DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-3-9

Руголь Л.В., Сон И.М., Меньшикова Л.И.
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Резюме

Актуальность. Проблемы в оказании первичной медико-санитарной помощи (ПСМП) остаются нерешенными. Снизилось число посещений на одного жителя. Прибавилась проблема дефицита и дисбаланса медицинских кадров, наиболее актуальная по врачам в амбулаторном звене. Снизилась роль поликлиники в обеспечении населения доступным и квалифицированным медицинским обслуживанием. Со второй половины 2018 года в стране началась реализация новых проектов по совершенствованию медицинской помощи населению.

Цель Оценка динамики кадрового обеспечения медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях, нагрузки в них врачебного персонала и показателей деятельности в аспекте эффективности реализации федеральных проектов.

Материал и методы. Официальные статистические данные форм федерального статистического наблюдения №12, 30, информация Росстата по показателям естественного движения населения, ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава России. Методы: аналитический, сравнительного анализа, статистический, контент-анализ.

Результаты. Темп прироста врачей в амбулаторном звене на фоне реализации федеральных проектов оказался несущественным. Рост числа штатных врачебных должностей в амбулаторном звене остановился, наметилось их сокращение, при этом обеспеченность занятыми должностями и укомплектованность штатных должностей снизились при наметившейся тенденции к незначительному росту обеспеченности физическими лицами, остается неизменным коэффициент совместительства. Снижается годовая нагрузка на физическое лицо врача в амбулаторном звене, кроме врачей общей практики и врачей-педиатров, а по ряду специалистов снижается и нагрузка на одну занятую должность. Сокращается число терапевтических участков и участков врачей обшей практики, число некоторых передвижных медицинских подразделений, остается недостаточной их годовая нагрузка.

Обсуждение. Выявленная разнонаправленная динамика укомплектованности должностями, физическими лицами и числа штатных должностей врачей «первичного контакта», сопровождающаяся снижением обеспеченности населения занятыми должностями, необоснованное сокращение штатных должностей врачей-терапевтов и врачей-терапевтов участковых при наращивании штатных должностей специалистов говорит о непродуманной кадровой политике руководителей медицинских организаций, низком уровне кадрового планирования. Снижение функции врачебной должности врача-терапевта участкового на фоне снижения числа их штатных должностей, физических лиц и показателей обеспеченности свидетельствуют о снижении роли врача-терапевта как основного и ведущего врача для населения.

Выводы. Условием улучшения работы всей системы здравоохранения является научно обоснованное решение проблемы кадрового обеспечения. Первые годы реализации национального проекта «Здравоохранение» и начало реализации региональных проектов по модернизации ПМСП привели пока к очень незначительным положительным результатам. Назрела необходимость разработки методических рекомендаций по формированию штатного расписания медицинских организаций, определения единых стандартных подходов к расчету штатных нормативов и критериев эффективности работы врачебного персонала.

Ключевые слова: кадры; штатные единицы; физические лица; обеспеченность; укомплектованность; нагрузка

Контактная информация: Руголь Людмила Валентиновна, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Для цитирования: Руголь Л.В., Сон И.М., Меньшикова Л.И. Влияние кадрового обеспечения первичной медико-санитарной помощи на эффективность ее деятельности. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2020; 66(3):9. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1170/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-3-9.

INFLUENCE OF PRIMARY CARE STAFFING ON ITS PERFORMANCE EFFICIENCY
Rugoll L. V., Son I. M., Menshikova L. I.
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation

Abstract

Significance. Problems related to primary care delivery are yet to be solved. The number of visits per resident has decreased. Furthermore, there is a problem of understaffing and medical staff misbalance, which is especially relevant to doctors in outpatient care settings. The role of polyclinics in providing the population with affordable and quality medical services has diminished. Since the second half of 2018, the country has initiated implementation of the new projects to improve medical care.

The purpose of the study is to evaluate dynamics in staffing of medical organizations providing outpatient care, work load of medical personnel, and performance indicators in terms of effective implementation of the federal projects.

Material and methods. Official statistics from the forms #12, 30 of the Federal statistical observation, the Rosstat data on indicators of natural movement of the population, Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation. Methods: analytical, comparative analysis, statistical, content analysis.

Results. The growth rate of the number of doctors providing outpatient care against the background of the Federal projects was insignificant. Increase in the number of full-time medical positions in outpatient care settings has stagnated with a trend towards reduction. Furthermore, the availability of occupied positions and staffing of the full-time positions has decreased with a trend towards a slight increase in the availability of individuals, and the rate of specialists combining positions remains unchanged. The annual work load of an individual doctor in outpatient care settings is decreasing, except for general practitioners (GP) and pediatricians, while the work load per occupied position in a number of specialists is decreasing as well. Both the number of catchment areas serving by therapists and GPs and the number of certain mobile medical units is decreasing, and their annual work load remains insufficient.

Discussion. The study has identified a multidirectional dynamics in availability of positions and individuals and in the number of full-time positions for "primary contact" physicians, accompanied by the decreased availability of the occupied positions, ungrounded reduction in the number of full-time positions of therapists and district practitioners against the background of the increased number of narrow specialty full-time positions suggesting inappropriate staffing policy of the management of health care facilities and low level of workforce planning. The decreased number of functions of the district practitioner position against the background of the reduced number of their full-time positions, individuals and indicators of availability indicate a lower role of the therapist as the prime doctor for the population.

Conclusion. Evidence-based solution to the problem of staffing is the condition for improving performance of the entire healthcare system. First years of the "Healthcare" national project implementation and initiation of the regional projects on primary care modernization have not brought about any significant positive results so far. There is a need for developing methodological recommendations on creating staff schedule of medical organizations, defining common standard approaches to calculate staffing standards and efficiency criteria of medical staff performance.

Keywords: personnel; staff units; individuals; availability; staffing; work load.

Corresponding author: Lydmila V. Rugol, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Rugol L.V., http://orcid.org/0000-0003-2983-8774
Son I.M., http://orcid.org/0000-0001-9309-2853
Menshikova L.I., https://orcid.org/0000-0002-3034-9014
Acknowledgments . The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

For citation: Rugoll L.V., Son I.M., Menshikova L.I. Influence of primary care staffing on its performance efficiency. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia / Social aspects of population health [serial online] 2020; 66(3):9. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1170/30/lang,ru/ DOI: 10.21045/2071-5021-2020-66-3-9. (In Rus).

Введение

Существенным достижением отечественного здравоохранения в деле повышения качества и доступности медицинской помощи в 80-е годы прошлого столетия считалось введение за 10-летний период в строй свыше 1500 новых поликлиник по типовым проектам» на 1,3 млн. посещений в смену [1]. Помимо существенного роста тогда объема амбулаторно-поликлинической помощи населению, улучшилось ее качество. Число посещений «к врачам амбулаторно-поликлинических учреждений» выросло с 1,9 млрд. в 1970 году до 2,8 млрд. в 1980 году (более чем на 47%), соответственно, «вырос показатель посещений к врачам поликлиник на 1 жителя: на одного жителя города с 11,5 в 1970 году до 13,4 в 1980 году,…. а на одного жителя села – до 5,3 в год» [1].

Достижением отмечено дальнейшее развитие сети территориальных и цеховых врачебных участков, их разукрупнение, в результате которого, достигнуто существенное уменьшение численности взрослого населения на одну должность врача-терапевта участкового (УТ) - с 3065 в 1970 году до 2414 человек в 1980 году [1]. Тогда правительством была поставлена задача по повышению уровня и качества медицинского обслуживания населения, усиления работы по предупреждению заболеваний, повышения эффективности диспансеризации и расширения охвата ею населения. Обоснованно считалось, что решение поставленной задачи в значительной мере будет зависеть от эффективной организации амбулаторно-поликлинической помощи населению. В те же годы началась широкая специализация амбулаторной помощи. Число специализированных отделений и кабинетов за 10 лет увеличилось в 1,7 раза. Тем не менее, уже тогда отмечалось, что зачастую вопрос развития специализированной помощи решался неправильно, нередко специализированные кабинеты и отделения организовывались без учета потребности в данном виде медицинской помощи и имеющихся кадровых возможностей. Обращалось внимание, что, несмотря на проведенную органами управления здравоохранением работу по развитию и совершенствованию «амбулаторно-поликлинических учреждений, объем и уровень оказания внебольничной медицинской помощи населению, а также качество работы ряда амбулаторно-поликлинических учреждений» [1], существенно отставали от потребности и современных достижений медицинской науки. Отмечались недостаточный уровень материально-технической базы некоторых поликлиник и значительное отставание в ряде территорий сети «амбулаторно-поликлинических учреждений» от темпов роста численности населения городов и сельских поселений [1].

Многие авторы обращают внимание, что в настоящее время проблемы в оказании ПМСП остаются нерешенными. А итогом проведенной, порой необдуманной, оптимизации и реструктуризации стало снижение доступности и качества медицинской помощи для сельских жителей и населения малых городов. Существенно снизилось число посещений на одного жителя. Кроме того, добавилась проблема дефицита и дисбаланса медицинских кадров [2-8].

Как указывают авторы, доля случаев госпитализации в сельские участковые больницы ранее составляла 47% всех случаев, на ФАПы и сельские амбулатории приходилось 53% всех посещений. В связи с ликвидацией большинства участковых и районных больниц малой мощности, а также ФАПов из-за их нерентабельности, значительно ухудшилась доступность ПМСП, и пока что восстановить сеть в результате проведенных ранее реформ в здравоохранении не удается. Около 25,8% жителей нашей страны, в основном сельские жители и население малых городов, лишились доступной и качественной медицинской помощи [2,5,9].

Обоснованно считается, что кадры являются важнейшим ресурсом, обеспечивающим эффективную деятельность организации, а врачебные кадры являются «наиболее значимой частью профессиональных ресурсов здравоохранения, так как отвечают за достижение клинических результатов и эффективность работы отдельных объектов и структур здравоохранения» [3,8,10]. Для эффективной работы всей системы здравоохранения на первый план выступает правильная кадровая политика [7,10-12].

Несмотря на возрастание за последние годы уровня обеспеченности врачебными кадрами в целом по России, по субъектам РФ отмечается существенная разница в темпах роста показателя, а по отдельным врачебным специальностям показатель обеспеченности различается в разы [2,6,7,10].  Разница в показателях кадрового обеспечения, как правило, обусловлена различием уровня социально-экономического развития субъектов, отсутствием единого комплекса мер по поддержке медицинских работников, системности мероприятий, направленных на привлечение и сохранение кадров, в связи с чем, эффективность решения кадровых проблем не высока [7]. Неравномерность распределения медицинских кадров также обусловлена, зачастую, неспособностью организаторов здравоохранения в субъектах сформировать конкурентное предложение для сельских и отдаленных районов, что делает решение задачи по устранению дефицита кадров в них невозможным [7,10,11].

Различие показателей обеспеченности кадрами в субъектах РФ, разнонаправленность тенденций кадровых показателей приводят к отсутствию равной доступности и качества медицинской помощи для всех категорий населения повсеместно [2,4,6,10].

Обращается внимание «на увеличение численности врачей-специалистов «узкого» профиля и уменьшение врачей терапевтического профиля» – на 20,4%, а педиатров – на 5,3% [4].

Отмечается также общая тенденция лучшей укомплектованности стационарного звена и низкой укомплектованности врачебными кадрами амбулаторной сети, особенно поликлинических отделений участковых больниц, высокий в них коэффициент совместительства (КС) врачей – более 1,5 в целом по Российской Федерации, и его значительная вариабельность по врачебным специальностям [4,6]. В одном из исследований была выявлена более высокая укомплектованность в поликлинике «должностей офтальмологов, онкологов, врачей функциональной диагностики, гастроэнтерологов, кардиологов, логопедов, аллергологов-иммунологов, психотерапевтов, инфекционистов, ревматологов, эндоскопистов, врачей по лечебной физкультуре», и более низкая – врачебных должностей УТ при одновременно невысоком их КС, а также неврологов, эпидемиологов и оториноларингологов [3]. В другом исследовании выявлены высокая укомплектованность руководителей поликлиник, акушеров-гинекологов, хирургов, детских хирургов, педиатров, психиатров, ВОП, соответственно низкие КС участковых педиатров (УП) (1,09), руководителей медицинских организаций и их заместителей (1,09), врачей общей практики (семейных) (ВОП) (1,13), а также УТ (1,19) при их дефиците. Высокий КС был отмечен у хирургов, онкологов, детских эндокринологов, детских онкологов и детских хирургов [4]. Оказалось, что численность физических лиц и штатных должностей не всегда находятся в оптимальном соотношении [4,8,10]. По данным одного исследования, число штатных должностей в медицинской организации на 10% превышало число занятых должностей и на 70% - число физических лиц, работающих на этих должностях, при этом коэффициент совместительства составлял 1,54 [13] .

На основе анализа обеспеченности прикреплённого к медицинской организации населения врачами «лечебной группы», выявившего недостаток одних и избыток других специалистов, авторы пришли к выводу о не полном соответствии «организационно-штатных структур типичной городской поликлиники» современным нормативно-правовым требованиям, определяющим необходимую численность врачей в расчёте на 10 тыс. обслуживаемого населения [3]. Так число врачебных штатных единиц должностей акушеров-гинекологов, педиатров, урологов, оториноларингологов, кардиологов, ревматологов, онкологов, стоматологов и психотерапевтов было меньше нормативов, а штатная численность врачебных должностей УТ, ВОП, эндокринологов, офтальмологов и неврологов превышала нормативные значения, рекомендованные Порядками оказания медицинской помощи. На фоне дефицита стоматологов, ревматологов, урологов, психотерапевтов и онкологов, составляющего от 57,5 до 80,8%, число эндокринологов, офтальмологов и неврологов было достаточным, причем их фактическая численность, т.е. число физических лиц, порой превышала целевые нормативные значения. Общее же число штатных врачебных должностей специалистов «лечебной группы» оказалось недостаточно [3].

Одной из наиболее актуальных на протяжении последних десятилетий остается проблема дефицита врачей в амбулаторных подразделениях на фоне профицита штатных единиц и, даже порой, физических лиц, ряда специалистов в стационарах [2,4,6].

Чрезмерная специализация труда медицинских работников привела к структурным диспропорциям в кадровых ресурсах и ухудшению качества медицинской помощи, на эту проблему обращают внимание ряд исследователей [2,8]. Приоритетное развитие специализированной медицинской помощи на фоне нерешенной кадровой проблемы привело к снижению роли поликлиник в обеспечении населения доступным и квалифицированным медицинским обслуживанием, в решении основных медико-демографических проблем, поддержании здоровья населения страны, и очень негативно сказалось на организации работы и престиже УТ [2,6,7].

Неудовлетворительные показатели здоровья населения, медико-демографические проблемы, проблемы отечественной системы здравоохранения привели к необходимости реализации новых проектов. В целях реализации мероприятий по совершенствованию медицинской помощи населению Российской Федерации в 2018 году был разработан Национальный проект «Здравоохранение», которым поставлены конкретные задачи по завершению формирования сети медицинских организаций в первичном звене, в том числе в сельской местности и на удаленных территориях; обновление и строительство объектов здравоохранения, закупка мобильных медицинских комплексов для малолюдных населенных пунктов, доукомплектование врачебных и должностей среднего медицинского персонала в первичном звене до 95% [14]. В структуру национального проекта входят два основополагающих федеральных проекта: «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», имеющего целью обеспечение оптимальной доступности для всего населения страны медицинских организаций, оказывающих ПМСП, и достаточного охвата населения профилактическими осмотрами, и «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами» [15,16]. В развитие поставленных задач, для достижения целей по обеспечению доступности и качества ПМСП, в том числе для жителей сельской местности, рабочих поселков и поселков городского типа, малых городов с численностью населения до 50 тыс. человек, а также транспортной доступности медицинских организаций для всех групп населения, постановлением Правительства Российской Федерации от 9 октября 2019 года № 1304 были утверждены принципы модернизации первичного звена здравоохранения Российской Федерации, из которых основными были определены устранение дефицита кадров в первичном звене здравоохранения и повышение уровня их квалификации, приоритет интересов пациента при оказании ПМСП; приоритет профилактики. На основе постановления субъектам Российской Федерации предстояло разработать и утвердить региональные программы модернизации первичного звена [17].

Цель исследования. Оценка динамики кадрового обеспечения медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях, показателей их деятельности и нагрузки в них врачебного персонала в аспекте эффективности реализации федеральных проектов развития ПМСП, обеспечения медицинских организаций квалифицированными кадрами и модернизации ПСМП.

Материалы и методы. В исследовании использованы методы: аналитический, статистический, сравнительного анализа и контент-анализа. Использованы официальные статистические данные Росстата, Минздрава России и ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России в целом по Российской Федерации и субъектам РФ. Проведен анализ данных отчетных форм федерального статистического наблюдения (ФСН) № 30 и № 12 за период 2010-2019 гг. Статистическая обработка материалов проводилась с использованием расчетных таблиц в формате Exell. Методом сравнительного анализа проведено исследование показателей заболеваемости, обеспеченности врачебными кадрами и укомплектованности врачебными должностями в медицинских организациях, оказывающих помощь в амбулаторных условиях, нагрузки врачей в них, основных показателей деятельности медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях, а также передвижных медицинских подразделений в период с 2010 по 2019 годы. Расчет посещений проводился по форме ФСН № 30, в том числе без учета посещений к стоматологам. Изучены и проанализированы источники литературы отечественных авторов по кадровой проблеме в здравоохранении, а также нормативно-правовые документы по теме исследования.

Результаты. За последние годы в медико-демографических показателях РФ начали прослеживаться неблагоприятные тенденции, за счет снижения рождаемости с 2016 года вновь зафиксирован отрицательный естественный прирост населения, в 2018 году он составил по РФ -1,6 на 1000 населения. Остается высокой общая смертность населения, а также смертность по отдельным классам причин смерти в ряде субъектов и федеральных округов. Продолжается рост заболеваемости населения [2,6]. В 2019 году прирост показателя общей заболеваемости всего населения РФ по сравнению с 2010 годом составил 3,8% (с 2008 годом - 5,6%), взрослого населения – 6,1% (с 2008 годом - 7,5%) [6]. Продолжает увеличиваться темп прироста показателя заболеваемости по отдельным классам болезней и заболеваниям взрослого населения, которые приводят к преждевременной смертности. В сравнении с 2010 годом по новообразованиям он составил 27,6% (с 2008 – 35,8%), болезням эндокринной системы – 54,1% (с 2008 – 62,5%), в том числе по сахарному диабету – 50,6% (с 2008 – 66,9%). По болезням системы кровообращения рост составил 17,1%, в том числе по болезням, характеризующимся повышенным артериальным давлением, – 45,1% (с 2008 – 49,5%), ишемической болезни сердца – 8,8% (с 2008 – 11,7%). Прекратилось снижение и сохраняется на высоком уровне заболеваемость обеих групп детского населения и лиц старше трудоспособного возраста (рисунок 1). Аналогичная тенденция заболеваемости была описана ранее [2,6].

Рис. 1. Общая заболеваемость населения РФ по возрастным группам (на 1000)

Рост заболеваемости населения и хронической патологии происходит на фоне сохраняющейся тенденции к снижению показателя посещений на одного жителя, дисбаланса объемов помощи на приеме у врачей, оказывающих помощь в амбулаторных условиях, что также было описано ранее [2,6]. При этом происходит наращивание штатных врачебных единиц в амбулаторном звене, снижение показателя укомплектованности этих должностей при небольшом росте укомплектованности физическими лицами. Общее число посещений к врачам в амбулаторных условиях в 2019 году, по данным формы ФСН №30 (1,204 млрд. со стоматологами), значительно меньше, чем в 1980 году, несмотря на неполную сравнимость этих показателей из-за сокращения численности населения страны. Но сравнение числа посещений на 1 жителя (таблица 1) с уровнем 1980 года свидетельствует о снижении доступности амбулаторной медицинской помощи и приверженности пациентов к ней. Далее сравнение показателей проводилось с учетом и без учета посещений к стоматологам. Так в 2013 году на 1 жителя страны в целом по расчетам приходилось 8,3 посещения в год, на 1 жителя села – 6,4 посещения, на 1 жителя города – 8,9 посещений.

С 2016 года на 1 жителя в целом число посещений снизилось по сравнению с 2013 годом и остается практически неизменным – 8,2 с учетом посещений к стоматологу и 7,7-7,6 без них, отмечена тенденция к снижению посещений на одного жителя города и повышению на одного сельского жителя. В 2010 году расчет посещений отдельно для жителей села и города проведен эмпирически, поскольку в форме ФСН №30 за этот год не выделялись посещения на дому жителей села (таблица 1).

Таблица 1

Динамика врачебных посещений жителей в медицинские организации, оказывающие помощь в амбулаторных условиях

*по данным приказа №1000 [1].**в медицинские организации, расположенные в сельской местности; без стом. – без учета посещений к стоматологам

В сравнении с 2010 годом к 2016 году число штатных врачебных должностей в медицинских организациях, оказывающих помощь в амбулаторных условиях, выросло на 51527 единиц, в 2018 году разница сократилась, составив почти 47 тыс. В 2019 году, за счет дополнительного сокращения более чем 3700 штатных врачебных единиц, разница с 2010 годом сократилась до 43189 единиц. В итоге прирост штатных врачебных должностей за наблюдаемый период составил 10,6%. Число штатных врачебных должностей суммарно по 9-ти специальностям терапевтического профиля (кардиологи, в т.ч. для детей; эндокринологи, в т.ч. для детей; неврологи; гастроэнтерологи; ревматологи; нефрологи; пульмонологи) за 10 лет увеличилось на 6106 единиц (на 20,4%). Число штатных должностей врачей-кардиологов для взрослых увеличилось на 483 (на 9,0%), врачей-эндокринологов для взрослых – на 1245 (на 24,8%), неврологов – на 1238 (на 8,8%), онкологов для взрослых – на 2567 (на 59,7%) (таблица 2).

Таблица 2

Динамика кадрового обеспечения врачами всего и врачами-специалистами медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях и врачебной нагрузки

¹ - показатель обеспеченности в расчете на 10 тыс. населения, ЗД – занятыми должностями, ФЛ – физическими лицами; аналогично для таблицы №3

² – число посещений в год на специалиста; аналогично для таблицы №3

**сумма числа врачей-кардиологов (в т.ч. для детей), эндокринологов (в т.ч. для детей), неврологов, гастроэнтерологов, ревматологов, нефрологов, пульмонологов.

На фоне такого роста врачей-специалистов штатные должности врачей-терапевтов в поликлинике сократились за тот же период на 156 единиц, в том числе УТ на 3711 единиц (на 7,6%). В то же время, число штатных должностей врачей-педиатров, УП и ВОП увеличилось в целом по РФ соответственно на 4230 (на 7,7%), на 1752 (на 5,7%) и на 4307 единиц (на 39,6%) (таблица 3). Тем не менее, необходимо отметить, что в ряде субъектов произошло сокращение, как штатных единиц, так и числа занятых должностей и физических лиц ВОП, в том числе в регионах с большой долей сельского населения: Чувашская Республика, республики Татарстан, Бурятия, Свердловская область. В других субъектах, на фоне неизменных штатных единиц, существенно снизилось число занятых должностей и физических лиц ВОП (Смоленская область). Есть субъекты, в которых сократились штатные единицы одновременно ВОП и УТ (Ярославская область).

При наращивании штатных врачебных должностей в поликлинике, укомплектованность должностей врачей «первичного контакта» снизилась: ВОП – на 12%, терапевтов – на 11%, УТ – на 9%, врачей-педиатров – на 8,7%, УП – на 4,6%. При этом укомплектованность должностей физическими лицами выросла в небольшой степени: врачей-терапевтов – на 2,1%, врачей-педиатров – на 0,7%, УТ – на 3,6%. Этот же показатель для ВОП снизился на 9,4%, а для УП практически не изменился. КС врачей в целом по Российской Федерации снизился, по прежним публикациям он составлял 1,5 при значительной вариабельности по врачебным специальностям и с небольшим уровнем по врачам «первичного контакта»: УП (1,09), руководители учреждений и их заместители (1,09), ВОП (семейные) (1,13), УТ (1,19) [4]. В 2019 году он составил 1,2 в целом по всем врачам в поликлинике и для «узких» специалистов оказался выше, чем у врачей «первичного контакта», за исключением терапевтов сельских амбулаторий (1,7): у врачей- онкологов –1,4; у врачей-психиатров и наркологов – от 1,4 до 1,5; у психотерапевтов – 1,5; у рентгенологов и травматологов-ортопедов – 1,4; у врачей по медицинской реабилитации – 2,8. У терапевтов, участковых врачй и ВОП КС один из самых низких – 1,1, у педиатров – 1,2.

Таблица 3

Динамика показателей кадрового обеспечения врачами «первого контакта» в медицинских организациях, оказывающих помощь в амбулаторных условиях и врачебной нагрузки

Средняя годовая нагрузка на 1 должность специалистов терапевтического профиля сократилась на 615 посещений и на 1730 посещений на 1 физическое лицо. На 1 врача-кардиолога нагрузка снизилась более чем на 1000 посещений в год и почти на 100 посещений на одну занятую должность; на занятую должность врача-эндокринолога – на 256 посещений, а на физическое лицо – на 1792 посещения; на 1 должность врача-невролога – на 753 посещения и на 1768 посещений на одно физическое лицо; на должность врача-онколога – на 451 посещение и на 2145 посещений на 1 физическое лицо.

По врачам «первичного контакта» картина аналогичная, за исключением врачей-педиатров, функция врачебной должности которых возросла (с 4085 до 4375), хотя и не достигла нормативных значений, со снижением на физическое лицо до 5232 (на 3%), а также ВОП, нагрузка которых приблизилась к нормативным значениям.

Происходит необоснованное сокращение терапевтических участков (ТУ) и участков врачей общей практики (УВОП), что подтверждается более ранними исследованиями [6,19]. Число ТУ сократилось по сравнению с 2010 годом на 3412 (на 7%). Число УВОП с 2010 года до 2018 ежегодно увеличивалось, а в 2019 число их сократилось по сравнению с предыдущим годом, в итоге прирост в 2019 году по сравнению с 2010 составил 3458 (33,7%), число педиатрических участков (ПУ) увеличилось на 2666 (на 8,9%).

Повышению доступности ПМСП населению способствует развитие выездной формы медицинского обслуживания. Такая форма работы особенно востребована в малонаселенных местностях, регионах с низкой плотностью населения, в сельской местности и позволяет приблизить первичную специализированную помощь к месту проживания пациентов, что подтверждают и другие авторы [9]. Динамика передвижных медицинских подразделений оказалась разнонаправленной. Сокращаются передвижные амбулатории, стоматологические кабинеты, последние 2 года и клинико-диагностические лаборатории, фельдшерские пункты, при этом растет число флюорографических установок, врачебных бригад, ФАПов, мобильных медицинских бригад, появились мобильные медицинские комплексы (таблица 4).

Таблица 4

Число передвижных медицинских подразделений (из таблицы 1003 ФСН №30)

Годовая нагрузка на мобильные подразделения остается не достаточной. При росте числа флюорографических установок общее число их выездов снизилось, соответственно и снизилась нагрузка на 1 комплекс, аналогично снизилось и число выездов мобильных медицинских бригад с нагрузкой на одно подразделение. Не изменилась эффективность работы мобильных медицинских комплексов – при росте их числа и общего числа выездов нагрузка на одно подразделение осталась практически неизменной. В то же время заметно активизировались мобильные амбулатории на фоне сокращения их числа, несколько увеличилась нагрузка на врачебные бригады (таблица 5).

Таблица 5

Годовая нагрузка на передвижные медицинские подразделения

Обсуждение

Проблемы кадрового обеспечения и совершенствования работы с кадрами на современном этапе развития здравоохранения стали наиболее актуальными. Проблема сохранения и развитию кадрового потенциала, оптимизации его численности и состава, требует принятия действенных мер, что подтверждается ранее проведенными исследованиями авторов [2-4,7].

На протяжении нескольких десятилетий общей стратегической линией кадровой политики в здравоохранении являлось неуклонное наращивание штатной численности медицинских кадров, что подтверждается более ранними исследованиями [4,7,10]. Наращивание штатных единиц врачей-специалистов в поликлинике сопровождалось более высоким темпом роста числа физических лиц, которое, тем не менее, не покрыло дефицита укомплектованности «раздутых» штатов специалистов (таблица 2).

Общее число посещений в медицинские организации, оказывающие помощь в амбулаторных условиях, за последние 10 лет сократилось на 7,2%, без учета посещений к стоматологам – на 4,0% и остается примерно на одном уровне последние 4 года, несмотря на внедрение всеобщей диспансеризации взрослого населения. Тем не менее, диспансеризация взрослого населения способствовала увеличению доли профилактических посещений на 21,6% по сравнению с 2013 годом (таблица 1).

Число посещений на 1 сельского жителя в медицинские организации, расположенные в сельской местности, по сравнению с 1980 годом значительно снизилось, небольшая положительная динамика с 2010 года, вероятнее, в большей степени обусловлено сокращением численности сельского населения, реорганизацией муниципального устройства. Показатель для городских жителей имеет тенденцию к снижению. Число посещений на 1 жителя в целом с 2016 года остается практически на одном уровне с небольшими колебаниями и меньше уровня 1980 года на 22,6%.

Сокращение штатных врачебных единиц в амбулаторном звене, начиная с 2018 года, вероятнее всего, обусловлено целью достижения показателя укомплектованности врачами 95% при КС не более 1,2 [15,16]. Тем не менее, на фоне стагнации числа посещений на 1 жителя продолжается наращивание штатных должностей ряда «узких» специалистов и в большей степени онкологов (таблица 2).

При сокращении числа штатных единиц, снижении обеспеченности занятыми должностями и укомплектованности штатных должностей УТ снизился и остается одним из низких КС этих специалистов. Низким остается и КС УП и ВОП.

На фоне увеличения числа штатных должностей в поликлинике планомерно снижалась функция врачебной должности, а также нагрузка на одно физическое лицо специалистов. Причем, как показал анализ, функция врачебной должности по всем специалистам поликлиник и даже показатель в расчете на одно физическое лицо не достигает нормативных значений (таблица 2). Возникает вопрос, зачем нужно столько должностей специалистов в поликлиниках?

Функция врачебной должности УТ оказалась ниже показателя для ВОП, что абсолютно не логично. Снижение функции врачебной должности УТ на фоне снижения числа их штатных должностей, физических лиц и показателей обеспеченности ими населения свидетельствует о снижении роли врача-терапевта как основного врача для населения, нежелании пациентов обращаться к врачу-терапевту, что свидетельствует об утрате его доминирующей роли в процессе лечения в амбулаторных условиях (таблица 3).

Разделяя мнение других авторов, считаем, что без улучшения кадрового обеспечения здравоохранения, «ни о каком повышении доступности, качества и эффективности медицинской помощи говорить не приходиться» [2-4,18], решение кадровой проблемы должно быть первоочередным.

Некоторые авторы предлагают решить проблему диспропорций в составе кадров и их дефицита оптимизацией уровня специализации. На фоне увеличения доли хронических заболеваний, полиморбидности патологии требования к оказанию комплексной непрерывной медицинской помощи повышаются. При широкой специализации амбулаторной помощи комплексную помощь пациентам сложно организовать. Узкие специалисты, как правило, лечат отдельные болезни, а не больного с его множественными проблемами, и не могут оценить состояние организма в целом. В связи с чем назрела необходимость увеличения числа и доли специалистов, обладающих широким клиническим мышлением, способных оценить состояние пациента в целом и составить рациональный план лечения. К таким специалистам относятся врачи общей практики и высококвалифицированные терапевты [6,8]. Но пока наблюдается снижение штатных единиц терапевтов и ВОП (таблица 3).

Динамика числа терапевтических участков (ТУ) и участков ВОП (УВОП) не находит объяснения, поскольку численность взрослого населения остается примерно на одном уровне, а в ряде регионов страны идет еще и большое строительство новых микрорайонов. При сокращении ТУ должен наблюдаться больший темп прироста УВОП. Но этого не наблюдается. Число штатных должностей врачей «первичного контакта» не совпадает с число участков, на что ранее обращалось внимание [19]. Штатные должности ВОП превышают число участков, а должностей УТ меньше числа участков (таблица 3).

Выявленная разнонаправленная динамика укомплектованности должностями и физическими лицами и числа штатных должностей врачей «первичного контакта», сопровождающаяся снижением обеспеченности населения занятыми должностями, говорит о непродуманной кадровой политике руководителей медицинских организаций, необоснованном сокращении штатных должностей врачей-терапевтов и УТ при наращивании штатных должностей специалистов (таблица 3).

На низкий уровень планирования кадров, как следствие, несбалансированность кадрового обеспечения указывали и другие авторы, в связи с чем, эта проблема требует пристального внимания со стороны органов управления здравоохранением [18,19].

О необходимости изменений в кадровой политике, совершенствования методики расчета потребности во врачебных кадрах, научно-обоснованных подходов к кадровому планированию говорится в трудах других авторов [11,12].

Работа передвижных медицинских подразделений не вносит существенного вклада в обеспечение доступности и качества ПМСП. В публикациях авторами описывались лишь единичные субъекты, имеющие положительный опыт организации работы передвижных мобильных комплексов, поэтому логичен вывод, что мобильные медицинские комплексы можно эффективнее использовать для повышения доступности и качества ПМСП, оптимизации взаимодействия этапов ее оказания, например, ФАПов и центральных районных больниц [9,20].

Заключение

Проведенный анализ кадрового обеспечения медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях, объемов помощи, оказываемой врачами «первичного контакта» и врачами-специалистами, выявил проблемы в кадровой политике медицинских организаций, и, что очень важно, снижение роли врача-терапевта участкового в процессе организации ПМСП.

Данное на откуп руководителям медицинских организаций планирование штатов без соответствующего контроля со стороны организаторов здравоохранения привело к проблемам организации ПМСП, которые необходимо незамедлительно решать.

Важнейшим условием улучшения работы всей системы здравоохранения, в том числе организации ПМСП, является научно обоснованное решение проблемы кадрового обеспечения.

Первые годы реализации национального проекта «Здравоохранение» и начало реализации региональных проектов по модернизации ПМСП привели пока к очень незначительным положительным результатам. Произошел несущественный прирост числа врачей в амбулаторном звене на фоне небольшого сокращения штатных должностей, несколько повысилась укомплектованность врачебных должностей физическими лицами в амбулаторном звене, однако снизился показатель укомплектованности штатных должностей. Кадровая проблема по врачам «первичного контакта» пока решается более медленными темпами, чем по врачам-специалистам, хотя отмечаются положительные сдвиги. Тем не менее, как показывают исследования, назрела необходимость разработки методических рекомендаций по формированию штатного расписания медицинских организаций, определения единых стандартных подходов к расчету штатных нормативов и критериев эффективности работы врачебного персонала, которые должны отражаться на их заработной плате.

Кадровая политика должна быть направлена на приведение численности и структуры медицинских кадров в соответствии с нормативными объемами деятельности персонала и на систему оплаты труда в соответствии со сложностью, качеством и количеством выполняемой работы.

Правильное формирование штатного расписания в точном соответствии с нормативами, учитывающими уровень заболеваемости, демографические характеристики территории в сочетании с рациональной сетью медицинских организаций будет способствовать адекватной нагрузке на специалистов амбулаторного звена в соответствии с потребностью населения.

Работа передвижных мобильных комплексов также должна быть под контролем со стороны органов управления здравоохранением, поскольку одно только внедрение передвижного подразделения не сказывается на улучшении доступности медицинской помощи. Работа передвижных подразделений должна быть интенсифицирована и ориентирована на результат.

Условные обозначения:

Библиография

1. Приказ Минздрава СССР от 23.09.1981 N 1000 (ред. от 22.12.1989, с изм. от 04.05.1990) «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений». URL: https://base.garant.ru/ 4171980/ (Дата обращения: 02.03.2020).
2. Руголь Л.В., Сон И.М., Стародубов В.И., Погонин А.В. Некоторые итоги реформирования здравоохранения. Социальные аспекты здоровья населения [сетевоеиздание] 2018;64(6). URL:http://vestnik.mednet.ru/content/ view/1023/30/lang,ru/.
3. Хурцилава О.Г., Лучкевич В.С., Авдеева М.В., Логунов Д.Л. Обеспеченность населения врачами первичного звена здравоохранения: факты, тенденции, прогнозы. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова 2015; 7(3): 66–72.
4. Коротков Ю.А., Манин Р.А., Мирошникова Ю.В. Кадровое обеспечение лечебно-профилактических учреждений в условиях структурных преобразований в здравоохранении России. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2010;13(1) URL:http://vestnik.mednet.ru/content/ view/179/30/.
5. Комаров Ю.М. О рациональной системе организации охраны здоровья и оказания медицинской помощи. Оргздрав: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ 2018; (1): 39-46.
6. Руголь Л.В., Сон И.М., Стародубов В.И., Меньшикова Л.И. Проблемы организации стационарной медицинской помощи и подходы к ее модернизации. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2020; 66(1):1. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1128/ 30/lang,ru/ 
7. Ясакова А.Р., Шестакова Е.В. Проблемы кадрового обеспечения в системе здравоохранения. Проблемы современной науки и образования 2017; 120 (38): 26-30.
8. Слепцова Е.В., Гапеева В.О. Современные проблемы кадровой политики в сфере здравоохранения. Экономика и бизнес: теория и практика 2018; 5(2): 64-67.
9. Калининская А.А., Баянова Н.А., Сулькина Ф.А. Передвижные медицинские комплексы в условиях села. Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» 2019; (1): 145-154.
10. Михайлова Ю.В. Кадровые ресурсы здравоохранения Российской Федерации: состояние, проблемы и пути их решения, 19-20 мая 2010 год. http://mednet.ru/images/stories/files/materialy_konferencii_i_seminarov/2010/po_kadram/Yu.V.Mihailova_Kadrovye_resursy_zdravoohraneniya_RF_sostoyanie_problemy_i_puti_ih_resheniya.pdf. (Дата обращения 06.03.2020).
11. Алексеева Н.В., Маршалкина Е.А. Анализ проблем развития кадрового потенциала сферы здравоохранения. Правовестник 2018; 3(5): 54-59.
12. Даниелян М.Г. Кадровый потенциал здравоохранения: проблемы и пути решения. В кн.: Ткаченко П.В., Куркина М.П., редакторы. Моделирование и прогнозирование развития отраслей социально-экономической сферы. Сб. научных трудов по материалам Всероссийской научно-практической конференции (27-29 сентября 2017г.), г. Курск. Курск: Издание Курского государственного медицинского университета; 2017. С.70-74.
13. Шейман И.М., Шевский В.И. Кадровая политика в здравоохранении: сравнительный анализ российской и международной практики. Вопросы государственного и муниципального управления [сетевое издание] 2015; (1):143-167. URL: https://www.elibrary.ru/contents.asp?id=34060288.
14. Национальный проект «Здравоохранение» Источник: URL: http://rkbsemashko.ru/news/new-in-health-care/5027/; https://vademec.ru/news/ 2018/07/11/chto-voshlo-v-natsproekt-v-zdravookhranenii-rasskazyvaet-ministr-veronika-skvortsova/ (Дата обращения 03.08.2019).
15. Федеральный проект «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи». URL: https://www.rosminzdrav.ru/poleznye-resursy/ natsproekt zdravoohranenie/pervichka (Дата обращения 03.02.2020).
16. Федеральный проект «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами». URL: https:// www.rosminzdrav.ru / poleznye-resursy/natsproektzdravoohranenie/kadry (Дата обращения 03.02.2020).
17. Постановление Правительства РФ от 09.10.2019 N 1304 (ред. от 03.02.2020) «Об утверждении принципов модернизации первичного звена здравоохранения Российской Федерации и Правил проведения экспертизы проектов региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения, осуществления мониторинга и контроля за реализацией региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения» http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_ 335028/ (Дата обращения 03.02.2020).
18. Созарукова Ф.М. Проблемы кадрового обеспечения здравоохранения на региональном уровне. Вестник экспертного совета 2017; 11 (4): 30-34.
19. Руголь Л.В., Сон И.М., Гажева А.В., Михайлова Ю.В., Бантьева М.Н. Проблемы кадровой обеспеченности в аспекте доступности и качества первичной медико-санитарной помощи. Профилактическая медицина 2019;22(1): 49-56.
20. Руголь Л.В., Сон И.М., Кириллов В.И., Гусева С.Л. Организационные технологии, повышающие доступность медицинской помощи для населения. Профилактическая медицина 2020;23(2):26-34.

References

1. «O merakh po sovershenstvovaniyu organizatsii raboty ambulatorno-poliklinicheskikh uchrezhdeniy» [«On measures to improve the organization of work of outpatient facilities»]. Prikaz Minzdrava SSSR ot 23.09.1981 N 1000 (red. ot 22.12.1989, s izm. ot 04.05.1990). [Online] [cited 2020 Mar 02]. Available from: http:// https://base.garant.ru/ 4171980/ (In Russian).
2. Rugol' L.V., Son I.M., Starodubov V.I., Pogonin A.V. Nekotorye itogi reformirovaniya zdravookhraneniya [Some results of healthcare reforming]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2018 [cited 2020 Feb 2]; 64(6). Available from: http://vestnik.mednet.ru/ content/view/ 1023/30/ lang,ru/ (In Russian).
3. Khurtsilava O.G., Luchkevich V.S., Avdeeva M.V., Logunov D.L. Obespechennost' naseleniya vrachami pervichnogo zvena zdravookhraneniya: fakty, tendentsii, prognozy [Population provision with primary care physicians: facts, trends and prognosis]. Vestnik Severo-Zapadnogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta im. I.I. Mechnikova 2015; 7(3): 66–72 (In Russian).
4. Korotkov Yu.A., Manin R.A., Miroshnikova Yu.V. Kadrovoe obespechenie lechebno-profilakticheskikh uchrezhdeniy v usloviyakh strukturnykh preobrazovaniy v zdravookhranenii Rossii [Staff provision in health care facilities in conditions of structural changes in Russian public health system]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2010 [cited 2020 Mar 02]; 13(1) Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/ view/179/30/ (In Russian).
5. Komarov Yu.M. O ratsional'noy sisteme organizatsii okhrany zdorov'ya i okazaniya meditsinskoy pomoshchi [On the rational system of organization of population health protection and medical care]. Orgzdrav: novosti, mneniya, obuchenie.Vestnik VShOUZ 2018; (1): 39-46 (In Russian).
6. Rugol' L.V., Son I.M., Starodubov V.I., Men'shikova L.I. Problemy organizatsii statsionarnoy meditsinskoy pomoshchi i podkhody k ee modernizatsii [Problems related to inpatient care organization and approaches towards its modernization]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2020 [cited 2020 Mar 02]; 66(1):1. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1128/30/lang,ru/ (In Russian).
7. Yasakova A.R., Shestakova E.V. Problemy kadrovogo obespecheniya v sisteme zdravookhraneniya [Staffing problems in the health care system]. Problemy sovremennoy nauki i obrazovaniya 2017; 120 (38): 26-30 (In Russian).
8. Sleptsova E.V., Gapeeva V.O. Sovremennye problemy kadrovoy politiki v sfere zdravookhraneniya [Modern problems of human resource policy in the health sector]. Ekonomika i biznes: teoriya i praktika 2018; 5(2): 64-67 (In Russian).
9. Kalininskaya A.A., Bayanova N.A., Sul'kina F.A. Peredvizhnye meditsinskie kompleksy v usloviyakh sela [Mobile medical complexes in rural conditions]. Sovremennye problemy zdravookhraneniya i meditsinskoy statistiki 2019; (1): 145-154 (In Russian).
10. Mikhaylova Yu.V. Kadrovye resursy zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii: sostoyanie, problemy i puti ikh resheniya, 19-20 maya 2010 [Human resources for healthcare in the Russian Federation: state, problems and solutions (19-20 May 2010)]. [Online] [cited 2020 Mar 06]. Available from: http://mednet.ru/images /stories/ files/materialy_konferencii_i_seminarov/2010/po_kadram/Yu.V.Mihailova_ Kadrovye_resursy_zdravoohraneniya_RF_sostoyanie_problemy_i_puti_ih_resheniya.pdf (In Russian).
11. Alekseeva N.V., Marshalkina E.A. Analiz problem razvitiya kadrovogo potentsiala sfery zdravookhraneniya [Analysis of problems of human resources development in healthcare]. Pravovestnik 2018; 3(5): 54-59 (In Russian).
12. Danielyan M.G. Kadrovyy potentsial zdravookhraneniya: problemy i puti resheniya [Human resources for healthcare: problems and solutions]. In: Tkachenko P.V., Kurkina M.P., editors. Modelirovanie i prognozirovanie razvitiya otrasley sotsial'no-ekonomicheskoy sfery [Modeling and forecasting the development of social and economic sectors]. Sb. nauchnykh trudov po materialam Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii (27-29 Sep. 2017), g. Kursk. Kursk: Izdanie Kurskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta; 2017. P.70-74 (In Russian).
13. Sheyman I.M., Shevskiy V.I. Kadrovaya politika v zdravookhranenii: sravnitel'nyy analiz rossiyskoy i mezhdunarodnoy praktiki [Human health policy: comparative analysis of Russian and international practices]. Voprosy gosudarstvennogo i munitsipal'nogo upravleniya [serial online] 2015 [cited 2020 Mar 02] (1):143-167. Available from: https:// www.elibrary.ru/contents.asp? id= 34060288б (In Russian).
14. Natsional'nyy proekt «Zdravookhranenie» [«Healthcare» national project]. [Online] [cited 2019 Aug 03]. Available from: http://rkbsemashko.ru/news/new-in-health-care/5027/; https://vademec.ru/ news/ 2018/07/11/chto-voshlo-v-natsproekt-v-zdravookhranenii-rasskazyvaet-ministr-veronika-skvortsova/ (In Russian).
15. Federal'nyy proekt «Razvitie sistemy okazaniya pervichnoy mediko-sanitarnoy pomoshchi» [«Development of a primary health care system» Federal project]. [Online] [cited 2020 Feb 03]. Available from: https://www.rosminzdrav.ru/poleznye-resursy/ natsproekt zdravoohranenie/pervichka (In Russian).
16. Federal'nyy proekt «Obespechenie meditsinskikh organizatsiy sistemy zdravookhraneniya kvalifitsirovannymi kadrami» [«Providing healthcare organizations with qualified staff» Federal project]. [Online] [cited 2020 Feb 03]. Available from: https:// www.rosminzdrav.ru / poleznye-resursy/natsproektzdravoohranenie/kadry. (In Russian).
17. «Ob utverzhdenii printsipov modernizatsii pervichnogo zvena zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii i Pravil provedeniya ekspertizy proektov regional'nykh programm modernizatsii pervichnogo zvena zdravookhraneniya, osushchestvleniya monitoringa i kontrolya za realizatsiey regional'nykh programm modernizatsii pervichnogo zvena zdravookhraneniya» [«On approving the principles of primary health care modernization in the Russian Federation and the Regulations for implementation of regional programs of primary health care modernization; the monitoring and control over implementation of regional programs of primary health modernization»]. Postanovlenie Pravitel'stva RF ot 09.10.2019 N 1304 (red. ot 03.02.2020). [Online] [cited 2020 Feb 03]. Available from: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_335028/ (In Russian).
18. Sozarukova F.M. Problemy kadrovogo obespecheniya zdravookhraneniya na regional'nom urovne [The problems of human resources management at a regional level]. Vestnik ekspertnogo soveta 2017; 11 (4): 30-34 (In Russian).
19. Rugol' L.V., Son I.M., Gazheva A.V., Mikhaylova Yu.V., Bant'eva M.N. Problemy kadrovoy obespechennosti v aspekte dostupnosti i kachestva pervichnoy mediko-sanitarnoy pomoshchi [Staffing problems in terms of accessibility and quality of primary health care]. Profilakticheskaya meditsina 2019; 22(1): 49-56 (In Russian).
20. Rugol' L.V., Son I.M., Kirillov V.I., Guseva S.L. Organizatsionnye tekhnologii, povyshayushchie dostupnost' meditsinskoy pomoshchi dlya naseleniya [Organizational technologies that increase the accessibility of medical care for the population]. Profilakticheskaya meditsina 2020; 23(2):26-34 (In Russian).

Дата поступления: 15.04.2020

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*