа для новых высокотехнологичных методов лечения больных. Данные методы являются, с одной стороны, дорогостоящими, с другой – позволяют получить преимущество при расчете полной стоимости болезни с учетом затрат на последующую реабилитацию больных и возвращение к труду. Проведение клинико-экономического анализа новых медицинских технологий позволит выделить приоритетные направления как для учреждения, так и для системы здравоохранения в целом.

Целью нашего исследования стала оценка клинико-экономической эффективности катетерной аблации рецидивного ТП при помощи интраоперационной визуализации структур кавотрикуспидального перешейка посредством внутрисердечной эхокардиографии (ВСЭхоКГ). Наиболее часто ВСЭхоКГ применяется при аблации фибрилляции предсердий, но может быть использована в интервенционном лечении любой тахикардии [2]. Основной причиной, оправдывающей использование ультразвуковой визуализации при катетерной аблации ТП, является вариабельность анатомии кавотрикуспидального перешейка [11]. ВСЭхоКГ позволяет выполнить детальную интраоперационную оценку анатомии перешейка и применить манёвры для достижения локальных блокады проведения, что позволяет добиться эффективности аблации в этой анатомически сложной области [1,9].

Материал и методы исследования

Для оценки эффективности РЧА ТП было проведено проспективное одноцентровое исследование, проанализированы результаты аблации 50 пациентов с рецидивным ТП. Критерии включения: рецидивное истмус-зависимое ТП, выполненная ранее аблация этой же аритмии. Критерии исключения: противопоказания к аблации аритмии, возраст менее 18 лет. Пациенты были разделены на две группы: 21 пациентам (группа I) операции были выполнены под контролем внутрисердечной эхокардиографии; II (контрольная) группа – 29 пациентов - прооперированы по стандартной методике под контролем рентгеноскопии. Средний возраст пациентов составил 58±12 лет. Все пациенты ранее были прооперированы по поводу этой же аритмии, им была выполнена радиочастотная аблация кавотрикуспидального перешейка. Рецидив ТП возник в срок от 2 до 24 мес. после операции и был обусловлен восстановлением проведения через перешеек.

Клинико-экономический анализ экономической эффективности проведен с применением метода затраты-эффективность в соответствии с Российским Отраслевым стандартом проведения клинико-экономических исследований и методами фармакоэкономических исследований [6,8]. При анализе клинико-экономической эффективности использовался метод «затраты-эффективность», рассчитывались показатель соотношения затраты-эффективность и показатель приращения эффективности затрат. При проведении данного анализа для каждого метода рассчитывается соотношение суммы прямых и косвенных затрат, приходящихся на эффективность лечения. Нами проведены расчеты следующих прямых затрат: на проведение лабораторных и инструментальных исследований, медикаментозное лечение, хирургическое вмешательство с учетом износа оборудования и инструментов, расходный материал при выполнении операции, анестезию, на оплату труда участников операции, затраты во время пребывания больного в стационаре. Расчет указанных затрат был основан на данных реестра медицинских услуг, затрат на приобретение лекарственных препаратов, трудозатрат ФГБУ «ФЦССХ», г. Хабаровск. Информация стоимости расходных материалов для выполнения аблаций основана на материалах сайта «Единая система государственных и коммерческих закупок в России» [3]. Стоимости медицинских услуг и препаратов были дисконтированы по ставке дисконта 3,0% в год.

Нами было оценено соотношение затраты/эффективность. Так как сравнивались данные одного стационара, косвенные затраты, не связанные напрямую с лечебным процессом (оплата услуг связи, транспортные услуги, административно-хозяйственные расходы и т.п.), не учитывались, так как они не влияют на эффективность лечения и при рассматриваемых методах лечения. При выполнении операций использовались ультразвуковые катетеры AcuNav 10 Fr., (Biosence Webster, США) одноразового применения, УЗ аппарат Cypress, (Siemens, США), катетеры для аблации Blazer (Boston Scientific, США) одноразового применения, электрофизиологическая система Prucka (General Electric, США).

Статистический анализ

Полученные данные обрабатывались методами статистического анализа с использованием параметрических способов обработки. Осуществлялось определение средней (M) и ошибки средней (m), результаты представлены в виде M+m. Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения Excel 2016 (Microsoft corp., США).

Результаты

При проведении анализа для каждой медицинской технологии были рассчитаны показатель соотношения затраты-эффективность, при этом использовалась формула: CER = Cost/Eff, где CER – показатель соотношения; Cost - прямые затраты; Eff - эффективность применения медицинской технологии.

Прямые затраты на выполнение технологий описаны в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Стоимость технологии аблации по стандартной методике

Средняя длительность госпитализации была одинаковой в обеих группах и составила 4,1±0,8 койко-дней. Осложнений и летальных исходов в обеих группах не было. Эффективность аблации в группе пациентов, прооперированных по методике с применением ВСЭхоКГ составила 95,2%, в группе пациентов, прооперированных по стандартной методике - 82,8%. Разница в эффективности между технологией аблации с использованием ВСэхоКГ и стандартной методикой составляет 12,4%.

Был проведен расчет показателя соотношения затраты-эффективность (CER – cost-effectiveness ratio) при выполнении аблации КТП с применением ВСэхоКГ (CER 1):

CER 1 = 356043 / 95,2 = 3739,9 (руб на единицу эффективности).

Таблица 2

Стоимость технологии аблации с использованием ВСЭхоКГ

Показатель соотношения затраты-эффективность при выполнении аблации по стандартной методике (CER 2):

CER 2 = 108543 / 82,8 = 1310,9 (руб на единицу эффективности).

Сравнение показателей соотношения «затраты-эффективность» при выполнении двух технологий показало, что методика с применением ВСЭхоКГ характеризуется более высоким коэффициентом CER, чем при использовании стандартной методики. Вследствие того, что более эффективная технология оказалась более дорогой, потребовалось проведение инкрементального анализа. Был проведен анализ приращения эффективности затрат, при этом разница между издержками первой и второй технологии делилась на разницу в их эффективности:

ICER = Cost₁ – Cost₂ / Eff₁ – Eff₂

где ICER - показатель приращения эффективности затрат, Cost₁ - прямые затраты при использовании технологии 1; Cost₂ прямые затраты при технологии 2; Eff₁ и Eff₂ - соответственно эффекты лечения при использовании технологий 1 и 2.

ICER = 356043 – 108543 / 95,2 - 82,8 = 19959,7

Таким образом, стоимость повышения эффективности аблации кавотрикуспидального перешейка на 1% рецидивного ТП при помощи ВСЭхоКГ составила 19959,7 руб.

Для оценки экономических затрат на медикаментозное лечение, включающее антиаритмическую и антикоагулянтную терапию и госпитализации, связанные с рецидивами аритмии, было проведено моделирование стоимости болезни в расчете на 100 пациентов в год. Усредненная рыночная стоимость антикоагулянтной терипии в аптеках г Хабаровска одним из препаратов (варфарин, дабигатран, ривароксабан, апиксабан), на одного пациента в месяц составила 2211±323 руб. Усредненная стоимость антиаритмической терапии одним из антиаритмиков (амиодарон, кордарон, пропафенон, соталол, сотагексал) составила 395±65 руб на одного пациента в месяц. Общая стоимость медикаментозной терапии (один антикоагулянт и один антиаритмик) на 100 пациентов в год составила 3128900±4656 руб.

Стоимость одной госпитализации по Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края составляет 47827,2 руб [7]. Средняя длительность госпитализации, связанной с ТП, составляет 6,9 койко-дней, частота госпитализаций на одного пациента составляет 2,2±0,5 в год [4]. Исходя из этих данных, затраты бюджета, связанные с госпитализациями, составили 105219,8 руб на одного пациента в год, именно госпитализации явились наиболее затратными для лечения болезни. Выполненное моделирование позволило оценить динамику стоимости болезни в долгосрочной перспективе.

Рис. 1. Стоимость медикаментозной терапии и госпитализаций в сравниваемых группах в течение 5 лет после операции (на 100 пациентов).

При помощи моделирования выявлено, что затраты на лечение 100 пациентов в I группе составили 33109837,5 руб, во II группе затраты оказались выше и составили 41664960,5 руб (рис 1). За два года затраты в I группе составили 47725621 руб, во II группе затраты превысили таковые в группе I (с применением ВСЭхоКГ, составив 54289033,4 руб. В дальнейшем наблюдается увеличение стоимости в обеих группах с ежегодным приростом в I группе 10,0%, во второй группе прирост оказался выше и составил 18,0%. Снижение частоты рецидивов после РЧА на 12,4% позволяет снизить затраты на госпитализации и медикаментозную терапию в 1,8 раза к пяти годам наблюдения.

Обсуждение

ТП является социально значимым заболеванием, что обусловлено большой распространённостью и высоким риском развития кардиоэмболических инсультов у пациентов, не получающих адекватную терапию. Катетерная аблация, выполненная с применением ВСЭхоКГ, позволяет избавить пациента от аритмии с лучшей эффективностью. Высокая стоимость ультразвуковых катетеров не позволяет использовать их при первичных аблациях, так как затраты на выполнение операции и госпитализацию вследствие лимитирования стоимостью квоты на выполнение высокотехнологичных операций, которая по коду данного типа методик составляет 260000 руб при стоимости УЗ катетера 247500 руб. Стоимость госпитализаций, связанных с ТП и стоимость медикаментозной терапии в первый год после аблации в группе с ВСЭхоКГ превышает стоимость стандартной методики, что обусловлено высокой стоимостью ультразвуковых катетеров. Ко второму году смоделированного наблюдения стоимость госпитализаций и терапии почти выровнялась (рис 1.), начиная с третьего года стоимость лечения в группе с применением ВСЭхоКГ становится дешевле (в 1,2 раза). В дальнейшем стоимость лечения в группе пациентов, аблация которым выполнялась с использованием ВСЭхоКГ, превосходит по экономичности стандартную методику и обходится дешевле ко второму году в 1,1 раза (на 12%), а через 5 лет – в 1,8 раза (на 44,8%). Прирост стоимости в группе с ВСЭхоКГ составил в среднем 10%, в группе со стандартной методикой – в среднем 18%. Несмотря на более высокую стоимость операций с использованием внутрисердечных УЗ катетеров, эти методики оказываются экономически более обоснованными при лечении рецидивного ТП, характеризующегося худшими результатами при применении стандартной методики операции.

Заключение

Применение ВСЭхоКГ является высокоэффективным методом визуализации субстрата тахикардии, позволяет улучшить результаты катетерной аблации истмус-зависимого ТП.

Высокая стоимость УЗ катетеров не позволяет применять их рутинно при всех аблациях ТП.

При выполнении аблаций рецидивного правопредсердного трепетания для визуализации анатомических особенностей кавотрикуспидального перешейка использование ВСЭхоКГ целесообразно, экономически оправдано и позволяет снизить затраты на госпитализации и медикаментозное лечение аритмии.

Список литературы

1. Богачевский А.Н., Богачевская С.А., Бондарь В.Ю., Бшарат Х.А. Эффективность применения внутрисердечной эхокардиографии при радиочастотной катетерной аблации рецидивного трепетания предсердий. Вестник аритмологии 2017; (90): 19-23.
2. Воробьева В.М. Возможности применения внутрисердечной эхокардиографии в клинической электрофизиологии. Вестник аритмологии 2009; (58): 35-41.
3. Единая система государственных и коммерческих закупок в России. [Интернет]. URL: http://www.is-zakupki.ru (Дата обращения 10.05.2018).
4. Колбин А.С., Бисерова И.Н., Балыкина Ю.Е. Социально-экономическое бремя мерцательной аритмии в Российской Федерации. Клиническая фармакология и терапия 2010; 19 (4): 17-22.
5. Макарова Н.В., Дурманов С.С., Козлов А.В. Трепетание предсердий: причины неэффективного лечения методом радиочастотной катетерной аблации. Вестник аритмологии 2012; (69): 57-64.
6. Отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования. Общие положения»: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 мая 2002 года № 163. [Интернет]. URL: https://www.webapteka.ru/phdocs/doc2667.html (Дата обращения 01.05.2018).
7. Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края. [Интернет]. URL: http://docs.cntd.ru/document/465349142 (Дата обращения 01.06.2018).
8. Ягудина Р.И. Методология проведения анализа "затраты-полезность" при проведении фармакоэкономических исследований. Фармакоэкономика 2012; (2): 9-12.
9. Issa Z., Miller M.J., Zipes D.P. Clinical arrhythmology and electrophysiology: a companion to Braunwald's Heart Disease, Second Edition. Elsevier Health Sciences. 2012. 726 p.
10. Josephson M.E. Clinical cardiac electrophysiology: techniques and interpretations. Philadelphia: Lea&Febiger. 2008. 922 p.
11. Karanam S. Intracardiac echo imaging guided ablation of cavotricuspid isthmus-dependent atrial flutter. The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management 2014; (5): 1661-1667.
12. Perez F.J., Schubert C.M., Parvez B., [et al.] Long-term outcomes after catheter ablation of cavotricuspid isthmus dependent atrial flutter: a meta-analysis. Circ Arrythm. Electrophysiol 2009; (2): 393-401.
13. Scmieder S., Ndrepepa G., Dong J., [et al.] Acute and long-term results of radiofrequency ablation of common atrial flutter and the influence of the right atrial isthmus ablation on the occurrence of atrial fibrillation. European Heart Journal 2003; 24 (10): 956-962.

References

1. Bogachevskiy A.N., Bogachevskaya S.A., Bondar' V.Yu., Bsharat Kh.A. Effektivnost' primeneniya vnutriserdechnoy ekhokardiografii pri radiochastotnoy kateternoy ablatsii retsidivnogo trepetaniya predserdiy [Efficiency of intracardiac echocardiography in radiofrequency catheter ablation of recurrent atrial flutter]. Vestnik aritmologii 2017; (90): 19-23. (In Russian).
2. Vorob’eva V.M. Vozmozhnosti primeneniya vnutriserdechnoy ekhokardiografii v klinicheskoy elektrofiziologii [The facilities for intracardiac echocardiography in clinical electrophysiology]. Vestnik aritmologii 2009; (58): 35-41. (In Russian).
3. Edinaya sistema gosudarstvennykh i kommercheskikh zakupok v Rossii [Unified system of state and commercial purchases in Russia]. [Online]. 2018 [cited 2018 May 10]. Available from: http://www.is-zakupki.ru. (In Russian).
4. Kolbin A.S., Biserova I.N., Balykina Y.E. Sotsial'no-ekonomicheskoye bremya mertsatel'noy aritmii v Rossiyskoy Federatsii [Social and economic burden of atrial fibrillation in the Russian Federation]. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya 2010; 19 (4): 17-22. (In Russian).
5. Makarova N.V., Durmanov S.S., Kozlov A.V. Trepetaniye predserdiy: prichiny neeffektivnogo lecheniya metodom radiochastotnoy kateternoy ablatsii [The causes of ineffective radiofrequency catheter ablation of atrial flutter]. Vestnik aritmologii 2012; (69): 57-64. (In Russian).
6. Otraslevoy standart «Kliniko-ekonomicheskiye issledovaniya. Obshchiye polozheniya» [Industry standard "Clinical and economic research. General provisions]. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii ot 27 maya 2002 goda № 163. [Online]. 2002 [cited 2018 May 01]. Available from: https://www.webapteka.ru/phdocs/doc2667.html (In Russian).
7. Territorial'naya programma gosudarstvennykh garantiy besplatnogo okazaniya grazhdanam meditsinskoy pomoshchi na territorii Khabarovskogo kraya [Regional program of State guaranties for providing free medical care to citizens of Khabarovsk territory]. [Online]. 2017 [cited 2018 June 01]. Available from: http://docs.cntd.ru/document/465349142 (In Russian).
8. Yagudina R.I. Metodologiya provedeniya analiza "zatraty-poleznost'" pri provedenii farmakoekonomicheskikh issledovaniy [Methodology for providing the "cost-efficiency" analysis in pharmacological and economic studies]. Farmakoekonomika 2012; (2): 9-12. (In Russian).
9. Issa Z., Miller M.J., Zipes D.P. Clinical arrhythmology and electrophysiology: a companion to Braunwald's Heart Disease, Second Edition. Elsevier Health Sciences. 2012. 726 p.
10. Josephson M.E. Clinical cardiac electrophysiology: techniques and interpretations. Philadelphia: Lea&Febiger. 2008. 922 p.
11. Karanam S. Intracardiac echo imaging guided ablation of cavotricuspid isthmus-dependent atrial flutter. The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management 2014; (5): 1661-1667.
12. Perez F.J., Schubert C.M., Parvez B., [et al.] Long-term outcomes after catheter ablation of cavotricuspid isthmus dependent atrial flutter: a meta-analysis. Circ Arrythm. Electrophysiol 2009; (2): 393-401.
13. Scmieder S., Ndrepepa G., Dong J., [et al.] Acute and long-term results of radiofrequency ablation of common atrial flutter and the influence of the right atrial isthmus ablation on the occurrence of atrial fibrillation. European Heart Journal 2003; 24 (10): 956-962.

Дата поступления: 14.04.2018 г.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*