О журнале Издательская этика Редколлегия Редакционный совет Редакция Для авторов Контакты
Russian

Экспорт новостей

Журнал в базах данных

eLIBRARY.RU - НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

crossref.org
vak.ed.gov.ru/vak

GoogleАкадемия

Google Scholar

Вниманию авторов!
Плата с авторов за публикацию рукописей не взимается

C 2017 года редакция начинает публикацию материалов Документационного Центра Всемирной Организации Здравоохранения.

С 2016 года DOI присваивается всем научным статьям, публикуемым в журнале, безвозмездно. 
Главная arrow Архив номеров arrow №2 2009 (10) arrow Информатизация здравоохранения как объект управления на различных иерархических уровнях
Информатизация здравоохранения как объект управления на различных иерархических уровнях Печать
02.06.2009 г.

УДК 614.2:007

Гасников В. К.
Республиканский медицинский информационно-аналитический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики

Informatization of public health services as an object of management at various hierarchical levels
Gasnikov V.K.
The republican medical information and analytical center of Ministry of Health of the Udmurtian Republic

Статья посвящена рассмотрению современного состояния и проблем развития информатизации здравоохранения, как объекта управления на различных иерархических уровнях. Представлен комплексный анализ всех компонентов системы обеспечения развития информатизации – организационного, технического, программного, информационного и кадрового. На основе оценки сложившегося состояния дел предлагаются пути решения имеющихся проблем по каждому из перечисленных компонентов. The article is devoted to consideration of modern condition and problems in development of public health service informatization, as an object of management at various hierarchical levels. The complex analysis of all components of the system providing development of informatization, such as organizational, technical, program, information and personnel, is submitted. On the basis of an assessment of the current state, the ways for solving the problems by each of the components listed are offered.

Ключевые слова: информатизация, здравоохранение, система управления, факторы обеспечения развития.

Key words: informatization, public health services, control system, factors providing the development.

В ХХI столетии информатизация здравоохранения вошла с неоднозначными результатами. С одной стороны, сделано очень много, и налицо существенные положительные сдвиги в этом направлении деятельности [1, 3]. С другой стороны – не все реализовано из того, что намечалось в действующей до 2005 года "Концепции информатизации здравоохранения России" [4], и действующей по 2010 год "Концепции развития информатизации педиатрической службы Российской Федерации" [5]. Так, не удалось выйти на планируемый уровень безбумажной информатики. Оснащенность рабочих мест медработников средствами вычислительной техники и связи еще очень незначительна. По этой причине невелика доля медработников, использующих в своей деятельности компьютерные технологии. Не реализована эффективная система мониторинга за состоянием здоровья и развития здравоохранения. Компьютерные технологии еще не стали действенным рычагом повышения эффективности управления здравоохранением. Координация деятельности по развитию информатизации и компьютеризации здравоохранения на федеральном уровне в последние годы значительно ослабла, и т.д. [6, 9].

Успех управления развитием информатизации на любом уровне зависит от эффективности реализации пяти классических элементов обеспечения, включающих организационный, технический, программный, информационный и кадровый компоненты. Все эти элементы должны рассматриваться в едином комплексе, и развиваться взаимоувязанно друг с другом на каждом из иерархических уровней управления.

Организационное обеспечение внедрения компьютерных технологий имеет свою специфику и наименее проработано, хотя существенно влияет на успешное достижение конечного результата. В организационном обеспечении наиболее важное место занимает целевое и концептуальное планирование развития информатизации (объекта управления), а также формирование управленческих органов (субъекта управления) этого направления деятельности. Планирование на основе использования традиционных методов и схем зачастую бывает недостаточно для достижения высоких результатов. Новизна, специфика и ресурсоемкость информационно-коммуникационных технологий требуют продуманного и системного использования программно-целевых подходов в планировании на всех иерархических уровнях.

На региональном уровне целевая программа должна иметь четкую структуру с учетом основных целей и задач, и содержать конкретные сроки и этапы реализации. В программе должны быть предусмотрены источники ресурсной поддержки, важнейшие целевые показатели, а также основные направления деятельности (организационно-методическое обеспечение, разработка и модернизация программных средств регионального и учрежденческого уровней, развитие сетевых и телемедицинских технологий, укомплектование вычислительной техникой, подготовка кадров и др.). Опыт показал, что при планировании развития информатизации здравоохранения региона эти принципы наиболее результативно применимы в пределах 3-4-летнего периода. Меньший срок не имеет смысла из-за трудоемкости составления и реализации таких программ, а больший - из-за высокой скорости изменчивости компьютерных технологий. При разработке всех последующих программ необходимо обеспечивать их преемственность с предыдущими в содержательном и методическом плане.

В структуре программы особое место из-за своего целеполагающего значения занимает раздел «Важнейшие целевые показатели». Необходимо подчеркнуть, что до сих пор нет единых подходов к его формированию.

В основу целевой программы региона рационально закладывать следующие показатели:

  • количество персональных ЭВМ в отрасли (общее число и в среднем на одно лечебно-профилактическое учреждение);
  • охват компьютеризацией учреждений здравоохранения (всего, в том числе центральных районных больниц);
  • разработка новых и внедрение имеющихся программных средств;
  • среднее число используемых программных средств на одно учреждение;
  • охват территорий и учреждений региона универсальными компьютерными технологиями;
  • удельный вес работников, владеющих работой на ПЭВМ (в %);
  • количество органов и учреждений здравоохранения, использующих телекоммуникационные и локальные компьютерные сети;
  • охват учреждений телемедицинскими технологиями (в %).

Значения всех целевых показателей формализуются по годам, а при необходимости - в разрезе основных групп учреждений (органы управления здравоохранением, республиканские учреждения, центральные районные больницы, городские учреждения, прочие учреждения здравоохранения).

Развитие проблем информатизации и применения компьютерных технологий необходимо отражать в текущих, годовых и перспективных планах деятельности всех уровней здравоохранения: региональных и территориальных органов управления, областных, городских и районных лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений.

При этом организационно-методические и координирующие функции на региональном уровне возлагаются на региональные медицинские информационно-аналитические центры [8], а на учрежденческом – на отделы АСУ, которые должны быть созданы в каждом учреждении здравоохранения в соответствии с утвержденным положением [7]. Структура системы управления развитием информатизации, сложившаяся в здравоохранении Удмуртской Республики, и ее функциональные связи – представлены на рис. 1.

На основе вышеперечисленных подходов в Удмуртской Республике было разработано пять многолетних целевых программ, реализация которых сопровождалась высокой результативностью. Показатели конечной эффективности реализации целевых программ условно можно разделить на три большие группы-показатели, характеризующие эффективность непосредственную, социальную и экономическую.

Непосредственная эффективность вытекает из целевых показателей, достигнутых по итогам реализации программ. Так, за последние пять лет оснащенность средствами вычислительной техники органов и учреждений здравоохранения Удмуртии возросла в 1,8 раза, количество используемых программных средств увеличилось в 1,4 раза, а охват компьютеризацией учреждений здравоохранения увеличился до 100%. На одно учреждение сейчас приходится в среднем 35 ПЭВМ и 25,2 программных средств. В настоящее время в промышленной эксплуатации находится около 100 программных средств собственной разработки, которые широко используются на всех уровнях управления – в поликлиниках и стационарах, у руководителей органов и учреждений здравоохранения, в экономических, кадровых, статистических и других службах, и т.д.

Рис. 1
Рис. 1. Сложившаяся структура системы управления развитием компьютерных технологий информатизации в здравоохранении Удмуртии

Социальная эффективность характеризуется тем, что, несмотря на значительные трудности в функционировании отрасли здравоохранения, за последние годы наметились определенная стабилизация и положительная динамика некоторых показателей здоровья населения республики и оказания ему медицинской помощи. Возрос удельный вес врачей и средних медработников, имеющих квалификационные категории. Существенно повысилась оперативность получения и использования информации, а также глубина информационно-аналитического обеспечения управленческой деятельности органов и учреждений здравоохранения. Это свидетельствует об определенном повышении эффективности управления здравоохранением Удмуртской Республики, в чем есть несомненная заслуга и активного применения компьютерных технологий информатизации.

Использование средств вычислительной техники сопровождается и значительным экономическим эффектом. В соответствии с межотраслевыми и отраслевыми методиками в основу расчетов экономической эффективности от АСУ берется эффект от сравнения ручного и механизированного вариантов обработки информации. Условный экономический эффект по основным программным комплексам на региональном и учрежденческом уровнях составляет более 60,0 миллионов рублей в год. При необходимости можно дополнительно рассчитать экономическое выражение имеющейся социальной эффективности.

Следует подчеркнуть и тот эффект, который невозможно выразить какими-либо показателями или единицами. Общеизвестно, что интенсивность использования компьютерных технологий в отрасли является не только объективным критерием соответствия современным требованиям, но и служит мощным катализатором продвижения вперед по всем направлениям деятельности. А это активно влияет на создание основы для выведения здравоохранения в перспективе из сложившегося критического состояния.

Планирование развития информатизации здравоохранения на федеральном, региональном, территориальном и учрежденческом уровнях целесообразно осуществлять с использованием единых программно-целевых и концептуальных подходов. Необходимо отметить, что реализация программно-целевого планирования будет наиболее эффективной в том случае, если на федеральном уровне в процесс информатизации будут вовлечены все регионы России, а на региональном - все входящие в него функциональные и структурные подразделения.

На федеральном уровне накоплен значительный опыт применения единых программно-целевых и концептуальных подходов при планировании развития информатизации здравоохранения в масштабах отрасли, что активно стало развиваться в начале 90-х годов. К сожалению, в настоящее время в отрасли здравоохранения впервые за многие годы сложилась ситуация, когда нет единой общеотраслевой утвержденной концепции развития информатизации здравоохранения, и не разрабатываются общеотраслевые целевые программы по этому направлению деятельности. Назрела необходимость восстановления программно-целевого и концептуального планирования и прежде всего на федеральном уровне, что в значительной степени позволило бы повысить эффективность развития компьютерных технологий информатизации здравоохранения в целом.

Важность реализации технического фактора трудно переоценить, поскольку даже самые эффективные автоматизированные информационные системы окажутся доступными лишь ограниченному числу состоятельных учреждений здравоохранения, если не будут предприняты действенные меры по массовому оснащению всех ЛПУ средствами вычислительной техники, и, прежде всего, на первичном звене медицинской помощи. Вместе с тем, оснащенность ПК рабочих мест в здравоохранении еще очень незначительна, что лежит в основе малой доли медработников, использующих в своей деятельности средства вычислительной техники

Так, по данным годовых отчетов, оснащенность учреждений здравоохранения страны средствами вычислительной техники за 2004-2007 гг. возросла в 1,7 раза (рис. 2). Однако при этом на 100 медицинских работников в 2007 году приходилось всего 16,8 персональных компьютера, а темп прироста по сравнению с 2006 годом составил лишь 18,0%, что существенно ниже, чем был еще два года назад. Разница обеспеченности ПВЭМ различных регионов страны составляет 10-15 раз (рис. 3), а среди Федеральных округов – почти 2 раза, причем темп прироста обеспеченности средствами вычислительной техники снизился в трех Федеральных округах из семи (рис. 4). Существенно отличаются по регионам показатели насыщенности вычислительной техникой учреждений здравоохранения (рис. 5), а также количество медработников, приходящихся на один "персональный" компьютер (рис. 6).

Автор выражает искреннюю признательность академику РАМН, директору ЦНИИОиИЗ В.И. Стародубову и его заместителю Г.С. Лебедеву за представленную возможность анализа динамики оснащенности здравоохранения средствами вычислительной техники и связи.

Особенно тревожна динамика оснащенности персональными компьютерами амбулаторно-поликлинических учреждений. Так, если в целом по отрасли парк ЭВМ за период с 2004 по 2007 гг. возрос на 67,0%, за то же время по амбулаторно-поликлинической службе он увеличился лишь на 41,2%. Медленно снижается доля устаревшего парка компьютеров в практическом здравоохранении.

Рис. 2
Рис. 2. Динамика обеспеченности СВТ в РФ за 2004-2007 гг.

 

Рис. 3
Рис. 3. Обеспеченность ПЭВМ по выборочному кругу
регионов РФ за 2007 год (на 100 медработников)

Рис. 4
Рис. 4. Обеспеченность ПЭВМ на 100 медработников по федеральным округам РФ за 2007 год и динамика темпа прироста

Рис. 5
Рис. 5. Среднее число ПЭВМ на 1 учреждение здравоохранения
по выборочному кругу регионов РФ за 2007 год (абс.)

Рис. 6
Рис. 6. Количество медработников на 1 ПЭВМ по выборочному кругу регионов РФ за 2007 год

Несмотря на положительную динамику доли лечебно-профилактических учреждений, имеющих выход в интернет, этот показатель в 2007 году составил всего 79,9%, со значительными колебаниями по Федеральным округам и регионам страны (рис. 7, 8, 9, 10). Пои этом следует учитывать, что в расчет в основном берутся учреждения, являющиеся самостоятельными юридическими лицами, а не рабочие места медицинского персонала, на которых фактически и должен быть обеспечен выход в интернет.

Конечно, наличие большого числа ПЭВМ ещё не гарантирует повышения эффективности информатизации, а создает для этого только потенциальную возможность. Однако отсутствие вычислительной техники и связи точно гарантирует невозможность всякого продвижения вперед.

Рис. 7
Рис. 7. Динамика доли ЛПУ, имеющих выход в интернет в здравоохранении РФ за 2004-2007 гг. (%% от числа ЛПУ, оснащенных ПЭВМ)

Рис. 8
Рис. 8. Доля ЛПУ, имеющих выход в интернет по федеральным округам РФ
за 2007 год (%% от числа ЛПУ, оснащенных ПЭВМ)

Рис. 9
Рис. 9. Доля ЛПУ, имеющих выход в интернет в здравоохранении РФ по выборочному кругу регионов за 2007 год (%% от числа ЛПУ, оснащенных ПЭВМ)

При оценке программного фактора следует признать, что разработка компьютерных технологий в здравоохранении осуществляется недостаточно комплексно, при этом слабо реализуются принципы их иерархической взаимоувязки и структурно-функционального единства. Необходимо обеспечить единство программных и технических подходов при разработке различных специализированных регистров на всех уровнях управления, поскольку на федеральном уровне они разрабатываются в разных организациях, а в регионах они все концентрируются в одном учреждении здравоохранения, и зачастую бывают несовместимыми и труднореализуемыми.

Следует выработать четкие критерии оценки развития и эффективности использования компьютерных технологий, и обеспечить их действенный мониторинг. До сих пор нет ни одной компьютерной системы, охватывающей по какой-либо управленческой функции все иерархические уровни и все регионы.

В последнее время в регионы страны начали все чаще поступать компьютерные программы, созданные федеральными центрами. Однако зачастую они передаются без соблюдения общепринятых правил поставки и комплектации. Требования к техническим средствам для внедрения поставляемых программ маловыполнимы для большинства рядовых ЛПУ; слабо налажена система сопровождения и консультаций. Решения о тиражировании программных средств нередко принимаются без достаточного технико-экономического обоснования, опытной и промышленной эксплуатации, гласного обсуждения полученных результатов, а также без независимой комплексной экспертизы на всех этапах разработки программного обеспечения (приятным исключением из вышеперечисленных замечаний является АИС "Мониторинг медицинских изделий" – разработчик ВНИИМТ, ген. директор – проф. Леонов Б.И.)

Важнейшей задачей информационного обеспечения управления здравоохранением является включение в систему сбора и обработки информации основных структурных подразделений, входящих в систему, а также постепенный охват информатизацией основных управленческих функций. Решение этих проблем в настоящее время еще далеко от завершения. Следует заметить, что при этом должен беспрекословно соблюдаться принцип "информационной пирамиды", который все чаще в последнее время не берется в расчет при формировании различных федеральных регистров.

Медленно развивается система информационно-аналитического обеспечения управления. Нет состыкованных по иерархическим уровням единых схем информационного обеспечения, отсутствует скоординированная система социально-экономических индикаторов и комплексных индексов развития и функционирования здравоохранения, не внедряется унифицированная методика мониторинга хода реформ здравоохранения, в том числе и на основе рейтинга регионов и социологических методов.

Несмотря на важность ускоренного формирования единого информационного пространства в системе управления охраной здоровья, эта проблема еще далека от теоретического осмысления и практического выполнения. Нет единства в толковании понятий, отсутствует комплексность в решении этой проблемы, слабо структурированы ее основные компоненты – информационный, организационно-управленческий и программно-технический. К этому следует добавить необходимость реализации четкой системы мониторинга индикаторов для оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ и муниципальных образований, определенных Указами Президента РФ №825 от 28.06.2007 и № 607 от 28.04.2008. В перечне этих индикаторов значительное место занимают показатели здоровья и здравоохранения.

Необходимо постоянно помнить, что основное предназначение информатизации – эффективно осуществлять информационно-аналитическое обеспечение управленческих процессов на всех иерархических уровнях – от персонального до федерального и международного.

Важными разделами кадрового обеспечения информатизации являются повышение уровня знаний врачей, руководителей органов и учреждений здравоохранения в области использования информационно-коммуникационных технологий, а также укомплектование квалифицированными кадрами информационно-аналитических служб и отделов АСУ ЛПУ. Пути решения этих проблем требуют не только комплексного рассмотрения и системного подхода, но и использования многолетнего опыта подготовки кадров по медицинской кибернетике и медицинской информатике, а также учета сложившейся в настоящее время ситуации в практическом здравоохранении [2].

Определенным кадровым прорывом в развитии ИКТ следует считать включение в 2001 году в номенклатуру учреждений здравоохранения региональных медицинских информационно-аналитических центров (МИАЦ), на которые было возложено организационно-методическое руководство развитием информатизации в регионах. Однако статус и место РМИАЦ в здравоохранении не соответствуют важности и сложности стоящих перед ними задач. Они отнесены к такой низкой группе оплаты труда руководителей, что укомплектование их высококвалифицированными руководящими кадрами весьма затруднительно. Недостаточный уровень оплаты труда ИТР приводит к текучести кадров. Работники статистических служб отнесены к самым низким разрядам оплаты труда, и лишены льгот выхода на пенсию по выслуге лет. Штаты статистиков не пересматривались более 20 лет, а объемы их работ за это время выросли более чем в три раза.

Требует своего разрешения проблема выделения самостоятельных врачебных специальностей, занимающихся медицинской информатикой и статистикой. При этом важно четко определиться, о какой врачебной специальности идет речь в рамках понятий, используемых в действующем приказе Минздравсоцразвития РФ от 11 марта 2008 г. № 112Н: о специальности, полученной в ВУЗе; об основной специальности, подготовка по которой проводится в ординатуре или интернатуре; или о специальности, требующей дополнительной подготовки в условиях профессиональной переподготовки. Необходимо предусмотреть, чтобы названия вводимых врачебных специальностей соответствовали названиям в номенклатуре врачебных должностей (даже по такой, уже апробированной в здравоохранении и имеющей образовательный государственный стандарт вузовской специальности, как "медицинская кибернетика", до сих пор отсутствуют соответствующие ей названия в номенклатурах врачебных специальностей и врачебных должностей, что фактически ассимилирует в практическом здравоохранении эту столь важную образовательную специальность).

На наш взгляд, уже на сегодняшнем этапе целесообразно начать решение вопроса о введении внутри основной специальности "Организация здравоохранение и общественное здоровье" двух врачебных специальностей, требующих дополнительной подготовки - "медицинская информатика" и "медицинская статистика". Кроме того, целесообразно ввести названные и основную, и дополнительные специальности в разделе такой специальности, полученной в ВУЗе, как "медицинская кибернетика". При этом в номенклатуру врачебных специальностей необходимо ввести специальности "медицинская информатика" и "медицинская статистика", а номенклатуру врачебных должностей дополнить должностью "врач-информатик".

Не дожидаясь решения вопроса о выделении врачебной специальности "медицинская информатика", следует активизировать и систематизировать ее преподавание при последипломной подготовке и переподготовке организаторов здравоохранения, с соответствующей коррекцией имеющихся программ обучения. Наш опыт последипломной подготовки врачей-организаторов здравоохранения по медицинской информатике с элементами дистанционного обучения показал высокую эффективность такого подхода.

В последние годы в стране несколько активизировалось проведение работ по информатизации здравоохранения на основе компьютерных технологий. Решением этих вопросов более продуктивно стали заниматься Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения, Академия медицинской информациологии Международной академии информатизации, кафедра медицинской кибернетики и информатики РГМУ и др. В России начала формироваться национальная ассоциация медицинской информатики, расширяются международные связи. Периодически организуются специализированные выставки, проводятся научно-практические конференции, выпускаются учебно-методические пособия и т.д. Однако большинство из имеющихся проблем еще ждут своего разрешения.

Развитие информатизации в здравоохранении является стратегическим и крайне актуальным направлением. В связи с этим весьма примечательно, что в проекте "Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года" этим вопросам посвящены специальные разделы. Однако содержание этих разделов требует, на наш взгляд, существенной доработки. Так, в разделе 2.7. "Информатизация здравоохранения" целесообразно более четко конкретизировать наиболее актуальные проблемы, имеющиеся в современных условиях. Среди таких проблем следует особо выделить низкую обеспеченность учреждений здравоохранения средствами вычислительной техники, слабое развитие телекоммуникационных сетей, отсутствие концепции информатизации отрасли, недостаточную координацию этого направления деятельности на федеральном уровне, непродуманность единого для страны программного, технического, информационного, кадрового и организационного обеспечения. В разделе 4.2.8. следует конкретизировать меры по решению этих приоритетных проблем. Предлагаемое в этом разделе создание государственной информационной системы персонифицированного учета оказания медицинской помощи как основы повышения доступности и качества медицинской помощи, и совершенствования управления отраслью не представляется убедительным. Об этом можно будет судить только после утверждения концепции информатизации здравоохранения, а также технического задания на разработку системы, что и следует записать основной задачей на 2009 год. Это в значительной степени позволит конкретизировать цели и задачи по повышению эффективности управления информатизацией здравоохранения на всех иерархических уровнях.

Список литературы:

  1. Гаспарян С.А., Пашкина Е.С. Страницы истории информатизации в России. М., 2002. 304 с.
  2. Зарубина Т.В. О перспективах развития ИТ – образования врачей // Врач и информационные технологии. 2008. № 5. С. 68-70.
  3. Информационные технологии в системе управления здравоохранением Российской Федерации / Мартыненко В.Ф., Вялкова Г.М., Полесский В.А., Беляев Е.Н., Гройсман В.А., Серёгина И.Ф. // Под. ред. А.И. Вялкова. М., 2006. 128 с.
  4. Концепция информатизации здравоохранения России / Гаспарян С.А., Тимонин В.М., Погорелова Э.И. // Утв. МЗ РФ 29 июня 1992 г. М.: 1992. 32 с.
  5. Концепция развития информатизации педиатрической службы Российской Федерации / Кобринский Б.А. // Утв. МЗ РФ 26 января 1998 г. М.: 1998. 21 с.
  6. Михайлова Ю.В., Лебедев Г.С. Проблемы информатизации здравоохранения и их решения на современном этапе / Развитие информационных технологий и проблемы управления здоровьем и здравоохранением // Научные труды [Под. ред. В.И. Стародубова]. Ижевск, 2006. С. 12-19.
  7. Положение об отделе автоматизированных систем управления (вычислительном центре) учреждения здравоохранения / Утв. приказом МЗ СССР от 30 июля 1987 г. № 920.
  8. Примерное Положение об организации деятельности медицинского информационно-аналитического центра / Письмо МЗ РФ от 24 августа 2001 г. № 2510/9138-01-32.
  9. Столбов А.П. Информатизация здравоохранения: новые реформы – старые проблемы // Врач и информационные технологии. 2007. № 2. С. 66-72.
Гасников Владимир Константинович, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Просмотров: 13696

Комментарии (1)
1. 30-06-2010 19:54
Владимир Константинович! Огромное спасибо за Вашу статью. Она очень помогла мне в составлении плана практических мероприятий по информатизации ЛПУ Завьяловского района.
Написал(а) Ирина Митрюкова ( Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script ) (Гость)

Добавить комментарий
  • Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме.
  • Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:

Код:* Code
Предупреждать меня о новых комментариях к этой статье

Последнее обновление ( 07.07.2009 г. )
« Пред.   След. »
home contact search contact search